Klinische Bedeutung der Echokardiographie
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lung Einsteins, niemals endgültig bewiesen werden können. Sie würden dann zu jener Gruppe unerforschlicher Probleme gehören, in die auch die Zielgerichtetheit der Natur und das Rätsel des menschlichen Bewußtseins fallen, oder allgemein das Gebiet der psychophysischen Zusammenhänge. Da
Biomedizinische Technik Band 24 Heft 10/1979
muß der Physiker, genau wie der Biologe, sich mit dem bekannten Ausspruch Goethes bescheiden, den Max Planck mehrfach zitiert hat: „Das schönste Glück des denkenden Menschen ist, das Erforschliche erforscht zu haben und das Unerforschliche ruhig zu verehren."
Biomed. Techn. 24 (1979), 236—241
P. Schweizer R. Erbel
Klinische Bedeutung der Echokardiographie The clinical significance of echocardiography Abteilung Innere Medizin I und H elmholtz-Institut für Biomedizinische Technik. Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen. Schlüsselwörter: M-mode-Echokardiographie, zweidimensionale Echokardiographie, klinische Anwendung Ultraschall wird zur risikofreien Diagnose von Herzerkrankungen heute weltweit angewandt. Zwei Verfahren stehen zur Verfügung. Das konventionelle eindimensionale Verfahren gibt Bewegungsmuster von Herzstrukturen mit hohem zeitlichen und räumlichen Auflösungsvermögen wieder. Noch relativ neu ist die zweidimensionale Echtzeit-Echokardiographie, mit der Schnittbilduntersuchungen des schlagenden Herzens möglich sind. Vor- und Nachteile beider Verfahren sowie deren kardiologische Indikationen werden dargestellt und anhand von Beispielen illustriert. Key words: M-mode echocardiography, two-dimensional echocardiography, clinical applications Ultrasound is presently employed throughout the world äs a non-invasive technique for the diagnosis of cardiac diseases. Two main techniques are available. The conventional one-dimensional M-mode technique reproduces moving structures äs wavy lines having high spatial and temporal resolution; two-dimensional real-time echocardiography, a relatively new diagnostic procedure, can visualize the beating heart by producing cross-sectional Images. The advantages and disadvantages of the two techniques, together with their special cardiological indications, are discussed and illustrated by examples.
l Einleitung Die Echokardiographie hat sich in den letzten Jahren einen festen Platz in der Vorfelddiagnostik von Herzerkrankungen gesichert. Das Verfahren setzte sich deshalb durch, weil es ohne Anwendung ionisierender Strahlen und ohne belastende Eingriffe über die Tiefe, die Lagebeziehungen und den Bewegungsablauf von Herzstrukturen informiert. Damit sind bei einer Reihe von angeborenen und erworbenen Herzerkrankungen spezifische diagnostische Aussagen möglich. Die Anfänge der Echokardiographie reichen in die 50er Jahre zurück. Die diagnostischen Kriterien der Mitralstenose, der Vorhoftumore, der Perikardergüsse wurden erarbeitet [2, 3, 4]. Der Durchbruch der Methode erfolgte Ende der 60er Jahre [7, 8], als die Ultraschallapparaturen hinsichtlich Verstärkung und Auflösungsvermögen grundsätzlich verbessert werden konnten. Das physikalische Prinzip der Ultraschallanwendung in der Medizin ist nicht neu. Es wird in der Technik zur zerstörungsfreien Materialprüfung verwandt und als Echolot zur Ausmessung von Meerestiefen.
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Trifft Ultraschall annähernd senkrecht auf die Grenzfläche zweier Medien unterschiedlicher Schallgeschwindigkeit und Dichte auf, so wird ein Teil der eingebrachten Energie reflektiert, ein Teil wird in das zweite Medium durchgelassen. So kommt es an den Grenzflächen zwischen umgebendem Gewebe und Perikard, zwischen Myokard und Endokard, zwischen Sehnenfäden, Klappen und Blut zu einer partiellen Reflexion. Ist die Schallgeschwindigkeit der einzelnen Medien bekannt, so kann aus der Laufzeit der Echos die Entfernung der einzelnen Grenzflächen vom Schallkopf bestimmt werden. Zur Erzeugung der in der Kardiologie eingesetzten Ultraschallfrequenzen von 2 bis 5 Mhz werden piezoelektrische Wandler benutzt. Sie dienen gleichzeitig als Sender und Empfänger, wobei die Impulsfrequenz 1000 Hz beträgt. Die Absorption von Ultraschall in weichen Geweben steigt linear mit der gewählten Ultraschallfrequenz an. Da sich das Auflösungsvermögen ebenfalls proportional zur Frequenz verhält, sind die o.g. Ultraschallfrequenzen von 2 bis 5 Mhz zwangsläufig ein Kompromiß zwischen Auflösungsvermögen und Absorption.
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2 Eindimensionale Abbildungsverfahren und Untersuchung Im konventionellen eindimensionalen Ultraschallverfahren sind drei verschiedene Abbildungstechniken prinzipiell möglich. Sie werden als Amplituden-, Helligkeits- und Bewegungsverfahren (Amode; B-brightness-mode; M-motion-mode) bezeichnet und an anderer Stelle näher beschrieben (siehe Arbeit Wester et al. in diesem Heft).
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Einzelelementschallstrahl abgetastet. Sie ermöglicht eine rasche Information über die Bewegungsmuster und die Lagebeziehungen der meisten Herzstrukturen (Bild 1).
Während der Untersuchung liegt der Patient auf dem Rücken oder in schräger Links-Seitenlage. Nur parasternal links vom Interkostalraum aus, von suprasternal und subxyphoidal aus kann das Herz angelotet werden. Dort wird es nicht von Rippen, Brustbein und Lungengewebe, die Ultraschall stark reflektieren, überlagert. Zunächst wird das vordere Mitralsegel aufgesucht, das wegen seiner großen Bewegungsamplitude am leichtesten zu registrieren ist. Es dient als Orientierungspunkt für die weitere Ultraschalluntersuchung des Herzens. Routinemäßig wird ein sogenannter „M-mode-Scan" (scan = Abtastvorgang) durchgeführt. Das heißt: bei kontinuierlicher Registrierung des M-modes auf Fotopapier wird durch Schwenken des Schallkopfes im Interkostalraum das Herz von der Basis bis in Papillarmuskelhöhe mit dem
Bild 2. Registrierung einer normal beweglichen Mitralklappe. Das vordere Mitralsegel (VMS) ist in Diastole M-förmig. Das hintere Mitralsegel (HMS) bewegt sich in kleinerer Amplitude spiegelbildlich zum vorderen Segel (W-Form). Phasennomenklatur A—F nach Edler et al. [2].
