r--------------

Udvikling i sygeplejen - - - - - - - - - - - - - - - ,

Kvalitetsbegrepet i sykepleie og omsorgstjeneste Av Margarethe Lorensen

Biography Margarethe Lorensen, PhD., er professor i Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, Institutt for Sykepleievitenskap.

Indledning Interessen for og arbeidet med a sikre den best mulige sykepleie- og omsorgskvalitet for de innbyggere som trenger den, er ikke noe nytt innenfor sykepleien. Sykepleierne har fra starten torsekt a sikre dette ved a skape mulighet for at uteverne kan fa adgang til og har tilstrekkelige kunnskaper, ferdigheter, etiske holdninger og normer gjennom lovgivning om sykepleieutdannelse og offentlig godkjenning (1), yrkesetiske retningslinjer (2) og internasjonal kodeks (2). Florence Nightingale (3) paviste sa tidlig som i 1858 ved hjelp av standarder, ut fra hvilken pleie ble vurdert, at forskjellen mellem dlZldeligheten for soldatene pa Krim og sivilbefolkningen ogsa ble pavirket av den darlige pleiestandard for soldatene. Fra 1950 til 1954 utferte Reiter og Kakosk (4) i USA en studie for a fa etablert brukbare kriterier til a evaluere sykepleien. Pa slutten av 1960arene ble det uttert flere sykepleiestudier i Storbritannia, med det formal a utvikle metoder til a male sykepleiekvaliteten (5). Problernornradene omfattet bl.a. innleggelse pa sykehus (6) , faste ter operasjon (7), kommunikasjon (8), avferinqs problematikken (9) og smerter (10). Fra 1976-1984, med WHO/EURO som koordinator, ble det uttert et multisenter studie under Medium Term Programme for Nursing and Midwifery (11) med det formal a finne felles kriterier for god sykepleie. Dessuten er en del studier avsluttet

og underveis i de forskjellige land for a se pa pleietyngde (12), kvalitet, personalsammensetning samt problemer omkring utterelsen av pleie og hvilke pleieformer som gir det beste utbytte bade for pasientene og i forhold til ressurser. Flere land har utviklet og publisert nasjonale standarder. Den Amerikanske Sykepleieorganisasjon publiserte (13) i 1973 generelle standarder for sykepleien, samt senere standarder for spesielle omrader innenfor sykepleien. Det er na utviklet standard for 26 sykepleiespesialornrader (14). Organisasjonen har et meget tett samarbeid med the Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Sykepleierne i New Zealand publiserte (15)i 1978 The History and Progress on Standards for Nursing service og i 1979 fulgte College of Ontario, Canada med Standards of Nursing Practice (16). Royal College of Nursing utga Standards of Nursing Care (17) i 1980 etterfulgt av Towards Standards (18) i 1981. I 1989 utga The International Council on Nursing sitt dokument om retningslinjer for utvikling av standard (19) Hvordan torstas sa begrepet kvalitet i sykepleien?

Kvalitetsbegrepet Det er ikke mulig a finne en entydig definisjon pa kvalitet. I ordboken (20) defineres kvalitet som egenskap - beskaffenhet og art, f. eks Kvalitetsvare av god beskaffenhet. Begrepet inneholder noe abstrakt, som mange forskere mener kan bli operasjonalisert, hyppigst i form av

kvantitative data. Mye av denne tankegang er hentet fra industrien hvor sluttresultatet av en produksjon blir bedernt som a ha god kvalitet nar produktet oppfyller visse standarder, malt ved hjelp av utarbeidede kriterier, fastsatt fer vurderingen finner sted. F.eks. kan man si at sluttproduktet - et vannrer, som holder en innvendig diameter pa 25 mm + """ 0.20 mm, har en god kvalitet. Norsk Standardiseringsforbund har definert kvalitet som: Helhet av egenskaper og kjennetegn et produkt eller en tjeneste har, som vedrerer dets evne til a tilfredsstille fastsatte krav eller behov som er antydet (21). Kvalitetsbegrep inneholder ogsa et verdiaspekt. Fer kvalitetsvurdering finner sted ma det herske enighet om tolkningen av de anvendte kriterier og standarder, mellom de mennesker som skal foreta malingen og de som har fastsatt demo Dette er nedvendiq idet hver person vurderer kvalitet pa sin egen mate ut fra sin verdiantagelse, videnskapsfilosofisk syn og referanseramme. Dette kommer meget klart frem nar hver person begynner a skrive ned hva de mener er god sykepleie. Kvalitet i relasjon til mennesker er langt mere komplisert a definere enn et teknisk produkt, fordi menneskelig interaksjon er pavirket av taktorer av andre dimensjoner, som ofte er vanskelige a beskrive bade i form av kvantitet og kvalitet. Menneskelige relasjoner er en prosess hvor man gir og tar, handler og reagerer med en unik given av det enkelte menneske, sam er involvert.

