Originalarbeit
Das klinische Outcome okzipitozervikaler Stabilisierungen bei Metastasen der oberen Halswirbelsäule: Eine konsekutive Fallserie mit systematischem Review der Literatur The Clinical Outcome after Occipitocervical Fusion Due to Metastases of the Upper Cervical Spine: a Consecutive Case Series and a Systematic Review of the Literature
Autoren
R. Kirchner 1*, B. Himpe 1*, B. Schweder 1, C. Jürgens 2, J. J. Gille 3, 4*, M. Faschingbauer 2*
Institute
1 2 3 4
Schlüsselwörter " okzipitozervikale Fusion l " Wirbelsäule l " Metastasen l " kraniozervikaler Übergang l Key words " occipitocervical fusion l " spine l " metastasis l " craniocervical junction l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382868 Z Orthop Unfall 2014; 152: 358–365 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Bastian Himpe Sektion für Orthopädie Universitätsklinikum SchleswigHolstein Ratzeburger Allee 160 23562 Lübeck [email protected]
Sektion für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallkrankenhaus Hamburg Sektion Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Die erhöhte Inzidenz ossär metastasierender Malignome bei gesteigerter Lebenserwartung dieser Patienten führt zum gehäuften Auftreten okzipitozervikaler Metastasen, welche die Lebensqualität der Patienten deutlich mindern. In Deutschland kann mit ca. 800 bis 1680 Neuerkrankungen pro Jahr gerechnet werden. Behandlungsalgorithmen umfassen die Evaluation des Allgemeinzustands, die Operabilität viszeraler Metastasen, die Tumorlokalisation, das Ausmaß einer Myelopathie, die Chemo-/Strahlensensibilität, das Frakturrisiko und das Ausmaß einhergehender neurologischer Defizite. Material/Methoden: Das systematische Review zu klinischen Studien oder Fallserien zur posterioren okzipitozervikalen Stabilisierung bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs erbrachte 9 Arbeiten mit insgesamt 48 Patienten. Die mittlere Überlebenszeit im Follow-up betrug 6,44 Monate (n = 26; SD: 5,28; 95%-KI: 4,3–8,57). Das klinische Outcome wurde anhand der VAS oder der DENIS Pain Scale, die Lebensqualität durch den Activities of Daily Living (ADL) Score erhoben. Unsere klinische Datenbank wurde nach okzipitozervikalen Stabilisierungen bei Metastasen im kraniozervikalen Übergang durchsucht. Die prospektiv erhobenen deskriptiven Daten umfassten den präoperativen Tokuhashi-Score, SIN-Score, neurologischen Status, die Länge des Krankenhausaufenthalts, den intraoperativen Verlauf/Blutverlust/Komplikationen sowie den Karnofsky-Index und die Schmerzen gemessen an der VAS präoperativ und im Verlauf. Ergebnisse: Sechs Patienten wurden in dieser konsekutiven Fallserie behandelt. Das mittlere Alter betrug 72 Jahre (Min./Max.: 65/82), der mittlere BMI 31,75 (Min./Max.:19,3/38,1). Der mittlere präoperative Karnofsky-Index betrug 35 % (95%-KI: 8,39; Min./Max.: 23,99/46,01) der mittlere präoperative Tokuhashi-Score 7 (Min./Max.:
Background: Increasing incidences of osseous metastatic malignancies and higher life expectancy in patients are resulting in a raise of occipitocervical metastases. Those patients with infaust prognosis have a significantly reduced quality of life. In Germany, between 800 and 1680 new cases per year are expected. Treatment algorithms include the evaluation of the general condition, the operability of visceral metastases, the tumor localization, the sensitivity to chemo-/radiotherapy, the fracture risk and the extent of neurological deficits and myelopathies. Material/Methods: A systematic review on clinical studies or case series in posterior occipitocervical fusions due to metastases to the craniocervical transition yielded nine publications with 48 patients without neurological deficit. The mean survival time in the given follow-up was 6.44 months (n = 26; SD: 5,28; 95 % CI: 4.3–8.57). When measured, the clinical outcome was improved towards the VAS, the DENIS Pain Scale and the quality of life through the activities of daily living (ADL). We searched our clinical database for occipitocervical stabilizations in patients with craniocervical metastases. The prospectively collected data included the preoperative Tokuhashi score, SIN score, neurological status, length of hospitalization, perioperative course/loss of blood/complication rate, as well as the Karnofskyindex and pain measured by VAS preoperatively and in follow-up. Results: Six patients were treated in this consecutive case series. The median age was 72 years (min./max.: 65/82), the average BMI 31.75 (min./ max.: 19.3/38.1). The mean preoperative Karnofsky-index was 35 % (min./max.: 23.99/46.01; 95 % CI: 8.39) the mean preoperative Tokuhashi-score
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* Erster und zweiter Autor sowie letzter und vorletzter Autor waren zu gleichen Teilen an der Publikation beteiligt.
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4/10), der mittlere präoperative VAS-Wert 7 (95%-KI: 1,68; Min./ Max.: 4,8/9,2). Intraoperativ traten keine Komplikationen auf, postoperativ zeigte 1 Patient eine Schraubenlockerung bei osteolytischer Massa lateralis, 1 ein Konstruktversagen nach Sturz. Schlussfolgerungen: Metastasen des kraniozervikalen Übergangs sind selten. Die initiale Versorgung einer Instabilität umfasst das Anlegen eines rigiden Miami-J-Kragens oder eines HaloFixateurs. Die Auswahl des operativen Verfahrens muss den individuellen Patienten genau erfassen, um ihm ein ausgewogenes Konzept aus operativem Risiko und klinischem Benefit zu bieten. Grundlage hierfür ist die Einschätzung der noch zu erwartenden Lebensdauer, der zu erwartenden Lebensqualität in Abhängigkeit vom jeweiligen therapeutischen Konzept und dessen Risiken. Die alleinige posteriore Stabilisierung einer kraniozervikalen Instabilität durch okzipitozervikale Instrumentierung führt bei Patienten mit Schmerzen und ohne neurologische Defizite zur Schmerzreduktion, ist mit einem geringen perioperativen Risiko behaftet und kann eine Hospitalisierung verhindern. In Anbetracht der Schmerzlinderung und einer zu erwartenden deutlich höheren Lebensqualität ist sie für selektierte Patienten gerechtfertigt. Der aus unserer Erfahrung selten auftretende Fall von Schmerzen ohne Instabilität setzt als Indikationsgrundlage ein Versagen der konservativen Therapie voraus. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit von Daten zu Manifestation und klinischem Verlauf kraniozervikaler Metastasen ist das Erheben sowohl der deskriptiven Patientendaten unter Einbeziehen der bildgebenden Befunde und das Darstellen des klinischen Outcomes durch geeignete Scoring-Systeme als auch der sozioökonomischen Faktoren in der wissenschaftlichen Literatur notwendig.
7 (min./max.: 4/10), the mean preoperative VAS7 (min./max.: 4.8/9.2; 95% CI: 1.68). There were no perioperative complications. In the follow-up, one patient showed a loosening of the screws in the osteolytic massae laterales and one patient suffered from a construct failure after fall. Discussion: Metastases of the craniocervical transition are rare. The initial treatment of instability includes the application of a rigid Miami-J-collar or a Halo fixator. The decision for an operative procedure must accurately assess the individual patient characteristics to provide him a balanced concept between operational risk and clinical benefit. The assessment should be based on the life expectation and the expected quality of life in dependency of the respective therapeutic concept and its risks. The sole posterior stabilization of craniocervical instability through occipitocervical fusion leads to a reduction of pain, has a low perioperative risk, and may prevent a hospitalization. It is justified for selected patients to receive this treatment to help alleviate pain and to improve their quality of life. From our experience, rare cases of pain without instability should undergo conservative treatment in the first line. Due to the low availability of data on the manifestation and the clinical course of craniocervical metastases, there is a need for the collection of both the descriptive patient data include the radiographic findings as well as the clinical outcome and socio-economic factors using appropriate scoring systems.
Einleitung
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Onkologen, Strahlentherapeuten und Chirurgen, einhergehend mit stetigen Weiterentwicklungen und technischen Neuerungen in der zunehmend individualisierten Therapie von Patienten mit metastasierenden Malignomen hat zu einer deutlichen Steigerung der Lebenserwartung wie auch der Lebensqualität geführt, zugleich steigt auch die Anzahl an Patienten mit maligne metastasierenden Karzinomen insgesamt [1, 2]. Retrospektiv wird für 2010 mit 480 176 Krebsneuerkrankungen in Deutschland gerechnet [3]. Der Anteil von Patienten, welche unter einer spinalen Metastasierung leiden, kann nur geschätzt werden. Histopathologische Untersuchungen fanden bei 70% aller Krebstoten spinale Metastasen [4]. Andere, konservativere Schätzungen gehen von einer spinalen Metastasierung in bis zu 33% der Fälle aus [5]. Im Bereich des okzipitozervikalen Übergangs der Wirbelsäule liegen jedoch nur 0,5% aller vertebralen Metastasen [6]. In Deutschland erkrankten im Jahre 2010 schätzungsweise 800 bis 1680 Patienten an Tumoren, welche im Verlauf kraniozervikale Metastasen bildeten. In der Literatur finden sich lediglich Fallserien zur konservativen und operativen Versorgung von Patienten mit Metastasen im Bereich des kraniozervikalen Übergangs.
