Actas Urol Esp. 2015;39(3):188---194
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
DESTREZA E INGENIO
La opción óptima: nefrectomía radical LESS umbilical con extracción vaginal G. Andrés, J.M. García-Mediero, A. García-Tello, I. Arance, P.M. Cabrera y J.C. Angulo ∗ Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espa˜ na; Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Laureate Universities, Madrid, Espa˜ na Recibido el 19 de mayo de 2014; aceptado el 26 de mayo de 2014 Disponible en Internet el 26 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Nefrectomía radical; Cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS); Extracción vaginal; Cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES)
∗
Resumen Introducción: La cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS) umbilical constituye una excelente alternativa a la cirugía laparoscópica o robótica multipuerto. Ofrece precoz recuperación, menos dolor postoperatorio y óptimo resultado cosmético. La naturaleza reutilizable de los instrumentos implica también importantes ventajas económicas. Paciente y método: Presentamos una paciente de 34 a˜ nos con lesión sólida mesorrenal de 8 cm en ri˜ nón izquierdo tratada con nefrectomía radical LESS pura asistida por extracción vaginal del espécimen. El abordaje umbilical a través de dispositivo de puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittingen, Alemania) con instrumentos curvos DuoRotate permite mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio. Su perfecta adaptación umbilical proporciona un sistema estanco. La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. La extracción vaginal respeta la pared abdominal y evita la necesidad de ampliar la incisión umbilical. Resultados: Tras la colocación del dispositivo y la triangulación de las pinzas se procedió a incidir el peritoneo parietal posterior. El colon descendente fue movilizado para acceder al retroperitoneo y disecar el hilio renal. Se colocaron Hem-o-loks en arteria y vena, que posteriormente fueron seccionadas. La pieza se introdujo en bolsa laparoscópica. Bajo visión directa se colocó trócar de 15 mm a través del fondo del saco posterior vaginal para facilitar la extracción del hilo de la bolsa. Se amplió la incisión con los dedos y se extrajo el espécimen cerrándose la vagina desde el periné con visualización desde el ombligo. No se dejó drenaje abdominal. El tiempo quirúrgico fue 180 min. La paciente fue dada de alta al día siguiente sin necesidad alguna de analgesia. Un a˜ no después se encuentra libre de enfermedad y sin complicaciones. Conclusiones: La nefrectomía radical LESS umbilical con extracción vaginal resulta viable en casos seleccionados. Consigue seguridad oncológica, evita cicatrices y facilita la recuperación
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.05.007 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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temprana. Desde un punto de vista práctico, este abordaje simplifica mucho la cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES) y permite alcanzar un resultado mínimamente invasivo equivalente. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Radical nephrectomy; Laparoendoscopic single-site surgery (LESS); Vaginal extraction; Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)
The best option: Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extraction Abstract Introduction: Umbilical laparoendoscopic single-site (LESS) surgery represents an excellent alternative to laparoscopic or robotic multiport surgery. LESS surgery offers faster recovery, less postoperative pain and optimal cosmetic results. The reusable nature of its instruments also has significant economic advantages. Patient and method: We present a 34-year-old patient with a solid mesorenal lesion measuring 8 cm in the left kidney treated with pure LESS radical nephrectomy assisted by vaginal extraction of the specimen. The umbilical approachusing a single-site multichannel KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) with DuoRotate curved instruments allows for minimum crushing and fewer spatial conflicts. Its perfect umbilical adaptation provides a hermetic system. The instrument’s double rotation provides considerable movement precision. Vaginal extraction avoids damage to the abdominal wall and the need for widening the umbilical incision. Results: After the placement of the device and triangulation of the clips, we proceeded to operate on posterior parietal peritoneum. The descending colon was mobilized to access the retroperitoneum and dissect the renal hilum. Hem-o-lok clips were placed on the artery and vein, which were subsequently sectioned. The specimen was inserted into a laparoscopic bag. Under direct vision, we placed a 15-mm trocar through the bottom of the vaginal posterior fornix to facilitate the extraction of the bag’s thread. The incision was widened with the fingers, and the specimen was extracted, closing the vagina from the perineum with visualization from the navel. Abdominal drainage was not employed. The surgical time was 180 min. The patient was discharged the following day without needing analgesia. A year later, the patient was disease-free and had no complications. Conclusions: Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extractionis feasible in selected cases. The procedure is oncologically safe, avoids scars and facilitates early recovery. From a practical point of view, this approach greatly simplifies natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and enables a minimally invasive equivalent result. