Archives of Oto-Rhino-Laryngology 9 Springer-Verlag 1978

Arch. Oto-Rhino-Laryng. 219, 179-196 (1978)

Die GefliBe der hinteren Schiidelgrube. Anatomie, Pathophysiologie, Klinlk - eine (Jbersieht Jan Helms Universit~it-Hals-Nasen-Ohrenklinik, Langenbeckstrat3e 1, D-6500 Mainz The Blood Vessels of the Posterior Cranial Fossa. Anatomy, Pathophyslology, Clinic -- a Survey Summary. Pathophysiology and tomography of the blood vessels of the posterior cranial fossa gain clinical interest in treatment of diseases of the inner ear, complications of middle ear inflammations, tumors of the pyramid and cerebello-pontine angle. Numerous variations in the arterial and venous system restrict neuroradiologicai procedures. Techniques to treat a thrombosis of the sinuses were developed 50 years ago. Surgical procedures to remove glomus tumors of the pyramid could be improved by new anatomical and surgical experiences. Unilateral neck dissection occasionally alters the blood flow in the sinuses of the posterior cranial fossa causing serious complications. Key words: Blood vessels - Neuroradiology - Angiography - Arteriography -- Venography - Sudden deafnes - Meni~re's disease - Facial spasm - Thrombosis of the sigmoid sinus - Glomustumor - Acoustic neuroma - Neck-dissection. Zasammenfassang. Bei der Behandlung von Erkrankungen des Innenohres, der Komplikationen entzfindlicher Mittelohrerkrankungen, der Tumoren des Felsenbeines und des Kleinhirnbr/iekenwinkels sind Pathophysiologie und Topographie der Gef'fiBe in der hinteren Sch~idelgrube zu beachten. Die zahlreichen Normvarianten im arterieUen und venfsen System erschweren eine entsprechende neuroradiologische Diagnostik. Die Prinzipien der chirurgischen Behandlung von Sinusthrombosen, von Haymann [41] umfassend dargestellt, haben in den letzten 50 Jahren keine .~nderung erfahren. Die Operationstechniken zur Entfernung yon Glomustumoren des Felsenbeins wurden aufgrund neuer anatomischer Erkenntnisse und Zunahme der operativen Erfahrung verbessert. In seltenen F~illen einer einseitigen radikalen Neck-dissection kann auch bei symmetrisch ausgebildetem Gef'~igsystem die Blutzirkulation in der hinteren Sch/idelgrube so schwerwiegend gestrrt werden, dai3 ernste Komplikationen auftreten. Sehliisselwiirter: Blutgeff~13e der hinteren Sch~idelgrube - Neuroradiologie Angiographie -- Arteriographie -- Venographie -- Hrrsturz - Morbus Meni~re - Spasmus facialis - Sinusthrombose - Glomustumor - Acusticusneurinom Neck-dissection.

0302-9530/78/0219/0179/$ 03.60

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J. Helms

lnhaltsverzelehnls 1. 2. 3. 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5. 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7. 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 9.

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklungsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Topographie und Normvarianten der Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. basilaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ste der A. basilaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arterien im inneren Geh6rgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutversorgung der Meningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Bedeutung der arteriellen Gefggvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das venSse Geffil3system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Confluens sinuum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinus transversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinus sigmoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulbus jugularis und Sinus petrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Translaterale Venenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nerv6se Versorgung der Gef'~iBe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder mit Beziehung zum Gef'figsystem der hinteren Schfidelgrube . . . . . . . . . HSrsturz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Meni6re . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spasmus facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kleinhirnbriickenwinkeltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinusthrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomustumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . For amen-jugulare-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HWS-bedingte Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerebrale Komplikationen nach Neck-dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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!. Einleitung D i e Blutgef'gl3e d e r h i n t e r e n Sch~idelgrube f i n d e n d a s I n t e r e s s e des H N O - A r z t e s bei d e r D i a g n o s e u n d B e h a n d l u n g z a h l r e i c h e r E r k r a n k u n g e n z. B.: H/Srsturz; M o r b u s M e n i 6 r e ; C e r e b r o v a s k u l / i r e E r k r a n k u n g e n ; S p a s m u s facialis; K l e i n h i r n b r i i c k e n w i n keltumoren; Sinusthrombose; Glomustumor; Tumor im Foramen jugulare; HWSbedingte Symptomgruppen; Cerebrale Komplikation nach Neck-dissection.

2.

