Med Clin (Barc). 2015;145(7):313–316
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Artı´culo especial
El papel de la autopsia en la[2_TD$IF] pra´ctica clı´nica actual The current role of autopsy in current clinical practice Jose´ Fernando Val-Bernal Unidad de Patologı´a, Departamento de Ciencias Me´dicas y Quiru´rgicas, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigacio´n Sanitaria Valdecilla (IDIVAL), Santander, Espan˜a
Introduccio´n La autopsia clı´nica (AC) tiene una brillante historia. Ha contribuido de forma sustancial al avance de los conocimientos me´dicos en numerosas y fundamentales a´reas a lo largo de muchos ˜ os. Sin embargo, a partir de 1960 la tasa de AC ha ido an disminuyendo progresivamente en Europa y en EE. UU. En el Hospital U. M. Valdecilla se ha pasado del 12,6% en el perı´odo 1998˜ os. No obstante, los grandes 2004 hasta el 7,6% en los u´ltimos 5 an hospitales docentes tienen, en general, una mayor tasa y un mayor nu´mero absoluto de exa´menes post mo´rtem que los no docentes. Diversos factores han contribuido a la disminucio´n de la tasa de AC. Los principales factores, hoy ma´s actuales que nunca, pueden enumerarse de modo conciso en los siguientes epı´grafes1–3: 1. Autoconfianza en el diagno´stico ante mo´rtem. Este parece ser uno de los factores de mayor importancia en el declive de las autopsias. Con el desarrollo y la ra´pida mejora en los procedimientos diagno´sticos de laboratorio y de imagen, y los algoritmos, muchos clı´nicos ven la AC como una pra´ctica ineficiente, irrelevante e innecesaria. 2. La AC carece de una adecuada incentivacio´n. El examen post mo´rtem tiene una compensacio´n inadecuada en la productividad. Es una pra´ctica que consume tiempo y esfuerzo. Los residentes perciben al cabo del tiempo que la AC tiene escasa trascendencia social y profesional, que es un acto ingrato, potencialmente peligroso, y no prioritario. Por otra parte, existe una presio´n asistencial mucho ma´s intensa en las biopsias, piezas quiru´rgicas y citologı´as, y una creciente presio´n ambiental en el tiempo que se dedica a la investigacio´n. Se ha calculado que las AC contribuyen poco al rendimiento cientı´fico del Servicio de Patologı´a, ya que solamente el 6% de los artı´culos publicados se basan en hallazgos de AC4. 3. Retraso en la emisio´n de los informes de AC. A pesar de que los informes provisionales se emiten en 48 h, los definitivos, con estudio microsco´pico, tardan en muchas ocasiones ma´s de 45 dı´as. Este hecho crea desintere´s en el clı´nico solicitante, ya que lo que era un problema reciente pasa a ser un problema remoto que apenas se recuerda.
Correo electro´nico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.015 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
4. Falta de comunicacio´n entre clı´nicos y pato´logos y entre clı´nicos y familiares. La falta de respuesta a los problemas clı´nicos planteados ante mo´rtem y la falta de correlacio´n clı´nico-patolo´gica de algunos informes de AC son factores de desencuentro. El fallecimiento no previsto hace que el encargado de la peticio´n de AC no sea conocido por los familiares. En esta situacio´n, los familiares del paciente son ma´s proclives a oponerse, y el clı´nico solicitante frecuentemente esta´ desmotivado. 5. Informes de AC deficientes que no responden a los planteamientos clı´nicos previos. Algunas AC se realizan por pato´logos poco entrenados, con una inadecuada supervisio´n. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que AC te´cnicamente adecuadas no consiguen establecer la causa de la muerte en un 1-5% de los casos5. 6. Temor a la desacreditacio´n profesional del clı´nico por hallazgos insospechados, o a litigios por negligencia. 7. Falta de entrenamiento en la solicitud de AC y desconocimiento del proceso administrativo de las mismas. 8. Los gestores hospitalarios consideran que la AC no es una prioridad y solo se preocupan cuando surge un problema social. Se echa en falta un plan estrate´gico global de la administracio´n sanitaria que incluya acreditacio´n hospitalaria, productividad, dotacio´n de recursos, control de calidad, comisio´n de mortalidad y otras variadas acciones en relacio´n con la AC. 9. Las autoridades sanitarias consideran que las AC son un asunto te´cnico dentro del entorno hospitalario, con escasa o nula repercusio´n en el a´mbito de su competencia. 10. Preocupacio´n de los familiares por el retraso en la entrega del cada´ver, la posible desfiguracio´n del fallecido y el posible costo adicional. Existen tambie´n reparos de orden religioso por parte de diversas comunidades. Basa´ndonos en estas consideraciones hemos sentido la necesidad de examinar crı´ticamente la literatura me´dica reciente sobre el examen post mo´rtem para valorar el papel de la AC en la medicina clı´nica actual. Materiales y me´todos Se realizo´ una bu´squeda de los artı´culos publicados entre 2007 y 2014 que estudiaban las discrepancias entre los diagno´sti-
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Tabla 1 Clasificacio´n de las discrepancias entre los diagno´sticos clı´nicos y de autopsia Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5 Clase 6
