Fortschr. Röntgenstr. 130, 2
Forts,, h r. Röiiigeiistr.
O. 2
I 979: i
84
Diagnostik von Lebermetastasen. Vergleichende Untersuchung zum Stellenwert von Sonographie, Szintigraphie und Laborparametern.
The diagnosis of liver metastases. A comparison of sonography, scintigraphy and biochemical findings
Von K. Scherer, M. Roters und R. Beeger
sei ntigrapliy and sonography in the di agnosi s öl li ver metastases was compared ni 5f) panents. Of tb-c
4 Abbildungen
S he t aloe of Hoche ni i cal methods,
I a hora tory nieth ods, ga ni ni a -UT
Ahiciliiiig Rontgeiidiagnostik (Direktor: I'rof. Dr. h. Riicheler tied Nukle,iriiiedi,iii Direktor: !'r«,f. Dr. Sehi,e,der der Radiologischen Klinik des uni, ers,rdtskrankenh,i,ises Hanihiirg-Fpjicndorf
Anhand von 150 Fällen wird vergleichend der Wert von Labormethoden, Szintigraphie und Sonographie hei der Diagnostik von Lebermetastasen untersucht. Unter den Laborparametern erwies sich die Gamma-GT mit der höchsten Quote richtiger Ergebnisse als geeignete Screning-Methode. Der szintigraphisch negative Befund besitzt eine hohe Aussagekraft heim Ausschluß von Lebermetastasen. Positive Befunde sind nicht immer eindeutig und daher kontrollbedürftig. Die Ultraschalluntersuchung ist wegen ihrer vergleichsweise hohen Spezifität das wertvollste Verfahren zum Ausschluß und zum Nachweis von Lebermetastasen. Aus diesen Faktoren werden Vorschläge zur diagnostischen Taktik entwickelt.
prot cd the niost suitable screening nietli od. A negative scan w as o f considerable val ne in excluding liver metastases. Positive findings are not alst avs definite and require confirmation. UI trasou nd, heca use of its high accu racy, is the most s al tia hIe niethod for excluding or de ni on strati ng 1is er metastases. S uggesi tons lo r diagnostic proced u res a re ni ade asaresu lt of
these findings.
Einleitung
\X'ertigkeit folgender I ahorparanieter ru in Nietastasennachweis oberpriift: (anima-UT, alkalische Phosphate, GOT und GPT. Zur Stehe-
Die frühzeitige und sichere Diagnose von Lebermetastasen ist von Bedeutung für die Auswahl des Therapieverfahrens hei einem Turnorkranken. Sowohl der Entschluf zu einer eingreifenden Operation wie zur Chemotherapie wird vom Nachweis von Lebermetastasen entscheidend beeinfIult. umgekehrt kann dem Patienten im negativen Fall die Belastung einer Che iotherapie u. U. erspart werden. Gehrüuchliehe Untersuchungsverfahren hei der Diagnostik von Lehermetastasen sind die ph sikalischc Untersuchung, laborparameter und die Szintigraphie. In den letzten Jahren ist die Ultraschalluntersuchung hinzugekommen. Vergleichende Studien zum Stellenwert von Szintigraphie und Sonographie sind zahlreich (2, 3, 4, ', 5, lO, 1 13, 14). In dlteren Arbeiten svies die Szintigraphie cinc höhere
ru ng der Di agnl tse dieu teil A titi psie, Hi stol ligie, A ngi ograph te, labor-
1
Trefferquote auf (7, 10). Nach Fintuhrung der gra\ -scaleTechnik zeigte die Sonographie bessere Ergebnisse (2, 1, 14). Insgesamt werden Szintigraphie und Songraphie als sich erginzende Verfahren angesehen (4, 14). Diese allgemeine Aussage bedarf der PrLizisierung. Ziel dieser Untersuchung ist der Versuch, durch Vergleich der unterschiedlichen Aussagemöglich1
keiten und Fehlerquellen, der Treffsicherheit und okonomiseher Faktoren ein praktikables Konzept fur die Diagnostik von Lehermetastasen aufzustellen.
Material und Methodik Die Unte rsuch ong tim fa ht I St) Patienten mit bek an item in il gn en
Primdrtu mor, hei denen dic leber sowohl szi nrigraphiscli al au ch sonographiseh untersucht worden war. Bei dcii Prunartunioren handelte es sich iiherwiegend tim Maui nia-, Bronchial - und Prostatikarzinome, u ni Ka od nome des M agenda rin tra ktes u id u ni in aligne j iii phonic. Die Ultraschallu ntersuchung wurde an einem (onipoundger:it mit Grav-Scale-Einrichtung in trausversaler und sagittaler ScIi uitifiiltru ng, h iufig erg) ii zt du reh Rippen bugen ra ndsch nitre, d u rchgel ii h rt.
Die Leherseiritigraphie erfolgte mit einer Ganimakaniera ut 2 oder 3 Ebenen. Als Tracer svu rde Te-S- Kolloid, 2 in(,i , hen utzt. gei)Ii It wurden 400 000 counts. Bei den selben l'atienten wurde 7usatzl ich die
0340-1618/79 0232-0180 $ 05.00 © 1979
chenu sehe Daten, NI elirfaehuntersuchiungen und der klinische Verlauf.
