Übersicht
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Die Zukunft der Gefäßmedizin
Autoren
K. Kroeger, B. Luther
Institut
Klinik für Gefäßmedizin, HELIOS Kliniken Krefeld, Deutschland
Schlüsselwörter " Gefäßchirurgie l " Gefäßintervention l " Mortalität l
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Die Gefäßmedizin hat auch zukünftig eine große Bedeutung für die Gesundheit der Menschen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Überalterung der Gesellschaft nicht zu einem dramatischen Anstieg der Patientenzahlen, sondern zu einer Veränderung des Spektrums der Komorbiditäten führt. Neben einer eigenen gefäßmedizinischen Forschung zu den intensivmedizinischen Besonderheiten der Gefäßpatienten sollte zukünftig die Einbindung der Gefäßmedizin in ein ganzheitliches Konzept von der Fast‑Track‑Operation über eine geriatrisch orientierte Intensivüberwachung bis hin zur geriatrischen Frührehabilitation angestrebt werden. Für die Zukunft der Gefäßmedizin ist die Herausstellung der Gefäßmedizin als eigenständiges Fachgebiet unter Abgrenzung von der Kardiologie und der Radiologie wichtig. Andererseits ist das Fach so vielschichtig und wird in Zukunft weitere Spezialisierungen erfahren, dass eine Vermischung von Chirurgie und Angiologie anzustreben ist mit dem Ziel, die gefäßchirurgischen Kenntnisse und Fähigkeiten auf Augenhöhe mit den medikamentösen und interventionellen Maßnahmen zu bewahren und weiter zu entwickeln. Nur große, interdisziplinär geführte Gefäßzentren sind zukünftig in der Lage, eine zeitnahe Diagnose und Therapieindikation zu stellen, die der wachsenden Multimorbidität des Patienten vor und nach den therapeutischen Maßnahmen gerecht wird, im akuten Notfall komplexe Therapien durchzuführen und durch eine ausreichende Fallzahl gut trainierte Teams vorzuhalten. Nur so kann die Mortalität im Sinne der Patienten gesenkt werden.
In the future vascular medicine will still have a great impact on health of people. It should be noted that the aging of the population does not lead to a dramatic increase in patient numbers, but will be associated with a changing spectrum of co‑morbidities. In addition, vascular medical research has to include the intensive care special features of vascular patients, the involvement of vascular medicine in a holistic concept of fasttrack surgery, a geriatric‑oriented intensive monitoring and early geriatric rehabilitation. For the future acceptance of vascular medicine as a separate subject area under delimitation of cardiology and radiology is important. On the other hand, the subject is so complex and will become more complex in future specialisations that mixing of surgery and angiology is desirable, with the aim to preserve the vascular surgical knowledge and skills on par with the medical and interventional measures and further develop them. Only large, interdisciplinary guided vascular centres will be able to provide timely diagnosis and therapy, to deal with the growing multi‑morbidity of the patient, to perform complex therapies even in an acute emergency and due to sufficient number of cases to present with well‑trained and experienced teams. These requirements are mandatory to decrease patientsʼ mortality step by step.
Einleitung
zu begeistern und zum anderen die Gefahr, dass die Gefäßmedizin nicht weiter als einheitliches Fach weiterentwickelt wird, sondern wieder in Subspezialitäten zerfällt [1, 2]. Die Gefäßmedizin behält auch zukünftig eine große Bedeutung für
Key words " vascular surgery l " vascular intervention l " mortality l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382896 Zentralbl Chir 2014; 139: 487–490 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Prof. Knut Kroeger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Kliniken Krefeld Lutherplatz 40 47805 Krefeld Deutschland Tel.: 0 21 51/32 16 69 Fax: 0 21 51/32 19 06 knut.kroeger@helios‑kliniken.de
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Die Zukunft der Gefäßmedizin ist bunt und vielfältig. Darin liegt zum einen der Reiz, die nachwachsende Generation an Ärzten für dieses Fach
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Zentralbl Chir 2014; 139: 487–490
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The Future of Vascular Medicine
Übersicht
Abb. 1 Mortalitätsraten (n/1000 Aufenthaltstage/ Jahr) bei Klaudikanten (weiß), Patienten mit Ruheschmerz (grau) und solchen mit Gewebeverlust (schwarz) im Jahr 2005, 2007 und 2009, modifiziert nach [5].
die Gesundheit der Menschen. Sie muss sich jedoch verändern und kann nur durch große, interdisziplinär geführte Gefäßzentren sinnvoll entwickelt werden. Nachfolgend möchten wir einige wichtige Eckpunkte herausstellen, die für die zukünftige Entwicklung der Gefäßmedizin richtungsweisend sind.
Überalterung der Bevölkerung !