Discrepancia en un diagno´stico principal con impacto potencial sobre la supervivencia (ejemplos: infarto pulmonar tratado como neumonı´a, neumonı´a fu´ngica tratada como infeccio´n bacteriana) Discrepancia en un diagno´stico principal con impacto equı´voco o ausente sobre la supervivencia (ejemplo: insuficiencia cardiaca biventricular por estenosis ao´rtica grave con embolia pulmonar no diagnosticada) Discrepancia en un diagno´stico secundario, no relacionado directamente con la causa de la muerte, que podrı´a haber sido diagnosticado y tratado ante mo´rtem, y podrı´a afectar al prono´stico (ejemplo: carcinoma pulmonar en paciente con rotura de aneurisma ao´rtico infrarrenal) Discrepancia en un diagno´stico secundario, oculto, no diagnosticable, con posible importancia epidemiolo´gica o gene´tica (ejemplos: litiasis vesicular asintoma´tica, carcinoma papilar microsco´pico tiroideo) Diagno´sticos no discrepantes Casos no clasificables. Autopsia insatisfactoria sin hallazgos claros. Sin diagno´stico tras revisar los datos clı´nicos y de autopsia
Fuente: Goldman et al.6, Battle et al.7 y Schwanda-Burger et al.8
cos clı´nicos y de autopsia utilizando Medline. Los artı´culos fueron examinados para obtener la siguiente informacio´n: nu´mero de pacientes, edad media, tasa de autopsias del hospital, discrepancia diagno´stica y agrupacio´n de los pacientes segu´n caracterı´sticas especiales. Las discrepancias diagno´sticas fueron clasificadas de acuerdo con los criterios establecidos por Goldman et al.6, modificados por Battle et al.7 y Schwanda-Burger et al.8. En la tabla 1 se expone una clasificacio´n de estas discrepancias. Resultados Tras la bu´squeda a trave´s de Medline se obtuvieron 15 artı´culos que cumplı´an toda o la mayor parte de la informacio´n requerida. Las publicaciones comprendı´an 6.337 AC8–22, cuyos datos se exponen en la tabla 2. Utilizando los criterios mayores de discrepancia (clases 1 + 2) se puede observar que las tasas de discrepancia varı´an entre el 7 y el 56%, con una media ponderada del 25,6%. Los 4 diagno´sticos discordantes ma´s frecuentes incluyeron infarto agudo de miocardio, neumonı´a, infarto intestinal y tromboembolismo pulmonar. Otros diagno´sticos principales discordantes frecuentes comprendı´an: taponamiento cardiaco, hemorragia abdominal, endocarditis, complicaciones quiru´rgicas,
rotura de aneurisma ao´rtico, neoplasia (carcinoma metasta´sico, linfoma, mesotelioma) y tuberculosis miliar. Las tasas de ˜ os. discrepancia fueron mayores en los pacientes mayores de 60 an Discusio´n La creencia en la inutilidad de la AC se contradice con las discrepancias establecidas tras el estudio de los diagno´sticos ante mo´rtem. Debe tenerse en cuenta que la reduccio´n en la tasa de AC puede introducir un cierto sesgo, con un aumento en el porcentaje de discrepancias, porque se tienden a seleccionar, para ser autopsiados, los casos ma´s problema´ticos y complejos. Los datos de la tabla 2 tienen las limitaciones de los estudios retrospectivos. Sin embargo, Combes et al.23 realizaron un estudio ˜ os en una unidad de cuidados intensivos. prospectivo durante 3 an En 167 pacientes (tasa de AC del 53%) observaron una discrepancia diagno´stica (clase 1 + clase 2) del 31,7%. Heriot et al.24, en un estudio de 407 pacientes autopsiados, calcularon la sensibilidad global y el valor predictivo positivo de los diagno´sticos clı´nicos. Los valores respectivos fueron 0,74 y 0,93. La neumonı´a, el infarto agudo de miocardio, la isquemia intestinal y el embolismo pulmonar tenı´an sensibilidades inferiores a 0,70 y valores predictivos positivos por debajo de 0,90. Por lo tanto, es evidente que el porcentaje de diagno´sticos discrepantes se mantiene alto a pesar de los grandes avances te´cnicos en los me´todos diagno´sticos. En la presente exposicio´n se ha evitado el te´rmino «error diagno´stico». Esta expresio´n interpreta negativamente la discrepancia diagno´stica, sugiriendo una u´nica causalidad de tipo individual. Sin embargo, aunque se practique la medicina con la ma´xima calidad, hay multitud de limitaciones inherentes que influyen en el razonamiento clı´nico y en el proceso de decisio´n17. Ası´, las herramientas diagno´sticas usadas en la actualidad tienen limitaciones en la sensibilidad y especificidad. La tomografı´a computarizada y la ultrasonografı´a pueden rendir diagno´sticos falsamente positivos o falsamente negativos en el 6 al 9% de los pacientes25. Para que la AC sea efectiva deberı´an cumplirse los siguientes requisitos: a) ser incentivada por los gestores del Servicio de Patologı´a; b) establecimiento de un control de la calidad y tiempos de emisio´n de los informes con actuacio´n de un jefe de seccio´n de AC ayudado por otros facultativos de la plantilla con especial dedicacio´n26; c) apoyo a los residentes por te´cnicos, y supervisio´n estrecha por los especialistas correspondientes; d) la AC deberı´a ser clı´nicamente orientada, dando respuesta a todos los problemas planteados ante mo´rtem; e) revisio´n sistema´tica de todas las AC a las 24 h (a una hora fija preestablecida) en una conferencia