Anglographle

D i e r a d i o l o g i s c h e D a r s t e l l u n g d e r A r t e r i e n u n d V e n e n w i r d h e u t e v o r w i e g e n d in n e u r o r a d i o l o g i s c h e n F a c h a b t e i l u n g e n v o r g e n o m m e n . A u f eine A b h a n d l u n g d e r U n t e r s u c h u n g s t e c h n i k e n w i r d h i e r d e s h a l b v e r z i c h t e t . V o r einer evtl. c h i r u r g i s c h e n Int e r v e n t i o n sollten O p e r a t e u r u n d N e u r o r a d i o l o g e N a t i v r 6 n t g e n b i l d e r , T o m o g r a m m e und Angiogramme gemeinsam interpretieren.

Die Gef/il3e der hinteren Sch~idelgrube

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Es sei insbesondere auf die Abhandlungen yon Kautzky et al. [54], Krayenbiihl u. Yasargil [62], Salamon u. Huang [116], Steffens u. Stilwell [128], Wende et al. [146] und Yasargil [150] verwiesen. Trotz inzwischen ausgiebiger kliniseher Erfahrungen mit der Vertebralisangiographie, die w~ihrend der arteriellen und w/ihrend der ven6sen Phase ausgewertet werden sollte [143a], bleibt die Beurteilung yon Gefgl3ver~inderungen problematisch, da sehr h/iufig Normvarianten ohne pathognomonische Bedeutung vorliegen. Knickoder Schlingenbildungen der A. vertebralis linden sich statistisch nicht Mufiger bei Patienten mit Kollapsneigungen oder synkopalen Anfgllen als gleichartige Befunde in jedem Lebensalter bei symptomlosen Patienten [15]. Die Komplikationsmfglichkeiten einer Vertebralisangiographie werden insbesondere yon Wende [144] diskutiert. Lit.: [2, 8, 9, 12, 15, 31, 54, 62, 70, 86, 105, 116, 128, 142, 143a, 144, 145, 146, 150, 151,

156]

3. Entwicklungsgeschlchte der GefdBe der hinteren Schiidelgrube Zu diesem wissenschaftlich intensiv bearbeiteten Gebiet sei auf die klaren und gut bebilderten Zusammenfassungen yon Krayenb/ihl u. Yasargil [62] und Rickenbacher [110] hingewiesen. Eine ausf/ihrliche Zusammenstellung insbesondere der/ilteren Literatur findet sich bei Streit [ 131].

4. Topographle und Normvarianten der Gef~if~e Anhand eines klinischen Materials yon 250 Vertebralis-und 500 Carotisangiogrammen,200 R6ntgenbildern der Wirbels~iule, 400 Gef~igstudienan Gehirnen, 15 Angiogrammenan Sektionsmaterial und mit der bis 1956 zusammengefal3tenLiteratur haben Krayenb/ihl u. Yasargil eindrucksvoll und subtil illustiert, die nahezu un~bersehbare Vielfalt der Gef'fif3variationenin der hinteren Sch~idelgrube beschrieben und statistisch aufgearbeitet [62]. Eine ghnliche Untersuchung hat auch Mitterwallner [87] nach Beobachtungen an 360 anatomischan GeFdJ3pr~iparationenund Untersuchungen an 287 Gehirnen vorgenommen. Zus~itzlichwurde das eigene Material einer Sarnmelstatistik von 761 Gehirnen aus der Literatur gegen/ibergestellt. Die statistische Analyse ist ebenfalls ausf/ihrlich bebildert. Nach diesen Untersuchungen kann nur in wenigen F~illen eine symmetrische arterielle und ven6se Versorgung im Bereich der hinteren Schfidelgrube erwartet werden. In seinem Hauptreferat vor der Deutschen HNO-Gesellschaft hat Z/ilch 1964 [155] die Variationen im ven6sen System diskutiert. Lit.: [62, 64, 76, 87, 97, 111, 116, 128, 143, 155]

4.1 A. vertebralis

Die A. vertebralis erwies sich bei der Untersuchung von 400 Gehirnen durch Krayenb/ihl u. Yasargil [62] in 26% der F/ille als symmetrisch. Bei 42% zeigte sich links, bei 32% rechts ein gr6geres Kaliber. Zahlreiche Publikationen gehen auf seltenere

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J. Helrns

GefiiBvariationen ein. So werden Knochenarrosionen yon Querfortsiitzen durch Vertebralissehlingen, die Nichtvereinigung beider Vertebralarterien in der hinteren Seh~idelgrube, ein Ursprung der rechten Vertebralarterie aus der entsprechenden A. earotis interna am Hals und Doppelungen der A. vertebralis beschrieben. Lit.: [1, 5, 55, 60, 62, 94, 118, 119, 124, 133, 138, 154]

