Fallbericht

Die Korrektur aufgef icherter Frontz ihne ein wichtiger kieferorthop idischer Beitrag zur isthetischen Zahnheilkunde R Diedrich Klinik ffir Kieferorthopfidie der RWTH Aachen (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Peter Diedrich)

Einleitung Gesundheit und gutes Aussehen sind zwei Grundpfeiler unserer Lebensqualit~it. Dabei ist das ausgepr~igte ~isthetische BewuBtsein nicht nur Ausdruck unserer abendl~ndischen Kultur, sondern wird auch dutch die heutigen Medien in vielfNtiger Weise akzentuiert: So benutzt die allgegenw~rtige Werbung, auch die fachspezifische, das nattirliche Streben nach ~isthetischer Vollendung als Vehikel ftir ihre Produktvermarktung. Bezogen auf die dentofaziale Asthetik, spielt das ,,jugendliche L~icheln" als Sinnbild physischer Attraktivit~it sowohl fiir das Selbstwertgefi~hl als auch ftir das psychosoziale Umfeld unserer Patienten eine wesentliche Rolle. Dieses Streben findet in zahlreichen Facetten seinen Ausdruck: Kosmetika, Mode, plastische Chirurgie u.~i.

Endgiiltige Annahme des Manuskripts: 17.7. 1992. 304

Vor diesem Hintergrund hat die heutige und zuktinftige Zahnmedizin neben der Erhalttmg bzw: Wiederherstellung yon Gesundheit und Funktion des stomatognathen Systems den gewachsenen Anspruch des Patienten zur Wiederherstellung der dentofazialen )ksthetik zu b&ticksichtigen. Waren diese ~isthetischen Gesichtspunkte in der Kieferorthop~idie seit jeher ein elementarer Bestandteil, so treten sie ebenso in den chirurgisch-restaurativen Fachgebieten zunehmend in den Vordergrund: Verblendschalen, Bleichung yon Z~ihnen, Keramikinlays, Glaskeramikkronen. Die komplexen interdisziplin~iren Wechselbeziehungen werden besonders bei der pathoiogischen Auffgcherung der Frontz~ihne infolge einer fortgeschrittenen Parodontallgsion deutlich. Die progrediente Ltickenbildung und Elongation sowie die Beeintr~ichtigung der Lippenhalmng st6ren das ~isthetische Empfinden des Patienten erheblich - d a s Wiederherstellen dentofazialer Harmonie wird zum Hauptmotiv ftir den Behandlungswunsch. 9 Urban & Vogel Fortschr.Kieferorthop. 53 (1992), 304-311 (Nr. 5)

Diedrich: Korrektur aufge~icherter Frontziihne

Hinzu kommt, dab dieser parodontal bedingte negative Einflug auf die Gesichts~isthetik meist in eine kritische Phase physiologischer Alterungsprozesse f~illt: Ab dem 35.Lebensjahr kann der Tonusverlust yon Haut und perioraler Muskulatur eine verst~irkte Furchenbildung und die AusstiJlpung der Lippen induzieren [5]. Die notwendige Parodontitistherapie verschlechtert zudem das ungiinstige Aussehen; die friiher durchgeftihrte radikale Taschenbeseitigung durch Gingivektomie oder durch die klassischen Lappentechniken fiJhrte zu einer Defektheilung mit offenen Interdentalr~iumen und weir freiliegenden Zahnhiilsen. Das gewandelte Konzept heutiger Parodontalchirurgie kann diese zusiitzliche iisthetische Beeintriichtigung mildern. Im Vordergrund stehen heute die Wurzelreinigung, die Taschenreduktion und e i n individuell abgestimmtes System h~iuslicher und professioneller Gebighygiene. Inaktive Resttaschen (kein Bluten auf Sondierung) sind zu tolerieren. Entscheidend ist, dab die Plaqueakkumulation unter einer destruierenden Pathogenit~itsschwelle gehalten wird. Dutch gewebsschonende parodontalchirurgische Eingriffe (Kiirettage, modifizierte Lappenverfahren) wird einerseits eine Reparation bestehender parodontaler Defekte angestrebt; andererseits ist auch eine gezielte Regeneration parodontalen Gewebes mit Attachmentgewinn durch gelenkte Geweberegeneration (Folien/Membrantechniken) oder rekonstruktive Knochentaschenchirurgie m6glich.

