Klinische Einzelbeobachtungen 644
Schwangerschaftsverlauf bei Lupus anticoagulans-Syndrom D. Spitzer 1, A. Staudach I , Beat e Riedl', H. Traun", H. Stein er 1 1 Land esfrau enklinik Salzburg
Zusammenfassung Bei zirkulierendem Lupus anticoagulans kommt es ohne Th erapie in iib er 9 5 % zum Abort od er zur Totgeburt. Es wird iib er den Schwangerschaftsverlauf einer Patientin mit manifester tiefer Ven enthrombose und Lupus anticoagulans berichtet. Dab ei wir d der seltene Fall einer erfolgre iche n Schwangerschaftsbeendigung ohne kombinierte Prednisolon-Asp irintherapi e, mit Heparinbehandlung und int ensiver, stationarer, geburtshilflich er Oberwa chung dargestellt. Trotz kurzfristiger intermittierender Kortikosteroid - und Immunglobulin-Gabe wurde ohne Normalisierung der a ktivierten partiellen Thormboplastinzeit (aPTT) und der Thrombozytenwerte ein gesu ndes Kind geboren . Dam it scheint eine alternative Th erapieform gege be n.
die gege n den Phospholipidan teil des Pr othrombinaktiva torkomplexes ge r ichtet sind. Parad oxerweis e kommt es tr otz verla nge rte r PTT zur Thrombenbildung. In der Schwangersc ha ft sind au ch die Plazenta gefciB e von der Thrombosen eigun g betroffen . Ursachlich wir d eine Hem mung der Pr ost azyklinproduktion in den Gefa bwanden und im Myom etrium in Betracht gez oge n. Ohn e Th erapie ende n diese Schwangerschaften in iib er 95 % mit eine m Abortus od er eine r Totgeburt. Dur ch kombinierte Pr ednisolon-Aspiri nthe ra pie konnte die Pr ogno se deutlich ge besse rt werde n. Verei nze lt wurde n Th erapi eerfolge mi t alleiniger Hep arin und/ od er hochd osierter polyval enter Immunglobulin-Gab e beschrieb en . Unse re Ka suistik ste llt die diagn osti sch en und th erap eu tis ch en Schritte sow ie den Schw a ngersc ha ftsve rla uf bis zur Geburt eine s ges u nde n Kind es in der 33 . SSW dar. Kasuistik
Course ofPregnancy in Case ofLupus Anticoagulant Syndrome Mor e than 95 per cent of the pregn ancies with circ ulating lupus a nticoag ula nt (LA) without th erapy lead to abortion or intrauterine dea th . We rep ort on the course of a pregn an cy in a patient, wh o develop ed deep ve nous thrombosis a nd circ ula ting LA. One of th e rare cases of suc cess ful pregn an cy managem en t w itho ut the com m on prednison-aspirin th er a py, but with hep a rin -rnonotherapy as sociated with int ensive me dica l and obstetrical surveillance unde r clini cal conditions is reported . In spite of int ermitt en t cort icoste ro id a nd immunglobulin application , a health y child was born, although normalisation of th e aPTT and plat elet count w as not ac hieved. It seems , that an alt ernative conce pt of th erap y may have been establis he d.