29

VARD I NORDEN 3/4/1992

Downloaded from njn.sagepub.com at UNIV ARIZONA LIBRARY on June 12, 2016

Mennesker kommer til enighet om hva som er akseptabelt og ikke akseptabelt i denne prosessen. Disse beslutninger er imidlertid meget tett relatert til verdier, normer og forventninger. De blir dessuten pavirket av den sosio-kulturelle bakgrunn og sammenheng mennesket befinner seg i. Nar kvaliteten skal evalueres ma disse subjektive faktorer inkluderes og objektiviseres (22). Mye av det arbeid sykepleieren utferer er pa det mellom- menneskelige plan. Det er vanskelig a evaluere - a finne malbare kriterier, som man kan telle sammen og se resultatet av og om det holder mal. Det er lettere a telle antall operasjoner for collum femur fraktur og pa rentqen bilde se om resultatet er av god kvalitet, enn telle og male hele gjenopptreningsprosessen, hvor sykepleieren ivaretar pasientens personlige pleie, underviser, stetter og motiverer pasienten til trening for at hun igjen kan mestre sin daglige tilveerelse tross smerter og angst for a falle igjen. Den amerikanske kvalitetssikringsorganisasjon JCAH, har definert kvalitet i pasientomsorgen som: Patient care quality is the degree to which patient care services increase the probability of desired patient outcomes and reduces the probability of undesired outcomes, given the current state of knowledge (23). Da kvaliteten derfor er relativ avhengig av de som bedemmer den, er det behov for overordnet nasjonal torstaelse av kvalitet, bade nar det gjelder hele helsevesenet og sykepleien spesifikt gjennom f. eks. lovgivning, forskrifter og nasjonal standard. De ma likevel veere sapass overordnede, at de kan tilpasses pa lokalt niva med de forhold og ressurser som er gjeldende der. Det gir problemer, nar kvaliteten overveiende males i form av resultater, ikke minst fordi resultatet kanskje forst viser seg flere maneder etterpa. Det er vanskelig a male en ekt tillit til seg selv, at man er blitt bedre problernleser eller har leert en annen mate a fa hverdagen til a fungere pa sa man ikke behever hjelp. Det kan ogsa vrere vanskelig a iso-

lere de faktorer, som pavirker resultatet, spesielt i sygepleien. Det er derfor vesentlig a se pa, hvem som har eller far delegert myndigheten til a beslutte hva som er resultat, hva som skal males, hva nivaet skal veereog om det skal avsettes penger til denne prosessen. Mange av disse beslutninger er allerede bevisst eller ubevisst foretatt pa overordnet plan. Ser man pa arsberetninger fra sykehus teller man her produkjonseffektiviteten med antall innlagte og.utskrevne pasienter, antall operasjoner, antall anestesier, antall fysioterapibehandlinger m.m. I disse beretninger finnes ikke noe tall som sier noe om de antall sykepleiehandlinger som utteres. Dette gjelder ogsa for de offentlige statistikker bortsett fra kommunehelsetjenesten som teller antall hiemrnesykepleiebesek m.m. Skal man derfor ha et reelt bilde ma ogsa sykepleien med. Dette er mulig, da det er utviklet f1ere instrumenter til a innsamle denne viten. Her trengs det likevel ytterligere arbeid, fordi instrumentene stadig er ganske uferdige. Det vii heller ikke veere alt, som kan telles og males, men det er viktig at ogsa denne dimensjon far plass i systemet. Innenfor sykepleien sa vel pa nordisk som pa globalt plan er det ikke full konsensus om definisjonen av begrepene kvalitet, standard og kriterier. Her blir standard na flere steder erstattet med ordet kvalitetsrnal. Her er det valgt a bruke f01gende definisjon: Kvalitet er a oppna standard og tilherende kriterier som er uttrykt klart og utvetydig. Disse formuleres av brukerne, offentlige godkjente sykepleiere og helsemyndigheter pa grunnlag av normer, vitenskap eller lover og forskrifter. Standard og kriterier tar utgangspunkt i verdier og andre unike aspekter ved sykepleie i den aktuelle situasjon (24). Denne definisjon tar utgangspunkt i sykepleiens verdigrunnlag som er nedfelt i den etiske kodeks, som ogsa er det mest grunnleggende dokument for selvregulering av sykepleiere. Her inkluderes verdier som respekt for konfidensialitet, fremme heise, kontinuitet, a beskytte mot skade og a lindre lidelse. Det sies klart at det er bade motta-