Das Bild 2 zeigt die kontinuierliche Papierregistrierung einer normalen Mitralklappenbewegung. Das Bewegungsmuster der Mitralis ist die Kombination von Bewegungen der Klappenstrukturen und der des gesamten Herzens. Das vordere, anatomisch längere Mitralsegel besitzt eine größere Amplitude. Seine M-Form hat in ihrem Bewegungsablauf Ähnlichkeit mit der Charakteristik einer Druckkurve des linken Vorhofes. Der erste diastolische Gipfel (Maximum bei E) wird durch die rasche Öffnung der Klappe, der zweite Gipfel (Maximum bei A) durch die Kontraktion des Vorhofes hervorgerufen. Die frühdiastolische Schließungsgeschwindigkeit EF ist ein Maß für die Beweglichkeit des vorderen Mitralsegels und beträgt normalerweise 80 bis 150 mm/s. Das anatomisch kürzere hintere Mitralsegel bewegt sich mit entsprechend kleinerer Amplitude in der Diastole entgegengesetzt zum vorderen Segel (WKonfiguration). Echokardiographischer Befund
Bild 1. „M-mode-Scan". Der Schallkopf wird während kontinuierlicher Papierregistrierung im Interkostalraum geschwenkt (unten Originalregistrierung, oben zugehörige Topographie). Der schematisch angedeutete Schallstrahl erfaßt rechts von vorne nach hinten folgende echogebende Strukturen: Vorderwand des Thorax und Vorderwand der rechten Kammer, Kammerscheidewand, vorderes Mitralsegel, Hinterwand des linken Vorhofes. Links: Vordere Thoraxwand mit Vorderwand der rechten Kammer, Kammerscheidewand, posterolaterale Wand der linken Kammer in Papillarmuskelhöhe. Weiter spitzenwärts gelegene Abschnitte werden normalerweise mit der Einzelelemententechnik nicht erreicht. Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Spetififch
Hinweisend
Mitralstenoia Vorhoftumor Mitralsegelprolaps Trikuspidalstenose Asymmetrische Septumhypc.-trophie Obstruktive Myokardiopethie PerikardarguB
Aortenstenose/Insuffizienz Bakterielle Klappenendokarditis SehnenfadenabriK der Mitralsegel Myokardiopathien Subvalvuläre membranöse Aortenstenose Rechtsventrikulära Volumenüberlastung Pulmonalklappenstenose/insuffizienz
Tabelle 1. M-mode-Echokardiographie in der Differentialdiagnose von Herzerkrankungen (nach Effert, S., et al.; 5). Es sind in der linken Rubrik die Erkrankungen aufgeführt, die durch spezifische Kriterien im Echokardiogramm charakterisiert sind. Bei einer Reihe von Erkrankungen liefert die Echokardiographie differentialdiagnostische Hinweise.
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3 Klinische Anwendung der eindimensionalen Echokardiographie Die speziellen Indikationen der Echokardiographie sind in Tabelle l aufgelistet. Bei Mitralstenose ist die normale M-Konfiguration des anterioren Mitralsegels aufgehoben. Der diastolische Kurvenanteil ist jetzt mehr viereckig konfiguriert (Bild 3). Die frühdiastolische Schließbewegung EF ist als Folge der Abstrombehinderung des linken Vorhofes auf Werte unter 35 mm/s eingeschränkt. Im Gegensatz zum normalerweise gegensinnigen Verhalten des hinteren Mitralsegels bewegt sich dieses in Diastole vorwiegend parallel zum vorderen Segel. Zusätzliche Hinweise liefert der vergrößerte Durchmesser des linken Vorhofes, der im M-mode-Scan erfaßt wird. Ein formal gleicher pathologischer Kurvenverlauf wird bei Trikuspidalstenose registriert. Das Trikuspidalsegel wird angelotet, wenn der Schallkopf über die Aorta hinaus nach rechts und oben geschwenkt wird.
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Bild 4. M-mode-Registrierung eines mobilen Vorhoftumors, der in der Diastole in die Mitralklappe einfällt. Das vordere Mitralsegel öffnet sich zunächst normal. Dann wird es durch den Einfall von Tumorechos wie bei einer Mitralstenose deformiert. Der Tumor kommt als Echowolke zur Darstellung. IVS = interventrikuläres Septum.
schlossenen Mitralsegels wird in Systole durch eine plötzliche Dorsalbewegung der Segel in Richtung auf den linken Vorhof unterbrochen (Bild 5). Das Prolabieren der Segel kann meso- bis spätsystolisch oder aber, nach Art eines Hängemattenphenomens, holosystolisch auftreten.
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Bild. 3. Mitralstenose und Perikarderguß (M-modeScan): Stark verkalkter, vermehrt echogebender Mitralklappenapparat. Vorderes und hinteres Mitralsegel (VMS, HMS) sind viereckig konfiguriert und bewegen sich diastolisch gleichsinnig. Der linke Vorhof ist im Vergleich zum Durchmesser der Aorta massiv vergrößert. Am Übergang vom Vorhof zum Ventrikel wird ein Perikarderguß (PE) als echofreier Raum sichtbar. IVS = interventrikuläres Septum.
Das Echokardiogramm ist besonders geignet für die Diagnose mobiler Vorhoftumore (Bild 4). Diese sogenannten Myxome fallen meist in die AV-Klappe in der Diastole ein und erzeugen dann typische Schichtechos hinter dem vorderen Mitral- bzw. Trikuspidalsegel. Nimmt der Tumor vom linken Vorhof seinen Ausgang, so lassen sich die Echos bis in die Tiefe des linken Vorhofes verfolgen. Durch den Ventileffekt des Tumors kommt es hämodynamisch und echokardiographisch zum Bild einer Mitralbzw. Trikuspidalstenose. Die Schließungsgeschwindigkeit des anterioren Segels der AV-Klappe ist entsprechend eingeschränkt [4, 9]. Auch der Mitralklappenprolaps kann echokardiographisch auf einfache Weise registriert werden [23]. Die normale, leicht ansteigende Bewegung des geBrought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Bild 5. Mitralsegelprolaps im M-mode-Echokardiogramm: Die normale, systolisch leicht ansteigende Bewegung der Mitralsegel wird mesosystolisch durch eine Dorsalbewegung in Richtung auf den linken Vorhof unterbrochen (Pfeil). Der Beginn des Prolapses fällt zeitlich mit dem Click (C) des simultan registrierten Phonokardiogramms zusammen. Im Anschluß an den Click erscheint ein spätsystolisches Geräusch
Bei der hypertrophen Kardiomyopathie ist das interventrikuläre Septum im Vergleich zur posterolateralen Wand der linken Kammer asymmetrisch verdickt. Die Dicke des Septums und der Hinterwand kann mit der M-mode-Echokardiographie ausgemessen werden. Ein Verhältnis von Septumzu Hinterwanddicke über 1,3 soll pathognomonisch sein [14]. Dies gilt vor allem dann, wenn zusätzliche Kriterien einer Obstruktion, wie die systolische Vorwärtsbewegung der Mitralsegel, und eine mesosystolische Inzisur der Aortensegel vorliegen (Bild6). Sekundäre asymmetrische Septumhypertrophien werden allerdings bei einer Reihe von Er-
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Bild 6. Obstruktive Myokardiopathie (M-mode-Echokardiogramm): Asymmetrische Verdickung des interventrikulären Septums auf 22mm im Vergleich zur freien Ventrikelwand (12 mm). Typische systolische Vorwärtsbewegung der Mitralsegel (SAM) und mesosystolische Inzisur der Aortensegel (Pfeile).
