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Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Autoren
W. Kissling1 R. Mendel1 H. Förstl1
Institut
1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar der TU München
Der konkrete Fall Psychosomatik CME | Review article
Anamnese ▼ Die 45-jährige Patientin fühlte sich erschöpft, niedergeschlagen, klagte über Tinnitus, immer wieder auftretendes Herzrasen, Magenschmerzen, häufige Infektionen der Atemwege und eine Gewichtsabnahme von 6 kg in den letzten 6 Monaten. Vor 2 Jahren war sie von ihrem Ehemann überraschend verlassen worden und war seither alleinerziehende Mutter von 2 Söhnen (6 und 13 Jahre). Der jüngere Sohn war seit einem Jahr schwer erkrankt. Um die Wohnung alleine weiter finanzieren zu können, arbeitete sie zusätzlich zu ihrer Anstellung als Stationsleiterin in einer chirurgischen Klinik oft bis spätabends als Bedienung in einem Restaurant. Die Patientin hatte sich vor 18 Monaten als Stationsleitung auf eine große Intensivstation versetzen lassen, wurde aber von dem dortigen Team noch nicht in vollem Umfang als Leitung anerkannt. Sie stand wegen ihrer Kinder jeden Morgen um 5.30 Uhr auf, kam häufig abends erst um 24 Uhr ins Bett und litt seit längerem unter Ein- und Durchschlafstörungen. Der Freundeskreis habe sich nach der Scheidung komplett von ihr zurückgezogen, für Hobbys und Erholung bleibe keine Zeit mehr. Die Patientin leide seit mehr als einem Jahr unter den oben beschriebenen Symptomen und sei in letzter Zeit zunehmend zynisch und gereizt den Kollegen und häufig auch ihren Kindern gegenüber. Immer häufiger fand sie nur noch nach dem Genuss von 1–2 Flaschen Bier abends in den Schlaf.
Schlüsselwörter Burnout Prävalenz Symptome Differentialdiagnose Therapie
q q q q q
Keywords
q burnout q prevalence q symptoms q differential diagnosis q treatment
eingereicht 05.05.2014 akzeptiert 28.08.2014
Untersuchungsbefunde ▼
VNR 2760512014144213807
Eine ausführliche internistische Untersuchung erbrachte keine pathologischen Befunde, insbesondere keinen Hinweis auf Hypothyreose, Diabetes, Malignome oder eine kardiologische Erkrankung. Ebenso zeigte eine HNO-ärztliche Untersuchung keine behandlungsbedürftigen Erkrankungen.
Therapie und Verlauf ▼ Die Patientin wurde zur weiteren diagnostischen Abklärung dem Psychiater vorgestellt, der ein Burnout-Syndrom diagnostizierte und die Patientin in eine auf Depression und Burnout spezialisierte psychiatrische Abteilung überwies.
Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387388 Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390 : 2587–2596 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. Werner Kissling Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München Möhlstraße 26 81675 München Tel. 089/4140-4207 Fax 089/4140-4894 eMail [email protected]
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The burn-out syndrome: prevalence, symptoms, differential diagnosis and treatment
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Das Burnout-Syndrom
Hintergrund und Epidemiologie ▼ kurzgefasst
Burnout ist keine anerkannte medizinische Diagnose. Subjektiv haben ca. 8% der Erwerbstätigen das Gefühl, an einem Burnout zu leiden.
kurzgefasst
Die 12-Monatsprävalenz des Burnout-Syndroms beträgt in Deutschland 1,5 %.
Burnout ist wahrscheinlich das derzeit in den Medien am häufigsten thematisierte psychiatrische Beschwerdebild. Dabei ist es in den anerkannten Diagnosemanualen nicht einmal als eigenständige Diagnose aufgeführt. In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) wird Burnout lediglich als „Problem mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ unter dem Code Z73.0 als Zusatzdiagnose aufgeführt [4]. Das bedeutet auch, dass die alleinige Diagnose eines Burnouts in der Regel nicht für die Abrechnung mit den Krankenkassen ausreicht. Nicht zuletzt wegen der intensiven Medienpräsenz dieses Syndroms ist die Zahl der Menschen, die von Ärzten diese Zusatzdiagnose gestellt bekommen oder die subjektiv der Meinung sind, unter einem Burnout-Syndrom zu leiden und deswegen therapeutische Hilfe suchen, in den letzten Jahren stark gestiegen. Auch die Zahl der Krankschreibungen wegen Burnout hat deutlich zugenommen. Entfielen im Jahr 2004 noch 0,67 Arbeitsunfähigkeitstage pro 100 Versichertenjahre auf Krankschreibungen mit der Zusatzdiagnose Burnout (Z73.0), so waren dies 2011 bereits 9,1 AU-Tage, also ca. 14-mal so viele [1]. Subjektiv haben inzwischen bereits 7,7 % der Erwerbstätigen das Gefühl, an einem Burnout zu leiden [2]. Deshalb wächst die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen mit Burnout-Symptomen auch Ärzte außerhalb des Bereiches Psychiatrie oder Psychosomatik konsultieren. Da Burnout keine klar definierte und von den Krankenkassen anerkannte Hauptdiagnose ist, gibt es auch keine allgemein gültigen Zahlen zur Prävalenz dieses Syndroms. Eine grobe Abschätzung erlaubt aber z. B. die repräsentative Studie des Robert Koch-Instituts zur „Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) [9]. In dieser Studie gaben 4,2 % der Befragten an, dass bei ihnen zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben einmal von einem Arzt oder Psychotherapeuten ein BurnoutSyndrom festgestellt worden sei (Frauen: 5,2 %; Männer: 3,3 %). Die Prävalenz steigt von 1,4 % bei den 18- bis 29-Jährigen auf 6,6 % bei den 50- bis 59-Jährigen und sinkt danach wieder auf 3,4 % bei den 60- bis 69-Jährigen. Die Häufigkeit eines Burnout-Syndroms steigt mit der Höhe des sozialen Status. Bei niedrigem sozialem Status beträgt sie 2,6 %, bei mittlerem 4,2 % und bei hohem 5,8 %. Die 12-Monatsprävalenz des Burnout-Syndroms beträgt 1,5 % (Frauen: 1,9 %; Männer: 1,1 %). Im Altersgang der 12-Monatsprävalenz zeigt sich ein ähnlicher Verlauf wie bei den Lebenszeitprävalenzen, wobei die höchste Prävalenz (2,5 %) bei den 40- bis 49-Jährigen vorliegt. Von den Befragten mit Burnout-Syndrom in den vergangenen 12 Monaten befanden sich 42,5 % in ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung (Frauen 46,0 %; Männer 36,4 %). Burnout wurde 1974 erstmals in einer amerikanischen Fachzeitschrift von dem deutschstämmigen Psychoanalytiker Herbert J. Freudenberger beschrieben [5]. Ähnliche Erschöpfungszustände waren aber auch schon vorher – u. a. als „Neurasthenie“ – beschrieben worden. Freudenberger fiel dieses Syndrom bei ehrenamtlichen Mitarbeitern von Hilfsorganisationen auf. Inzwischen sind weit mehr als 10 000 Publikationen über das Burnout-Syndrom erschienen. Seit 1991 ist Burnout als „Zustand der totalen Erschöpfung“ unter dem Code Z73.0 als Zusatzdiagnose in dem internationalen Diagnoseschlüssel der WHO ICD10 aufgeführt [4].
kurzgefasst
Burnout ist ein Erschöpfungszustand, der in eine psychiatrische oder körperliche Krankheit übergehen kann.