4.2 A. basilaris

Die A. basilaris ist ghnlich wie die meist aus ihr hervorgehenden Aa. cerebellares posterior inferior gut gegen/iber den Meningen und dem Hirnstamm verschieblicla. Die ,normale", gestreckte Verlaufsriehtung wird in Abhiingigkeit vonder Ausbildung der Vertebralarterien und yon Raumforderungen in der hinteren Sch~idelgrube ver~indert [ 111]. Wie bei den Vertebralarterien treten auch an der A. basilaris zahlreiche Normvarianten auf. Lit.: [62, 64, 87, 111, 116, 118, 124, 130]

4.3 Aste der A. basilaris

Die aus der A. basilaris entspfingenden Arterien versorgen die infratentoriellen Anteile des Hirnstammes, die Medulla oblongata und das Kleinhirn. Im Gegensatz zum GroBhirn finden sich an der Kleinhirnoberfl/iche in der Pia ausgedehnte arterielle Anastomosen. Diese Anastomosen beziehen die Pons und die Medulla oblongata jedoch nicht ein. Von besonderem otologischen Interesse find naturgem~iB die Arterien des Kleinhirnbr/ickenwinkels und die hier abzweigenden Gef'~Be, die zum Innenohr und in das Felsenbein hineinziehen. Es handelt sich um die A. cerebellaris anterior inferior mit den meist aus ihr entspringenden Labyrintharterien und um die A. subarcuata. Mit der A. cerebellaris anterior inferior hat sich insbesondere die Arbeitsgruppe um Tschabitscher und Perneczky befaBt [100-103; 139-141]. W~ihrend die A, cerebellaris superior bei der angiologisehen Untersuchung yon 184 Kleinhirnbr/ickenwinkeln niemals eine enge Lagebeziehung zum Porus acusticus internus aufwies, lieB rich zwischen den Aa. cerebellares anterior inferior und posterior inferior eine Wechselwirkung erkennen. War die erstere d/inner ausgepr/igt, so iibernahm die letztere mit das Versorgungsgebiet der ersteren und umgekehrt. In etwa 9% der F/ille wurde eine accessorische sog. A. cerebeUaris media gefunden, die/ihnlich wie die A. cerebellaris anterior inferior Anteile des Kleinhirns versorgte und manchmal eine Schlingenbildung im inneren GehSrgang aufwies. Die A. cerebellaris inferior posterior wurde intra operationem von Castro [11] im inneren Geh6rgang beobachtet. Die Versorgungsmuster f/ir den Hirnstamm und f/Jr das Kleinhirn werden in der Literatur ausf/ihrlieh diskutiert. Lit.: [1I, 64, 80, 87, 92, 100, 101, 102, 103, 111, 116, 128, 130, 139, 140, 141]

Die Gef/il3eder hinteren Sch~idelgrube

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4.4 A rterien im inneren Geh~rgang Funktionell wird das Labyrinth trotz Anastomosen zum Carotiskreislauf als Vertebralisendarterienfeld angesehen. Siebenmann [123] beschrieb die A. labyrinthi als einzelnen Ast der A. cerebellaris anterior inferior. Weitere Untersuchungen insbesondere yon Mazzoni [79--84], Hansen [37-40] und Fisch 119] fiihrten zu dem Ergebnis, daft regelm~i/3igmehrere Arterien in den inneren GehSrgang hineinziehen und das Labyrinth versorgen. Hansen konnte bis zu 14 in den inneren GehSrgang hineinziehende Arterien nachweisen. Mazzoni [83] fand in einem Felsenbein eine Labyrintharterie, die vonder mittleren Sch/idelgrube durch das Dach des inneren Geh6rgangs in den inneren Geh6rgang gelangte und von hier aus als einzige Arterie die Cochlea versorgte. Von chirurgischer Bedeutung ist der topographische Hinweis von Fisch [19], dab die A. cochlearis in der Regel dem N. cochlearis eng anliegt, so dab sie bei Resektionen des N. vestibularis oder bei Operationen am N. facialis weniger gefghrdet ist. Lit.: [15, 19, 37, 38, 39, 40, 58, 64, 67, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 92, 102, 130, 132, 139]

4.5 Die Blutversorgung der Meningen in der hinteren Schddelgrube Die Blutversorgung der Meningen und der Unterfl/iche des Tentorium cerebelli erfolgt teilweise von einem Ast der A. occipitalis, der durch den Kanal des Emissarium mastoideum an die Hinterfl~iche der Pyramide gelangt. Bei Tumoren in diesem Bereich kann dieser Arterienast sich zu einer grol3kalibrigen Arterie umwandeln. Lit.: [58, 63a, 102, 128a]

5. Klinische Bedeutung der arteriellen Gefdflvarianten Die geschilderten Gef/il3varianten im arteriellen System lassen sich nicht selten in entsprechenden Arteriogrammen erkennen. Wegen des geringen Kalibers tier Labyrintharterien ist ihre Darstellung jedoch auch in der Vergr6Berungsangiographie bisher nicht routinem/il3ig gelungen [146]. Krankheitswert bekommt die radiologische Darstellung einer Normvariante erst bei entsprechenden klinischen Befunden [45, 1161.