Die Menschen werden heute deutlich älter. Die Gründe hierfür sind vielschichtig. Neben der Verhütung von Infektionskrankheiten spielt eine bessere Ernährung und eine gesündere Lebensweise dafür eine Rolle. Es wird häufig beschrieben, dass mit der Überalterung der Menschen auch die Anzahl der zu versorgenden Gefäßkrankheiten deutlich zunimmt [2]. Diese Einschätzung teilen wir nicht. Man kann die Häufigkeit der noch vor 10 Jahren aufgetretenen Gefäßkrankheiten nicht 1 : 1 auf die älter werdende Bevölkerung übertragen und daraus hohe Wachstumsraten ableiten. Die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung führt zu erhöhter Multimorbidität, Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit. Dass dabei akute gefäßmedizinische Krankheitsbilder jedoch zwingend in gleicher Anzahl zunehmen, wie bisher berichtet wurde, beobachten wir im eigenen Krankengut nicht. Valide Daten für die Progredienz von Gefäßkrankheiten gibt es ebenfalls nicht. So stieg die Anzahl der ins Krankenhaus eingelieferten rupturierten Bauchaortenaneurysmen (BAA) bei den Männern von 1875 im Jahre 2006 auf 1890 im Jahre 2011 kaum und sank bei den Frauen im gleichen Zeitraum von 506 auf 430 [3]. Bei den elektiv versorgten BAAs stieg die Anzahl bei den Männern von 10 240 in Jahre 2006 auf 11 140 im Jahre 2009 (dies sind 2% pro Jahr) und bei den Frauen von 1510 auf 1585 (dies sind 1% pro Jahr). Bei den operierten Karotisstenosen betrug der Anstieg lediglich 1,1% pro Jahr (von 22 420 im Jahr 2005 auf 24 189 Jahr 2011) [4]. Dabei ist unklar, ob es sich bei dieser Zunahme wirklich um eine Häufung dieser Erkrankungsbilder handelt oder nur um eine höhere Aufmerksamkeit bei den Zuweisern, die zu einer großzügigeren Behandlung führt.
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Morbiditätsanstieg der Bevölkerung !
Die endovaskulären Therapien im Bereich der Aortenaneurysmen und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) führen zu einem gewissen Wachstum an zu behandelnden Patienten, haben bisher aber nicht zeigen können, dass dadurch auch die Mortalität gesenkt wird. So veränderte sich die Mortalität der pAVK‑Patienten zwischen 2005 und 2009 unabhängig vom " Abb. 1) [5]. Auch konnte trotz steiKrankheitsstadium nicht (l gender Zahlen zur endovaskulären Therapie (EVAR) bei der Versorgung des BAAs für Deutschland bisher nicht gezeigt werden, " Abb. 2). dass damit die Mortalitätsrate signifikant abnimmt (l Man muss sich kritisch fragen, woran das liegt. Überalterung bedeutet nicht automatisch, dass es mehr Erkrankungen gibt, sondern dass die Patienten kranker sind. So wiesen 2005 von allen Patienten, die mit einer pAVK hospitalisiert wurden, 10,4 % eine Herzinsuffizienz und 20,9 % eine chronische Niereninsuffizienz auf, 2009 waren es bereits 14,7% und 27,8 % [5]. Eine große Herausforderung für die Zukunft stellt deshalb die Behandlung des multimorbiden Krankenguts dar. Diese Patienten überstehen den offen chirurgischen oder endovaskulären Eingriff direkt meist gut, verlassen aber wegen postoperativer Probleme die Intensivstationen nicht mehr. Die gefäßmedizinische Wissenschaft und Forschung hat sich in den letzten Jahren zu wenig mit den intensivmedizinischen Besonderheiten der Gefäßpatienten beschäftigt, sondern überwiegend auf die Entwicklung neuer, schnelllebiger endovaskulärer Strategien konzentriert. Die Einbindung der Gefäßmedizin in ein ganzheitliches Konzept von der Fast‑Track‑Operation über eine geriatrisch orientierte Intensivüberwachung bis hin zur geriatrischen Frührehabilitation spielt für die Zukunft eine große Rolle.
Konzentration der gefäßchirurgischen Einrichtungen !