Laut der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) ist Burnout keine nach ICD-10 diagnostizierbare Krankheit, sondern ein Erschöpfungs- und Überforderungssyndrom, das einen Risikozustand für eine spätere – nach ICD-10 diagnostizierbare – psychiatrische oder körperliche Krankheit darstellt (wie z. B. eine Depression oder eine Hypertonie) [3]. Diese Einschätzung wird auch von der Mehrheit der Psychiater und Psychotherapeuten geteilt [6]. Die DGPPN empfiehlt deshalb, immer zuerst die jeweils zutreffende ICD-10-Diagnose (z. B. Depression oder Hypertonie) zu verschlüsseln. Wenn darüber hinaus angenommen wird, dass bei der Entstehung und Aufrechterhaltung dieser als Hauptdiagnose festgestellten Erkrankungen ein Erschöpfungszustand im Sinne eines Burnouts eine entscheidende Rolle gespielt hat, sollte zusätzlich die ICD-10-Anhangsziffer Z 73.0 codiert werden. Dadurch werde die krankheitsauslösende Überforderung eines Patienten gekennzeichnet und entsprechende spezifische Therapiemaßnahmen nahegelegt.
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Tab. 1 Wichtige Differenzialdiagnosen vor Feststellung eines BurnoutSyndroms [8].
Somatisch
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Psychiatrisch
3 Anämien, Eisenmangel
3 Depressive Störungen
3 Hypothyreose, Diabetes, Nebenniereninsuffizienz
3 Generalisierte Angsterkrankung
3 Niereninsuffizienz
3 Essstörung
3 Borreliose, HIV-Infektion, Tuberkulose
3 Substanzmissbrauch (Alkohol, Tranquilizer)
3 Malignome, Lymphome, Leukämien
3 Chronic-fatigue-Syndrom
3 Entzündliche Systemerkrankungen
3 Schlafstörungen
3 Degenerative Erkrankungen des Zentralnervensystems
3 Neurasthenie
3 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Restless-legs-Syndrom
3 Leichte kognitive Störung
3 Medikamentennebenwirkungen
3 Somatisierungsstörung
Umgekehrt könnten Burnout-ähnliche Symptome auch als (Früh-)Symptome einer psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung auftreten. Das Positionspapier der DGPPN [3] nennt als Beispiele hierfür die Multiple Sklerose, Schilddrüsenerkrankungen, beginnende Demenz, Psychosen, Depressionen, chronische Insomnie, chronische Schmerzsyndrome, Infektionskrankheiten, Krebs oder andere Tumorerkrankungen. In diesem Fall ist die Erschöpfung jedoch ein Symptom der primären Erkrankung und führt dazu, dass – früher einmal gut bewältigte – Arbeitsanforderungen jetzt zur Überlastung führen. Am Beginn der Kausalkette steht hier also eine nach ICD-10 diagnostizierbare Erkrankung, die dann auch als einzige Diagnose verschlüsselt und entsprechend behandelt werden sollte. Eine erfolgreiche Therapie dieser Grunderkrankung wird in der Regel auch das sekundäre Burnout-Syndrom beseitigen. Beim eigentlichen Burnout (ICD Z73.0) steht dagegen eine Überforderung am Beginn der Kausalkette, die zum Burnout-Erschöpfungszustand führt und – bei längerem Bestehen – sekundär zu einer nach ICD-10 diagnostizierbaren psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung (z. B. einer Depression) führen kann.
kurgefasst
Bevor man ein BurnoutSyndrom definitiv feststellt, sollten die wichtigsten psychiatrischen und internistischen Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.
Differenzialdiagnosen ▼ Die oben dargestellten komplizierten Abgrenzungen können allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass vieles davon empirisch noch wenig untermauert ist, und dass im klinischen Alltag solche exakten Unterscheidungen auch nicht immer möglich sind. Die Ausführungen zeigen aber zumindest eines ganz klar: Vor der Diagnose eines Burnouts (Z 73.0) sollte eine genaue medizinische Differenzialdiagnostik erfolgen. Die wichtigsten dabei in Betracht zu ziehenden somatischen und psychiatrischen Differenzialdiagnosen sind in q Tab. 1 aufgeführt. Diese Zusammenstellung macht verständlich, warum in die Differenzialdiagnostik eines Burnout immer auch ein Psychiater oder ein psychologischer Psychotherapeut einbezogen werden sollte. Eine Zwischenstellung nimmt der sogenannte Diabetes-Burnout ein [10]. Hier führt die körperliche Grunderkrankung Diabetes und die mit der Erkrankung und der (Selbst-)Behandlung verbundene Überlastung eines Erkrankten sekundär zu einem Burnout-Syndrom. Folgende Faktoren sollen einen Diabetes-Burnout begünstigen: 3 Wenn trotz maximaler Anstrengungen des Patienten die angestrebten Ziele (z. B. normoglykämische Stoffwechseleinstellung, Vermeidung von Folgeerkrankungen) nicht erreicht werden. 3 Wenn sich ein Patient durch die Anforderungen einer optimalen Diabetestherapie auf Dauer überlastet fühlt. 3 Überhöhte, perfektionistische Erwartungen des Patienten an sich selbst („immer perfekter HbA1c“) 3 Ignorieren eigener Belastungsgrenzen 3 Zurückstellen wichtiger persönlicher Wünsche hinter das Ziel einer optimalen Diabetesführung und normoglykämischer Blutzuckerwerte („Diabetes als Lebenssinn“ [10]). Die Therapie eines Diabetes-Burnouts folgt den allgemeinen Burnout-Therapieprinzipien (s. u.) und sollte in der Regel in Kooperation mit einem auf Burnout spezialisierten Psychiater oder Psychotherapeuten erfolgen.
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3 Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 3 Posttraumatische Belastungsstörung
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Tab. 2 Gekürzte Version der holländischen Burnout-Diagnoserichtlinien (Vollständige niederländische Version unter http://www.burnout-institut.eu/fileadmin/user_upload/MDRL_ Overspanning-Burnout.pdf [Stand 13.10.2014]).
Burnout = Folge einer Überlastung Die folgenden Kriterien für Überlastung (a-d) müssen alle erfüllt sein: a) Mindestens drei der folgenden Symptome sind
3 Müdigkeit
vorhanden:
3 gestörter oder unruhiger Schlaf 3 Reizbarkeit 3 Druck und Unsicherheit nicht gewachsen sein 3 emotionale Labilität 3 Grübeleien 3 Gefühl von Gehetztheit 3 Konzentrationsprobleme und/oder Vergesslichkeit
b) Gefühle von Kontrollverlust und/oder Hilflosigkeit
3 Die Stressregulation ist unzureichend; die Betroffenen haben das Gefühl, die Dinge nicht mehr im Griff zu haben.
c) Es bestehen deutliche Einschränkungen im beruflichen oder sozialen Funktionieren. d) Spannungsbeschwerden, Kontrollverlust und Funktionsstörungen sind nicht ausschließlich die Folge einer psychiatrischen Erkrankung Wir sprechen von Burnout, wenn alle drei untenstehenden Kriterien erfüllt sind: a. Es handelt sich um eine Überlastung (s. o. a–d) b. Die Beschwerden dauern seit mehr als 6 Monaten an c. Gefühle von Müdigkeit und Erschöpfung stehen deutlich im Vordergrund
Symptome und Ursachen ▼ kurzgefasst
Burnout ist ein Erschöpfungszustand infolge Überlastung. Symptome sind Müdigkeit, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Überforderungsgefühl, deutliche Einschränkungen im beruflichen oder sozialen Funktionieren.
