J. Neurol. 212, 253--269 (1976) © by Springer-Verlag 1976

Zur Differentialdiagnose der scapulo-peronealen Amyotrophie G. Spalke, H. H S k e n d o r f u n d P. y o n Roques UniversitKts-NervenklinikMarburg (Lahn) (Direktor: Prof. Dr. H. Jacob) Eingegangen am 7. Juli 1975 The Differential Diagnosis of Scapuloperoneal A m y o t r o p h y

Summary. This report deals with a scapuloperoneal syndrome which developed simultanously with pain and distal paresthesias. In addition there was a slight sensory disturbance of glove and stocking type distribution. Motor conduction velocity was within normal limits and all distal latencies of response were normal; only the sensory conduction velocity of the left median nerve was found to be decreased (42.1 m/s). Electromyographie investigations revealed only signs of myopathy. Histological findings (m. deltoideus, m. tibialis anterior) favoured a primary myopathic process. Biopsy of the n. suralis revealed no certain pathological changes. The affection appears to have an autosomal dominant mode of inheritance. The sensory disturbance and decreased reflexes indicate an involvement of the nervous system, but the question of relationship to the scapuloperoneal muscular atrophy cannot yet be answered. Key words: Scapuloperoneal amyotrophy - - Muscular dystrophy - - Spinal muscular atrophy - - Charcot-Marie-Tooth disease - - N. suralis biopsy. Zusammen/assun9. Es wird fiber ein scapulo-peroneales Syndrom berichtet, dessen regellose, schubweise Entwicklung fiber Jahre yon Schmerzen, distal betonten Paraesthesien sowie Hypaesthesien im Bereich der H~nde und Unterschenkel begleitet wurde. Asymmetrische Paresen und Atrophien betreffen besonders den Schultergiirtel sowie Ful3- und Zehenextensoren, wohingegen die Beuger verschont sind. Nach klinischem Befund, elektromyographischen und -neurographischen Untersuchungen sowie den Ergebnissen der Muskel- und Nervenbiopsie (N. suralis) wird das Syndrom in die Gruppe des ])awidenkowschen Typs der scapulo-peronealen Amyotrophie mit autosomal dominantem Erbgang eingeordnet. Auf differentialdiagnostische Fragen, die sich aus der Kombination des myopathischen Prozesses mit polyneuropathisch begrenzten Sensibilit/itsst6rungenund ReflexabschwEchung ergeben, wird anhand Ehnlicher Beobachtungen in der Literatur eingegangen. Einleitung U b e r die nosologische Z u o r d n u n g m y a t r o p h i s c h e r Prozesse v o m scapuloperonealen Befallsmuster war m a n l~ngere Zeit gegens/~tzlicher Meinung. W / i h r e n d O r a n s k y (1927) das K r a n k h e i t s b i l d als eine Sonderform der Muskeldystrophie auffaf~te, b e t o n t e D a w i d e n k o w (1927, 1929), der das S y n d r o m m i t Sensibilit/~tss t S r u n g e n sowie gelegentlich F i b r i l l a t i o n e n k o m b i n i e r t l a n d , neurogene F a k t o r e n u n d b e t r a c h t e t e die scapulo-peroneale A m y o t r o p h i e als V a r i a n t e der n e u r a l e n Muskelatrophie (Charcot-Marie-Tooth). Neuere kasuistische Beitr/ige, die breitere A n w e n d u n g bioptischer U n t e r s u c h u n gen sowie verfeinerte elektrophysiologische T e c h n i k e n h a b e n unsere K e n n t n i s s e