Es wit rden nur solche E.il le ausgewertet, hei deiien Siintigraphie, Sonogra pli e u id die Ko n troll u n terso cli ungen iii ch t inch r a Is 4 Woclic u ait sei n anderl age n.
Ergebnisse Die Aussageti der untersuchtciu Methoden wurden in folgende Katcg rien gegliedert: I. Kein Metastasennachweis, 2. Fraglicher Befund, 3. Verdacht auf Metastasen, 4. Sichere Metastazusammengefaßt. Es sen. Dic Ergebnisse sind in Tabelle ersscist sich, daß nur die Anzahl eindeutig positis er Befunde hei beiden Methoden gleich groß ist. Eine Vcrdachtsdiagnose wird szintigraphisch doppelt St) liaufig gestellt. Auch fragliche Befunde iibersviegeii hei der Sziiutigraphie deutlich. Aus der verhültnisiiiüßig großen Zahl iiichlt eindeutiger Befunde resulI
tiert ihr iiiedriger Anteil bei then emdeutig negativen Diagii o sen.
Dic Richtigkeit der Aussagen konnte in 83 Füllen uberpruft werden. l)aruiiter befanden sich 3 1 Metastasen und 52 Falle ohne Mctastasenhefall (Tabelle 2). Der Anteil richtiger Diagnosen liegt ini Ultraschall mit 92T hoher als hei der Szintigra-
pluie mit 78T. Die Ursache liegt ini hoher falsch-positiven Anteil hei den szintigraphischen Diagnosen - I 7T gegenüber 5'< ini Ultraschall. Gleichwertig sind beide Methoden hei positiveni I .chcrhcfahl (Tabelle 3). In 65 Füllen wurde zusützlich dic Nachwcisquore von Sonogra-
phie, Szintigraphie und Laborcheinie (Gamma-GT, alkalische Phosphatase, GOT und GPT( hei gesicherter Diagnose miteinander vcrglichucii )Tahchle 4). Die Ergebnisse lassen sich in folgender Weise zusammenfassen:
- Die Lebersonographie hat gegenuher der Szintigraphte tuid then Lahorparanietern den höchsten Anteil richtiger Diagiiosen (2"< (. In 4,8 "k der Fülle liefert sie falsch-positive, in 3,6k falsch-negative Ergebnisse.
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180
Abb. la Längsschnitt rechter
Fortschr. Röntgenstr. 130. 2
Leberlappen.
Kleine echoarme,
noduläre Metastasen.
Abb. 1 b
181
Langsschnitt. Multiple echodichte Metastasen im rechten
Leberlappen.
Erläuterungen zu den Abbildungen
A = Aorta, C = Cava. D = Diaphragma. G = Gallenblase, GS = Gallenstein, L = Leber, M = Metastase, N = Niere. T = Tumor, W = Wirbelsaule, Cy = Cyste. Erg = Pleuraerguß. y = ventral. Befunde durch Pfeile markiert.
Tabelle 1
Übersicht der szintigraphischen und sonographischen
Diagnosen (n = 150) Methode
negativ
fraglich
Ultraschall Szintigr.
88 62
13
Tabelle 2
7
Verdacht
positiv
18 37
37 38
Ergebnisse bei gesicherter Diagnose (n = 83)
falsch +
Methode
richtig
Ultraschall Szintigr.
76 (91 6%) 65 (78,3%)
falsch -. Abb. 1 c
4 ( 4,8%)
3 (3,6%) 4 (4,8%)
14 (16,9%)
Längsschnitf rechter Leberlappen. Mefasfase vom Kokar-
dentyp.
J.)'
Tabelle 3
Ergebnisse bei gesicherten Metastasen (n = 31) richtig
Ultraschall Szinfigr.
29 29
falsch -.
-i-
>
Methode
2 2
Tabelle 4 Vergleich zwischen Sonographie, Szintigraphie u. Labor
werten (n = 65)
falsch -.
Methode
richtig
falsch
Ultraschall Szinfigr. Gamma GT
59 (91%) 51 (78%) 53 (82%)
4 ( 6%)
2
10 (16%)
4
11 (1 7%)
1
AP
48(74%)
15(23%)
2
GOT GPT
42 (65%) 42 (65%)
6 6
-
17 (26%) 17 (26%)
Abb. 1 d
Leber mit multiplen kleinen, unregelmäßig begrenzten
Metastasen durchsetzt.
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Diagnostik von Lehermetastasen
Fortschr. Röntgcnstr. 130, 2
Abb. 2a
Leberszintigramm mh mehreren, teiIwese sehr großen
Speicherdefekten (Lebermetastasen)
Die Leberszintigraphie hat einen geringeren Anteil richtiger Aussagen (78%). Das Defizit gegenilber der Sonographie geht auf Kosten richtig-negatis er Diagnosen, da erniehrt falsch-positive Befunde erhoben sverden (1 72). Richtig-positive Diagnosen werden dagegen mit beiden Methoden gleich hàufig gestellt. Unter den Laborparamerern hat die Gamma-GT die besten Firgehnisse (82%). In der Größenordnung sowie in einer deutlichen Höufung falsch-positiver Ergebnisse I 7%) ist sie mit der Szintigraphie vergleichhar. Die alkalische Phosphatase ist durch einen hohen Anteil falsch-positiver (23%), die GOT und GPT durch zahlreiche falsch-negative Ergebnisse (26%) belastet.
