CT-kontrollierte Behandlungsmöglichkeiten bei Bandscheibenvorfällen
Zusammenfassung
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Es wird eine CT-kontrollierte Methodc zur Behandlung lumbaler und zervikaler Bandscheibenvorfalle vorgestellt. In1 Vergleich zur durchleuchtungsgesteuerten automatisierten perkutanen lumbalen Diskektomie (AP1.D) ist eine perkutane Behandlung der Bandscheibe LKW5/SWK1 auch bei hoher BeckenSchaufel über den dorsalen Zugang, wie e r in dieser Arbeit beschrieben wird, möglich; irn Zervikalbereich wird das Risiko einer iatrogenen Läsion verringert. Bei einer kleinen Untergruppe von 42 Patienten wurde versucht, intraforaminal sowie intraspinal, subligamentäres oder sequestrierles Bandscheibenmaterial zu entfernen. Bei 79 behandelten Patienten mit lumbalem und 1 5 mit zervikalem Bandscheibenprolaps liegt der derzeitige Behandlungserfolg bei 85% (Beobachtungszeitraum 1 7 Monate) beziehungsweise 93% (Beobachtungszeitraum 12 Monate). Dabei handelt es sich um erste Ergebnisse einer neuen Methode, deren Wertigkeit erst nach einer größeren Patientenzahl sowie einem längeren Beobachtungszeitraum abgeschätzt werden kann.
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P
.I CT-controlled method Ior Ihe treatInent of lurnbar and cemical disc prolapse is described. Cornpared with fluoroscopically controlled percutaneous lumbar discectomy, percutaneous treatment of the L5/S1 disc by a dorsal approach is possible even in the presence of high iliac crests. as is described in this Paper. In the cervical region the risk of iatrogenic damage is reduced. In a smaU group of 42 patients, an atternpt has been made to remove disc material which is intraforaminal. intraspinal, subligamentous or sequestered. Amongst 79 patients with lumbar and 1 5 patients with cervical disc prolapse treatment was successful in 85 % (after 17 months of observation) and 9 3 % (after 12 months of observation). These figures refer to the early results from a new method. The success of the method will have to be assessed after a larger number of patients has been treated and there has been a longer period of obsemation.
Key words
SchlüsselwörterP
CT-controlled treatment possibilities in disc--prolapses -
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Computertomographie - Bandscheibenvorfall - Perkutane Nukleotomie - Chemonukleolyse
Einleitung
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Die automatisierte perkutane lumbale Diskektomie (APLD) (5) kann bei subligamentären und sequestrierten lumbalen Bandscheibenvorfallen nicht angewendet werden und ist somit hinsichtlich der Indikation eingeschränkt. Ein wesentlicher Vorteil dieser durchleuchtungskontrollierten Methode ist die ambulante Durchführbarkeit ohne Allgemeinnarkose und die geringe Invasivität. Wir wenden die im allgemeinen durchleuchtungsgesteuert vorgenommene APLD CT-kontrolliert (Sornatom plus, Siemens) an und wollen unsere Ergebnisse vorstellen. Weiterführend haben wir bei einem derzeit noch kleinen Kollektiv versucht, diese Behandlung sowohl auf subligarnentäre und sequestrierte lumbale als auch auf zervikale Bandscheibenvorfalle zu erweitern. Fortschr. Röntgenstr. 157.2 (1992)129-135 O Georg ThiemeVerlag Stuttgart . New York
Computer tomography - Herniated disc
- Nucleotomy - Chemonucleolysis
Patienten und Methode Behandelt wurden insgesamt 94 Patienten, 63 Männer, 31 Frauen; das mittlere Alter betrug 42 Jahre (jüngster Patient 20 Jahre. ältester Patient 72 Jahre). In 79 Fällen lag ein lumbaler. in 15 Fällen ein zervikaler Bandschoibcnvorfallvor. Als Selektionskriterien gelten derzeit: therapieresistente radikuIäre oder lumbalgiforme Beschwerden von mindestens 4 Wochen. in Einzelfällen bei heftigsten Schmerzen (lateraler Bandscheibenvorfall) auch kürzer; mit der klinischen Symptomatik korrelierender Bandscheibenvorfall ohne gleichzeitige Vertebrostenose(computertomographisch und/oder myelographisch nachgewiesen); Ausschluß einer schweren Myotomparese; Möglichkeit des CTkontrollierten perkutanen Zuganges. Bei Patienten mit ausschließlich lumbalgiformen Beschwerden mußte eine therapieresistente Symptomatik von mindestens 6 Wochen u n d eine nachgewiesene mediane Bandscheibenläsion vorliegen. bei allen Patienten mit lateralisierter Bandscheibenläsion bestand eine korrelierende radikuläre Symptomatik. Bei den behandelten Patienten mit myelographisch und/ oder computertomographisch nachgewiesenem Raridscheiben-
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Von G. vogll.A. Pallual und I. ~ohseni~ou,r.' Institut fur Computertomographie. lnnsbruck 'Universitätsklinik für Neiirochiriirgie. lnnsbruck
130 Fortsclir. Rontgcnstr. 157.2 -
C'. Vogl itndlMitorb
Bei großen mediancn Bandscheibenvorfällen habei1 wir in einigen Fällen unmittelbar im Anschluß an die Nuklcotornie eine CT-Diskographie zuin Ausschliiß einer Duralsack- oder Ncrvenwurzeltaschen-Verletzung durchgeführt und Chymodiactin". 1000 IE. zur weiteren enzymatischen Auflösung des von der Nukleotomie nicht erreichten Bandscheiben~naterialsinjiziert. ßei cinem Patienten mit sehr großem Bandscheibenvorfall I.WK4/ LWK5 haben wir in einer Sitzung von beiden Seiten eine Nuklcotomie durchgeführt. iini möglichst viel Material eil entrernen. In jenen Fällen mit einem Bandscheibenvorfall LWKS/SWKl und gleichzeitig sehr hoher Beckerischaufel. bei denen eine durchleuchtungsgesteuerte Nukleotomie nicht oder sehr schwer möglich wäre. erlaubt die CT-assistierte Methode eine technisch einfache Punktion der Bandscheibe über den Zugangsweg zwischen Querfortsatz und kleinem Wirbelgelenk.
46iähriae Patientin mit intraforaminalem Bandscheibenvorfall LWK4/5 und sechsw&higer therapieresistenter radikularer Schmerzsymptomatikim Dermatom L4 und fehlendem PSR. Das Com~utertomonramm der Bandscheibe LWK415 zeigt den intraforaminalen ;ubligameniaren Bandscheibenvorfall (P) mit Kompression der Nervenwurzel (W) L4 (a-d). Der Kinchner-Draht(D) befindet sich mit derspitze im Prolaps hinter der Nervenwurzel (W) L4 (e).Über den Katheter (K) im Foramen mit der Außenkanüle (A) am Eingang ins Foramen intervertebrale wird subligamentäresBandscheibenAbb. 1a-f
vorfall lag eine mindestens vierwöchige therapieresistente korrelierende radikuläre Symptomatik vor. leichte bis mäßige MyotomParesen waren kein Ausschließungsgrund. Nachkontrollen wurden regelmäßig am Tag nach dem EingrifT, eine Woche danach und dann je nach klinischem Verlauf durchgeführt. Bei der CT-assistierten APLD wird nach Lagerung des Patienten in Bauchlage und Durchführung eines seitlichen Topogramms ein bandscheibenparalleler Scan angefertigt. Nach Wahl des geeigneten Zoomfaktors werden der günstigste Stichwinkel sowie die Einstichkoordinaten an der CT-Konsole ermittelt. Das Punktionsgebiet wird nun desinfiziert und steril abgedeckt. Nach Setzen einer kleinen Hautquaddel mit einem Lokalanästhetikum an der Einstichstelle und anschließender Inzision mit einem Skalpell wird eine 15 cm lange 18-G-Kanüle unter Führung des von uns entwickelten und an der CT-Gantry fixierten Stereotaxiesystems (9) bis zur Bandscheibe vorgeschoben. Nach einem Kontrollscan wird bei korrekter Kanülenlage ein 0.8 mm dicker, 31 cm langer Kirschner-Draht eingeführt, die Punktionskanüle entfernt und über den liegenden Kirschner-Draht ein 15 cm langer 7 oder 8 F dicker DiJatator (Cook) zur Erweiterung
Nach ausreichender Erfahrung mit der CT-assistierten APLD haben wir versucht. auch laterale Bandscheibenvorfalle mit intraforaminalem Sequester oder subligamentärem Bandscheibenniaterial zu behandeln. Hierfür verwenden wir eine gerade oder gebogene Außenkanüle mit Lueranschluß, über die wir. je nach CT-Befund. zunächst mittels APLD Nucleus-pulposusMaterial intradiskal eritiernen. Aiischließend ziehen wir die Kanüle etwas vom Anulus fibrosus zurück. steuern die Spitze CTkontrolliert in Richtung Foramen intervertebrale. und nach Aufsetzen eines Y-Adaptersauidie Kanüle wird ein 6- oder 7-F-Katheter in das Foramen intervertebrale vorgeschoben, zum Teil über einen steuerbaren Führungsdraht (Cook). Trotz der vorhandenen Metallarterakte Iäßt sich das knöcherne Foramen im Kontrollscan gut abgrenzen. eine Nervenverietzung wird in jedem Falle durch vorsichtiges Manövrieren der Außenkanüle aufgrund der Reaktion des wachen Patienten vermieden (Abb. 1). An den Seitenarm des Y-Adapters schließen wir eine Kochsalzinfusion an und verbinden den Katheter mit einem Hochvakuumsauger (Lipektom, Aesculape) über einen Filter. Jeweils nach kurzem Ansaugen von Bandscheibenmaterial wird der Katheter etwas zurückgezogen, so daß das angesaugte Material mit der nun über die Kanüle eindringenden Spülflüssigkeit abtransportiert wird. Bei computertomographisch nachgewiesenem subligamentären lateralen Vorfall oder, wenn sich der Katheter nicht in das Foramen vorschieben Iäßt und deshalb statt freiem Sequester subligamentäres Bandscheibenmaterial angenommen werden kann, wird die Außenkanüle in Richtung Foramen oder subligamentärem extraforaminalen Anteil und bis dorthin vorgeschoben. Nach korrekter Kanülenlage im CT-Scan wird das durch das Bandscheibenmaterial prall elastisch vorgewölbte Ligament vorsichtig mit einem Kirschner-Draht rnehriach durchstochen und anschließend mit dem Trepan breiter eröffnet. Hierbei ist ein typisch prall-elastischer Druck zu spüren. Bei vorsichtigem Vorgehen ist eine Verletzung der Newenwurzei auigrund der Reaktion des wachen Patienten nicht möglich. da bereits eine leichte Berührung der Newenwurzel mit der Bohrdrahtspitze zu einer heftigen elektrisierenden ausstrahlenden Symptomatik führt. Auch bei der APLD passiert es gelegentlich. daß beim Punktieren der Bandscheibe die Nervenwurzel mit der Kanüle oder dem Bohrdraht tangiert wird, besonders bei durchleuchtungsgesteuerter Durchführung. wo die Kanülenplazierung nicht so exakt erfol-
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des Stichkanals bis zur Bandschcibc vorgeschobcn. Nach Entfernen des Dilatators kariri die Außerikaiiüle des Nukleotom-Sets (Surgical Dynamics) mit innenliegendern Trepan bis zur Raiidscheibc vorgeschobcn, dcr Anulus fibrosus cröffnet und die Außeriknriüle iii die Baiidscheibe eingeführt werden. Nun wird dic Lage d1.r Außenkanüle durch einer1 Scan kontrolliert. nöligeiifalls ctwas korrigicrt und dann das Nukleotom zur Entfernung von ßaridsclieibeiiinaterinl vorgeschoben. Diese CT-assisticrtc Vorgangsweise erlaubt eine exakte Kanülenplazierung iin dorsalen Bandschcibcnbcrcich. wodurch Bandscheibcnmaterial vorwiegend von den dorsalen Anteilen entfrrnt wcrdcn kann.