tervention empfohlen [7–9]. Auch die Spine Oncology Study Group (SOSG) empfiehlt die konventionelle Strahlentherapie bei Patienten mit entsprechend sensiblen spinalen Metastasen ohne Instabilität zur Schmerzlinderung und Vermeiden der Hospitalisierung [10]. Typische Indikationsgrundlagen zur palliativen Operation bilden das Versagen der konservativen schmerzlindernden Therapie, eine mechanische Instabilität sowie die Notwendigkeit der lokalen Tumorkontrolle bei progredienter spinaler Kompression [11]. Erfolgreiche Behandlungsalgorithmen umfassen auch die separate Evaluation des Allgemeinzustands, die Operabilität viszeraler Metastasen, die Tumorlokalisation, das Ausmaß einer Myelopathie, die Chemo-/Strahlensensibilität, das Frakturrisiko und das Ausmaß einer neurologischen Schädigung [12–14]. Das Dogma der unbedingten Priorisierung der Sicherstellung der Funktionalität und der lokalen Tumorkontrolle wird zunehmend infrage gestellt. Zielführend in einem hochpalliativen Patientenkollektiv scheint vor allm die Schmerzprävention und ‑reduktion sowie das Verhindern der vollständigen Hospitalisation. Sicher ist jedoch, dass eine konventionelle Strahlentherapie, eine Chemotherapie oder eine palliative Operation insbesondere unter dem Gesichtspunkt der noch zu erwartenden Lebensdauer und unter Berücksichtigung der zu erreichenden Lebensqualität und in Abwägung der jeweiligen Risiken zu indizieren ist.
Therapieoptionen
Lebensdauer
Die aktuellen Leitlinien zu den am häufigsten ossär metastasierenden Karzinomen sehen zur Therapie von Metastasen primär eine kombinierte Radiochemotherapie vor, von einer primär chirurgischen Intervention wird jedoch auch nicht abgeraten, bei eingetretener oder drohender Fraktur wird die chirurgische In-
Etablierte Scoring-Systeme erfassen typischerweise den allgemeinen Gesundheitszustand, die Primärtumorgenese, die Art und das Vorhandensein viszeraler Metastasen, die Lokalisation und Anzahl spinaler Metastasen sowie einhergehende neurologische Defizite. Sie erlauben eine ungefähre Schätzung der zu er-
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Okzipitozervikal metastasierende Malignome
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Tab. 1 Scoringsysteme zum Erheben der zu erwartenden Lebensdauer. revidierter Tokuhashi-Score
Tomita-Score
modifizierter Bauer-Score
OSRI
allg. Gesundheitszustand Primarius: Lokalisation Operabilität viszeraler Metastasen extraspinale Knochenmetastasen spinale Knochenmetastasen Lähmungen
Knochenmetastasen Grading Primarius viszerale Metastasen
ossäre Metastase solitär Primarius: Lokalisation keine viszeralen Metastasen kein Bronchialzellkarzinom
allg. Gesundheitszustand Primarius: Pathologie
" Tab. 1 dargestellt. Zu den gewartenden Lebensdauer wie in l bräuchlichsten Scoring-Systemen zählen die gegen verschiedene Patientenkollektive validierten Scores nach Tokuhashi, Tomita und Bauer [14–16]. Der 2013 aus diesen 3 am häufigsten angewandten Scoring-Systemen entwickelte Oswestry Spinal Metastasis Risk Index (OSRI) vereinfacht die erhobenen Parameter auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Art des Primärtumors zur Schätzung der Überlebenszeit und zeigt ein höheres Bestimmtheitsmaß bei gleicher Konkordanz [17].
Spinale Stabilität Zur Einschätzung der spinalen Stabilität wird neben dem mechanisch provozierbaren Schmerz gemeinhin der SIN-Score der SOSG genutzt [18]. Er erhebt neben Schmerzcharakteristika insbesondere die radiologischen Kriterien Metastasenlokalisation, Knochenmorphologie, spinales Alignement, Wirbelkörpersinterung und Beteiligung posterolateraler Wirbelanteile. Er unterscheidet zwischen keinem, geringem und hohem Frakturrisiko [19]. Eine sich hieraus ableitende Empfehlung für oder wider eine operative Stabilisierung steht jedoch aus. Eine weitere Einschätzung anhand radiologischer Kriterien liefert die TaneichiKlassifikation, welche jedoch nur für die BWS und LWS zur Verfügung steht [20].
Neurologische Defizite Einfache Skalen zur Einschätzung neurologischer Defizite umfassen die Ranawat-/ASIA-/Frankel- und Nurick-Skalen. Die häufig genutzte Ranawat-Skala zeigt jedoch im Vergleich zu komplexen Scores wie dem Myelopathy Disability Index (MDI) oder dem Japanese Orthopaedic Association (JOA) Score bei der Erhebung des Ausmaßes zervikaler Myelopathien eine deutlich niedrigere Gesamtsensitivität bei ähnlicher Veränderungssensitivität [21, 22]. Die einfachen Skalen können zur Einschätzung einer Progredienz oder Regredienz einer neurologischen Symptomatik genutzt werden, ein Vergleich zwischen Patienten wird durch die aufwendigere Erhebung eines Scores möglich. Eine Erfassung und Einteilung neurologischer Defizite sollte aber nicht nur anhand der Lokalisation, der Qualität und des Ausmaßes erfolgen, sondern auch die klinische Einschätzung der Möglichkeit der Reversibilität durch die geplante Therapie umfassen. Zu beachten ist auch, dass Patienten mit okzipitozervikalen Instabilitäten aufgrund von Metastasen selten, und wenn, dann zumeist in einem späten klinischen Stadium, neurologische Ausfallssymptome zeigen.
Die okzipitozervikale Instabilität Patienten mit einer malignombedingten Instabilität des kraniozervikalen Übergangs präsentieren sich häufig mit akut einsetzendem subokzipitalem Nackenschmerz. Eine Affektion des kraniozervikalen Übergangs zeigt in der klinischen Untersuchung insbesondere eine einzigartige Schmerzhaftigkeit sowohl in Re-/
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Inklination als auch in der Rotationsbewegung. Eine aggravierende Okzipitalgie zeigt sich bei C II-Nervenaffektion. Weitere klinische Befunde umfassen Tortikollis, Dysphagie und neurologische Defizite [23]. Nach initialer klinischer Untersuchung, welche bei bestehendem Verdacht auf eine malignomassoziierte Instabilität die einschlägigen Instabilitätstests nur unter Vorbehalt oder unter gleichzeitiger fluoreszenzradiografischer Kontrolle umfassen sollte, erfolgt bei Verdacht auf eine Instabilität, einer Subluxation oder einer malignombedingten Genese der Beschwerden ein orientierendes Nativröntgen, auch wenn die Sensitivität in beschriebener Konstellation wohl nur 40 % betragen soll [24]. Auf ein Funktionsröntgen sollte bei Malignomverdacht verzichtet werden. Zur weiteren Evaluation, insbesondere bei vorhergehender Malignomanamnese, erfolgt i. d. R. ein (Angio-)MRT und/oder CT. Im Rahmen der Erstdiagnose eines Malignoms muss ein PET‑CT, MRT oder eine Skelettszintigrafie zum Ausschluss ossärer Metastasen allein schon im Rahmen des initialen Stagings durchgeführt werden. Die Indikation zur operativen Stabilisierung okzipitozervikaler Instabilitäten wird in der weiteren Literatur insbesondere bei atlantoaxialer Subluxation > 5 mm oder > 11° Angulation mit Subluxation > 3,5 mm, bei Versagen der konservativen schmerzlindernden Therapie, bei mechanischer Instabilität sowie Notwendigkeit der lokalen Tumorkontrolle aufgrund progredienter spinaler Kompression empfohlen [11]. Eine weitere Indikation kann das Unvertragen eines steifen Halskragens oder die Osteolyse der tragenden Strukturen des Wirbelkörpers sein [24]. Es wird empfohlen, bei Beteiligung von C0, C I oder C II einen posterioren Zugang zu nutzen, bei hochgradiger Spinalkanalkompression solider Tumoren unter Dekompression mit Stabilisation [10].
Systematischer Review der Literatur Es wurde eine systematische Literaturrecherche auf www.pubmed.com mit dem Stichwort: „occipitocervical“ oder „occipito cervical“ oder „occipito- cervical“ am 17/7/2013 durchgeführt. Es fanden sich 291 Publikationen, welche zumindest an 1 Stelle im Text mindestens 1 Suchterm enthielten und nach 2007 publiziert wurden. Auch die im systematischen Review von Fehlings et al. 2009 genannten 20 Arbeiten wurden gesichtet, eine Vollständigkeit dieses Reviews bis 2007 wurde angenommen. Nach Sichtung der Abstracts wurden 233 Publikationen nicht berücksichtigt, da es sich nicht um klinische Studien oder Fallserien zur posterioren okzipitozervikalen Instrumentierung bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs handelte. Die verbleibenden 78 Volltexte wurden gesichtet. Ausschlusskriterien waren das Nichtbenennen der Survival-Rate, Fehlen der Angabe klinischer Outcome-Parameter (Schmerzbesserung, funktionelles Outcome oder Primärtumorgenese) oder wenn nicht wenigstens einer dieser Parameter in einem erwachsenen Patientenkollektiv bei mindestens einem Patienten, welcher nicht an neurologischen Ausfällen litt und der durch alleinige okzipitozervikale Instrumentierung
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Tab. 2 Systematisches Review zu okzipitozervikalen Fusionen bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs. Konstrukt
Alter
Ge-
Primärtumor
Schmerzen
schlecht Atanasiu [2]
Platte/Draht
Bilsky [9] Fourney [23]
Platte/Draht
Jónsson [24] Kato [25]
Platte/Draht/ Schrauben Stab/Draht
Leone [26]
Platte/Draht
Nakamura [27]
Zimmermann [28]
Schmerzen postoperativ
präoperativ
Überlebenszeit
70 74 15
w m m
Mammakarzinom Prostatakarzinom NHL
starke Schmerzen starke Schmerzen k. A.
keine Schmerzen keine Schmerzen k. A.