6. Das ven~se Gefiiflsystem Die hals-nasen-ohren/irztliche Klinik der ven6sen Strombahn in der hinteren Sch/idelgrube wurde grundlegend yon Haymann [41] im Handbuch der HNO-Heilkunde von Denker u. Kahler (1927) bearbeitet. Den dort niedergelegten topographischen chirurgischen Fakten und Uberlegungen ist auch aus heutiger Sicht kaum etwas hinzuzuffigen. Im Referat von Z/Jlch (1964) [155] wurden die neurologischen Aspekte bei otologischen ~ zusammengetragen. Die Normvarianten im venSsen System ~bertreffen diejenigen der Arterien.

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J. Helms

Der Sinus longitudinalis superior ffihrt das Blut aus den oberfl/ichlichen Hirnneryen zum Confluens sinuum, w/ihrend die tiefen Hirnnerven fiber die V. cerebri magna (Galeni) in den Sinus rectus und damit in den Confluens sinuum einmfinden. Der Abflul3 erfolgt fiber die Sinus transversi und den Sinus occipitalis. Gelegentlich sind Emissarien, wie das Emissarium mastoideum oder occipitale stark ausgebildet. Bei symmetrischer Anlage fliel3en etwa 350 ml Blut pro Minute dutch einen Bulbus jugularis [5a, 16a]. Lit.: [5a, 41, 47, 53, 57, 64a, 131, 146, 155]

6.1 Confluens sinuum

Schon 1903 konnten Henrici u. Kikuchi [44] auf die hgufigen, klinisch bedeutsamen Variationen im Aufbau des Confluens sinuum hinweisen, tn ihrem Material zeigte sich nur in 43% der F~ille ein ,regelrechter Aufbau". In sp/iteren Untersuchungen, aber auch in der gleiehzeitig erschienenen Arbeit yon Streit [131] werden weitere zahllose Abweichungen v o n d e r Norm beschrieben. Lit.: [41, 44, 47, 53, 57, 131, 148, 155]

6.2 Sinus transversus

Der Sinus transversus ist nur in 13% der F~ille symmetrisch ausgebildet, in 66% der F~ille ist der rechte st~irker, in 21% der linke st/irker entwickelt. In 15% der Fiille ist der Sinus occipitalis so stark angelegt, dab er dem Sinus rectus entspricht und somit als Kollateralgefiig fiir die Venae jugulares gelten kann. Emissarien sind in unterschiedlicher St~irke und Hiiufigkeit ausgebildet. Lit.: [41, 53, 57, 63a, 119, 128a, 155]

6.3 Sinus sigmoideus

In Abh~ingigkeit vom Kaliber der Sinus transversi werden unterschiedliche Durchmesser und auch Variationen in der Topographie des Sinus sigmoideus beschrieben. GegebenenfaUs liiBt sich durch die Obersichtsaufnahme nach Schfiller und die Felsenbeintomographie sowie die Jugularisphlebographie, die auch intra operationem vom Sinus sigmoideus aus vorgenommen werden kann (Helms), der notwendige Aufschlul3 gewinnen. Lit.: [41, 53, 131]

6.4 Bulbus jugularis und Sinus petrosi

Der Bulbus jugularis unterliegt in Abh/ingigkeit yon der Ausbildung des Sinus sigmoideus und der weiteren einmfindenden Sinus petrosus inferior, caroticus und pe-

Die Gef/il3eder hinteren Sch/idelgrube

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trosus accessorius nicht nur Kaliberschwankungen, er weist in seiner topographischen Zuordnung zur hinteren Sch~idelgrube und zum Labyrinth sowie zum Mittelohr auch Variationen auf. Er kann in der Dura der hinteren Sch~idelgrube liegen und andererseits auch den Boden der Pauke bilden. Neben den genannten Sinus nimmt der Bulbus jugularis oder der erste Tell der V. jugularis unterschiedlich stark ausgepr~igte Venae condylea und hypoglossi auf. Lit.: [33, 41, 121, 131]

