Computertomographie der malignen Otitis externa Von K.-C. Klose und W. Iilies

Zusammenfassung Bei 20 Patienten mit Otitis exterria maligna wurde präoperativ eine Computertoniographie durchgeführt. Die computertomographischen Befunde wurden annähernd vollständig durch die intraoperativen Befunde bestätigt. Computertomographisch kann bei gleichzeitigem Nachweis einer diffusen oder iimsc:hriebenen Verdickung der Cehörgangswand sowie einer entzündlichen Infiltration der subtemporalen Weichteile der Verdacht auf eine Otitis externa maligna geäußert werden. Die CT ist in der Lage, dem Otochiriirgen detailliert über die Ausdehnung des pneumatisierten Systems und des Befalls von Knochen und Weichteilen bei einer durch Erregernachweis anzuriehmeriden Otitis externa maligna Auskunft zu geben. Basierend auf computertomographischen Kriterien wird eine modifizierte Stadieneinteilung dieser Erkrankung vorgeschlagen. Schlüsselwörter Otitis externa, maligne - CT-Stadien - 0 h r Entzündung - Hirnnerven-Aiisfall - Pseudomonas aeruginosa

Die maligne Otitis externa ist einc selten vorkornmendc, aggressive, durch Pseudomonas acriiginosa hervorgerufene, nekrotisierende Infektion, die irr1 äußerer) Gehörgang beginnt und im weiteren Verlauf die umgebenden Knochen und Weichteile befallt (3, 5. 9). Der erste Bericht geht auf Meltzer und Kelenzan (20) im Jahre 1959 zurück. Chandler (3) prägte 1968 den heute gültigen Begriff der Otitis externa rnaligna aufgrund der Aggrcssivität der Keime und der hohen Mortalität, die bei Befall der Hirnnerven über 50'% betragen kann (3-5. 9). Diese Erkrankung tritt gehäuft bei älteren. männlichen Diabetikern auf (3-6,24.31,37). Die Otitis extcrna rnaligna beginnt als klcine Granulation der Haut am Boden des äußeren Gehiirganges, meistens im Bereich der ossär-kartilaginären Verbindung (3, 6, 9). Wenn die Infektion noch auf diesen Bereich beschränkt ist, kann sie durch Antibiotika und kleine chirurgische Eingriffe kontrolliert werden. Die Sanierung der Herde wird dann schwierig, wenn sich die Erkrankung -

Fortschr. Röritgeristr. 154.6(1991)663-669 O (icorg'l'hicme Verlag Stuttgart - Ncw York

CTofmdignaiit otitis externa ---.--Computcd tomography was perfornied preoperatively in 20 patients suffering from malignant external otitis. The CT findings were nearly completcly confirmed by the intraoperative findings. A circurnscribed or diffiise thickenii-ig of tlie cartilaginous wall of thc esternal auditory canal and an inflarninatory infiltration o f the subtemporal fossa are, in combination. rnost suspicious signs ofmalignant external otitis. Computed toinograpliy enables detailed inforrnation on thc extension of the pneumatic System arid the grade of involvement of hones and soft tissues in malignarit external otitis. A modificd classification of inalignant. external otitis based on computed tomographic findings is proposed.

Key words

.

Malignant external otitis - Coniputed tomography-staging - Ear-inflammation - Craiiial iierves-palsy - Pseudomonas aeriiginosa

weiter über den äußeren Gehörgang ausdehnt (3. 4). I lierbei treten die Erreger über schmale Spalten iin Boden des Gcihiirgangs, dir! sogenannten Santorinischen Spalten, oder am Übergang vom knorpeligen zum knöchernen Gehörgang in das umliegende Gewebe ein (3, 5,6). Die weitere Ausbreitung erfolgt perivaskulär entlang der Gct'äßc (30). Dieser Ausbreitungsmodus erklärt das charakteristische, weitgehende Fehlen einer Hespektierung anatomischer Grenzen. Rci der Ausbreitung der Entzündung in die knncherne IJmgebung oder angrenzenden Weichteile bleibt iin allgemeirieri nur das 1,abyrinth ausgespart. Die Beteiligung der Paukenhöhle firidel sich gewnhnlich erst in den spiiten Stadien der Erkrankung, d a das sehr gefafiarme Trommelfell eine natürliche Barriere darstellt (3. 17, 37). Die kliriische Symptomatik entspricht der Ausbreilung der Entzündung. Das Krankheitsbild ist langsam progredient. Bemerkenswert ist die Diskrepanz zwischen der Schwere des Befundes und dem relativ guten Allgcrncinzustand des Patienten.

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Klinik iiir Radiologische 1)iiignoslik Il)irektor: Prof I)r m ~ dH. . W. (;iiiitlicr) uncl Klinik Iiii HNO (Dirrktor: Prof. Dr mcd. G. Sihlondoi.i~dnr RWTII Aoclic:ii

664 h r l s c h r . Rön1gensi.r. 754.6 -.

--

- .. .