AWD
71 66 44 43 43 61 57 68 43 45 65 74 82 74 85 46
w m w w w w w m m m m m m m m m
Bronchialzellkarzinom Bronchialzellkarzinom Cholangiokarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom NHL NHL Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Prostatakarzinom Prostatakarzinom Leberzellkarzinom
7 7 10 10 7 8 10 4 9 9 3 8 7 8 9 Schmerzen
2 3 5 3 4 1 3 1 1 3 1 5 3 5 4 Schmerzlinderung
2 6 8 4 AWD 6 AWD AWD AWD 13 AWD 1 4 2 2 8
m m m w w m w m m w m m
Bronchialzellkarzinom Gastrumkarzinom Leberzellkarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom Nierenzellkarzinom unbekannt unbekannt Bronchialzellkarzinom NHL NHL Bronchialzellkarzinom
P5 (DENIS Pain Scale) P5 P5 P4 P4 P5 P5 P4 k. A.
P2 (DENIS Pain Scale) P3 P3 P1 P1 P2 P1 P1 k. A.
5,76 3,36 0,13 8 16,1 1,33 1,9 2,93 k. A.
Stab/Draht
53 63 73 45 52 70 69 57 65 55 70 54
starke Schmerzen
AWD
Stab/Draht
40 53 69 68 48 52 56 60 67
w m w m w m m m w
Kolonkarzinom Kolonkarzinom Leberzellkarzinom Leberzellkarzinom Schilddrüsenkarzinom Tränendrüsenkarzinom unbekannt unbekannt Mammakarzinom
starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen
59
m
Nebennierenkarzinom
starke Schmerzen
65
m
Nebennierenkarzinom
starke Schmerzen
52
w
NHL
starke Schmerzen
73
m
Prostatakarzinom
starke Schmerzen
60
m
unbekannt
starke Schmerzen
58
w
Mesenchymom
Schmerzen
43
w
Schilddrüsenkarzinom
Schmerzen
24
w
Mesenchymom
Schmerzen
deutliche Verbesserung (deutliche/geringe/keine Verbesserung) deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung Beschwerden durch Mobilitätsverlust Beschwerden durch Mobilitätsverlust keine Beschwerden
Stab/Draht
Laohacha- Stab/Pin/Draht roensombat und Suphachatwong [31]
k. A.
9 6 AWD 5 12 22 14 AWD k. A.
k. A. k. A. 4
k. A. = keine Angabe; AWD = alive with disease
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Autor
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Abb. 1 a bis d Fallbeispiel 76-jähriger Patient mit Non-Hodgkin-Lymphom und instabilen Osteolysen C1–3: a, b präoperatives CT; c, d laterales Röntgen vor und nach Versorgung.
aufgrund einer Metastasierung unter Beteiligung von C I/C II behandelt wurde, zu erheben war. Daher erfolgte der Ausschluss von weiteren 69 Publikationen, es verblieb insgesamt eine Grundgesamtheit von 9 Arbeiten [4, 11, 25–31] mit insgesamt 48 " Tab. 2). Patienten (siehe l Es wurden insgesamt 48 Patienten (19 Frauen; 19 Männer) ohne neurologische Ausfälle durch okzipitozervikale Stabilisierung behandelt. Alle Patienten litten an einer hochzervikalen Metastasierung verschiedener Primärtumoren (7× Mammakarzinom; 6× Nierenzellkarzinom; 6× NHL; 5× unbekannter Primarius; 5× Bronchialzellkarzinom; 4× Prostatakarzinom; 4× Leberzellkarzinom; 2× Nebennierenkarzinom; 2× Kolonkarzinom; 2× Schilddrüsenkarzinom; 2× Mesenchymalzellkarzinom; 1× Tränendrüsezellkarzinom; 1× Magenkarzinom; 1× Cholangiokarzinom). Sofern die Patienten im Rahmen des Follow-ups verstarben, betrug die berichtete mittlere Überlebenszeit 6,44 Monate (n = 26; SD: 5,28; 95 %-KI: 4,3–8,57). Es zeigt sich eine sehr heterogene Auswahl der Messverfahren zum klinischen Outcome. Schmerzen wurden prä-/postoperativ anhand des VAS (n = 15; MW: präoperativ 7,73; postoperativ: 2,93), der DENIS Pain Scale (n = 8; MW: präoperativ 4,62; postoerativ 1,75) sowie eigener Skalen oder Deskriptionen (n = 21) erhoben. Keiner der betrachteten Patienten erlitt eine Progredienz seiner Beschwerden postoperativ. Die Lebensqualität (QoL) wurde in einer Studie durch den Activities of Daily Living (ADL) Score erhoben (n = 8; MW: präoperativ 7,73; postoperativ 2,93). Auch wurden vereinzelt Aussagen zur weiteren stationären/ambulanten Versorgung getroffen.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Abschließend wurden die erhobenen Verlaufsscores bez. statistisch signifikanter Änderungen (Signifikanzniveau 5%) ausgewertet.
Ergebnisse !
Präoperativer Status Es wurden 6 Patienten mit einer Metastasierung im Bereich des kraniozervikalen Übergangs, welche durch okzipitozervikale Instrumentierung behandelt wurde, gefunden. Die Patienten (2 weiblich, 4 männlich; Durchschnittsalter 72 Jahre) wurden alle mit stärksten, durch Analgetika nur unzureichend zu lindernde Schmerzen vorstellig (mittlerer VAS: 7, Min./Max. 4/10), alle Patienten waren bettlägerig und benötigten z. T. intensive ärztliche Betreuung (mittlerer PS [Performance Score]: 35%; Min./Max. 20/50). Die durchgehend lytischen Metastasen der Primärtumoren (1× Mammakarzinom, 2× Lungenkarzinom, 1× HNC [Head Neck Cancer]; 2× Postatakarzinom) führten alle zu einer vollständigen Instabilität, 4 Wirbelkörper waren gesintert, 5 zeigten eine Beteiligung auch der posterioren und/oder lateralen Wirbelkörperstrukturen. Alle Patienten wurden primär vor Operation durch Halo-Fixateur oder rigider Halskrause versorgt. Präoperativ lag die noch zu erwartende Überlebenszeit der Patienten bei 6 bis 12 Monaten geschätzt durch den TokuhashiScore, der im Mittel bei 7 (Min./Max.: 4/10) lag. Der SIN-Score der SOSG war bei allen Patienten > 12. Keiner der Patienten litt zu irgendeinem Zeitpunkt an sensorischen oder motorischen Defiziten, es ergab sich somit eine ASIA-/Frankel-Einteilung Grad E " Tab. 3). für alle Patienten (l
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Die klinische Datenbank der Klinik wurde nach okzipitozervikalen Instrumentierungen bei Patienten mit Metastasen im kraniozervikalen Übergang durchsucht. Die prospektiv erhobenen deskriptiven Daten inklusive des präoperativen Tokuhashi-Scores, SIN-Scores, neurologischen Status, Länge des Krankenhausaufenthalts, intraoperativen Verlaufs/Blutverlusts/Komplikationen sowie des Karnofsky-Index und des Schmerzes gemessen an der VAS präoperativ und im Verlauf wurden tabellarisch erfasst und grafisch dargestellt. Die Patientengeschichte wurde zur Feststellung postoperativer Komplikationen und der Überlebenszeit gesichtet. Die prä- und postoperative Bildgebung wurde retrospektiv bez. der von Bilsky genannten Kriterien und zur Evaluation der Materiallage und eines Systemversagens bewertet. Eine typi" Abb. 1 dargestellt. sche Versorgung ist in l Kirchner R et al. Das klinische Outcome …
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Operationsmodalitäten/perioperative Komplikationen Nach fiberoptischer Intubation erfolgte die fixierende Bauchlagerung unter Anlegen einer Mayfield-Klemme und Beurteilung des atlantoaxialen Winkels, des Wink-Zeichens, der Densstellung a.– p. sowie des anterioren und posterioren atlantoaxialen Abstands [32], sofern sich die entsprechende Strukturen noch radiografisch abbilden ließen, unter gleichzeitiger Bildverstärkung a.–p. und lateral. Nach Fixation der Mayfield-Klemme in Neutralstellung oder leichter Flexionsstellung erfolgte der Zugang durch Mittellinienschnitt, Spaltung des Lig. nuchae und subperiostaler Präparation der Schraubeneintritte und Setzen der polyaxialen Massa-lateralis-Schrauben. Anschließend wurde die Präparation der Massa occipitalis unter Fixierung der Platte über bikortikal sowohl in die Mittellinie als auch lateral eingebrachte Schrauben
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und Anbinden an die Massa-lateralis-Schrauben durch anatomisch vorgebogene Stäbe durchgeführt. Es erfolgte weder eine Dekompression noch eine Knochenanlagerung. Insgesamt wurden 30 Schrauben bikortikal im Okziput, 36 Schrauben in der Massa lateralis verankert. Eine Instrumentierung der Wirbelkörper C I oder C II erfolgte bei unzureichender knöcherner Qualität dieser nicht. Intraoperativ zeigten sich keine Hinweise auf Komplikationen.