Einleitung Bei Frauen mit rezidi vierendem Abo rt und/ od er Fruc htt od, mit tiefen Ven enthrombosen , arte r iellen Thrombosen od er Verdacht a uf Lupu s erythe mato de s mu B a n die Mi:iglichkeit eines Lupu s antic oagula ns (LA)-Syndroms (= Lupus inhibitor syndrome) ged acht we r den . Beim LA handelt es sich urn Antikorper der IgG- ode r IgM-Klasse,
Geburtsh. u. Fra uenheilk. 50 (199 0) 644-646 © Georg Thi em e Verlag Stuttga rt· New Yor k
Anamnese und Diagnostik Die beid en erste n Grav iditate n un serer 33j ah r igen Pati entin ende te n in der 34. und 30 . SSW jeweils mit eine m intrauterinen Fruch tto d. Die Geburtsgewichte beid er Kind er lagen mit 1100 g und 760 g deutlich unter der 10 . Perzen tile nach Hoh en au er. Als Ursache der Wach stumsret ardierung wurde eine Plazen ta in suffizienz a nge no mme n. 1m Novembe r 1988 trat eine erste BeinBecke nve ne nt h rom bose a uf. Unte r Antikoagulation mit Acenoco umaro l (Sintrornvl kam es zu r 3. Graviditat. Bei eine m mi:iglich en Konzeption st ermin Mitte Dezember erhielt die Pati entin so mit zwisc hen der 7.- 10. SSW ein Medika me nt mit eine m teratogen en Risiko von 4 % (4, 15). Nach Besta tig ung eine r inta kte n Schwange rsc haft wurde auf eine low dose Hep arinisierung (2 x 5000 Einhe ite n) um gestellt, un ter der sich eine Rezidi vthrombose des rec hten Obersch en kels entwickelte . In der 17. SSW erfolgte die stationare Aufnah me an der a ng iologisc hen Abte ilu ng . Die Gerin nungs befunde ze igte n mit 45 bzw. 66 Sekunde n eine deutlich verla nge rte PTT(Dad e) und P'I'T(Thrombo-Lipid), au ch die Ka olin-P TT war leich t pa tho logisc h. Weiter wu rde eine Thrombozytopen ie von 84000/m m 3 und ein positi ver antinuklearer Ant ikorpertite r (1 : 160) er ho be n . Die Geri nnungsfakt or en lagen durch wegs im Normbereich . Der VDRL-Test, als un sp ezifisch er Syphi lisnachweis, wa r nich t reaktiv. 1m Plasmaau st au sch versuch konnte da s verm ute te Lupu s Antikoagulan s best atigt we rde n. Bei Zugabe von Normalpl asm a zum Patientenplasm a blieb die PTT bis zu
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2 LKH-Salzburg, 2. Medizin , Hamatologie
Schwangerschaf ts uerlauf bei Lupus Antikoagulans-Syndrom
Thrombo (x 1000) PTT path. (sec) NW
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SSW
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o ~ _________ I 20
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40 mg 50- 75 mg [12 g] [3 x 25 g] 46
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Abb.l Ultraschall-Biometrie: Beginnende Wachstumsverzbgerungabder 28.129. SSW, vorallemimThorax-Querdurchmesser und imbiparietalen Schadeldurchmesser.
Tab. 1 Therapiebei LAmit manifestertiefer VenenthromboseundSchwangerschaft (25. - 33. SSW).VerhaltenvonThrombozytenund 'PTT. TrotzThrombozytopenie undpathologischer PTT wurdedie Graviditat mit der Geburt eines gesundenMadchens beendet.
tatigkeit bei son ogr aphisch gesichertem Plazentahamatorn vaginal entbunde n. Die Entsc he idung zur Spontange burt fiel aus mehrer en Grunden . Zum Ein en bes tand eine doch betrachtliche Thrombozytopeni e, die eine Blutungsproblematik bei operativer Entbindung befiircht en lieB. Zum An deren lag ein Plazentaharn atom vor, das ein Zuwarten mit der Entbindung nur solange zulassen konnte, als es dem Kind in utero noch gut ging. Dies setzte die permanente Anwesenhe it eine s Arztes am Krankenbett , die kontinuie rliche CTG Obe rw ac hung in Sectio-B ereitschaft, sowie int ermittier end e son ogr aphisch e Kontrollen der Ausde hnun g des retroplazentaren Harn atoms ub er viele Stunden vora us. Beim 16 30 g schwe re n Madche n wurde ein APGAR-Score von 7/9/ 9 erho be n, es best a nd eine mitt elgradige Azidose (Nabelarteri en-pH 7,10). Postp artal wurde das Kind wegen RDS I-II zwe i Tage beatmet. Der weitere neonatale Verlaufwar unauffallig, so daB die Entlassung in der 6. Leb en swoche mit 2270 g erfolgen konnte. Diskussion
eine r Konzentration von 60 % Normalplas ma pathologis ch. Zum Zeitpunkt der geburtshilflich en Erst unte rsuchung erschiene n kindli ch e Ultraschall-Biome trie (Abb . 1) und fetale Doppl ersonographie im Normbereich. Sonographisch erga be n sich auch kein erl ei Hinw eis e aufZNS- oder andere, mit Sintrom assoziierte OrganmiBbildungen . Wegen neu erlich dro hender Plazentainsuffizienz wurde eine stationare Aufnahm e und intensive geburtshilflich e Oberwachung in der 25 . SSW em pfohlen. Dabei kontrollierten wir kontinuierli ch das fet ale Wachstum, die hormonelle Plazentafunktion (Ostradiol, HPL) und zwe imal taglich das CTG.