K. Scherer und Mitarb.
Abb. 2b
Langsschnitt rechter Leberlappen mit nodulären, echo-
armen Metastasen, Metastase vom Kokardentyp und zystoiden Arealen. Bild einer Metastasenleber unter Chemotberapie.
Im Ulrraschallhild sind dagegen zentral gelegene Metastasen gut zu identifizieren. Randsrandige oder tief in der Kuppel des rechten Leherlappens gelegene Defekte können durch Rippenüberlagerung oder zu geringe Schailintensitat der Entdeckung e n tgehe n.
Die Vollstandigkeit der sonographischen Untersuchung ist gelegentlich durch Meteorismus und Operationsnarhen auf der Haut behindert, dagegen ergibt die Szintigraphie immer ein s ollstandiges Bild der Leber. Während sich die szintigraphische Untersuchung auf das Zielorgan heschrankt, erlaubt die Sonographie die gleichzeitige Darstellung der benachbarten Organe wie Niere, Nehennierenregion, Gallenblase und Lymphknoten.
Eine Analyse der Fehidiagnosen ergibt, daß methodische Schwierigkeiten nur für unsere falsch-negativen Diagnosen
Diskussion Die Ergebnisse entsprechen denen neuerer vergleicheuder Stti-
dien (2, 11, 14). Es erhebt sich indessen die Frage nach der Ursache der diskrepanten Befunde. In der Szinrigraphie erscheinen Lebermetastasen entweder als umsehriehener Speicherdefekt oder als kleuifleckige Aktivititsaussparungen, die ZLI einem ungleichmdßigen Speichermuster fuhren. Der Echodefekt im Ultraschallbild weist 4 unterschiedliche Erscheinungsformen auf (12): 1. Nodu Lire, echoarme Areale, 2. dichte Echokonglomerate, 3. echoarinc Formen mit zentralem Echokomplex, dem sog. Kokardentvp, 4. unscharf begrenzte, ungleichmaßig teils echoarnie, teils echodichre For-
men (Abb. I a - d). Nicht selten kommen unterschiedliche Echomuster gleichzeitig nebeneinander vor (Abb. 2). Gegenfiber dem normalen, gleichmößigen Echomuster der Leber sind
verantwortlich sind: Sonographisch unentdeckt blieben Mctastasen ni 3 Fällen uifolge unvollstandiger Untersuchung, in den szintigraphisch nicht diagnostizierten Fallen lagen disseminierte Mikronietastasen mit einer Größe unterhalb des praktischen Auflösuiigsvermögens vor. Bei den falsch-positiven Diagnosen ist die deutliche Diskrepanz beider Methoden verursacht durch die unterschiedliche Spezifität von Speicher- und Echí defekt. Während den sonographiseh falsch-positiv diagnostizierten Fällen grobe Umbauzonen in Zirrhose-Lebern zugrunde lagen, gibt es für die szmtigraphisch falsch positiven Diagnosen drei U rsach en:
In einem Fall wurde ein großer Defekt am kaudalen Rand des rechten l.eherlappeiis-als Metastase gedeutet, der sonographisch als Pelottierung durch euien soliden Tumor des oberen Nierenpoles zu identifizieren war (Abb. 3 ah).
die drei ersrgenannren Formen eindeutig, der 4. Tp hLiufig
In 2 weiteren Fällen waren Leberzysten Ursache von Speicher-
weniger gut abzugrenzen.
defekten, die sonographisch eindeutig als solche erkennbar svaren (Abb. 4 a - b). In einem Fall lagen sowohl Zysren als auch Metasrasen vor, die naturgemaß zu nicht differenzierharen Speicherdefekten gefuhrt hatten. In den ubrigen il Fallen fanden sich szintigraphiseh unregelmäßige, kleinfleckige Akti-
Fur beide Methoden ist die Erkennbarkeit einer Lehermetastase von ihrer Lage und Größe abhöngig. Oberflöchlich oder randstandig gelegene Metastasen ffihren szintigraphisch auch
hei geringer Größe zu einem Speicherdefekr. In der Tiefe gelegene Merastasen oder multiple Mikrometastasen können durch speicherndes Gewebe partiell oder vollsröndig überdeckt werden. Daraus erklart sich, daß Merasrasen entweder uuent-
deckt bleiben oder trotz großer Ausdehnung nur zu einem unruhigen Speichermusrer führen, wie es in gleicher Weise auch von anderen diffusen Leherparenchymerkrankungen hervorgerufen wird.
vitärsaussparungen, die als metastasenverdächtig oder als fraglicher Befund angesprochen wurden. Histologisch lagen edoch diffuse Leherpai-enchvmerkrankungen vor, die sonographisch
keine diagnosrischen Schwierigkeiten bereiteten. Die Erfahrung von Frank und Mitarb. (4), daß gelegentlich eine diffuse Metastasierung un Szintigramm eindeutiger erkennbar war, konnten wir nicht machen.
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182
Abb. 3a Leberszintigramm mit großem Speicherdefekt am rechten Leberlappen.
183
Abb. 3b Transversalschnitt. Kompression des rechten Leberlappens durch einen großen Tumor (Hypernephrom).
