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ACURO-661; No. of Pages 2 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
EDITORIAL
El desafío de las infecciones urinarias The challenge of urinary tract infections La resistencia bacteriana se está convirtiendo en un drama de salud pública en el mundo, ya que vivimos en una época donde el riesgo de padecer una infección grave es similar al de los a˜ nos 30 del siglo pasado. De hecho, sabemos que más de 8.000 europeos mueren cada a˜ no por la ineficacia de los antibióticos actuales. Los urólogos debemos recapacitar sobre ello porque las infecciones urinarias son, en gran parte, responsables de esta grave epidemia, ya que la infección urinaria es la más frecuentemente adquirida en un hospital, sobre todo, como sabemos, en pacientes portadores de sonda1 . Dentro de nuestra especialidad hay una proliferación de nuevos fármacos, fundamentalmente medicamentos antitumorales, con efectos a veces espectaculares; sin embargo, con respecto a los antibióticos, nos encontramos en una situación precaria que es francamente alarmante. En primer lugar el número de antibióticos nuevos que sale al mercado es escaso en comparación con lo que ocurría en décadas anteriores. Por poner solo un ejemplo: entre 2003 y 2007 EE. UU. aprobó únicamente 5 nuevos antibióticos, frente a los 16 autorizados de 1983 a 1987. Es decir, hay una desproporción entre la aparición de gérmenes multirresistentes y la creación de nuevos antibióticos, lo que hace que la situación sea preocupante porque es poco probable que en el futuro inmediato esta tendencia cambie2 . La multirresistencia en los gérmenes es, normalmente, consecuencia de la exposición repetida a los antibióticos. La resistencia bacteriana es un proceso evolutivo natural mediante el cual los microorganismos se adaptan a la presión selectiva de los medicamentos, de forma que los supervivientes tienen un material genético que los hace prácticamente indestructibles. El problema fundamental es que se utilizan cada vez más antibióticos poderosos, sin siquiera considerar el uso de fármacos más antiguos, más baratos y más específicos. En otras palabras, la comunidad médica usa de forma inadecuada y sin control los antibióticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de tercera generación, fluorquinolonas y carbapenems, que son los que realmente dan lugar a la aparición de bacterias multirresistentes tales como las
productoras de Extended Spectrum Beta Lactamasa (ESBL) o entoerobacterias productoras de carbapenemasa, que suponen una grave amenaza para los pacientes urológicos, porque son, sencillamente, invulnerables a prácticamente todos los fármacos disponibles3 . El reservorio de estas bacterias multirresistentes es el intestino, y pueden dar lugar desde una simple cistitis a una urosepsis grave. Por ello la presencia de cepas de E. coli resistentes a fluorquinolonas puede ser un serio problema en el caso de las biopsias transrectales de próstata, especialmente por lo usual que es este procedimiento y porque, a menudo, dan lugar a sepsis febriles que requieren hospitalización. Por ello pensamos que debería limitarse al máximo, debiendo valorar la posibilidad de realizar una limpieza intestinal previa. Además deberíamos plantearnos técnicas alternativas, tales como la biopsia vía perineal4,5 . Curiosamente, el origen de este grave problema no está exclusivamente en los hospitales, sino, en gran medida, en los pacientes ambulantes; y los responsables no somos solo los urólogos, sino también otros profesionales de la medicina. A ello se suma el grave problema de la automedicación por el hecho de que todavía, en no pocos países, muchos de los antibióticos que se consumen se adquieren sin receta médica, buen «caldo de cultivo» para la aparición de resistencias. Los llamados criterios de McGeer recomiendan el uso de antibióticos exclusivamente en pacientes mayores que tienen 3 de estos síntomas: fiebre, aumento de la frecuencia miccional, urgencia, escozor miccional, dolor suprapúbico, orinas turbias o malolientes o deterioro del estado mental. Pues bien, se ha demostrado que más del 40% de estos pacientes reciben antibióticos sin cumplir estos criterios y, lo peor del caso no es que se den antibióticos sin necesidad, sino que además se usan los fáramacos inadecuados a dosis inadecuadas y durante un tiempo inadecuado6 . Se ha comprobado que los antibióticos de amplio espectro, tales como el ciprofloxacino o levofloxacino, tienden a destruir todas las bacterias del tracto gastrointestinal, icluyendo las beneficiosas que nos ayudan a hacer la digestión. Se ha dicho que son como una bomba atómica que lo arrasa