Fortschr Rontgenstr 157.2 -.
Abb. 2 23jahrige Patientinmit 2 Monate langen therapieresistentenradikulären Schmerzen im Dermatom Sl. fehlendem ASR und oositivem Lasseauebei 20". Das Computertornogrammder Bandscheibe LWK~ISWKI zeigt einen sehr großen, subligamentären und nach kaudal luxierten Bandscheibenvorfall(Pfeil) mit Kompression der NervenwurzelCl.
Abb. 3 a-d Gleiche Patientinwie in Abb. 2. Der Kirschner-Draht(D)ist von dorsal mit der Aubenkanule (A)knapp hinter dem Ligamentumflavumin die Bandscheibeeingeführt (a). Nach Vorschieben der Außenkanule (A)bis an die Wirbelkörperhinterkante wird intradiskal Bandscheibenmaterialmittels APLD entfernt (b).Nachzuruckziehen derAu0enkanüle bisan das Ligamentum flavum wird vorsichtig manuell subligamentäres Bandscheibenrnaterialmit der Nukleotomkanüleentfernt (C. di. Unmittelbar nach dem ambulant durchgeführten Eingriff war die ~atientinbeieits beschwerdefrei.
gen kann. Anschließend wird das riuri zugiingliche subligameniäre Bandscheibenmaterial. wie zuvor beschrieben, rriit einem Kathctcr und einer Spüllösung abgesaugt.
(Abb. 2). Nach der beschriebenen Methodc plaziercn w i r hier jedoch den Kirschner-Draht zuniichst i n der Bandscheibe. nach Vorschieben der Außenkanüle bis zum Wirbelkörper wird der Anulus fibrosus mit dem Trcpan vorsichtig eröffnet, das Nukleotom eingeführt lind zunächst prolabiertes Bandscheibenrnaterial entfernt. Nach Zurückziehen der Metallkanüle bis ari die hintere Begrenzung des subligamentären Anteiles führen w i r eine Metallnukleotomkaniile iriit Seitenöffnung vor. an die wir eiiien Y-Adaptcr zur Spülunganschließen. iiber den Hauplarm führen w i r eirieri 4-F-Nylon-Katheter cin. welcher an den Hochvakuumsatiger angeschlossen ist. Nun wird der Katheter nach dem Prinzip dcr APLD von Hand vorsichtig und langsam hin- und hergesclioben (Abb. 3). Durch den Nylonstanzkathcter und die manuelle Techriik wird verhindert, daß Duralsack oder Nervenwurzel während der Entfernung des subligamentären Anteiles diirch ein iiiininiales Verriitschen dcr AuUenkanülc beschädigt würden. Diese Technik verwenden wir auch bei etwas härterem intraspinalen Scquestcr.
Aufgrund der Cl'-kontrollierteri Technik war CS auch möglich, die Methode aufden dorsalcn Zugang. besonders i m Dandschcibenbereich LWK5/SWKl. zu erweitern. Hierfür wird die Scanebene so angelcgt, daß der Schnitt durch die freien Ligamenta ilava urid ventral durch das zu entfernende Bandscheibenmatcrial verläuft. Nun wird nach der beschricbcncn Methode CTassistiert von dorsal-parasagittal eine 7 oder 9 crri lange 18-GKanüle bis zum Ligaineiitum flavum vorgcschoben. Dabei niuß der Winkel so gcwählt sein. daß die Projektion der Kanülc in Richtung aiif das zu entferncndc Bandscheibenmaterial zwischen Duralsack und Nervenwurzel verläuft. Nach korrcktcr Kanüleriplazierung wird vorsichtig cin 0.8 mrn dicker Kirschner-Draht so weit vorgeschobeii, bis der Widerstand des Wirbelkörpers zii spüren ist. und die I'unktionskariüle entfernt. Mit dem I'lastikdilatator wird der Stichkanal crwcitert und danri die Aiißenkanülc bis zum Ligamentiini flaviim vorgeschoben. Dicscs wird vorsichtig iriil dem Trcpan cröffnct und nach Entferiiiing des Trepans dic Außenkanüle mit eiiiem eingcführtcn üilatator über der1 Kirschner-Draht bis zur Wirbelkörperhinterkanto vorgeschoben. Nach Aribriiigen eincs YAdapters an der Metallkanüle wird wiederum Spülflüssigkeit ari den Seitcnanschluß herangeführt. Ober den geraden Anschluß wird je nach Größe des Scqucstcrs und der Platzvertialtnisse im Spinalkanal bzw. Foramen ein 4- bis 6-P-Katheter zum 'l'eil über eiiien Führungsdraht i n den Sequester plaziert. Durch Vor- und Zurückschieben des an dcn Hochvakuumsauger angesclilossencn Kathctcrs kann Sequester gemeinsam mit Spülilüssigkeit abgesaugt werden. Bei eineni " nroUen niediancn oder mcdiolateralen ßandscheibcnvorfall mit gleichzeitig siibligamentärcm Bandsclieibenrriaterial wählen wir ebenfalls den dorsalen Ziigaiigswcg
Dic Behandlung zcwikaier Bandscheibenvorfalle bietet sich aiifgrriiid des direkten Zuganges zum cigcntlichcn Vorfall von ventral gcradezu an, dennoch wurde die perkiitane zervikale Nukleotomie bishcr nicht i n dcr Litcratur beschrieben. Über die durchlcuchtungskontrollierte Chenionukleolyse bei zervikalen Randscheibenvorfallcn wurden erste Ergebnisse bereits berichtet (6). Durch das riir den LWS-Bcrcich bcschricbcnc Cr-assistierte Punktionsverfahren körineri gerahrliche Strukturen. wie A. carotis, V. jugiilaris. Trachea und Ösophagus, vor der Punktion dargestellt und sorriit eine artifizielle Läsion vcrmicdcn wcrdcn (10). Nach Punktion der Bandscheibe rnit einer 5 cni langen 18-(;Kanüle ist das wcitcrc Vorgehen äquivalent zu jenem i m Lumbalbereich. Nach Erörinen der Bandschcibc mit dcmTrcpan kann das Nuklcotom eingeführt und Raridscheibeiimaterial entfernt werden. Bei zusätzlich scqucstricrtem Bandscheibenmaterial wird. falls erforderlich, iiiil eiiiem 2-mm-Kirschncr-Draht mit Lanzettschliff und einem Handbohrfutter eiii direkter Zugang zum scquc-
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L'I:kontroll~~rte BchandlungsrnoglichkeitPn hez Bandscheibenuorfa11eß
C,.. Vngl und ~Mitarb
firtschr Ronlgenslr. 157.2 .-
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Abb. 4 a-e 43lähriger Patient mit vierwochigertherapieresistenter radikulärer Symptomatik C7 mit deutlicher Trizepsparese, fehlendernTSR, Hypasthesie C7 und radikulären Schmerzen. Das Cornputertornograrnrnder Bandscheibe HWK6/7 zeigt einen inlraforaminalenund nach kaudal luxierten subligamentären Bandscheibenvorfall(Pfeil) mit Kompressionder NervenwurzelC7 und Duralsackkornpressionvon ventral (a-d). Die Außenkanule (A) ist transthyreoidalin die Bandscheibe eingeführt (e),der Katheter liegt mit seiner Spitze (~jsubli~amentär. Nach dem ing griff waren der radikulare schmerz sowie die HypästhesieC7 nahezuvollständigverschwunden, die Parese hatte sich nach 2 Tagen zurückgebildet.