keren av ytelsen, den enkelte yrkesutever og politikerne gjennom lovgivningen og deres kontrollapparat, som er med a fastsette kvaliteten. Her blir det derfor tale om avqierelser pa forskjellige nivaer, Pa makro niva er det bade politikerne og myndighetene som er med pa a ta ansvar for avqjerelser anqaende den kvalitet som skal gis til landets innbyggere. Dette er likevel ikke i seg selv noen tilstrekkelig garanti for kvaliteten som uteveren av ytelsen gir terer til tilfredshet hos brukeren og at resultat blir det enskeliqe og oppnaeliqe. Undersekelser hvor brukeren blir spurt om deres tilfredshet med de helsetjenester de far, viser ofte stor tilfredshet, men blir de spurt om det har lest helseproblemene deres kommer det ofte et annet svar frem. En undersekelse av eldre innlagt pa et akuttsykehus viste at nesten aile var tilfredse med oppholdet, men pa spersrnalet om behandlingen og pleien de fikk resulterte i at deres helseproblemene ble 10St, svarte 40% ja, 37% ja og nei og 22% svarte nei (25).

Mailing av kvalitet For a kunne bedernrne kvaliteten i sykepleie er det nedvendiq a operasjonalisere begrepene ellers vii det bli vanskelig a evaluere. Det er nedvendig a utforme standard og kriterier. Det er ogsa nedvendiq a etablere et program som sikrer at det enskede kvatitetsniva holdes og at end ringer skjer etterhvert som ny viten fremkommer. Dette skjer som oftest ved at det utvikles kvalitetssikringsprogrammer. Med kvalitetssikring i helsevesenet torstas systematiske og planlagte tiltak som sikrer at virksomheten uteves i overensstemmelse med dagens profesjonelle standarder og i henhold til pasientenes behov (26). Standard defineres som: Standard gir uttrykk for et niva for tjenester som passer for den aktuelle rnalqruppe og som det er enighet om i faggrupper. Standard gjenspeiler det som er et akseptabelt, oppnaelio og vurderbart niva av tjenester. Kriterier defineres som: Kriterier beskriver de egenskaper

VARD I NORDEN 3/4/1992

30 Downloaded from njn.sagepub.com at UNIV ARIZONA LIBRARY on June 12, 2016

. . . . - - - - - - - - - - - - - - - Margarethe Lorensen - - - - - - - - - - - - - , ved tjenesten som er vurderbare. De gjenspeiler intensjonen i standarder ved a konkretisere krav til ressurser, handling og resultater. Standard og kriterier utvikles i forhold til fl2llgende 3 aspekter, og som svarer til de som Avedis Donabedian (27) har beskrevet i 1966 , som danner et rammeverk for evaluering : Struktur som beskriver ressurser i systemet som er nedvendiq for a oppna en standard f.eks. utdannelse, organisasjon, ekonomi, fysiske fasiliteter m.m. Prosess som beskriver arten av og den handling som ma gjl2lres for a oppna de forventede og enskel lqe resultater. Resultat som beskriver den enskede og forventede effekt eller resultat i form av f.eks . adferd, kunn skapsniva og helsestatus. Det ma her presiseres at disse tre aspekter er svaart avhengige av hverandre og studeres derfor ofte i sammenheng. Det kan illustreres med en pasient som har vanskelighet med sin mobilitet og ikke kan komme ut eller inn av en seng, som ikke kan justeres i hayden ved hjelp av en elektrisk kontroll. Hvis en slik seng ikke kan stilles til rad ighet, vii det gjl2lre denne pasienten veldig avhengig av sykepleiepersonalet og vanskeliqqier en gjenopptrening og oppbygging av pasienten's egenomsorg, selvtillit og motivasjon. Det eker jo ikke en persons selvtillit, a skulle be andre om a ha kontrollen over ens vannlatningsfunksjon ca. 8-12 ganger i deqnet, hvis man selv kunne mestre det ved a ha en elektrisk seng til radighet (28). I flere land, er det som allerede nevnt, utviklet nasjonale standarder med tilherende kriterier for sykepleien basert pa konsensus i faggrupper. De nasjonale standarder fungerer derfor som overordnede retningslinjer for den utvikling som skal foregar pa lokalt plan . Pa lokalt plan vii sykepleierne identifisere det ornrade for kvalitetsforbedring , som de ensker a arbeide med og utvikle standarder og kriterier i forhold til en spesifikk pasientgruppe, lokale verdier, rnalsetninq og ressurser pa den enkelte arbeidsplass. Sykepleien har enna ikke sa mye