Tabla 2 Discrepancias clı´nico-patolo´gicas mayores (clases 1 + 2) en series de autopsia recientes Autor y referencia
˜o An
Pacientes
Edad media o medianaa
Tasa de autopsias, %
Discrepancia, %
Grupo de pacientes
Pastores et al.9 Pinto Carvalho et al.10 Kotovicz et al.11 Tavora et al.12 Thurnheer et al.13 Akindipe et al.14 Bu¨rgesser et al.15 Fares et al.16 Schwanda-Burger et al.8 Wittschieber et al.17 Fro¨hlich et al.18 Papadodima et al.19 Fro¨hlich et al.20 Sblano et al.21 Kuijpers et al.22
2007 2008 2008 2008 2009 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2014
86 100 288 291 970 43 47 409 100 1.800 19 641 204 879 460
54 53,7 54a 62,5 73,1 ND 64 59 66,1 63,7 55 ND 59 ND 69,2
13 11,4 72 ND 50,1 25 ND 8 54 23 65,5 ND 32,9 ND ND
26 10 16,3 45,7 9,1 21 37 56 7 33 21 33 7,8 14 23,5
Cuidados intensivos Adultos Todos Adultos Adultos Trasplante pulmonar Adultos Adultos, Cardiologı´a Adultos Adultos Trasplante hepa´tico Adultos Cuidados intensivos Todos Adultos
ND: no disponible.
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macrosco´pica con asistencia de los clı´nicos correspondientes; f) el informe provisional debe estar a disposicio´n de los clı´nicos encargados del caso a las 48 h; g) el informe final tras el estudio microsco´pico no deberı´a demorarse ma´s de 45 dı´as; h) es necesario practicar la AC sin ningu´n retraso en cuanto se obtiene la autorizacio´n; e i) establecimiento de un servicio de guardia permanente en el Servicio de Patologı´a que atienda biopsias intraoperatorias, biopsias de trasplantes y AC. Una formacio´n especı´fica sobre el modo de actuar en la peticio´n de la AC a los familiares deberı´a darse a todos los me´dicos de la institucio´n, incluyendo los residentes. Esta formacio´n, lo mismo que sucede con la donacio´n de o´rganos para trasplantes, deberı´a formar parte de una polı´tica activa y bien definida de la institucio´n. Por otra parte, la institucio´n deberı´a difundir un protocolo de realizacio´n de AC que incluya el proceso administrativo de las mismas. El protocolo deberı´a ser conocido por todo el personal sanitario27. ˜e Es imprescindible que la autorizacio´n de autopsia se acompan de los diagno´sticos clı´nicos, claramente expresados, de la causa de la muerte y de los problemas clı´nicos que la autopsia deberı´a resolver. La patologı´a de autopsias deberı´a reconocerse como una subespecialidad de la anatomı´a patolo´gica. La realizacio´n de autopsias requiere una so´lida formacio´n en anatomı´a, fisiologı´a, fisiopatologı´a, especialmente de los sistemas circulatorio, respiratorio y renal, y en anatomı´a patolo´gica general. Adema´s, el pato´logo de autopsias precisa estar familiarizado con las complicaciones, y su tratamiento, de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos para valorar las lesiones encontradas. Especial atencio´n requiere, por ejemplo, la diferenciacio´n de las lesiones por shock de los cambios post mo´rtem26. Cuando las autopsias se realizan por personal especializado, o con especial dedicacio´n, el tiempo de emisio´n de informes se acorta26,28, los informes mejoran en calidad, con buena correlacio´n clı´nico-patolo´gica, y la informacio´n a la familia se hace sistema´tica y de calidad. En la actualidad, el temor a que una AC descubra actuaciones negligentes que puedan conducir a litigios por mala pra´ctica es ma´s una hipo´tesis que un hecho. Excepcionalmente las AC descubren una pra´ctica negligente que no fuera ya clı´nicamente evidente antes de la AC; y au´n es mucho ma´s raro que la AC sea utilizada como evidencia en sede judicial. En una encuesta sobre el valor de la AC, la amenaza de litigio por negligencia no fue un factor disuasorio entre los clı´nicos29. Las AC demuestran hechos que sustituyen las conjeturas de los abogados y las posibles sospechas de los familiares. En este contexto, la peticio´n de una AC debe interpretarse como un intere´s del clı´nico en aclarar un caso complejo30. El gestor hospitalario deberı´a incentivar las AC en el sector clı´nico y en el Servicio de Patologı´a. La direccio´n debe preocuparse de las causas y mecanismos de muerte de los pacientes del hospital a su cargo. La realizacio´n de AC deberı´a incluirse en las negociaciones de mejora asistencial y productividad. Serı´a conveniente cuidar los detalles de atencio´n a las familias que permiten la realizacio´n de AC y aumentar la sensibilidad a las mejoras en todo lo relacionado con el examen post mo´rtem. Es u´til que la direccio´n hospitalaria propicie la emisio´n de un estadillo mensual que contenga el nu´mero de AC realizadas a los pacientes fallecidos en los diferentes servicios del hospital, elaborado por el Servicio de Patologı´a. Este documento deberı´a ser diseminado a todos los responsables de las unidades asistenciales. Las autoridades sanitarias son responsables de que en los hospitales pu´blicos se establezca una tasa mı´nima de AC. Esta tasa mı´nima debe formar parte de la acreditacio´n de los diferentes servicios hospitalarios y del hospital como un todo, y ser valorada en los planes de mejora asistencial.