Tab. 3 Patientencharakteristika präoperativ. Patientenzahl Geschlecht Primarius mittleres Alter mittlerer BMI mittlerer KarnofskyIndex in % mittlerer Tokuhashi-Score mittlerer VAS-Wert
Postoperativer Verlauf Nach abgeschlossener Wundheilung wurden alle Patienten strahlentherapeutisch weiterbehandelt und konnten primär in das häusliche Umfeld entlassen werden. Die postoperative Mobilisation aller Patienten erfolgte ohne externe Fixation oder starre Halskrause bis zur Vollmobilisation. Alle Patienten zeigten eine deutliche Beschwerdelinderung und eine Verbesserung des Performancestatus. Im ambulanten nachstationären Verlauf zeigte 1 Patient Hinweise auf eine Schraubenlockerung und 1 Patient erfuhr einen traumatischen Schraubenbruch nach Sturz im häuslichen Umfeld. Beide Patienten litten erneut unter starken Schmerzen, aber zu keinem Zeitpunkt unter einem neurologischen Defizit. Sie wurden durch Revision mit erneuerter Instrumentierung unter zusätzlicher Einbringung interlaminärer Klammern versorgt und zeigten sich im Verlauf symptomlos. Der mittlere Karnofsky-Index, präoperativ bei 35 % (SD: 9,574), sank 2 Tage postoperativ nicht signifikant auf 23,33 % (SD: 7,453; p: 0,1098) und veränderte sich im Verlauf auf 45% nach 14 Tagen (SD: 5; p: 0,0008), 51,66 % nach 2 Monaten (SD: 6,871; p: 0,1746) und auf 33,33 % nach 6 Monaten (SD: 29,249; p: 0,1680; " Abb. 2). l Die mittlere VAS für Schmerzen, präoperativ bei 7 (SD: 1,914), lag geringer nach 2 Tagen (VAS: 5; SD: 1; p: 0,1105), signifikant geringer nach 14 Tagen (VAS: 3,16; SD: 0,687; p: 0,0028), 2 Monaten (VAS: 3,83; SD: 0,687; p: 0,015) und 6 Monaten (VAS: 3,75; " Abb. 3). Nach 6 Monaten standen jedoch SD: 0,829; p: 0,097) (l nur 4 Patienten zum Follow-up zur Verfügung, 2 Patienten verstarben vorher.
n=6 2 weiblich; 4 männlich 2× Mammakarzinom, 1× Larynxkarzinom, 2× Bronchialkarzinom, 1× Prostatakarzinom 72 Jahre (Min./Max.: 65/82) 31,75 (Min./Max.: 19,3/38,1) 35 (95%-KI: 8,39; Min./Max.: 23,99/46,01) 7 (Min./Max.: 4/10) 7 (95%-KI: 1,68; Min./Max.: 4,8/9,2)
Diskussion !
Metastasen des kraniozervikalen Übergangs sind selten. Zeigen sie sich nicht im initialen Staging, so werden sie erst durch Schmerzen als Zeichen der Instabilität klinisch manifest. Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht sollten zügig einer erweiterten bildgebenden Diagnostik zugeführt werden. Das nativradiologische Röntgen zeigt hier eine geringe Sensitivität. Zum Scoring der Instabilität empfiehlt sich das Erheben des SINScores. Die initiale Versorgung einer Instabilität umfasst das Anlegen eines rigiden Miami-J-Kragens oder eines Halo-Fixateurs. Eine sich anschließende Therapie ist i. d. R. palliativ und sollte multidisziplinär geplant werden. Optionen umfassen Chemotherapie, Strahlentherapie und onkologische Chirurgie. Die Auswahl des operativen Verfahrens muss den individuellen Patienten möglichst genau erfassen, um ein ausgewogenes Konzept aus operativem Risiko und klinischen Benefit bieten zu können. Grundlage hierfür ist die Einschätzung der noch zu erwartenden Lebensdauer, der zu erwartenden Lebensqualität in Abhängigkeit vom jeweiligen therapeutischen Konzept sowie dessen Risiken. Entsprechende Scoring-Systeme stehen auch hier zur Verfügung. Die alleinige posteriore Stabilisierung einer kraniozervikalen Instabilität durch okzipitozervikale Instrumentierung führt bei Patienten mit Schmerzen und ohne neurologische Defizite zur Schmerzreduktion, ist mit einem geringen perioperativen Risiko behaftet und kann eine Hospitalisierung verhindern. In Anbetracht der Schmerzlinderung und einer zu erwartenden deutlich höheren Lebensqualität im Vergleich zur Orthesenversorgung ist
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Abb. 2 Karnofsky-Score präoperativ und im Verlauf für alle Patienten und Mittelwert.
Originalarbeit
Abb. 3 Box-Whisker-Plot: Schmerzen gemessen durch VAS präoperativ und im Verlauf.
Tab. 4 Übersicht über etablierte Entscheidunghilfen in der Therapieplanung. Instabilitätskriterien
Lebenserwartung
neurologische Defizite
QoL
SIN-Score atlantoaxiale Subluxation > 5 mm oder > 11° Angulation mit Subluxation > 3,5 mm bewegungsabhängige Schmerzen Taneichi-Klassifikation Enekin-Score
OSRI revidierter Tokuhashi-Score
Myelopathy Disability Index JOA-Score
SF 36 ODI
Tomita-Score modifizierter Bauer-Score PS
Ranawat-/ASIA-/Frankel- und Nurick-Scale
time/disease-trade Selbsteinschätzung
sie für das selektierte Patientenkollektiv gerechtfertigt. Im Falle der zumeist nur in einem fortgeschrittenen Stadium auftretenden neurologischen Defizite ist der posteriore Zugang zwecks dekomprimierender Operation zu wählen. Der aus unserer Erfahrung selten auftretende Fall von Schmerzen ohne Instabilität setzt als Indikationsgrundlage ein Versagen der konservativen Therapie voraus. Auch wenn die Orthesenversorgung vom Patienten nicht toleriert wird oder hierunter Komplikationen auftreten, sollte eine Prüfung der Operationsindikation erfolgen. Wichtige Eckpfeiler der Therapieplanung von okzipitozervikalen " Tab. 4 dargestellt. Metastasen sind in l Die Dynamik der weichteiligen Tumoranteile, welche den retrodentoidalen Raum einengen können [33], wie auch eine Stenose der Atemwege durch eine posteriore Verschiebung der Mandibeln [34] können durch ein intraoperatives CT beurteilt werden. Auch die Auswahl einer Schraubeneinlage transpedikulär oder in die Massa lateralis, bei biomechanisch deutlich höherer Stabilität der ersteren [35], ist abhängig von den verfügbaren Mitteln zu treffen [36]. Sofern kein intraoperatives CT zur Verfügung steht, ist bei fluoroskopisch geleiteter, transpedikulärer Schraubenplatzierung von einem deutlich höheren Risiko einer Schraubenfehleinlage auszugehen [37–39]. Im gegebenen, hochpalliativen Setting sind insbesondere sich möglicherweise ergebende Komplikationen, wie Schraubenausriss oder die Verletzung viszeraler und neurovaskulärer Strukturen mit den entsprechenden Konsequenzen wie Notwendigkeit der (Re-)Hospitalisation zur Revision, zu beachten. Sofern verfügbar, ist die Nutzung eines intraoperativen CT zweckführend, sodass hierdurch eine sichere Beurteilung der Gelenkstellungen sowie ggf. die Wahl der Schraubenplatzierung, insbesondere bei erschwerter Darstellbarkeit der radiografischen Referenzpunkte, möglich wird.
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Aufgrund der geringen Verfügbarkeit von Daten zu Manifestation und klinischem Verlauf kraniozervikaler Metastasen ist das Erheben sowohl der deskriptiven Patientendaten unter Einbeziehen der bildgebenden Befunde, das Darstellen des klinischen Outcomes unter Erheben geeigneter Scoring-Systeme als auch der sozioökonomischen Faktoren notwendig. Nur durch zukünftige, multizentrische Datenerhebung adäquater Verlaufsdaten, z. B. in einem Register oder folgenden Metaanalysen, kann eine definitive, patientenindividuelle Empfehlung für oder wider eine operative Stabilisierung sowie zu Art und Ausmaß der zu wählenden operativen Therapie für dieses hochselektive Patientenkollektiv evidenzbasiert ausgesprochen werden. Die durch uns vorgelegten Ergebnisse stellen hierbei die Auswahl derjenigen Parameter dar, welche klinisch einfach zu erheben sind. Insbesondere die zukünftige regelhafte Erhebung und Darstellung eines patientenbasierten Scorings der Lebensqualität wie auch der Funktionalität ist zu empfehlen. Abzuwarten ist, wie stabil sich Scoring-Systeme wie der SF 36, ODI oder FACT‑G sich insbesondere in Hinblick auf die nur kurze postoperative Erhebbarkeit zeigen [40– 42]. Interessenkonflikt: Nein
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Originalarbeit
Das klinische Outcome okzipitozervikaler Stabilisierungen bei Metastasen der oberen Halswirbelsäule: Eine konsekutive Fallserie mit systematischem Review der Literatur The Clinical Outcome after Occipitocervical Fusion Due to Metastases of the Upper Cervical Spine: a Consecutive Case Series and a Systematic Review of the Literature
Autoren
R. Kirchner 1*, B. Himpe 1*, B. Schweder 1, C. Jürgens 2, J. J. Gille 3, 4*, M. Faschingbauer 2*
Institute
1 2 3 4
Schlüsselwörter " okzipitozervikale Fusion l " Wirbelsäule l " Metastasen l " kraniozervikaler Übergang l Key words " occipitocervical fusion l " spine l " metastasis l " craniocervical junction l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382868 Z Orthop Unfall 2014; 152: 358–365 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Bastian Himpe Sektion für Orthopädie Universitätsklinikum SchleswigHolstein Ratzeburger Allee 160 23562 Lübeck [email protected]
Sektion für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallkrankenhaus Hamburg Sektion Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
Zusammenfassung
Abstract
!