Figur 1. Instrumenter til maling av kvalitet i sygeplejen.

An Evaluation of Nursing Care by Direct Observation Munley, M. 1973 (31) Quality Patient Care Scale (Qual Pacs) Wandelt og Ager 1974 (29) Outcome Criteria Zimmer, M. 1975 (43) Slater Nursing Competencies Rating scare Wandelt og Slater Stewart 1975 (32) Phaneuf Nursing Aud it Phaneuf 1976 (30) Rush Med icus Methodology for Mon itoring Quality of Nursing Haussmann, Hegyvary m.fl. 1977, 1977 og 1979 (35,36,37) Horn-Swain Health Status Dimension Scale Horn og Swain 1977 (41) Measuring of the Quality Care Chagnon m. fl. 1982 (42) Monitor Goldstone m.fl. 1983 (38)

kunnskap innenfor sitt felt som er basert pa vitenskapelig utprevninq, Det er derfor ofte vanskelig a vaare sikker pa at de standarder som settes av eksperter pa feltet lokalt sa vel som nasjonalt, og med den erfa· ringsviten som er tilgjengelig, er det beste og gir et kvalitetsresultat i form av bedre helse for pasienten. Derfor blir det sa viktig a eke forskningen innenfor det sykepleievitenskapelige ornrade.

Kvalitetsmalingsinstrumenter i sykepleien Det er utviklet en del instrumenter som pa forskjellig vis maier sykepleiekvalitet, se figur 1. The Quality Patient Care Scale (29) ble utviklet i 1974 av Wandelt og Ager og er en skala som maier den pasientpleie som pasientene far. Phaneuf (30) utviklet instrumentet the Phaneuf Nursing Audit til a male kvaliteten av sykepleien. Munley's (31) instrument the Clinical Evaluation of Nursing Care maier bade retrospektivt og ved direkte observasjon samt a stille spersmal til pasienten. En annen skala , The Slater Nursing Competencies Rating Scale (32) utviklet i 1975 av Wandelt og Slater Stewart, maier sykepleierens aktiviteter og handling. Disse instrumenter ser ofte bade pa den sykepleie som er journaltert og observasjon

av en del av den aktuelle sykepleie mens den blir uttert. Det er imidlertid et problem at det ikke forligger et regelverk for sykepleiernes journalterinq i Norge. Det mest hensiktsmessige ville vaare, om man fikk en felles pasientjournal, som i USA, hvor aile helseprofesjonene var pliktige til a skrive sine observasjoner, handlinger og resultater. Skjer dette vii det lette arbeidet med kvalitetssikring, spesielt nar mye av journalen snart kommer pa EDB (33, 34) . Et kvalitetinstrument eller rettere sagt program som er utviklet av Haussmann , Hegyvary med flere (35, 36, 37) The Rush Medicus Methodology for Monitoring Quality of Nursing har faU stor interesse i Europa og er utprevd bade i England (38), Norge og Danmark. I Danmark er det publisert to omfattende rap porter fra denne utprevning (39, 40). Det er tre instrumenter som ser pa resultater utviklet av Horn and Swain (41) The Horn Swain Health Status Dimension Scale og The Measuring of the Quality Care utviklet av Chagnon med flere (42) og Outcome Criter ia av Zimmer m . fl. (43). Disse instrumenter blir kun brukt enkelte steder i praksis enten i sin helhet eller deler av demo Etterhvert som det kommer mer erfaring med

31

VARD I NORDEN 3/4/1992 Downloaded from njn.sagepub.com at UNIV ARIZONA LIBRARY on June 12, 2016

kvalitetssikring, vii man nok se en stor endring av dem og ekt brukervennlighet. Spersrnalet er ogsa om maleinstrurnentene skal komme utenfralfra ledelsen - top down - eller om de skal utvikles pa bakkeniva-bottorn up. Det som ser ut til a Iykkes best , er en harmonisering av disse to metoder med dannelse av kvalitetssirkler.