~

I l i e Rezidivneigurig ist erheblich, w e n n n i c l i t sämtliche entziindlicheri H e d e . insbesondcrc osteoinyelitische Hcrde. korripletl ausgeräumt w o r d c n s i n d (15). Aus dicscm C;ruiide ist eine exakte priiopc:rativt! Diagnostik m i t Darslelluiig aller IJntzündur1gsht:rde v o n entscheidender Bedeutung für die Opcrationsplaiiurig und die t'rognosc quoad sanationem. Zicl unserer Untersuchung w a r CS, dio Aufgabenstcllung u n d d e n Stellenwert d e r präoporniiven CI' bei d c r Otitis esterna m a l i g n a z u bcstirnrnen.

Material und Mcthodr Zwniizig Paticiitcn m i t maligner Otil.is rslorna wiirdcn in dcn Klinikeii für Radiologische Diagnostik und für IiNO der RWTH Aachen untcrsucht. Die Ft.slstelliiiig einer thcrapicrcsistcntcn Otitis exteriin sowie der Nachwcis von I'seudorrioiiiis anruginosa i m (;chörgangsabstricti waren Griindlagcn dcr Diagnose und Indikation zur radiologischen Unlersucliiiiig. 13ei sämtlichcii Paticnten wurde riebcii der üblichcn konvcntionelleri Folsriibeiiidiagnostik nach Schüller und Steiivrrs eine CT-Untersuchung mit 2 m m Sctiiclitdicko und glcichem Vorschub m i t [IR-Programm durchgeführt. Die Sctiiclitebnne war primär axial. in einigeii Fälleri wurden zusätzlich koronare Coiiipu~erioinogranimcangefertigt. Eine iiitraveniise Kontrastmittelinjektioii (100 ml) ci-l'olgtc i n 6 I:Rllcn. Bei I 9 Paticntcn bestand eirir eiiiseitigc und bci cincr I'atientin eine heidsnilig~~ Otitis cstcrna maligna. Männrr wareii im Verhältnis 1 6 : 4 hiufigi?ralsFrnuon bctroffcn. L)asAIter der I'atienteii lag zwischcn 37 und 83 Jahreri (I)iirchsclinittsaltcr: 66.Jahrc). Neunzehn Piitieiilen hattcn cincn Diabetes melliliis. Dic Ariariinrsednucr schwankte zwisclien 4 Wochen und ausnahmssich die hamnesedailrr von 7 ,Jahi.cn auf weise 7 JaIij-en, eine intermittiereride Ohrsekrotion bczicht. die aktiielle Anniririesi: bei dicscm cinen I'atieriteri betrug 6 Wochcn. Sämtliche

- - ....

-.

... . -. -

-

. - ...

K -C Klose und W Elies

.

.

I'aticntcn wai-cn wegen einer vernieirillicli urispazilischcn Otitis cxterrin dill'usa vorbehandelt. Oic Einweisungsdiagiiosc. z i i r IINOärztlichen Hospilalisalioii war in kcincm Fall dic einer Otitis ostorna maligna. I r i keinein Fall war cin Abstrich mit Kcimbcstimiiiiiiig erfolgt. Dor (;chörgaiigsabstrich wurde erst wätirc?iid der stationären I(oliaridlung durchgeführt. I n allcn 1:ällen erfolgtt! ncbcn der üblichen antibiotisctien Therapie mit Gnbc von Azlozill i r i lind (:cl'sulodin eine opcrativc~l'herapie.Uas Intervall /wischen C'f-Unters~ichuiigiiiirl Operation lag im 1)urchschnitt bei 2 Tageii. I3ci 3 I'ationtcri war iiach poaiopc~riitivercnmputortomographischer Kontrolle oinc opcrativc llcvision notwondig. Die von stets ein und deiiiselbcii IJiitcrsurhcr präoperativ erhobenen coiripiitcrtomographischen Heriiiidt: wurden niit dnn Opcratioiisbcfundoii vrrglichcn.

Die coniputertomographisctier~u n d operativen Befunde s i n d i n Tab. 1 z u s a m m e n g e ~ a ß t .Im K a c h weis des Befalls bcstimrntor S t r u k t u r e n ergaben sich p r a k tisch keinc! Unterschiede zwischen CI' u n d Operation, so daß beidc Methoden i n d e r Überschrift d e r T a b . 1 auch n i c h t unterschieden w u r d e n . Soweit die CT i n d e r qualitativen B e w e r t u n g d e r Veränderungen F r a g e n offen ließ. ist dies i n 'l'ab. 1 gesondert erwähnt. Compiitertomographisch w a r d e r k a r t i l a g i näre ~ b ~ ~ + ~ i ~ der, (;ehörgangswand bei allen patienten verdickl und nach außen unscharf begrenzt, in F a l l w a r d e r Gehörgang b e i der Inspektion n a c h rnonateIallgen Vorbehandlungen u n a ~ l I % l l i g .Bei 11 Palienlen l a g eine O~tcomyClitiSdc.5 knöchernen Gehörganges vor. B e i c i n c r Piitientiri w a r der Gehörgangsboden beidseits i i n t e r m i n i e r t (Abb. 1). Eine (;ehörgangsfistel. die d i i r c h Sondie-

Tab. 1 AusbreitungsrichtungundbefalleneStrukturenbei der Otitisexternamaligna nach CT und OP-Befunden(n = 21 Gehorgange) -