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Sánchez de Badajoz E, Sánchez-Gallegos P. El desafío de las infecciones urinarias. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002
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todo, contrariamente a lo que sería la bala de un francotirador que mata solo al «bicho» da˜ nino7 . Todo ello abre las puertas al temible y virulento Clostridium difficile, que prospera en el intestino cuando todas las bacterias competidoras han sido exterminadas8 . El número de pacientes portadores de gérmenes multirresistentes varía de un país a otro, dependiendo de lo estrictas que sean las políticas sanitarias. Ello hace que se empiece a poner en cuarentena a los pacientes procedentes de países donde hay políticas tolerantes y, como consecuencia, una alta incidencia de resistencias bacterianas9 . Un urólogo, normalmente, nunca se atrevería a tratar una conjuntivitis, ni una estomatitis y menos una pericarditis o una meningitis; incluso los médicos de atención primaria remiten estos pacientes a los especialistas correspondientes. Sin embargo, da la impresión de que cualquiera se cree capacitado para tratar una infección urinaria. Este desconocimiento de lo que es la etiología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria es, en gran parte, el causante de esta situación caótica en la que nos encontramos. Vayamos a lo más elemental y más frecuente, como es el caso de la cistitis. Por definición, la cistitis es un cuadro en el que tiene que haber dolor miccional, aumento de la frecuencia y piuria, es decir: tiene que haber leucocitos en la orina, de tal forma que si no hay piuria no se puede hablar de cistitis. A menudo estas hipotéticas infecciones de orina se diagnostican basándose solo en un cultivo, sin investigar si hay o no células blancas en la orina. Tampoco se piensa que las muestras de orina en la mujer casi sistemáticamente se contaminan por el roce inevitable de la orina con el periné o por la secreción vaginal. Por ello, en caso de duda, la única forma de hacer el diagnóstico es obteniendo la muestra por cateterismo. Con frecuencia también se desconoce que el límite de la normalidad en el cultivo de orina son 100.000 colonias. También se olvida que un cálculo en el uréter pelviano da síntomas indistinguibles de la cistitis y que no hay que pautar antibióticos. Pero el error diagnóstico más grave en estos casos ocurre en la llamada falsa cistitis o síndrome de dolor pelviperineal, ya que muy habitualmente vemos pacientes que llevan semanas, meses o a˜ nos tomando antibióticos sin necesidad, con toda la morbilidad que ello conlleva, incluyendo episodios, a veces graves, de micosis genital. Por todo ello habría que educar a la comunidad médica para que se dejaran de usar los antibióticos indiscriminadamente y sin justificación; o mejor dicho, habría que limitar drásticamente su uso, dejándolo solo en manos de expertos10 . Es más, habría que seguir estrictamente las guías clínicas como la de las asociaciones europea o americana de urología. Los médicos, comprensiblemente, tienen la obligación de actuar y no quedarse cruzados de brazos, pero la evidencia
demuestra que, en el caso de las infecciones, a menudo es preferible no hacer nada para no maltratar al enfermo. La Asociación Americana de Urología tiene un lema ingenioso que dice «Nuestro conocimiento es su vida», pero se podría decir de otra forma: «Nuestra ignorancia mata a la gente».