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La AC actualmente: a) establece un diagno´stico en casos de muerte su´bita o de enfermedad de evolucio´n ra´pida en la que la investigacio´n clı´nica ha sido insuficiente; b) permite aclarar casos difı´ciles en los que la biopsia fue incapaz de establecer el diagno´stico; c) ayuda a conocer nuevas formas de presentacio´n de las enfermedades ya conocidas; d) es u´til en la descripcio´n de nuevas entidades, proporcionando su completa descripcio´n anatomopatolo´gica; e) posibilita la aplicacio´n de te´cnicas actuales de investigacio´n, como la patologı´a molecular; f) permite controlar la seguridad de las te´cnicas de diagno´stico actuales; g) valora las consecuencias y resultados de nuevas modalidades terape´uticas; h) permanece como una herramienta educativa de primer orden y deberı´a mantenerse formando parte del programa de formacio´n de residentes; i) aporta material para la investigacio´n (bancos de tejidos, en particular de cerebros) y para la realizacio´n de tesis doctorales31; j) permite estudios epidemiolo´gicos y estadı´sticos sobre bases reales; k) suele proteger a los clı´nicos de litigios por negligencia, aportando datos objetivos; l) proporciona informacio´n valiosa a los familiares del fallecido, y m) constituye un elemento trascendental para garantizar la calidad asistencial. De hecho, los me´dicos en contacto con las AC esta´n condicionados en el manejo clı´nico de futuros casos y adquieren una experiencia de gran valor. En los paı´ses civilizados la AC deberı´a ser universal. Una razo´n importante para mantener la AC es que cuando se realiza correctamente es el control final sobre el que descansa la garantı´a de calidad en la pra´ctica me´dica. La garantı´a de (alta) calidad es uno de los pilares en los que se sustenta la acreditacio´n hospitalaria. Es, por tanto, parado´jico que el e´nfasis que actualmente se hace en la calidad hospitalaria coincida con las tasas ma´s bajas de AC en la u´ltima de´cada. Algunos han usado la tomografı´a computarizada para complementar la AC tradicional. Esta te´cnica de imagen ha mostrado una gran seguridad en el diagno´stico de embolia gaseosa, neumoto´rax y enfisema pulmonar32. Sin embargo, las causas ma´s frecuentes de muerte su´bita permanecen en su mayor parte sin diagno´stico tanto por la tomografı´a computarizada como por la resonancia magne´tica33. Aunque se investigan alternativas a la AC convencional34–36, el examen post mo´rtem tradicional con estudio microsco´pico permanece como el me´todo ma´s seguro para determinar los diagno´sticos principales y la causa de la muerte. La AC persiste como un procedimiento fundamental en la medicina actual. La AC es el espacio donde la verdad puede ser buscada, encontrada y contada sin conflictos de intere´s37. Financiacio´n No se han obtenido fondos externos para la realizacio´n de este trabajo. Conflicto de intereses El autor declara que no tiene conflictos de intere´s. Bibliografı´a 1. Bombı´ JA, Cardesa A. La autopsia clı´nica. Med Clin (Barc). 1986;86:328–33. 2. Arce Mateos FP, Ferna´ndez Ferna´ndez FA, Mayorga Ferna´ndez MM, Go´mez Roma´n J, Val Bernal JF. La autopsia clı´nica. En: Libro Blanco de la Anatomı´a ˜ a 2009. Zaragoza: Sociedad Espan ˜ ola de Anatomı´a Patolo´Patolo´gica en Espan gica; 2009: 125–46. 3. Ferna´ndez Ferna´ndez F, Este´banez Gallo A, Mayorga Ferna´ndez M, Guerra Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clı´nica. REMI. 2004;4:1–9. 4. Chariot P, Witt K, Pautot V, Porcher R, Thomas G, Zafrani ES, et al. Declining autopsy rate in a French hospital: Physician’s attitudes to the autopsy and use of autopsy material in research publications. Arch Pathol Lab Med. 2000;124: 739–45. 5. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsydetected diagnostic errors over time. A systematic review. JAMA. 2003;289: 2849–56.