Patient

1 2 3 4

I

neuro1 Komplikation

I

-

I

-

--

-

VII -

_

+ -

6 7 8

Meningitis Hirnabszeß Meningitis Hirnabszeß

+

I

_

I

- -sonstige Lokalisationen

r-

P

-

nur P

-

+

-

-

mittlere Schadelbasis mittlere Schadelbasis

+

-

+ +N

-

-

P, K

+ +N

Pars petrosa Zygomatikuswurzel

nur K

-

+ -

XI I

+ +

14 15 16 17 18 19 20

-

+

--

-

+

1

- -

Parotis1 Kiefer gelenk

+

VII, IX-XI1

-

I

-

+

-

-

+

+

+ +

-

-

+

VI I

I

1

P

Spatium sub temporale

-

-

-

+ +

Pauke/. Mastoid

-

VI I

-

I

+

-

10 11 12 13

9

1

-

(Fistel)

5

I

Trommel feli

P -

ossarer ßhorgang

P

-

+

-

-

P, K

-

nur M

+

-

-

+ +

t

P

+ + -

P

-

-

+ -

-

Fossatemporalrs + inf ratemporalis

+N

+

-

-

-

+

-

+ +

-

-

+ -

+

+ + +

-

-

nur K

-

-

-

-

-

.-

Legende ' = computertomographischfehlendeDifferenzierungzwischen Sekret. Pus, SchleimhautschwellungundGranulationsgewebe. = computertomographisch nicht erkannt, P = Parotis, K = Kiefergelenk,N = biszum Nasopharynx M = Mastoid

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

-

..

-

-

I.ortschr. Hönigenslr. 1.54.6 ~

--

Abb. 2 Hirnne~enParesen Vll und IX- XI1 links. Ausgedehnte subtemporale Weichteilinfiltration links (Stern)mit Deformierung und lmprimierung des Nasopharynx. Gehorgangswandverdikkunglinks, Mastoiditis links (gebogener Pfeil). Destruktionder media len Wand der Mastoidspitze(Hohlpfeil). Abb. 1 Koronares CT: Unterminierungder Gehörgangsboden beidseits (Pfeile) bei primar doppelseitiger Otitis exlerna maligna.

ren als z u r Parotis hin verlaufend nachgewieseii wurde. konnto i:omputertomographisch nichl dargestellt werden, wahrsclieinlich allerdings n u r wegen d e r Beschrsnkung d e r Untersuchiing auf' axiale Schichten. Das Trornrnclfell w a r in 1 4 b'ällen bei d e r Otoskopie ohnc pathologischen Befund, wahrend in 7 Fällen eine entziindliche Veränderung crkariiit wurde. In 5 Fällen waren Hirnnervenparesen d a s führende klinisch(: Symptom. In sämtlichen Fällen konnte compiitertornographisch die Lokalisation d c r zugrundeliegendcn I.äsion genau bestimmt wcrden. In eiiierri Fall w a r dic gesarrite kaudale Hirnncrvcngruppe (Hirnnerven V11 urid IX bis XII) infolge c i n w ausgedehnlen subtemporalen Weichteilinfiltration mit Destruktion d e r medialen Wand d e r Warzenfortsatzspitze betroffen (Abb. 2). In cirii?ni weiteren Fall beslaiid bei ausgedehnter Inliltratiori d e r subtcmporaleri, nasopharyngenlen und infratemporalcn Region lediglich eine Hypoglossusparese. In d e n übrigen Fällen lagen isolierte Fazialisparesen vor. Bei zwei dieser Patienten fanden sich weichteildichte Areale irn Foramen stylomastoidcurn mii. fehlender Abgrenzbarkcii: d e s ari dies e r Stelle normalerweise erkennbaren N. lacialis (Abb. 3). bci den1 dritten Patienten lagen weichleildiclite Areale im 2. Fazialisknie vor (Abb. 4). I.etzterer Patient wurde n u r auigrund d e s CT-Rcfrindes operiert. Durch Entfernen cntzündlicher Granulatiorieri im knöchernen Fazialiskarial wurde d e r N. facialis erfolgreich dekornprirnir:rt. In 2 weitcrcn Fällen lag eine otogene Meiiirigitis vor. Bei beidcn Patit:nteii konnte compiitertomographisch sowohl ein Defekt an1 Boden d e r mittlercn Schädelgrube als auch ein temporaler Ilirnabszcl%nacligewieSen wcrdcn (Abb. 5). L)ie Parotis w a r in 3 Fälleri von d e n entzüridlichen Infiltrationcn betroren. In einem dieser Fällc lautete die Einweisungsdiagriose ,,Parotistumor". Rci allen 3 Patienten w a r eine Dichte- und Volumcnzunahme d e r Clandula parotis zumindest im gehörgangsnahen Abschnitt erkennbar (Abb. 6). Das Mastoid zeigt bei 14 Patienten eino cntzündliche Mitbctciligung in Form weichteildichtcr Aroale. zum Teil mit Destruklion d e r Septen. Cornputnrtomographisch kunnle jedoch nicht zwischen entzündlicher Schleimhautverdickung, Granulation, Sekret odcr Eit,cr diF

Abb. 3 a FazialisParese links. Subtemporale entzündliche Infiltration unter Einschlu0 des Foramen stylomastoideum links mit Destruktion der Spitze des Warzenfort. satzes. des Kieferköpfchensund der Gelenk~fanne.