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bisher durch die Verwendung akustischer Linsen (fokussierende Schallköpfe) nur teilweise gelöst. Für den ungeübten Untersucher ist die Orientierung mit der M-mode-Echokardiographie dadurch erschwert, daß die Weg-Zeit-Kurven keine Ähnlichkeit mit der wahren Anatomie des Herzens besitzen. Mit dem Einzelelement-System ist es außerdem nicht möglich, die Herzspitze darzustellen, wie aus Bild l ersichtlich ist. Auch die Vorderwand der linken Kammer ist normalerweise nicht zugänglich. Volumenbestimmungen unter Verwendung der angeloteten Querdurchmesser der linken Herzkammer haben daher keine befriedigenden Ergebnisse gebracht [17, 24]. 4 Zweidimensionale Abbildungsverfahren
krankungen wie pulmonale Hypertonie, Aortenstenose, arterieller Hypertonie beobachtet und müssen differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Das Verfahren ist sehr empfindlich im Nachweis von Perikardergüssen. Zwischen Perikard und Epikard entsteht ein relativ echofreier Raum, da Flüssigkeit nur wenig Ultraschall reflektiert (Bild 3). Minimale Mengen, bis 15 ml, können nachgewiesen werden [16]. Bei schwerkranken Patienten mit unklarer Kardiomegalie kann der Verdacht eines Perikardergusses am Krankenbett mit dieser Methode bestätigt oder aber verworfen werden. Bei einer Reihe weiterer erworbener und angeborener Herzerkrankungen liefert die M-mode-Echokardiographie wichtige Hinweise zur richtigen Diagnose (siehe Tabelle 1). Da das Verfahren nicht-invasiv ist, kann es beliebig oft am Patienten angewendet werden. Damit ist es für pharmakologische Studien, für die Beuteilung von Therapieerfolgen und epidemiologische Untersuchungen besonders geeignet. Auf die regionale Funktionsanalyse der linken Kammer, die durch den Einsatz von Rechnersystemen erleichtert wird, soll an anderer Stelle eingegangen werden (siehe Arbeit Krebs et al., Wester et al. in diesem Heft). Die Nachteile des Verfahrens liegen in den physikalischen Eigenschaften der Absorption und Reflexion begründet. Wie bereits gesagt, stellt die Verwendung der Ultraschallfrequenz von 2 bis 5 Mh? einen Kompromiß zwischen Auflösungsvermögen einerseits und Reichweite der Schallwellen andererseits dar. Die Schallpenetration wird durch Fettgewebe, Sternum, Rippen und Lunge, die dem Herzen vorgelagert sind, bis zur Totalreflexion behindert. Technisch einwandfreie Echokardiogramme sind daher, je nach Geschick des Untersuchers, nur in 70 bis 80 °/o der Registrierungen zu erwarten. Bei größeren Gewebstiefen (Fernfeld) erweitert sich der Durchmesser des Schallbündels. Das laterale Auflösungsvermögen nimmt ab. Dieses Problem wurde Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Neue Ansatzpunkte ergeben sich durch die zweidimensionale Echokardiographie. Zur Zeit stehen drei verschiedene Systeme zur Verfügung, mit denen unter Berücksichtigung der ständigen Bewegung des Herzens Schnittbilduntersuchungen möglich sind. Diese Systeme, die eine schnelle Bildfrequenz von 30 bis 160Bildern pro Sekunde erzeugen, werden als Echtzeit-(real-time-)Systeme bezeichnet (nähere Systembeschreibungen bei [l, 11, 28]. Bei dem sogenannten Multi-Element- oder LinearSystem sind 20 bis 40 Piezokristalle linear in einem Schallkopf untergebracht. Die Kristalle werden rasch hintereinander aktiviert und erzeugen lineare zweidimensionale Schnittbilder („Linear-Scan"). Bedingt durch die Anordnung der Einzelelemente ist der Schallkopf relativ groß bemessen. Bei Untersuchungen von Erwachsenen wirken sich interponierte Rippen und Sternum störend aus (Bild 7).
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Multielement-System
mechanischer Sector Scanner
elektronischer SectorScanner
Bild 7. Schematische Darstellung des technischen Prinzips der zweidimensionalen Ultraschallsysteme: "Der Schallkopf des Multielementsystems enthält 20—40 Einzelelemente, die rasch hintereinander aktiviert werden. Es entsteht ein lineares Schnittbild. Bei den SektorScannern wird der Schallstrahl in einem Winkel bis 90 Grad rasch hin und her bewegt. Es entsteht ein sektorförmiger Ausschnitt des Herzens. Der Schwenkmechanismus erfolgt entweder mechanisch oder elektronisch.