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fiber d a s scapulo-peroneale S y n d r o m (spS) insofern erweitert, als h e u t e n e b e n m y o g e n e n p r i m e r neurogene F o r m e n gesichert sind. D a m i t werden einmal spS y n d r o m e im R a h m e n m u s k e l d y s t r o p h i s c h e r Prozesse erfaBt (Oransky, 1927; Seitz, 1927; H a u s m a n o w a - P e t r u s e w i c z u. Zielinska, 1962; R i c k e r u. Mertens, 1968) sowie jene, die bioptisch, e l e k t r o n e u r o g r a p h i s c h bzw. e l e k t r o m y o g r a p h i s c h Hinweise a u f eine neurogene Beteiligung ergeben oder n e u r o p a t h o l o g i s c h als spinale M u s k e l a t r o p h i e klassifiziert werden k o n n t e n (Kaeser, 1964, 1965). W e n n gelegentlich neurogene u n d m y o p a t h i s c h e K r i t e r i e n e l e k t r o m y o g r a p h i s c h u n d / o d e r im histologischen Bild n e b e n e i n a n d e r v o r k o m m e n , ist die differentialdiagnostische F r a g e n a c h d e r Priorit/it n i c h t i m m e r eindeutig zu b e a n t w o r t e n (Thomas et al., 1972; M a w a t a r i u. K a t a y a m a , 1973; T a k a h a s h i , 1974). D e r a r t i g e F/ille lassen m i t u n t e r ein k o m b i n i e r t e s myogen-neurogenes spS als nosologische E i n h e i t v e r m u t e n . I n diesem Z u s a m m e n h a n g m S c h t e n wir fiber das spS einer 41j/ihrigen P a t i e n t i n berichten, dessen E i n o r d n u n g in die G r u p p e d e r M u s k e l d y s t r o p h i e n nach klinischen u n d histologisehen B e f u n d e n k a u m in Zweifel steht, dartiber hinaus a b e r m i t d i s t a l b e t o n t e n sensiblen Reiz- u n d Ausfallserscheinungen k o m b i n i e r t ist,/~hnlieh denen, wie sie D a w i d e n k o w (1939) in seiner z u s a m m e n f a s s e n d e n klinischen D a r s t e l l u n g d e r scapulo-peronealen A m y o t r o p h i e beschrieb. Aus der zus/itzlieh d u r c h g e f i i h r t e n Suralisbiopsie ergaben sich keine eindeutigen Hinweise a u f das Vorliegen einer neurogenen E r k r a n k u n g . K r a n k e n g e s c h i c h t e (A. R., 41j/~hrige H a u s f r a u ) Familienvorgeschichte: Im Erbumkreis der Mutter keine Belastung mit Muskelerkrankungen bekannt. Vater nnd GroBvater hatten Hohlkreuz, fallende Schultern und abstehende Schulterbl~tter. Eine Schwester des Vaters litt unter ,,Steppergang", starb 70j~hrig, eine weitere Schwester mit ,,schwerf~lligem Gang" starb 67j~hrig am Herzinfarkt. Ein Bruder und eine Schwester der Patientin verstarben im Alter yon 4 und 7 Monaten an unbekannter Ursache. Ferner zu erw~hnen: 4 Fehlgeburten der Mutter, darunter ein 6-Monats-Kind (M~dchen). Eine Kusine v~terlicherseits (Tochter des angeblich gesunden Bruders des Vaters) leide unter ~hnlichen GangstSrungen wie sie selbst. Zwei TSchter der Patientin im Alter von 10 und 13 Jahren sind subjektiv beschwerdefrei. Speziell: 17j~hrig auf ,,h~ngende Schultern" aufmerksam gemacht, damals keine subjekriven Paresen. Mit 31 Jahren diffuse Schmerzen im gesamten rechten Bein mit distal betonten Kribbelparaesthesien, gleichzeitig Entwicklung einer rechtsseitigen FuB- und Zehenheberparese innerhalb yon Wochen, verbunden mit hi~ufigem Stolpern und Umknicken. Linkes Bein nicht betroffen. In den folgenden Jahren langsame Zunahme dieser Beschwerden ohne weitere Ausbreitung auf andere Muskelgruppen. 33j~hrig linksbetonte krampfartige Schulter-ArmSchmerzen sowohl bei Belastung als auch in Ruhe, nicht selten nachts, damit korreliert Entwicklung linksbetonter Paresen des Schultergfirtels innerhalb yon Monaten: Heben der Arme bis zur Horizontalen erschwert, dariiber hinaus schliel31ich nicht mehr mSglich. 38j~hrig Kribbelparaesthesien im linken FuB, Hypaesthesie beider Unterschenkel mit kniestrumpffSrmiger Begrenzung sowie Brennen in den Fingerspitzen. Gleichzeitig Entwicklung und innerhalb der folgenden 2 Jahre langsame Progression linksseitiger Furl- und Zehenheberparese, deshalb station~re Aufnahme. Weiterhin belastungsunabh~ngig proximal betonte reiBende Schmerzen im linken Arm.

Be/und Angedeutete Facies myopathica mit beidseits leichter Ptose und Tapirlippe. Mund kann nicht gespitzt werden. Ausgepr~gte rechtsbetonte Verschm~chtigung der gesamten Schultermuskulatur unter Einbeziehung des Trapezius, Pectoralis major, Supraspinatus, der Rhom-

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(a)

(b) Abb. 1. (a) Arme im Vorhalteversuch. I-Ieben fiber die Horizontale nicht mSglich. Kyphoskoliose tier Brustwirbels~ulc; Scapula alata links. Schultergi~r~elatrophie. (b) Beide Beine w~hrend des Versuchs maximaler Innervation der FuB- und Zehenextensoren. Atrophie der vorderen tibialen Muskelgruppen boidei sowie des Serratus anterior. Beide Arme k6nnen seitlich bis ca. 70 ° gehoben werden. Scapula alata links (Abb. l a). Atrophie und Parese der Sternocleidomastoidei. Deltoidei beiderseits m~Big paretisch, Ober- und Untcrarmmuskulatur klinisch intakt. Kyphoskoliose der Brustwirbels~ule, Hyperlordosierung der Lcndenwirbelsi~ule.

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An den unteren Extremit~ten rechtsbetonte leichte Spitzfullstellung mit hochgradiger rechtsbetonter Parese und Atrophie der Full- und langen Zehenextensoren (Abb. 1 b). Laterale Peroneuspruppe gering mitbetroffen. Keine Parese der Full- und Zehenbeuger. Latente Schw/~che im Quadriceps. Rumpf- und Beckenmuskulatur klinisch intakt. Keine Pseudohypertrophie, keine Fasciculationen. Muskeleigenreflexe der oberen ExtremitKten sowie Patellarsehnenreflexe beiderseits lebhaft, Achillessehnenreflex rechts erloschen, links nur nach Bahnung auslSsbar. Sensibel: Distal betonte, kniestrumpffSrmig begrenzte Hypaesthesie an beiden Unterschenkeln. Dabei f/~llt auf, dab die Temperaturempfindung wesentlich st/irker betroffen ist als die Beriihrungswahrnehmung. Im Bereich der Fingerspitzen zeitweilig Paraesthesien, dariiber hinaus belastungsunabhiingige reillende Schmerzen im linken Arm. In den H/~nden qualitativ gleichartige Sensibilit~tsstSrungen wie an den Fiillen, jedoch geringer ausgepriigt. Lage- und Bewegungsgeffihl sowie Vibrationsempfinden erhalten. Psychopathologisch keine Auff/illigkeiten. Labor: BSG, Blutbild unauffi~llig, normales Elektropherogramm. Keine Elektrolytverschiebung. Magens~ureverh~ltnisse im Normbereich, keine Vitamin B 12-ResorptionsstSrung (Schilling-Test). Glucosebelastungstests ohne Hinweise auf diabetische Stoffwechsellage, Schilddrfisenfunktion normal. Leberfunktionsproben nicht pathologisch. Serum-Enzymwerte irn Normbereich (S-GOT, S-GPT, GGT, LDH und I-IBDH). CPK-Wert einmal 57 mU/ml, bei Kontrolle 41 mU/ml (Normalwert bis 50 mU/ml). - - Liquorbefund unauff/~llig. Im EKG inkompletter Rechtsschenkelblock.