Tverrfaglig samarbeid

Figur 2. Faktorer med betydning for evaluering av sykepleien.

I Omsorgsutoveren

III Mottager av omsorg

Dalainnsamling

Sykepleier

Sykepleie prosess

Lege

Medisinsk prosess

lSI

Kvalitetssikring i helsetjenesten ma skje i et samarbeide mellom de forskjellige helseprofesjoner da ingen av dem arbeider i et vakum uavhengig av andre. Bloch (44, 45) viser i f01gende modell hvor komplisert og interdisiplineer pasientevalueringen er, figur 2. Til heyre vises pasientens potensielle problemer. Problemene kan VCEre av forskjellig karakter som 1) kognitive problemer, som en sukkersyk pasient har som ikke har en grunnleggende torstaelse av sin sykdomsmekanisme, 2) psykososiale, slik som motivasjonsproblemer, bolig problemer, ekonorni, 3) adferd, som problemer med alkohol og myking, 4) problemer med helsetilstanden, som inkontinens, darlig erneerinqstilstand. Til venstre sees de helsemedarbeidere som er eller kan bli involvert. I midten er rammeverket for evalueringen; strukturprosess og resultat som benyttes i kvalitetssikringsprogrammer. Som denne modell viser er resultatet av de handlinger som helsepersonalet utterer i sin pasientpleie meget interrelatert og ofte kan den enkelte helseprofesjonsdel i sluttresultatet ikke skilles ut. Man kan med andre ord ikke si at det skyldes en god medisinsk eller fysioterapeutisk kvalitetsarbeidsinnsats at en halvsidig lammet pasient igjen er i stand til a klare seg selv rimelig godt bade med spisefunksjonen, hygiene, gangfunksjon og motivasjon for a fortsette treningen. For denne type pasienter skjer helsetilbudet i et teamarbeid , det ma derfor ogsa VCEre naturlig at all informasjon ligger i en felles pasientjournal. De fleste pasienter som kommer inn pa sykehuset i dag vii ha mange og sammensatte problemer som bare kan loses ved et tett interdisiplineert samarbeid. Det er derfor helt sen-

II Omsorg

J

:E

Sosionom

Sosionom

prosess

• • •

SjeJesorgs

Prest

prosess

Planlegging av

Implemenlering

I Struktur

Psykososiale

av inlervensjon

inlervensjon

~

Atterd Heise-

•

Andre

Kognitive

inlervensjon

Evaluering av •

Paslentproblemer

Definisjon av

problem

tilstand

II Prosess

trait i utvikling av kvalitet og kvalitetssikring at aile de involverte helseprofesjoner er med i denne prosess. Dette gjelder ogsa tildeling av ekenomiske midler og tid avsatt til a utvikle disse systemene. Da det i slste instans er den enkelte helsemedarbeiders arbeidsinnsats, holdninger, normer og verdier som er avgj0rende er det helt vesentlig at dette arbeid foregar i en atmos fsere av respekt og gjens idig aksept av hverandres torstaelsesrarnrne og at man diskuterer seg frem til en kensensus. Selve den prosess som skjer under utviklingen av kvalitetssikring er ofte med pa a hayne kvaliteten, og bev isstqiere helsemedarbeideren om hans/hennes grunnleggende syn pa sitt arbeid og de holdninger og normer som styrer det, samt gi en opplevelse av at tingene endrer seg. Den mest dramatiske endring i hele helsevesenet i den senere tid, er med grunnlag i WHO's helsernal for aile ar 2000, at na er god kvalitet a fokusere pa avpasset selvhjelp for pasientene i stedet for det totale hjelpesystem, som fer var fastsatt som god kvalitet.