Abb. 3 b Osteornyelitisder Felsenbeinpyramide (Pfeile). Labyrinth und Cochlea unauffallig. Grober, operativer mastoidaler Defekt (Stern).

ferenziert wcrdcn. Diese Eirischränkung hinsichtlich d e r llntcrscheidurig gilt auch für die Paukenhöhle. die in 13 Fälleri inilbetroffen war. Bei 8 Patienten w a r d a s Cavum tyinparii rrei. Obwohl bei einem Patienten (Abb. 3 b) eine Osteomyelitis d e r Felsenbeinpyrarnide vorlag, waren d a s Labyrinth und dic! Kochlca eberiso wie bei d e n übrigen Patienten intakt. Ein Einbruch d e s entzündlichen Prozcssos in d a s Kiefergelenk fand sich bci 4 Patienten. In 3 Fällen waren die I-iinterwnnd d c r Golenkpfanrie und d a s Unterkieferköpichcn dcslruiert (Abb. 3 a), irn a n d e r e n Fall waren dio kniicherneri Unlerkiefergelenkanteile intakt (Abb. 7).

665 -

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Computertomographie cler malignetr Olilis extertta

Abb. 4 Weichteildichte Strukiuren im Bereich des 2. Fazialisknies bei Fazialispareserechts (Pfeile).Operativ: Dekompression von Granulationen. Labyrinth und Kochlea intaM.

Abb. 7 b Subtem. porale Weichteilinfiltra tion links unter Einschluß des Foramen stylomastoideum. Keine Paresen.

Abb. 5 Meningitis mit Hirnabszeß(nicht dargestellt). DefeM am Boden der mittleren Schadelgrube (gebogener Pfeil). Granulationen und Pusim Cavum tympani(Hohlpfeil). Mastoiditis (gerade Pfeile).

Abb. 8 a Hypoglossusparese rechts. Infiltration der Fossa in. frateinporalis, des M. masseter, der GI. Parotis und des Nasopharynx rechts.

Abb. 6 Dichtezunahrneder Parotis(Hohlpfeil) bei entzündlicher Infiltration rechts.

Eine entzündliche Infiltratiori der subternporalen Weichteile lag bei 10 Patienten vor. Hierbei waren stets eine Voliimenzunahme und eine Dichteminderung dcr Muskulatur sowie cin Odem des epifaszialen Fettgewebes nachweisbar. Bei 3 dieser Patienten war der N. facialis bzw. der N. hypoglossus mitbetroffen (Abb. 3). bei einem anderen Patienten die gesamte kaudale Hirniiervengruppe ( I lirnnerven VII und IX bis X111 involviert (Abb. 2). Die subtemporale Weichteilinfiltration erstreckte sich bei 3 Patienten bis zum Nasopharynx. Bei einem Patienten dehnte sich die entzündliche Infiltration in die FTossa temporalis und infratarnporalis weiter aus (Abb. 8). In keinem Fall bestand cinc! subtemporale Weichteilinfiltration über die Mittellinie zur Gegenseite, insbesondere nicht bei der doppelseitigen

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Abb. 7 a Einbruch des entzlindlichen Prozesses in das linke Kiefergelenk ohne Knochendestruktion (Hohlpferl und Pfeilspitzen).

.

~

--. -.

- -

..- ..

Otitis cxtcrna inaligna. Eine Ostcomyolitis des Planum occipitale niit kontralateralcr Aiisd~hriurigfaiid sich ebenfalls nicht. Der Karotiskanal und das 1;oramrn jugularc warcn irnmer unauff5llig. Diskussioii

Eiiie lleilung durch kombinicrte operalivantibiotische 'I'herapie ist nur dann rniiglicli (11. 12. 17. 29). wenn alle entzündlichcii Herde komplett ausgeräumt worden sind. Von Chandler (5) wird jedoch daraiif hingcwiesen, daß der operative Eingriff aber auch nicht über die Crenzeri der Entzündung hinausgehcri sollt(:. Werin beispielsweise nur der Gehörgang isoliert befallen ist, sollte keine Hadikalhöhlc angelegt werden, um so keine neuc 1,eitschienc für die Ausbreitung des Erregers zu sch R fl'cn. Somit sind zuverlässige Informationen iibcr dic Ausdeliniing des Krankheitsprozesses Tür den Otochirurgen von wesentlicher Bedeutung. tim gezielt sanieren zu können.