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Hintergrund: Die erhöhte Inzidenz ossär metastasierender Malignome bei gesteigerter Lebenserwartung dieser Patienten führt zum gehäuften Auftreten okzipitozervikaler Metastasen, welche die Lebensqualität der Patienten deutlich mindern. In Deutschland kann mit ca. 800 bis 1680 Neuerkrankungen pro Jahr gerechnet werden. Behandlungsalgorithmen umfassen die Evaluation des Allgemeinzustands, die Operabilität viszeraler Metastasen, die Tumorlokalisation, das Ausmaß einer Myelopathie, die Chemo-/Strahlensensibilität, das Frakturrisiko und das Ausmaß einhergehender neurologischer Defizite. Material/Methoden: Das systematische Review zu klinischen Studien oder Fallserien zur posterioren okzipitozervikalen Stabilisierung bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs erbrachte 9 Arbeiten mit insgesamt 48 Patienten. Die mittlere Überlebenszeit im Follow-up betrug 6,44 Monate (n = 26; SD: 5,28; 95%-KI: 4,3–8,57). Das klinische Outcome wurde anhand der VAS oder der DENIS Pain Scale, die Lebensqualität durch den Activities of Daily Living (ADL) Score erhoben. Unsere klinische Datenbank wurde nach okzipitozervikalen Stabilisierungen bei Metastasen im kraniozervikalen Übergang durchsucht. Die prospektiv erhobenen deskriptiven Daten umfassten den präoperativen Tokuhashi-Score, SIN-Score, neurologischen Status, die Länge des Krankenhausaufenthalts, den intraoperativen Verlauf/Blutverlust/Komplikationen sowie den Karnofsky-Index und die Schmerzen gemessen an der VAS präoperativ und im Verlauf. Ergebnisse: Sechs Patienten wurden in dieser konsekutiven Fallserie behandelt. Das mittlere Alter betrug 72 Jahre (Min./Max.: 65/82), der mittlere BMI 31,75 (Min./Max.:19,3/38,1). Der mittlere präoperative Karnofsky-Index betrug 35 % (95%-KI: 8,39; Min./Max.: 23,99/46,01) der mittlere präoperative Tokuhashi-Score 7 (Min./Max.:
Background: Increasing incidences of osseous metastatic malignancies and higher life expectancy in patients are resulting in a raise of occipitocervical metastases. Those patients with infaust prognosis have a significantly reduced quality of life. In Germany, between 800 and 1680 new cases per year are expected. Treatment algorithms include the evaluation of the general condition, the operability of visceral metastases, the tumor localization, the sensitivity to chemo-/radiotherapy, the fracture risk and the extent of neurological deficits and myelopathies. Material/Methods: A systematic review on clinical studies or case series in posterior occipitocervical fusions due to metastases to the craniocervical transition yielded nine publications with 48 patients without neurological deficit. The mean survival time in the given follow-up was 6.44 months (n = 26; SD: 5,28; 95 % CI: 4.3–8.57). When measured, the clinical outcome was improved towards the VAS, the DENIS Pain Scale and the quality of life through the activities of daily living (ADL). We searched our clinical database for occipitocervical stabilizations in patients with craniocervical metastases. The prospectively collected data included the preoperative Tokuhashi score, SIN score, neurological status, length of hospitalization, perioperative course/loss of blood/complication rate, as well as the Karnofskyindex and pain measured by VAS preoperatively and in follow-up. Results: Six patients were treated in this consecutive case series. The median age was 72 years (min./max.: 65/82), the average BMI 31.75 (min./ max.: 19.3/38.1). The mean preoperative Karnofsky-index was 35 % (min./max.: 23.99/46.01; 95 % CI: 8.39) the mean preoperative Tokuhashi-score
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* Erster und zweiter Autor sowie letzter und vorletzter Autor waren zu gleichen Teilen an der Publikation beteiligt.
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4/10), der mittlere präoperative VAS-Wert 7 (95%-KI: 1,68; Min./ Max.: 4,8/9,2). Intraoperativ traten keine Komplikationen auf, postoperativ zeigte 1 Patient eine Schraubenlockerung bei osteolytischer Massa lateralis, 1 ein Konstruktversagen nach Sturz. Schlussfolgerungen: Metastasen des kraniozervikalen Übergangs sind selten. Die initiale Versorgung einer Instabilität umfasst das Anlegen eines rigiden Miami-J-Kragens oder eines HaloFixateurs. Die Auswahl des operativen Verfahrens muss den individuellen Patienten genau erfassen, um ihm ein ausgewogenes Konzept aus operativem Risiko und klinischem Benefit zu bieten. Grundlage hierfür ist die Einschätzung der noch zu erwartenden Lebensdauer, der zu erwartenden Lebensqualität in Abhängigkeit vom jeweiligen therapeutischen Konzept und dessen Risiken. Die alleinige posteriore Stabilisierung einer kraniozervikalen Instabilität durch okzipitozervikale Instrumentierung führt bei Patienten mit Schmerzen und ohne neurologische Defizite zur Schmerzreduktion, ist mit einem geringen perioperativen Risiko behaftet und kann eine Hospitalisierung verhindern. In Anbetracht der Schmerzlinderung und einer zu erwartenden deutlich höheren Lebensqualität ist sie für selektierte Patienten gerechtfertigt. Der aus unserer Erfahrung selten auftretende Fall von Schmerzen ohne Instabilität setzt als Indikationsgrundlage ein Versagen der konservativen Therapie voraus. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit von Daten zu Manifestation und klinischem Verlauf kraniozervikaler Metastasen ist das Erheben sowohl der deskriptiven Patientendaten unter Einbeziehen der bildgebenden Befunde und das Darstellen des klinischen Outcomes durch geeignete Scoring-Systeme als auch der sozioökonomischen Faktoren in der wissenschaftlichen Literatur notwendig.
7 (min./max.: 4/10), the mean preoperative VAS7 (min./max.: 4.8/9.2; 95% CI: 1.68). There were no perioperative complications. In the follow-up, one patient showed a loosening of the screws in the osteolytic massae laterales and one patient suffered from a construct failure after fall. Discussion: Metastases of the craniocervical transition are rare. The initial treatment of instability includes the application of a rigid Miami-J-collar or a Halo fixator. The decision for an operative procedure must accurately assess the individual patient characteristics to provide him a balanced concept between operational risk and clinical benefit. The assessment should be based on the life expectation and the expected quality of life in dependency of the respective therapeutic concept and its risks. The sole posterior stabilization of craniocervical instability through occipitocervical fusion leads to a reduction of pain, has a low perioperative risk, and may prevent a hospitalization. It is justified for selected patients to receive this treatment to help alleviate pain and to improve their quality of life. From our experience, rare cases of pain without instability should undergo conservative treatment in the first line. Due to the low availability of data on the manifestation and the clinical course of craniocervical metastases, there is a need for the collection of both the descriptive patient data include the radiographic findings as well as the clinical outcome and socio-economic factors using appropriate scoring systems.
Einleitung
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Onkologen, Strahlentherapeuten und Chirurgen, einhergehend mit stetigen Weiterentwicklungen und technischen Neuerungen in der zunehmend individualisierten Therapie von Patienten mit metastasierenden Malignomen hat zu einer deutlichen Steigerung der Lebenserwartung wie auch der Lebensqualität geführt, zugleich steigt auch die Anzahl an Patienten mit maligne metastasierenden Karzinomen insgesamt [1, 2]. Retrospektiv wird für 2010 mit 480 176 Krebsneuerkrankungen in Deutschland gerechnet [3]. Der Anteil von Patienten, welche unter einer spinalen Metastasierung leiden, kann nur geschätzt werden. Histopathologische Untersuchungen fanden bei 70% aller Krebstoten spinale Metastasen [4]. Andere, konservativere Schätzungen gehen von einer spinalen Metastasierung in bis zu 33% der Fälle aus [5]. Im Bereich des okzipitozervikalen Übergangs der Wirbelsäule liegen jedoch nur 0,5% aller vertebralen Metastasen [6]. In Deutschland erkrankten im Jahre 2010 schätzungsweise 800 bis 1680 Patienten an Tumoren, welche im Verlauf kraniozervikale Metastasen bildeten. In der Literatur finden sich lediglich Fallserien zur konservativen und operativen Versorgung von Patienten mit Metastasen im Bereich des kraniozervikalen Übergangs.