Elektromyographie und -neurographie Methodik: Ableitung mit konzentrischen Nadelelektroden. Photographische Darstellung und Ausmessung auf TSnnies-2-Kanal-Myograph. Messung der Potentialbreite bei variabler Verst/irkung mit einer ttShe der Potentiale zwischen 1--3 DIV. Die motorischen Leitgeschwindigkeiten wurden durch Reizung mit bipolaren Hautelektroden undAbleitung yon Oberfl/~chenelektroden ermittelt, die Leitgeschwindigkeit des li. N. suralis bei einer Hauttemperatur von 40 ° C mit Stimulation und Ableitung yon Nadelelektroden. Ergebnisse (A. R.): Im M. tibialis anterior lie6 sich an 5 verschiedenen Ableitepunkten bei Aufforderung zur Innervation keine elektrische Aktivit~t nachweisen. Im M. rectus femo-

Elektroneurogramm TL 1 (ms)

Amplitude (mV)

Leitgesehwindigkeit

(m/s)

Motorische Nerven Medianus links Medianus rechts Ulnaris links Ulnaris rechts Peroneus rechts

Sensible Nerven Medianus links Medianus rechts Suralis rechts

1 Terminale Latenz.

4,2 4,3 3,3 3,0 6,0

14,0 17,4 13,0 11,0 20,0

63,3 54,0 63,3 45,2 50,0

~V 2,8 16,0 3,2 14,0 2,2 12,0 schnell leitende Anteile langsam leitende Fasern

50,0 42,1 60,4 21,6

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ris links war die mittlere Potentialdauer deutlich verkiirzt (5,2 ms, entsprechend 52~o der Norm2). Bei Maximalinnervation unauff~lliges Verhalten. Im M. extensor digitorum brevis (linker FuB) vermehrte Einstiehaktivit~t und Fibrillationen. Die Analyse der einzelnen Potentiale ergibt auch hier verkiirzte Potentialdauer (5,9 ms, entsprechend 61,4~o der Norm) und vermehrte Polyphasie (26%). Bei Maximalinnervation gelichtetes Aktivit~tsmuster. Im M. trapezius und im M. deltoideus keine Spontanaktivit~t; wiederum Verkfirzung der mittleren Potentialdauer, vermehrt polyphasische Potentiale (M. deltoideus: 5,5 ms, entspreehend 44,70/0 der Norm bei 27~o Polyphasie (Abb. 7a); M. trapezius: 5,3 ms bei 26% Polyphasie). Bei Maximalinnervation volles Interferenzmuster. In allen abgeleiteten Muskeln normale Amplituden.

Zusammen/assung und Beurteilung Das Elektromyogramm spricht insgesamt fiir einen bindegewebigen Umbau des M. tibialis anterior; im M. rectus femoris sind leiehte myopathische Ver~nderungen erkennbar. - - In den Muskelgruppen des Schultergfirtels fiberwiegen Zeichen der Myopathie (verkfirzte und normale, keine verl~ngerten Aktionspotentiale - - Abb. 7c), lediglich im M. extensor digitorum brevis findet sich eine diskrete Frequenzlichtung, wie sie auch bei neurogener Parese vorkommen kann. Im Elektroneurogramm normale Befunde im linksseitigen N. medianus und N. ulnaris sowie im rechtsseitigen N. medianus, 57. peroneus und N. tibialis; diskrete Verlangsamung des motorisehen rechten N. ulnaris. Der rechtsseitige sensible N. suralis hat eine normale Leitgeschwindigkeit der schnellstleitenden Fasern, wogegen eine reduzierte Leitgesehwindigkeit der langsamen Fasern anzunehmen ist. Im rechten sensiblen N. medianus ist auch die Geschwindigkeit der schnellstleitenden Fasern gering herabgesetzt (bei einer Hauttemperatur von 40°C mill}re sie fiber 50 m/s liegen). Im linken N. medianus finder sich bei noch normaler Leitgeschwindigkeit der schnellstleitenden sensiblen Fasern eine gering ausgepr~gte Verbreiterung der Reizantwort, die auf eine Sch~digung der langsam leitenden Fasern hinweisen kSnnte.

Bioptische Untersuchungen (M. deltoideus links, M. tibialis a n t e r i o r links u n d N. suralis links in L o k a la naest h esi e) Methode: Die Gewebsproben der Muskel- und Nervenbiopsie wurden nach Entnahme tells formolfixiert, tells fiir die histochemische Untersuchung in fiblicher Weise tiefgefroren bzw. fiir die Elektronenmikroskopie in Glutaraldehyd-Phosphat-Puffer weiterbehandelt und in El)on 812 eingebettet. Nachkontrastierung erfolgte mit Uranylacetat und Bleicitrat; weitere Beurteilung im Elektronenmikroskop Zeiss EM 9 S.