Bibliografía 1. Wagenlehner F, Bartoletti R, Cek M, Grabe M, Kahlmeter G, Pickard R, et al. Antibiotic stewardship: A call for action by the urologic community. Eur Urol. 2013;64:358---60. 2. Wintersdorff CJ, Penders J, Stobberingh EE, Lashof AM, Hoebe CJ, Savelkoul PH, et al. High rates of antimicrobial drug resistance gene acquisition after international travel, The Netherlands. Emerg Infect Dis. 2014;20:649---57. 3. Mataseje LF, Bryce E, Roscoe D, Boyd DA, Embree J, Gravel D, et al. Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli in Canada 2009-10: Results from the Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP). J Antimicrob Chemother. 2012;67:1359---67. 4. Bartoleto R, Cai T. Prostate biopsies should be performed according to a standard of care. Eur Urol. 2013;63: 528---9. 5. Kim JB, Jung SI, Hwang EC, Kwon DD. Prevalence of antibioticresistant bacteria on rectal swabs and factors affecting resistance to antibiotics in patients undergoing prostate biopsy. Korean J Urol. 2014;55:201---6. 6. Stone ND, Ashraf MS, Calder J, Crnich CJ, Crossley K, Drinka PJ, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting theMcGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33:965---77. 7. Rotjanapan P, Dosa D, Thomas KS. Potentially inappropriate treatment of urinary tract infections in two Rhode Island nursing homes. Arch Intern Med. 2011;171:438---43. 8. Wilkinson K, Gravel D, Taylor G, McGeer A, Simor A, Suh K, et al. Infection prevention and control practices related to Clostridium difficile infection in Canadian acute and long-term care institutions. Am J Infect Control. 2011;39:177---82. 9. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in Europe: The ECO·SENS study revisited. Int J Antimicrob Agents. 2012;39:45---6. 10. García-Tello A, Gimbernat H, Redondo C, Arana DM, Cacho J, Angulo JC. Betalactamasas de espectro extendido en las infecciones del tracto urinario causadas por Enterobacterias: Aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp.(en prensa).
E. Sánchez de Badajoz ∗ y P. Sánchez-Gallegos Unidad docente de Urología, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Sánchez de Badajoz).
Cómo citar este artículo: Sánchez de Badajoz E, Sánchez-Gallegos P. El desafío de las infecciones urinarias. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002
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El desafío de las infecciones urinarias The challenge of urinary tract infections La resistencia bacteriana se está convirtiendo en un drama de salud pública en el mundo, ya que vivimos en una época donde el riesgo de padecer una infección grave es similar al de los a˜ nos 30 del siglo pasado. De hecho, sabemos que más de 8.000 europeos mueren cada a˜ no por la ineficacia de los antibióticos actuales. Los urólogos debemos recapacitar sobre ello porque las infecciones urinarias son, en gran parte, responsables de esta grave epidemia, ya que la infección urinaria es la más frecuentemente adquirida en un hospital, sobre todo, como sabemos, en pacientes portadores de sonda1 . Dentro de nuestra especialidad hay una proliferación de nuevos fármacos, fundamentalmente medicamentos antitumorales, con efectos a veces espectaculares; sin embargo, con respecto a los antibióticos, nos encontramos en una situación precaria que es francamente alarmante. En primer lugar el número de antibióticos nuevos que sale al mercado es escaso en comparación con lo que ocurría en décadas anteriores. Por poner solo un ejemplo: entre 2003 y 2007 EE. UU. aprobó únicamente 5 nuevos antibióticos, frente a los 16 autorizados de 1983 a 1987. Es decir, hay una desproporción entre la aparición de gérmenes multirresistentes y la creación de nuevos antibióticos, lo que hace que la situación sea preocupante porque es poco probable que en el futuro inmediato esta tendencia cambie2 . La multirresistencia en los gérmenes es, normalmente, consecuencia de la exposición repetida a los antibióticos. La resistencia bacteriana es un proceso evolutivo natural mediante el cual los microorganismos se adaptan a la presión selectiva de los medicamentos, de forma que los supervivientes tienen un material genético que los hace prácticamente indestructibles. El problema fundamental es que se utilizan cada vez más antibióticos poderosos, sin siquiera considerar el uso de fármacos más antiguos, más baratos y más específicos. En otras palabras, la comunidad médica usa de forma inadecuada y sin control los antibióticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de tercera generación, fluorquinolonas y carbapenems, que son los que realmente dan lugar a la aparición de bacterias multirresistentes tales como las