6.5 Transbasale Venenwege (Teufel/Denecke)

Die transbasalen Venenwege sind die in den Bulbus jugularis und den obersten Anteil der V. jugularis einmfindenden ven6sen Blutleiter. Sie wirken als Leitschienen ffir die Ausbreitung mancher Tumoren, die vom Mittelohr oder seiner Umgebung ausgehen, insbesondere ffir Glomustumoren. Es handelt sich um den Sinus petrosus inferior, den Plexus caroticus (Burdach, 1822, s. [131], Sinus petrosus inferior accessorius (Henle, s. [131] und Teufel, s. [120]), Vv. hypoglossi und die V. condylea sowie weitere kleine, nur selten in Erscheinung tretende ven6se Blutleiter in der Umgebung der Hirnnerven IX, X, XI. Lit.: [33, 36, 41, 121, 131, 135]

7. Nerv~se Versorgung der Gef'dBe Die mit der A. vertebralis in die hintere Sch~idelgrube eintretenden sympathischen Nerven wurden unter otologischen Aspekten yon Beickert et al. untersucht [4, 124]. Das als N. vertebralis bezeichnete Nervengeflecht anastomosiert mit entsprechenden Nerven, die fiber die Carotis interna in den Sch/idel eintreten und ist bis an die peripheren Arterien/iste nachweisbar. Die klinischen Implikationen und weiterffihrende Literatur sind in den genannten Arbeiten verzeichnet. Lit.: [4, 124]

8. Krankheitsbilder mit Bezlehung zum GefdBsystem der hinteren Sch~idelgrube 8.1 H6rsturz

Der HSrsturz ist vorl/iufig einer chirurgischen Therapie nicht mit der notwendigen Sicherheit zug/inglich. Macht man sich die Vorstellung einer Durchblutungsst6rung als Ursache des H6rsturzes zu eigen, so bieten sich zur Behandlung Mal3nahmen zur Verbesserung der Fliegeigenschaften des Blutes und Verfahren zur Intensivierung der Hirndurchblutung an. Medikamente, die zu einer Vermehrung der peripheren Durchblutung ffihren, weisen nicht gleichzeitig auch einen gfinstigen Effekt auf den Hirnkreislauf auf. Lit.: [95, 107]

186

J. Helms

8.2 Morbus Menibre

Der Morbus Meni6re weist ~ihnlich wie der H6rsturz in seinem Verlauf Zeichen auf, die auf eine Durchblutungsst6rung schliel3en lassen. Der Schwindelanfall 1/iBt sich dutch Grenzstrangblockaden kupieren. Gelegentlich sind lange anfallsfreie Perioden durch eine konservative Therapie, die die cerebrale Durchblutung besserte, erreicht worden. Regelm/iBig weisen die den N. vestibularis begleitenden Gef/iBe im inneren Gehfrgang beim Morbus Meni~re pathologisehe Hyalinisierungen der GefiiBwand auf. Gleichzeitig besteht eine Bindegewebsvermehrung bis zur Fibrose des N. vestibularis im Bereich des Ganglion Searpae [127]. Eine operative Verbesserung der Durchblutung in diesem Bereieh wurde durch die ,,Meatomyosynangiose" von Fisch [22] versucht. Die Bedeutung einer Durchstr6mungsminderung im Arteria vertebralis-System als Ursache des Morbus Meni6re oder ~ihnlicher Krankheitsbilder und die operative Beeinflussung wird yon Preibiseh-Essenberger diskutiert [109]. Die Gef/il3e der hinteren Sch~idelgrube haben in der Therapie des Morbus Meni~re insofern noch eine Bedeutung erlangt, als sie bei Eingriffen im inneren Geh6rgang gef~ihrdet sein kfnnen. Die Aa. cerebellares anterior inferior und posterior inferior sowie die yon Tsehabitscher u. Perneczky beschriebene A. cerebellaris media k6nnen sich in den inneren Geh6rgang hinein vorw61ben und sind bei Manipulationen in diesem Bereich naturgem/iB gef~ihrdet. Lit.: [11, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 34, 83, 139, 140]