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Die sogenannten „Sektor-Scanner" erzeugen sektorförmige Schnittbilder des Herzens mit einer Winkelöffnung bis 90°. Dies ist einmal dadurch möglich, daß ein üblicher Einzelelementschallkopf mecnanisch mit Hilfe eines Motors rasch bewegt wird („mechanischer Sektor-Scanner"). Bei den sogenannten elektronischen Sektorscannern sind im Schallkopf 32 Einzelelemente auf engem Raum (12 X 13 mm) untergebracht. Die Auslenkung des Schallstrahles über einen Sektorwinkel bis 90 ° erfolgt bei diesem Verfahren durch phasenverschobenes Ansteuern der Einzelelemente mit dem Effekt der Schallwelleninterferenz. Eine mechanische Änderung der Schallkopfposition ist somit nicht erforderlich. Die „Sektor-Scanner" sind für die Erwachsenenkardiologie besonders geeignet, da die abstrahlende Fläche der Schallwandler nicht größer ist als die eines konventionellen Einzelelementschallkopfes. Die Untersuchung des Patienten erfolgt zunächst ähnlich wie bei der eindimensionalen Echokardiographie linksparasternal vom Interkostalraum aus. Durch Hin- und Herschwenken sowie Drehen des Schallkopfes um die Längsachse ist eine Vielzahl von tomographischen Schnitten möglich [26]. Einen zusätzlichen Einblick in das Herz gestatten die sogenannten Apex-Schnitte [25]. Der Schallkopf wird in der Gegend des Herzspitzenstoßes aufgesetzt und in Richtung auf die rechte Schulter gekippt. Aus diesem Sektorwinkel resultiert im Idealfalle der sogenannte „Vierkammer-Blick", d. h. das Herz wird in einer frontalen Ebene so angeschnitten, daß beide Vorhöfe, beide Herzkammern und beide AV-Klappen zu sehen sind. Interatriales und interventrikuläres Septum können beurteilt werden (Bild 8). Aus einer Drehung des Schallsektors um 90° resultiert
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das sogenannte „RAO-Äquivalent"*). Es handelt sich um eine Schnittebene, die formal der RAOEbene des Kineventrikologramms ähnlich ist. Mit beiden Apexschnitten werden auch spitzennahe Bereiche der linken Kammer abgebildet, im RAOÄquivalent zusäzlich die Vorderwand der linken Kammer [26]. Die klinische Anwendung der zweidimensionalen Echokardiographie steht noch am Anfang. Die Apparaturen sind kostenaufwendig, die Bildqualität muß noch verbessert werden. Die Verfahren erlauben eine rasche räumliche Orientierung und haben sich daher in der Abklärung komplizierter angeborener Vitien bereits bewährt [19]. Neuere Anwendungsmöglichkeiten sind die Ausmessung von Klappenöffnungsflächen bei Mitralstenose und die genaue Abgrenzung intrakavitärer Tumoren und Tromben [12,15, 21].
END-DIASTOLE
END-SYSTOLE
Bild 9. Links: Kineventrikulogramm der linken Herzkammer mittels Kontrastmittelinjektion (30° RAO-Position) in Enddiastole und Endsystole. Rechts: Zweidimensionales Apex-Schnittbild („RAO-Äquivalent") des Herzens mit Darstellung der linken Kammer (LV), der Aorta und des linken Vorhofes (Ao, LA) sowie der Mitral- und Aortenklappe (AV, MV). Mit beiden Untersuchungsmethoden wird ein großes Vorderwandspitzenaneurysma nachgewiesen (S = Herzspitze). Bild 8. Zweidimensionales Apexschnittbüd: Der Schallkopf wird in der Gegend des Herzspitzenstoßes im Interkostalraum aufgesetzt. Der Schallsektor schneidet das Herz in einer frontalen Ebene an. Es entsteht der sogenannte Vierkammerblick: beide Herzkammern (LV, RV) und beide Herzvorhöfe (RA, LA) werden abgebildet. Tricuspidal- und Mitralklappe (Mi), interventrikuläres und interatriales Septum (IVS, IAS) können beurteilt werden. Das rechtsseitige Ende des EKG (Pfeil) markiert den Zeitpunkt des Standbildes innerhalb des Herzzyklus (links Originalregistrierung). Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Erste Ergebnisse sprechen dafür, daß das Verfahren Bedeutung in der Erkennung regionaler Wandkontraktionsstörungen bei koronarer Herzerkrankung gewinnt [10]. Größere Aneurysmen der linken Kammer, aber auch der Kammerspitze lassen sich gut abgrenzen (Bild 9). Bestimmungen der Volumina und der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels *) RAO - right anterior oblique — „FechterStellung".
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zeigen gute Übereinstimmung mit den Daten der Kineventrikulographie [6, 20]. Zur Auswertung bietet sich ähnlich wie bei der eindimensionalen Echokardiographie der Einsatz von Computersystemen an. Literatur [1] Born, N., C. T. Lancee, G. van Zwieten, F. E. Kloster, J. R. T. Roelandt: Multiscan echocardiography. I. Technical description. Circulation 48 (1973), 1066 [2] Edler, I., C. H. Hertz: Use of ultrasonic reflectoscope for continuous recording of movements of heart walls. Kung. Fysiograf. Sallsk. Lund. Fordhandl. 24 (1954), 40 [3] Effert, S., H. Erkens, F. Grosse-Brockhoff: Über die Anwendung des Ultraschallechoverfahrens in der Herzdiagnostik. Dtsch. med. Wschr. 82 (1957), 1253 [4] Effert, S., E. Domanig: Diagnostik intraaurikulärer Tumoren und großer Thromben mit dem Ultraschallverfahren. Dtsch. med. Wschr. 84 (1959), 6 [5] Effert, S., P. Hanrath, W. Bleifeld: Echokardiographie. Springer, Berlin, 1979, im Druck [6] Erbel, R., P. Schweizer, H. Grenner, E. HofmannSchneider, J. Meyer, W. Krebs, S. Effert: Zweidimensionale echokardiographische Bestimmung der linksventrikulären Volumina und der Ejektionsfraktion bei koronarer Herzerkrankung. Biomed. Techn. 24 (1979), Ergänzungsband, 82 [7] Feigenbaum, H., A. Zaky: Use of diagnostic ultrasound in clinical cardiology. J. Indiana State Med. Ass. 59 (1966), 140 [8] Feigenbaum, H., A. Zaky, W. K. Nasser: Use of ultrasound to measure left ventricular stroke volume. Circulation 35 (1967), 1092 [9] Feigenbaum, H.: Echocardiography. Lea u. Febinger, Philadelphia 1976 [10] Feigenbaum, H., A. E. Weyman, B. Corya, S. Rasmussen, L. Sam Wann* E. Rogers, R. Godley, J. C. Dillon: Sensitivity and specificity of M-mode and cross-sectional echocardiographic findings in patients with coronary artery disease. Echocardiology, M. Nijhoff, Den Hague 1979, 83 [11] Griffith, J. M., W. L. Henry: A sector Scanner for real time two-dimensional echocardiology. Circulation 49 (1974), 1147 [12] Grube, E., W. Steinborn, U. Schulz, W. Fehske, R. Richter, H. Simon: Bestimmung des Schweregrades von Mitralstenosen mit Hilfe hämodynamischer und echokardiographischer Parameter. Zschr. Kardiol. 67 (1978), 637 [13] Hanrath, P., P. Schweizer, W. Bleifeld, S. Effert: Echokardiographisch-diagnostische Kriterien der idiopathisch-hypertrophen subaortalen Stenose. Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 1759 [14] Henry, W. L., C. E. Clark, S. E. Epstein: Asymmetrie septal hypertrophy (ASH): Echocardiographic Identification of the pathognomonic anatomic abnormality of IHSS. Circulation 47 (1973), 225 [15] Henry, W. L., J. M. Griffith, C. L. Michaelis, C. L. Mclntosh, A. G. Morrow, S. E. Epstein: Measurement of mitral orifice area in patients with mitral valve disease by real-time, two-dimensional echocardiography. Circulation 51 (1975), 827 [16] Horowitz, M. S., C. S. Schultz, E. B. Stinson, D. C. Harrison, R. L. Popp: Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation 50 (1975), 239 ·
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lung Einsteins, niemals endgültig bewiesen werden können. Sie würden dann zu jener Gruppe unerforschlicher Probleme gehören, in die auch die Zielgerichtetheit der Natur und das Rätsel des menschlichen Bewußtseins fallen, oder allgemein das Gebiet der psychophysischen Zusammenhänge. Da
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Biomed. Techn. 24 (1979), 236—241
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Klinische Bedeutung der Echokardiographie The clinical significance of echocardiography Abteilung Innere Medizin I und H elmholtz-Institut für Biomedizinische Technik. Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen. Schlüsselwörter: M-mode-Echokardiographie, zweidimensionale Echokardiographie, klinische Anwendung Ultraschall wird zur risikofreien Diagnose von Herzerkrankungen heute weltweit angewandt. Zwei Verfahren stehen zur Verfügung. Das konventionelle eindimensionale Verfahren gibt Bewegungsmuster von Herzstrukturen mit hohem zeitlichen und räumlichen Auflösungsvermögen wieder. Noch relativ neu ist die zweidimensionale Echtzeit-Echokardiographie, mit der Schnittbilduntersuchungen des schlagenden Herzens möglich sind. Vor- und Nachteile beider Verfahren sowie deren kardiologische Indikationen werden dargestellt und anhand von Beispielen illustriert. Key words: M-mode echocardiography, two-dimensional echocardiography, clinical applications Ultrasound is presently employed throughout the world äs a non-invasive technique for the diagnosis of cardiac diseases. Two main techniques are available. The conventional one-dimensional M-mode technique reproduces moving structures äs wavy lines having high spatial and temporal resolution; two-dimensional real-time echocardiography, a relatively new diagnostic procedure, can visualize the beating heart by producing cross-sectional Images. The advantages and disadvantages of the two techniques, together with their special cardiological indications, are discussed and illustrated by examples.
