46
Note originale
Le carpe bossu E. L E N O B L E 1, G. F O U C H E R 2
RI~SUMI~ : D6crit par Fiolle en 1931, le carpe bossu est une d&ormation inesth6tique, parfois douloureuse de la face dorsale du poignet, souvent confondue avec un kyste arthrosynovial. Un clich6 de profil ~t 30° de supination est utile au diagnostic. I1 a montr6 un simple bec osseux et parfois l'existence d'un os stylo'ideum (12,5 %). Des 44 patients trait6s sur une p6riode de 7 ans, 13 pr6sentaient une douleur permanente et 4 une g~ne esth6tique isol6e. Neuf ont 6t6 vus apr~s r6cidive d'un wrist over the carpo-metacarpal joint line. b) X-ray of the carpo-metacarpal joint with 30 ° of supination clearly demonstrating bony spur. Fig. 1. - - a) Carpo protuberante situado en frente de la interlinea carpo metacarpiana, b) Radiografia de la articulacion carpo metacarpiana a 30 ° de supinacion evidenciando la protuberancia osea.
antecedent t r a u m a t i q u e et parmi eux il y a Un boxeur et un malade qui avait fait une chute sur le poignet 18 mois a u p a r a v a n t alors que les trois autres traumatismes sont trop anciens pour que l'apparition de la d e f o r m a t i o n puisse etre retenue c o m m e un rapport direct. Le m o t i f de consultation a ate 13 lois une douleur, 5 fois la douleur associee/t un cedbme dorsal et 20 lois une douleur minime mais associee / t u n e gene esthetique ressentie c o m m e importante. Quatre malades nous ont consulte p o u r la seule raison esthetique sans aucune douleur ; et enfin 2 carpes bossus ont et6 ddcouverts lors d'une consultation pour un tout autre m o t i f : un s y n d r o m e du canal carpien et une camptodactylie. Dans ces 44 patients 9 ont ete vus p o u r ~ recidive ~ apres une (7 fois) ou plusieurs (2 lois) op6ra-
MI~THODE Le diagnostic de carpe bossu, soupqonn6 cliniquement, ndcessite pour etre 6tabli avec evidence une incidence radiologique spdciale. La p r o t u b e r a n c e osseuse s'dtend o b l i q u e m e n t en dorso-radial de la carpo-mdtacarpienne selon un angle de 30 fi 40 °. Difficilement decelde sur un cliche de face du poignet, qui peut accuser une hypertrophie de l'apophyse du troisi~me metacarpien, la bosse n'est mise en evidence que par une incidence tangentielle h 40 ° de supination avec le poignet en flexion et en inclinaison cubitale [4]. Le diagnostic une fois affirm6, le traitement a 6t6 a d a p t 6 / l l'importance des troubles. T o u t c o m m e Artz [1], nous avons reserve le traitement conservateur aux formes recentes, peu s y m p t o m a t i q u e s , et ne s'accompagnant d ' a u c u n trouble au niveau de l'appareil extenseur. La d e m a n d e esthdtique isolde n'a pas 6t6 retenue c o m m e indication chirurgicale. Ce traitement conservateur consiste en une immobilisation sur attelle palmaire, poignet en legere extension. L'aspiration suivie d'injection de cortico'ides permet dans certains cas, la disparition du ¢~ kyste >> synovial dorsal associ6.
ANNALES DE CHIRURGIE 48
LE CARPE BOSSU
DE LA MAIN
3b
3a
Fig. 3. - - a) Voie d'abord transversale en regard de la Fig. 3. - - a) Transverse incision over the hump between the bosse passant entre les deux extensor carpi-radialis, b) two extensor carpi radialis muscles, b) Osteotomy of the Ost(~otomie de la bosse au ciseau frappe jusqu'en cartihump with a chisel, as far as healthy cartilage. lage sain. Fig. 3. - - a) Incision transversal al frente de la protuberancia que pasa entre los dos extensores radiales del carpo, b) Osteotomia de la protuberancia hasta ilegar al cart~lago sano.