Die maligne Otitis externa ist eine lokal-invasive. spczifiscli durch Pseudomonas neriiginosa hc!rvorgeriifcnc Inlaktion, welche im tiiißcrcn Gtihiirgarig beginnt und die epitlieliale sowie siibdorrnale Barriere durchbricht, wobei es zu cincr progredieiiteii Infiltration der uirigebenden Gewcbc konirnt (3. 5. 9). Der Verdacht. niil' eine Otitis cxtcrna wird im Frühstadium meistens kliriiscli In uriserer L'iitersuchung fanden wir in alerhoben. Bis in die Nähe einer Diagnosc gelangt e r allerlen Fä.llcn oine weilgeliende Übereinstimmung zwischen dings nur dann. wenn eine typische Kra~ikengeschichte operativen Befunden und den Ergebnissen dcr präoperativer1 CT-Untersuchung. Nur in einem Fall konnte möglichervorliegt: persistierende Otitis cxterna bei einem älteren 1)iabeLiker. die auf die übliche, ungezielte antibiotischr! weise aufgrund des Fohlcns koronarer Schichten eine sonclierbare Gchörgangsfistel nicht nachgewiesen werden, dic lokale 'Thernpic nicht anspricht (4. 5. 37). Wichtig ist vor begleitcndr Entzündung der Parotis wurde jedoch richtig allem, daß der uritersuchende Arzt dicsc seltene Entität überhaupt kennt (37). Die Diagnosc wird durch den Gehör- diagnostiziert. Auch bei Vorliegen weichteildichter Areale gangsabs~richmit Nachweis von Pseiidomonas aeruginosa im Mastoid oder im Cavum tympani ergaben sich Eingesichert. Die letztere Mallriahrne wird leider häufig ver- schränkungen der dia.gnostischen Aussage der C'f. I n diesen l..okalisationen mußte sich die CT im allgemeinen auf nachlässigt. die Diagnose eines pathologischen Prozesses mit oder ohno tlinsichtlich des höhcrcn Alters der Patieri- Knocht:ndestruktion beschränken. Eine sichcrc Diflkrentcn und der Bevorzugung des rnärinlicheii (;eschlechts zierurig zwischen Sekret. Eiter, Granulatiorisgewebe und Schleiinhautverdickiing irn Mastoid war auch bei Lageänbesteht zwischen den Angaben der Literatur und unseren Ergebnissen eine weitgehende Übereinstimmung (3 - 5, 9, derungdes Patienten in der Regel nicht möglich. In anderer 10). In seltcncn Falleii kann eine Otitis externa rnaligna Lokalisation, z.B. irn Iiirieriolir, kann versucht werden, jedoch auch bei Kindern oder Jugendlichen auftreteii (15). durch I.ageäriderung des Patienten die DiffcrcntialdiaDie häufige Koinzidenz von Diabetes mellitus und Otitis gnose eiiizuschränken (28). cxterna maligna wurde durch unsere Uritersuchung bestätigt, wobei über 90 % unserer Patienten einen Diabrtcs Der subtcmporale Raum stellt einen für die maligne Otitis cxterna cliarakteristischen Ausbreitungsort mellitus aufwiesen. Die diabetische Mikroangiographie wird als prädisponierender Faktor für die orhöhte Iriiekl- dar, da die Route durch die Santorinischen Spalten nach iinton für die Erreger die einfachste ist ( G ) . Das Spatium anfälligkt:it des betreffenden Gewcbcs angenommen (C). subtemporale ist darüber hinaus wegen der Möglichkeit 29). eines I lirnnervenbefalls maßgebend für die Prognose und damit von eminenter diagnostischer Bedeutung. Dieser In unsererri Krankengut wurden nahezu säintliche in dor Literatur beschriebenen EntwicklurigsRaum kann, wie auch unsere Untersuchung z,eigt. cornpustadien iind Komplikationen der Otitis cxtcrna maligria betcrtomographisch gut beurteilt werden (7). M'ir fanden eine obachtet. Hierbei konnten wir erstmals eine primär beidentzündliche Beteiligung der subtemporalen Region i r i 1 0 seitige Otitis externa maligna ohne Überschreitung der Mit- von 21 Fällen mit Otitis externa maligna. in 4 Fällen mit Hirnnervenparesen. Obwohl der N. facialis an verschiedetellinie feststellen. Aiich dic?bei zwei unserer Patienten aufnen Punkten in seinem kurvenreichen Verlaui befallen sein getretene otogcnc Meningitis gilt als seltene und späte kann (9, 311, ist die bevorzugte Lokalisation einer entzündKomplikation (36). lichen Schädigung die subtemporale Region (3, 9, 25, 31). Die Mortalität unserer Patienten mit Otitis Der N. facialis kann im Foramen stylornastoideum normalerweise direkt dargestellt werden (8). Irn Falle einer externa maligna lag trotz 5 Fällen rnit Hirnnervenparese und weiterer zwei Fällt: mit otogener Meningitis bei 0 %. Weichteilinfiltration ist e r dagegen hier nicht mehr abZwei Patienten verstarben aufgrund ihres Alters und der grenzbar. systemischcn Veränderungen durch den Diabetes an Der Wert der konventionellen Röntgeridiasicher nicht-otogenen Komplikationen. Wie ausgerührt, ist gnostik für OP-Planung und Diagnosesicherung ist insbebei einer Läsion des N. facialis eine Mortalitätsrate von sondere in Stadien ohne Knochendestruktion gering (29. mehr als 5 0 % zu erwarten (3-5. 9). welche bei Läsionen der Hirnnerven 1X bis X11 weiter ansteigt. Die konsequent 37). Es ist insbesondere nicht vorherzusehen. wie ausgedehnt der entzündliche Prozeß ist (22). Bei der pluridirckdurchgefiihrte Gabe pseudomonadenspezifischer Antibiotika wie Azlozillin oder Cefsoludin lind die gezielt,e opera- tionellen Tomographie wird in der Mehrzahl der Fälle die Ausdehnung destruierender Läsionen des Felsenbeins tive Therapie nach computertomographischer Vordiagnounterschätzt. wobei die ubereinstirnmung mit den operatistik konnten bei allen Patienten eine endgültige Sanierung herbeiführen, wobei jedoch in drei Fällen nach postopera- ven Befunden bei höchstens 35 % liegt (13, 14). Die kontiver CT-Kontrolle eine erneute, ausgedehnte Rcvision ventionellen röntgenologischen Uritersuchungsverfahren haben den Nachteil einer fehlenden Beurteilbarkeit der für erforderlich war. -