l Einleitung Die Echokardiographie hat sich in den letzten Jahren einen festen Platz in der Vorfelddiagnostik von Herzerkrankungen gesichert. Das Verfahren setzte sich deshalb durch, weil es ohne Anwendung ionisierender Strahlen und ohne belastende Eingriffe über die Tiefe, die Lagebeziehungen und den Bewegungsablauf von Herzstrukturen informiert. Damit sind bei einer Reihe von angeborenen und erworbenen Herzerkrankungen spezifische diagnostische Aussagen möglich. Die Anfänge der Echokardiographie reichen in die 50er Jahre zurück. Die diagnostischen Kriterien der Mitralstenose, der Vorhoftumore, der Perikardergüsse wurden erarbeitet [2, 3, 4]. Der Durchbruch der Methode erfolgte Ende der 60er Jahre [7, 8], als die Ultraschallapparaturen hinsichtlich Verstärkung und Auflösungsvermögen grundsätzlich verbessert werden konnten. Das physikalische Prinzip der Ultraschallanwendung in der Medizin ist nicht neu. Es wird in der Technik zur zerstörungsfreien Materialprüfung verwandt und als Echolot zur Ausmessung von Meerestiefen.
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Trifft Ultraschall annähernd senkrecht auf die Grenzfläche zweier Medien unterschiedlicher Schallgeschwindigkeit und Dichte auf, so wird ein Teil der eingebrachten Energie reflektiert, ein Teil wird in das zweite Medium durchgelassen. So kommt es an den Grenzflächen zwischen umgebendem Gewebe und Perikard, zwischen Myokard und Endokard, zwischen Sehnenfäden, Klappen und Blut zu einer partiellen Reflexion. Ist die Schallgeschwindigkeit der einzelnen Medien bekannt, so kann aus der Laufzeit der Echos die Entfernung der einzelnen Grenzflächen vom Schallkopf bestimmt werden. Zur Erzeugung der in der Kardiologie eingesetzten Ultraschallfrequenzen von 2 bis 5 Mhz werden piezoelektrische Wandler benutzt. Sie dienen gleichzeitig als Sender und Empfänger, wobei die Impulsfrequenz 1000 Hz beträgt. Die Absorption von Ultraschall in weichen Geweben steigt linear mit der gewählten Ultraschallfrequenz an. Da sich das Auflösungsvermögen ebenfalls proportional zur Frequenz verhält, sind die o.g. Ultraschallfrequenzen von 2 bis 5 Mhz zwangsläufig ein Kompromiß zwischen Auflösungsvermögen und Absorption.
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Biomedizinische Technik Band 24 Heft 10/1979
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2 Eindimensionale Abbildungsverfahren und Untersuchung Im konventionellen eindimensionalen Ultraschallverfahren sind drei verschiedene Abbildungstechniken prinzipiell möglich. Sie werden als Amplituden-, Helligkeits- und Bewegungsverfahren (Amode; B-brightness-mode; M-motion-mode) bezeichnet und an anderer Stelle näher beschrieben (siehe Arbeit Wester et al. in diesem Heft).
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Einzelelementschallstrahl abgetastet. Sie ermöglicht eine rasche Information über die Bewegungsmuster und die Lagebeziehungen der meisten Herzstrukturen (Bild 1).
Während der Untersuchung liegt der Patient auf dem Rücken oder in schräger Links-Seitenlage. Nur parasternal links vom Interkostalraum aus, von suprasternal und subxyphoidal aus kann das Herz angelotet werden. Dort wird es nicht von Rippen, Brustbein und Lungengewebe, die Ultraschall stark reflektieren, überlagert. Zunächst wird das vordere Mitralsegel aufgesucht, das wegen seiner großen Bewegungsamplitude am leichtesten zu registrieren ist. Es dient als Orientierungspunkt für die weitere Ultraschalluntersuchung des Herzens. Routinemäßig wird ein sogenannter „M-mode-Scan" (scan = Abtastvorgang) durchgeführt. Das heißt: bei kontinuierlicher Registrierung des M-modes auf Fotopapier wird durch Schwenken des Schallkopfes im Interkostalraum das Herz von der Basis bis in Papillarmuskelhöhe mit dem
Bild 2. Registrierung einer normal beweglichen Mitralklappe. Das vordere Mitralsegel (VMS) ist in Diastole M-förmig. Das hintere Mitralsegel (HMS) bewegt sich in kleinerer Amplitude spiegelbildlich zum vorderen Segel (W-Form). Phasennomenklatur A—F nach Edler et al. [2].