Da das Burnout-Syndrom keine anerkannte, klar definierte Diagnose ist, können auch keine Symptome benannt werden, anhand derer eine Burnout-„Diagnose“ mit Sicherheit gestellt werden kann. In der Literatur werden mehr als 100 Einzelsymptome aufgeführt, die von unterschiedlichen Autoren als Burnout-typisch angesehen werden. Einigermaßen einig sind sich die Experten aber darin, dass körperliche und seelische Erschöpfung in Folge einer länger andauernden Überlastungssituation als ein Kernsymptom des Burnout anzusehen ist. Häufig genannt werden ebenfalls psychische und körperliche Stresssymptome (z. B. Reizbarkeit, Tinnitus, Magen-Darm-Beschwerden). Zu hohe Leistungsansprüche, unzureichende Erholungsphasen und Perfektionismus gelten als Risikofaktoren. Burisch [2], einer der führenden deutschen Burnout-Experten, empfiehlt in seinem Standardwerk die Burnout-Diagnostik an den 2011 veröffentlichten Kriterien der holländischen Arbeitsmediziner und Psychologen zu orientieren (q Tab. 2), zumindest solange bis vielleicht eines Tages doch allgemein anerkannte ICD-Kriterien für Burnout publiziert werden. Dem ist aus unserer Sicht zuzustimmen, weil damit das Burnout-Syndrom sinnvoller und präziser als derzeit definiert wäre. In diesen holländischen Diagnosekriterien wird klar ersichtlich, dass Burnout – im Unterschied zur Depression – immer als Folge einer Überlastung entsteht (vgl. auch die Anamnese des „konkreten Falls“).
Therapie und Prävention ▼ kurzgefasst
Therapie und Prävention: Beseitigung der Ursachen für die Erschöpfung, Psychotherapie, Maßnahmen am Arbeitsplatz.
Eine umfassende Darstellung der Therapie und Prävention eines Burnout würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Sie findet sich u. a. in den Übersichtsarbeiten von Hillert [7] und Burisch [2], auf die hier auszugsweise Bezug genommen wird. Wenn Burnout ein Erschöpfungszustand ist, der infolge einer Überlastung auftritt, und wenn dieses Burnout nach einer gewissen Zeit in eine nach ICD diagnostizierbare, körperliche oder psychische Erkrankung übergehen kann, bedeutet das für die Therapie und die Prävention folgendes: Solange noch keine spezifischen, diagnostizierbaren und behandelbaren Folgeerkrankungen feststellbar sind, sollte sich die Behandlung des Burnouts auf eine Reduktion der aktuellen Symptome und auf eine Beseitigung der Ursachen für die Erschöpfung konzentrieren. Je nach Art und Schwere der aktuellen Symptome kann das Therapieangebot dabei von einfachen Erholungsangeboten bis zu spezifischer Psychotherapie reichen.
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Notwendiger Bestandteil einer nachhaltig wirksamen Therapie muss es aber auch sein, die Ursachen für die Erschöpfung zu identifizieren und möglichst zu beseitigen. Diese Ursachen können zum einen in der Person des Erkrankten begründet sein (d. h. in seinem Verhalten, seinen Einstellungen, seinen Stressbewältigungsfähigkeiten, seiner Widerstandskraft gegenüber Stressbelastungen etc.), zum anderen aber auch in den äußeren – beruflichen oder privaten – Rahmenbedingungen, die zu der Überlastung geführt haben. Beide Ursachen müssen so weit wie möglich beseitigt werden. Das Ziel sollte es dabei natürlich nicht nur sein, den Patienten wieder in die Lage zu versetzen, die ihn überfordernden Arbeitsbedingungen nach der Therapie vorübergehend wieder auszuhalten. Sondern es sollten Verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen eingeleitet werden, die dazu führen, dass die Anforderungen dauerhaft erfüllt werden können, ohne erneut in einen Erschöpfungszustand zu geraten. Um dieses Ziel zu erreichen, sind sowohl spezifische psychotherapeutische Interventionen als auch Maßnahmen am Arbeitsplatz erforderlich, die eng miteinander abgestimmt werden müssten. Die Einbeziehung des Betriebsarztes ist hier oft sehr hilfreich, sie findet leider aber viel zu selten statt.
Da die Burnout-Therapie ein interessanter, rasch wachsender Markt ist, werden von den verschiedensten stationären und ambulanten Leistungserbringern eine Fülle von Erholungs- und Entspannungsmaßnahmen zur Therapie des Burnout angeboten. Dieses Angebot reicht von gesunder Ernährung, Vitaminzufuhr, Reduktion von Alkohol und Nikotinkonsum über diverse naturheilkundliche Methoden, Gymnastik, Sport, bis zur Beschäftigung mit fernöstlicher Philosophie, Massagen und diversen kreativen Tätigkeiten [7]. Die wissenschaftliche Evidenz für die nachhaltige Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist begrenzt. Besser belegt ist die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapien, wie sie auch in den Leitlinien für die Depressionsbehandlung empfohlen werden. Medikamente zur Schlafanbahnung und zur Depressionsbehandlung können die Psychotherapie vorübergehend unterstützen. Wenn das Burnout bereits in eine nach ICD diagnostizierbare, körperliche oder psychische Erkrankung übergegangen ist, muss diese nach den dafür jeweils gültigen Leitlinien behandelt werden. In die Differenzialdiagnose und Therapie des Burnouts sollte immer ein Arzt für Psychiatrie und ein Psychotherapeut einbezogen werden.
Praktischer Umgang mit Burnout-Patienten ▼ Angesichts der großen Präsenz des Burnout-Syndroms in den Medien nimmt die Zahl der Patienten zu, die mit einer selbst oder vom Hausarzt gestellten Verdachtsdiagnose eines Burnouts fachärztliche Hilfe suchen. Häufig wird die Diagnose Burnout von den Patienten als weniger stigmatisierend empfunden als andere psychiatrische Diagnosen. Auch wenn der konsultierte Arzt weiß, dass Burnout keine ICD-Diagnose ist und auch viel seltener vorkommt, als die meisten denken, muss er dies in der Regel nicht beim Erstkontakt dem Patienten gegenüber kommunizieren, weil dieser sich dann eventuell mit seinen Beschwerden nicht ernstgenommen fühlt. Besser ist es, mit dem Patienten zu besprechen, dass zuerst einmal körperliche Erkrankungen (q Tab. 1) ausgeschlossen und – wenn sie vorliegen – behandelt werden müssen. Wenn keine körperlichen Ursachen für das Erschöpfungssyndrom gefunden werden, kann man mit dem Patienten vorsichtig diskutieren, ob er nicht zur weiteren diagnostischen Abklärung „einen darauf spezialisierten Facharzt oder Psychotherapeuten“ konsultieren möchte. Dieser Vorschlag muss vorsichtig und einfühlsam vorgebracht werden, weil sich die Patienten sonst „in die Psycho-Ecke geschoben und stigmatisiert“ fühlen werden und den Psychiater dann meist nicht aufsuchen. Oft hilft hier der Hinweis, dass körperliche und seelische Beschwerden nur zwei Seiten derselben Medaille darstellen oder auch der Hinweis auf andere, dem Patienten geläufigere „psychosomatische“ Erkrankungen. Die Überweisung an den Psychiater kann auch damit begründet werden, dass hinter den berichteten Symptomen eventuell eine Depression stecken könne, die vom Psychiater in der Regel sehr rasch und wirksam behandelt werden kann. Diese Schwierigkeiten sollten den zuerst konsultierten Arzt aber nicht von einer Überweisung eines „Burnout-Pati-
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Statistisch haben übrigens alle im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen ein deutlich überdurchschnittliches Risiko, einen Burnout zu entwickeln. Angesichts dieser Tatsache ist es problematisch, dass Gefährdungsbeurteilungen und Gesundheitsmanagement bezüglich psychischer Belastungen in dieser Branche noch kaum durchgeführt werden.
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enten“ an den Psychiater abhalten, weil ohne fachärztliche Diagnose und – bei Bedarf – auch Therapie das Risiko einer Chronifizierung der Beschwerden besteht und möglicherweise bestehende Suizidrisiken übersehen werden.