8.3 Erkrankungen der Arterien

Durch stumpfe Traumen, traumatisch bedingte ausgedehnte Massenbewegungen des Gehirns, SchuB- oder Stichverletzungen, aber auch kongenital k6nnen arterio-ven6se Fisteln und auch Aneurysmen der Aa. vertebralis und basilaris entstehen. Entsprechend der Lokalisation und Ausdehnung der VerRnderungen ergibt sich eine Vielzahl von Ausfallserscheinungen bzw. Symptomen, die neurologisch und neuroradiologisch gekl~irt und ggf. gef/il3chirurgisch oder neurochirurgisch therapiert werden kSnnen. Lit.: [6, 7, 19, 46, 63, 65, 73, 77, 78, 85, 142] Aneurysmen der A. vertebralis wurden als schnell oder langsam wachsende pulsierende Tumoren oder im Rahmen von arteriellen Dysplasien, auch multipel im vertebro-basil/iren Gef/il3gebiet beobachtet. Lit.: [16a, 27, 72, 106, 115, 126] Auf das Subclavian-Steal-Syndrom mit der typisehen Stromumkehr in der linken A. vertebralis soil hier nicht weiter eingegangen werden. Bei bestimmten Gef/il3varianten am Aortenbogen ergeben sich spezielle Formen dieses Syndroms. Bei der Operation solcher, den Hirnstamm und das Kleinhirn beeintr/ichtigender gef~13bedingter St6rungen ergeben sieh naturgem~il3 auch spezielle an/isthesiologische Probleme. Lit.: [90, 99]

Die Gef/igeder hinterenSch~idelgrube

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Die Arteriosklerose der A. vertebralis bleibt in der Regel hinter der Arteriosklerose der Coronararterien zurfiek, sie ist durchschnittlich schwerer als diejenige der Nieren- und Hirnbasisarterien und auch st/irker als die der A. carotis ausgebildet. Ffir die Lebenserwartung spielt die Arteriosklerose in den groBen Halsgef~iBeneine nur untergeordnete Rolle. Lit.: [23, 108, 129] Die otologischen Symptome einer Vertebralis-Basilarisinsuffizienz lassen sich klinisch am ehesten als Halsdrehnystagmus aufzeigen. Osteophyten, insbesondere am Sulcus a. vertebralis des Atlas, k6nnen diese Ver~nderungen hervorrufen. Lit.: [3, 43, 75, 96, 120] Eine einseitige Vertebralisligatur wird in mehr als 80% der F/iUe fiberlebt. Dekompressionen auch bei einseitig angelegter Vertebralis k6nnen eine gfinstige Auswirkung bei vertebro-basil/irer Insuffizienz zeigen. Bei langsam stenosierenden Prozessen tritt in der Regel eine Kompensatlon fiber den Carotiskreislauf ein. Lit.: [25, 52, 122]

8.4 Spasmus facialis

Der Spasmus facialis l~iBt sich zwar neurologisch durch entsprechende myographische Untersuchungen eindeutig identifizieren, er ist aber in seiner .~tiologie und Pathogenese bisher nicht vollst/indig aufgekl~irt worden. In einigen F~illen komprimierte ein arterielles Gef'~13 im Kleinhirnbrfickenwinkel den Nerven. Nach einer ,,Dekompression" dutch Abheben des strangulierenden Gef~il3es kam es ohne Ausbildung einer Facialisparese zu einem Verschwinden des Spasmus [49, 50]. Zu diesem Eingriff wird auf typisch neurochirurgischem Wege fiber einen suboccipitalen Zugang der Kleinhirnbrfiekenwinkel erreicht. Lit.: [49, 50, 61, 74]

8.5 Kleinhirnbriickenwinkehumoren

Die Blutversorgung von Kleinhirnbrfickenwinkeltumoren wurde insbesondere in der Arbeitsgruppe yon Koos [58] untersucht. Aus der A. cerebellaris anterior inferior, der A. cerebellaris superior und kleineren Arterien aus der A. basilaris sowie der A. subarcuata und der A. cerebellaris posterior inferior werden die medialen und caudalen Tumoranteile versorgt. Die Neoplasiebezirke, die im inneren Geh6rgang und in der N~ihe der Pyramidenhinterfl/iche liegen, erhalten ihren arterieUen ZufluB aus der A. carotls externa fiber die A. occipitalis. Aus dieser Arterie gelangt ein Ast fiber den Kanal des Emissarium mastoideum in die hintere Sch~idelgrube und versorgt die lateralen Anteile des Tumors. Wird ein Kleinhirnbrfickenwinkeltumor translabyrinth/ir operiert, so muB dieser Blutversorgung Rechnung getragen werden, da starke Arterien/iste unmittelbar in Duran~ihe an der hinteren Pyramidenfl~iche liegen k6nnen. Auch enge Verklebungen zwischen A. subarcuata und der Dura der hinteren Sch~idelgrube in der N~ihe der Fossa subarcuata sind in diesem Zusammenhang zu beachten.