Das Bild 2 zeigt die kontinuierliche Papierregistrierung einer normalen Mitralklappenbewegung. Das Bewegungsmuster der Mitralis ist die Kombination von Bewegungen der Klappenstrukturen und der des gesamten Herzens. Das vordere, anatomisch längere Mitralsegel besitzt eine größere Amplitude. Seine M-Form hat in ihrem Bewegungsablauf Ähnlichkeit mit der Charakteristik einer Druckkurve des linken Vorhofes. Der erste diastolische Gipfel (Maximum bei E) wird durch die rasche Öffnung der Klappe, der zweite Gipfel (Maximum bei A) durch die Kontraktion des Vorhofes hervorgerufen. Die frühdiastolische Schließungsgeschwindigkeit EF ist ein Maß für die Beweglichkeit des vorderen Mitralsegels und beträgt normalerweise 80 bis 150 mm/s. Das anatomisch kürzere hintere Mitralsegel bewegt sich mit entsprechend kleinerer Amplitude in der Diastole entgegengesetzt zum vorderen Segel (WKonfiguration). Echokardiographischer Befund
Bild 1. „M-mode-Scan". Der Schallkopf wird während kontinuierlicher Papierregistrierung im Interkostalraum geschwenkt (unten Originalregistrierung, oben zugehörige Topographie). Der schematisch angedeutete Schallstrahl erfaßt rechts von vorne nach hinten folgende echogebende Strukturen: Vorderwand des Thorax und Vorderwand der rechten Kammer, Kammerscheidewand, vorderes Mitralsegel, Hinterwand des linken Vorhofes. Links: Vordere Thoraxwand mit Vorderwand der rechten Kammer, Kammerscheidewand, posterolaterale Wand der linken Kammer in Papillarmuskelhöhe. Weiter spitzenwärts gelegene Abschnitte werden normalerweise mit der Einzelelemententechnik nicht erreicht. Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Spetififch
Hinweisend
Mitralstenoia Vorhoftumor Mitralsegelprolaps Trikuspidalstenose Asymmetrische Septumhypc.-trophie Obstruktive Myokardiopethie PerikardarguB
Aortenstenose/Insuffizienz Bakterielle Klappenendokarditis SehnenfadenabriK der Mitralsegel Myokardiopathien Subvalvuläre membranöse Aortenstenose Rechtsventrikulära Volumenüberlastung Pulmonalklappenstenose/insuffizienz
Tabelle 1. M-mode-Echokardiographie in der Differentialdiagnose von Herzerkrankungen (nach Effert, S., et al.; 5). Es sind in der linken Rubrik die Erkrankungen aufgeführt, die durch spezifische Kriterien im Echokardiogramm charakterisiert sind. Bei einer Reihe von Erkrankungen liefert die Echokardiographie differentialdiagnostische Hinweise.
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3 Klinische Anwendung der eindimensionalen Echokardiographie Die speziellen Indikationen der Echokardiographie sind in Tabelle l aufgelistet. Bei Mitralstenose ist die normale M-Konfiguration des anterioren Mitralsegels aufgehoben. Der diastolische Kurvenanteil ist jetzt mehr viereckig konfiguriert (Bild 3). Die frühdiastolische Schließbewegung EF ist als Folge der Abstrombehinderung des linken Vorhofes auf Werte unter 35 mm/s eingeschränkt. Im Gegensatz zum normalerweise gegensinnigen Verhalten des hinteren Mitralsegels bewegt sich dieses in Diastole vorwiegend parallel zum vorderen Segel. Zusätzliche Hinweise liefert der vergrößerte Durchmesser des linken Vorhofes, der im M-mode-Scan erfaßt wird. Ein formal gleicher pathologischer Kurvenverlauf wird bei Trikuspidalstenose registriert. Das Trikuspidalsegel wird angelotet, wenn der Schallkopf über die Aorta hinaus nach rechts und oben geschwenkt wird.
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Bild 4. M-mode-Registrierung eines mobilen Vorhoftumors, der in der Diastole in die Mitralklappe einfällt. Das vordere Mitralsegel öffnet sich zunächst normal. Dann wird es durch den Einfall von Tumorechos wie bei einer Mitralstenose deformiert. Der Tumor kommt als Echowolke zur Darstellung. IVS = interventrikuläres Septum.
schlossenen Mitralsegels wird in Systole durch eine plötzliche Dorsalbewegung der Segel in Richtung auf den linken Vorhof unterbrochen (Bild 5). Das Prolabieren der Segel kann meso- bis spätsystolisch oder aber, nach Art eines Hängemattenphenomens, holosystolisch auftreten.
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Bild. 3. Mitralstenose und Perikarderguß (M-modeScan): Stark verkalkter, vermehrt echogebender Mitralklappenapparat. Vorderes und hinteres Mitralsegel (VMS, HMS) sind viereckig konfiguriert und bewegen sich diastolisch gleichsinnig. Der linke Vorhof ist im Vergleich zum Durchmesser der Aorta massiv vergrößert. Am Übergang vom Vorhof zum Ventrikel wird ein Perikarderguß (PE) als echofreier Raum sichtbar. IVS = interventrikuläres Septum.
Das Echokardiogramm ist besonders geignet für die Diagnose mobiler Vorhoftumore (Bild 4). Diese sogenannten Myxome fallen meist in die AV-Klappe in der Diastole ein und erzeugen dann typische Schichtechos hinter dem vorderen Mitral- bzw. Trikuspidalsegel. Nimmt der Tumor vom linken Vorhof seinen Ausgang, so lassen sich die Echos bis in die Tiefe des linken Vorhofes verfolgen. Durch den Ventileffekt des Tumors kommt es hämodynamisch und echokardiographisch zum Bild einer Mitralbzw. Trikuspidalstenose. Die Schließungsgeschwindigkeit des anterioren Segels der AV-Klappe ist entsprechend eingeschränkt [4, 9]. Auch der Mitralklappenprolaps kann echokardiographisch auf einfache Weise registriert werden [23]. Die normale, leicht ansteigende Bewegung des geBrought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Bild 5. Mitralsegelprolaps im M-mode-Echokardiogramm: Die normale, systolisch leicht ansteigende Bewegung der Mitralsegel wird mesosystolisch durch eine Dorsalbewegung in Richtung auf den linken Vorhof unterbrochen (Pfeil). Der Beginn des Prolapses fällt zeitlich mit dem Click (C) des simultan registrierten Phonokardiogramms zusammen. Im Anschluß an den Click erscheint ein spätsystolisches Geräusch
Bei der hypertrophen Kardiomyopathie ist das interventrikuläre Septum im Vergleich zur posterolateralen Wand der linken Kammer asymmetrisch verdickt. Die Dicke des Septums und der Hinterwand kann mit der M-mode-Echokardiographie ausgemessen werden. Ein Verhältnis von Septumzu Hinterwanddicke über 1,3 soll pathognomonisch sein [14]. Dies gilt vor allem dann, wenn zusätzliche Kriterien einer Obstruktion, wie die systolische Vorwärtsbewegung der Mitralsegel, und eine mesosystolische Inzisur der Aortensegel vorliegen (Bild6). Sekundäre asymmetrische Septumhypertrophien werden allerdings bei einer Reihe von Er-
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Bild 6. Obstruktive Myokardiopathie (M-mode-Echokardiogramm): Asymmetrische Verdickung des interventrikulären Septums auf 22mm im Vergleich zur freien Ventrikelwand (12 mm). Typische systolische Vorwärtsbewegung der Mitralsegel (SAM) und mesosystolische Inzisur der Aortensegel (Pfeile).