Fazit ▼ Da das Thema „Burnout“ derzeit in allen Medien intensiv behandelt wird, steigt die Zahl der Menschen, die wegen Burnout-Beschwerden ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Ärzte aller Fachrichtungen sollten deshalb die wichtigsten Symptome und Diagnosen kennen, die diesem unscharf definierten Syndrom zu Grunde liegen können. Konsequenz für Klinik und Praxis
3Burnout ist keine anerkannte Diagnose. Der Begriff bezeichnet einen Erschöpfungszustand infolge Überlastung, der im ICD10 als Zusatzdiagnose unter Z73.0 verschlüsselt werden kann. 3Dem Burnout Syndrom liegen häufig psychiatrische, gelegentlich auch internistische Erkrankungen zu Grunde, die differentialdiagnostisch ausgeschlossen und behandelt werden müssen. 3Therapie und Prävention: 3Psychotherapie 3Identifizierung und Beseitigung der Überlastungsursachen
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Bundespsychotherapeutenkammer. BPtK-Studie zur Arbeitsunfähigkeit. Psychische Erkrankungen und Burnout. 2012; www.bptk.de/uploads/media/20120606_AU-Studie-2012.pdf 2 Burisch M. Das Burnout-Syndrom. Berlin, Springer 2014 3 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde zum Thema Burnout. Berlin, 2012 4 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Weltgesundheitsorganisation: Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, Verlag Hans Huber 1991 5 Freudenberger HJ. Staff Burn-out. J Soc Issues 1974; 30: 159–165 6 Hamann J, Parchmann A, Mendel R et al. Was verstehen in der Psychiatrie und Psychotherapie Tätige unter dem Begriff „Burnout“? Nervenarzt 2013; 84: 838–843 7 Hillert A. Wie wird Burnout behandelt? Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 190–196 8 Korczak D, Kister C, Huber B. Differentialdiagnostik des Burn-out-Syndroms. Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland (Bd. 105). Köln, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 2010 9 Kurth BM. Erste Ergebnisse aus der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS). Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 980–990 10 Paust R, Krämer-Paust R, Jansen B. Diabetesbezogene Belastungen. In: Petrak F, Herpertz S Hrsg. Psychodiabetologie. Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag 2013; 106ff
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Quiz-Fragen
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Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie The burn-out syndrome: prevalence, symptoms, differential diagnosis and treatment
1 a b c d e
Burnout war 2011 die häufigste psychische Erkrankung in Deutschland. 2011 gaben 4,2 % der Befragten in einer repräsentativen Studie in Deutschland an, bei ihnen sei irgendwann einmal ein Burnout Syndrom diagnostiziert worden. Burnout ist häufiger als Depression. Bei Menschen mit niederem sozialen Status wird Burnout häufiger diagnostiziert als bei Menschen mit höherem sozialen Status. Die 12-Monatsprävalenz des Burn-out-Syndroms betrug 2011 in Deutschland 15 %.
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Welche Aussage zur Epidemiologie des Burnout-Syndroms trifft zu?
2 Welche Aussage zum BurnoutSyndrom trifft zu?
a b
d e
Burnout ist eine im ICD10 unter F73 aufgeführte psychiatrische Diagnose. Die Prävalenz des Burnout-Syndroms ist bei jungen männlichen Berufsanfängern am höchsten. Burnout wird im ICD10 nur als Zusatzdiagnose Z73.0 als „Problem mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ aufgeführt. Burnout wurde in den letzten Jahren in Deutschland immer seltener diagnostiziert. Ärzte haben ein sehr niedriges Burnout-Risiko.
a b c d e
Hypothyreose Depression Generalisierte Angsterkrankung Anämie Peter-Pan-Syndrom
a
Wenn ein Patient durch seinen Diabetes und die Anforderungen einer optimalen Diabetestherapie auf Dauer überfordert wird, kann es bei ihm zu einem DiabetesBurnout kommen Ein Burnout-Syndrom führt häufig zu Diabetes. Orale Antidiabetika verursachen bei 17 % der Patienten einen Burnout. Ein Diabetes-Burnout verschwindet nach einigen Jahren ohne Behandlung von selbst. Bei der Behandlung des Diabetes-Burnout sind die üblichen Burnout-Therapieverfahren wirkungslos.
c
3 Welche Diagnose gehört bei Verdacht auf Burnout nicht zu den wichtigen Differenzialdiagnosen?
4 Welche Aussage zum DiabetesBurnout trifft zu?
b c d e
5 Welches der folgenden Symptome ist nicht typisch für Burnout?
a b c d e
Reizbarkeit Schlafstörungen Burning-Feet-Syndrom Müdigkeit Konzentrationsstörungen
a b c d e
Burnout ist ein körperlicher und seelischer Erschöpfungszustand. Perfektionismus ist ein Risikofaktor für Burnout. Typische Burnout-Symptome sind Reizbarkeit, emotionale Labilität und Vergesslichkeit. Burnout kann in eine schwere Depression übergehen. Burnout ist eine vererbte Erkrankung, die nichts mit den Arbeitsbedingungen zu tun hat.
6 Welche Aussage zu den Ursachen eines Burnouts trifft nicht zu?
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Quiz-Fragen 7 Welche Therapie ist bei Burnout besonders hilfreich?
a b c d e
Hochdosiertes Vitamin E Fettarme Ernährung Kognitive-verhaltenstherapeutische Psychotherapie Tranquilizer Antipsychotika
a b
Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe von Amphetaminen. Die Diagnose Burnout kann meistens bereits anhand der aktuell geschilderten Symptome gestellt werden. Der differenzialdiagnostische Ausschluss körperlicher oder psychiatrischer Erkrankungen ist überflüssig. Ein Burnout liegt vor, wenn die Beschwerden seit 2 Monaten bestehen. Bei der Behandlung von Patienten mit Burnout sollte immer ein Psychiater oder ein Psychotherapeut einbezogen werden. Meistens reicht eine Krankschreibung über 3 Wochen zur Erholung aus.
8 Welche Aussage zu Diagnose und Therapie eines Burnouts trifft zu?
c d e
9 Was ist beim Erstkontakt mit einem Burnout Patienten in der Regel nicht hilfreich?
a b c d e
Internistische Untersuchungen anbieten, um mögliche körperliche Ursachen auszuschließen Mögliche Suizidalität abklären. Zur Erholung einige Tage krankschreiben. Darauf hinweisen, dass Burnout eine Modeerscheinung und keine anerkannte medizinische Diagnose ist. Nach Depressionen in der Vorgeschichte und in der Familie fragen.
10 Welche Aussage trifft nicht zu?
a b c d e
Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.
CME
Ein Burnout lässt sich mit Sicherheit anhand einer definierten Liste mit Symptomen diagnostizieren. Bei einem Burnout stehen Müdigkeit und Erschöpfung im Vordergrund. Arbeitslose können ebenfalls einen Burnout bekommen. Burnout entsteht immer als Folge einer Überlastung. Burnout kann auch während oder nach einer körperlichen oder seelischen Erkrankung auftreten.
Einsendeschluss ist der 30.11.2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!
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Evaluationsbogen
A
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Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:
PLZ | Ort:
Anschrift:
privat
dienstlich
Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Assistenzarzt
Ich bin DMW-Abonnent:
Oberarzt
ja
Chefarzt
niedergelassener Arzt
Sonstiges:
nein
Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:
Thieme-connect
Kollegen
der Klinik
einer Bibliothek
Sonstiges
B
Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen
C
1
A
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6
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3
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4
A
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9
A
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5
A
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E
10
A
B
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D
E
Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:
D
Unterschrift:
E
Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:
Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis
(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben
von 10 Fragen richtig beantwortet.
Sie haben bestanden und 3 Punkte erworben
nicht bestanden
ungültig weil: Stuttgart, den
>
Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen
Datum
CME
Stempel/Unterschrift
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Ich bin tätig als:
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Evaluationsbogen
F
Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!
Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit
2
häufig vor
selten vor
regelmäßig vor
gar nicht vor
Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie
3
In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können
4
5
Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?
ja, welche
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zu knapp abgehandelt?