orthodontische Reorientierung nach der Parodontaltherapie zu einer Conditio sine qua non, zumal durch eine integrierte Intrusionsbewegung ein zus~itzlicher Attachmentgewinn m6glich ist [ 1]. Pathogenese der Flvntzahnauffdcherung, B e handlun g ssy stematik

Die Ursachen pathologischer Zahnwanderungen im Frontzahnbereich k6nnen vielf~iltig sein (Abb.1). Meist steht im Mittelpunkt der wechselseitigen pathogenetischen Einfltisse die etablierte fortgeschrittene Parodontall~ision: Der entztindliche Attachmentverlust hat durch die Reduktion intakten Desmodontes und durch die apikale Verlagerung des Widerstandszentrums eine ver~nderte mechanische Belastung zur Folge, so dab mastikatorische oder parafunktionelle Kr~ifte ein sekund~res okklusales Trauma ausl6sen k6nnen. Die tiefsten infraalveolfiren Defekte liegen vomehmlich im Schatten der Wanderungsrichtung;

Frontzahnaufficherung Pathogenese

Auch diese ge~nderte gewebserhaltende Behandlungsstrategie kann jedoch keine Restitutio ad integrum bewirken: Der eingetretene Attachmentverlust und die Gewebsschrumpfung nach Beseitigung der parodontalen Entzfindung haben freiliegende ZahnhNse und interdentale Defekte zufolge. In Verbindung mit gewanderten, elongierten Frontzfihnen ergibt sich nach der Parodontaltherapie ftir den Patienten eine zus~itzliche Beeintr~ichtigung: Die Zahnlticken, die freiliegenden Wurzeloberfl~ichen und die weit offenen ,,dunklen" interdentalen Dreiecke zerst6ren die dentofaziale Harmonie, k6nnen phonetische Probleme ausl6sen und Anreiz ftir Parafunktionen von Lippe und Zunge sein. Im Einzelfall kann dieses Erscheinungsbild das Selbstwertgeffihl und die Pers6nlichkeit eines Patienten empfindlich belasten. Da sich durch eine prothetische Versorgung oder durch Aufbauten mit der S~iure-Atz-Technik selten befriedigende Behandlungsergebnisse erzielen lassen, wird die 9 Urban & Vogel Fortschr.Kieferorthop.53 (1992),304-311 (Nr.5)

Abb. 1. EinfluBfaktoren: I. Granulationsgewebsdruck in infraalveol~iren Taschen, 2. okklusale Traumatisierung, 3. Parafunktionen von Zunge und Lippen. 305

Diedrich." Korrektur aufgefgicherter Frontziihne ursgchlich wird hierftir der Druck entziindlichen Granulationsgewebes in diesen Taschen oder der Zug intakter, kontralateraler desmodontaler Fasersysteme diskutiert. Zus~itzlich k6nnen okklusale Faktoren die Wanderungsprogredienz und -richtung beeinflussen. Ein Verlust der vertikalen Dimension durch Extraktion mad Zahnkippung im Seitenzahnbereich und eine Abgleitbewegung des Unterkiefers aus der retralen Kontaktposition k0nnen zur Oberbelastung der bereits parodontal vorgeschadigten Frontzahne ftihren und die Auff~icherung begtinstigen. Ein durch Parafunktionen der Lippe oder Zmage gest6rtes dentomuskul~ires Gleichgewicht kann zus~itzlich die Pathogenese der Frontzahnauff~icherung beeinflussen oder deren Progredienz steuern. Ftir die Planung der erforderlichen Frontzahnbewegungen ist dieser komplexe pathologische Befund durch eingehende Untersuchung zu erfassen: Profilverlauf, Lage der Lippenspalte, Lachlinie, Fernr6ntgenanalyse, Funktionsanalyse, Modellanalyse, gegebenenfalls mit diagnostischem Set-up im Artikulator, Parodontalstatus. lm Zentrum der orthodontischen Therapie steht h~tufig die Tiefbigbeseitigung, da sonst keine voltst~indige Retrusion der aufgef~icherten Frontz~ilme m6glich ist. Die anzustrebende reine Intrusion der Frontz~ihne hat neben einem m6glichen Attachmentgewinn den Vorteil, dab die unsch6nen leeren Interdentalr~iume verkleinert und nach apikal verlagert werden; zudem wird das Ausmal3 der freiliegenden Wurzeloberfl~ichen reduziert.