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bisher durch die Verwendung akustischer Linsen (fokussierende Schallköpfe) nur teilweise gelöst. Für den ungeübten Untersucher ist die Orientierung mit der M-mode-Echokardiographie dadurch erschwert, daß die Weg-Zeit-Kurven keine Ähnlichkeit mit der wahren Anatomie des Herzens besitzen. Mit dem Einzelelement-System ist es außerdem nicht möglich, die Herzspitze darzustellen, wie aus Bild l ersichtlich ist. Auch die Vorderwand der linken Kammer ist normalerweise nicht zugänglich. Volumenbestimmungen unter Verwendung der angeloteten Querdurchmesser der linken Herzkammer haben daher keine befriedigenden Ergebnisse gebracht [17, 24]. 4 Zweidimensionale Abbildungsverfahren
krankungen wie pulmonale Hypertonie, Aortenstenose, arterieller Hypertonie beobachtet und müssen differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Das Verfahren ist sehr empfindlich im Nachweis von Perikardergüssen. Zwischen Perikard und Epikard entsteht ein relativ echofreier Raum, da Flüssigkeit nur wenig Ultraschall reflektiert (Bild 3). Minimale Mengen, bis 15 ml, können nachgewiesen werden [16]. Bei schwerkranken Patienten mit unklarer Kardiomegalie kann der Verdacht eines Perikardergusses am Krankenbett mit dieser Methode bestätigt oder aber verworfen werden. Bei einer Reihe weiterer erworbener und angeborener Herzerkrankungen liefert die M-mode-Echokardiographie wichtige Hinweise zur richtigen Diagnose (siehe Tabelle 1). Da das Verfahren nicht-invasiv ist, kann es beliebig oft am Patienten angewendet werden. Damit ist es für pharmakologische Studien, für die Beuteilung von Therapieerfolgen und epidemiologische Untersuchungen besonders geeignet. Auf die regionale Funktionsanalyse der linken Kammer, die durch den Einsatz von Rechnersystemen erleichtert wird, soll an anderer Stelle eingegangen werden (siehe Arbeit Krebs et al., Wester et al. in diesem Heft). Die Nachteile des Verfahrens liegen in den physikalischen Eigenschaften der Absorption und Reflexion begründet. Wie bereits gesagt, stellt die Verwendung der Ultraschallfrequenz von 2 bis 5 Mh? einen Kompromiß zwischen Auflösungsvermögen einerseits und Reichweite der Schallwellen andererseits dar. Die Schallpenetration wird durch Fettgewebe, Sternum, Rippen und Lunge, die dem Herzen vorgelagert sind, bis zur Totalreflexion behindert. Technisch einwandfreie Echokardiogramme sind daher, je nach Geschick des Untersuchers, nur in 70 bis 80 °/o der Registrierungen zu erwarten. Bei größeren Gewebstiefen (Fernfeld) erweitert sich der Durchmesser des Schallbündels. Das laterale Auflösungsvermögen nimmt ab. Dieses Problem wurde Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Neue Ansatzpunkte ergeben sich durch die zweidimensionale Echokardiographie. Zur Zeit stehen drei verschiedene Systeme zur Verfügung, mit denen unter Berücksichtigung der ständigen Bewegung des Herzens Schnittbilduntersuchungen möglich sind. Diese Systeme, die eine schnelle Bildfrequenz von 30 bis 160Bildern pro Sekunde erzeugen, werden als Echtzeit-(real-time-)Systeme bezeichnet (nähere Systembeschreibungen bei [l, 11, 28]. Bei dem sogenannten Multi-Element- oder LinearSystem sind 20 bis 40 Piezokristalle linear in einem Schallkopf untergebracht. Die Kristalle werden rasch hintereinander aktiviert und erzeugen lineare zweidimensionale Schnittbilder („Linear-Scan"). Bedingt durch die Anordnung der Einzelelemente ist der Schallkopf relativ groß bemessen. Bei Untersuchungen von Erwachsenen wirken sich interponierte Rippen und Sternum störend aus (Bild 7).
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Multielement-System
mechanischer Sector Scanner
elektronischer SectorScanner
Bild 7. Schematische Darstellung des technischen Prinzips der zweidimensionalen Ultraschallsysteme: "Der Schallkopf des Multielementsystems enthält 20—40 Einzelelemente, die rasch hintereinander aktiviert werden. Es entsteht ein lineares Schnittbild. Bei den SektorScannern wird der Schallstrahl in einem Winkel bis 90 Grad rasch hin und her bewegt. Es entsteht ein sektorförmiger Ausschnitt des Herzens. Der Schwenkmechanismus erfolgt entweder mechanisch oder elektronisch.
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Die sogenannten „Sektor-Scanner" erzeugen sektorförmige Schnittbilder des Herzens mit einer Winkelöffnung bis 90°. Dies ist einmal dadurch möglich, daß ein üblicher Einzelelementschallkopf mecnanisch mit Hilfe eines Motors rasch bewegt wird („mechanischer Sektor-Scanner"). Bei den sogenannten elektronischen Sektorscannern sind im Schallkopf 32 Einzelelemente auf engem Raum (12 X 13 mm) untergebracht. Die Auslenkung des Schallstrahles über einen Sektorwinkel bis 90 ° erfolgt bei diesem Verfahren durch phasenverschobenes Ansteuern der Einzelelemente mit dem Effekt der Schallwelleninterferenz. Eine mechanische Änderung der Schallkopfposition ist somit nicht erforderlich. Die „Sektor-Scanner" sind für die Erwachsenenkardiologie besonders geeignet, da die abstrahlende Fläche der Schallwandler nicht größer ist als die eines konventionellen Einzelelementschallkopfes. Die Untersuchung des Patienten erfolgt zunächst ähnlich wie bei der eindimensionalen Echokardiographie linksparasternal vom Interkostalraum aus. Durch Hin- und Herschwenken sowie Drehen des Schallkopfes um die Längsachse ist eine Vielzahl von tomographischen Schnitten möglich [26]. Einen zusätzlichen Einblick in das Herz gestatten die sogenannten Apex-Schnitte [25]. Der Schallkopf wird in der Gegend des Herzspitzenstoßes aufgesetzt und in Richtung auf die rechte Schulter gekippt. Aus diesem Sektorwinkel resultiert im Idealfalle der sogenannte „Vierkammer-Blick", d. h. das Herz wird in einer frontalen Ebene so angeschnitten, daß beide Vorhöfe, beide Herzkammern und beide AV-Klappen zu sehen sind. Interatriales und interventrikuläres Septum können beurteilt werden (Bild 8). Aus einer Drehung des Schallsektors um 90° resultiert
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das sogenannte „RAO-Äquivalent"*). Es handelt sich um eine Schnittebene, die formal der RAOEbene des Kineventrikologramms ähnlich ist. Mit beiden Apexschnitten werden auch spitzennahe Bereiche der linken Kammer abgebildet, im RAOÄquivalent zusäzlich die Vorderwand der linken Kammer [26]. Die klinische Anwendung der zweidimensionalen Echokardiographie steht noch am Anfang. Die Apparaturen sind kostenaufwendig, die Bildqualität muß noch verbessert werden. Die Verfahren erlauben eine rasche räumliche Orientierung und haben sich daher in der Abklärung komplizierter angeborener Vitien bereits bewährt [19]. Neuere Anwendungsmöglichkeiten sind die Ausmessung von Klappenöffnungsflächen bei Mitralstenose und die genaue Abgrenzung intrakavitärer Tumoren und Tromben [12,15, 21].