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überbewertet?
ja, welche
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Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich
6 >
Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten
Für die Teilnahme auf dem Postweg
Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten
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7
frankierten und an Sie selbst
Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten
adressierten Rückumschlag an:
von Befunden bildgebender Verfahren
Georg Thieme Verlag, DMW
die Darstellung ist ausreichend
Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 30.11.2015
8
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VNR 2760512014144213807
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2587
Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Autoren
W. Kissling1 R. Mendel1 H. Förstl1
Institut
1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar der TU München
Der konkrete Fall Psychosomatik CME | Review article
Anamnese ▼ Die 45-jährige Patientin fühlte sich erschöpft, niedergeschlagen, klagte über Tinnitus, immer wieder auftretendes Herzrasen, Magenschmerzen, häufige Infektionen der Atemwege und eine Gewichtsabnahme von 6 kg in den letzten 6 Monaten. Vor 2 Jahren war sie von ihrem Ehemann überraschend verlassen worden und war seither alleinerziehende Mutter von 2 Söhnen (6 und 13 Jahre). Der jüngere Sohn war seit einem Jahr schwer erkrankt. Um die Wohnung alleine weiter finanzieren zu können, arbeitete sie zusätzlich zu ihrer Anstellung als Stationsleiterin in einer chirurgischen Klinik oft bis spätabends als Bedienung in einem Restaurant. Die Patientin hatte sich vor 18 Monaten als Stationsleitung auf eine große Intensivstation versetzen lassen, wurde aber von dem dortigen Team noch nicht in vollem Umfang als Leitung anerkannt. Sie stand wegen ihrer Kinder jeden Morgen um 5.30 Uhr auf, kam häufig abends erst um 24 Uhr ins Bett und litt seit längerem unter Ein- und Durchschlafstörungen. Der Freundeskreis habe sich nach der Scheidung komplett von ihr zurückgezogen, für Hobbys und Erholung bleibe keine Zeit mehr. Die Patientin leide seit mehr als einem Jahr unter den oben beschriebenen Symptomen und sei in letzter Zeit zunehmend zynisch und gereizt den Kollegen und häufig auch ihren Kindern gegenüber. Immer häufiger fand sie nur noch nach dem Genuss von 1–2 Flaschen Bier abends in den Schlaf.
Schlüsselwörter Burnout Prävalenz Symptome Differentialdiagnose Therapie
q q q q q
Keywords
q burnout q prevalence q symptoms q differential diagnosis q treatment
eingereicht 05.05.2014 akzeptiert 28.08.2014
Untersuchungsbefunde ▼
VNR 2760512014144213807
Eine ausführliche internistische Untersuchung erbrachte keine pathologischen Befunde, insbesondere keinen Hinweis auf Hypothyreose, Diabetes, Malignome oder eine kardiologische Erkrankung. Ebenso zeigte eine HNO-ärztliche Untersuchung keine behandlungsbedürftigen Erkrankungen.
Therapie und Verlauf ▼ Die Patientin wurde zur weiteren diagnostischen Abklärung dem Psychiater vorgestellt, der ein Burnout-Syndrom diagnostizierte und die Patientin in eine auf Depression und Burnout spezialisierte psychiatrische Abteilung überwies.
Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387388 Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390 : 2587–2596 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. Werner Kissling Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München Möhlstraße 26 81675 München Tel. 089/4140-4207 Fax 089/4140-4894 eMail [email protected]
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The burn-out syndrome: prevalence, symptoms, differential diagnosis and treatment
CME | Review article
Das Burnout-Syndrom
Hintergrund und Epidemiologie ▼ kurzgefasst
Burnout ist keine anerkannte medizinische Diagnose. Subjektiv haben ca. 8% der Erwerbstätigen das Gefühl, an einem Burnout zu leiden.
kurzgefasst
Die 12-Monatsprävalenz des Burnout-Syndroms beträgt in Deutschland 1,5 %.
Burnout ist wahrscheinlich das derzeit in den Medien am häufigsten thematisierte psychiatrische Beschwerdebild. Dabei ist es in den anerkannten Diagnosemanualen nicht einmal als eigenständige Diagnose aufgeführt. In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) wird Burnout lediglich als „Problem mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ unter dem Code Z73.0 als Zusatzdiagnose aufgeführt [4]. Das bedeutet auch, dass die alleinige Diagnose eines Burnouts in der Regel nicht für die Abrechnung mit den Krankenkassen ausreicht. Nicht zuletzt wegen der intensiven Medienpräsenz dieses Syndroms ist die Zahl der Menschen, die von Ärzten diese Zusatzdiagnose gestellt bekommen oder die subjektiv der Meinung sind, unter einem Burnout-Syndrom zu leiden und deswegen therapeutische Hilfe suchen, in den letzten Jahren stark gestiegen. Auch die Zahl der Krankschreibungen wegen Burnout hat deutlich zugenommen. Entfielen im Jahr 2004 noch 0,67 Arbeitsunfähigkeitstage pro 100 Versichertenjahre auf Krankschreibungen mit der Zusatzdiagnose Burnout (Z73.0), so waren dies 2011 bereits 9,1 AU-Tage, also ca. 14-mal so viele [1]. Subjektiv haben inzwischen bereits 7,7 % der Erwerbstätigen das Gefühl, an einem Burnout zu leiden [2]. Deshalb wächst die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen mit Burnout-Symptomen auch Ärzte außerhalb des Bereiches Psychiatrie oder Psychosomatik konsultieren. Da Burnout keine klar definierte und von den Krankenkassen anerkannte Hauptdiagnose ist, gibt es auch keine allgemein gültigen Zahlen zur Prävalenz dieses Syndroms. Eine grobe Abschätzung erlaubt aber z. B. die repräsentative Studie des Robert Koch-Instituts zur „Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) [9]. In dieser Studie gaben 4,2 % der Befragten an, dass bei ihnen zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben einmal von einem Arzt oder Psychotherapeuten ein BurnoutSyndrom festgestellt worden sei (Frauen: 5,2 %; Männer: 3,3 %). Die Prävalenz steigt von 1,4 % bei den 18- bis 29-Jährigen auf 6,6 % bei den 50- bis 59-Jährigen und sinkt danach wieder auf 3,4 % bei den 60- bis 69-Jährigen. Die Häufigkeit eines Burnout-Syndroms steigt mit der Höhe des sozialen Status. Bei niedrigem sozialem Status beträgt sie 2,6 %, bei mittlerem 4,2 % und bei hohem 5,8 %. Die 12-Monatsprävalenz des Burnout-Syndroms beträgt 1,5 % (Frauen: 1,9 %; Männer: 1,1 %). Im Altersgang der 12-Monatsprävalenz zeigt sich ein ähnlicher Verlauf wie bei den Lebenszeitprävalenzen, wobei die höchste Prävalenz (2,5 %) bei den 40- bis 49-Jährigen vorliegt. Von den Befragten mit Burnout-Syndrom in den vergangenen 12 Monaten befanden sich 42,5 % in ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung (Frauen 46,0 %; Männer 36,4 %). Burnout wurde 1974 erstmals in einer amerikanischen Fachzeitschrift von dem deutschstämmigen Psychoanalytiker Herbert J. Freudenberger beschrieben [5]. Ähnliche Erschöpfungszustände waren aber auch schon vorher – u. a. als „Neurasthenie“ – beschrieben worden. Freudenberger fiel dieses Syndrom bei ehrenamtlichen Mitarbeitern von Hilfsorganisationen auf. Inzwischen sind weit mehr als 10 000 Publikationen über das Burnout-Syndrom erschienen. Seit 1991 ist Burnout als „Zustand der totalen Erschöpfung“ unter dem Code Z73.0 als Zusatzdiagnose in dem internationalen Diagnoseschlüssel der WHO ICD10 aufgeführt [4].
kurzgefasst
Burnout ist ein Erschöpfungszustand, der in eine psychiatrische oder körperliche Krankheit übergehen kann.