Attachment aufzubauen. Entsteht ngmlich als Folge der Parodontalbehandlung nur ein langes epitheliales Attachment, wird dieses unter den Limbus alveolaris intrudiert. Andererseits karm bei gtinstiger Voraussetzung ein Gewinn an bindegewebigem Attachment und kn6chernem Sttitzgewebe erreicht werden [1, 3], Um Wurzelresorptionen bei der Intrusionsbewegung zu vermeiden, ist bei bereits reduziertem Parodont eine kritische Analyse parodontaler und biomechanischer Parameter erforderlich: Wurzelform, WurzelI~inge, Knochenabbau, Lage des Widerstandszentrums, Wahl der Kraftgr613e mad des ad~iquaten Kraftsystems. Als Richtschnur fib die Intrusion von Frontz~ihnen ohne parodontale Vorsch~idigung gelten: 0,IN unterer Inzisivus, 0,2 N oberer mittlerer Inzisivus. Nach Abschlug der orthodontischen Reorientierung empfiehlt sich eine dauerhafte Stabilisierung der erreichten Frontzahnposition, um einem Rezidiv vorzubeugen, das Risiko eines sekundaren okklusalen Traumas zu verringem mad den Kaukomfort zu erh/Shen (siehe Kasuistik).

Kasuistik

An drei charakteristischen Beispielen sollen die orthodontischen M6glichkeiten aufgezeigt werden. D e n Behandlungsabl~iufen ist gemeinsam, dab die Kieferorthop~idie innerhalb einer funktionell-fisthetisch orientierten Rehabilitation zu dem zentralen Bindeglied zwischen Parodontologie und Prothetik wird.

1. Attachmentgewinn/ gesteuerte Geweberegeneration Prinzipiell wird die Intrusion yon elongierten Zahnen mit parodontalem Knochenabbau dutch drei Gesichtspunkte kompliziert: -

marginale Entztindungskontrolle, Risiko: Knochenverlust,

- New-Attachment-Problematik, - risikoreiche Zahnbewegung, Wurzelresorptionen. Die Intrusion plaqueinfizierter Zahne ftihrt zu Knochenabbau oder zur Vertiefung bereits bestehender infraalveol~er Taschen [2, 4]. Aber n i c h t nur die Beseitigung der marginalen Entztindung mad die Hygienekontrolle w~itu'end der orthodontischen Therapie sind die Voraussetzung ftir eine atraumatische Intrusion, e s mug dariJber hinaus das Ziel der pr~iorthodontischen Parodontaltherapie sein, neues 306

Der 42j~thrige Patient bemerkt eine zunehmende Elongation nnd Protrusion des Zahnes 11. Durch ein MiBverh~iltnis Zahngr013e/Kiefergr6Be und durch ein viszerales Schluckmuster bestehen ausgepr~igte Diastemata, die jedoch jahrelang stabil blieben und den Patienten nicht st6rten. Eine prothetische Versorgung nach Verlust des Zahnes 11 ware aufgrund der Ltickenbildung schwierig. Ursache ftir die pathologische Wanderung des Frontzahnes ist der profunde intraoss~re Defekt mesiopalatinal, Durch eine gesteuerte Geweberegeneration (Goretex| konnte pr~iorthodontisch neues Attachment gewonnen werden. Die orthodontische Korrektur mit Hilfe der SegmentbogentechnN dauerte sieben Monate, Die anschlieBende Stabilisierung erfolgte durch Uberkronung von 11 und Pinledges auf 12 mad 13 (Abb. 2a bis 2f). 9 Urban& Vogel Fortschr.Kieferorthop.53 (1992), 304-311 (Nr. 5)