Abb. 5a-e 43jahrige Patientinmit sechswochigen therapieresistentenradi kularen Schmerzen C7, fehlendem TSR, Hypasthesie C7 und leichter Trizepsschwache. Das Computertornograrnm der Bandscheibe HWK617 zeigt einen intraforaminalenBandscheibenvorfall(Pfeil)mit gleichzeitiger Bandscheibenverschmälerungund Iäßt die benachbarten Strukturen(SchilddrüseS, Ösophagus Ö, Arteriacarotis interna I und vertebra1isV)gutabgrenzen (a-d). Die Nadelspitze (N)ist in der Bandscheibe (e),die Diskographie (d)Iäßt Kontrastmit tel im Prolaps(Pfeil)erkennen. ~ereitskurz nach derambulant d~rch~efuhrten Chemonukleolyse hat sich der radikuläreschrnerzdeutlichgebessert, zehn Tage nach der Behandlungistnurrnehrein noch herabgesetzterTSRfaßbar.
strierten Material durch Erweiterung der hintorcri Raiidleiste unter Zuhilfenahme von Kontrollscans crzniigt. Arischließcnd w i r d cinccndstäridigoifene Kanülc von dergleichen Stärke wie die des Niikleoloms oder. falls möglich. die Außenkanüle i n die Bandsclieibe bis k u r z vor den Sequester eingeführt und ein Y-Stück zur Spülung angebracht,. Nach Vorschiebe11 eines 4-6-P-NylonKatheters bis i n den luxiorten Raridscheibenvorfall w i r d i n der beschriebenen Wcise das luxierte Bandsclieiberimaterial untcr gleichzcitiger Spüluiig abgesaugt (Abb. 4).
Kanülc eine 22-C-Kanüle i n die Randschcibo vorgeschobcn und nacli Durchführung oiner Diskographie anschließend Chymodiactin zur enzymatischeil Auflösung von ßaridschcibcngowebe eingebracht (Abb. 5 ) .
Da in1 Zervikalbereich die Baiidsrlieibe häiifig ne hochgradige Versctirnälerung auliveist u i i d eine Nuklnotoiiiie unmöglicti rnacht. wurdo i n derartigen Fällcn über die 18-G-
Resultate P---
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A i i s T a b . 1 i s t d i e A n z a h l d e r im j e w e i l i g e n So~menm t i t t e l s AP1.D b e h a n d e l t e n P a t i e n t e n e r s i c h t l i c h . e i n e m d i e s e r Pat,icinten erfolgte ~ i n eB e h a n d l u n g in Ilöhc! I.WK4/5 und LWKS/SWKl in e i n e r c i n z i g e i i Sitzung, d a in b e i d e n S e g m e n t e n e i n P r o l a p s v o r l a g u n d d i e Z u o r d -
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'n
Fortschr Höntgenstr. 157,2
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Boi einem Kollektiv von 5 Patienten erfolgte in1 Aiischluß an eine APLD eine Chemonukleolyse in der gleichen Sitzung. Iri 3 Fällen lag ein sehr großer medianer Bandscheiberivorfall, einmal in Höhe I.WK4/5 und zweimal in Höhe I,WK5/SWKl, vor. Bei 2 Patienten aus dieser Gruppe mit mediolateralcrn Bandscheiberivorfall LWKW SWK1 fand sich nach APLD noch nach Wochen eine pcrsistierende pseudoradikuläre Symptomatik. nufgriind des cornputertomographisch noch vorhandenen Baridscheihenvorfitlles wurde eine neuerliche APLD mit arischließender Chenioiiukleolyse in derselben Sitzung durchgeführt. Aus Tab. 2 ist die Anzahl der im jeweiligen Segment mit unserer neuen 'l'echnik behandelten Patienten mit subligamentärem oder sequestriertem lumbalen Bandscheibenvorfall zu entnehmen. Dabei wurde einmal irn Bereich LWK3/4 und einmal im Bereich LWK4/5 ein zweiter Eingriff wegen Rezidivbeschwerden bei einem lateralen, extraforamirialen subligarnentären Vorfall nach einer Woche erfolgreich durchgeführt. In 3 I;ällen erfolgte zunächst eine APLD iin Bereich LWK4/5 und eine Entfernung des subligamentären Prolapses zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund fehlender klinischer Besserung. In diesen Fällen hatte man gehofft, daß der kleine subligamentäre Anteil durch die günstige Kanülenplazierung im Rahmen der API,D milerlaßt wird. Bei 2 Patient.en, bei deneri ausschließlich Sequester entfernt wurde, kam es zu eirier Besserung der Beschwerden. ziirn Erreichen einer Beschwerdefreiheit war jedoch ein zweiter Eingriff erforderlich. ,411 zervikalen Bandscheibenvorfällen wurden 15 Patienten behandelt (Tab. 3), hiervon acht mittels Chemonukleolyse, 7 mittels automatisierter perkutaner zervikaler Diskektomie (APCD).
Bei 1 3 der 94 Patienten war die Behandlung nicht erfolgreich und eine Operation erforderlich. Ini folgenden sollen die Ursachen für die Operation beschrieben werden: In der Gruppe der Patienten (n= 32). bei denen eine APLD durchgeführt wurde (Tab. I), erfolgte bei 5 Patienten eine Operation, ohne daß es bei der perkutanen Behandlung zu Kornplikationen gekommen ist. In einem Fall handelte es sich um die zweite durchgeführte Nukleotornie, wobei noch ungenügende Erfahrung Mitursache für die nicht erfolgreiche Behandlung gewesen sein dürfte. Bei einem Patienten mit lateralem Bandscheibenvorfall wurde
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Tab. 1 Anzahl der im jeweiligen Segment mittels APLD behandelten Patienten mit medianem, mediolateralem oder lateralem Bandscheibenvorfall. operierte Falle in Klammer -
median mediolaterai lateral n=32
/ LWK2/3
LWK3/4
I
LWK415
LWK5/ SWKl
1
2 3 1
I?
lO(4) 3(1)
22
6
2
9 1
I 1
1
-
-...
LWK4/5 und
I LWK5/SWK1
Tab. 2 Anzahl der im jeweiligen Segment nach der beschriebenen Methode wegen eines subligamentären oder sequestrierten intraspinalen oder foraminalen Bandscheibenvorfallesbehandelten Patienten, operierte Falle in Klammer.
I LWK314 foraminal int raspinal
I4i1)
I LWK5/SWKl
I 11 (3)
12 21 (2) -
4(1).
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n=42
I LWK415 .. -
-
4
15
-
23
Tab. 3 Anzahl der im jeweiligen Segment mittels Chernonukleolyse oder automatisierter perkutaner zervikaler Diskektomie APCDarnbulant oder stationar behandelter Patienten, operierte Falle in Klammer
Lyse ambulant Lyse stationar APCD ambulant APCD stationar n = 15
- --
-
I HWK415
I HWK617
I HWK7lBWKI
11
I5
I
1 l(1)
3
1 2 3
11
1
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1
trotz deutlicher Besserung bereits nach 3 Tagen, aus uns unerklärlichen Gründen, eine Operation durchgeführt. obwohl der postoperative Verlauf ein Abwarten gercchtfertigt hätte. Eine Patientin stand zum Zeitpunkt der diagnostischen Cl'-Untersuchring mit lateralem, nicht sequestriertem Bandscheibenvorfall unter Antikoagulantientherapie, 10 Tage später, zum Zeitpunkt der APLD, wurde der inzwischen zusätzlich vorhandene und auf dem Lokalisationsscan sichtbare intraforaminale Sequester übersehen. Inzwischen wissen wir. daß ein Vermeiden derartiger Fälle ein großer Vorteil der CT-kontrollierten Methode ist. Bei einem Patienten kam es nach APLD wegen eines mediolateralen Bandscheibenvorfalles im Bereich LWK4/5 eine Woche nach weitgehender Rückbildung der Beschwerdesymptornatik zu einem cornputertomographisch nachgewiesenen und operativ bestätigten subligarnentären Rezidiv-Vorfall. Bei einem jungen Patienten mit computertomographisch nur geringem mediolateralen Bandscheibenvorfall I,WK4/5 konnte mittels APLD nur sehr wenig und sehr zähes Bandscheibenmaterial entfernt werden, klinisch kam es zu keiner wesentlichen Rückbildung der Beschwerden, weshalb die Indikation zur Operatiori gestellt wurde. Die präoperative Myelographie ergab einen unter Belastung sehr grolJen mediolateralen Bandscheibenvorfall, operativ bestätigte sich die extrem derbe Konsistenz des BandscheiberirnateriaIs. Dies dürfte auch Ursache der erfolglosen APLD gewesen sein. In der Gruppe von Patienten (n = 42). bei denen Sequester oder subligamentäres Bandscheibenrnaterial entfernt wurde. war eine Operation in 7 Fällen erfor-
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nung zur kliriisclicm Symptomatik nicht eindeutig war. Bei ciinem anderen Patient.cn aus diesem Kollektiv. bei dem ehenralls in 2 Scgmcnteri eiii vorwiegend medianer Prolaps vorla.g, wurde zunächst die Randschciht! I.WK4/5 behandclt. tliiniittelhar danach kam es zu eirier teilweisen ßessc?rung. aufgrund der nac:ti 10 Tagen noch vorhnndcncn Symptomatik wiirde 14 Tage nach der Grstliehandlung auch die Bandscheibe I,WK5/SWKl behandelt. ßaraufhin kam es zii keiner Besserung, wcshalb nun eine eirideutigc Zuordnung der Bcschwcrderi zur Bandscheibe 1.WK4/5 möglich war und wic!derum 14 Tage später neuerlich in dieser Iiöhr cinc APLD mit nun raschen] Erfolg durchgefiihrt wurde. Bei einen) Patienten niis diesclr Gruppe wurde aufgrund eines sehr großcn medianen 13andscheibenvorfalles von beiden Sciten in Höhe LWK4/5 eine AP1.D in einer Sitzung durchgel'ührt.