Histologisch-histochemische Be/unde 1. M. deltoideus. Histologisch sind nur vereinzelte Fasernekrosen, Faserli~ngsspaltungen sowie leichte Vermehrung der Sarkolemmkerne mit angedeuteter Reihenbildung erkennbar; geringe Proliferation des interstitiellen Bindegewebes. Histochemisch. ~berwiegen des Fasertyps 1 entsprechend 60% gegeniiber 40~o Typ 2Fasern. In den einzelnen Fascikeln leicht hypertrophierte Typ 2-Fasern. Die differentielle ATP-ase-Reaktion ergibt iiberwiegend 2-A-Fasern, w~hrend 2-B-Fasertyp fast v511ig fehlt. Stellenweise ist eine Typ 2-Pr~dominanz zu beobachten (Abb. 2a u. b). Dehydrogenasereaktionen zeigen, abgesehen von einzelnen Fasernekrosen, eine eytologiseh unauff~llige Struktur. 2. M. tibialis anterior (Parafilneinbettung). Das Pr~parat besteht iiberwiegend aus lockerem Binde- und Fettgewebe mit wenig eingelagerten Muskelfasern und nur vereinzelt kleinen Fascikeln (Abb. 3a). Diese enthalten nebeneinander abgerundete, atrophisehe und in L~ngsspaltung begriffene hypertrophisehe Fasern, so dal] sieh eine hohe Varianz der Faserdurchmesser yon 20--220 Ezraergibt (Abb. 3b). Deutliche Vermehrung binnenst~ndiger Kerne sowie 2 Siehe Normwerttabellen (Steinbrecher, 1965).

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(~)

(b) Abb. 2. (a) M. deltoideus (Gefrierschnitt), ATP-ase-Reaktion (pH 9,4). Angedeutete Typ 2Pr~dominanz (dunkle Fasern) (× 60). (b) Seriensehnitt zu (a). ATP-ase-Reaktion (pH 4,6). Typ 2-Fasern hell. Fast vSlliges Fehlen des Fasertyps 2-B (graue Fasern) (× 60) m/~Bige Proliferation des endomysialen Bindegewebes. Keine entziindlichen Zeichen oder Hinweise auf felderf6rmige Atrophie. Beurteilung: Einzelfasernekrosen, erhShte Faservarianz, vermehrte Binnenkerne und das fast vollstEndige Fehlen des Fasertyps 2-B im M. deltoideus deuten auf eine Myopathie hin.

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(~)

(b) Abb. 3 a u. b. Hochgradige Vermehrung von Fett- und Bindegewebe im M. tibialis anterior mit wenig erhaltenen Einzelfasern und kleinen Fascikeln (a), die eine hohe Varianz der Faserdurchmesser infolge Spaltung hypertrophischer Fasern erkennen lassen. Binnenkerne vermehrt. Proliferation des endomysialen Bindegewebes (b) (van Gieson, × 116)

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(a) Anzah} der Nervenfasern

200

150

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///

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r//~

50

(b)

• .i

0

2

5

10

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15,urn GesamtOurchmesser

Abb. 4. (a) N. surMis. Unauff~lliges ~bersichtsbild (Semidiinnschnitt, Toluidi:nblau, × 560). (b) Normales Spektrum markscheidenhMtiger Fa.sern des N. surMis mit bimodMem Verteihmgsmuster Die Vertinderungen im M. tibialis anterior entsprechen dem Bild eines schweren dystrophischen Endstadiums a. Fiir die f3berlassung des histochemischen Befundes danken wir Herrn Prof. Heene, Universit~ts-N ervenklinik ~arburg (Lahn), sehr herzlich.

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Abb. 5. M. deltoideus. Vermehrte interfibrill~re Glykogeneinlagerung und Vacuolenbildung ( × 3000)

N. suralis (retro-malleol~irer Anteil). S~mtliche im Quersctmitt dargestellten Fascikel zeigen liehtmikroskopisch ein unauff~lliges dichtes Muster markscheidenhaltiger Nervenfasern ohne Anhalt fiir Proliferation des endo- oder perineuralen Bindegewebes (Abb. 4a). Das tIistogramm l~13t einen unauff~lligen bimodalen Verteilungstyp dieser :Nervenfasern erkennen (A55.45). Elelctronenmikroslcopische Be/unde M. deltoideus. Im Vordergrund steht eine leichte Vermehrung interfibrill~r und subsarkolemmal gelegener freier Glykogeneinlagerungenmit stellenweise ausgepr~gter Vacuolenbildung und Mitochondrienaggregation (Abb. 5). Letztere lassen in ihrer Ultrastruktur keine

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(~)

(b) Abb. 6. (a) N. suralis. Normale U l t r a s t r u k t u r der Axone und Markseheiden ( × 3600). (b) N. suralis. Proliferation der Sehwannzellforts~tze bei im tibrigen unauffglligem morphologischem Bild ( × 16500)

Besonderheiten erkennen. Die Myofibrillen sind in den entsprechenden Arealen verdr~ngt, zeigen dariiber hinaus jedoch keine morphologischen Auffi~lligkeiten. Vereinzelte Binnenkerne mit feinverteiltem Chromatin sind vermehrt gelappt, yon Glykogenanreicherungen und Lipidgranula, die sich z. T. als Lipofuscin charakterisieren lassen, umgeben. Dariiber hinaus werden vermehrt konzentrische multilammell~re K6rper beobachtet, die gelegentlich in enger Beziehung zu proliferierten Elementen des sarkoplasmatischen Reticulums stehen. Diese KSrper finden sich auch in Fibroblasten und Endothelzellen. Transversal-tubul~res System unaufl:~llig.