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Die A. cerebellaris anterior inferior liegt bei Tumoren, die mehr als 1 cm in die hintere Sch/idelgrube hineinreichen, regelm~iBig der medialen Wand des Tumors an. Sie kann innige Verklebungen mit der Tumorkapsel aufweisen und bier mehrere Gef/if3e abgeben. Die Prgparation eines Tumors wird auch in diesem Bereieh durch die Beachtung der von Yasargil [152J aufgezeiehneten Cisternengrenzen erleichtert. In der Regel schieben Akustikusneurinome diese Cisternenw/inde als Duplikaturen vor sich her und verdr/ingen damit angrenzende Strukturen und so auch die gr6f3eren Gefiil3e. Gelingt es, aufeinanderliegende Cisternenw~inde voneinander zu trennen, so wird die Pr/iparation des Tumors yon Gef/igen und Nerven in seiner unmittelbaren Umgebung erleichtert. Ist es zu einer l/ingeren Druckwirkung des Tumors gekommen, so verkleben die Cisternenw~inde nicht selten miteinander. Lit.:

[20, 21, 24, 68, 98, 136, 152]

8.6 Sinusthrombosen Die vor 51 Jahren im Handbueh yon Denker u. Kahler von Haymann [41] zusammengestellten Fakten zur .~tiologie, Pathogenese und Therapie der Sinusthrombosen haben auch heute noch voile Giiltigkeit. Auch nach Einffihrung tier Antibiotika bedfirfen sie kaum einer wesentlichen Erg/inzung. Die innige Verfleehtung des ven6sen AbfluBsystems in der hinteren Sch/idelgrube und die geringen Druckgradienten, die eine Umkehr der Stromrichtung begfinstigen, bewirken auch unter antibiotischem Schutz gelegentlieh das Fortschreiten einer lokalisierten Thrombose des Sinus sigmoideus bis fiber den Confluens sinuum hinaus. Eine breite Er6ffnung des Venensystems bis an den Bulbus venae jugularis kann deshalb aueh heute noch, wenn auch wesentlich seltener als fr/iher, notwendig werden. Die in der vorantibiotischen Zeit entwickelten Operationsmethoden, dabei insbesondere die Technik nach Grunert [35], die bei Haymann [41] detailliert gesehildert und gegeneinander abgewogen werden, sollte man deshalb im Denker-Kahlerschen Handbuch erneut studieren. Lit.:

[16b, 29, 35, 41, 48, 71, 88, 131, 147, 149]

8.7 Glomustumoren Bei den in diesem Rahmen zu besprechenden Glomustumoren handelt es sich um solche des Glomus tympanicum und des Glomus jugulare. Diese nichtchromaffinen Paragangliome entwickeln sich am Boden tier Pauke sublabyrinth/ir und wachsen entlang den transbasalen Venenwegen (Denecke [16]) nach medial und in die hintere Sch/idelgrube hinein. Sie verfolgen dabei vom Rete jugulare aus die Venen an der A. carotis interna, den Sinus petrosus inferior accessorius, den Sinus petrosus inferior, das venSse Netz medial der Kondylen und den Sinus sigmoideus. Bei grogen Glomustumoren in diesem Bereich ist der Bulbus jugularis in der Regel ausgeffillt yon Tumormassen. Die Blutversorgung erfolgt regelm/iBig aus der Carotis externa, wobei die A. pharyngea aseendens (Denecke) eine besondere Bedeutung gewinnt. Sie kann ein Katiber yon mehrfach normalen Werten annehmen.

Die Gef'~il3eder hinteren Sch~idelgrube

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Bei der Enffernung grof3er Glomustumoren in diesem Bereich ist eine enge Kooperation zwischen Otochirurgen und Neurochirurgen erforderlich. Der N. facialis wird aus seinem Kanal nach vorne verlagert, um einen breiten Zugang zur sublabyrinth/iren Region zu bekommen. Die Tumoren werden entlang den transbasalen Venenwegen, wenn n6tig bis zum Sinus cavernosus, unter vollst/indiger Petrosektomie und ErSffnung der hinteren Sch~idelgrube verfolgt. Die A. carotis interna wird dabei aus ihrer eavern6sen, vom Glomustumor durchsetzten Umh/illung herausgesch/ilt. Detaillierte Beschreibungen dieser Operationstechnik unter Ber~icksichtigung insbesondere der Gef/igtopographie liegen von Denecke [16] vor. Es handelt sich um Erweiterungen des Grunertschen Zugangs zum Bulbus venae jugularis. Bei den kleineren Tumoren des Glomus tympanicum sollten die Wachstumsprinzipien entlang der transbasalen Venenwege ebenfalls beachtet werden. Auch bei Glomustumoren, die nur Teile der Pauke ausffillen, werden h/iufig der Bulbus venae jugularis und die A. earotis interna erreicht. Zur Sanierung des Ohres ist die Darstellung dieser Strukturen deshalb ggf. erforderlich. Die intraoperative Blutstillung gelingt im Gegensatz zu der Operation gr613erer Glomustumoren mit der bipolaren Koagulation oder mit dem Einschleifen yon Knochenmehl in Gefiil3kaniile mit langsam drehenden Diamantbohrern. Lit.: [16, 24]