Aufgrund der oben aufgeführten irrigen Annahme, dass mit der steigenden Inzidenz der älteren Bevölkerung der Bedarf an gefäßmedizinischer Versorgung steigt, haben viele Krankenhäuser gefäßchirurgische Abteilungen aufgebaut. Wie in der Arbeit von
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Kühnl et al. 2013 gezeigt wurde, hat sich die Anzahl der im stationären Bereich tätigen Gefäßchirurgen von 2000 bis 2012 nahezu verdoppelt (von 683 auf 1116). So gab es 2012 in Deutschland 240 Krankenhäuser mit einer eigenständigen Klinik oder Abteilung für Gefäßchirurgie. Diese Anzahl von eigenständigen Kliniken oder Abteilungen für Gefäßchirurgie steht im Widerspruch zu der Anzahl der durchgeführten Operationen. So wurden laut DRG‑Statistik im Jahre 2011 24 189 Operationen im Bereich der extrakraniellen Karotis durchgeführt [4]. Das ergibt, heruntergerechnet auf jeden einzelnen im stationären Bereich tätigen Gefäßchirurgen, nur 24 Operationen einer Karotisstenose im Jahr oder, anders ausgedrückt, nur jede 2. Woche wurde überhaupt eine Stenose operiert. Noch geringer sind die Behandlungszahlen für die Bauchaortenaneurysmen. So wurden 2011 nur 7984 endovaskuläre Prothesen (EVAR) zur Versorgung eines BAAs implantiert und 6825 BAAs offen chirurgisch operiert [4]. Das ergibt pro Gefäßchirurgen im Krankenhaus nur 8 EVARs und 7 offene Operationen im Jahr bzw., dass die meisten Gefäßchirurgen etwa alle 2 Monate eine EVAR implantiert bzw. ein BAA offen operiert haben. Dabei ist die Anzahl der Kollegen in Ausbildung zum Gefäßchirurgen nicht mitgerechnet. Diese Zahlen lassen erkennen, dass wir eine Überversorgung mit eigenständigen Kliniken oder Abteilungen für Gefäßchirurgie in Deutschland haben. In vielen dieser Kliniken sind allein aufgrund der niedrigen Behandlungszahlen weder die Ausbildung noch die wünschenswerte Routine gewährleistet.
Spezialisierung für endovaskuläre Therapie !
Die endovaskulären Therapien im Bereich der peripheren Arterien, der Nierenarterien und der Karotiden werden sowohl von Gefäßchirurgen, Angiologen, Radiologen als auch Kardiologen durchgeführt [6]. Die fehlende Zuordnung zur einheitlichen gefäßmedizinischen Ausbildung ist unverständlich und allenfalls traditionell begründet. So würde weder ein Gefäßchirurg noch ein Angiologe auf die Idee kommen, eine Koronarangiografie durchzuführen oder gar einen Stent im Koronarsystem zu platzieren. Warum also darf umgekehrt ein Kardiologe, der für die Therapie von koronaren Herzkrankheiten ausgebildet ist, in
autodidaktischer Weise sich anderen Gefäßgebieten zuwenden, ohne hier eine entsprechende fachärztliche Ausbildung aufzuweisen. Dies wird zurzeit vielfach geduldet, trägt aber sicher nicht zur Sicherung der Qualität der einzelnen Interventionen hinsichtlich ihrer Indikationsstellung und Durchführung bei. Radiologen haben bezüglich der Bildgebung die beste Ausbildung. Das Verständnis von der Pathogenese der Atherosklerose und ihrer Risikofaktoren, von der Komorbidität und der sich ständig weiter entwickelnden medikamentösen Versorgung der Patienten gehört nicht zu ihrer Ausbildung. Gerade die medikamentöse Therapie der Risikofaktoren und insbesondere die antikoagulatorischen und antiaggregatorischen Therapien sind wichtig, um das Ergebnis einer endovaskulären Prozedur zu sichern. Gefäßchirurgen wissen, wie man Gefäße operiert und wie eine arteriosklerotische Formation zu behandeln ist. Sie haben im Rahmen des medizinischen Konkurrenzkampfs gelernt, auch interventionell tätig zu sein, um sich diese innovative Technik nicht ganz aus der Hand nehmen zu lassen. Anderseits ist es nicht vertretbar, dass in Häusern, in denen nur eine Gefäßchirurgie vorhanden ist, ein Patient in Vollnarkose eine Offenlegung der Leistenarterie erfährt, um eine einfache Oberschenkelarterienstenose dilatiert zu bekommen. Dies wird geduldet und ist auch DRG‑technisch kodier‑ und abrechenbar. Letztlich bleibt dieses Vorgehen aber unfair und unethisch gegenüber dem Kranken, da jeder Patient über alternative Behandlungsmethoden aufgeklärt werden muss und sicher im örtlichen Umkreis ein interventionell tätiger Kollege zu finden ist, der diese Prozedur in lokaler Betäubung durchführen kann. Die Angiologen streben ebenfalls die Durchführung von endovaskulären Prozeduren an, haben bisher aber die schwächsten Strukturen entwickelt. Obwohl die Angiologie als internistische Ergänzung zur Gefäßchirurgie als Spezialisierung eingeführt worden ist, ist eine ausgewogene, flächendeckende Vernetzung beider Fachgebiete bisher nicht gelungen. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass die Gruppe der angiologischen Fachärzte nie die Stärke der gefäßchirurgischen Fachärzte erreicht hat und ohne Teilnahme an der endovaskulären Therapie von Gefäßkrankheiten die Angiologie eher als diagnostizierendes und beratendes Fach denn als therapieentscheidendes Fach wahrgenommen wird.