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msec

Dauer der Aktionspotentiale Abb. 7. EMG des M. deltoideus links. (a) A. R. (b) Kind Sabine: Verki~rzte Aktionspotentiale und besonders in (b) vermehrter Anteil schmaler polyphasischer Potentiale. (e) Histogramm der Einzelpotentiale des M. deltoideus. Es finden sich nur normale und verk/irzte, keine verl/ingerten Potentiale (Normwert 12,8 ms ± 20%)

Beurteilung: Unspezifische myopathische Ver/~nderungen, die mit einer beginnenden Muskeldystrophie in Einklang stehen k5nnen. N . suralis. Die Ultrastruktur der markscheidenhaltigen wie der marklosen Axone ist unauff~llig. Neurotubuli und -filamente sowie Mitochondrien stellen sieh in normaler Anordnung und Konfiguration dar, die Feinstruktur der Myelintamellen l~llt keine Besonderheiten erkenhen (Abb. 6a). Innerhalb der Schwannsehen Zellen sind perinucle~re Lipofuscineinlagerungen diskret vermehrt. Stellenweise erscheinen die Sehwannzellforts~tze proliferiert, ohne dal3 es jedoch zur Bildung ausgepr/~gterer Zwiebelschalenformationen gekommen ist (Abb. 6b). Beurteilung: Kein Hinweis auf axonale Degeneration oder Markscheidensch~digung. Leichte Proliferation der Schwannzellen, die im Sinne einer unspezifischen Reaktion zu werten ist.

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Klinische und elelctrophysiologische Untersuchungen der TSchter Sabine (13j~hrig) u n d P e t r a (10ji~hrig) Subjektiv beschwerdefrei. Klinisch: Bei beiden Kindern angedeutete Scapulae alatae und Rundrficken. Keine Muskelatrophien oder manifeste Paresen. Normaler Reflexstatus. Keine sensiblen Reiz- oder Ausfallserscheinungen. Elektromyographisch fanden sich bei beiden leichte myopathische Ver~nderungen. Sabine. M. deltoideus links: Keine Spontanaktivit~t. Aktionspotentiale 6,9 ms, entsprechend 74,2% der Norm, Polyphasie 28~o (Abb. 7b). Bei Maximalinnervation dichtes Interferenzmuster mit Amplituden zwischen 2000 und 4000 mV. M. rectus femoris links: Keine Ruhe- oder Insertionsaktivit~t. Aktionspotentiale 5,4 ms, entsprechend 67,5~o der Norm, Polyphasieanteil 25~o. Bei Maximalinnervation unauff~lliges Interferenzmuster mit Amplituden zwischen 1800 und 3000 mV. N. suralis rechts: Terminale Latenz 2,25 ms, Amplitude 20,0 ~zV, Nervenleitgeschwindigkeit 55,5 m/s. Petra. M. deltoideus links: Keine Spontanaktivit~t. Aktionspotentiale 6,0 ms, entsprechend 73,5~o der Norm. Polyphasieanteil 35o/0. Bei Maximalinnervation dichtes Interferenzmuster mit Amplituden zwischen 1500 und 4000 mV. M. rectus femoris links: Keine Spontanaktivit~t. Aktionspotentiale 4,5 ms, entsprechend 58,4~o der Norm, vermehrter Polyphasieanteil yon 28,6~o. Bei Maximalinnervation dichtes Interferenzmuster. Diskussion Das beschriebene scapulo-peroneale S y n d r o m litftt sich nach bioptischen u n d elektrophysiologischen B e f u n d e n in die G r u p p e der M u s k e l d y s t r o p h i e n einordnen. U n t e r Berficksichtigung der a n a m n e s t i s c h e n A n g a b e n liegt ein a u t o s o m a l domin a n t e r E r b g a n g vor. Insofern ~hnelt es den yon O r a n s k y (1927) beschriebenen B e o b a c h t u n g e n u n d pai3t in die Z u s a m m e n s t e l l u n g yon R i c k e r u. Mertens (1968), die u n t e r 30 P a t i e n t e n m i t d o m i n a n t v e r e r b t e r facio-scapulo-humeraler Muskeld y s t r o p h i e 13mal einen scapulo-peronealen V e r t e i l u n g s t y p fanden. D e m gegenfiber stehen Schilderungen sporadischer bzw. recessiv v e r e r b t e r F o r m e n (Seitz, 1957; H a u s m a n o w a - P e t r u s e w i c z u. Zielinska, 1962; S c h u c h m a n n , 1970; T h o m a s et al., 1972; T a k a h a s h i et al., 1974). I m Vergleich zum neurogenen spS, das hiiufig m i t G a n g s t S r u n g e n u n d A t r o phien der u n t e r e n E x t r e m i t ~ t e n b e g i n n t (Kaeser, 1965 ; E m e r y et al., 1968 ; R i c k e r et al., 1968; Tohgi et al., 1971; M a w a t a r i u. K a t a y a m a , 1973), ist das m y o g e n e spS klinisch m e i s t d u t c h eine prim~tre E r k r a n k u n g der S c h u l t e r m u s k u l a t u r m i t s e k u n d ~ r e m ~ b e r g r e i f e n a u f die U n t e r s c h e n k e l gekennzeichnet. D u r c h einige klinische B e s o n d e r h e i t e n auffallend entwickelte sich der K r a n k h e i t s v e r l a u f unserer P a t i e n t i n folgendermaBen: Obwohl der E r k r a n k u n g s b e g i n n im Schultergfirtel a u f das 17. L e b e n s j a h r zurfickgeht (,,h~ngende Schultern"), b e m e r k t e sie zu diesem Z e i t p u n k t s u b j e k t i v noch kcine Paresen. E r s t 31j~hrig entwickelte sie in K o m b i n a t i o n m i t Schmerzen u n d distal b e t o n t e n P a r a e s t h e s i e n w~hrend weniger M o n a t e eine ausgepr~gte rechtsseitige Fui3- u n d Zehenheberparese. 2 J a h r e sp~ter t r a t e n , diesmal v e r b u n d e n m i t Schmerzen im S c h u l t e r - A r m - B e r e i c h u n d sensiblen Mif3empfindungen der F i n g e r s p i t z e n , i n n e r h a l b eines J a h r e s l i n k s b e t o n t e erhebliche a t r o p h i s c h e P a r e s e n des Schultergfirtels auf, so daI3 beide A r m e n i c h t m e h r fiber die H o r i z o n t a l e hinaus gehoben werden konnten. N a c h einem I n t e r v a l l y o n 5 J a h r e n s e t z t e n im A l t e r von 38 J a h r e n a m linken U n t e r s c h e n k e l s c h u b a r t i g p r o g r e d i e n t P a r e s e n u n d A t r o p h i e n der F u ~ - u n d Zehenextensoren w i e d e r u m in V e r b i n d u n g m i t Schmerzen u n d distal b e t o n t e n sensiblen Ausf/illen ein.