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derlich: Bei einem Patienten war die Behand liing zunächst erfolgreich, nach 5 Monaten kam es zu einern Rezidiv-Vorfall, welcher operiert wurde. In 3 Fällen kam es zu keiner Resseriing, weshalb etwa 10 Tage nach dem nicht erfolgreichen Eingriff eine Operation durchgeführt und reichlich subligameritäres RandscheibenniateriaI entfernt. wurde. Bei 3 Patienten dieser Gruppe. welche operiert werden mußten, kam es zu Komplikationen, welche weiter unten gesondert. beschrieben werden. In der Gruppe mit einem zcrvikalen Bandscheibenvorfall wurde bei einer Patientin nach anfdnglicher Besserung wegen einer 2 Tage nach dem Eingriff aufgetretenen Verschlechterung dcr radikulären Schmerzsymptomatik 7 Tage nach dem Eingriff eine Operatiori durchgeführt. Dabei fand sich ein kleines intraforaminales Ilämatom, ein Bandscheibenvorfall oder Sequester war nicht mehr vorhanden. Insgesamt kam es zii 5 Komplikatiorieri ohne bleibende Schäden. welche irn folgenden beschrieben werden sollen: Bei einem Patienlen, bei dem eine APLD und anschließende Chemonukleolyse durchgeführt wurde. fand sich unmittelbar nach der Behandlung eine mäßiggradige Myotomparese. ohne daß es bei der Punktion Probleme gegeben hatte. Das abschließende Kontroll-CT ergab ebenfalls keine Erkläriing. eine toxische Enzymreaktion ist aufgrund des sorortigen Auftretens der Parese äußerst unwahrscheinlich. Unter physikalischer Therapie bildete sich die Lähmung nach 6 Wochen vollständig zurück. die radikuläre Schmerzsymptomatik nahm nach dem EingrifT innerhalb von einigen 'ragen vollständig ab. Bei einer Patientin wurde die Sequesterentfernung in Höhe LWK4/5 wegen erhöhter Schmerzen beim Versuch, das prall gespannte Ligament des lateralen subligamentären Bandscheibenvorfalles LWK4/5 mit dem Kirschner-Draht zu durchstechen, abgebrochen, die 2 Tage später durchgeführte Operation bestätigte den Befund. Bei einem Patienten kam es nach Behandlung der Bandscheibe 1.WK4/5 von dorsal, wobei die automatisierte Nukleotomkanüle mit der Seitenöffnung außerhalb der Bandscheibe und innerhalb des Spinalkanales zur Entfernung des riesigen subligamentären Anteils gehalten wurde, zu einer kleinen, runden Duralsackverlet~ungvon weniger als 2 mrn. Diese wurde bei der Operation restgcstellt, welche aurgrund persistierender Beschwerden infolge nicht vollständig entfernten Bandscheibenmaterials durchgeführt wurde. Auch im Rahmen einer Operation ist als Komplikation eine in der Literatur als „postoperative Pseudomeningozele" beschriebene Duralsackverletzung (8) möglich. Aufgrund dieser Komplikation führen wir die Entfernung subligamentären Materials nur mehr nach der beschriebenen Methode manuell durch. Bei einer Patientin, bei der zunächst eine APLD uiid zu einem späteren Zeitpunkt wegen persistierender Beschwerden eine Sequesterentfernung aus dem Recessus lateralis erfolgte, fand sich intraoperativ eine abgekapselte, mit steriler Flüssigkeit gefüllte Zyste unter den1 Längsband, welche die Nervenwurzel komprimierte. Diese Zyste dürRe vermutlich auf zu reichliches Spülen irn Rahmen des perkutanen Eingriffes zurückzuführen gewesen sein. Im operierten Randscheiberirnaterial wurden Streptokokken nachgewiesen, ohne daß klinisch jedoch Zeichen ciner Entzündung bestanden hatten. Bei ciner Patientin iand sich nach Entfernungeines zervikalen Band-
V091 und Milnrli P -
scheibenvorfalles mit intrnforaminaleni Sequester operativ eiri kleines infraforaminalos Hämatom ohne sichere Wurzelkom pression Diskussion --
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Ausgehend von der 1965 von Srnith eingeführten perkutanen t3ehandlurigsmethode des Randscheibenvorfalles mittels Chemonukleolysc (7)kam es in den letzten Jahren zu einer weiteren Entwicklung perkutaner Behandlungsinethoden (1-5). Da das gemeinsame Ziel aller pcrkutanen 'l'echiiiken die selektive Eritti:rnung prolabierten Bandscheibenmaterials ist. haben wir uns entschlossen. die AP1.D CT-assistiert durchzuführen. Hierdurch wird eine optimale Plazierung der Nukleotomspitze gewährleistet. insbesondere gelingt durch diese Methode auch der Zugang zur Bandscheibe LWK5/SWKl in jerien Fällen, in denen durch eine hohe Beckenschaufel eine Punktion unter Durcl~leuchtungskontrolle unmöglich wäre. Ein weitere Vorteil der CT-assistierten 'Technik liegt darin, daß unmittelbar vor dem Eingriff der zu behandelnde Randscheiberivorf'all nochmals irn Scan dargestellt wird, wodurch eine zwischenzeitliche Sequestrierung und damit ein Therapiemißerfolg verhindert werden kann. Die große Einschränkung der APLD. ausschließlich bei gedeckten Bandscheibenvorfailen Anwendung zu finden, haben wir durch CT-assistierte Durchführung und Anwendung interventioneller Techniken erweitert. Voraussetzung hierfür ist ein hochauflösendes CTGerät. um Duralsack, Nervenwurzel und Bandscheibenmaterial möglichst differenzieren zu können. Dieser Schritt ist unserer Meinung nach der entscheidende. d a nach richtigem Erkennen der einzelnen Strukturen das Ziel mit Kathetern und steuerbaren Führiingsdrähten praktisch immer erreicht werden kann. Die Problematik des dorsalen Zuganges liegt in der richtigen Planung des Punktionsweges. Die initiale CT-kontrollierte Punktion von dorsal mit der IR-G-Kanüle ist nicht gefahrlicher als eine Lumbalpunktion. welche im allgerneincon ohne bildgebende Kontrolle durchgeführt wird. Das Wechseln auf die Außenkaniile entspricht weitgehend dem Vorgang bei der APLD, auch dort verläuft eine Nervenwurzel im Zugangsbereich, welche jedoch bildwandlerkontrolliert nicht gesehen werden kann. Der manuelle Absaugvorgang erfordert Kenntnisse und Flexibilität im Umgang mit interventionellen Techniken sowie Erfahrung. welche wir uns durch Iangsames Herantasten von einfacheren an schwierigere Fälle angeeignet haben. Hierfür bietet die von dorsal durchgcführte intradiskale APLD eine gute Möglichkeit. Das Risiko eines Rezidivvorfalles wird durch den dorsalen Zugang nach unseren bisherigen Erfahrungen nichl erhöht, insbesondere ist die iatrogene Läsion des Aniilus fibrosus bei der AP1.D geringer als bei mikrochirurgischen Methoden. Bei klinischer Indikation zu einem invasiven Eingriff aufgrund einer Therapieresistenz unter konservativer Therapie hängt die weitere Selektion riur von der Möglichkeit eines geeigneten perkiitanen Zuganges anhand von C'I'-Bildern ab; Patienten mit einer schweren Parese werden derzeit aufgrund der noch geringen Erfahrung ausgeschlossen.
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Mittels d e r vorgestellten Methode wird die Indikation perkutan behandelbarer Bandscheibenvorfalle erweitert. Die Chemonukleolyse erhält bci zervikalen Bandscheibenvorfällen mit Randscheibenverschmälerurig wieder eine große Bedeutung, im 1.umbalbereich sehen wir die weitere Verwendung aurgrund der meist doch erheblichen lokalen Schmerzen von bis zu mehreren Wochen auf wenige Einzelfälle beschrankt. Die CT-kontrollierte AP1.D ist unsere Meinung nach d e r durchleuchtungsgesteuerten APLD vorzuziehen, d e r beschriebene laterale intraforaminale. d e r dorsale intraspinale sowie d e r zervikale CT-kontrollierte Zugang erfordern jedoch s e h r viel Erfahrung mit d e r CT-kontrollierten APLD. und sie sind ohne diese Kenntnisse nicht ungefährlich. Die Gesamtdauer eines perkutanen CT-kontrollierten Eingriffes variiert zwischen einer halben Stunde für eine zervikale Chemonukleolyse und eineinhalb Stunden in schwierige11 Fällen. Die durchschnittlic h e Behandlungs:szeit Tür eine APLD entspricht jener d e r durchleuchtungskontrollierten Technik. Die vorliegende Arbeit berichtet über erste Ergebnisse einer noch neuen Methode, deren Stellenwert sich erst in der Zukunft zeigen wird.
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Fortschr. Höntgenstr. 157.2'
135
Casper. W . : A new surgical procedure Tor Iiinibar tierniation causing less tissuc darnage through a microsurgical approach. Advances iri Neurosurgery 4 (1977) 7 4 - 77
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"
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Lloz. Dr. Gerhard Voal
Institutfür Cornputertornographie Anichstraße 35 A-6020 Innsbruck. Österreich
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Trotz dieser noch neuen Technik sind die bisherigen Ergebnisse ermutigend. Besonders erfreulich sind die guten Ergebnisse bei der Behandlung zervikaler Baiidscheibenvorfalle, wic sie inzwisclien auch von a n d e ren Gruppen mittels durchleuchtungskontrollierter Technik berichtet werden. Die von u n s angewendete CT-assisticrte Methode erlaubt einen sichcrcn Zugang z u r Handscheibe von ventral. d a hicrdiirch A. Carotis, V. jugularis, iisophagus und Trachca dargestellt und s o eine iatrogene Verletzung bei d e r Punktion vermieden werden kann. Trotz dcs meist transthyreoidalen Zuganges konntcn nie Hiimatome d e r Schilddrüse auf den postoperativen Scaris nachgewiesen werden. Durch den Einsatz vori Nukleotornie oder Nukleolyse sind die meisten zervikalen UandscheibenvorCalle einer perkutanen Behandlung zugänglich. Durch die besctiriebeiie Technik d e r knöchernen Erweiterurig mittels Kirschner-Draht ist auch eine Rehandlung sequestrierter zervikaler Randscheib(invorCalIe perkutan zum Teil möglich.