Laut der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) ist Burnout keine nach ICD-10 diagnostizierbare Krankheit, sondern ein Erschöpfungs- und Überforderungssyndrom, das einen Risikozustand für eine spätere – nach ICD-10 diagnostizierbare – psychiatrische oder körperliche Krankheit darstellt (wie z. B. eine Depression oder eine Hypertonie) [3]. Diese Einschätzung wird auch von der Mehrheit der Psychiater und Psychotherapeuten geteilt [6]. Die DGPPN empfiehlt deshalb, immer zuerst die jeweils zutreffende ICD-10-Diagnose (z. B. Depression oder Hypertonie) zu verschlüsseln. Wenn darüber hinaus angenommen wird, dass bei der Entstehung und Aufrechterhaltung dieser als Hauptdiagnose festgestellten Erkrankungen ein Erschöpfungszustand im Sinne eines Burnouts eine entscheidende Rolle gespielt hat, sollte zusätzlich die ICD-10-Anhangsziffer Z 73.0 codiert werden. Dadurch werde die krankheitsauslösende Überforderung eines Patienten gekennzeichnet und entsprechende spezifische Therapiemaßnahmen nahegelegt.
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CME | Review article
Tab. 1 Wichtige Differenzialdiagnosen vor Feststellung eines BurnoutSyndroms [8].
Somatisch
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Psychiatrisch
3 Anämien, Eisenmangel
3 Depressive Störungen
3 Hypothyreose, Diabetes, Nebenniereninsuffizienz
3 Generalisierte Angsterkrankung
3 Niereninsuffizienz
3 Essstörung
3 Borreliose, HIV-Infektion, Tuberkulose
3 Substanzmissbrauch (Alkohol, Tranquilizer)
3 Malignome, Lymphome, Leukämien
3 Chronic-fatigue-Syndrom
3 Entzündliche Systemerkrankungen
3 Schlafstörungen
3 Degenerative Erkrankungen des Zentralnervensystems
3 Neurasthenie
3 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Restless-legs-Syndrom
3 Leichte kognitive Störung
3 Medikamentennebenwirkungen
3 Somatisierungsstörung
Umgekehrt könnten Burnout-ähnliche Symptome auch als (Früh-)Symptome einer psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung auftreten. Das Positionspapier der DGPPN [3] nennt als Beispiele hierfür die Multiple Sklerose, Schilddrüsenerkrankungen, beginnende Demenz, Psychosen, Depressionen, chronische Insomnie, chronische Schmerzsyndrome, Infektionskrankheiten, Krebs oder andere Tumorerkrankungen. In diesem Fall ist die Erschöpfung jedoch ein Symptom der primären Erkrankung und führt dazu, dass – früher einmal gut bewältigte – Arbeitsanforderungen jetzt zur Überlastung führen. Am Beginn der Kausalkette steht hier also eine nach ICD-10 diagnostizierbare Erkrankung, die dann auch als einzige Diagnose verschlüsselt und entsprechend behandelt werden sollte. Eine erfolgreiche Therapie dieser Grunderkrankung wird in der Regel auch das sekundäre Burnout-Syndrom beseitigen. Beim eigentlichen Burnout (ICD Z73.0) steht dagegen eine Überforderung am Beginn der Kausalkette, die zum Burnout-Erschöpfungszustand führt und – bei längerem Bestehen – sekundär zu einer nach ICD-10 diagnostizierbaren psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung (z. B. einer Depression) führen kann.
kurgefasst
Bevor man ein BurnoutSyndrom definitiv feststellt, sollten die wichtigsten psychiatrischen und internistischen Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.
Differenzialdiagnosen ▼ Die oben dargestellten komplizierten Abgrenzungen können allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass vieles davon empirisch noch wenig untermauert ist, und dass im klinischen Alltag solche exakten Unterscheidungen auch nicht immer möglich sind. Die Ausführungen zeigen aber zumindest eines ganz klar: Vor der Diagnose eines Burnouts (Z 73.0) sollte eine genaue medizinische Differenzialdiagnostik erfolgen. Die wichtigsten dabei in Betracht zu ziehenden somatischen und psychiatrischen Differenzialdiagnosen sind in q Tab. 1 aufgeführt. Diese Zusammenstellung macht verständlich, warum in die Differenzialdiagnostik eines Burnout immer auch ein Psychiater oder ein psychologischer Psychotherapeut einbezogen werden sollte. Eine Zwischenstellung nimmt der sogenannte Diabetes-Burnout ein [10]. Hier führt die körperliche Grunderkrankung Diabetes und die mit der Erkrankung und der (Selbst-)Behandlung verbundene Überlastung eines Erkrankten sekundär zu einem Burnout-Syndrom. Folgende Faktoren sollen einen Diabetes-Burnout begünstigen: 3 Wenn trotz maximaler Anstrengungen des Patienten die angestrebten Ziele (z. B. normoglykämische Stoffwechseleinstellung, Vermeidung von Folgeerkrankungen) nicht erreicht werden. 3 Wenn sich ein Patient durch die Anforderungen einer optimalen Diabetestherapie auf Dauer überlastet fühlt. 3 Überhöhte, perfektionistische Erwartungen des Patienten an sich selbst („immer perfekter HbA1c“) 3 Ignorieren eigener Belastungsgrenzen 3 Zurückstellen wichtiger persönlicher Wünsche hinter das Ziel einer optimalen Diabetesführung und normoglykämischer Blutzuckerwerte („Diabetes als Lebenssinn“ [10]). Die Therapie eines Diabetes-Burnouts folgt den allgemeinen Burnout-Therapieprinzipien (s. u.) und sollte in der Regel in Kooperation mit einem auf Burnout spezialisierten Psychiater oder Psychotherapeuten erfolgen.
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3 Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 3 Posttraumatische Belastungsstörung
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Tab. 2 Gekürzte Version der holländischen Burnout-Diagnoserichtlinien (Vollständige niederländische Version unter http://www.burnout-institut.eu/fileadmin/user_upload/MDRL_ Overspanning-Burnout.pdf [Stand 13.10.2014]).
Burnout = Folge einer Überlastung Die folgenden Kriterien für Überlastung (a-d) müssen alle erfüllt sein: a) Mindestens drei der folgenden Symptome sind
3 Müdigkeit
vorhanden:
3 gestörter oder unruhiger Schlaf 3 Reizbarkeit 3 Druck und Unsicherheit nicht gewachsen sein 3 emotionale Labilität 3 Grübeleien 3 Gefühl von Gehetztheit 3 Konzentrationsprobleme und/oder Vergesslichkeit
b) Gefühle von Kontrollverlust und/oder Hilflosigkeit
3 Die Stressregulation ist unzureichend; die Betroffenen haben das Gefühl, die Dinge nicht mehr im Griff zu haben.
c) Es bestehen deutliche Einschränkungen im beruflichen oder sozialen Funktionieren. d) Spannungsbeschwerden, Kontrollverlust und Funktionsstörungen sind nicht ausschließlich die Folge einer psychiatrischen Erkrankung Wir sprechen von Burnout, wenn alle drei untenstehenden Kriterien erfüllt sind: a. Es handelt sich um eine Überlastung (s. o. a–d) b. Die Beschwerden dauern seit mehr als 6 Monaten an c. Gefühle von Müdigkeit und Erschöpfung stehen deutlich im Vordergrund
Symptome und Ursachen ▼ kurzgefasst
Burnout ist ein Erschöpfungszustand infolge Überlastung. Symptome sind Müdigkeit, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Überforderungsgefühl, deutliche Einschränkungen im beruflichen oder sozialen Funktionieren.