tervention empfohlen [7–9]. Auch die Spine Oncology Study Group (SOSG) empfiehlt die konventionelle Strahlentherapie bei Patienten mit entsprechend sensiblen spinalen Metastasen ohne Instabilität zur Schmerzlinderung und Vermeiden der Hospitalisierung [10]. Typische Indikationsgrundlagen zur palliativen Operation bilden das Versagen der konservativen schmerzlindernden Therapie, eine mechanische Instabilität sowie die Notwendigkeit der lokalen Tumorkontrolle bei progredienter spinaler Kompression [11]. Erfolgreiche Behandlungsalgorithmen umfassen auch die separate Evaluation des Allgemeinzustands, die Operabilität viszeraler Metastasen, die Tumorlokalisation, das Ausmaß einer Myelopathie, die Chemo-/Strahlensensibilität, das Frakturrisiko und das Ausmaß einer neurologischen Schädigung [12–14]. Das Dogma der unbedingten Priorisierung der Sicherstellung der Funktionalität und der lokalen Tumorkontrolle wird zunehmend infrage gestellt. Zielführend in einem hochpalliativen Patientenkollektiv scheint vor allm die Schmerzprävention und ‑reduktion sowie das Verhindern der vollständigen Hospitalisation. Sicher ist jedoch, dass eine konventionelle Strahlentherapie, eine Chemotherapie oder eine palliative Operation insbesondere unter dem Gesichtspunkt der noch zu erwartenden Lebensdauer und unter Berücksichtigung der zu erreichenden Lebensqualität und in Abwägung der jeweiligen Risiken zu indizieren ist.
Therapieoptionen
Lebensdauer
Die aktuellen Leitlinien zu den am häufigsten ossär metastasierenden Karzinomen sehen zur Therapie von Metastasen primär eine kombinierte Radiochemotherapie vor, von einer primär chirurgischen Intervention wird jedoch auch nicht abgeraten, bei eingetretener oder drohender Fraktur wird die chirurgische In-
Etablierte Scoring-Systeme erfassen typischerweise den allgemeinen Gesundheitszustand, die Primärtumorgenese, die Art und das Vorhandensein viszeraler Metastasen, die Lokalisation und Anzahl spinaler Metastasen sowie einhergehende neurologische Defizite. Sie erlauben eine ungefähre Schätzung der zu er-
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Okzipitozervikal metastasierende Malignome
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Originalarbeit
Originalarbeit
Tab. 1 Scoringsysteme zum Erheben der zu erwartenden Lebensdauer. revidierter Tokuhashi-Score
Tomita-Score
modifizierter Bauer-Score
OSRI
allg. Gesundheitszustand Primarius: Lokalisation Operabilität viszeraler Metastasen extraspinale Knochenmetastasen spinale Knochenmetastasen Lähmungen
Knochenmetastasen Grading Primarius viszerale Metastasen
ossäre Metastase solitär Primarius: Lokalisation keine viszeralen Metastasen kein Bronchialzellkarzinom
allg. Gesundheitszustand Primarius: Pathologie
" Tab. 1 dargestellt. Zu den gewartenden Lebensdauer wie in l bräuchlichsten Scoring-Systemen zählen die gegen verschiedene Patientenkollektive validierten Scores nach Tokuhashi, Tomita und Bauer [14–16]. Der 2013 aus diesen 3 am häufigsten angewandten Scoring-Systemen entwickelte Oswestry Spinal Metastasis Risk Index (OSRI) vereinfacht die erhobenen Parameter auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Art des Primärtumors zur Schätzung der Überlebenszeit und zeigt ein höheres Bestimmtheitsmaß bei gleicher Konkordanz [17].
Spinale Stabilität Zur Einschätzung der spinalen Stabilität wird neben dem mechanisch provozierbaren Schmerz gemeinhin der SIN-Score der SOSG genutzt [18]. Er erhebt neben Schmerzcharakteristika insbesondere die radiologischen Kriterien Metastasenlokalisation, Knochenmorphologie, spinales Alignement, Wirbelkörpersinterung und Beteiligung posterolateraler Wirbelanteile. Er unterscheidet zwischen keinem, geringem und hohem Frakturrisiko [19]. Eine sich hieraus ableitende Empfehlung für oder wider eine operative Stabilisierung steht jedoch aus. Eine weitere Einschätzung anhand radiologischer Kriterien liefert die TaneichiKlassifikation, welche jedoch nur für die BWS und LWS zur Verfügung steht [20].
Neurologische Defizite Einfache Skalen zur Einschätzung neurologischer Defizite umfassen die Ranawat-/ASIA-/Frankel- und Nurick-Skalen. Die häufig genutzte Ranawat-Skala zeigt jedoch im Vergleich zu komplexen Scores wie dem Myelopathy Disability Index (MDI) oder dem Japanese Orthopaedic Association (JOA) Score bei der Erhebung des Ausmaßes zervikaler Myelopathien eine deutlich niedrigere Gesamtsensitivität bei ähnlicher Veränderungssensitivität [21, 22]. Die einfachen Skalen können zur Einschätzung einer Progredienz oder Regredienz einer neurologischen Symptomatik genutzt werden, ein Vergleich zwischen Patienten wird durch die aufwendigere Erhebung eines Scores möglich. Eine Erfassung und Einteilung neurologischer Defizite sollte aber nicht nur anhand der Lokalisation, der Qualität und des Ausmaßes erfolgen, sondern auch die klinische Einschätzung der Möglichkeit der Reversibilität durch die geplante Therapie umfassen. Zu beachten ist auch, dass Patienten mit okzipitozervikalen Instabilitäten aufgrund von Metastasen selten, und wenn, dann zumeist in einem späten klinischen Stadium, neurologische Ausfallssymptome zeigen.
Die okzipitozervikale Instabilität Patienten mit einer malignombedingten Instabilität des kraniozervikalen Übergangs präsentieren sich häufig mit akut einsetzendem subokzipitalem Nackenschmerz. Eine Affektion des kraniozervikalen Übergangs zeigt in der klinischen Untersuchung insbesondere eine einzigartige Schmerzhaftigkeit sowohl in Re-/
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Inklination als auch in der Rotationsbewegung. Eine aggravierende Okzipitalgie zeigt sich bei C II-Nervenaffektion. Weitere klinische Befunde umfassen Tortikollis, Dysphagie und neurologische Defizite [23]. Nach initialer klinischer Untersuchung, welche bei bestehendem Verdacht auf eine malignomassoziierte Instabilität die einschlägigen Instabilitätstests nur unter Vorbehalt oder unter gleichzeitiger fluoreszenzradiografischer Kontrolle umfassen sollte, erfolgt bei Verdacht auf eine Instabilität, einer Subluxation oder einer malignombedingten Genese der Beschwerden ein orientierendes Nativröntgen, auch wenn die Sensitivität in beschriebener Konstellation wohl nur 40 % betragen soll [24]. Auf ein Funktionsröntgen sollte bei Malignomverdacht verzichtet werden. Zur weiteren Evaluation, insbesondere bei vorhergehender Malignomanamnese, erfolgt i. d. R. ein (Angio-)MRT und/oder CT. Im Rahmen der Erstdiagnose eines Malignoms muss ein PET‑CT, MRT oder eine Skelettszintigrafie zum Ausschluss ossärer Metastasen allein schon im Rahmen des initialen Stagings durchgeführt werden. Die Indikation zur operativen Stabilisierung okzipitozervikaler Instabilitäten wird in der weiteren Literatur insbesondere bei atlantoaxialer Subluxation > 5 mm oder > 11° Angulation mit Subluxation > 3,5 mm, bei Versagen der konservativen schmerzlindernden Therapie, bei mechanischer Instabilität sowie Notwendigkeit der lokalen Tumorkontrolle aufgrund progredienter spinaler Kompression empfohlen [11]. Eine weitere Indikation kann das Unvertragen eines steifen Halskragens oder die Osteolyse der tragenden Strukturen des Wirbelkörpers sein [24]. Es wird empfohlen, bei Beteiligung von C0, C I oder C II einen posterioren Zugang zu nutzen, bei hochgradiger Spinalkanalkompression solider Tumoren unter Dekompression mit Stabilisation [10].
Systematischer Review der Literatur Es wurde eine systematische Literaturrecherche auf www.pubmed.com mit dem Stichwort: „occipitocervical“ oder „occipito cervical“ oder „occipito- cervical“ am 17/7/2013 durchgeführt. Es fanden sich 291 Publikationen, welche zumindest an 1 Stelle im Text mindestens 1 Suchterm enthielten und nach 2007 publiziert wurden. Auch die im systematischen Review von Fehlings et al. 2009 genannten 20 Arbeiten wurden gesichtet, eine Vollständigkeit dieses Reviews bis 2007 wurde angenommen. Nach Sichtung der Abstracts wurden 233 Publikationen nicht berücksichtigt, da es sich nicht um klinische Studien oder Fallserien zur posterioren okzipitozervikalen Instrumentierung bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs handelte. Die verbleibenden 78 Volltexte wurden gesichtet. Ausschlusskriterien waren das Nichtbenennen der Survival-Rate, Fehlen der Angabe klinischer Outcome-Parameter (Schmerzbesserung, funktionelles Outcome oder Primärtumorgenese) oder wenn nicht wenigstens einer dieser Parameter in einem erwachsenen Patientenkollektiv bei mindestens einem Patienten, welcher nicht an neurologischen Ausfällen litt und der durch alleinige okzipitozervikale Instrumentierung
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Originalarbeit
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Tab. 2 Systematisches Review zu okzipitozervikalen Fusionen bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs. Konstrukt
Alter
Ge-
Primärtumor
Schmerzen
schlecht Atanasiu [2]
Platte/Draht
Bilsky [9] Fourney [23]
Platte/Draht
Jónsson [24] Kato [25]
Platte/Draht/ Schrauben Stab/Draht
Leone [26]
Platte/Draht
Nakamura [27]
Zimmermann [28]
Schmerzen postoperativ
präoperativ
Überlebenszeit
70 74 15
w m m
Mammakarzinom Prostatakarzinom NHL
starke Schmerzen starke Schmerzen k. A.
keine Schmerzen keine Schmerzen k. A.