Therapie und Verlauf Wegen mani fes ter Obersch enk elthrombose wurde ab der 25 . SSW wied er mit 3 x 1000 E Heparin behandelt. Ab der 29 . SSW beobachteten wir erstmals sonographisch eine Wachstumsverzbgerung (Abb. 1). Urn eine rseits die Thrombozytop eni e und er hohte PTT posi tiv zu beeinflussen , a nde re rse its gleichzeitig die Lungenreifun g zu stimulieren , entsc hlossen wir un s zu diesem Zeitpunkt zur zus atzliche n Kortikosteroidb eh andlung (Methylpr ednisolon 40 mg, a nschlieBend Prednisolon 50 - 75 mg p. o.). Bei eine m Thrombozyten -Tiefstwer t von 24000/ mrrr' unternahmen wir eine n Therapieversuch mit lmmunglobulin G intr avenos in eine r Dosierung von 400 mg/k g Korp er gewi cht. Dies bewirkte eine n Thrombozyten anstieg auf 58000/mm 3 (Tab. 1). Die Patientin wurde in der 33. SSW wegen plotzlich einse tze nder vor zeitig er Wehen -
Eine Aus sage tiber die Hau figkeit eines Lupus Ant ikoa gu lans-Nac hwe ises in der Schwan gerschaft ist der Liter atur nicht einde utig zu entne hme n. Lubbe und Mita rb. geb en bei 15000 Geburten in 3 Jahren 10 Faile von LA an (12). Auch die gr oBten Unte rs uchunge n um faBten nicht mehr als 18 Faile, zume ist wurden nur Einze lkasuistiken publiziert (6,10 , 13). Das LA ist ein Antlkorper der Immunglobulin G- ode r M-Klass e, der gegen den Phospholipidanteil des Prothrombinaktivatorkomplexes (Faktor Xa, V, Kalzium, Phospholipid) gerichte t ist. Neb en Patienten mit Lupus eryt he matode s ist das LA geha uft bei Patienten mit tiefen Venen- und Art erien thromb osen und wie de r ho lten Friihaborten bzw. un er warteten Spatabo rten ode r Totgebu rt en na chzuweisen . Bei hab ituellem Friihabort kon nten in 14 % LA- und in 8% Ant ika rdiolipida nttkc rpe r na chgewiese n we rde n, da gegen in kein em Fa ll im a na mne stisc h un auffalli gen Kontrollkollekti v (1). Ein Screening nach LA in der Schwan gerschaft sche int demnach bei den vorhe r a ngegebe ne n lndikationen ebenso angezeigt wie bei positivern ANA- ode r ASMA-Titer, bei falsch positiv em VDRLTest und un geklarter Thrombozytop eni e (13). Bei der Thromboseen tst ehung wird eine het er ogen e Wirkung des Antikorpe rs gege n Prostazyklin ange nom me n. Da mit konnte n, durc h Inhibition der PG-Iz-Synthese in der GefaBwa nd und im Myometrium Schwange re r, Thrombosen in Plazenta gefaBen und Plazentai nfarkte erklart we rde n (2, 3. 6, 8). Ausge de hnte Pla zentainfarkte, die mehr als 10 % des Plazenta gew eb es betr effen sind in hoh em MaBe fiir fetale Hypoxie, Wachstumsret ard ierung und intr auterinen Fru chttod vera ntwortlich (5). Da haufi g a uch Antikorpe r
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Heparins. c. 3 x 10000 E Urbasonp. o. Prednisolonp. o. Intraglobin Fi. v.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990) 645
D. Spit zer, A. St auda ch, Beate Riedl. H. Traun, H. S teiner
Ceburts h. u. Frauenheilk. 50 (1990)
geg en Kardiolipin , eine n Teil des Antige ns im uns pezi fische n Syphili s (VDRL)-Test, best eh en, sind falsch pos itive VDRL-Test s mogli ch (10). Die Gerinnungstests bei zir kulierendem LA ze igen vor allem eine Verl an gerung der pa rtiellen Thro m bopl as tinze it. 1m Plasmaaustausc hversuc h normalisiert sich die a PTT auch unter Zusatz von Normalplasm a nicht (11, 12). Thro mbozyto pe nie n sind haufi g. ihr Aus maB beeinflu Bt vermutlich die Thromboseneig ung (9, 11). Die Geri nnungsfaktoren bleib en meist unb eeinfl uBt.