III Resultat

liteten av den sykepleie pasientene f,k er det nedvendiq med mye mer forskn ing og utvikl ingsarbeid som kan gi sikker viten om hvilke sykepleiehandlinger og metoder som terer frem til det beste kvalitetresultat for pasienten og samfunnet. Flere sykepleiere ma fa forskningskompetanse, det er ikke nok at kun et fatall har del. Forskningsresultatene ma ogsa omsettes i praksis hurtigere enn det skjer idag . Det er ned vend ig a finne utradisjonelle veier til a fremme denne prosess. Det betyr ogsa at praktikerne ma ha en universitetsutdannelse for a ha kunnskap til a bruke den viten som ellerede er der og som kommer. Studier har vist at det a ha kunnskap pa dette niva gir pasienten en bedre sykepleiekvalitet uten at omsorgsaspektet og helheten blir borte, tvertimot (46). Er disse strukturelle forhold til stede, vii det kunne utvikles nye sykepleietiltak, gamle vii bli aiourfert eller endret alt ettersom ny viten er tilgjengelig sa pasienten far det beste kval itetssykepleietilbud med et godt resultat i form av bedre helse og livskvalitet.

Diskussion

Referencer 1. Lov om godkjenning av sykeplei-

Sykepleien har allerede gjort et stort arbeid med a sikre kvaliteten av den sykepleie pasientene far. Meget star Iikevel igjen. For virkelig a sikre kva-

ere . ISBN 82-504-1133-11960. 2. NSF Yrkesetiske retningslinjer og leNs kodeks. Fagserie 3/86. Norsk Sykepleierforbund, Oslo 1986.

VARD I NORDEN 3/4/1992

32 Downloaded from njn.sagepub.com at UNIV ARIZONA LIBRARY on June 12, 2016

. - - - - - - - - - - - - - - - Margarethe Lorensen - - - - - - - - - - - - - - - - - - , 3. Nightingale F. Notes on matters affecting the health, efficiency, and hospital administration of the British army, London: Harrison & Son 1858. 4. Reiter F & Kakosh ME. Quality of nursing care: A report of a field study to establish criteria: 19501954. New York: New York Medical College, Graduate School of Nursing 1963. 5. Macfarlane JK. The Proper Study of the Nurse. The Study of Nursing Care Series. London. Royal College of Nursing 1970. 6. Franklin BL. Patient Anxiety on Admission to Hospital. London. Royal College of Nursing 1974. 7. Hamilton Smith S. Nil by Moth. Royal College of Nursing, Lander 1972. 8. Lelean SA. Ready for Report Nurse? Royal College of Nursing, London 1973. 9. Wright L. Bowel Functions in Hospital Patients. Royal College of Nursing, London 1974. 10. Hayward J. Information - A Prescription Against Pain. Royal College of Nursing, London 1975. 11. WHO Nursing Standards: Toward Better Care. WHO/EURO Copenhagen 1985. 12. Oerum K og 0stergaard-Nielsen G. Evaluering af plejetyngde rnalninqes- og patientklassifikationssystem. Dansk Sygeplejeraad, Kebenhavn 1987. 13. A.NA Standards. Nursing Practice. American Nurses' Association, Kansas City, Missouri 1973. 14. McGuffin B og Mariari M. Clinical nursing standards: Toward a synthesis. Journal of Nursing Quality Assurance. 19904(3), s. 35-45. 15. History and Progress on Standards for Nursing Service. The New Zealand Nursing Journal. 1978 Januar, s. 16. 16. Standards of Nursing Practice for Registred Nurses and Registred Nursing Assistants. College of Nurses of Ontario, Toronto. Ontario 1979. 17. Royal College of Nursing Standards of Nursing Care. London. Royal College of Nursing 1980. 18. Royal College of Nursing Towards Standards. London. Royal College of Nursing 1981. 19. ICN: Guidelines for National