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El papel de la autopsia en la[2_TD$IF] pra´ctica clı´nica actual The current role of autopsy in current clinical practice Jose´ Fernando Val-Bernal Unidad de Patologı´a, Departamento de Ciencias Me´dicas y Quiru´rgicas, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigacio´n Sanitaria Valdecilla (IDIVAL), Santander, Espan˜a
Introduccio´n La autopsia clı´nica (AC) tiene una brillante historia. Ha contribuido de forma sustancial al avance de los conocimientos me´dicos en numerosas y fundamentales a´reas a lo largo de muchos ˜ os. Sin embargo, a partir de 1960 la tasa de AC ha ido an disminuyendo progresivamente en Europa y en EE. UU. En el Hospital U. M. Valdecilla se ha pasado del 12,6% en el perı´odo 1998˜ os. No obstante, los grandes 2004 hasta el 7,6% en los u´ltimos 5 an hospitales docentes tienen, en general, una mayor tasa y un mayor nu´mero absoluto de exa´menes post mo´rtem que los no docentes. Diversos factores han contribuido a la disminucio´n de la tasa de AC. Los principales factores, hoy ma´s actuales que nunca, pueden enumerarse de modo conciso en los siguientes epı´grafes1–3: 1. Autoconfianza en el diagno´stico ante mo´rtem. Este parece ser uno de los factores de mayor importancia en el declive de las autopsias. Con el desarrollo y la ra´pida mejora en los procedimientos diagno´sticos de laboratorio y de imagen, y los algoritmos, muchos clı´nicos ven la AC como una pra´ctica ineficiente, irrelevante e innecesaria. 2. La AC carece de una adecuada incentivacio´n. El examen post mo´rtem tiene una compensacio´n inadecuada en la productividad. Es una pra´ctica que consume tiempo y esfuerzo. Los residentes perciben al cabo del tiempo que la AC tiene escasa trascendencia social y profesional, que es un acto ingrato, potencialmente peligroso, y no prioritario. Por otra parte, existe una presio´n asistencial mucho ma´s intensa en las biopsias, piezas quiru´rgicas y citologı´as, y una creciente presio´n ambiental en el tiempo que se dedica a la investigacio´n. Se ha calculado que las AC contribuyen poco al rendimiento cientı´fico del Servicio de Patologı´a, ya que solamente el 6% de los artı´culos publicados se basan en hallazgos de AC4. 3. Retraso en la emisio´n de los informes de AC. A pesar de que los informes provisionales se emiten en 48 h, los definitivos, con estudio microsco´pico, tardan en muchas ocasiones ma´s de 45 dı´as. Este hecho crea desintere´s en el clı´nico solicitante, ya que lo que era un problema reciente pasa a ser un problema remoto que apenas se recuerda.
Correo electro´nico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.015 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
4. Falta de comunicacio´n entre clı´nicos y pato´logos y entre clı´nicos y familiares. La falta de respuesta a los problemas clı´nicos planteados ante mo´rtem y la falta de correlacio´n clı´nico-patolo´gica de algunos informes de AC son factores de desencuentro. El fallecimiento no previsto hace que el encargado de la peticio´n de AC no sea conocido por los familiares. En esta situacio´n, los familiares del paciente son ma´s proclives a oponerse, y el clı´nico solicitante frecuentemente esta´ desmotivado. 5. Informes de AC deficientes que no responden a los planteamientos clı´nicos previos. Algunas AC se realizan por pato´logos poco entrenados, con una inadecuada supervisio´n. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que AC te´cnicamente adecuadas no consiguen establecer la causa de la muerte en un 1-5% de los casos5. 6. Temor a la desacreditacio´n profesional del clı´nico por hallazgos insospechados, o a litigios por negligencia. 7. Falta de entrenamiento en la solicitud de AC y desconocimiento del proceso administrativo de las mismas. 8. Los gestores hospitalarios consideran que la AC no es una prioridad y solo se preocupan cuando surge un problema social. Se echa en falta un plan estrate´gico global de la administracio´n sanitaria que incluya acreditacio´n hospitalaria, productividad, dotacio´n de recursos, control de calidad, comisio´n de mortalidad y otras variadas acciones en relacio´n con la AC. 9. Las autoridades sanitarias consideran que las AC son un asunto te´cnico dentro del entorno hospitalario, con escasa o nula repercusio´n en el a´mbito de su competencia. 10. Preocupacio´n de los familiares por el retraso en la entrega del cada´ver, la posible desfiguracio´n del fallecido y el posible costo adicional. Existen tambie´n reparos de orden religioso por parte de diversas comunidades. Basa´ndonos en estas consideraciones hemos sentido la necesidad de examinar crı´ticamente la literatura me´dica reciente sobre el examen post mo´rtem para valorar el papel de la AC en la medicina clı´nica actual. Materiales y me´todos Se realizo´ una bu´squeda de los artı´culos publicados entre 2007 y 2014 que estudiaban las discrepancias entre los diagno´sti-
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Tabla 1 Clasificacio´n de las discrepancias entre los diagno´sticos clı´nicos y de autopsia Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5 Clase 6