-

-

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

ContpccLerlonioyrap/~ieder n2ulignerc Oliris r.xlrrnu

Nuklearmedizinische Methoden wie d a s , l . C ~ ~Knochenszintigramm m(23) oder d a s Gallium-Szintigramm (25) haben für dcn Otochirurgen wegeri der zu gcringcn Ortsauflösurig keine wesentliche Bedeutung erlangen können.

Mendez und Mitarb. (21) haben a n h a n d konvcntioncllcr to~riographischer Studien klinische und radiologische Berunde d e r Otitis externa mnligna korrcliert. Hieraus resultiert eine Stadiencintcilung, die ein früh e s Stadium ohne Knochendcstruktion vor] einem Spätstadium mit Knochcndestruktion trennt. Diese Autoren fanden in radiologisch frühen Stadien lediglich eine Weichteilmasse im äußeren Gehörgang nder eine Eintrübung d e r Masloidzellen. wobei klinisch Schmcrzcn, eine Schwerhiirigkcit und/ocler e i n t eitrige Sokrntion a u s dein äußeren ~ e h ö r g a n gnachwcisbar wareri. irr] radiologischen Spätstadium lagon stets rieurologische Ausfälle in Form von Hirnnervenpareseri vor.

( 2 9 ) unterscheidet sich die maligne Otitis externa diirch ihre typische 1.okalisation a m libcrga.ng vom knorpeligeii zum kniich(!rnon Ciohiirgangsboden von d e r banalen Otitis exlerria, die iri d e r Regel iiielir lateral. näher zuin (;ehörgangseingang, zu Iinden ist. Eine sichere Differenzierung gelingt letztendlich jedoch n u r mit Hilfe d e r Erregerbcsiimmung. Rci spätcri, nicht auf dcn Gnhiirgang hcsc:hrHnkteri Stadion kommori diHereritialdiagnostisch a u c h a n d e r e destruierende Läsioiieii in Betracht. t l i ~ r z u zählen Neoplasmeii. infektiöse Prozesse unter ljinschluß d e r Tuberkulose. Cholesteatome oder die Histiozytosc (1 ). Nach unseren Erfnhrungcn weist einc siibtcimporal(: c:ni.zündliche Wcichtc:ilvoränderung in Kombination mit einer Verdickuiig oder Unregelmäßigkeit d e r ä u ß e r e n Gehörgangswand m e h r auf eine Otitis externa maligna als auf die anderen, differentialdiagnostisch in Frage kommenden Erkrankungen hin. Die ßefundkonstellation e i n e r weichteildichten Masse im äußeren Gehiirgang mit Kriochenarrosion, die als piiltiognornoriiscti für eine Neoplasie gehallen wird (35). ist aufgrund unserer Befunde keineswegs ausschließlich auf eine maligne tumoröse I:rkrankung beschränkt und kann auch bei der malignen cntzündlichcn Erkrankung vorkommen. Auch bei den Spatstadien mu1.i dic: definitive dillFtreritialdiagriostische Abgrenzung d u r c h d e n (;eliörgaiigsabstrich erfolgen.

Wenn auch computertomogrsphisch cinc eindeutige Difercntialdiagnose gegenüber a n d e r e n pathologischen Prozessen riicht in allen Fällen rriöglich erscheint. s o leiste1 doch die CT eineii wertvollcii Beitrag Lur Operationsplanung der nekrotisierenden Entzündung. Mit llilfe d e r CT lassen sich nahezu jede einzelne entxündlich veränderte odcr sckrctgefulltc pnciimatisicrtc Zelle (2). die Schadelbasis und die benachbarten Weichteile darstelleri und eine erilsprechend subtile Operationsplaiiung durchführen. Unter Vermeidung unnötiger probatorischer Explorationen ist e s möglich, entzündliche Herde gezielt zii sanieren lind ein Zuviel o d c r Ziiwcnig a n Resektion, sowoit tnchnisch miiglich. auszuschlie1)en.

Literatur I

Diese Einteilung isl. o h n e die Möglichkeit d e r Darstelliing d e r wichtiger) subtemporalen Weichteile ei-folgt. Dadicse, wie wir mit anderen Autoren zeigen konnten (7), auch ohne Knoclieridestruktion befallen sein können, ist eine radiologische 1)iffcrenzieriing anhand konveiitioneller Aufnahmen in Friih- und Spätstadien kaum noch aufrecht zu erhalten. Unseres Erachtens zeigt eine subtemporale Aiisdehnung d e r Entzündung stets eine fortgeschrittene Otitis externa maligna a n . Aus diesem Grunde erscheint e s siiinvoll. aurgrund von CT-Kriterien weitgehend unabhängig von Ilirnnervenauslallen einc Eintcilung in ein frühes Stadium mit isolicrtcm Cehörgangsbefall und ein zweites, spätes Stadium mit Entzüridurig d e r Weichteile d e r siibtemporalcn Region urid/oder osteomyelitischen Herden vorzunehnieii.