AWD
71 66 44 43 43 61 57 68 43 45 65 74 82 74 85 46
w m w w w w w m m m m m m m m m
Bronchialzellkarzinom Bronchialzellkarzinom Cholangiokarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom NHL NHL Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Prostatakarzinom Prostatakarzinom Leberzellkarzinom
7 7 10 10 7 8 10 4 9 9 3 8 7 8 9 Schmerzen
2 3 5 3 4 1 3 1 1 3 1 5 3 5 4 Schmerzlinderung
2 6 8 4 AWD 6 AWD AWD AWD 13 AWD 1 4 2 2 8
m m m w w m w m m w m m
Bronchialzellkarzinom Gastrumkarzinom Leberzellkarzinom Mammakarzinom Mammakarzinom Nierenzellkarzinom unbekannt unbekannt Bronchialzellkarzinom NHL NHL Bronchialzellkarzinom
P5 (DENIS Pain Scale) P5 P5 P4 P4 P5 P5 P4 k. A.
P2 (DENIS Pain Scale) P3 P3 P1 P1 P2 P1 P1 k. A.
5,76 3,36 0,13 8 16,1 1,33 1,9 2,93 k. A.
Stab/Draht
53 63 73 45 52 70 69 57 65 55 70 54
starke Schmerzen
AWD
Stab/Draht
40 53 69 68 48 52 56 60 67
w m w m w m m m w
Kolonkarzinom Kolonkarzinom Leberzellkarzinom Leberzellkarzinom Schilddrüsenkarzinom Tränendrüsenkarzinom unbekannt unbekannt Mammakarzinom
starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen starke Schmerzen
59
m
Nebennierenkarzinom
starke Schmerzen
65
m
Nebennierenkarzinom
starke Schmerzen
52
w
NHL
starke Schmerzen
73
m
Prostatakarzinom
starke Schmerzen
60
m
unbekannt
starke Schmerzen
58
w
Mesenchymom
Schmerzen
43
w
Schilddrüsenkarzinom
Schmerzen
24
w
Mesenchymom
Schmerzen
deutliche Verbesserung (deutliche/geringe/keine Verbesserung) deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung deutliche Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung schmerzfrei oder gute Verbesserung Beschwerden durch Mobilitätsverlust Beschwerden durch Mobilitätsverlust keine Beschwerden
Stab/Draht
Laohacha- Stab/Pin/Draht roensombat und Suphachatwong [31]
k. A.
9 6 AWD 5 12 22 14 AWD k. A.
k. A. k. A. 4
k. A. = keine Angabe; AWD = alive with disease
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Autor
Originalarbeit
Abb. 1 a bis d Fallbeispiel 76-jähriger Patient mit Non-Hodgkin-Lymphom und instabilen Osteolysen C1–3: a, b präoperatives CT; c, d laterales Röntgen vor und nach Versorgung.
aufgrund einer Metastasierung unter Beteiligung von C I/C II behandelt wurde, zu erheben war. Daher erfolgte der Ausschluss von weiteren 69 Publikationen, es verblieb insgesamt eine Grundgesamtheit von 9 Arbeiten [4, 11, 25–31] mit insgesamt 48 " Tab. 2). Patienten (siehe l Es wurden insgesamt 48 Patienten (19 Frauen; 19 Männer) ohne neurologische Ausfälle durch okzipitozervikale Stabilisierung behandelt. Alle Patienten litten an einer hochzervikalen Metastasierung verschiedener Primärtumoren (7× Mammakarzinom; 6× Nierenzellkarzinom; 6× NHL; 5× unbekannter Primarius; 5× Bronchialzellkarzinom; 4× Prostatakarzinom; 4× Leberzellkarzinom; 2× Nebennierenkarzinom; 2× Kolonkarzinom; 2× Schilddrüsenkarzinom; 2× Mesenchymalzellkarzinom; 1× Tränendrüsezellkarzinom; 1× Magenkarzinom; 1× Cholangiokarzinom). Sofern die Patienten im Rahmen des Follow-ups verstarben, betrug die berichtete mittlere Überlebenszeit 6,44 Monate (n = 26; SD: 5,28; 95 %-KI: 4,3–8,57). Es zeigt sich eine sehr heterogene Auswahl der Messverfahren zum klinischen Outcome. Schmerzen wurden prä-/postoperativ anhand des VAS (n = 15; MW: präoperativ 7,73; postoperativ: 2,93), der DENIS Pain Scale (n = 8; MW: präoperativ 4,62; postoerativ 1,75) sowie eigener Skalen oder Deskriptionen (n = 21) erhoben. Keiner der betrachteten Patienten erlitt eine Progredienz seiner Beschwerden postoperativ. Die Lebensqualität (QoL) wurde in einer Studie durch den Activities of Daily Living (ADL) Score erhoben (n = 8; MW: präoperativ 7,73; postoperativ 2,93). Auch wurden vereinzelt Aussagen zur weiteren stationären/ambulanten Versorgung getroffen.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Abschließend wurden die erhobenen Verlaufsscores bez. statistisch signifikanter Änderungen (Signifikanzniveau 5%) ausgewertet.
Ergebnisse !
Präoperativer Status Es wurden 6 Patienten mit einer Metastasierung im Bereich des kraniozervikalen Übergangs, welche durch okzipitozervikale Instrumentierung behandelt wurde, gefunden. Die Patienten (2 weiblich, 4 männlich; Durchschnittsalter 72 Jahre) wurden alle mit stärksten, durch Analgetika nur unzureichend zu lindernde Schmerzen vorstellig (mittlerer VAS: 7, Min./Max. 4/10), alle Patienten waren bettlägerig und benötigten z. T. intensive ärztliche Betreuung (mittlerer PS [Performance Score]: 35%; Min./Max. 20/50). Die durchgehend lytischen Metastasen der Primärtumoren (1× Mammakarzinom, 2× Lungenkarzinom, 1× HNC [Head Neck Cancer]; 2× Postatakarzinom) führten alle zu einer vollständigen Instabilität, 4 Wirbelkörper waren gesintert, 5 zeigten eine Beteiligung auch der posterioren und/oder lateralen Wirbelkörperstrukturen. Alle Patienten wurden primär vor Operation durch Halo-Fixateur oder rigider Halskrause versorgt. Präoperativ lag die noch zu erwartende Überlebenszeit der Patienten bei 6 bis 12 Monaten geschätzt durch den TokuhashiScore, der im Mittel bei 7 (Min./Max.: 4/10) lag. Der SIN-Score der SOSG war bei allen Patienten > 12. Keiner der Patienten litt zu irgendeinem Zeitpunkt an sensorischen oder motorischen Defiziten, es ergab sich somit eine ASIA-/Frankel-Einteilung Grad E " Tab. 3). für alle Patienten (l
!
Die klinische Datenbank der Klinik wurde nach okzipitozervikalen Instrumentierungen bei Patienten mit Metastasen im kraniozervikalen Übergang durchsucht. Die prospektiv erhobenen deskriptiven Daten inklusive des präoperativen Tokuhashi-Scores, SIN-Scores, neurologischen Status, Länge des Krankenhausaufenthalts, intraoperativen Verlaufs/Blutverlusts/Komplikationen sowie des Karnofsky-Index und des Schmerzes gemessen an der VAS präoperativ und im Verlauf wurden tabellarisch erfasst und grafisch dargestellt. Die Patientengeschichte wurde zur Feststellung postoperativer Komplikationen und der Überlebenszeit gesichtet. Die prä- und postoperative Bildgebung wurde retrospektiv bez. der von Bilsky genannten Kriterien und zur Evaluation der Materiallage und eines Systemversagens bewertet. Eine typi" Abb. 1 dargestellt. sche Versorgung ist in l Kirchner R et al. Das klinische Outcome …
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Operationsmodalitäten/perioperative Komplikationen Nach fiberoptischer Intubation erfolgte die fixierende Bauchlagerung unter Anlegen einer Mayfield-Klemme und Beurteilung des atlantoaxialen Winkels, des Wink-Zeichens, der Densstellung a.– p. sowie des anterioren und posterioren atlantoaxialen Abstands [32], sofern sich die entsprechende Strukturen noch radiografisch abbilden ließen, unter gleichzeitiger Bildverstärkung a.–p. und lateral. Nach Fixation der Mayfield-Klemme in Neutralstellung oder leichter Flexionsstellung erfolgte der Zugang durch Mittellinienschnitt, Spaltung des Lig. nuchae und subperiostaler Präparation der Schraubeneintritte und Setzen der polyaxialen Massa-lateralis-Schrauben. Anschließend wurde die Präparation der Massa occipitalis unter Fixierung der Platte über bikortikal sowohl in die Mittellinie als auch lateral eingebrachte Schrauben
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Originalarbeit
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und Anbinden an die Massa-lateralis-Schrauben durch anatomisch vorgebogene Stäbe durchgeführt. Es erfolgte weder eine Dekompression noch eine Knochenanlagerung. Insgesamt wurden 30 Schrauben bikortikal im Okziput, 36 Schrauben in der Massa lateralis verankert. Eine Instrumentierung der Wirbelkörper C I oder C II erfolgte bei unzureichender knöcherner Qualität dieser nicht. Intraoperativ zeigten sich keine Hinweise auf Komplikationen.