Die relativ geringe Spezifitüt des szintigraphischen Speicherdefektes und des ungleichmiißigcn Speichermusters mit der 1-olge einer hohen Rate falsch-positiver Diagnosen hestatigt sich in Untersuchungen anderer Autoren )2, 5, 13, 14). Smith (13) gibt den Anteil falsch-positiver Diagnosen sogar mit 23 an.
Dieser hohe Prozentsatz Ist allerdings serursacht durch den niedrigen Anteil positiver Metastasenhefunde in seinem Kollektiv (2l% gegenüber 37% in unserer Studie), wodurch sich die prozentuale Verteilung richtiger Befunde zuungunsten der Szintigraphie verschiebt. Bryan und Mitarb. (2) stellen als zusätzlichen Nachteil der Szintigraphie test, daß zwischen ni-
tra- und extrahepatisch verursachten Defekten nclit unterschieden werden kann. Metastasen unter 1 ein Größe und ditfuse Mikrometastasie-
rungen sind mit beiden Methoden nur in Ausnahmefdllen nachzuweisen. Hier kommt den Laboruntersuchungcn Bedeutung zu. Die Gamma-GT und alkalische Phosphatase liegen hinsichtlich der Treffsicherheit ini Bereich der Szintigraphie. Ihr Wert wird eingeschrönkt durch ihre Rate falsch-positiver Befunde, 17% hei der Gamma GT, 23% hei der alkalischen Phosphatase. Die lahorchemischen \Verte hedurten somit hei der Interpretation emer kritischen Wurdigung. Die alkalisehe Phosphatase kann hei Knochenmetastasen er-
höht sein und dann nicht als Hinweis auf Lehermetastasen dienen. Eine Chemotherapie zu ni Untersuchungszeitpunkt kann alle Leberwerte beeinflussen, auch hei emer Cholostasc verlieren Lahorparameter als Kriterium für Lehermerastascn ihren Wert.
Während die Transaminasen wegen ihrer geringen Treffsicherheit (65%) und ihrer hohen Rate falsch-negativer Werte (26h) nur geringe Bedeutung haben und die alkalische Phosphatasc durch 23°/e falsch-positive Befunde belastet ist, scheint uns die Gamma GT in Ubereinstimmung mit Aronsen (I) als Screening-Methode hei Patienten mit bekanntem Primartumor geeignet, zumal in seiner Studie die Gamma GT eine Treffsicherheit von 9O% erreichte. Bestimmt man den Stellenwert der untersuchten Methoden, dürfen ökonomische Faktoren nicht außer acht gelassen werden.
Die Bestimmung der Gamma GT ist auch hei engmaschigen Kontrollen wenig Zeitaufwendig oder kostenintensiv. Die Szintigraphie benötigt wenig Zeitaufwand, die Untersuchung kann
an geübtes Personal delegiert werden. Wegen ihrer geringen Quote falsch-negativer Diagnosen besitzt ein szintigraphischer
Abb. 3c Langsschnitt durch den rechten Leherlappen und das ausgedehnte Hypernephrom.
Normalhefund einen hohen Stellenwert heim Ausschluß von Lehermetastasen. Positive Befunde sind hochwertig, wenn sie auf eindeutigen, umschriehenen Speicherdefekten beruhen. Trotzdem sollte eine sonographische Kontrolle zum Ausschluß von Leherzysten erfolgen. Befunde aufgrund diffuser Speicherdefekte bedürfen wegen ihrer germgen Spezifitat in jedem Falle der Kontrolle durch Sonographie oder Computertomographie (2).
Die Sonographie ist vergleichsweise zeitaufwendig, die Untersuchung kann nicht delegiert werden. Sie ist von den Untersu-
chungshedingungen und der Erfahrung des Untersuchers in größerem Maße ahhüngig. Ihr Vorteil, die intra- und extrahepatische Anatomie im gleichen Untersuchungsgang zuganglich zu maclien und ihre große Spezifitüt machen sie zum vorrangigen Verfahren hei der Diagnostik von Lehermetastasen. Wie neuere Untersuchungen zeigen (2), ist sie darin auch der Computertornographie mindestens ehenhurtig. Aus den genannten Faktoren ziehen wir zusammengefaßt folgende Schlußfolgerungen:
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Fortschr. Rontgenstr. 130, 2
Diagnostik von Lebermetastasen
Abb. 4a
I
Fortschr. Rönigensir. 130. 2
Leberszintigramm. Großer Speicherdefekt dorsokranial.
Die Gamma CT und Szintigraphie sind gecigiicte Methoden zum Ausschluß von Lebermetastasen.
Die Sonographie ist darin ebenburtig. Im Nachweis von Lebermetastasen ist sie ilberlegen. Damit ist u. E. die Sonographie die Standardmethode hei der Diagnostik von Lehermetastasen. Entschließt man sich aus praktischen Gründen zur Szintigra-
phic, ist hei verdachtigen, unklaren und auch eindeutig positiven Befunden eine sonographische Kontrolle angezeigt.
Laßt die Ultraschalluntersuchung Fragen offen, ist wahrscheinlich die Computertomographie die aussageCihigere
K. Scherer und MuerO.: Diagnostik von Lehermeiastasen
Abb. 4b Langsschnitt rechter Leberlappen. Zyste dorsokranial.
B., R. 1. Free, H Nl. (old-
5.