Da das Burnout-Syndrom keine anerkannte, klar definierte Diagnose ist, können auch keine Symptome benannt werden, anhand derer eine Burnout-„Diagnose“ mit Sicherheit gestellt werden kann. In der Literatur werden mehr als 100 Einzelsymptome aufgeführt, die von unterschiedlichen Autoren als Burnout-typisch angesehen werden. Einigermaßen einig sind sich die Experten aber darin, dass körperliche und seelische Erschöpfung in Folge einer länger andauernden Überlastungssituation als ein Kernsymptom des Burnout anzusehen ist. Häufig genannt werden ebenfalls psychische und körperliche Stresssymptome (z. B. Reizbarkeit, Tinnitus, Magen-Darm-Beschwerden). Zu hohe Leistungsansprüche, unzureichende Erholungsphasen und Perfektionismus gelten als Risikofaktoren. Burisch [2], einer der führenden deutschen Burnout-Experten, empfiehlt in seinem Standardwerk die Burnout-Diagnostik an den 2011 veröffentlichten Kriterien der holländischen Arbeitsmediziner und Psychologen zu orientieren (q Tab. 2), zumindest solange bis vielleicht eines Tages doch allgemein anerkannte ICD-Kriterien für Burnout publiziert werden. Dem ist aus unserer Sicht zuzustimmen, weil damit das Burnout-Syndrom sinnvoller und präziser als derzeit definiert wäre. In diesen holländischen Diagnosekriterien wird klar ersichtlich, dass Burnout – im Unterschied zur Depression – immer als Folge einer Überlastung entsteht (vgl. auch die Anamnese des „konkreten Falls“).
Therapie und Prävention ▼ kurzgefasst
Therapie und Prävention: Beseitigung der Ursachen für die Erschöpfung, Psychotherapie, Maßnahmen am Arbeitsplatz.
Eine umfassende Darstellung der Therapie und Prävention eines Burnout würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Sie findet sich u. a. in den Übersichtsarbeiten von Hillert [7] und Burisch [2], auf die hier auszugsweise Bezug genommen wird. Wenn Burnout ein Erschöpfungszustand ist, der infolge einer Überlastung auftritt, und wenn dieses Burnout nach einer gewissen Zeit in eine nach ICD diagnostizierbare, körperliche oder psychische Erkrankung übergehen kann, bedeutet das für die Therapie und die Prävention folgendes: Solange noch keine spezifischen, diagnostizierbaren und behandelbaren Folgeerkrankungen feststellbar sind, sollte sich die Behandlung des Burnouts auf eine Reduktion der aktuellen Symptome und auf eine Beseitigung der Ursachen für die Erschöpfung konzentrieren. Je nach Art und Schwere der aktuellen Symptome kann das Therapieangebot dabei von einfachen Erholungsangeboten bis zu spezifischer Psychotherapie reichen.
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Notwendiger Bestandteil einer nachhaltig wirksamen Therapie muss es aber auch sein, die Ursachen für die Erschöpfung zu identifizieren und möglichst zu beseitigen. Diese Ursachen können zum einen in der Person des Erkrankten begründet sein (d. h. in seinem Verhalten, seinen Einstellungen, seinen Stressbewältigungsfähigkeiten, seiner Widerstandskraft gegenüber Stressbelastungen etc.), zum anderen aber auch in den äußeren – beruflichen oder privaten – Rahmenbedingungen, die zu der Überlastung geführt haben. Beide Ursachen müssen so weit wie möglich beseitigt werden. Das Ziel sollte es dabei natürlich nicht nur sein, den Patienten wieder in die Lage zu versetzen, die ihn überfordernden Arbeitsbedingungen nach der Therapie vorübergehend wieder auszuhalten. Sondern es sollten Verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen eingeleitet werden, die dazu führen, dass die Anforderungen dauerhaft erfüllt werden können, ohne erneut in einen Erschöpfungszustand zu geraten. Um dieses Ziel zu erreichen, sind sowohl spezifische psychotherapeutische Interventionen als auch Maßnahmen am Arbeitsplatz erforderlich, die eng miteinander abgestimmt werden müssten. Die Einbeziehung des Betriebsarztes ist hier oft sehr hilfreich, sie findet leider aber viel zu selten statt.
Da die Burnout-Therapie ein interessanter, rasch wachsender Markt ist, werden von den verschiedensten stationären und ambulanten Leistungserbringern eine Fülle von Erholungs- und Entspannungsmaßnahmen zur Therapie des Burnout angeboten. Dieses Angebot reicht von gesunder Ernährung, Vitaminzufuhr, Reduktion von Alkohol und Nikotinkonsum über diverse naturheilkundliche Methoden, Gymnastik, Sport, bis zur Beschäftigung mit fernöstlicher Philosophie, Massagen und diversen kreativen Tätigkeiten [7]. Die wissenschaftliche Evidenz für die nachhaltige Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist begrenzt. Besser belegt ist die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapien, wie sie auch in den Leitlinien für die Depressionsbehandlung empfohlen werden. Medikamente zur Schlafanbahnung und zur Depressionsbehandlung können die Psychotherapie vorübergehend unterstützen. Wenn das Burnout bereits in eine nach ICD diagnostizierbare, körperliche oder psychische Erkrankung übergegangen ist, muss diese nach den dafür jeweils gültigen Leitlinien behandelt werden. In die Differenzialdiagnose und Therapie des Burnouts sollte immer ein Arzt für Psychiatrie und ein Psychotherapeut einbezogen werden.
Praktischer Umgang mit Burnout-Patienten ▼ Angesichts der großen Präsenz des Burnout-Syndroms in den Medien nimmt die Zahl der Patienten zu, die mit einer selbst oder vom Hausarzt gestellten Verdachtsdiagnose eines Burnouts fachärztliche Hilfe suchen. Häufig wird die Diagnose Burnout von den Patienten als weniger stigmatisierend empfunden als andere psychiatrische Diagnosen. Auch wenn der konsultierte Arzt weiß, dass Burnout keine ICD-Diagnose ist und auch viel seltener vorkommt, als die meisten denken, muss er dies in der Regel nicht beim Erstkontakt dem Patienten gegenüber kommunizieren, weil dieser sich dann eventuell mit seinen Beschwerden nicht ernstgenommen fühlt. Besser ist es, mit dem Patienten zu besprechen, dass zuerst einmal körperliche Erkrankungen (q Tab. 1) ausgeschlossen und – wenn sie vorliegen – behandelt werden müssen. Wenn keine körperlichen Ursachen für das Erschöpfungssyndrom gefunden werden, kann man mit dem Patienten vorsichtig diskutieren, ob er nicht zur weiteren diagnostischen Abklärung „einen darauf spezialisierten Facharzt oder Psychotherapeuten“ konsultieren möchte. Dieser Vorschlag muss vorsichtig und einfühlsam vorgebracht werden, weil sich die Patienten sonst „in die Psycho-Ecke geschoben und stigmatisiert“ fühlen werden und den Psychiater dann meist nicht aufsuchen. Oft hilft hier der Hinweis, dass körperliche und seelische Beschwerden nur zwei Seiten derselben Medaille darstellen oder auch der Hinweis auf andere, dem Patienten geläufigere „psychosomatische“ Erkrankungen. Die Überweisung an den Psychiater kann auch damit begründet werden, dass hinter den berichteten Symptomen eventuell eine Depression stecken könne, die vom Psychiater in der Regel sehr rasch und wirksam behandelt werden kann. Diese Schwierigkeiten sollten den zuerst konsultierten Arzt aber nicht von einer Überweisung eines „Burnout-Pati-
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Statistisch haben übrigens alle im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen ein deutlich überdurchschnittliches Risiko, einen Burnout zu entwickeln. Angesichts dieser Tatsache ist es problematisch, dass Gefährdungsbeurteilungen und Gesundheitsmanagement bezüglich psychischer Belastungen in dieser Branche noch kaum durchgeführt werden.
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enten“ an den Psychiater abhalten, weil ohne fachärztliche Diagnose und – bei Bedarf – auch Therapie das Risiko einer Chronifizierung der Beschwerden besteht und möglicherweise bestehende Suizidrisiken übersehen werden.