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Zusammenfassung
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Es wird eine CT-kontrollierte Methodc zur Behandlung lumbaler und zervikaler Bandscheibenvorfalle vorgestellt. In1 Vergleich zur durchleuchtungsgesteuerten automatisierten perkutanen lumbalen Diskektomie (AP1.D) ist eine perkutane Behandlung der Bandscheibe LKW5/SWK1 auch bei hoher BeckenSchaufel über den dorsalen Zugang, wie e r in dieser Arbeit beschrieben wird, möglich; irn Zervikalbereich wird das Risiko einer iatrogenen Läsion verringert. Bei einer kleinen Untergruppe von 42 Patienten wurde versucht, intraforaminal sowie intraspinal, subligamentäres oder sequestrierles Bandscheibenmaterial zu entfernen. Bei 79 behandelten Patienten mit lumbalem und 1 5 mit zervikalem Bandscheibenprolaps liegt der derzeitige Behandlungserfolg bei 85% (Beobachtungszeitraum 1 7 Monate) beziehungsweise 93% (Beobachtungszeitraum 12 Monate). Dabei handelt es sich um erste Ergebnisse einer neuen Methode, deren Wertigkeit erst nach einer größeren Patientenzahl sowie einem längeren Beobachtungszeitraum abgeschätzt werden kann.
II
P
.I CT-controlled method Ior Ihe treatInent of lurnbar and cemical disc prolapse is described. Cornpared with fluoroscopically controlled percutaneous lumbar discectomy, percutaneous treatment of the L5/S1 disc by a dorsal approach is possible even in the presence of high iliac crests. as is described in this Paper. In the cervical region the risk of iatrogenic damage is reduced. In a smaU group of 42 patients, an atternpt has been made to remove disc material which is intraforaminal. intraspinal, subligamentous or sequestered. Amongst 79 patients with lumbar and 1 5 patients with cervical disc prolapse treatment was successful in 85 % (after 17 months of observation) and 9 3 % (after 12 months of observation). These figures refer to the early results from a new method. The success of the method will have to be assessed after a larger number of patients has been treated and there has been a longer period of obsemation.
Key words
SchlüsselwörterP
CT-controlled treatment possibilities in disc--prolapses -
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Computertomographie - Bandscheibenvorfall - Perkutane Nukleotomie - Chemonukleolyse
Einleitung
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Die automatisierte perkutane lumbale Diskektomie (APLD) (5) kann bei subligamentären und sequestrierten lumbalen Bandscheibenvorfallen nicht angewendet werden und ist somit hinsichtlich der Indikation eingeschränkt. Ein wesentlicher Vorteil dieser durchleuchtungskontrollierten Methode ist die ambulante Durchführbarkeit ohne Allgemeinnarkose und die geringe Invasivität. Wir wenden die im allgemeinen durchleuchtungsgesteuert vorgenommene APLD CT-kontrolliert (Sornatom plus, Siemens) an und wollen unsere Ergebnisse vorstellen. Weiterführend haben wir bei einem derzeit noch kleinen Kollektiv versucht, diese Behandlung sowohl auf subligarnentäre und sequestrierte lumbale als auch auf zervikale Bandscheibenvorfalle zu erweitern. Fortschr. Röntgenstr. 157.2 (1992)129-135 O Georg ThiemeVerlag Stuttgart . New York
Computer tomography - Herniated disc
- Nucleotomy - Chemonucleolysis
Patienten und Methode Behandelt wurden insgesamt 94 Patienten, 63 Männer, 31 Frauen; das mittlere Alter betrug 42 Jahre (jüngster Patient 20 Jahre. ältester Patient 72 Jahre). In 79 Fällen lag ein lumbaler. in 15 Fällen ein zervikaler Bandschoibcnvorfallvor. Als Selektionskriterien gelten derzeit: therapieresistente radikuIäre oder lumbalgiforme Beschwerden von mindestens 4 Wochen. in Einzelfällen bei heftigsten Schmerzen (lateraler Bandscheibenvorfall) auch kürzer; mit der klinischen Symptomatik korrelierender Bandscheibenvorfall ohne gleichzeitige Vertebrostenose(computertomographisch und/oder myelographisch nachgewiesen); Ausschluß einer schweren Myotomparese; Möglichkeit des CTkontrollierten perkutanen Zuganges. Bei Patienten mit ausschließlich lumbalgiformen Beschwerden mußte eine therapieresistente Symptomatik von mindestens 6 Wochen u n d eine nachgewiesene mediane Bandscheibenläsion vorliegen. bei allen Patienten mit lateralisierter Bandscheibenläsion bestand eine korrelierende radikuläre Symptomatik. Bei den behandelten Patienten mit myelographisch und/ oder computertomographisch nachgewiesenem Raridscheiben-
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Von G. vogll.A. Pallual und I. ~ohseni~ou,r.' Institut fur Computertomographie. lnnsbruck 'Universitätsklinik für Neiirochiriirgie. lnnsbruck
130 Fortsclir. Rontgcnstr. 157.2 -
C'. Vogl itndlMitorb
Bei großen mediancn Bandscheibenvorfällen habei1 wir in einigen Fällen unmittelbar im Anschluß an die Nuklcotornie eine CT-Diskographie zuin Ausschliiß einer Duralsack- oder Ncrvenwurzeltaschen-Verletzung durchgeführt und Chymodiactin". 1000 IE. zur weiteren enzymatischen Auflösung des von der Nukleotomie nicht erreichten Bandscheiben~naterialsinjiziert. ßei cinem Patienten mit sehr großem Bandscheibenvorfall I.WK4/ LWK5 haben wir in einer Sitzung von beiden Seiten eine Nuklcotomie durchgeführt. iini möglichst viel Material eil entrernen. In jenen Fällen mit einem Bandscheibenvorfall LWKS/SWKl und gleichzeitig sehr hoher Beckerischaufel. bei denen eine durchleuchtungsgesteuerte Nukleotomie nicht oder sehr schwer möglich wäre. erlaubt die CT-assistierte Methode eine technisch einfache Punktion der Bandscheibe über den Zugangsweg zwischen Querfortsatz und kleinem Wirbelgelenk.
46iähriae Patientin mit intraforaminalem Bandscheibenvorfall LWK4/5 und sechsw&higer therapieresistenter radikularer Schmerzsymptomatikim Dermatom L4 und fehlendem PSR. Das Com~utertomonramm der Bandscheibe LWK415 zeigt den intraforaminalen ;ubligameniaren Bandscheibenvorfall (P) mit Kompression der Nervenwurzel (W) L4 (a-d). Der Kinchner-Draht(D) befindet sich mit derspitze im Prolaps hinter der Nervenwurzel (W) L4 (e).Über den Katheter (K) im Foramen mit der Außenkanüle (A) am Eingang ins Foramen intervertebrale wird subligamentäresBandscheibenAbb. 1a-f
vorfall lag eine mindestens vierwöchige therapieresistente korrelierende radikuläre Symptomatik vor. leichte bis mäßige MyotomParesen waren kein Ausschließungsgrund. Nachkontrollen wurden regelmäßig am Tag nach dem EingrifT, eine Woche danach und dann je nach klinischem Verlauf durchgeführt. Bei der CT-assistierten APLD wird nach Lagerung des Patienten in Bauchlage und Durchführung eines seitlichen Topogramms ein bandscheibenparalleler Scan angefertigt. Nach Wahl des geeigneten Zoomfaktors werden der günstigste Stichwinkel sowie die Einstichkoordinaten an der CT-Konsole ermittelt. Das Punktionsgebiet wird nun desinfiziert und steril abgedeckt. Nach Setzen einer kleinen Hautquaddel mit einem Lokalanästhetikum an der Einstichstelle und anschließender Inzision mit einem Skalpell wird eine 15 cm lange 18-G-Kanüle unter Führung des von uns entwickelten und an der CT-Gantry fixierten Stereotaxiesystems (9) bis zur Bandscheibe vorgeschoben. Nach einem Kontrollscan wird bei korrekter Kanülenlage ein 0.8 mm dicker, 31 cm langer Kirschner-Draht eingeführt, die Punktionskanüle entfernt und über den liegenden Kirschner-Draht ein 15 cm langer 7 oder 8 F dicker DiJatator (Cook) zur Erweiterung
Nach ausreichender Erfahrung mit der CT-assistierten APLD haben wir versucht. auch laterale Bandscheibenvorfalle mit intraforaminalem Sequester oder subligamentärem Bandscheibenniaterial zu behandeln. Hierfür verwenden wir eine gerade oder gebogene Außenkanüle mit Lueranschluß, über die wir. je nach CT-Befund. zunächst mittels APLD Nucleus-pulposusMaterial intradiskal eritiernen. Aiischließend ziehen wir die Kanüle etwas vom Anulus fibrosus zurück. steuern die Spitze CTkontrolliert in Richtung Foramen intervertebrale. und nach Aufsetzen eines Y-Adaptersauidie Kanüle wird ein 6- oder 7-F-Katheter in das Foramen intervertebrale vorgeschoben, zum Teil über einen steuerbaren Führungsdraht (Cook). Trotz der vorhandenen Metallarterakte Iäßt sich das knöcherne Foramen im Kontrollscan gut abgrenzen. eine Nervenverietzung wird in jedem Falle durch vorsichtiges Manövrieren der Außenkanüle aufgrund der Reaktion des wachen Patienten vermieden (Abb. 1). An den Seitenarm des Y-Adapters schließen wir eine Kochsalzinfusion an und verbinden den Katheter mit einem Hochvakuumsauger (Lipektom, Aesculape) über einen Filter. Jeweils nach kurzem Ansaugen von Bandscheibenmaterial wird der Katheter etwas zurückgezogen, so daß das angesaugte Material mit der nun über die Kanüle eindringenden Spülflüssigkeit abtransportiert wird. Bei computertomographisch nachgewiesenem subligamentären lateralen Vorfall oder, wenn sich der Katheter nicht in das Foramen vorschieben Iäßt und deshalb statt freiem Sequester subligamentäres Bandscheibenmaterial angenommen werden kann, wird die Außenkanüle in Richtung Foramen oder subligamentärem extraforaminalen Anteil und bis dorthin vorgeschoben. Nach korrekter Kanülenlage im CT-Scan wird das durch das Bandscheibenmaterial prall elastisch vorgewölbte Ligament vorsichtig mit einem Kirschner-Draht rnehriach durchstochen und anschließend mit dem Trepan breiter eröffnet. Hierbei ist ein typisch prall-elastischer Druck zu spüren. Bei vorsichtigem Vorgehen ist eine Verletzung der Newenwurzei auigrund der Reaktion des wachen Patienten nicht möglich. da bereits eine leichte Berührung der Newenwurzel mit der Bohrdrahtspitze zu einer heftigen elektrisierenden ausstrahlenden Symptomatik führt. Auch bei der APLD passiert es gelegentlich. daß beim Punktieren der Bandscheibe die Nervenwurzel mit der Kanüle oder dem Bohrdraht tangiert wird, besonders bei durchleuchtungsgesteuerter Durchführung. wo die Kanülenplazierung nicht so exakt erfol-
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des Stichkanals bis zur Bandschcibc vorgeschobcn. Nach Entfernen des Dilatators kariri die Außerikaiiüle des Nukleotom-Sets (Surgical Dynamics) mit innenliegendern Trepan bis zur Raiidscheibc vorgeschobcn, dcr Anulus fibrosus cröffnet und die Außeriknriüle iii die Baiidscheibe eingeführt werden. Nun wird dic Lage d1.r Außenkanüle durch einer1 Scan kontrolliert. nöligeiifalls ctwas korrigicrt und dann das Nukleotom zur Entfernung von ßaridsclieibeiiinaterinl vorgeschoben. Diese CT-assisticrtc Vorgangsweise erlaubt eine exakte Kanülenplazierung iin dorsalen Bandschcibcnbcrcich. wodurch Bandscheibcnmaterial vorwiegend von den dorsalen Anteilen entfrrnt wcrdcn kann.