Tab. 3 Patientencharakteristika präoperativ. Patientenzahl Geschlecht Primarius mittleres Alter mittlerer BMI mittlerer KarnofskyIndex in % mittlerer Tokuhashi-Score mittlerer VAS-Wert
Postoperativer Verlauf Nach abgeschlossener Wundheilung wurden alle Patienten strahlentherapeutisch weiterbehandelt und konnten primär in das häusliche Umfeld entlassen werden. Die postoperative Mobilisation aller Patienten erfolgte ohne externe Fixation oder starre Halskrause bis zur Vollmobilisation. Alle Patienten zeigten eine deutliche Beschwerdelinderung und eine Verbesserung des Performancestatus. Im ambulanten nachstationären Verlauf zeigte 1 Patient Hinweise auf eine Schraubenlockerung und 1 Patient erfuhr einen traumatischen Schraubenbruch nach Sturz im häuslichen Umfeld. Beide Patienten litten erneut unter starken Schmerzen, aber zu keinem Zeitpunkt unter einem neurologischen Defizit. Sie wurden durch Revision mit erneuerter Instrumentierung unter zusätzlicher Einbringung interlaminärer Klammern versorgt und zeigten sich im Verlauf symptomlos. Der mittlere Karnofsky-Index, präoperativ bei 35 % (SD: 9,574), sank 2 Tage postoperativ nicht signifikant auf 23,33 % (SD: 7,453; p: 0,1098) und veränderte sich im Verlauf auf 45% nach 14 Tagen (SD: 5; p: 0,0008), 51,66 % nach 2 Monaten (SD: 6,871; p: 0,1746) und auf 33,33 % nach 6 Monaten (SD: 29,249; p: 0,1680; " Abb. 2). l Die mittlere VAS für Schmerzen, präoperativ bei 7 (SD: 1,914), lag geringer nach 2 Tagen (VAS: 5; SD: 1; p: 0,1105), signifikant geringer nach 14 Tagen (VAS: 3,16; SD: 0,687; p: 0,0028), 2 Monaten (VAS: 3,83; SD: 0,687; p: 0,015) und 6 Monaten (VAS: 3,75; " Abb. 3). Nach 6 Monaten standen jedoch SD: 0,829; p: 0,097) (l nur 4 Patienten zum Follow-up zur Verfügung, 2 Patienten verstarben vorher.
n=6 2 weiblich; 4 männlich 2× Mammakarzinom, 1× Larynxkarzinom, 2× Bronchialkarzinom, 1× Prostatakarzinom 72 Jahre (Min./Max.: 65/82) 31,75 (Min./Max.: 19,3/38,1) 35 (95%-KI: 8,39; Min./Max.: 23,99/46,01) 7 (Min./Max.: 4/10) 7 (95%-KI: 1,68; Min./Max.: 4,8/9,2)
Diskussion !
Metastasen des kraniozervikalen Übergangs sind selten. Zeigen sie sich nicht im initialen Staging, so werden sie erst durch Schmerzen als Zeichen der Instabilität klinisch manifest. Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht sollten zügig einer erweiterten bildgebenden Diagnostik zugeführt werden. Das nativradiologische Röntgen zeigt hier eine geringe Sensitivität. Zum Scoring der Instabilität empfiehlt sich das Erheben des SINScores. Die initiale Versorgung einer Instabilität umfasst das Anlegen eines rigiden Miami-J-Kragens oder eines Halo-Fixateurs. Eine sich anschließende Therapie ist i. d. R. palliativ und sollte multidisziplinär geplant werden. Optionen umfassen Chemotherapie, Strahlentherapie und onkologische Chirurgie. Die Auswahl des operativen Verfahrens muss den individuellen Patienten möglichst genau erfassen, um ein ausgewogenes Konzept aus operativem Risiko und klinischen Benefit bieten zu können. Grundlage hierfür ist die Einschätzung der noch zu erwartenden Lebensdauer, der zu erwartenden Lebensqualität in Abhängigkeit vom jeweiligen therapeutischen Konzept sowie dessen Risiken. Entsprechende Scoring-Systeme stehen auch hier zur Verfügung. Die alleinige posteriore Stabilisierung einer kraniozervikalen Instabilität durch okzipitozervikale Instrumentierung führt bei Patienten mit Schmerzen und ohne neurologische Defizite zur Schmerzreduktion, ist mit einem geringen perioperativen Risiko behaftet und kann eine Hospitalisierung verhindern. In Anbetracht der Schmerzlinderung und einer zu erwartenden deutlich höheren Lebensqualität im Vergleich zur Orthesenversorgung ist
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Abb. 2 Karnofsky-Score präoperativ und im Verlauf für alle Patienten und Mittelwert.
Originalarbeit
Abb. 3 Box-Whisker-Plot: Schmerzen gemessen durch VAS präoperativ und im Verlauf.
Tab. 4 Übersicht über etablierte Entscheidunghilfen in der Therapieplanung. Instabilitätskriterien
Lebenserwartung
neurologische Defizite
QoL
SIN-Score atlantoaxiale Subluxation > 5 mm oder > 11° Angulation mit Subluxation > 3,5 mm bewegungsabhängige Schmerzen Taneichi-Klassifikation Enekin-Score
OSRI revidierter Tokuhashi-Score
Myelopathy Disability Index JOA-Score
SF 36 ODI
Tomita-Score modifizierter Bauer-Score PS
Ranawat-/ASIA-/Frankel- und Nurick-Scale
time/disease-trade Selbsteinschätzung
sie für das selektierte Patientenkollektiv gerechtfertigt. Im Falle der zumeist nur in einem fortgeschrittenen Stadium auftretenden neurologischen Defizite ist der posteriore Zugang zwecks dekomprimierender Operation zu wählen. Der aus unserer Erfahrung selten auftretende Fall von Schmerzen ohne Instabilität setzt als Indikationsgrundlage ein Versagen der konservativen Therapie voraus. Auch wenn die Orthesenversorgung vom Patienten nicht toleriert wird oder hierunter Komplikationen auftreten, sollte eine Prüfung der Operationsindikation erfolgen. Wichtige Eckpfeiler der Therapieplanung von okzipitozervikalen " Tab. 4 dargestellt. Metastasen sind in l Die Dynamik der weichteiligen Tumoranteile, welche den retrodentoidalen Raum einengen können [33], wie auch eine Stenose der Atemwege durch eine posteriore Verschiebung der Mandibeln [34] können durch ein intraoperatives CT beurteilt werden. Auch die Auswahl einer Schraubeneinlage transpedikulär oder in die Massa lateralis, bei biomechanisch deutlich höherer Stabilität der ersteren [35], ist abhängig von den verfügbaren Mitteln zu treffen [36]. Sofern kein intraoperatives CT zur Verfügung steht, ist bei fluoroskopisch geleiteter, transpedikulärer Schraubenplatzierung von einem deutlich höheren Risiko einer Schraubenfehleinlage auszugehen [37–39]. Im gegebenen, hochpalliativen Setting sind insbesondere sich möglicherweise ergebende Komplikationen, wie Schraubenausriss oder die Verletzung viszeraler und neurovaskulärer Strukturen mit den entsprechenden Konsequenzen wie Notwendigkeit der (Re-)Hospitalisation zur Revision, zu beachten. Sofern verfügbar, ist die Nutzung eines intraoperativen CT zweckführend, sodass hierdurch eine sichere Beurteilung der Gelenkstellungen sowie ggf. die Wahl der Schraubenplatzierung, insbesondere bei erschwerter Darstellbarkeit der radiografischen Referenzpunkte, möglich wird.
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Aufgrund der geringen Verfügbarkeit von Daten zu Manifestation und klinischem Verlauf kraniozervikaler Metastasen ist das Erheben sowohl der deskriptiven Patientendaten unter Einbeziehen der bildgebenden Befunde, das Darstellen des klinischen Outcomes unter Erheben geeigneter Scoring-Systeme als auch der sozioökonomischen Faktoren notwendig. Nur durch zukünftige, multizentrische Datenerhebung adäquater Verlaufsdaten, z. B. in einem Register oder folgenden Metaanalysen, kann eine definitive, patientenindividuelle Empfehlung für oder wider eine operative Stabilisierung sowie zu Art und Ausmaß der zu wählenden operativen Therapie für dieses hochselektive Patientenkollektiv evidenzbasiert ausgesprochen werden. Die durch uns vorgelegten Ergebnisse stellen hierbei die Auswahl derjenigen Parameter dar, welche klinisch einfach zu erheben sind. Insbesondere die zukünftige regelhafte Erhebung und Darstellung eines patientenbasierten Scorings der Lebensqualität wie auch der Funktionalität ist zu empfehlen. Abzuwarten ist, wie stabil sich Scoring-Systeme wie der SF 36, ODI oder FACT‑G sich insbesondere in Hinblick auf die nur kurze postoperative Erhebbarkeit zeigen [40– 42]. Interessenkonflikt: Nein
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