Discrepancia en un diagno´stico principal con impacto potencial sobre la supervivencia (ejemplos: infarto pulmonar tratado como neumonı´a, neumonı´a fu´ngica tratada como infeccio´n bacteriana) Discrepancia en un diagno´stico principal con impacto equı´voco o ausente sobre la supervivencia (ejemplo: insuficiencia cardiaca biventricular por estenosis ao´rtica grave con embolia pulmonar no diagnosticada) Discrepancia en un diagno´stico secundario, no relacionado directamente con la causa de la muerte, que podrı´a haber sido diagnosticado y tratado ante mo´rtem, y podrı´a afectar al prono´stico (ejemplo: carcinoma pulmonar en paciente con rotura de aneurisma ao´rtico infrarrenal) Discrepancia en un diagno´stico secundario, oculto, no diagnosticable, con posible importancia epidemiolo´gica o gene´tica (ejemplos: litiasis vesicular asintoma´tica, carcinoma papilar microsco´pico tiroideo) Diagno´sticos no discrepantes Casos no clasificables. Autopsia insatisfactoria sin hallazgos claros. Sin diagno´stico tras revisar los datos clı´nicos y de autopsia
Fuente: Goldman et al.6, Battle et al.7 y Schwanda-Burger et al.8
cos clı´nicos y de autopsia utilizando Medline. Los artı´culos fueron examinados para obtener la siguiente informacio´n: nu´mero de pacientes, edad media, tasa de autopsias del hospital, discrepancia diagno´stica y agrupacio´n de los pacientes segu´n caracterı´sticas especiales. Las discrepancias diagno´sticas fueron clasificadas de acuerdo con los criterios establecidos por Goldman et al.6, modificados por Battle et al.7 y Schwanda-Burger et al.8. En la tabla 1 se expone una clasificacio´n de estas discrepancias. Resultados Tras la bu´squeda a trave´s de Medline se obtuvieron 15 artı´culos que cumplı´an toda o la mayor parte de la informacio´n requerida. Las publicaciones comprendı´an 6.337 AC8–22, cuyos datos se exponen en la tabla 2. Utilizando los criterios mayores de discrepancia (clases 1 + 2) se puede observar que las tasas de discrepancia varı´an entre el 7 y el 56%, con una media ponderada del 25,6%. Los 4 diagno´sticos discordantes ma´s frecuentes incluyeron infarto agudo de miocardio, neumonı´a, infarto intestinal y tromboembolismo pulmonar. Otros diagno´sticos principales discordantes frecuentes comprendı´an: taponamiento cardiaco, hemorragia abdominal, endocarditis, complicaciones quiru´rgicas,
rotura de aneurisma ao´rtico, neoplasia (carcinoma metasta´sico, linfoma, mesotelioma) y tuberculosis miliar. Las tasas de ˜ os. discrepancia fueron mayores en los pacientes mayores de 60 an Discusio´n La creencia en la inutilidad de la AC se contradice con las discrepancias establecidas tras el estudio de los diagno´sticos ante mo´rtem. Debe tenerse en cuenta que la reduccio´n en la tasa de AC puede introducir un cierto sesgo, con un aumento en el porcentaje de discrepancias, porque se tienden a seleccionar, para ser autopsiados, los casos ma´s problema´ticos y complejos. Los datos de la tabla 2 tienen las limitaciones de los estudios retrospectivos. Sin embargo, Combes et al.23 realizaron un estudio ˜ os en una unidad de cuidados intensivos. prospectivo durante 3 an En 167 pacientes (tasa de AC del 53%) observaron una discrepancia diagno´stica (clase 1 + clase 2) del 31,7%. Heriot et al.24, en un estudio de 407 pacientes autopsiados, calcularon la sensibilidad global y el valor predictivo positivo de los diagno´sticos clı´nicos. Los valores respectivos fueron 0,74 y 0,93. La neumonı´a, el infarto agudo de miocardio, la isquemia intestinal y el embolismo pulmonar tenı´an sensibilidades inferiores a 0,70 y valores predictivos positivos por debajo de 0,90. Por lo tanto, es evidente que el porcentaje de diagno´sticos discrepantes se mantiene alto a pesar de los grandes avances te´cnicos en los me´todos diagno´sticos. En la presente exposicio´n se ha evitado el te´rmino «error diagno´stico». Esta expresio´n interpreta negativamente la discrepancia diagno´stica, sugiriendo una u´nica causalidad de tipo individual. Sin embargo, aunque se practique la medicina con la ma´xima calidad, hay multitud de limitaciones inherentes que influyen en el razonamiento clı´nico y en el proceso de decisio´n17. Ası´, las herramientas diagno´sticas usadas en la actualidad tienen limitaciones en la sensibilidad y especificidad. La tomografı´a computarizada y la ultrasonografı´a pueden rendir diagno´sticos falsamente positivos o falsamente negativos en el 6 al 9% de los pacientes25. Para que la AC sea efectiva deberı´an cumplirse los siguientes requisitos: a) ser incentivada por los gestores del Servicio de Patologı´a; b) establecimiento de un control de la calidad y tiempos de emisio´n de los informes con actuacio´n de un jefe de seccio´n de AC ayudado por otros facultativos de la plantilla con especial dedicacio´n26; c) apoyo a los residentes por te´cnicos, y supervisio´n estrecha por los especialistas correspondientes; d) la AC deberı´a ser clı´nicamente orientada, dando respuesta a todos los problemas planteados ante mo´rtem; e) revisio´n sistema´tica de todas las AC a las 24 h (a una hora fija preestablecida) en una conferencia