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tlirrascit,riidi,ignr,srik
Kontrollinstanz.
rif irr er disease. Br. j. Radioi. 43
Dr. Klaus Scherer Radiologische Klinik Ilainhu rg- F.ppciidi ir
Marrtnistr. .52 2000 Flamhti rg 21)
;19TJ 2T
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184
Forts,, h r. Röiiigeiistr.
O. 2
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Diagnostik von Lebermetastasen. Vergleichende Untersuchung zum Stellenwert von Sonographie, Szintigraphie und Laborparametern.
The diagnosis of liver metastases. A comparison of sonography, scintigraphy and biochemical findings
Von K. Scherer, M. Roters und R. Beeger
sei ntigrapliy and sonography in the di agnosi s öl li ver metastases was compared ni 5f) panents. Of tb-c
4 Abbildungen
S he t aloe of Hoche ni i cal methods,
I a hora tory nieth ods, ga ni ni a -UT
Ahiciliiiig Rontgeiidiagnostik (Direktor: I'rof. Dr. h. Riicheler tied Nukle,iriiiedi,iii Direktor: !'r«,f. Dr. Sehi,e,der der Radiologischen Klinik des uni, ers,rdtskrankenh,i,ises Hanihiirg-Fpjicndorf
Anhand von 150 Fällen wird vergleichend der Wert von Labormethoden, Szintigraphie und Sonographie hei der Diagnostik von Lebermetastasen untersucht. Unter den Laborparametern erwies sich die Gamma-GT mit der höchsten Quote richtiger Ergebnisse als geeignete Screning-Methode. Der szintigraphisch negative Befund besitzt eine hohe Aussagekraft heim Ausschluß von Lebermetastasen. Positive Befunde sind nicht immer eindeutig und daher kontrollbedürftig. Die Ultraschalluntersuchung ist wegen ihrer vergleichsweise hohen Spezifität das wertvollste Verfahren zum Ausschluß und zum Nachweis von Lebermetastasen. Aus diesen Faktoren werden Vorschläge zur diagnostischen Taktik entwickelt.
prot cd the niost suitable screening nietli od. A negative scan w as o f considerable val ne in excluding liver metastases. Positive findings are not alst avs definite and require confirmation. UI trasou nd, heca use of its high accu racy, is the most s al tia hIe niethod for excluding or de ni on strati ng 1is er metastases. S uggesi tons lo r diagnostic proced u res a re ni ade asaresu lt of
these findings.
Einleitung
\X'ertigkeit folgender I ahorparanieter ru in Nietastasennachweis oberpriift: (anima-UT, alkalische Phosphate, GOT und GPT. Zur Stehe-
Die frühzeitige und sichere Diagnose von Lebermetastasen ist von Bedeutung für die Auswahl des Therapieverfahrens hei einem Turnorkranken. Sowohl der Entschluf zu einer eingreifenden Operation wie zur Chemotherapie wird vom Nachweis von Lebermetastasen entscheidend beeinfIult. umgekehrt kann dem Patienten im negativen Fall die Belastung einer Che iotherapie u. U. erspart werden. Gehrüuchliehe Untersuchungsverfahren hei der Diagnostik von Lehermetastasen sind die ph sikalischc Untersuchung, laborparameter und die Szintigraphie. In den letzten Jahren ist die Ultraschalluntersuchung hinzugekommen. Vergleichende Studien zum Stellenwert von Szintigraphie und Sonographie sind zahlreich (2, 3, 4, ', 5, lO, 1 13, 14). In dlteren Arbeiten svies die Szintigraphie cinc höhere
ru ng der Di agnl tse dieu teil A titi psie, Hi stol ligie, A ngi ograph te, labor-
1
Trefferquote auf (7, 10). Nach Fintuhrung der gra\ -scaleTechnik zeigte die Sonographie bessere Ergebnisse (2, 1, 14). Insgesamt werden Szintigraphie und Songraphie als sich erginzende Verfahren angesehen (4, 14). Diese allgemeine Aussage bedarf der PrLizisierung. Ziel dieser Untersuchung ist der Versuch, durch Vergleich der unterschiedlichen Aussagemöglich1
keiten und Fehlerquellen, der Treffsicherheit und okonomiseher Faktoren ein praktikables Konzept fur die Diagnostik von Lehermetastasen aufzustellen.
Material und Methodik Die Unte rsuch ong tim fa ht I St) Patienten mit bek an item in il gn en
Primdrtu mor, hei denen dic leber sowohl szi nrigraphiscli al au ch sonographiseh untersucht worden war. Bei dcii Prunartunioren handelte es sich iiherwiegend tim Maui nia-, Bronchial - und Prostatikarzinome, u ni Ka od nome des M agenda rin tra ktes u id u ni in aligne j iii phonic. Die Ultraschallu ntersuchung wurde an einem (onipoundger:it mit Grav-Scale-Einrichtung in trausversaler und sagittaler ScIi uitifiiltru ng, h iufig erg) ii zt du reh Rippen bugen ra ndsch nitre, d u rchgel ii h rt.
Die Leherseiritigraphie erfolgte mit einer Ganimakaniera ut 2 oder 3 Ebenen. Als Tracer svu rde Te-S- Kolloid, 2 in(,i , hen utzt. gei)Ii It wurden 400 000 counts. Bei den selben l'atienten wurde 7usatzl ich die
0340-1618/79 0232-0180 $ 05.00 © 1979
chenu sehe Daten, NI elirfaehuntersuchiungen und der klinische Verlauf.