L)ifferentialdiagnostisch miissen bei friihen. auf den Gehörgang beschränkten Stadien a n d e r e Otitis-externa-Formen wie die Otitis exlerna granulosa, die Otitis externa difl'usa. d e r (;ehörgangsfurunkel und die seltcnc Otitis ulcerosa abgegrenzt werden. Nach Ttteopold

--- -

nird. C. R.. A . /V. Ilnsso. C E. Slsconrl. D. 0.l-linshncii. J. R. 'I'honipson: ivlalignant pi-irnary neoplasms of the ear and ternpu-

ral bonc studicd by high-rcsolution cornputcd tornography. Radiology 149 (1 983) '1 71 - 174 Brassocü. F..C. Herberhold. U. Obernzoeller: Cornputertornographischc Volurncnbcstirnrnung des Luftgctialtcs dcs pncurnatisclir?ri Systems des Ohres. Forlsclir. Rüritgeiislr. 134 (1981) :

315-317 Cizccrtdlcr. .I. R.: Valignant cxtcrnnl otitis. (1968) 1257-1 294 Chandler. J. H.: I'athogenesis and treatrnent

I,ni'yngoscopc 78

of facial paralysis duc to rnalignant cxtcrnal otitis. Ann. Otol. Rhinol. I.nryngol. 8'1

(1972) 1-11 Chandler, J. It.:

"

Malignant external otitis: furthcr considerations. Ann. Otol. 86 11977) 41 7 427 Cohn, A. M.: Progressive riecrotiziiig otitis. Arch. Otolaryngol.

X

Y9 (1974) 136-339 Curtit~.11. D., P. Wolfc, ,'M. Mag: Malignnnt externnl otitis: CT evaluatioii. Radiology 145 ( 3 982) 383-388 Curtin, H . D.,I'. Wolfe, A: Snyderman: 'l'hc facial ncrvc betwccn

the styloniastoid fornmcn nnd the parotid. Coniput. Tnriiogr. Irnag. 149 (1983) 165-170 "

L)oroghrizi, H. M., J. B. Nadol. N. E. H!jslop. A. S. Baker, L. Axelrod: Iiivnsive exteriinl otitis. Report ol' 21 cases aiid review ol' the literature. Air]. J . Med. 71 (1981) 603-614

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

diese Erkrankung wichtigen Wcichteilstruktureri. Aber auch boi d c r Darst(:llung anatoinisclier Details d e s normalen knöchernen Schläfenbeins zeigen diese Untersucliungsveriahren erhebliche Mängel. S o crlauben die Felsenbeinaufnahmen nach Schiillcr und Riinströrn als Siimmationsaufnahmcn kcint? iiberlagerungsfrei Darstellung. Dir pliiridirc.ktionelle Tomographie hat den Nachteil d e r tjberlageruiig d e s Bildes diirch Verwischungsschatten und der unscharfen Abbildung schräg getroffener knöcherner Strukturen (18). Die Aussagekraft d e r konvcntioncllon Diagnostik verschlcchtcrt sich zusätzlic:h bei Abnahme d e s physiologisc:hen I.uft-Kiioctieii-Kontrastes. z. B. durch einen eri~zündlichciiProzeß oder durch eine Pneumatisaliorishemniung (18. 19). Demzufolge haben zahlreiche Untersuchungen gezeigt. d a 6 die CT bei d c r Darstclliing anatomischer Details d e s aullercn Getiiirgangc?~(34. 35). d e s Mittelohrs und des Mastoids (19, 27. 28. 32, 33) aufgrurid ihrer höheren Kontrastauflösuiig d e r konventionelIeri Tomographie sowohl bei pathologischen als auch normalen Hefunden iiberlegen ist. Die Ausdehnung d e s pnoiimatisierten Systems des Ohriis kann zudem computeiiomographisch gonau bestimiiit werden ( 2 ) .

Cornpulertomogruph~e der mulignen Ot~tlsexterraa

-

-P-.-

I'

l2

I)rctJ W.: Zur Dillai-cntialdiagnosc von Hirnncrvenausfallen: die progressive. iirkrotisiarerlrla Otitis cxtcrna. .I. Mcd. 01 11976) 298- 302 I)rnJ W . .I. Sc/~ciJiilc:I)ic nckrotisicrendr Otitis exteriia. Arch. Oto-Rhinol-1,aiyiigol. 207 (1974) 535 -537 ficnasaka. .C.,K. K~tmnknioa:Advaricctl iini:rotizing cbxtcrnnl