Fazit ▼ Da das Thema „Burnout“ derzeit in allen Medien intensiv behandelt wird, steigt die Zahl der Menschen, die wegen Burnout-Beschwerden ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Ärzte aller Fachrichtungen sollten deshalb die wichtigsten Symptome und Diagnosen kennen, die diesem unscharf definierten Syndrom zu Grunde liegen können. Konsequenz für Klinik und Praxis
3Burnout ist keine anerkannte Diagnose. Der Begriff bezeichnet einen Erschöpfungszustand infolge Überlastung, der im ICD10 als Zusatzdiagnose unter Z73.0 verschlüsselt werden kann. 3Dem Burnout Syndrom liegen häufig psychiatrische, gelegentlich auch internistische Erkrankungen zu Grunde, die differentialdiagnostisch ausgeschlossen und behandelt werden müssen. 3Therapie und Prävention: 3Psychotherapie 3Identifizierung und Beseitigung der Überlastungsursachen
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Bundespsychotherapeutenkammer. BPtK-Studie zur Arbeitsunfähigkeit. Psychische Erkrankungen und Burnout. 2012; www.bptk.de/uploads/media/20120606_AU-Studie-2012.pdf 2 Burisch M. Das Burnout-Syndrom. Berlin, Springer 2014 3 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde zum Thema Burnout. Berlin, 2012 4 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Weltgesundheitsorganisation: Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, Verlag Hans Huber 1991 5 Freudenberger HJ. Staff Burn-out. J Soc Issues 1974; 30: 159–165 6 Hamann J, Parchmann A, Mendel R et al. Was verstehen in der Psychiatrie und Psychotherapie Tätige unter dem Begriff „Burnout“? Nervenarzt 2013; 84: 838–843 7 Hillert A. Wie wird Burnout behandelt? Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 190–196 8 Korczak D, Kister C, Huber B. Differentialdiagnostik des Burn-out-Syndroms. Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland (Bd. 105). Köln, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 2010 9 Kurth BM. Erste Ergebnisse aus der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS). Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 980–990 10 Paust R, Krämer-Paust R, Jansen B. Diabetesbezogene Belastungen. In: Petrak F, Herpertz S Hrsg. Psychodiabetologie. Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag 2013; 106ff
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Quiz-Fragen
2593
Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie The burn-out syndrome: prevalence, symptoms, differential diagnosis and treatment
1 a b c d e
Burnout war 2011 die häufigste psychische Erkrankung in Deutschland. 2011 gaben 4,2 % der Befragten in einer repräsentativen Studie in Deutschland an, bei ihnen sei irgendwann einmal ein Burnout Syndrom diagnostiziert worden. Burnout ist häufiger als Depression. Bei Menschen mit niederem sozialen Status wird Burnout häufiger diagnostiziert als bei Menschen mit höherem sozialen Status. Die 12-Monatsprävalenz des Burn-out-Syndroms betrug 2011 in Deutschland 15 %.
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Welche Aussage zur Epidemiologie des Burnout-Syndroms trifft zu?
2 Welche Aussage zum BurnoutSyndrom trifft zu?
a b
d e
Burnout ist eine im ICD10 unter F73 aufgeführte psychiatrische Diagnose. Die Prävalenz des Burnout-Syndroms ist bei jungen männlichen Berufsanfängern am höchsten. Burnout wird im ICD10 nur als Zusatzdiagnose Z73.0 als „Problem mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ aufgeführt. Burnout wurde in den letzten Jahren in Deutschland immer seltener diagnostiziert. Ärzte haben ein sehr niedriges Burnout-Risiko.
a b c d e
Hypothyreose Depression Generalisierte Angsterkrankung Anämie Peter-Pan-Syndrom
a
Wenn ein Patient durch seinen Diabetes und die Anforderungen einer optimalen Diabetestherapie auf Dauer überfordert wird, kann es bei ihm zu einem DiabetesBurnout kommen Ein Burnout-Syndrom führt häufig zu Diabetes. Orale Antidiabetika verursachen bei 17 % der Patienten einen Burnout. Ein Diabetes-Burnout verschwindet nach einigen Jahren ohne Behandlung von selbst. Bei der Behandlung des Diabetes-Burnout sind die üblichen Burnout-Therapieverfahren wirkungslos.
c
3 Welche Diagnose gehört bei Verdacht auf Burnout nicht zu den wichtigen Differenzialdiagnosen?
4 Welche Aussage zum DiabetesBurnout trifft zu?
b c d e
5 Welches der folgenden Symptome ist nicht typisch für Burnout?
a b c d e
Reizbarkeit Schlafstörungen Burning-Feet-Syndrom Müdigkeit Konzentrationsstörungen
a b c d e
Burnout ist ein körperlicher und seelischer Erschöpfungszustand. Perfektionismus ist ein Risikofaktor für Burnout. Typische Burnout-Symptome sind Reizbarkeit, emotionale Labilität und Vergesslichkeit. Burnout kann in eine schwere Depression übergehen. Burnout ist eine vererbte Erkrankung, die nichts mit den Arbeitsbedingungen zu tun hat.
6 Welche Aussage zu den Ursachen eines Burnouts trifft nicht zu?
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Quiz-Fragen 7 Welche Therapie ist bei Burnout besonders hilfreich?
a b c d e
Hochdosiertes Vitamin E Fettarme Ernährung Kognitive-verhaltenstherapeutische Psychotherapie Tranquilizer Antipsychotika
a b
Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe von Amphetaminen. Die Diagnose Burnout kann meistens bereits anhand der aktuell geschilderten Symptome gestellt werden. Der differenzialdiagnostische Ausschluss körperlicher oder psychiatrischer Erkrankungen ist überflüssig. Ein Burnout liegt vor, wenn die Beschwerden seit 2 Monaten bestehen. Bei der Behandlung von Patienten mit Burnout sollte immer ein Psychiater oder ein Psychotherapeut einbezogen werden. Meistens reicht eine Krankschreibung über 3 Wochen zur Erholung aus.
8 Welche Aussage zu Diagnose und Therapie eines Burnouts trifft zu?
c d e
9 Was ist beim Erstkontakt mit einem Burnout Patienten in der Regel nicht hilfreich?
a b c d e
Internistische Untersuchungen anbieten, um mögliche körperliche Ursachen auszuschließen Mögliche Suizidalität abklären. Zur Erholung einige Tage krankschreiben. Darauf hinweisen, dass Burnout eine Modeerscheinung und keine anerkannte medizinische Diagnose ist. Nach Depressionen in der Vorgeschichte und in der Familie fragen.
10 Welche Aussage trifft nicht zu?
a b c d e
Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.
CME
Ein Burnout lässt sich mit Sicherheit anhand einer definierten Liste mit Symptomen diagnostizieren. Bei einem Burnout stehen Müdigkeit und Erschöpfung im Vordergrund. Arbeitslose können ebenfalls einen Burnout bekommen. Burnout entsteht immer als Folge einer Überlastung. Burnout kann auch während oder nach einer körperlichen oder seelischen Erkrankung auftreten.
Einsendeschluss ist der 30.11.2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!
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2594
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Evaluationsbogen
A
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Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:
PLZ | Ort:
Anschrift:
privat
dienstlich
Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Assistenzarzt
Ich bin DMW-Abonnent:
Oberarzt
ja
Chefarzt
niedergelassener Arzt
Sonstiges:
nein
Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:
Thieme-connect
Kollegen
der Klinik
einer Bibliothek
Sonstiges
B
Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen
C
1
A
B
C
D
E
6
A
B
C
D
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Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:
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Unterschrift:
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Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2587–2596 · W. Kissling et al., Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, …
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Evaluationsbogen
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Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, Symptome, Differenzialdiagnose und Therapie
Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!
Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit
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häufig vor
selten vor
regelmäßig vor
gar nicht vor
Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie
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In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können
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Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?
ja, welche
nein
zu knapp abgehandelt?
ja, welche
nein
überbewertet?
ja, welche
nein
Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich
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Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten
Für die Teilnahme auf dem Postweg
Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten
senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend
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frankierten und an Sie selbst
Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten
adressierten Rückumschlag an:
von Befunden bildgebender Verfahren
Georg Thieme Verlag, DMW
die Darstellung ist ausreichend
Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 30.11.2015
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Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?
VNR 2760512014144213807
CME
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2587–2596 · W. Kissling et al., Das Burnout-Syndrom: Prävalenz, …
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![[ASA-intolerance syndrome and persistent rhinosinusitis : Differential diagnosis and treatment].](/assets/img/hold.png)