productoras de Extended Spectrum Beta Lactamasa (ESBL) o entoerobacterias productoras de carbapenemasa, que suponen una grave amenaza para los pacientes urológicos, porque son, sencillamente, invulnerables a prácticamente todos los fármacos disponibles3 . El reservorio de estas bacterias multirresistentes es el intestino, y pueden dar lugar desde una simple cistitis a una urosepsis grave. Por ello la presencia de cepas de E. coli resistentes a fluorquinolonas puede ser un serio problema en el caso de las biopsias transrectales de próstata, especialmente por lo usual que es este procedimiento y porque, a menudo, dan lugar a sepsis febriles que requieren hospitalización. Por ello pensamos que debería limitarse al máximo, debiendo valorar la posibilidad de realizar una limpieza intestinal previa. Además deberíamos plantearnos técnicas alternativas, tales como la biopsia vía perineal4,5 . Curiosamente, el origen de este grave problema no está exclusivamente en los hospitales, sino, en gran medida, en los pacientes ambulantes; y los responsables no somos solo los urólogos, sino también otros profesionales de la medicina. A ello se suma el grave problema de la automedicación por el hecho de que todavía, en no pocos países, muchos de los antibióticos que se consumen se adquieren sin receta médica, buen «caldo de cultivo» para la aparición de resistencias. Los llamados criterios de McGeer recomiendan el uso de antibióticos exclusivamente en pacientes mayores que tienen 3 de estos síntomas: fiebre, aumento de la frecuencia miccional, urgencia, escozor miccional, dolor suprapúbico, orinas turbias o malolientes o deterioro del estado mental. Pues bien, se ha demostrado que más del 40% de estos pacientes reciben antibióticos sin cumplir estos criterios y, lo peor del caso no es que se den antibióticos sin necesidad, sino que además se usan los fáramacos inadecuados a dosis inadecuadas y durante un tiempo inadecuado6 . Se ha comprobado que los antibióticos de amplio espectro, tales como el ciprofloxacino o levofloxacino, tienden a destruir todas las bacterias del tracto gastrointestinal, icluyendo las beneficiosas que nos ayudan a hacer la digestión. Se ha dicho que son como una bomba atómica que lo arrasa
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Sánchez de Badajoz E, Sánchez-Gallegos P. El desafío de las infecciones urinarias. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002
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todo, contrariamente a lo que sería la bala de un francotirador que mata solo al «bicho» da˜ nino7 . Todo ello abre las puertas al temible y virulento Clostridium difficile, que prospera en el intestino cuando todas las bacterias competidoras han sido exterminadas8 . El número de pacientes portadores de gérmenes multirresistentes varía de un país a otro, dependiendo de lo estrictas que sean las políticas sanitarias. Ello hace que se empiece a poner en cuarentena a los pacientes procedentes de países donde hay políticas tolerantes y, como consecuencia, una alta incidencia de resistencias bacterianas9 . Un urólogo, normalmente, nunca se atrevería a tratar una conjuntivitis, ni una estomatitis y menos una pericarditis o una meningitis; incluso los médicos de atención primaria remiten estos pacientes a los especialistas correspondientes. Sin embargo, da la impresión de que cualquiera se cree capacitado para tratar una infección urinaria. Este desconocimiento de lo que es la etiología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria es, en gran parte, el causante de esta situación caótica en la que nos encontramos. Vayamos a lo más elemental y más frecuente, como es el caso de la cistitis. Por definición, la cistitis es un cuadro en el que tiene que haber dolor miccional, aumento de la frecuencia y piuria, es decir: tiene que