Eine alte rnative Beha ndlungsmog lichke it zu r bereits eta blierte n Prednisolon -Aspirintherapie konnte, vor allem bei manifest en Vene nthro mbose n , eine Heparinisi erung und intens ive gebur ts hilfliche Ube rwachung unt er station aron Bed ingun gen se in. Obe r eine zusatzliche Beha ndlung mit Kortikost er oiden ode r Immunglobuline n, wie sie auch in uns erem Fall notwendig wurde, ist im Einze lfall zu entsche iden . Lit eratur
Ohn e Th er api e endet eine Schwangerscha ft mit zirkulierendem LA in iiber 95 % im Spat ahort ode r Fr uchtt od. In 78 Grav iditate n von insgesamt 28 Fra ue n haben nur 4 Kinder (5 %) iiberl ebt (2, 6, 13). Eine Beha ndlun g mit Prednisol on (40- 60 mg/Tag) und niedrig dosiertern Aspirin (75 mg taglich) verbesserte die Progno se deutlich . Obe rlegunge n zu dieser Th er api e stammen aus Unte rsuc hunge n die eine Suppression der Aktivitat des LA durch Kortikosteroide best at igen (Conley und Hartmann 1952). Dur ch Aspirin soli zusa tzllch die Platt chenaggregat lon beh ind ert we rden (13). Die erste n posit iven Erge bnisse mit kombinierter Prednisolon-Aspirintherapie a n eine m groBer en Patientenkoll ekti v stammen von Lubb e und Mitarb., die bis 1985 insg esamt 16 Schwanger e beh andelten , wobei in 10 Fallen (65 %) die Schwan gerschaft erfolgre ich been det wurde (13).
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Einhe llige Meinung best eh t daruber, daB eine Therapi e so frtih wie moglich erfolgen solI. Die Voraussetzungen fur eine n Therapieerfol g werden kontrovers beurteilt. Wa hre nd Bran ch und Mitarb . mein en , daB eine Normalisierung der Gerinnungstests nicht notwendig ist, prop agieren Lubb e und Mitarb. eine Prednisolon-D osissteigeru ng bis zur PTT-Normalisierung (12, 13). Unsere Pati entin wies im Gegensatz zum GroBteiI der beschrieb en en Fa ile eine manifest e Obe rsch enkelven enthromb ose auf, wesh alb wir der Aspirineine Hep arintherapie vor zogen . Zur moglichst friih zeitigen Er kennung eine r Plazentain suffizi en z wurde die sta tionare, int ensive geburtshilfliche Obe rwac hung indiziert. Ein e zus at zliche Kortikosteroidb eh andlung leit eten wir ers t ein, als ein verz ogertes fetalos Wachstum auffiel. Unte r Beh andlung mit konventionelk- rn Heparin nahmen die Thrombozyten werte bis zur 32 . SSW kontinu ierli ch a b, die PTT blieb tr otz Hep arin-Adsorption erho ht. Nach erste n posi tiven Beri cht en mit einer hochdosiert en Immunglobulinther api e beim LA-Syndrom , entschlosse n wir uns wegen der bedrohlichen Thrombozytop en ie zu dieser Medik ation. In eine m Fall wurde damit ein Thrombozytenanstieg un d eine Verbesserung der PTT erreicht (8, 14). Pati enten mit Autoimmune rkr ankungen wurde n schon friih er erfolgre ich mit Immunglobuline n beh andelt. Wes entli ch e Nebe nw irkunge n dieser Therapi e sind we de r fiir die Schwange re noch fiir den Fet en bekannt. 1m eigene n Fall kam es zum Ans tieg der Thrombozytenzahl, wa hre nd die PTT weiterhin path ologisch blieb. Retrospekt iv scheint somi t eine Normalisieru ng der PTT fiir eine erfolgre iche Schwan gerschaft sb eendigung nicht unb edingt erforde rlich zu se in (2, 9, 13).