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Bei der klinischen Untersuchung war trotz normaler Kraftentfaltung der Ful]und Zehenbeuger der rechtsseitige Achillessehnenreflex erloschen, der linksseitige abgeschwiicht, wohingegen sich alle fibrigen Reflexe lebhaft auslSsen liefien. Dariiber hinaus fanden sich symmetrische beinbetonte Sensibilit~tsstSrungen vom polyneuropathisehen Verteilungstyp, wobei Schmerz- und Temperaturempfinden deutlich starker als die Beriihrungswahrnehmung beeintr~chtigt waren. Diese Entwieklung des Krankheitsbildes ist hinsichtlich der sensiblen Reizund Ausfallserscheinungen sowie der abgesehw~chten bzw. erloschenen Achillessehnenreflexe mit einer Myopathie allein nicht zu erkl~ren. Andererseits liegen die motorisehen Nervenleitgeschwindigkeiten im Normbereich (lediglich im rechten N. medianus war die sensible Leitgeschwindigkeit auf 42,1 m/s herabgesetzt), und auch die elektromyographischen Befunde (Verkiirzung der mittleren Potentialdauer, erhShter Polyphasieanteil) sprechen ftir einen myopathischen ProzeI~. Lediglich vermehrte Einstichaktivit~t sowie zahlreiehe Fibrillationspotentiale im M. extensor digitorum brevis kSnnten auch auf eine neurogene Komponente schliel~en lassen. J~tiologisch liiBt sich das Krankheitsbild weder mit einer Polyneuropathie allein noch mit der S y m p t o m a t i k einer neuralen Muskelatrophie in Einklang bringen. Von klinischen Gesiehtspunkten aus betrachtet ist die geschilderte Symptom a t i k insbesondere hinsichtlieh der Sensibilit~tsstSrungen mit den yon Dawidenkow (1939) zusammengestellten Kriterien der seapulo-peronealen Amyotrophie vergleichbar: Autosomal dominanter Erbgang, Krankheitsbeginn zwischen dem 17. und 20. Lebensjahr; oft asymmetrische Entwicklung von Atrophien im Schultergfirtel (Trapezius, Rhomboidei und Serratus anterior, gewShnlich Verschonung des Deltoideus). Oberarme spi~ter (eventuell leicht) mitbetroffen. Nur in einem Fall Atrophien der kleinen Handmuskeln beobachtet. Orbicularis oris oft leicht miterkrankt; Atrophien der Rumpfmuskulatur, eventuell in fortgeschrittenen Stadien. Typiseh an den unteren Extremit~ten Befall der Extensoren des Ful]es, der Zehen sowie tier Peroneusgruppe. FuBbeuger ebenfalls oft mitbetroffen. In der Mehrzah| der F~lle keine Ausbreitung in proximaler Richtung, so dal30berschenkel- und Beckenmuskulatur intakt bleiben. Pseudohypertrophie fehlt. Langsam progredienter Krankheitsverlauf. Sensible StSrungen sind meistens vorhanden: Schmerzen und Paraesthesien kommen seltener vor, wohingegen distale Hypaesthesien der oberen und nnteren Extremit~ten niemals fehlen; Schmerz- und Temperaturempfindung sind besonders betroffen, w~hrend taktile Reize besser wahrgenommen werden. Histologische Untersuchungen wurden bei dieser Patientengruppe nicht durchgeffihrt. Seitz (1957) hat erstmals anhand objektivierbarer elektromyographischer und bioptischer Befunde eines sporadischen Falles yon scapulo-peronealer Amyotrophie das Krankheitsbild in die Gruppe der Muskeldystrophien eingeordnet. Seitz glaubte, damit das spS generell, auch unter Einbeziehung der F~lle Dawidenkows, in seiner nosologischen Stellung aufgekl~rt zu haben. Dem widersprachen ttausmanowa-Petrusewicz u. Zielinska (1962), die ebenfalls fiber ein sporadisches myogenes spS berichteten, aber zugleich auf die Heterogenit~t des Syndroms hinwiesen. Dies best~tigte sich dureh die Publikationen Kaesers (1964, 1965), der Befunde yon 12 Mitgliedern einer Familie mitteilte, die in 5 Generationen ein relativ einheitliches Krankheitsbild entwickelten, das zwisehen dem 30. und 50. Lebensjahr begann und dureh aufsteigende Atrophien der