otitis trcntcd by suboccipital craniectorny. .i\iiris. Nasiis-I.aryiii ('l'okyo) 9 ( 1982) 9-1 4 I" (;acek, /i. H.. /M.Gooclmarr: Manügririent o i innligiiniicy ol' t h r tc!iiipoinl bonc. Laiyngoscope 87 (1977) 1622-1634 '-' Good~iiirr.M' .I.. I?. 11. .lessc: Mnlignant. ncoplasms of thc rxtcrnal auditory canal and temporal borici. Arch. Otolnryrigol. 106 1'1 980) 675- 079 I,' .Jochinzs. H. %. . Maligiiaiit cxternnl otitis in cliildrcn. Arch Otolaryngol. 102 (1976) 236-237 I'' Kirn. fl. 11.: Rocntgcnographic firidings of rnalignarii exterrial otitis. Arrier. J. Roenlgeiiol. 11 2 (1971) 366- 372 I i Koclt, L'.: Otitis exteriia irialigiia. I.aryiig. Rhiiiol. Otol 0 2 (1983) 276 279 'VLittle/on.J. T.. K. A . Stlnfler. M! P. Callalzarc. M. L. Durizch: 'I'crnporal bone: cornparison o i pliiridirectional tornography aiirl high rcsolution cornputed tornography. Arner. J. Roentgrnol. 137 (1981) 835 845 I'' LufX-in, H., J. J . Barni. W. Glen, A. .l.lnnct~so.R. Cannlis, M! IlnrinJee: Cornparison of cornputcd tomography and pluridirectional tornography ol'the temporal bonc. Radiology 143 (1982) 715-718 Meltzer. P.. G'. Kelenzan: Pyocyaneous osteornyelitis oC llie leiriporal hone, inaridible niid Zygoma. Laryngoscopc 69 (1959) 1300 -1316 Mendez, G., R. M. Qucnccr, M . J. L). Post, X A. Stokes: Malignant external otitis: a radiographic-clinical correlation. Arner. J. Koentgenol. 132 (1979)957-961 ?' Naurnann, H. H.: Granulicrcnde Otitis externa. In: Kopf- iirid Halschiriirgie Rd. 3: Ohrregion. Thicmc, Stuttgart (1976) 92 Ostjkld. E., A. Aviel. D. Pekel: Maligiiaritexternal otitis: the diagnostic valuc of bonc scintigraphy. Laryngoscope 91 (1981) 960-964 24 Paulsen, K.: Progrediente riekrotisiereritle Otitis extern2 des Diabetikers m i t Hirnncrvenstörungen. Münch. Med. Wsclir. 118 (1976)495.-496 ?' Haines. J. M.. H. A. Schindkr: Tlie surgical nianagcrncnt of recalcitrant malignant external otitis. Laryngoscope 91 (1980) 369-378 !" ShnSJer. K. A . , V. M . Huuyhton. C R. Wilsot2: High-resolution cornputcd tornography of the temporal bone. Radiology 134 (1980) 409-41 4 Swartz. J. L).: High-resoliitiori coniputad loinography of tlio iniddlo car and mastoid. Part 1: normal radioanaloniy iiicludirig norinal varialions. Iindiology '148 (1983) 449-454 Swartz, J. L)., R. S. Goodrnnn. K. D. Russell, F. 1. Mnrlowc, R. J. M/olJson: High-resolution computed tornography o i tlle iniddle ear and iiiastoid. Part 11: tubotyrnpanic disease. Kadiology 148 (1983) 455-459 2y Ttleopold, H. M.: %ur1)iagnostik und Therapie der sogenaniitcii malignen Otitis externa. Laryngol. Rhinol. 57 (1978) 662-666 Toplitz, C.: I'athogencsis of pseudomonas vasculitis and septic lesions. Arcli. Pnthol. 80 (1965) 297 -307 Ungerecht, K.: Die progrediente Otitis externa des Diabetikers durch Pyocyancusinfcktion. Arch. Oto-Khino-Larnygol. 207 (1974) 537-539 :I2 Virapongse. C.. S. L. G. Rothrnnn, C. Sr~saki.E. L. Kier: Tlie role of high rcsolution cornputcd tomography in evaluating disease of tlie iriiddle ear. .I. Coiiiput. Assist. Tnrnogr. h (1982) 71 1-719 :I3 Virapongse, C., S. L. C. Rothrnan. E. L. Kier. M. Sariuar; Corriputcd tornographic anatorny ofthc tcrnporal bone. Arner. J. Hoentgeriol. 139 (1983) 733--749 :'4 Virapongse, C., M. Sarwnr. C. Sasnki, E. I. Kier: Higli resoliilioii cornputcd tornography of thc osscous cxtcrnal auditory canal: 1. noriiial aiiatoniy. .I. Coniput. Assist. Toniogr. 7 (1983) 493-497

'"

"

"" "'

:Ih

Virnpongse. C.. M. Sarwnr. C'. Sasnki, li: I,. Xier: lligh rcsolution computed tornography of the osseous external aiiditoiy cnnal: 2. pathology. .I. Cornput. Assist. 'l'ornogr. 7 (1983) 493-497 I.l/ilsori. D. F.. .I. 1.. PII~PC. I< 11. 1,irlthicr~nr:Mnlignnnt cxtcrnal otitis. Arch. Otoliiryngol. 9 3 (1971) 41 9 -422

I)r. nzed. K.-C.Klose

-- - -

--

--. --

L

-

..

Klinik lui Rndioloeischc 1)inrnostik Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

I*

[The computed tomography of malignant otitis externa].

Computed tomography was performed preoperatively in 20 patients suffering from malignant external otitis. The CT findings were nearly completely confi...
2MB Sizes 0 Downloads 0 Views