haber leucocitos en la orina, de tal forma que si no hay piuria no se puede hablar de cistitis. A menudo estas hipotéticas infecciones de orina se diagnostican basándose solo en un cultivo, sin investigar si hay o no células blancas en la orina. Tampoco se piensa que las muestras de orina en la mujer casi sistemáticamente se contaminan por el roce inevitable de la orina con el periné o por la secreción vaginal. Por ello, en caso de duda, la única forma de hacer el diagnóstico es obteniendo la muestra por cateterismo. Con frecuencia también se desconoce que el límite de la normalidad en el cultivo de orina son 100.000 colonias. También se olvida que un cálculo en el uréter pelviano da síntomas indistinguibles de la cistitis y que no hay que pautar antibióticos. Pero el error diagnóstico más grave en estos casos ocurre en la llamada falsa cistitis o síndrome de dolor pelviperineal, ya que muy habitualmente vemos pacientes que llevan semanas, meses o a˜ nos tomando antibióticos sin necesidad, con toda la morbilidad que ello conlleva, incluyendo episodios, a veces graves, de micosis genital. Por todo ello habría que educar a la comunidad médica para que se dejaran de usar los antibióticos indiscriminadamente y sin justificación; o mejor dicho, habría que limitar drásticamente su uso, dejándolo solo en manos de expertos10 . Es más, habría que seguir estrictamente las guías clínicas como la de las asociaciones europea o americana de urología. Los médicos, comprensiblemente, tienen la obligación de actuar y no quedarse cruzados de brazos, pero la evidencia
demuestra que, en el caso de las infecciones, a menudo es preferible no hacer nada para no maltratar al enfermo. La Asociación Americana de Urología tiene un lema ingenioso que dice «Nuestro conocimiento es su vida», pero se podría decir de otra forma: «Nuestra ignorancia mata a la gente».
Bibliografía 1. Wagenlehner F, Bartoletti R, Cek M, Grabe M, Kahlmeter G, Pickard R, et al. Antibiotic stewardship: A call for action by the urologic community. Eur Urol. 2013;64:358---60. 2. Wintersdorff CJ, Penders J, Stobberingh EE, Lashof AM, Hoebe CJ, Savelkoul PH, et al. High rates of antimicrobial drug resistance gene acquisition after international travel, The Netherlands. Emerg Infect Dis. 2014;20:649---57. 3. Mataseje LF, Bryce E, Roscoe D, Boyd DA, Embree J, Gravel D, et al. Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli in Canada 2009-10: Results from the Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP). J Antimicrob Chemother. 2012;67:1359---67. 4. Bartoleto R, Cai T. Prostate biopsies should be performed according to a standard of care. Eur Urol. 2013;63: 528---9. 5. Kim JB, Jung SI, Hwang EC, Kwon DD. Prevalence of antibioticresistant bacteria on rectal swabs and factors affecting resistance to antibiotics in patients undergoing prostate biopsy. Korean J Urol. 2014;55:201---6. 6. Stone ND, Ashraf MS, Calder J, Crnich CJ, Crossley K, Drinka PJ, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting theMcGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33:965---77. 7. Rotjanapan P, Dosa D, Thomas KS. Potentially inappropriate treatment of urinary tract infections in two Rhode Island nursing homes. Arch Intern Med. 2011;171:438---43. 8. Wilkinson K, Gravel D, Taylor G, McGeer A, Simor A, Suh K, et al. Infection prevention and control practices related to Clostridium difficile infection in Canadian acute and long-term care institutions. Am J Infect Control. 2011;39:177---82. 9. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in Europe: The ECO·SENS study revisited. Int J Antimicrob Agents. 2012;39:45---6. 10. García-Tello A, Gimbernat H, Redondo C, Arana DM, Cacho J, Angulo JC. Betalactamasas de espectro extendido en las infecciones del tracto urinario causadas por Enterobacterias: Aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp.(en prensa).
E. Sánchez de Badajoz ∗ y P. Sánchez-Gallegos Unidad docente de Urología, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Sánchez de Badajoz).
Cómo citar este artículo: Sánchez de Badajoz E, Sánchez-Gallegos P. El desafío de las infecciones urinarias. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.002
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