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Unterschenkel fiber Oberschenkel- und Stammuskulatur mit Fascikulationen charakterisiert war. In der vierten Generation traten zus~tzlich bulb£re Symptome auf, und erst in der ffinften breiteten sich die Atrophien auch auf Schultergfirtel, Oberarme, Nacken- und Gesichtsmuskulatur, weichen Gaumen, Pharynx und ~uBere Augenmuskeln aus. Sensibilit~tsstfrungen fehlten. Die Nervenleitgeschwindigkeit lag bei 2 untersuchten Patienten im Normbereich, elektromyographisch ergaben sich Hinweise auf eine chronische neurogene L~sion. Gegeniiber Dawidenkows F~llen unterscheidet sich die klinische Symptomatik durch den spi~ten Beginn und die proximale Ausbreitungstendenz der Atrophien. Autoptisch wurde bei einer 84j~hrigen Patientin mit der geschilderten Symptomatik die Diagnose einer spinalen Muskelatrophie gesichert: in Korrelation zu den neurogen-atrophischen Veri~nderungen der Muskulatur fanden sich neuropathologiscb ausgepri~gte Vacuolisierung und zentrale Chromatolyse der motorischen Ganglienzellen des Rfickenmarks sowie der unteren Hirnnervenkerne. Kaeser stellte damit erstmals die ,familiiire scapulo-peroneale Form der spinalen Muskelatrophie" heraus. Bald darauf folgten weitere Mitteilungen neurogener spS besonders mit Beginn im Kindesalter. So berichten Emery et al. (1968) anhand bioptischer und elektrophysiologischer Untersuchungen fiber einen sporadischen Fall yon spinaler Muskelatrophie mit scapulo-peronealer Verteilung bei einem 9j~hrigen Mi~dchen. Im Gegensatz zu den Beobachtungen Kaesers waren die ~qervenleitgeschwindigkeiten vereinzelt leicht verlangsamt. Meadows u. Mardsen (1969) stfitzen durch ihre Befunde die Ansicht, dab manche sp-Syndrome als Variante der neuralen Muskelatrophie aufgefaBt werden kfnnten: sie berichten fiber ein 12j~hriges M~dchen, das 8jiihrig mit Gangstfrungen, distal betonten Atrophien und Paresen einschlieBlich der H~nde erkrankte, wohingegen die Mitbeteiligung der Schultermuskulatur erst Jahre spiiter auffiel. Elektromyographisch waren neurogene Zeichen (Fibrillationen, groBe polyphasische Potentiale), elektroneurographisch verl~ngerte motorische Nervenleitgeschwindigkeiten nachweisbar. Schuchmann (1970) teilte Befunde eines 8ji~hrigen Jungen mit, bei dem ebenfalls verl~ngerte Nervenleitgeschwindigkeiten und bioptische Untersuchungsergebnisse des M. tibialis anterior (felderffrmige Atrophie) auf eine neurogene Entstehung des spS hinwiesen. Sensibiliti~tsstfrungen fehlten. Interessant im Hinblick auf die vorliegende Beobachtung sind Mitteilungen yon Tohgi et al. (1971) fiber zwei Geschwister im Alter yon 12 und 14 Jahren, die seit dem 7. Lebensjahr mit Gangstfrungen erkrankten und in der Folgezeit Muskelatrophien vom scapulo-peronealen Verteilungsmuster entwickelten, die mit handschuh- bzw. sockenffrmig begrenzten Sensibilit~tsstfrungen kombiniert waren. Beide Achillessehnenreflexe fehlten. Muskelbiopsie und Elektromyographie wiesen auf die Neurogeniti~t des spS hin. Zus~tzlich ergab die Biopsie des N. suralis Demyelinisation und Degeneration einzelner Axone. Wenn sich auch angesichts dieser Schilderung die Frage nach i~tiologischen Beziehungen zwischen neuraler Muskelatrophie und dem spS aufdr~ngt, so steht dem entgegen, dab sowohl Dyck u. Lambert (1968) unter 92 diagnostizierten F~llen yon neuraler Muskelatrophie niemals scapulo-peroneale Verteilungsmuster fanden, als auch Ricker et al. (1968) unter einem Kollektiv yon 63 Patienten dieser Krankheitsgruppe nur einmal eine leichte Beteiligung der Schulter- und Oberarm-