Es wit rden nur solche E.il le ausgewertet, hei deiien Siintigraphie, Sonogra pli e u id die Ko n troll u n terso cli ungen iii ch t inch r a Is 4 Woclic u ait sei n anderl age n.
Ergebnisse Die Aussageti der untersuchtciu Methoden wurden in folgende Katcg rien gegliedert: I. Kein Metastasennachweis, 2. Fraglicher Befund, 3. Verdacht auf Metastasen, 4. Sichere Metastazusammengefaßt. Es sen. Dic Ergebnisse sind in Tabelle ersscist sich, daß nur die Anzahl eindeutig positis er Befunde hei beiden Methoden gleich groß ist. Eine Vcrdachtsdiagnose wird szintigraphisch doppelt St) liaufig gestellt. Auch fragliche Befunde iibersviegeii hei der Sziiutigraphie deutlich. Aus der verhültnisiiiüßig großen Zahl iiichlt eindeutiger Befunde resulI
tiert ihr iiiedriger Anteil bei then emdeutig negativen Diagii o sen.
Dic Richtigkeit der Aussagen konnte in 83 Füllen uberpruft werden. l)aruiiter befanden sich 3 1 Metastasen und 52 Falle ohne Mctastasenhefall (Tabelle 2). Der Anteil richtiger Diagnosen liegt ini Ultraschall mit 92T hoher als hei der Szintigra-
pluie mit 78T. Die Ursache liegt ini hoher falsch-positiven Anteil hei den szintigraphischen Diagnosen - I 7T gegenüber 5'< ini Ultraschall. Gleichwertig sind beide Methoden hei positiveni I .chcrhcfahl (Tabelle 3). In 65 Füllen wurde zusützlich dic Nachwcisquore von Sonogra-
phie, Szintigraphie und Laborcheinie (Gamma-GT, alkalische Phosphatase, GOT und GPT( hei gesicherter Diagnose miteinander vcrglichucii )Tahchle 4). Die Ergebnisse lassen sich in folgender Weise zusammenfassen:
- Die Lebersonographie hat gegenuher der Szintigraphte tuid then Lahorparanietern den höchsten Anteil richtiger Diagiiosen (2"< (. In 4,8 "k der Fülle liefert sie falsch-positive, in 3,6k falsch-negative Ergebnisse.
Georg Thieme Publishers
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
180
Abb. la Längsschnitt rechter
Fortschr. Röntgenstr. 130. 2
Leberlappen.
Kleine echoarme,
noduläre Metastasen.
Abb. 1 b
181
Langsschnitt. Multiple echodichte Metastasen im rechten
Leberlappen.
Erläuterungen zu den Abbildungen
A = Aorta, C = Cava. D = Diaphragma. G = Gallenblase, GS = Gallenstein, L = Leber, M = Metastase, N = Niere. T = Tumor, W = Wirbelsaule, Cy = Cyste. Erg = Pleuraerguß. y = ventral. Befunde durch Pfeile markiert.
Tabelle 1
Übersicht der szintigraphischen und sonographischen
Diagnosen (n = 150) Methode
negativ
fraglich
Ultraschall Szintigr.
88 62
13
Tabelle 2
7
Verdacht
positiv
18 37
37 38
Ergebnisse bei gesicherter Diagnose (n = 83)
falsch +
Methode
richtig
Ultraschall Szintigr.
76 (91 6%) 65 (78,3%)
falsch -. Abb. 1 c
4 ( 4,8%)
3 (3,6%) 4 (4,8%)
14 (16,9%)
Längsschnitf rechter Leberlappen. Mefasfase vom Kokar-
dentyp.
J.)'
Tabelle 3
Ergebnisse bei gesicherten Metastasen (n = 31) richtig
Ultraschall Szinfigr.
29 29
falsch -.
-i-
>
Methode
2 2
Tabelle 4 Vergleich zwischen Sonographie, Szintigraphie u. Labor
werten (n = 65)
falsch -.
Methode
richtig
falsch
Ultraschall Szinfigr. Gamma GT
59 (91%) 51 (78%) 53 (82%)
4 ( 6%)
2
10 (16%)
4
11 (1 7%)
1
AP
48(74%)
15(23%)
2
GOT GPT
42 (65%) 42 (65%)
6 6
-
17 (26%) 17 (26%)
Abb. 1 d
Leber mit multiplen kleinen, unregelmäßig begrenzten
Metastasen durchsetzt.
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Diagnostik von Lehermetastasen
Fortschr. Röntgcnstr. 130, 2
Abb. 2a
Leberszintigramm mh mehreren, teiIwese sehr großen
Speicherdefekten (Lebermetastasen)
Die Leberszintigraphie hat einen geringeren Anteil richtiger Aussagen (78%). Das Defizit gegenilber der Sonographie geht auf Kosten richtig-negatis er Diagnosen, da erniehrt falsch-positive Befunde erhoben sverden (1 72). Richtig-positive Diagnosen werden dagegen mit beiden Methoden gleich hàufig gestellt. Unter den Laborparamerern hat die Gamma-GT die besten Firgehnisse (82%). In der Größenordnung sowie in einer deutlichen Höufung falsch-positiver Ergebnisse I 7%) ist sie mit der Szintigraphie vergleichhar. Die alkalische Phosphatase ist durch einen hohen Anteil falsch-positiver (23%), die GOT und GPT durch zahlreiche falsch-negative Ergebnisse (26%) belastet.