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Dr. Dietmar Spitzer Landes fra uen klinik Salzburg Milliner Hau ptst raBe 48 A-5020 Salzburg
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Schwangerschaftsverlauf bei Lupus anticoagulans-Syndrom D. Spitzer 1, A. Staudach I , Beat e Riedl', H. Traun", H. Stein er 1 1 Land esfrau enklinik Salzburg
Zusammenfassung Bei zirkulierendem Lupus anticoagulans kommt es ohne Th erapie in iib er 9 5 % zum Abort od er zur Totgeburt. Es wird iib er den Schwangerschaftsverlauf einer Patientin mit manifester tiefer Ven enthrombose und Lupus anticoagulans berichtet. Dab ei wir d der seltene Fall einer erfolgre iche n Schwangerschaftsbeendigung ohne kombinierte Prednisolon-Asp irintherapi e, mit Heparinbehandlung und int ensiver, stationarer, geburtshilflich er Oberwa chung dargestellt. Trotz kurzfristiger intermittierender Kortikosteroid - und Immunglobulin-Gabe wurde ohne Normalisierung der a ktivierten partiellen Thormboplastinzeit (aPTT) und der Thrombozytenwerte ein gesu ndes Kind geboren . Dam it scheint eine alternative Th erapieform gege be n.
die gege n den Phospholipidan teil des Pr othrombinaktiva torkomplexes ge r ichtet sind. Parad oxerweis e kommt es tr otz verla nge rte r PTT zur Thrombenbildung. In der Schwangersc ha ft sind au ch die Plazenta gefciB e von der Thrombosen eigun g betroffen . Ursachlich wir d eine Hem mung der Pr ost azyklinproduktion in den Gefa bwanden und im Myom etrium in Betracht gez oge n. Ohn e Th erapie ende n diese Schwangerschaften in iib er 95 % mit eine m Abortus od er eine r Totgeburt. Dur ch kombinierte Pr ednisolon-Aspiri nthe ra pie konnte die Pr ogno se deutlich ge besse rt werde n. Verei nze lt wurde n Th erapi eerfolge mi t alleiniger Hep arin und/ od er hochd osierter polyval enter Immunglobulin-Gab e beschrieb en . Unse re Ka suistik ste llt die diagn osti sch en und th erap eu tis ch en Schritte sow ie den Schw a ngersc ha ftsve rla uf bis zur Geburt eine s ges u nde n Kind es in der 33 . SSW dar. Kasuistik
Course ofPregnancy in Case ofLupus Anticoagulant Syndrome Mor e than 95 per cent of the pregn ancies with circ ulating lupus a nticoag ula nt (LA) without th erapy lead to abortion or intrauterine dea th . We rep ort on the course of a pregn an cy in a patient, wh o develop ed deep ve nous thrombosis a nd circ ula ting LA. One of th e rare cases of suc cess ful pregn an cy managem en t w itho ut the com m on prednison-aspirin th er a py, but with hep a rin -rnonotherapy as sociated with int ensive me dica l and obstetrical surveillance unde r clini cal conditions is reported . In spite of int ermitt en t cort icoste ro id a nd immunglobulin application , a health y child was born, although normalisation of th e aPTT and plat elet count w as not ac hieved. It seems , that an alt ernative conce pt of th erap y may have been establis he d.