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muskulatur bcobachteten. Die Deutung der Muskelbiopsie fiir die Differentialdiagnose neurogen/myogen kann im Einzelfall dann besondere Schwierigkeiten ergeben, wean neben neurogenen anch myopathische Ver~nderungen im histologischen Pri~parat nachweisbar sind, wie dies bekanntlich nicht selten bei ehronischen Denervationsprozessen der Fall ist (Brodal et al., 1953 ; Drachmann et al., 1957 ; Mumenthaler, 1970). Kaeser (1964) sieht eine Erkl~rungsmSglichkeit am speziellen Beispiel des neurogenen spS darin, dab die degenerativen Veriinderungen in einzelnen End~sten terminaler Abschnitte des Motoneurons beginnen, so dab zun~chst nur einzelne Muskelfasern ausfallen und sich deshalb histologisch wie elektromyographisch myopathie~hnliche Befunde ergeben kSnnen. Gelegentlich fehlt die ]~bereinstimmung zwisehen elektromyographischen und bioptischen Untersuchungsbefunden. Dies kann zu unterschiedlichen Auffassungen hinsichtlich der Genese des jeweiligen spS fiihren. So teilten Mawatari u. Katayama (1973) Befunde yon 3 Familien mit scapulo-peronealer Atrophie in Kombination mit Kardiomyopathie (AV-Block) mit. Der Krankheitsbeginn lag zwischen dem 7. und 10. Lebensjahr. Scnsibilit~tsstSrungen fehlten. Elektromyographisch herrschten bei normaler motorischer Nervenleitgeschwindigkeit neurogene Veri~nderungen (groBe polyphasische Aktionspotentiale von langer Dauer) vor. Bioptisch land sich hingegen im M. biceps ein iiberwiegend myopathisches Bild (Varianz der Faserdurchmesser, vermehrte Binnenkcrne, Faserspaltung, Einzelfasernekrosen, Bindegewebsvermehrung). Die histologischen Befunde wurden im Sinne einer Begleitmyopathie gedeutet; das Krankheitsbild wurde als spinale Muskelatrophie aufgefaBt. Die Autoren nahmen einen x-chromosomal reeessiven Erbgang an. Die Untersuchung dcr Konduktorinnen ergab ebenfalls EKG-Ver~nderungen im Sinne einer latenten Kardiopathie. ~hnlich sind Befunde yon Thomas et al. (1972), die ebcnfalls tiber ein xchromosomal recessives spS mit Kardiopathie berichten, das dariiber hinaus mit Farbenblindheit kombiniert war. Einer dieser Patienten verstarb 45ji~hrig. Die histologische Untersuehung des M. biceps zeigte degenerative Ver~nderungen, erhebliche Varianz der Fascrdurchmesser und vermehrte Binnenkerne. Neuropathologische Untersuchungen wurden nicht durchgeffihrt. Im Gegensatz zu Mawatari u. K a t a y a m a (1973) klassifizieren diese Autoren das Krankheitsbild als myogenes spS. Wie schwierig die Deutung der klinischen Befunde sein kann, geht schlieBlich aus den Beobachtungen yon Takahashi et al. (1971, 1974) hervor, die fiber 4 Patienten mit spS berichten, bei denen zweimal eine Mitbeteiligung der Handmuskulatur sowie HirnnervenstSrungen (Dysphagie und Dysarthrie) ~hnlich wie bei der von Kaeser beschriebenen Familie zu beobachten waren. Elektromyographisch fanden sich neurogene (,,coupled discharges" - - Takahashi, 1966) sowie myogeneVer~nderungen (polyphasische Aktionspotentiale yon kurzer Dauer) kombiniert. Entsprechend ergaben die Muskelbiopsien neben gruppenfSrmiger Atrophie auch myopathische Veri~nderungen. Bei einem dieser Patienten, der neben EKG-Ver£nderungen (AV-Block) zus~tzlich Atrophien der Zunge und der Gesichtsmuskulatur geboten hatte und infolge eines akuten iseh~mischen Insultes verstarb, waren neuropathologisch fiberraschenderweise die korrespondierenden Nervenzellen der motorischen Hirnnervenkerne VII und X I I sowie die Vorderhornganglienzellen des Riickenmarks morphologiseh intakt. Histologisehe Unter-

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suchungen der Zunge und der meisten Extremit/~tenmuskeln zeigten dystrophische Ver/£nderungen (Nekrosen, Bindegewebsvermehrung, Fettinfiltration). Am Herzen waren eine deutliche Vermehrung des Bindegewebes sowie atrophisehe Muskelfasern nachweisbar. I m Hinblick auf die Zungenatrophie diskutieren die Autoren differentialdiagnostisch sowohl einen prim/~r dystrophischen als aueh mSglicherweise neuropathischen Prozel~ ohne nucle/~re Beteiligung. I m Gegensatz zu diesen Befunden ist die vorliegende eigene Beobachtung insofern eindeutiger, als sich sowohl vom Elektromyogramm als auch von derMuskelbiopsie her keine sicheren Hinweise auf einen neurogenen myatrophischen ProzeB ergeben. Histologische und histoehemische Befunde am M. deltoideus und M. tibialis anterior sind iiberwiegend im Sinne einer Muskeldystrophie zu deuten, wobei die Ver/£nderungen im M. deltoideus entspreehend dem klinischen Befund relativ gering ausgepr/~gt sind. Die Frage, ob und inwieweit die mit der Entstehung des spS zeitlich korrelierten Sensibilit/~tsstSrungen gtiologiseh oder pathogenetisch zum Krankheitsbild geh6ren, muB gegenw/£rtig offenbleiben. Zusammenfassend sind wir geneigt, das beschriebene Krankheitsbild in die Gruppe des Dawidenkowschen Typs der scapulo-peronealen Amyotrophie einzuordnen. M6glicherweise gehSren hierher auch die von Tohgi et al. (1971) besehriebenen F/~lle infantiler spS. Differentialdiagnostisch 1/~Bt sieh das selten beschriebene Syndrom gegeniiber anderen scapulo-peronealen Muskeldystrophien bereits klinisch durch die kennzeichnenden polyneuropathischen Sensibilit~tsst6rungen und Reflexanomalien abgrenzen. ])esgleichen erlauben die Verteilung der Atrophien und bioptische Befunde speziell des N. suralis eine Unterscheidung von der neuralen Muskelatrophie. Gegen eine neurogene Genese der Atrophien im vorliegenden Fatle sprechen die elektrophysiologischen Befunde: Fehlen verbreiterter und erhShter Aktionspotentiale sowie normale motorische Nervenleitgeschwindigkeiten bei nicht verli£ngerten terminalen Latenzzeiten und regelrechten Amplituden. Die erhobenen Befunde deuten vorwiegend auf eine Myopathie hin. Hypaesthesien und Reflexausf/~lle lassen an eine Beteiligung des peripheren sensiblen Systems denken. In diesem Sinne ist es naheliegend, trotz der fraglichen /~tiopathogenetischen Zusammenh/~nge diesen T y p des spS als nosologische Einheit einer neurogen-myogenen Kombinationsform anzusehen. Literatur

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The differential diagnosis of scapuloperoneal amyotrophy.

J. Neurol. 212, 253--269 (1976) © by Springer-Verlag 1976 Zur Differentialdiagnose der scapulo-peronealen Amyotrophie G. Spalke, H. H S k e n d o r f...
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