Fortschr Rontgenstr 157.2 -.
Abb. 2 23jahrige Patientinmit 2 Monate langen therapieresistentenradikulären Schmerzen im Dermatom Sl. fehlendem ASR und oositivem Lasseauebei 20". Das Computertornogrammder Bandscheibe LWK~ISWKI zeigt einen sehr großen, subligamentären und nach kaudal luxierten Bandscheibenvorfall(Pfeil) mit Kompression der NervenwurzelCl.
Abb. 3 a-d Gleiche Patientinwie in Abb. 2. Der Kirschner-Draht(D)ist von dorsal mit der Aubenkanule (A)knapp hinter dem Ligamentumflavumin die Bandscheibeeingeführt (a). Nach Vorschieben der Außenkanule (A)bis an die Wirbelkörperhinterkante wird intradiskal Bandscheibenmaterialmittels APLD entfernt (b).Nachzuruckziehen derAu0enkanüle bisan das Ligamentum flavum wird vorsichtig manuell subligamentäres Bandscheibenrnaterialmit der Nukleotomkanüleentfernt (C. di. Unmittelbar nach dem ambulant durchgeführten Eingriff war die ~atientinbeieits beschwerdefrei.
gen kann. Anschließend wird das riuri zugiingliche subligameniäre Bandscheibenmaterial. wie zuvor beschrieben, rriit einem Kathctcr und einer Spüllösung abgesaugt.
(Abb. 2). Nach der beschriebenen Methodc plaziercn w i r hier jedoch den Kirschner-Draht zuniichst i n der Bandscheibe. nach Vorschieben der Außenkanüle bis zum Wirbelkörper wird der Anulus fibrosus mit dem Trcpan vorsichtig eröffnet, das Nukleotom eingeführt lind zunächst prolabiertes Bandscheibenrnaterial entfernt. Nach Zurückziehen der Metallkanüle bis ari die hintere Begrenzung des subligamentären Anteiles führen w i r eine Metallnukleotomkaniile iriit Seitenöffnung vor. an die wir eiiien Y-Adaptcr zur Spülunganschließen. iiber den Hauplarm führen w i r eirieri 4-F-Nylon-Katheter cin. welcher an den Hochvakuumsatiger angeschlossen ist. Nun wird der Katheter nach dem Prinzip dcr APLD von Hand vorsichtig und langsam hin- und hergesclioben (Abb. 3). Durch den Nylonstanzkathcter und die manuelle Techriik wird verhindert, daß Duralsack oder Nervenwurzel während der Entfernung des subligamentären Anteiles diirch ein iiiininiales Verriitschen dcr AuUenkanülc beschädigt würden. Diese Technik verwenden wir auch bei etwas härterem intraspinalen Scquestcr.
Aufgrund der Cl'-kontrollierteri Technik war CS auch möglich, die Methode aufden dorsalcn Zugang. besonders i m Dandschcibenbereich LWK5/SWKl. zu erweitern. Hierfür wird die Scanebene so angelcgt, daß der Schnitt durch die freien Ligamenta ilava urid ventral durch das zu entfernende Bandscheibenmatcrial verläuft. Nun wird nach der beschricbcncn Methode CTassistiert von dorsal-parasagittal eine 7 oder 9 crri lange 18-GKanüle bis zum Ligaineiitum flavum vorgcschoben. Dabei niuß der Winkel so gcwählt sein. daß die Projektion der Kanülc in Richtung aiif das zu entferncndc Bandscheibenmaterial zwischen Duralsack und Nervenwurzel verläuft. Nach korrcktcr Kanüleriplazierung wird vorsichtig cin 0.8 mrn dicker Kirschner-Draht so weit vorgeschobeii, bis der Widerstand des Wirbelkörpers zii spüren ist. und die I'unktionskariüle entfernt. Mit dem I'lastikdilatator wird der Stichkanal crwcitert und danri die Aiißenkanülc bis zum Ligamentiini flaviim vorgeschoben. Dicscs wird vorsichtig iriil dem Trcpan cröffnct und nach Entferiiiing des Trepans dic Außenkanüle mit eiiiem eingcführtcn üilatator über der1 Kirschner-Draht bis zur Wirbelkörperhinterkanto vorgeschoben. Nach Aribriiigen eincs YAdapters an der Metallkanüle wird wiederum Spülflüssigkeit ari den Seitcnanschluß herangeführt. Ober den geraden Anschluß wird je nach Größe des Scqucstcrs und der Platzvertialtnisse im Spinalkanal bzw. Foramen ein 4- bis 6-P-Katheter zum 'l'eil über eiiien Führungsdraht i n den Sequester plaziert. Durch Vor- und Zurückschieben des an dcn Hochvakuumsauger angesclilossencn Kathctcrs kann Sequester gemeinsam mit Spülilüssigkeit abgesaugt werden. Bei eineni " nroUen niediancn oder mcdiolateralen ßandscheibcnvorfall mit gleichzeitig siibligamentärcm Bandsclieibenrriaterial wählen wir ebenfalls den dorsalen Ziigaiigswcg
Dic Behandlung zcwikaier Bandscheibenvorfalle bietet sich aiifgrriiid des direkten Zuganges zum cigcntlichcn Vorfall von ventral gcradezu an, dennoch wurde die perkiitane zervikale Nukleotomie bishcr nicht i n dcr Litcratur beschrieben. Über die durchlcuchtungskontrollierte Chenionukleolyse bei zervikalen Randscheibenvorfallcn wurden erste Ergebnisse bereits berichtet (6). Durch das riir den LWS-Bcrcich bcschricbcnc Cr-assistierte Punktionsverfahren körineri gerahrliche Strukturen. wie A. carotis, V. jugiilaris. Trachea und Ösophagus, vor der Punktion dargestellt und sorriit eine artifizielle Läsion vcrmicdcn wcrdcn (10). Nach Punktion der Bandscheibe rnit einer 5 cni langen 18-(;Kanüle ist das wcitcrc Vorgehen äquivalent zu jenem i m Lumbalbereich. Nach Erörinen der Bandschcibc mit dcmTrcpan kann das Nuklcotom eingeführt und Raridscheibeiimaterial entfernt werden. Bei zusätzlich scqucstricrtem Bandscheibenmaterial wird. falls erforderlich, iiiil eiiiem 2-mm-Kirschncr-Draht mit Lanzettschliff und einem Handbohrfutter eiii direkter Zugang zum scquc-
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L'I:kontroll~~rte BchandlungsrnoglichkeitPn hez Bandscheibenuorfa11eß
C,.. Vngl und ~Mitarb
firtschr Ronlgenslr. 157.2 .-
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Abb. 4 a-e 43lähriger Patient mit vierwochigertherapieresistenter radikulärer Symptomatik C7 mit deutlicher Trizepsparese, fehlendernTSR, Hypasthesie C7 und radikulären Schmerzen. Das Cornputertornograrnrnder Bandscheibe HWK6/7 zeigt einen inlraforaminalenund nach kaudal luxierten subligamentären Bandscheibenvorfall(Pfeil) mit Kompressionder NervenwurzelC7 und Duralsackkornpressionvon ventral (a-d). Die Außenkanule (A) ist transthyreoidalin die Bandscheibe eingeführt (e),der Katheter liegt mit seiner Spitze (~jsubli~amentär. Nach dem ing griff waren der radikulare schmerz sowie die HypästhesieC7 nahezuvollständigverschwunden, die Parese hatte sich nach 2 Tagen zurückgebildet.