Einleitung Bei Frauen mit rezidi vierendem Abo rt und/ od er Fruc htt od, mit tiefen Ven enthrombosen , arte r iellen Thrombosen od er Verdacht a uf Lupu s erythe mato de s mu B a n die Mi:iglichkeit eines Lupu s antic oagula ns (LA)-Syndroms (= Lupus inhibitor syndrome) ged acht we r den . Beim LA handelt es sich urn Antikorper der IgG- ode r IgM-Klasse,
Geburtsh. u. Fra uenheilk. 50 (199 0) 644-646 © Georg Thi em e Verlag Stuttga rt· New Yor k
Anamnese und Diagnostik Die beid en erste n Grav iditate n un serer 33j ah r igen Pati entin ende te n in der 34. und 30 . SSW jeweils mit eine m intrauterinen Fruch tto d. Die Geburtsgewichte beid er Kind er lagen mit 1100 g und 760 g deutlich unter der 10 . Perzen tile nach Hoh en au er. Als Ursache der Wach stumsret ardierung wurde eine Plazen ta in suffizienz a nge no mme n. 1m Novembe r 1988 trat eine erste BeinBecke nve ne nt h rom bose a uf. Unte r Antikoagulation mit Acenoco umaro l (Sintrornvl kam es zu r 3. Graviditat. Bei eine m mi:iglich en Konzeption st ermin Mitte Dezember erhielt die Pati entin so mit zwisc hen der 7.- 10. SSW ein Medika me nt mit eine m teratogen en Risiko von 4 % (4, 15). Nach Besta tig ung eine r inta kte n Schwange rsc haft wurde auf eine low dose Hep arinisierung (2 x 5000 Einhe ite n) um gestellt, un ter der sich eine Rezidi vthrombose des rec hten Obersch en kels entwickelte . In der 17. SSW erfolgte die stationare Aufnah me an der a ng iologisc hen Abte ilu ng . Die Gerin nungs befunde ze igte n mit 45 bzw. 66 Sekunde n eine deutlich verla nge rte PTT(Dad e) und P'I'T(Thrombo-Lipid), au ch die Ka olin-P TT war leich t pa tho logisc h. Weiter wu rde eine Thrombozytopen ie von 84000/m m 3 und ein positi ver antinuklearer Ant ikorpertite r (1 : 160) er ho be n . Die Geri nnungsfakt or en lagen durch wegs im Normbereich . Der VDRL-Test, als un sp ezifisch er Syphi lisnachweis, wa r nich t reaktiv. 1m Plasmaau st au sch versuch konnte da s verm ute te Lupu s Antikoagulan s best atigt we rde n. Bei Zugabe von Normalpl asm a zum Patientenplasm a blieb die PTT bis zu
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
2 LKH-Salzburg, 2. Medizin , Hamatologie
Schwangerschaf ts uerlauf bei Lupus Antikoagulans-Syndrom
Thrombo (x 1000) PTT path. (sec) NW
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40 mg 50- 75 mg [12 g] [3 x 25 g] 46
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Abb.l Ultraschall-Biometrie: Beginnende Wachstumsverzbgerungabder 28.129. SSW, vorallemimThorax-Querdurchmesser und imbiparietalen Schadeldurchmesser.
Tab. 1 Therapiebei LAmit manifestertiefer VenenthromboseundSchwangerschaft (25. - 33. SSW).VerhaltenvonThrombozytenund 'PTT. TrotzThrombozytopenie undpathologischer PTT wurdedie Graviditat mit der Geburt eines gesundenMadchens beendet.
tatigkeit bei son ogr aphisch gesichertem Plazentahamatorn vaginal entbunde n. Die Entsc he idung zur Spontange burt fiel aus mehrer en Grunden . Zum Ein en bes tand eine doch betrachtliche Thrombozytopeni e, die eine Blutungsproblematik bei operativer Entbindung befiircht en lieB. Zum An deren lag ein Plazentaharn atom vor, das ein Zuwarten mit der Entbindung nur solange zulassen konnte, als es dem Kind in utero noch gut ging. Dies setzte die permanente Anwesenhe it eine s Arztes am Krankenbett , die kontinuie rliche CTG Obe rw ac hung in Sectio-B ereitschaft, sowie int ermittier end e son ogr aphisch e Kontrollen der Ausde hnun g des retroplazentaren Harn atoms ub er viele Stunden vora us. Beim 16 30 g schwe re n Madche n wurde ein APGAR-Score von 7/9/ 9 erho be n, es best a nd eine mitt elgradige Azidose (Nabelarteri en-pH 7,10). Postp artal wurde das Kind wegen RDS I-II zwe i Tage beatmet. Der weitere neonatale Verlaufwar unauffallig, so daB die Entlassung in der 6. Leb en swoche mit 2270 g erfolgen konnte. Diskussion
eine r Konzentration von 60 % Normalplas ma pathologis ch. Zum Zeitpunkt der geburtshilflich en Erst unte rsuchung erschiene n kindli ch e Ultraschall-Biome trie (Abb . 1) und fetale Doppl ersonographie im Normbereich. Sonographisch erga be n sich auch kein erl ei Hinw eis e aufZNS- oder andere, mit Sintrom assoziierte OrganmiBbildungen . Wegen neu erlich dro hender Plazentainsuffizienz wurde eine stationare Aufnahm e und intensive geburtshilflich e Oberwachung in der 25 . SSW em pfohlen. Dabei kontrollierten wir kontinuierli ch das fet ale Wachstum, die hormonelle Plazentafunktion (Ostradiol, HPL) und zwe imal taglich das CTG.