Nurses' Associations. Development of Standards for Nursing Education and Practice. ICN, Geneve. 1989 20. l.andre MI og Wangensteen. Bokrnalsordboka. Universitetsforlaget AS. Oslo 1986. 21. NOU 1991:7. Spesialisthelsetjenesten m.m. Statens forvaltningstjeneste, Oslo 1991. 22. Van Maanen HM. Th. Improvement of quality of Nursing Care: A Goal to Challenge in the eighties. Journal of Advanced Nursing, 1981 s.3-9. 23. Patterson CH. Quality Assurance, Control, and Monitoring. Computers in Nursing. 1990 Argang 8, nr.a, s. 105-119 24. Bjero K. (1990) Utviklingen av et nasjonalt program for kvalitetssikring i sykepleietjenesten Tidsskrift for norsk sykepleieforskning 1990 nr. 2. s.17-23. 25. Lorensen M. fEldre og Egenomsorg, Munksgaard. Kebenhavn. 1986. 26. Helsedirektoratet Sikring av kvalitet i Helsetjenesten. Helsedirektoratet, Oslo 1991. 27. Donabedian A. (1966) Evaluation the quality of medical care. Milbank Men. Fund. Q.196644, Part 2, 166-206. July 28. Lorensen M og Rugaard M. fEndring fra hospital til geriatrisk center Fokus pa sygeplejen 87 Munksgaard, Kebenhavn, 1986 s.158-174 29. Wandelt MA, Ager Jw. Quality Patient Care Scale. New York. Appleton-Century-Crofts 1974. 30. Phaneuf MC. The Nursing audit: self regulation in nursing practice. 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts 1976. 31. Munley M. An Evaluation of Nursing Care by Direct Obsevations. Superviser Nurse. 1973 April. s. 28-29, 32, 34. 32. Wandelt MA & Slater, Stewart D. Slater Nursing Competencies Scale. Appleton-Century-Crofts. Detroit 1975. 33. Lorensen M, Larsen D. Fremtidsvision eller realitet: Den elektroniske patientjournal Danmarks Amtsrad, 1987 s.22 34. Koldse N m. fl. Bruqerrepreesentanternes evaluering af projektet. Diakonissestiftelsens Geriatriske Center, Kebenhavn 1990. 35. Haussmann RK. Hegyvary ST &

Newman JF. Monitoring Quality of Nursing Care. Part II Assessment and study of correlates. U.S. Dept. of Health, Education and Welfare. DHEW publ. no. HRA 77-70 1977. 36. Haussman RK & Hegyvary ST. Monitoring Quality of Nursing Care, Part III: Professional Review of Nursing an empirical investigation. U.S. Dept. of Health, Education and Welfare. DHEW publ. no. HRA 77-70 1977. 37. Hegyvary ST Haussman RK & Kroman B. Monitoring Quality of Nursing Care Part IV: Nursing Process Framework in four specialty areas. U.S. Dept. of Health Education and Welfare, Contract no. 231-770042, April 1979. 38. Goldstone LA, Ball JA & Collier M. Minitor: An Index of the Quality of Nursing Care for Acute Medical and Surgical Wards. Newcastle upon Tyne Polytechnic. Newcastle upon Tyne 1983. 39. Fabricius K & Flensburg A. Kvalitetsrnalinq i Sygeplejen - ut fra fastlagte kriterier. Dansk Sygeplejerad. Kebenhavn 1985 40. Flensburg A & Fabricius K. Kvalitetssikring i sygeplejen. Dansk Sygeplejerad Kebenhavn 1988. 41. Horn BJ & Swain M. Development of Criterion Measures of Nursing Care Vols 1 and 2. US National Center for Health Services Research, Hyattsville. Maryland 1977. 42. Chagnon M, Lange-Sondack P & Arlot-Tovel D. Methode d' Appreciation de la Oualite des Soins Infirmiers. Tome I: Rapport de Recherche. Tome 2: Manuel de I'Usager. Ordre des Infirmieres et Infirmiers du Quebec, Montereal1982. 43. Zimmer M. Quality Assurance for Outcome of Patient Care. Nursing Clinics of North America, 1974 nr. 2. s. 303-321 44. Bloch D. Evaluation of Nursing Care in terms of Process and outcome. Nursing Research. 1975 Argang 24. nr. 4, s. 256-263. 45. Bloch D. Criteria, Standards, Norms - Critical Terms in Quality Assurance. Journal of Nursing Administration. 1977 September, s. 20-30. 46. Donovan M log Lewis G. Cost of Nursing Services: Are the assumptions valid? Nursing Administration Quarterly 1987 12 (1). s. 1-6.

33

VARD I NORDEN 3/4/1992 Downloaded from njn.sagepub.com at UNIV ARIZONA LIBRARY on June 12, 2016