Les formes avec douleurs invalidantes et r6sistantes au t r a i t e m e n t m6dical, les formes avec oedbme i m p o r t a n t et/ou avec ressaut et/ou avec synovite du t e n d o n extenseur ont b6n6fici6 d'un traitement chirurgical. Nous utilisons la technique de Cuono et Watson [4] qui : apr6s incision cutan6e horizontale aborde, entre les 2 extenseurs radiaux du carpe, la bosse qui est rds6qu6e par ostOotomie cunOiformejusqu'/t retrouver un cartilage articulaire carpo-m6tacarpien sain. Bursites ou kyste arthrosynovial associ6 sont enlevds dans le marne temps op6ratoire. En cas d'intervention pour r6cidive la cicatrice souvent verticale h y p e r t r o p h i q u e ou adh6rente est reprise par une plastie en Z ; les branches du n e r f radial sont neurolysdes, et un 6ventuel ndv r o m e du n e r f radial est trait6 par suture nerveuse ou enfouissement soit osseux, soit musculaire. Artz [1] r e c o m m a n d e une immobilisation post-opdratoire de 10 jours/~ 3 semaines. Tous nos cas ont 6t6 mobilis6s pr6cocement sans protection par attelle. Nous avons analys6 les r6sultats en fonction de l'existence ou de l'absence d'une anomalie locale associ6e, kyste ou bursite, en chiffrant la mobilit6 du poignet, la dur6e de l'6volution et l'appr6ciation de l'effet sur les douleurs et d'impact et sur la g~ne esth6tique d'autre part.
Fig: 4. m Traitement chirurgical du carpe bossu apres exerese initiale d'un kyste arthrosynovial dorsal, Ex(~rese de la cicatrice. Dissection d'un nevrome radial. Exerese du kyste ou de la bursite en regard de la bosse. R(~section de la bosse jusqu'en cartilage sain. Fig. 4. - - Surgical treatment of wrist after initial excision of a dorsal arthrosynovial cyst. Excision of the scar. Dissection of a radial neuroma. Excision of the cyst or bursitis over the hump. Resection of the hump as far as healthy cartilage, Fig. 4. - - Tratamiento quirt)rgico de un carpo protuberante posterior a una reseccion inicial de un quiste artrosinoviai. ExcisiSn de la cicatriz. Diseccibn de un neuroma radial. Excisi6n del quiste o de la bursitis en relacion con la protuberancia. Reseccion de la protuberancia hasta el cartilago sano.
V O L U M E 11 N° 1 - 1992
L E C ARPE B O S S U
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Rl~SULTATS
DISCUSSION
Les patients ont 6t6 suivis en m o y e n n e pendant 11 mois avec des extremes de 6 et 19 mois. N e u f avaient un kyste arthrosynovial dorsal associ6 fi la saillie osseuse, 12, une bursite. La mobilit6 pr6-opdratoire du poignet 6tait normale chez 37 malades et ldgbrement diminu6e (en m o y e n n e 10 °) dans les m o u v e m e n t s de flexion chez 7 malades. C o m m e nous l'avons d6j/t mentionn6, 9 malades avaient 6t6 opdrds ailleurs antdrieurement. U n e de ces interventions a c o n d u i t / t un ndvrome du n e f f radial et une autre/~ une n6vrite radiale par englobement d'une branche sensitive dans la cicatrice. Les 21 malades trait6s o r t h o p d d i q u e m e n t ont vu leurs douleurs s'amdliorer notablement, ou m~me disparaRre. D e u x n'ont retir6 aucun bdndfice de l'immobilisation et ont rdclam6 un traitement chirurgical secondaire.