K. Scherer und Mitarb.
Abb. 2b
Langsschnitt rechter Leberlappen mit nodulären, echo-
armen Metastasen, Metastase vom Kokardentyp und zystoiden Arealen. Bild einer Metastasenleber unter Chemotberapie.
Im Ulrraschallhild sind dagegen zentral gelegene Metastasen gut zu identifizieren. Randsrandige oder tief in der Kuppel des rechten Leherlappens gelegene Defekte können durch Rippenüberlagerung oder zu geringe Schailintensitat der Entdeckung e n tgehe n.
Die Vollstandigkeit der sonographischen Untersuchung ist gelegentlich durch Meteorismus und Operationsnarhen auf der Haut behindert, dagegen ergibt die Szintigraphie immer ein s ollstandiges Bild der Leber. Während sich die szintigraphische Untersuchung auf das Zielorgan heschrankt, erlaubt die Sonographie die gleichzeitige Darstellung der benachbarten Organe wie Niere, Nehennierenregion, Gallenblase und Lymphknoten.
Eine Analyse der Fehidiagnosen ergibt, daß methodische Schwierigkeiten nur für unsere falsch-negativen Diagnosen
Diskussion Die Ergebnisse entsprechen denen neuerer vergleicheuder Stti-
dien (2, 11, 14). Es erhebt sich indessen die Frage nach der Ursache der diskrepanten Befunde. In der Szinrigraphie erscheinen Lebermetastasen entweder als umsehriehener Speicherdefekt oder als kleuifleckige Aktivititsaussparungen, die ZLI einem ungleichmdßigen Speichermuster fuhren. Der Echodefekt im Ultraschallbild weist 4 unterschiedliche Erscheinungsformen auf (12): 1. Nodu Lire, echoarme Areale, 2. dichte Echokonglomerate, 3. echoarinc Formen mit zentralem Echokomplex, dem sog. Kokardentvp, 4. unscharf begrenzte, ungleichmaßig teils echoarnie, teils echodichre For-
men (Abb. I a - d). Nicht selten kommen unterschiedliche Echomuster gleichzeitig nebeneinander vor (Abb. 2). Gegenfiber dem normalen, gleichmößigen Echomuster der Leber sind
verantwortlich sind: Sonographisch unentdeckt blieben Mctastasen ni 3 Fällen uifolge unvollstandiger Untersuchung, in den szintigraphisch nicht diagnostizierten Fallen lagen disseminierte Mikronietastasen mit einer Größe unterhalb des praktischen Auflösuiigsvermögens vor. Bei den falsch-positiven Diagnosen ist die deutliche Diskrepanz beider Methoden verursacht durch die unterschiedliche Spezifität von Speicher- und Echí defekt. Während den sonographiseh falsch-positiv diagnostizierten Fällen grobe Umbauzonen in Zirrhose-Lebern zugrunde lagen, gibt es für die szmtigraphisch falsch positiven Diagnosen drei U rsach en:
In einem Fall wurde ein großer Defekt am kaudalen Rand des rechten l.eherlappeiis-als Metastase gedeutet, der sonographisch als Pelottierung durch euien soliden Tumor des oberen Nierenpoles zu identifizieren war (Abb. 3 ah).
die drei ersrgenannren Formen eindeutig, der 4. Tp hLiufig
In 2 weiteren Fällen waren Leberzysten Ursache von Speicher-
weniger gut abzugrenzen.
defekten, die sonographisch eindeutig als solche erkennbar svaren (Abb. 4 a - b). In einem Fall lagen sowohl Zysren als auch Metasrasen vor, die naturgemaß zu nicht differenzierharen Speicherdefekten gefuhrt hatten. In den ubrigen il Fallen fanden sich szintigraphiseh unregelmäßige, kleinfleckige Akti-
Fur beide Methoden ist die Erkennbarkeit einer Lehermetastase von ihrer Lage und Größe abhöngig. Oberflöchlich oder randstandig gelegene Metastasen ffihren szintigraphisch auch
hei geringer Größe zu einem Speicherdefekr. In der Tiefe gelegene Merastasen oder multiple Mikrometastasen können durch speicherndes Gewebe partiell oder vollsröndig überdeckt werden. Daraus erklart sich, daß Merasrasen entweder uuent-
deckt bleiben oder trotz großer Ausdehnung nur zu einem unruhigen Speichermusrer führen, wie es in gleicher Weise auch von anderen diffusen Leherparenchymerkrankungen hervorgerufen wird.
vitärsaussparungen, die als metastasenverdächtig oder als fraglicher Befund angesprochen wurden. Histologisch lagen edoch diffuse Leherpai-enchvmerkrankungen vor, die sonographisch
keine diagnosrischen Schwierigkeiten bereiteten. Die Erfahrung von Frank und Mitarb. (4), daß gelegentlich eine diffuse Metastasierung un Szintigramm eindeutiger erkennbar war, konnten wir nicht machen.
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182
Abb. 3a Leberszintigramm mit großem Speicherdefekt am rechten Leberlappen.
183
Abb. 3b Transversalschnitt. Kompression des rechten Leberlappens durch einen großen Tumor (Hypernephrom).