Abb. 5a-e 43jahrige Patientinmit sechswochigen therapieresistentenradi kularen Schmerzen C7, fehlendem TSR, Hypasthesie C7 und leichter Trizepsschwache. Das Computertornograrnm der Bandscheibe HWK617 zeigt einen intraforaminalenBandscheibenvorfall(Pfeil)mit gleichzeitiger Bandscheibenverschmälerungund Iäßt die benachbarten Strukturen(SchilddrüseS, Ösophagus Ö, Arteriacarotis interna I und vertebra1isV)gutabgrenzen (a-d). Die Nadelspitze (N)ist in der Bandscheibe (e),die Diskographie (d)Iäßt Kontrastmit tel im Prolaps(Pfeil)erkennen. ~ereitskurz nach derambulant d~rch~efuhrten Chemonukleolyse hat sich der radikuläreschrnerzdeutlichgebessert, zehn Tage nach der Behandlungistnurrnehrein noch herabgesetzterTSRfaßbar.
strierten Material durch Erweiterung der hintorcri Raiidleiste unter Zuhilfenahme von Kontrollscans crzniigt. Arischließcnd w i r d cinccndstäridigoifene Kanülc von dergleichen Stärke wie die des Niikleoloms oder. falls möglich. die Außenkanüle i n die Bandsclieibe bis k u r z vor den Sequester eingeführt und ein Y-Stück zur Spülung angebracht,. Nach Vorschiebe11 eines 4-6-P-NylonKatheters bis i n den luxiorten Raridscheibenvorfall w i r d i n der beschriebenen Wcise das luxierte Bandsclieiberimaterial untcr gleichzcitiger Spüluiig abgesaugt (Abb. 4).
Kanülc eine 22-C-Kanüle i n die Randschcibo vorgeschobcn und nacli Durchführung oiner Diskographie anschließend Chymodiactin zur enzymatischeil Auflösung von ßaridschcibcngowebe eingebracht (Abb. 5 ) .
Da in1 Zervikalbereich die Baiidsrlieibe häiifig ne hochgradige Versctirnälerung auliveist u i i d eine Nuklnotoiiiie unmöglicti rnacht. wurdo i n derartigen Fällcn über die 18-G-
Resultate P---
. .-
A i i s T a b . 1 i s t d i e A n z a h l d e r im j e w e i l i g e n So~menm t i t t e l s AP1.D b e h a n d e l t e n P a t i e n t e n e r s i c h t l i c h . e i n e m d i e s e r Pat,icinten erfolgte ~ i n eB e h a n d l u n g in Ilöhc! I.WK4/5 und LWKS/SWKl in e i n e r c i n z i g e i i Sitzung, d a in b e i d e n S e g m e n t e n e i n P r o l a p s v o r l a g u n d d i e Z u o r d -
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Boi einem Kollektiv von 5 Patienten erfolgte in1 Aiischluß an eine APLD eine Chemonukleolyse in der gleichen Sitzung. Iri 3 Fällen lag ein sehr großer medianer Bandscheiberivorfall, einmal in Höhe I.WK4/5 und zweimal in Höhe I,WK5/SWKl, vor. Bei 2 Patienten aus dieser Gruppe mit mediolateralcrn Bandscheiberivorfall LWKW SWK1 fand sich nach APLD noch nach Wochen eine pcrsistierende pseudoradikuläre Symptomatik. nufgriind des cornputertomographisch noch vorhandenen Baridscheihenvorfitlles wurde eine neuerliche APLD mit arischließender Chenioiiukleolyse in derselben Sitzung durchgeführt. Aus Tab. 2 ist die Anzahl der im jeweiligen Segment mit unserer neuen 'l'echnik behandelten Patienten mit subligamentärem oder sequestriertem lumbalen Bandscheibenvorfall zu entnehmen. Dabei wurde einmal irn Bereich LWK3/4 und einmal im Bereich LWK4/5 ein zweiter Eingriff wegen Rezidivbeschwerden bei einem lateralen, extraforamirialen subligarnentären Vorfall nach einer Woche erfolgreich durchgeführt. In 3 I;ällen erfolgte zunächst eine APLD iin Bereich LWK4/5 und eine Entfernung des subligamentären Prolapses zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund fehlender klinischer Besserung. In diesen Fällen hatte man gehofft, daß der kleine subligamentäre Anteil durch die günstige Kanülenplazierung im Rahmen der API,D milerlaßt wird. Bei 2 Patient.en, bei deneri ausschließlich Sequester entfernt wurde, kam es zu eirier Besserung der Beschwerden. ziirn Erreichen einer Beschwerdefreiheit war jedoch ein zweiter Eingriff erforderlich. ,411 zervikalen Bandscheibenvorfällen wurden 15 Patienten behandelt (Tab. 3), hiervon acht mittels Chemonukleolyse, 7 mittels automatisierter perkutaner zervikaler Diskektomie (APCD).
Bei 1 3 der 94 Patienten war die Behandlung nicht erfolgreich und eine Operation erforderlich. Ini folgenden sollen die Ursachen für die Operation beschrieben werden: In der Gruppe der Patienten (n= 32). bei denen eine APLD durchgeführt wurde (Tab. I), erfolgte bei 5 Patienten eine Operation, ohne daß es bei der perkutanen Behandlung zu Kornplikationen gekommen ist. In einem Fall handelte es sich um die zweite durchgeführte Nukleotornie, wobei noch ungenügende Erfahrung Mitursache für die nicht erfolgreiche Behandlung gewesen sein dürfte. Bei einem Patienten mit lateralem Bandscheibenvorfall wurde
133 -
Tab. 1 Anzahl der im jeweiligen Segment mittels APLD behandelten Patienten mit medianem, mediolateralem oder lateralem Bandscheibenvorfall. operierte Falle in Klammer -
median mediolaterai lateral n=32
/ LWK2/3
LWK3/4
I
LWK415
LWK5/ SWKl
1
2 3 1
I?
lO(4) 3(1)
22
6
2
9 1
I 1
1
-
-...
LWK4/5 und
I LWK5/SWK1
Tab. 2 Anzahl der im jeweiligen Segment nach der beschriebenen Methode wegen eines subligamentären oder sequestrierten intraspinalen oder foraminalen Bandscheibenvorfallesbehandelten Patienten, operierte Falle in Klammer.
I LWK314 foraminal int raspinal
I4i1)
I LWK5/SWKl
I 11 (3)
12 21 (2) -
4(1).
--
n=42
I LWK415 .. -
-
4
15
-
23
Tab. 3 Anzahl der im jeweiligen Segment mittels Chernonukleolyse oder automatisierter perkutaner zervikaler Diskektomie APCDarnbulant oder stationar behandelter Patienten, operierte Falle in Klammer
Lyse ambulant Lyse stationar APCD ambulant APCD stationar n = 15
- --
-
I HWK415
I HWK617
I HWK7lBWKI
11
I5
I
1 l(1)
3
1 2 3
11
1
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trotz deutlicher Besserung bereits nach 3 Tagen, aus uns unerklärlichen Gründen, eine Operation durchgeführt. obwohl der postoperative Verlauf ein Abwarten gercchtfertigt hätte. Eine Patientin stand zum Zeitpunkt der diagnostischen Cl'-Untersuchring mit lateralem, nicht sequestriertem Bandscheibenvorfall unter Antikoagulantientherapie, 10 Tage später, zum Zeitpunkt der APLD, wurde der inzwischen zusätzlich vorhandene und auf dem Lokalisationsscan sichtbare intraforaminale Sequester übersehen. Inzwischen wissen wir. daß ein Vermeiden derartiger Fälle ein großer Vorteil der CT-kontrollierten Methode ist. Bei einem Patienten kam es nach APLD wegen eines mediolateralen Bandscheibenvorfalles im Bereich LWK4/5 eine Woche nach weitgehender Rückbildung der Beschwerdesymptornatik zu einem cornputertomographisch nachgewiesenen und operativ bestätigten subligarnentären Rezidiv-Vorfall. Bei einem jungen Patienten mit computertomographisch nur geringem mediolateralen Bandscheibenvorfall I,WK4/5 konnte mittels APLD nur sehr wenig und sehr zähes Bandscheibenmaterial entfernt werden, klinisch kam es zu keiner wesentlichen Rückbildung der Beschwerden, weshalb die Indikation zur Operatiori gestellt wurde. Die präoperative Myelographie ergab einen unter Belastung sehr grolJen mediolateralen Bandscheibenvorfall, operativ bestätigte sich die extrem derbe Konsistenz des BandscheiberirnateriaIs. Dies dürfte auch Ursache der erfolglosen APLD gewesen sein. In der Gruppe von Patienten (n = 42). bei denen Sequester oder subligamentäres Bandscheibenrnaterial entfernt wurde. war eine Operation in 7 Fällen erfor-
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nung zur kliriisclicm Symptomatik nicht eindeutig war. Bei ciinem anderen Patient.cn aus diesem Kollektiv. bei dem ehenralls in 2 Scgmcnteri eiii vorwiegend medianer Prolaps vorla.g, wurde zunächst die Randschciht! I.WK4/5 behandclt. tliiniittelhar danach kam es zu eirier teilweisen ßessc?rung. aufgrund der nac:ti 10 Tagen noch vorhnndcncn Symptomatik wiirde 14 Tage nach der Grstliehandlung auch die Bandscheibe I,WK5/SWKl behandelt. ßaraufhin kam es zii keiner Besserung, wcshalb nun eine eirideutigc Zuordnung der Bcschwcrderi zur Bandscheibe 1.WK4/5 möglich war und wic!derum 14 Tage später neuerlich in dieser Iiöhr cinc APLD mit nun raschen] Erfolg durchgefiihrt wurde. Bei einen) Patienten niis diesclr Gruppe wurde aufgrund eines sehr großcn medianen 13andscheibenvorfalles von beiden Sciten in Höhe LWK4/5 eine AP1.D in einer Sitzung durchgel'ührt.