Diedrich: Korrektur auf~efiicherter Frontziihne Zahne 12 und 21; diese wird durch ein Zungenhabit mit beeinflugt. Von besonderer orthodontischer und parodontaler Relevanz ist das tier inserierende, breite Frenulum tectolabiale. Histologisch liegt hier ein unterbrochener Verlauf der transseptalen Fasem vor, die sich V-ftirmig in die mediane Gaumensutur einsenken. Ohne Frenektomie wiirde die Stauchung der transseptalen Fasem die remodellierenden kn6chemen Umbauvorgange beim Liackenschlug st6ren und die Rezidivneigung untersttitzen. Nach konventioneller Frenektomie entsteht, besonders bei fortgeschrittenem Knochenabbau, ein Weichgewebsdefekt, der beim Ltickenschlul3 zu Gingivainvaginationen und zu einer ,,negativen Interdentalpapille" ftihren kann. Hier ist Abb. 2a

Abb. 2b Abb. 2a und 2b. Znnehmende Elongation und Protrusion des Zahnes 11 infolgeeiner fortgeschrittenen Parodontalliision; der Lackenstand aller Frontz~hne kompliziert einenprothetischenErsatz.

2. Breites Diastema/Zungenhabit Eine 51jahrige Patientin, die durch das entstellende Aussehen eine s progressiven Diastema mediale und durch :die Verf~irbung sowie Attrition des Zahnes 21 erheblich gest6rt war, wtinscht eine prothetische VersOrgung. Ohne orthodontisch/parodontale Vorbehandlung ist eine ~isthetisch befriedigende therapeutische L6sung nicht m6glich (Abb. 3a bis 3e).

nach Exzision des Frenums zur Abdeckungdes Weich7 gewebsdefektes und zur Rekonstruktion einer physio, logischen interdentalen Gingiva eine Schleimhauttransplantation indiziert. Durch die parodontal/orthodontisch und prothetische Kombinationstherapie konnte die dentofaziale Asthetik entscheidend verbessert werden.

Der Ausgangsbefund zeigt eine Parodontitis marginalis superficialis mit Protrusion und Ltickenbildung der

Abb. 2c, Die prgorthodontischePaxodontaltherapiemit gesteuerter GeweberegenerationschafftneuesAttachment.

Abb. 2d. Beginnder orthodontischenTherapiemit Segmentbogenteclmik.

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Diedrich: Korrektur aufgefiicherter Frontzgihne

Abb. 2e

Abb. 3b. Nach der Exzision des Frenulums wird def Weichgewebsdefekt durch ein Schleimhauttransplantat rekonstruiert.

Abb, 2f

Abb: 3c. Nach sechs Monaten ist der pr~iprothetische .orthodontische LiickenschluB en'eicht, die interdentale Gingiva Zeigt eine nahezu physiologische Form.

Abb. 2e und 2f. Nach 3/4jahriger orthodontischer Therapie wurde der reorientierte Zahn 11 prothetisch stabilisiert (prothetische und parodontale Behandlung Dr, P. Beyer, Dfisseldort).

Abb. 3a, Pr~iprothetische Diastemabeseitigung; breites, derbes Frenulum tectolabiale, 5 lj~ihrige Patientin.

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Abb. 3d. Funktionell-~isthetische Verbesserung nach abschlieBender prothetischer Versorgung. 9 Urban & Vogel Fortschr. Kieferorthop. 53 (1992), 304-311 (Nr. 5)

Diedrich: Korrektur aufgefiicherter Frontzdihne 3. Flvntzahnauffiicherung/ausgepriigter generalisierterKnochenabbau Im Rahmen einer fortgeschrittenen Parodontall~ision ist eine progrediente Auff~tcherung und Elongation der Frontz~3me bei einer 4 6 j g h f g e n Patientin entstanden (Abb. 4a bis 4i). Trotz regelmfiBiger zahnarztlicher Konsultationen wurde die Parodontopathie nicht kausal behandelt. Auf den Wunsch zur Beseitigung ,der ~isthetisch st6renden Ltickenbildung erhielt die Patientin die Antwort: ,,Daran k6nne man nichts mehr machen."