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Abb. 2 Anteil der Todesfälle (%) bei Patienten mit rupturiertem BAA (rup AAA, obere Kurven) und bei allen BAAs (elektive und rupturierte AAA, untere Kurve) aufgelistet nach dem Patientenalter, modifiziert nach [7].
Übersicht
Es geht bei dieser Auflistung nicht darum, einzelne Fachrichtungen schlecht aussehen zu lassen. In jeder Disziplin gibt es anerkannt gute, endovaskulär tätige Ärzte. Es geht vielmehr darum, die gewachsene Vielfalt auf dem Gebiet der endovaskulären Therapie der nichtkardialen Gefäße aufzuzeigen. Der Machtkampf um eigene Pfründe verhindert in den entsprechenden Gremien eine klare Zuordnung, die unbedingt notwendig ist. Eine solche Zuordnung muss mit gewissen Übergangsfristen den Gefäßmediziner in den Mittelpunkt stellen. Es gibt nur wenige andere medizinische Maßnahmen, die von 4 Facharztgruppen gleichermaßen beansprucht werden. Dies lähmt die zukünftige Entwicklung einer einheitlichen Gefäßmedizin, die den Patienten von der Diagnosestellung bis zur Nachsorge betreut.
Interdisziplinarität der Gefäßmedizin
"
und das durch eine ausreichende Fallzahl sowohl gut trainiert ist als auch eine entsprechende Ausbildung der nächsten Arztgeneration sicherstellt. Insofern ist es wichtig, die vorhandene Anzahl der Gefäßkliniken um mehr als die Hälfte zu reduzieren. Nur große Gefäßkliniken können den vielfältigen Anforderungen an Personal, Ausbildungsstandard, Training, Material und Intensivmedizin wirklich standhalten. Aktuell zeigt sich eher ein anderer Trend. Um das Überleben kleinerer Krankenhäuser durch ein möglichst breites Spektrum angebotener Leistungen zu sichern, werden einzelne Fachgebiete auf Oberarzt‑ oder Facharztebene besetzt und Patienten behandelt. Diese Kollegen können noch so gut sein, ohne ein gut trainiertes Team von Kollegen und Pflegekräften im Rücken allein auf weiter Flur kann eine Versorgung der multimorbiden Gefäßpatienten der Zukunft nicht auf hohem Niveau sichergestellt werden.
!
Für die Zukunft der Gefäßmedizin ist die Herausstellung der Gefäßmedizin als eigenständiges Fachgebiet unter Abgrenzung von der Kardiologie und der Radiologie wichtig. Andererseits ist das Fach so vielschichtig und wird in Zukunft weitere Spezialisierungen erfahren, dass hier nicht die bisherige Trennung von Chirurgie und Angiologie beibehalten werden kann. Es ist eine Vermischung dieser Fachgebiete anzustreben, mit dem Ziel, die gefäßchirurgischen Kenntnisse und Fähigkeiten auf Augenhöhe mit den medikamentösen und interventionellen Maßnahmen zu bewahren und weiter zu entwickeln. Es wird keinen Arzt geben, der alles gleich gut beherrscht. Deswegen ist die Aussage, dass eine Gefäßklinik von einem Gefäßchirurgen geführt werden muss, falsch. Es bedarf hier eines interdisziplinären Teams, " das eine zeitnahe Diagnose und Indikation stellt, " das der wachsenden Multimorbidität des Patienten vor und nach den therapeutischen Maßnahmen gerecht wird, " das im akuten Notfall handlungsfähig ist und auch komplexe Therapien durchführt
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Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Haug M. Aufstieg und Niedergang der Gefäßchirurgie um die Wende zum 20. Jahrhundert. Zentralbl Chir 2012; 137: 495–499 2 Diener H, Larena‑Avellaneda A, Koelbel T et al. Vom Konzept Gefäßzentrum zur interdisziplinären Organklinik für Gefäßmedizin. Zentralbl Chir 2013; 138: 504–515 3 Santosa F, Moysidis T, Nowak T et al. Endovascular abdominal aneurysm repair: trends in Germany. Vasa 2012; 41: 268–274 4 Kühnl A, Söllner H, Flessenkämper I et al. Status quo der Gefäßchirurgie in Deutschland. Gefässchirurgie 2013; 18: 355–364 5 Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J et al. Recent trends in morbidity and in‑hospital outcomes of in‑patients with peripheral arterial disease: a nationwide population‑based analysis. Eur Heart J 2013; 34: 2706–2714 6 Meyer F, Hepp W. Gefäßmedizin = Angiologie, Gefäßchirurgie, Radiologie – EDITORIAL. Zentralbl Chir 2012; 137: 417 7 Eickmeyer F, Moysidis T, Nowak T et al. Trends in lower extremity surgical and endovascular revascularization in Germany. Vasa 2011; 40: 398–403
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Die Zukunft der Gefäßmedizin
Autoren
K. Kroeger, B. Luther
Institut
Klinik für Gefäßmedizin, HELIOS Kliniken Krefeld, Deutschland
Schlüsselwörter " Gefäßchirurgie l " Gefäßintervention l " Mortalität l
Zusammenfassung
Abstract