Tabla 2 Discrepancias clı´nico-patolo´gicas mayores (clases 1 + 2) en series de autopsia recientes Autor y referencia
˜o An
Pacientes
Edad media o medianaa
Tasa de autopsias, %
Discrepancia, %
Grupo de pacientes
Pastores et al.9 Pinto Carvalho et al.10 Kotovicz et al.11 Tavora et al.12 Thurnheer et al.13 Akindipe et al.14 Bu¨rgesser et al.15 Fares et al.16 Schwanda-Burger et al.8 Wittschieber et al.17 Fro¨hlich et al.18 Papadodima et al.19 Fro¨hlich et al.20 Sblano et al.21 Kuijpers et al.22
2007 2008 2008 2008 2009 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2014
86 100 288 291 970 43 47 409 100 1.800 19 641 204 879 460
54 53,7 54a 62,5 73,1 ND 64 59 66,1 63,7 55 ND 59 ND 69,2
13 11,4 72 ND 50,1 25 ND 8 54 23 65,5 ND 32,9 ND ND
26 10 16,3 45,7 9,1 21 37 56 7 33 21 33 7,8 14 23,5
Cuidados intensivos Adultos Todos Adultos Adultos Trasplante pulmonar Adultos Adultos, Cardiologı´a Adultos Adultos Trasplante hepa´tico Adultos Cuidados intensivos Todos Adultos
ND: no disponible.
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macrosco´pica con asistencia de los clı´nicos correspondientes; f) el informe provisional debe estar a disposicio´n de los clı´nicos encargados del caso a las 48 h; g) el informe final tras el estudio microsco´pico no deberı´a demorarse ma´s de 45 dı´as; h) es necesario practicar la AC sin ningu´n retraso en cuanto se obtiene la autorizacio´n; e i) establecimiento de un servicio de guardia permanente en el Servicio de Patologı´a que atienda biopsias intraoperatorias, biopsias de trasplantes y AC. Una formacio´n especı´fica sobre el modo de actuar en la peticio´n de la AC a los familiares deberı´a darse a todos los me´dicos de la institucio´n, incluyendo los residentes. Esta formacio´n, lo mismo que sucede con la donacio´n de o´rganos para trasplantes, deberı´a formar parte de una polı´tica activa y bien definida de la institucio´n. Por otra parte, la institucio´n deberı´a difundir un protocolo de realizacio´n de AC que incluya el proceso administrativo de las mismas. El protocolo deberı´a ser conocido por todo el personal sanitario27. ˜e Es imprescindible que la autorizacio´n de autopsia se acompan de los diagno´sticos clı´nicos, claramente expresados, de la causa de la muerte y de los problemas clı´nicos que la autopsia deberı´a resolver. La patologı´a de autopsias deberı´a reconocerse como una subespecialidad de la anatomı´a patolo´gica. La realizacio´n de autopsias requiere una so´lida formacio´n en anatomı´a, fisiologı´a, fisiopatologı´a, especialmente de los sistemas circulatorio, respiratorio y renal, y en anatomı´a patolo´gica general. Adema´s, el pato´logo de autopsias precisa estar familiarizado con las complicaciones, y su tratamiento, de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos para valorar las lesiones encontradas. Especial atencio´n requiere, por ejemplo, la diferenciacio´n de las lesiones por shock de los cambios post mo´rtem26. Cuando las autopsias se realizan por personal especializado, o con especial dedicacio´n, el tiempo de emisio´n de informes se acorta26,28, los informes mejoran en calidad, con buena correlacio´n clı´nico-patolo´gica, y la informacio´n a la familia se hace sistema´tica y de calidad. En la actualidad, el temor a que una AC descubra actuaciones negligentes que puedan conducir a litigios por mala pra´ctica es ma´s una hipo´tesis que un hecho. Excepcionalmente las AC descubren una pra´ctica negligente que no fuera ya clı´nicamente evidente antes de la AC; y au´n es mucho ma´s raro que la AC sea utilizada como evidencia en sede judicial. En una encuesta sobre el valor de la AC, la amenaza de litigio por negligencia no fue un factor disuasorio entre los clı´nicos29. Las AC demuestran hechos que sustituyen las conjeturas de los abogados y las posibles sospechas de los familiares. En este contexto, la peticio´n de una AC debe interpretarse como un intere´s del clı´nico en aclarar un caso complejo30. El gestor hospitalario deberı´a incentivar las AC en el sector clı´nico y en el Servicio de Patologı´a. La direccio´n debe preocuparse de las causas y mecanismos de muerte de los pacientes del hospital a su cargo. La realizacio´n de AC deberı´a incluirse en las negociaciones de mejora asistencial y productividad. Serı´a conveniente cuidar los detalles de atencio´n a las familias que permiten la realizacio´n de AC y aumentar la sensibilidad a las mejoras en todo lo relacionado con el examen post mo´rtem. Es u´til que la direccio´n hospitalaria propicie la emisio´n de un estadillo mensual que contenga el nu´mero de AC realizadas a los pacientes fallecidos en los diferentes servicios del hospital, elaborado por el Servicio de Patologı´a. Este documento deberı´a ser diseminado a todos los responsables de las unidades asistenciales. Las autoridades sanitarias son responsables de que en los hospitales pu´blicos se establezca una tasa mı´nima de AC. Esta tasa mı´nima debe formar parte de la acreditacio´n de los diferentes servicios hospitalarios y del hospital como un todo, y ser valorada en los planes de mejora asistencial.