Abb. 3e. Der Vergleich des Anfangs- zum Endr0ntgenbefundzeigt keine pathologischenVergnderungen.

Die Behandlungssequenz zeigt, d a b trotz des durchschr/ittlichen Knochenabbaus v o n 60% eine erfolgreiche Reorientierung m6glich ist. Voraussetzung sind effiziente Plaquebeseitigung und Wurzeh-einigung sowie eine kontrollierte Mechanik. Der applizierte bukkale Torquebogen bewirkt bei starrer Verblockung aller reaktiven Segmente die erwfinschte Kombinationsbewegung: Intrusion, Retraktion und Ltickenschlui3

Abb. 4a

Abb. 4b

Abb. 4a und 4b. Progrediente Auff~cherungund Elongation der oberen SchneidezO.hnebei einer Parod0ntitis marginalis proftmda; ~thetische Beeintrachtigungeiner 4@ihrigen Patientin.

Abb. 4c. Der durchschnittlichehorizontale und vertikale Knochenabbau liegt bei 50 bis 60%. 9 Urban & Vogel Fortschr,Kieferorthop.53 (1992).304-311 (Nr, 5)

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Diedrich: Korrekmr aufgefdcherter Frontziihne Abb, 4d. und 4e, Nach Abschlul3 der Hygienephase erfolgt die Wnrzelbearbeitung innerhalb einer offenen Ktirettage,

Abb. 4d

Abb. 4e

Abb, 4f

Abb. 4h. Nach sieben Monaten ist die Reorientierung der gewanderten Z~ne abgeschlossen. Die ~isthetische Beeintrlichtigung konnte entscheidend gemildert werden.

Abb. 4i. Der posttherapeutische R6ntgenbefund zeigt keinen zus~itzlichen marginalen Knochenverlust oder ei~ Verletzung der Wurzelintegritat. Abb. 4g Abb. 4f und 4g. Nach Abschlug der Parodontaltherapie bewirkt ein bukkaler Torquebogen die erwtinschte Kombinationsbewegung: Intrusion, Retraktion und t,fickensehlug.

(Intrusionskrafl 0,6N fiir das Frontsegment, Moment 12N/mm). Nach siebenmonatiger orthodontischer Korrekmr werden die FrontzNme durch yon palatinal eingelegte parapulp~ire Titanstifte permanent retiniert. 3t 0

Allein durch die integrierte orthodontische Reorientierung konnte eine hsthetisch zufriedenstellende H a r m o nisierung des Zahnbogens erreicht werden.

Literatur 1. Diedrich, P., H. Wehrbein, B. Schneider: Zur Problematik der orthodontischen Intrusion parodontal erkrankter Z~ihne. Parodontologie 2 (1992), 87. 9 Urban & Vogel Fortsehr. Kieferorthop. 53 (1992), 304-311 (Nr, 5)

Diedrich: Korrektur aufgefdcherter Frontzdhne 2. Ericsson, J.: The combined effects of plaque and physical stress on periodontal tissues. J. clin. Periodont: 13 (1986), 918. 3. Melsen, B., N. Agerbaek: Kann die parodontale Verankerung yon Z~ihnen dutch kieferorthop~idische Behandlung verbessert werden? Prakt. Kieferorthop. 5 (1991), 11. 4. Melsen, B., N. Agerbaek, G. Markenstamm: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop. 96 (1989), 232.

Korrespondenzanschrift: Univ.-Pr@ Dr. Dr. Peter Diedrich, Klinik fiir Kieferorthopiidie der RWTH Aachen, Pauwelstrafle, D-5100 Aachen.

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5. Rufenacht, C. R.: Asthetik in der Zahnheilkunde. Qumtessenz, Berlin 1990.