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Die Gefäßmedizin hat auch zukünftig eine große Bedeutung für die Gesundheit der Menschen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Überalterung der Gesellschaft nicht zu einem dramatischen Anstieg der Patientenzahlen, sondern zu einer Veränderung des Spektrums der Komorbiditäten führt. Neben einer eigenen gefäßmedizinischen Forschung zu den intensivmedizinischen Besonderheiten der Gefäßpatienten sollte zukünftig die Einbindung der Gefäßmedizin in ein ganzheitliches Konzept von der Fast‑Track‑Operation über eine geriatrisch orientierte Intensivüberwachung bis hin zur geriatrischen Frührehabilitation angestrebt werden. Für die Zukunft der Gefäßmedizin ist die Herausstellung der Gefäßmedizin als eigenständiges Fachgebiet unter Abgrenzung von der Kardiologie und der Radiologie wichtig. Andererseits ist das Fach so vielschichtig und wird in Zukunft weitere Spezialisierungen erfahren, dass eine Vermischung von Chirurgie und Angiologie anzustreben ist mit dem Ziel, die gefäßchirurgischen Kenntnisse und Fähigkeiten auf Augenhöhe mit den medikamentösen und interventionellen Maßnahmen zu bewahren und weiter zu entwickeln. Nur große, interdisziplinär geführte Gefäßzentren sind zukünftig in der Lage, eine zeitnahe Diagnose und Therapieindikation zu stellen, die der wachsenden Multimorbidität des Patienten vor und nach den therapeutischen Maßnahmen gerecht wird, im akuten Notfall komplexe Therapien durchzuführen und durch eine ausreichende Fallzahl gut trainierte Teams vorzuhalten. Nur so kann die Mortalität im Sinne der Patienten gesenkt werden.
In the future vascular medicine will still have a great impact on health of people. It should be noted that the aging of the population does not lead to a dramatic increase in patient numbers, but will be associated with a changing spectrum of co‑morbidities. In addition, vascular medical research has to include the intensive care special features of vascular patients, the involvement of vascular medicine in a holistic concept of fasttrack surgery, a geriatric‑oriented intensive monitoring and early geriatric rehabilitation. For the future acceptance of vascular medicine as a separate subject area under delimitation of cardiology and radiology is important. On the other hand, the subject is so complex and will become more complex in future specialisations that mixing of surgery and angiology is desirable, with the aim to preserve the vascular surgical knowledge and skills on par with the medical and interventional measures and further develop them. Only large, interdisciplinary guided vascular centres will be able to provide timely diagnosis and therapy, to deal with the growing multi‑morbidity of the patient, to perform complex therapies even in an acute emergency and due to sufficient number of cases to present with well‑trained and experienced teams. These requirements are mandatory to decrease patientsʼ mortality step by step.
Einleitung
zu begeistern und zum anderen die Gefahr, dass die Gefäßmedizin nicht weiter als einheitliches Fach weiterentwickelt wird, sondern wieder in Subspezialitäten zerfällt [1, 2]. Die Gefäßmedizin behält auch zukünftig eine große Bedeutung für
Key words " vascular surgery l " vascular intervention l " mortality l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382896 Zentralbl Chir 2014; 139: 487–490 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Prof. Knut Kroeger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Kliniken Krefeld Lutherplatz 40 47805 Krefeld Deutschland Tel.: 0 21 51/32 16 69 Fax: 0 21 51/32 19 06 knut.kroeger@helios‑kliniken.de
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Die Zukunft der Gefäßmedizin ist bunt und vielfältig. Darin liegt zum einen der Reiz, die nachwachsende Generation an Ärzten für dieses Fach
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The Future of Vascular Medicine
Übersicht
Abb. 1 Mortalitätsraten (n/1000 Aufenthaltstage/ Jahr) bei Klaudikanten (weiß), Patienten mit Ruheschmerz (grau) und solchen mit Gewebeverlust (schwarz) im Jahr 2005, 2007 und 2009, modifiziert nach [5].
die Gesundheit der Menschen. Sie muss sich jedoch verändern und kann nur durch große, interdisziplinär geführte Gefäßzentren sinnvoll entwickelt werden. Nachfolgend möchten wir einige wichtige Eckpunkte herausstellen, die für die zukünftige Entwicklung der Gefäßmedizin richtungsweisend sind.
Überalterung der Bevölkerung !