L'int6r6t du carpe bossu r6side essentiellement dans sa reconnaissance. La confusion avec un kyste arthrosynovial dorsal conduit invariab l e m e n t ~. la r6cidive de la d6formation. Outre l'examen radiologique qui met en 6vidence le bec osseux dorsal, le diagnostic dolt se faire cliniquement. Si le kyste est mobile et r6nitent, le carpe bossu a une consistance osseuse parfois douloureuse/~ la palpation. II est habituellement situ6 en regard du deuxibme rayon, plus rarement en regard du troisibme rayon, au niveau de l'articulation carpo-m6tacarpienne, alors que le kyste est en g6n6ral plus proximal. L'un de nous (GF) l'a observ6 tout sp6cialernent chez des patients pr6sentant une mobilit6 nette lores des m o u v e m e n t s alternatifs et contrari6s de flexion-extension des 2 e et 3 e m6tacarpiens. Sans qu'il soit possible d'avancer des arguments d6finitifs, il est possible que la mobilit6 de cet arche r6put6
Note originale
Le carpe bossu E. L E N O B L E 1, G. F O U C H E R 2
RI~SUMI~ : D6crit par Fiolle en 1931, le carpe bossu est une d&ormation inesth6tique, parfois douloureuse de la face dorsale du poignet, souvent confondue avec un kyste arthrosynovial. Un clich6 de profil ~t 30° de supination est utile au diagnostic. I1 a montr6 un simple bec osseux et parfois l'existence d'un os stylo'ideum (12,5 %). Des 44 patients trait6s sur une p6riode de 7 ans, 13 pr6sentaient une douleur permanente et 4 une g~ne esth6tique isol6e. Neuf ont 6t6 vus apr~s r6cidive d'un wrist over the carpo-metacarpal joint line. b) X-ray of the carpo-metacarpal joint with 30 ° of supination clearly demonstrating bony spur. Fig. 1. - - a) Carpo protuberante situado en frente de la interlinea carpo metacarpiana, b) Radiografia de la articulacion carpo metacarpiana a 30 ° de supinacion evidenciando la protuberancia osea.
antecedent t r a u m a t i q u e et parmi eux il y a Un boxeur et un malade qui avait fait une chute sur le poignet 18 mois a u p a r a v a n t alors que les trois autres traumatismes sont trop anciens pour que l'apparition de la d e f o r m a t i o n puisse etre retenue c o m m e un rapport direct. Le m o t i f de consultation a ate 13 lois une douleur, 5 fois la douleur associee/t un cedbme dorsal et 20 lois une douleur minime mais associee / t u n e gene esthetique ressentie c o m m e importante. Quatre malades nous ont consulte p o u r la seule raison esthetique sans aucune douleur ; et enfin 2 carpes bossus ont et6 ddcouverts lors d'une consultation pour un tout autre m o t i f : un s y n d r o m e du canal carpien et une camptodactylie. Dans ces 44 patients 9 ont ete vus p o u r ~ recidive ~ apres une (7 fois) ou plusieurs (2 lois) op6ra-
MI~THODE Le diagnostic de carpe bossu, soupqonn6 cliniquement, ndcessite pour etre 6tabli avec evidence une incidence radiologique spdciale. La p r o t u b e r a n c e osseuse s'dtend o b l i q u e m e n t en dorso-radial de la carpo-mdtacarpienne selon un angle de 30 fi 40 °. Difficilement decelde sur un cliche de face du poignet, qui peut accuser une hypertrophie de l'apophyse du troisi~me metacarpien, la bosse n'est mise en evidence que par une incidence tangentielle h 40 ° de supination avec le poignet en flexion et en inclinaison cubitale [4]. Le diagnostic une fois affirm6, le traitement a 6t6 a d a p t 6 / l l'importance des troubles. T o u t c o m m e Artz [1], nous avons reserve le traitement conservateur aux formes recentes, peu s y m p t o m a t i q u e s , et ne s'accompagnant d ' a u c u n trouble au niveau de l'appareil extenseur. La d e m a n d e esthdtique isolde n'a pas 6t6 retenue c o m m e indication chirurgicale. Ce traitement conservateur consiste en une immobilisation sur attelle palmaire, poignet en legere extension. L'aspiration suivie d'injection de cortico'ides permet dans certains cas, la disparition du ¢~ kyste >> synovial dorsal associ6.
ANNALES DE CHIRURGIE 48
LE CARPE BOSSU
DE LA MAIN
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Fig. 3. - - a) Voie d'abord transversale en regard de la Fig. 3. - - a) Transverse incision over the hump between the bosse passant entre les deux extensor carpi-radialis, b) two extensor carpi radialis muscles, b) Osteotomy of the Ost(~otomie de la bosse au ciseau frappe jusqu'en cartihump with a chisel, as far as healthy cartilage. lage sain. Fig. 3. - - a) Incision transversal al frente de la protuberancia que pasa entre los dos extensores radiales del carpo, b) Osteotomia de la protuberancia hasta ilegar al cart~lago sano.