END-DIASTOLE
END-SYSTOLE
Bild 9. Links: Kineventrikulogramm der linken Herzkammer mittels Kontrastmittelinjektion (30° RAO-Position) in Enddiastole und Endsystole. Rechts: Zweidimensionales Apex-Schnittbild („RAO-Äquivalent") des Herzens mit Darstellung der linken Kammer (LV), der Aorta und des linken Vorhofes (Ao, LA) sowie der Mitral- und Aortenklappe (AV, MV). Mit beiden Untersuchungsmethoden wird ein großes Vorderwandspitzenaneurysma nachgewiesen (S = Herzspitze). Bild 8. Zweidimensionales Apexschnittbüd: Der Schallkopf wird in der Gegend des Herzspitzenstoßes im Interkostalraum aufgesetzt. Der Schallsektor schneidet das Herz in einer frontalen Ebene an. Es entsteht der sogenannte Vierkammerblick: beide Herzkammern (LV, RV) und beide Herzvorhöfe (RA, LA) werden abgebildet. Tricuspidal- und Mitralklappe (Mi), interventrikuläres und interatriales Septum (IVS, IAS) können beurteilt werden. Das rechtsseitige Ende des EKG (Pfeil) markiert den Zeitpunkt des Standbildes innerhalb des Herzzyklus (links Originalregistrierung). Brought to you by | University of Arizona Authenticated Download Date | 5/29/15 11:03 PM
Erste Ergebnisse sprechen dafür, daß das Verfahren Bedeutung in der Erkennung regionaler Wandkontraktionsstörungen bei koronarer Herzerkrankung gewinnt [10]. Größere Aneurysmen der linken Kammer, aber auch der Kammerspitze lassen sich gut abgrenzen (Bild 9). Bestimmungen der Volumina und der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels *) RAO - right anterior oblique — „FechterStellung".
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zeigen gute Übereinstimmung mit den Daten der Kineventrikulographie [6, 20]. Zur Auswertung bietet sich ähnlich wie bei der eindimensionalen Echokardiographie der Einsatz von Computersystemen an. Literatur [1] Born, N., C. T. Lancee, G. van Zwieten, F. E. Kloster, J. R. T. Roelandt: Multiscan echocardiography. I. Technical description. Circulation 48 (1973), 1066 [2] Edler, I., C. H. Hertz: Use of ultrasonic reflectoscope for continuous recording of movements of heart walls. Kung. Fysiograf. Sallsk. Lund. Fordhandl. 24 (1954), 40 [3] Effert, S., H. Erkens, F. Grosse-Brockhoff: Über die Anwendung des Ultraschallechoverfahrens in der Herzdiagnostik. Dtsch. med. Wschr. 82 (1957), 1253 [4] Effert, S., E. Domanig: Diagnostik intraaurikulärer Tumoren und großer Thromben mit dem Ultraschallverfahren. Dtsch. med. Wschr. 84 (1959), 6 [5] Effert, S., P. Hanrath, W. Bleifeld: Echokardiographie. Springer, Berlin, 1979, im Druck [6] Erbel, R., P. Schweizer, H. Grenner, E. HofmannSchneider, J. Meyer, W. Krebs, S. Effert: Zweidimensionale echokardiographische Bestimmung der linksventrikulären Volumina und der Ejektionsfraktion bei koronarer Herzerkrankung. Biomed. Techn. 24 (1979), Ergänzungsband, 82 [7] Feigenbaum, H., A. Zaky: Use of diagnostic ultrasound in clinical cardiology. J. Indiana State Med. Ass. 59 (1966), 140 [8] Feigenbaum, H., A. Zaky, W. K. Nasser: Use of ultrasound to measure left ventricular stroke volume. Circulation 35 (1967), 1092 [9] Feigenbaum, H.: Echocardiography. Lea u. Febinger, Philadelphia 1976 [10] Feigenbaum, H., A. E. Weyman, B. Corya, S. Rasmussen, L. Sam Wann* E. Rogers, R. Godley, J. C. Dillon: Sensitivity and specificity of M-mode and cross-sectional echocardiographic findings in patients with coronary artery disease. Echocardiology, M. Nijhoff, Den Hague 1979, 83 [11] Griffith, J. M., W. L. Henry: A sector Scanner for real time two-dimensional echocardiology. Circulation 49 (1974), 1147 [12] Grube, E., W. Steinborn, U. Schulz, W. Fehske, R. Richter, H. Simon: Bestimmung des Schweregrades von Mitralstenosen mit Hilfe hämodynamischer und echokardiographischer Parameter. Zschr. Kardiol. 67 (1978), 637 [13] Hanrath, P., P. Schweizer, W. Bleifeld, S. Effert: Echokardiographisch-diagnostische Kriterien der idiopathisch-hypertrophen subaortalen Stenose. Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 1759 [14] Henry, W. L., C. E. Clark, S. E. Epstein: Asymmetrie septal hypertrophy (ASH): Echocardiographic Identification of the pathognomonic anatomic abnormality of IHSS. Circulation 47 (1973), 225 [15] Henry, W. L., J. M. Griffith, C. L. Michaelis, C. L. Mclntosh, A. G. Morrow, S. E. Epstein: Measurement of mitral orifice area in patients with mitral valve disease by real-time, two-dimensional echocardiography. Circulation 51 (1975), 827 [16] Horowitz, M. S., C. S. Schultz, E. B. Stinson, D. C. Harrison, R. L. Popp: Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation 50 (1975), 239 ·
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![[The clinical significance of intrapartum FHR-oscillation patterns (author's transl)].](/assets/img/hold.png)