Die Menschen werden heute deutlich älter. Die Gründe hierfür sind vielschichtig. Neben der Verhütung von Infektionskrankheiten spielt eine bessere Ernährung und eine gesündere Lebensweise dafür eine Rolle. Es wird häufig beschrieben, dass mit der Überalterung der Menschen auch die Anzahl der zu versorgenden Gefäßkrankheiten deutlich zunimmt [2]. Diese Einschätzung teilen wir nicht. Man kann die Häufigkeit der noch vor 10 Jahren aufgetretenen Gefäßkrankheiten nicht 1 : 1 auf die älter werdende Bevölkerung übertragen und daraus hohe Wachstumsraten ableiten. Die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung führt zu erhöhter Multimorbidität, Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit. Dass dabei akute gefäßmedizinische Krankheitsbilder jedoch zwingend in gleicher Anzahl zunehmen, wie bisher berichtet wurde, beobachten wir im eigenen Krankengut nicht. Valide Daten für die Progredienz von Gefäßkrankheiten gibt es ebenfalls nicht. So stieg die Anzahl der ins Krankenhaus eingelieferten rupturierten Bauchaortenaneurysmen (BAA) bei den Männern von 1875 im Jahre 2006 auf 1890 im Jahre 2011 kaum und sank bei den Frauen im gleichen Zeitraum von 506 auf 430 [3]. Bei den elektiv versorgten BAAs stieg die Anzahl bei den Männern von 10 240 in Jahre 2006 auf 11 140 im Jahre 2009 (dies sind 2% pro Jahr) und bei den Frauen von 1510 auf 1585 (dies sind 1% pro Jahr). Bei den operierten Karotisstenosen betrug der Anstieg lediglich 1,1% pro Jahr (von 22 420 im Jahr 2005 auf 24 189 Jahr 2011) [4]. Dabei ist unklar, ob es sich bei dieser Zunahme wirklich um eine Häufung dieser Erkrankungsbilder handelt oder nur um eine höhere Aufmerksamkeit bei den Zuweisern, die zu einer großzügigeren Behandlung führt.
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Morbiditätsanstieg der Bevölkerung !
Die endovaskulären Therapien im Bereich der Aortenaneurysmen und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) führen zu einem gewissen Wachstum an zu behandelnden Patienten, haben bisher aber nicht zeigen können, dass dadurch auch die Mortalität gesenkt wird. So veränderte sich die Mortalität der pAVK‑Patienten zwischen 2005 und 2009 unabhängig vom " Abb. 1) [5]. Auch konnte trotz steiKrankheitsstadium nicht (l gender Zahlen zur endovaskulären Therapie (EVAR) bei der Versorgung des BAAs für Deutschland bisher nicht gezeigt werden, " Abb. 2). dass damit die Mortalitätsrate signifikant abnimmt (l Man muss sich kritisch fragen, woran das liegt. Überalterung bedeutet nicht automatisch, dass es mehr Erkrankungen gibt, sondern dass die Patienten kranker sind. So wiesen 2005 von allen Patienten, die mit einer pAVK hospitalisiert wurden, 10,4 % eine Herzinsuffizienz und 20,9 % eine chronische Niereninsuffizienz auf, 2009 waren es bereits 14,7% und 27,8 % [5]. Eine große Herausforderung für die Zukunft stellt deshalb die Behandlung des multimorbiden Krankenguts dar. Diese Patienten überstehen den offen chirurgischen oder endovaskulären Eingriff direkt meist gut, verlassen aber wegen postoperativer Probleme die Intensivstationen nicht mehr. Die gefäßmedizinische Wissenschaft und Forschung hat sich in den letzten Jahren zu wenig mit den intensivmedizinischen Besonderheiten der Gefäßpatienten beschäftigt, sondern überwiegend auf die Entwicklung neuer, schnelllebiger endovaskulärer Strategien konzentriert. Die Einbindung der Gefäßmedizin in ein ganzheitliches Konzept von der Fast‑Track‑Operation über eine geriatrisch orientierte Intensivüberwachung bis hin zur geriatrischen Frührehabilitation spielt für die Zukunft eine große Rolle.
Konzentration der gefäßchirurgischen Einrichtungen !