Die relativ geringe Spezifitüt des szintigraphischen Speicherdefektes und des ungleichmiißigcn Speichermusters mit der 1-olge einer hohen Rate falsch-positiver Diagnosen hestatigt sich in Untersuchungen anderer Autoren )2, 5, 13, 14). Smith (13) gibt den Anteil falsch-positiver Diagnosen sogar mit 23 an.
Dieser hohe Prozentsatz Ist allerdings serursacht durch den niedrigen Anteil positiver Metastasenhefunde in seinem Kollektiv (2l% gegenüber 37% in unserer Studie), wodurch sich die prozentuale Verteilung richtiger Befunde zuungunsten der Szintigraphie verschiebt. Bryan und Mitarb. (2) stellen als zusätzlichen Nachteil der Szintigraphie test, daß zwischen ni-
tra- und extrahepatisch verursachten Defekten nclit unterschieden werden kann. Metastasen unter 1 ein Größe und ditfuse Mikrometastasie-
rungen sind mit beiden Methoden nur in Ausnahmefdllen nachzuweisen. Hier kommt den Laboruntersuchungcn Bedeutung zu. Die Gamma-GT und alkalische Phosphatase liegen hinsichtlich der Treffsicherheit ini Bereich der Szintigraphie. Ihr Wert wird eingeschrönkt durch ihre Rate falsch-positiver Befunde, 17% hei der Gamma GT, 23% hei der alkalischen Phosphatase. Die lahorchemischen \Verte hedurten somit hei der Interpretation emer kritischen Wurdigung. Die alkalisehe Phosphatase kann hei Knochenmetastasen er-
höht sein und dann nicht als Hinweis auf Lehermetastasen dienen. Eine Chemotherapie zu ni Untersuchungszeitpunkt kann alle Leberwerte beeinflussen, auch hei emer Cholostasc verlieren Lahorparameter als Kriterium für Lehermerastascn ihren Wert.
Während die Transaminasen wegen ihrer geringen Treffsicherheit (65%) und ihrer hohen Rate falsch-negativer Werte (26h) nur geringe Bedeutung haben und die alkalische Phosphatasc durch 23°/e falsch-positive Befunde belastet ist, scheint uns die Gamma GT in Ubereinstimmung mit Aronsen (I) als Screening-Methode hei Patienten mit bekanntem Primartumor geeignet, zumal in seiner Studie die Gamma GT eine Treffsicherheit von 9O% erreichte. Bestimmt man den Stellenwert der untersuchten Methoden, dürfen ökonomische Faktoren nicht außer acht gelassen werden.
Die Bestimmung der Gamma GT ist auch hei engmaschigen Kontrollen wenig Zeitaufwendig oder kostenintensiv. Die Szintigraphie benötigt wenig Zeitaufwand, die Untersuchung kann
an geübtes Personal delegiert werden. Wegen ihrer geringen Quote falsch-negativer Diagnosen besitzt ein szintigraphischer
Abb. 3c Langsschnitt durch den rechten Leherlappen und das ausgedehnte Hypernephrom.
Normalhefund einen hohen Stellenwert heim Ausschluß von Lehermetastasen. Positive Befunde sind hochwertig, wenn sie auf eindeutigen, umschriehenen Speicherdefekten beruhen. Trotzdem sollte eine sonographische Kontrolle zum Ausschluß von Leherzysten erfolgen. Befunde aufgrund diffuser Speicherdefekte bedürfen wegen ihrer germgen Spezifitat in jedem Falle der Kontrolle durch Sonographie oder Computertomographie (2).
Die Sonographie ist vergleichsweise zeitaufwendig, die Untersuchung kann nicht delegiert werden. Sie ist von den Untersu-
chungshedingungen und der Erfahrung des Untersuchers in größerem Maße ahhüngig. Ihr Vorteil, die intra- und extrahepatische Anatomie im gleichen Untersuchungsgang zuganglich zu maclien und ihre große Spezifitüt machen sie zum vorrangigen Verfahren hei der Diagnostik von Lehermetastasen. Wie neuere Untersuchungen zeigen (2), ist sie darin auch der Computertornographie mindestens ehenhurtig. Aus den genannten Faktoren ziehen wir zusammengefaßt folgende Schlußfolgerungen:
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Fortschr. Rontgenstr. 130, 2
Diagnostik von Lebermetastasen
Abb. 4a
I
Fortschr. Rönigensir. 130. 2
Leberszintigramm. Großer Speicherdefekt dorsokranial.
Die Gamma CT und Szintigraphie sind gecigiicte Methoden zum Ausschluß von Lebermetastasen.
Die Sonographie ist darin ebenburtig. Im Nachweis von Lebermetastasen ist sie ilberlegen. Damit ist u. E. die Sonographie die Standardmethode hei der Diagnostik von Lehermetastasen. Entschließt man sich aus praktischen Gründen zur Szintigra-
phic, ist hei verdachtigen, unklaren und auch eindeutig positiven Befunden eine sonographische Kontrolle angezeigt.
Laßt die Ultraschalluntersuchung Fragen offen, ist wahrscheinlich die Computertomographie die aussageCihigere
K. Scherer und MuerO.: Diagnostik von Lehermeiastasen
Abb. 4b Langsschnitt rechter Leberlappen. Zyste dorsokranial.
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;19TJ 2T
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