Therapie und Verlauf Wegen mani fes ter Obersch enk elthrombose wurde ab der 25 . SSW wied er mit 3 x 1000 E Heparin behandelt. Ab der 29 . SSW beobachteten wir erstmals sonographisch eine Wachstumsverzbgerung (Abb. 1). Urn eine rseits die Thrombozytop eni e und er hohte PTT posi tiv zu beeinflussen , a nde re rse its gleichzeitig die Lungenreifun g zu stimulieren , entsc hlossen wir un s zu diesem Zeitpunkt zur zus atzliche n Kortikosteroidb eh andlung (Methylpr ednisolon 40 mg, a nschlieBend Prednisolon 50 - 75 mg p. o.). Bei eine m Thrombozyten -Tiefstwer t von 24000/ mrrr' unternahmen wir eine n Therapieversuch mit lmmunglobulin G intr avenos in eine r Dosierung von 400 mg/k g Korp er gewi cht. Dies bewirkte eine n Thrombozyten anstieg auf 58000/mm 3 (Tab. 1). Die Patientin wurde in der 33. SSW wegen plotzlich einse tze nder vor zeitig er Wehen -
Eine Aus sage tiber die Hau figkeit eines Lupus Ant ikoa gu lans-Nac hwe ises in der Schwan gerschaft ist der Liter atur nicht einde utig zu entne hme n. Lubbe und Mita rb. geb en bei 15000 Geburten in 3 Jahren 10 Faile von LA an (12). Auch die gr oBten Unte rs uchunge n um faBten nicht mehr als 18 Faile, zume ist wurden nur Einze lkasuistiken publiziert (6,10 , 13). Das LA ist ein Antlkorper der Immunglobulin G- ode r M-Klass e, der gegen den Phospholipidanteil des Prothrombinaktivatorkomplexes (Faktor Xa, V, Kalzium, Phospholipid) gerichte t ist. Neb en Patienten mit Lupus eryt he matode s ist das LA geha uft bei Patienten mit tiefen Venen- und Art erien thromb osen und wie de r ho lten Friihaborten bzw. un er warteten Spatabo rten ode r Totgebu rt en na chzuweisen . Bei hab ituellem Friihabort kon nten in 14 % LA- und in 8% Ant ika rdiolipida nttkc rpe r na chgewiese n we rde n, da gegen in kein em Fa ll im a na mne stisc h un auffalli gen Kontrollkollekti v (1). Ein Screening nach LA in der Schwan gerschaft sche int demnach bei den vorhe r a ngegebe ne n lndikationen ebenso angezeigt wie bei positivern ANA- ode r ASMA-Titer, bei falsch positiv em VDRLTest und un geklarter Thrombozytop eni e (13). Bei der Thromboseen tst ehung wird eine het er ogen e Wirkung des Antikorpe rs gege n Prostazyklin ange nom me n. Da mit konnte n, durc h Inhibition der PG-Iz-Synthese in der GefaBwa nd und im Myometrium Schwange re r, Thrombosen in Plazenta gefaBen und Plazentai nfarkte erklart we rde n (2, 3. 6, 8). Ausge de hnte Pla zentainfarkte, die mehr als 10 % des Plazenta gew eb es betr effen sind in hoh em MaBe fiir fetale Hypoxie, Wachstumsret ard ierung und intr auterinen Fru chttod vera ntwortlich (5). Da haufi g a uch Antikorpe r
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Heparins. c. 3 x 10000 E Urbasonp. o. Prednisolonp. o. Intraglobin Fi. v.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990) 645
D. Spit zer, A. St auda ch, Beate Riedl. H. Traun, H. S teiner
Ceburts h. u. Frauenheilk. 50 (1990)
geg en Kardiolipin , eine n Teil des Antige ns im uns pezi fische n Syphili s (VDRL)-Test, best eh en, sind falsch pos itive VDRL-Test s mogli ch (10). Die Gerinnungstests bei zir kulierendem LA ze igen vor allem eine Verl an gerung der pa rtiellen Thro m bopl as tinze it. 1m Plasmaaustausc hversuc h normalisiert sich die a PTT auch unter Zusatz von Normalplasm a nicht (11, 12). Thro mbozyto pe nie n sind haufi g. ihr Aus maB beeinflu Bt vermutlich die Thromboseneig ung (9, 11). Die Geri nnungsfaktoren bleib en meist unb eeinfl uBt.