Aufgrund der oben aufgeführten irrigen Annahme, dass mit der steigenden Inzidenz der älteren Bevölkerung der Bedarf an gefäßmedizinischer Versorgung steigt, haben viele Krankenhäuser gefäßchirurgische Abteilungen aufgebaut. Wie in der Arbeit von
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Kühnl et al. 2013 gezeigt wurde, hat sich die Anzahl der im stationären Bereich tätigen Gefäßchirurgen von 2000 bis 2012 nahezu verdoppelt (von 683 auf 1116). So gab es 2012 in Deutschland 240 Krankenhäuser mit einer eigenständigen Klinik oder Abteilung für Gefäßchirurgie. Diese Anzahl von eigenständigen Kliniken oder Abteilungen für Gefäßchirurgie steht im Widerspruch zu der Anzahl der durchgeführten Operationen. So wurden laut DRG‑Statistik im Jahre 2011 24 189 Operationen im Bereich der extrakraniellen Karotis durchgeführt [4]. Das ergibt, heruntergerechnet auf jeden einzelnen im stationären Bereich tätigen Gefäßchirurgen, nur 24 Operationen einer Karotisstenose im Jahr oder, anders ausgedrückt, nur jede 2. Woche wurde überhaupt eine Stenose operiert. Noch geringer sind die Behandlungszahlen für die Bauchaortenaneurysmen. So wurden 2011 nur 7984 endovaskuläre Prothesen (EVAR) zur Versorgung eines BAAs implantiert und 6825 BAAs offen chirurgisch operiert [4]. Das ergibt pro Gefäßchirurgen im Krankenhaus nur 8 EVARs und 7 offene Operationen im Jahr bzw., dass die meisten Gefäßchirurgen etwa alle 2 Monate eine EVAR implantiert bzw. ein BAA offen operiert haben. Dabei ist die Anzahl der Kollegen in Ausbildung zum Gefäßchirurgen nicht mitgerechnet. Diese Zahlen lassen erkennen, dass wir eine Überversorgung mit eigenständigen Kliniken oder Abteilungen für Gefäßchirurgie in Deutschland haben. In vielen dieser Kliniken sind allein aufgrund der niedrigen Behandlungszahlen weder die Ausbildung noch die wünschenswerte Routine gewährleistet.
Spezialisierung für endovaskuläre Therapie !
Die endovaskulären Therapien im Bereich der peripheren Arterien, der Nierenarterien und der Karotiden werden sowohl von Gefäßchirurgen, Angiologen, Radiologen als auch Kardiologen durchgeführt [6]. Die fehlende Zuordnung zur einheitlichen gefäßmedizinischen Ausbildung ist unverständlich und allenfalls traditionell begründet. So würde weder ein Gefäßchirurg noch ein Angiologe auf die Idee kommen, eine Koronarangiografie durchzuführen oder gar einen Stent im Koronarsystem zu platzieren. Warum also darf umgekehrt ein Kardiologe, der für die Therapie von koronaren Herzkrankheiten ausgebildet ist, in
autodidaktischer Weise sich anderen Gefäßgebieten zuwenden, ohne hier eine entsprechende fachärztliche Ausbildung aufzuweisen. Dies wird zurzeit vielfach geduldet, trägt aber sicher nicht zur Sicherung der Qualität der einzelnen Interventionen hinsichtlich ihrer Indikationsstellung und Durchführung bei. Radiologen haben bezüglich der Bildgebung die beste Ausbildung. Das Verständnis von der Pathogenese der Atherosklerose und ihrer Risikofaktoren, von der Komorbidität und der sich ständig weiter entwickelnden medikamentösen Versorgung der Patienten gehört nicht zu ihrer Ausbildung. Gerade die medikamentöse Therapie der Risikofaktoren und insbesondere die antikoagulatorischen und antiaggregatorischen Therapien sind wichtig, um das Ergebnis einer endovaskulären Prozedur zu sichern. Gefäßchirurgen wissen, wie man Gefäße operiert und wie eine arteriosklerotische Formation zu behandeln ist. Sie haben im Rahmen des medizinischen Konkurrenzkampfs gelernt, auch interventionell tätig zu sein, um sich diese innovative Technik nicht ganz aus der Hand nehmen zu lassen. Anderseits ist es nicht vertretbar, dass in Häusern, in denen nur eine Gefäßchirurgie vorhanden ist, ein Patient in Vollnarkose eine Offenlegung der Leistenarterie erfährt, um eine einfache Oberschenkelarterienstenose dilatiert zu bekommen. Dies wird geduldet und ist auch DRG‑technisch kodier‑ und abrechenbar. Letztlich bleibt dieses Vorgehen aber unfair und unethisch gegenüber dem Kranken, da jeder Patient über alternative Behandlungsmethoden aufgeklärt werden muss und sicher im örtlichen Umkreis ein interventionell tätiger Kollege zu finden ist, der diese Prozedur in lokaler Betäubung durchführen kann. Die Angiologen streben ebenfalls die Durchführung von endovaskulären Prozeduren an, haben bisher aber die schwächsten Strukturen entwickelt. Obwohl die Angiologie als internistische Ergänzung zur Gefäßchirurgie als Spezialisierung eingeführt worden ist, ist eine ausgewogene, flächendeckende Vernetzung beider Fachgebiete bisher nicht gelungen. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass die Gruppe der angiologischen Fachärzte nie die Stärke der gefäßchirurgischen Fachärzte erreicht hat und ohne Teilnahme an der endovaskulären Therapie von Gefäßkrankheiten die Angiologie eher als diagnostizierendes und beratendes Fach denn als therapieentscheidendes Fach wahrgenommen wird.