8.8 Foramen jugulare-Syndrom Neben Glomustumoren des Glomus jugulare kommen auch andere Tumoren im Bereich des Foramen jugulare vor. Es handelt sich um Neurinome des N. vagus, des N. glossopharyngicus oder auch des N. accessorius sowie um Meningeome oder andere, seltenere Raumforderungen. Wegen der engen topographischen Lagebeziehung zueinander werden Tumoren im Foramen jugulare neben einer Behinderung oder einem Stop in der Durchblutung auch Kompressionserscheinungen der durchziehenden Nerven verursachen (Foramen jugulare-Syndrom). Die Diagnose einer Raumforderung wird durch die Jugularisphlebographie [30], die eine Lumeneinengung oder einen Stop der Durchblutung nachweisen l~il3t, erleichtert. Wegen der M6glichkeit von Artefakten ist diese Untersuchungsmethode nicht als vollstiindig zuverl/issig anzusehen. Sie sollte nur als pathologisch verwertet werden, wenn auch in der ven6sen Phase eines Carotisangiogramms Durchblutungsst6rungen in diesem Bereich nachweisbar sind. Bei entzfindungsbedingten Ver/inderungen in der N/ihe des Foramen jugulare ist als Diagnostikum die Prfifung des Druckschmerzes im Seitenvergleich nach Denecke (Druck yon unten in Richtung Foramen jugulare) von Bedeutung. Lit.: [16, 24, 41l

8.9 HWS-bedingte Symptome Decher [14] und Terrahe [134] haben ausfiihrlich zu HWS-bedingten Durchblutungsstbrungen Stellung genommen. Verschiebungen im Geftige der Halswirbelsiiule, insbesondere im atlanto-occipitalen {Sbergangsbereich, kbnnen zu Schwindel,

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Schwerh/Srigkeit oder Schmerzen fiihren. Chirurgische MaBnahmen sind in aller Regel nicht angezeigt. Chiropraktische MaBnahmen k6nnen, von gefibter Hand ausgeffihrt, eindrucksvoll gute Behandlungsergebnisse erbringen. Peters [104] weist darauf hin, dab Basilaris- und Vertebralisthrombosen besonders hgufig nach chiropraktischen Eingriffen nachgewiesen werden konnten. Lit.: [14, 17, 91, 93, 104, 134]

8.10 Cerebrale Komplikationen nach Neck-dissection Bei der radikalen Neck-dissection wird naturgem~i6 der Abflul3 des ven6sen Blutes aus dem Sch~idelinneren schlagartig behindert. Wegen der ausgedehnten Kompensationsm6glichkeiten fiber die V. jugularis der kontralateralen Seite und fiber den vertebralen Venenplexus wird diese Umstellung in der ven~Ssen Abflu6bahn in der Regel ohne Ausfiille toleriert. Auch bei beidseitiger radikaler Neck-dissection kommt es nur selten zu Komplikationen. In einigen F~illen jedoeh, in denen ungfinstige Normvarianten in der venfsen Ausflul3bahn des Gehirns vorlagen, waren die Kompensationsmechanismen so eingesehr~inkt, dai3 schwerwiegende Komplikationen auch mit Todesfolge eintraten. Ein ann~ilaernd seitengleiches Aussehen der Bulbi jugulares im R6ntgenfibersichtsbild oder auch im Tomogramm weist auf ein beidseitiges Funktionieren der Sinus sigmoidei und damit der Venae jugulares lain [28]. D a jedoch auch bei beidseitig regelrecht angelegter V. jugularis und regelrechtem Aufbau des Confluens sinuum ein Exitus letalis nach einseitiger radikaler Neck-dissection auftreten kann (Rolffs u. Sehmelzle [114]), wird der Wert einer pr~ioperativen Jugularisdiagnostik gemindert. Lit.: [13, 26, 28, 32, 51, 59, 66, 69, 113, 114, 125, 137]

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