Eine alte rnative Beha ndlungsmog lichke it zu r bereits eta blierte n Prednisolon -Aspirintherapie konnte, vor allem bei manifest en Vene nthro mbose n , eine Heparinisi erung und intens ive gebur ts hilfliche Ube rwachung unt er station aron Bed ingun gen se in. Obe r eine zusatzliche Beha ndlung mit Kortikost er oiden ode r Immunglobuline n, wie sie auch in uns erem Fall notwendig wurde, ist im Einze lfall zu entsche iden . Lit eratur
Ohn e Th er api e endet eine Schwangerscha ft mit zirkulierendem LA in iiber 95 % im Spat ahort ode r Fr uchtt od. In 78 Grav iditate n von insgesamt 28 Fra ue n haben nur 4 Kinder (5 %) iiberl ebt (2, 6, 13). Eine Beha ndlun g mit Prednisol on (40- 60 mg/Tag) und niedrig dosiertern Aspirin (75 mg taglich) verbesserte die Progno se deutlich . Obe rlegunge n zu dieser Th er api e stammen aus Unte rsuc hunge n die eine Suppression der Aktivitat des LA durch Kortikosteroide best at igen (Conley und Hartmann 1952). Dur ch Aspirin soli zusa tzllch die Platt chenaggregat lon beh ind ert we rden (13). Die erste n posit iven Erge bnisse mit kombinierter Prednisolon-Aspirintherapie a n eine m groBer en Patientenkoll ekti v stammen von Lubb e und Mitarb., die bis 1985 insg esamt 16 Schwanger e beh andelten , wobei in 10 Fallen (65 %) die Schwan gerschaft erfolgre ich been det wurde (13).
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Einhe llige Meinung best eh t daruber, daB eine Therapi e so frtih wie moglich erfolgen solI. Die Voraussetzungen fur eine n Therapieerfol g werden kontrovers beurteilt. Wa hre nd Bran ch und Mitarb . mein en , daB eine Normalisierung der Gerinnungstests nicht notwendig ist, prop agieren Lubb e und Mitarb. eine Prednisolon-D osissteigeru ng bis zur PTT-Normalisierung (12, 13). Unsere Pati entin wies im Gegensatz zum GroBteiI der beschrieb en en Fa ile eine manifest e Obe rsch enkelven enthromb ose auf, wesh alb wir der Aspirineine Hep arintherapie vor zogen . Zur moglichst friih zeitigen Er kennung eine r Plazentain suffizi en z wurde die sta tionare, int ensive geburtshilfliche Obe rwac hung indiziert. Ein e zus at zliche Kortikosteroidb eh andlung leit eten wir ers t ein, als ein verz ogertes fetalos Wachstum auffiel. Unte r Beh andlung mit konventionelk- rn Heparin nahmen die Thrombozyten werte bis zur 32 . SSW kontinu ierli ch a b, die PTT blieb tr otz Hep arin-Adsorption erho ht. Nach erste n posi tiven Beri cht en mit einer hochdosiert en Immunglobulinther api e beim LA-Syndrom , entschlosse n wir uns wegen der bedrohlichen Thrombozytop en ie zu dieser Medik ation. In eine m Fall wurde damit ein Thrombozytenanstieg un d eine Verbesserung der PTT erreicht (8, 14). Pati enten mit Autoimmune rkr ankungen wurde n schon friih er erfolgre ich mit Immunglobuline n beh andelt. Wes entli ch e Nebe nw irkunge n dieser Therapi e sind we de r fiir die Schwange re noch fiir den Fet en bekannt. 1m eigene n Fall kam es zum Ans tieg der Thrombozytenzahl, wa hre nd die PTT weiterhin path ologisch blieb. Retrospekt iv scheint somi t eine Normalisieru ng der PTT fiir eine erfolgre iche Schwan gerschaft sb eendigung nicht unb edingt erforde rlich zu se in (2, 9, 13).
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Dr. Dietmar Spitzer Landes fra uen klinik Salzburg Milliner Hau ptst raBe 48 A-5020 Salzburg
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