Kroeger K, Luther B. Die Zukunft der …
Zentralbl Chir 2014; 139: 487–490
Heruntergeladen von: Karolinska Institutet. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 2 Anteil der Todesfälle (%) bei Patienten mit rupturiertem BAA (rup AAA, obere Kurven) und bei allen BAAs (elektive und rupturierte AAA, untere Kurve) aufgelistet nach dem Patientenalter, modifiziert nach [7].
Übersicht
Es geht bei dieser Auflistung nicht darum, einzelne Fachrichtungen schlecht aussehen zu lassen. In jeder Disziplin gibt es anerkannt gute, endovaskulär tätige Ärzte. Es geht vielmehr darum, die gewachsene Vielfalt auf dem Gebiet der endovaskulären Therapie der nichtkardialen Gefäße aufzuzeigen. Der Machtkampf um eigene Pfründe verhindert in den entsprechenden Gremien eine klare Zuordnung, die unbedingt notwendig ist. Eine solche Zuordnung muss mit gewissen Übergangsfristen den Gefäßmediziner in den Mittelpunkt stellen. Es gibt nur wenige andere medizinische Maßnahmen, die von 4 Facharztgruppen gleichermaßen beansprucht werden. Dies lähmt die zukünftige Entwicklung einer einheitlichen Gefäßmedizin, die den Patienten von der Diagnosestellung bis zur Nachsorge betreut.
Interdisziplinarität der Gefäßmedizin
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und das durch eine ausreichende Fallzahl sowohl gut trainiert ist als auch eine entsprechende Ausbildung der nächsten Arztgeneration sicherstellt. Insofern ist es wichtig, die vorhandene Anzahl der Gefäßkliniken um mehr als die Hälfte zu reduzieren. Nur große Gefäßkliniken können den vielfältigen Anforderungen an Personal, Ausbildungsstandard, Training, Material und Intensivmedizin wirklich standhalten. Aktuell zeigt sich eher ein anderer Trend. Um das Überleben kleinerer Krankenhäuser durch ein möglichst breites Spektrum angebotener Leistungen zu sichern, werden einzelne Fachgebiete auf Oberarzt‑ oder Facharztebene besetzt und Patienten behandelt. Diese Kollegen können noch so gut sein, ohne ein gut trainiertes Team von Kollegen und Pflegekräften im Rücken allein auf weiter Flur kann eine Versorgung der multimorbiden Gefäßpatienten der Zukunft nicht auf hohem Niveau sichergestellt werden.
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Für die Zukunft der Gefäßmedizin ist die Herausstellung der Gefäßmedizin als eigenständiges Fachgebiet unter Abgrenzung von der Kardiologie und der Radiologie wichtig. Andererseits ist das Fach so vielschichtig und wird in Zukunft weitere Spezialisierungen erfahren, dass hier nicht die bisherige Trennung von Chirurgie und Angiologie beibehalten werden kann. Es ist eine Vermischung dieser Fachgebiete anzustreben, mit dem Ziel, die gefäßchirurgischen Kenntnisse und Fähigkeiten auf Augenhöhe mit den medikamentösen und interventionellen Maßnahmen zu bewahren und weiter zu entwickeln. Es wird keinen Arzt geben, der alles gleich gut beherrscht. Deswegen ist die Aussage, dass eine Gefäßklinik von einem Gefäßchirurgen geführt werden muss, falsch. Es bedarf hier eines interdisziplinären Teams, " das eine zeitnahe Diagnose und Indikation stellt, " das der wachsenden Multimorbidität des Patienten vor und nach den therapeutischen Maßnahmen gerecht wird, " das im akuten Notfall handlungsfähig ist und auch komplexe Therapien durchführt
Kroeger K, Luther B. Die Zukunft der …
Zentralbl Chir 2014; 139: 487–490
Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Haug M. Aufstieg und Niedergang der Gefäßchirurgie um die Wende zum 20. Jahrhundert. Zentralbl Chir 2012; 137: 495–499 2 Diener H, Larena‑Avellaneda A, Koelbel T et al. Vom Konzept Gefäßzentrum zur interdisziplinären Organklinik für Gefäßmedizin. Zentralbl Chir 2013; 138: 504–515 3 Santosa F, Moysidis T, Nowak T et al. Endovascular abdominal aneurysm repair: trends in Germany. Vasa 2012; 41: 268–274 4 Kühnl A, Söllner H, Flessenkämper I et al. Status quo der Gefäßchirurgie in Deutschland. Gefässchirurgie 2013; 18: 355–364 5 Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J et al. Recent trends in morbidity and in‑hospital outcomes of in‑patients with peripheral arterial disease: a nationwide population‑based analysis. Eur Heart J 2013; 34: 2706–2714 6 Meyer F, Hepp W. Gefäßmedizin = Angiologie, Gefäßchirurgie, Radiologie – EDITORIAL. Zentralbl Chir 2012; 137: 417 7 Eickmeyer F, Moysidis T, Nowak T et al. Trends in lower extremity surgical and endovascular revascularization in Germany. Vasa 2011; 40: 398–403
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