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derlich: Bei einem Patienten war die Behand liing zunächst erfolgreich, nach 5 Monaten kam es zu einern Rezidiv-Vorfall, welcher operiert wurde. In 3 Fällen kam es zu keiner Resseriing, weshalb etwa 10 Tage nach dem nicht erfolgreichen Eingriff eine Operation durchgeführt und reichlich subligameritäres RandscheibenniateriaI entfernt. wurde. Bei 3 Patienten dieser Gruppe. welche operiert werden mußten, kam es zu Komplikationen, welche weiter unten gesondert. beschrieben werden. In der Gruppe mit einem zcrvikalen Bandscheibenvorfall wurde bei einer Patientin nach anfdnglicher Besserung wegen einer 2 Tage nach dem Eingriff aufgetretenen Verschlechterung dcr radikulären Schmerzsymptomatik 7 Tage nach dem Eingriff eine Operatiori durchgeführt. Dabei fand sich ein kleines intraforaminales Ilämatom, ein Bandscheibenvorfall oder Sequester war nicht mehr vorhanden. Insgesamt kam es zii 5 Komplikatiorieri ohne bleibende Schäden. welche irn folgenden beschrieben werden sollen: Bei einem Patienlen, bei dem eine APLD und anschließende Chemonukleolyse durchgeführt wurde. fand sich unmittelbar nach der Behandlung eine mäßiggradige Myotomparese. ohne daß es bei der Punktion Probleme gegeben hatte. Das abschließende Kontroll-CT ergab ebenfalls keine Erkläriing. eine toxische Enzymreaktion ist aufgrund des sorortigen Auftretens der Parese äußerst unwahrscheinlich. Unter physikalischer Therapie bildete sich die Lähmung nach 6 Wochen vollständig zurück. die radikuläre Schmerzsymptomatik nahm nach dem EingrifT innerhalb von einigen 'ragen vollständig ab. Bei einer Patientin wurde die Sequesterentfernung in Höhe LWK4/5 wegen erhöhter Schmerzen beim Versuch, das prall gespannte Ligament des lateralen subligamentären Bandscheibenvorfalles LWK4/5 mit dem Kirschner-Draht zu durchstechen, abgebrochen, die 2 Tage später durchgeführte Operation bestätigte den Befund. Bei einem Patienten kam es nach Behandlung der Bandscheibe 1.WK4/5 von dorsal, wobei die automatisierte Nukleotomkanüle mit der Seitenöffnung außerhalb der Bandscheibe und innerhalb des Spinalkanales zur Entfernung des riesigen subligamentären Anteils gehalten wurde, zu einer kleinen, runden Duralsackverlet~ungvon weniger als 2 mrn. Diese wurde bei der Operation restgcstellt, welche aurgrund persistierender Beschwerden infolge nicht vollständig entfernten Bandscheibenmaterials durchgeführt wurde. Auch im Rahmen einer Operation ist als Komplikation eine in der Literatur als „postoperative Pseudomeningozele" beschriebene Duralsackverletzung (8) möglich. Aufgrund dieser Komplikation führen wir die Entfernung subligamentären Materials nur mehr nach der beschriebenen Methode manuell durch. Bei einer Patientin, bei der zunächst eine APLD uiid zu einem späteren Zeitpunkt wegen persistierender Beschwerden eine Sequesterentfernung aus dem Recessus lateralis erfolgte, fand sich intraoperativ eine abgekapselte, mit steriler Flüssigkeit gefüllte Zyste unter den1 Längsband, welche die Nervenwurzel komprimierte. Diese Zyste dürRe vermutlich auf zu reichliches Spülen irn Rahmen des perkutanen Eingriffes zurückzuführen gewesen sein. Im operierten Randscheiberirnaterial wurden Streptokokken nachgewiesen, ohne daß klinisch jedoch Zeichen ciner Entzündung bestanden hatten. Bei ciner Patientin iand sich nach Entfernungeines zervikalen Band-
V091 und Milnrli P -
scheibenvorfalles mit intrnforaminaleni Sequester operativ eiri kleines infraforaminalos Hämatom ohne sichere Wurzelkom pression Diskussion --
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Ausgehend von der 1965 von Srnith eingeführten perkutanen t3ehandlurigsmethode des Randscheibenvorfalles mittels Chemonukleolysc (7)kam es in den letzten Jahren zu einer weiteren Entwicklung perkutaner Behandlungsinethoden (1-5). Da das gemeinsame Ziel aller pcrkutanen 'l'echiiiken die selektive Eritti:rnung prolabierten Bandscheibenmaterials ist. haben wir uns entschlossen. die AP1.D CT-assistiert durchzuführen. Hierdurch wird eine optimale Plazierung der Nukleotomspitze gewährleistet. insbesondere gelingt durch diese Methode auch der Zugang zur Bandscheibe LWK5/SWKl in jerien Fällen, in denen durch eine hohe Beckenschaufel eine Punktion unter Durcl~leuchtungskontrolle unmöglich wäre. Ein weitere Vorteil der CT-assistierten 'Technik liegt darin, daß unmittelbar vor dem Eingriff der zu behandelnde Randscheiberivorf'all nochmals irn Scan dargestellt wird, wodurch eine zwischenzeitliche Sequestrierung und damit ein Therapiemißerfolg verhindert werden kann. Die große Einschränkung der APLD. ausschließlich bei gedeckten Bandscheibenvorfailen Anwendung zu finden, haben wir durch CT-assistierte Durchführung und Anwendung interventioneller Techniken erweitert. Voraussetzung hierfür ist ein hochauflösendes CTGerät. um Duralsack, Nervenwurzel und Bandscheibenmaterial möglichst differenzieren zu können. Dieser Schritt ist unserer Meinung nach der entscheidende. d a nach richtigem Erkennen der einzelnen Strukturen das Ziel mit Kathetern und steuerbaren Führiingsdrähten praktisch immer erreicht werden kann. Die Problematik des dorsalen Zuganges liegt in der richtigen Planung des Punktionsweges. Die initiale CT-kontrollierte Punktion von dorsal mit der IR-G-Kanüle ist nicht gefahrlicher als eine Lumbalpunktion. welche im allgerneincon ohne bildgebende Kontrolle durchgeführt wird. Das Wechseln auf die Außenkaniile entspricht weitgehend dem Vorgang bei der APLD, auch dort verläuft eine Nervenwurzel im Zugangsbereich, welche jedoch bildwandlerkontrolliert nicht gesehen werden kann. Der manuelle Absaugvorgang erfordert Kenntnisse und Flexibilität im Umgang mit interventionellen Techniken sowie Erfahrung. welche wir uns durch Iangsames Herantasten von einfacheren an schwierigere Fälle angeeignet haben. Hierfür bietet die von dorsal durchgcführte intradiskale APLD eine gute Möglichkeit. Das Risiko eines Rezidivvorfalles wird durch den dorsalen Zugang nach unseren bisherigen Erfahrungen nichl erhöht, insbesondere ist die iatrogene Läsion des Aniilus fibrosus bei der AP1.D geringer als bei mikrochirurgischen Methoden. Bei klinischer Indikation zu einem invasiven Eingriff aufgrund einer Therapieresistenz unter konservativer Therapie hängt die weitere Selektion riur von der Möglichkeit eines geeigneten perkiitanen Zuganges anhand von C'I'-Bildern ab; Patienten mit einer schweren Parese werden derzeit aufgrund der noch geringen Erfahrung ausgeschlossen.
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1 34 Forlschr Rontgenstr. 157.2 -
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Mittels d e r vorgestellten Methode wird die Indikation perkutan behandelbarer Bandscheibenvorfalle erweitert. Die Chemonukleolyse erhält bci zervikalen Bandscheibenvorfällen mit Randscheibenverschmälerurig wieder eine große Bedeutung, im 1.umbalbereich sehen wir die weitere Verwendung aurgrund der meist doch erheblichen lokalen Schmerzen von bis zu mehreren Wochen auf wenige Einzelfälle beschrankt. Die CT-kontrollierte AP1.D ist unsere Meinung nach d e r durchleuchtungsgesteuerten APLD vorzuziehen, d e r beschriebene laterale intraforaminale. d e r dorsale intraspinale sowie d e r zervikale CT-kontrollierte Zugang erfordern jedoch s e h r viel Erfahrung mit d e r CT-kontrollierten APLD. und sie sind ohne diese Kenntnisse nicht ungefährlich. Die Gesamtdauer eines perkutanen CT-kontrollierten Eingriffes variiert zwischen einer halben Stunde für eine zervikale Chemonukleolyse und eineinhalb Stunden in schwierige11 Fällen. Die durchschnittlic h e Behandlungs:szeit Tür eine APLD entspricht jener d e r durchleuchtungskontrollierten Technik. Die vorliegende Arbeit berichtet über erste Ergebnisse einer noch neuen Methode, deren Stellenwert sich erst in der Zukunft zeigen wird.
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Fortschr. Höntgenstr. 157.2'
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Lloz. Dr. Gerhard Voal
Institutfür Cornputertornographie Anichstraße 35 A-6020 Innsbruck. Österreich
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Trotz dieser noch neuen Technik sind die bisherigen Ergebnisse ermutigend. Besonders erfreulich sind die guten Ergebnisse bei der Behandlung zervikaler Baiidscheibenvorfalle, wic sie inzwisclien auch von a n d e ren Gruppen mittels durchleuchtungskontrollierter Technik berichtet werden. Die von u n s angewendete CT-assisticrte Methode erlaubt einen sichcrcn Zugang z u r Handscheibe von ventral. d a hicrdiirch A. Carotis, V. jugularis, iisophagus und Trachca dargestellt und s o eine iatrogene Verletzung bei d e r Punktion vermieden werden kann. Trotz dcs meist transthyreoidalen Zuganges konntcn nie Hiimatome d e r Schilddrüse auf den postoperativen Scaris nachgewiesen werden. Durch den Einsatz vori Nukleotornie oder Nukleolyse sind die meisten zervikalen UandscheibenvorCalle einer perkutanen Behandlung zugänglich. Durch die besctiriebeiie Technik d e r knöchernen Erweiterurig mittels Kirschner-Draht ist auch eine Rehandlung sequestrierter zervikaler Randscheib(invorCalIe perkutan zum Teil möglich.
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