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La AC actualmente: a) establece un diagno´stico en casos de muerte su´bita o de enfermedad de evolucio´n ra´pida en la que la investigacio´n clı´nica ha sido insuficiente; b) permite aclarar casos difı´ciles en los que la biopsia fue incapaz de establecer el diagno´stico; c) ayuda a conocer nuevas formas de presentacio´n de las enfermedades ya conocidas; d) es u´til en la descripcio´n de nuevas entidades, proporcionando su completa descripcio´n anatomopatolo´gica; e) posibilita la aplicacio´n de te´cnicas actuales de investigacio´n, como la patologı´a molecular; f) permite controlar la seguridad de las te´cnicas de diagno´stico actuales; g) valora las consecuencias y resultados de nuevas modalidades terape´uticas; h) permanece como una herramienta educativa de primer orden y deberı´a mantenerse formando parte del programa de formacio´n de residentes; i) aporta material para la investigacio´n (bancos de tejidos, en particular de cerebros) y para la realizacio´n de tesis doctorales31; j) permite estudios epidemiolo´gicos y estadı´sticos sobre bases reales; k) suele proteger a los clı´nicos de litigios por negligencia, aportando datos objetivos; l) proporciona informacio´n valiosa a los familiares del fallecido, y m) constituye un elemento trascendental para garantizar la calidad asistencial. De hecho, los me´dicos en contacto con las AC esta´n condicionados en el manejo clı´nico de futuros casos y adquieren una experiencia de gran valor. En los paı´ses civilizados la AC deberı´a ser universal. Una razo´n importante para mantener la AC es que cuando se realiza correctamente es el control final sobre el que descansa la garantı´a de calidad en la pra´ctica me´dica. La garantı´a de (alta) calidad es uno de los pilares en los que se sustenta la acreditacio´n hospitalaria. Es, por tanto, parado´jico que el e´nfasis que actualmente se hace en la calidad hospitalaria coincida con las tasas ma´s bajas de AC en la u´ltima de´cada. Algunos han usado la tomografı´a computarizada para complementar la AC tradicional. Esta te´cnica de imagen ha mostrado una gran seguridad en el diagno´stico de embolia gaseosa, neumoto´rax y enfisema pulmonar32. Sin embargo, las causas ma´s frecuentes de muerte su´bita permanecen en su mayor parte sin diagno´stico tanto por la tomografı´a computarizada como por la resonancia magne´tica33. Aunque se investigan alternativas a la AC convencional34–36, el examen post mo´rtem tradicional con estudio microsco´pico permanece como el me´todo ma´s seguro para determinar los diagno´sticos principales y la causa de la muerte. La AC persiste como un procedimiento fundamental en la medicina actual. La AC es el espacio donde la verdad puede ser buscada, encontrada y contada sin conflictos de intere´s37. Financiacio´n No se han obtenido fondos externos para la realizacio´n de este trabajo. Conflicto de intereses El autor declara que no tiene conflictos de intere´s. Bibliografı´a 1. Bombı´ JA, Cardesa A. La autopsia clı´nica. Med Clin (Barc). 1986;86:328–33. 2. Arce Mateos FP, Ferna´ndez Ferna´ndez FA, Mayorga Ferna´ndez MM, Go´mez Roma´n J, Val Bernal JF. La autopsia clı´nica. En: Libro Blanco de la Anatomı´a ˜ a 2009. Zaragoza: Sociedad Espan ˜ ola de Anatomı´a Patolo´Patolo´gica en Espan gica; 2009: 125–46. 3. Ferna´ndez Ferna´ndez F, Este´banez Gallo A, Mayorga Ferna´ndez M, Guerra Merino I. Objetivos e indicaciones de la autopsia clı´nica. REMI. 2004;4:1–9. 4. Chariot P, Witt K, Pautot V, Porcher R, Thomas G, Zafrani ES, et al. Declining autopsy rate in a French hospital: Physician’s attitudes to the autopsy and use of autopsy material in research publications. Arch Pathol Lab Med. 2000;124: 739–45. 5. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsydetected diagnostic errors over time. A systematic review. JAMA. 2003;289: 2849–56.
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