Les formes avec douleurs invalidantes et r6sistantes au t r a i t e m e n t m6dical, les formes avec oedbme i m p o r t a n t et/ou avec ressaut et/ou avec synovite du t e n d o n extenseur ont b6n6fici6 d'un traitement chirurgical. Nous utilisons la technique de Cuono et Watson [4] qui : apr6s incision cutan6e horizontale aborde, entre les 2 extenseurs radiaux du carpe, la bosse qui est rds6qu6e par ostOotomie cunOiformejusqu'/t retrouver un cartilage articulaire carpo-m6tacarpien sain. Bursites ou kyste arthrosynovial associ6 sont enlevds dans le marne temps op6ratoire. En cas d'intervention pour r6cidive la cicatrice souvent verticale h y p e r t r o p h i q u e ou adh6rente est reprise par une plastie en Z ; les branches du n e r f radial sont neurolysdes, et un 6ventuel ndv r o m e du n e r f radial est trait6 par suture nerveuse ou enfouissement soit osseux, soit musculaire. Artz [1] r e c o m m a n d e une immobilisation post-opdratoire de 10 jours/~ 3 semaines. Tous nos cas ont 6t6 mobilis6s pr6cocement sans protection par attelle. Nous avons analys6 les r6sultats en fonction de l'existence ou de l'absence d'une anomalie locale associ6e, kyste ou bursite, en chiffrant la mobilit6 du poignet, la dur6e de l'6volution et l'appr6ciation de l'effet sur les douleurs et d'impact et sur la g~ne esth6tique d'autre part.
Fig: 4. m Traitement chirurgical du carpe bossu apres exerese initiale d'un kyste arthrosynovial dorsal, Ex(~rese de la cicatrice. Dissection d'un nevrome radial. Exerese du kyste ou de la bursite en regard de la bosse. R(~section de la bosse jusqu'en cartilage sain. Fig. 4. - - Surgical treatment of wrist after initial excision of a dorsal arthrosynovial cyst. Excision of the scar. Dissection of a radial neuroma. Excision of the cyst or bursitis over the hump. Resection of the hump as far as healthy cartilage, Fig. 4. - - Tratamiento quirt)rgico de un carpo protuberante posterior a una reseccion inicial de un quiste artrosinoviai. ExcisiSn de la cicatriz. Diseccibn de un neuroma radial. Excisi6n del quiste o de la bursitis en relacion con la protuberancia. Reseccion de la protuberancia hasta el cartilago sano.
V O L U M E 11 N° 1 - 1992
L E C ARPE B O S S U
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Rl~SULTATS
DISCUSSION
Les patients ont 6t6 suivis en m o y e n n e pendant 11 mois avec des extremes de 6 et 19 mois. N e u f avaient un kyste arthrosynovial dorsal associ6 fi la saillie osseuse, 12, une bursite. La mobilit6 pr6-opdratoire du poignet 6tait normale chez 37 malades et ldgbrement diminu6e (en m o y e n n e 10 °) dans les m o u v e m e n t s de flexion chez 7 malades. C o m m e nous l'avons d6j/t mentionn6, 9 malades avaient 6t6 opdrds ailleurs antdrieurement. U n e de ces interventions a c o n d u i t / t un ndvrome du n e f f radial et une autre/~ une n6vrite radiale par englobement d'une branche sensitive dans la cicatrice. Les 21 malades trait6s o r t h o p d d i q u e m e n t ont vu leurs douleurs s'amdliorer notablement, ou m~me disparaRre. D e u x n'ont retir6 aucun bdndfice de l'immobilisation et ont rdclam6 un traitement chirurgical secondaire.
L'int6r6t du carpe bossu r6side essentiellement dans sa reconnaissance. La confusion avec un kyste arthrosynovial dorsal conduit invariab l e m e n t ~. la r6cidive de la d6formation. Outre l'examen radiologique qui met en 6vidence le bec osseux dorsal, le diagnostic dolt se faire cliniquement. Si le kyste est mobile et r6nitent, le carpe bossu a une consistance osseuse parfois douloureuse/~ la palpation. II est habituellement situ6 en regard du deuxibme rayon, plus rarement en regard du troisibme rayon, au niveau de l'articulation carpo-m6tacarpienne, alors que le kyste est en g6n6ral plus proximal. L'un de nous (GF) l'a observ6 tout sp6cialernent chez des patients pr6sentant une mobilit6 nette lores des m o u v e m e n t s alternatifs et contrari6s de flexion-extension des 2 e et 3 e m6tacarpiens. Sans qu'il soit possible d'avancer des arguments d6finitifs, il est possible que la mobilit6 de cet arche r6put6