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS) en Urología se inició en 2007 con la cirugía renal1 , seguramente gracias a la familiaridad del profesional con el abordaje laparoscópico transperitoneal para realizar la nefrectomía. Varios estudios reflejan las ventajas de la cirugía LESS renal con respecto a la laparoscopia multipuerto2---4 , aunque parece necesario llevar a cabo un mayor volumen de estudios prospectivos comparativos que confirmen que los resultados conseguidos por centros de excelencia pueden generalizarse por el resto del colectivo. La aún más reciente incorporación de la robótica a la cirugía por puerto único5,6 ha supuesto un nuevo avance para el abordaje por esta vía, aunque la realidad es que muy pocos centros altamente especializados disponen de esta técnica en su cartera de servicios, porque necesita importante dotación instrumental y gran entrenamiento7 . No cabe duda que la realización de cirugía a través de puerto único supone un reto de renovación tecnológica que se encuentra actualmente en fase de lenta expansión. De hecho, la mayoría de
los procedimientos urológicos han sido desarrollados ya a través de puerto único: adrenalectomía, nefrectomía radical, nefrectomía parcial, nefroureterectomía, nefrectomía de donante vivo, sustitución ureteral, reimplantación ureteral, enterocistoplastia de aumento, cistectomía radical y prostatectomía radical8---15 . Este éxito relativo de la cirugía LESS contrasta con la falta de aceptación y muy escasa reproductividad de la deslumbrante cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES). Muchas han sido las vías de evolución de la cirugía mínimamente invasiva para conseguir el deseado propósito de llevar a cabo la cirugía sin incisión, empleando de forma conceptual diferentes abordajes: transvaginal, transgástrico y transvesical16,17 . También aquí la nefrectomía ha sido técnica paradigmática. Presentamos una opción diferente a la nefrectomía transvaginal híbrida con material de laparoscopia convencional18,19 o de minilaparoscopia20,21 . Igualmente, la opción que describimos difiere también del NOTES, bien en su variante asistida22 o pura23 . En todas estas técnicas la lente, rígida o flexible, se coloca a través de la vagina. La técnica que presentamos
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Figura 1 Imagen de RNM transversal (A) y coronal (B) que muestra masa renal izquierda mesorrenal de 8 cm de diámetro.
consiste en la realización de la nefrectomía a través del ombligo con extracción del espécimen por vía vaginal. Realmente, más que un NOTES, se trata de una técnica LESS híbrida24 ; aunque estrictamente hablando de una técnica de dos trócares en la que el puerto principal se coloca en el ombligo y el accesorio en la vagina. También puede denominarse nefrectomía LESS asistida por NOTES transvaginal21 . El resultado funcional es equivalente al NOTES puro: cirugía mínimamente invasiva sin incisión visible.
Casuística Mujer de 34 a˜ nos con masa renal izquierda de 8 cm de diámetro y localización completamente mesorrenal (fig. 1) que se descubre de forma incidental. No presentó antecedentes familiares ni personales de interés, salvo apendicectomía previa y dos partos normales por vía vaginal. El índice de masa corporal fue 26. Se propuso nefrectomía radical mediante abordaje LESS umbilical y extracción vaginal del espécimen (LESS híbrido), a lo que la paciente consintió. Fue intervenida tal y como se describe a continuación.
G. Andrés et al
Figura 2 Sistema de puerto único multicanal KeyPort colocado a nivel umbilical al inicio de la cirugía. Nótese ausencia de conflicto de espacio alguno (externo o interno) con el instrumental.
Técnica quirúrgica Se muestra paso a paso la técnica de nefrectomía radical izquierda por puerto único con extracción vaginal (ver material suplementario). Con el paciente en decúbito lateral se realiza incisión de 2,5 cm en el interior del ombligo para colocar el puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmBh, Knittingen, Alemania), a través del cual se introduce la lente de 5,3 mm e instrumentos curvos que permiten mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio (fig. 2). La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. Su adaptación umbilical proporciona un sistema estanco sin necesidad de fijación externa. El peritoneo parietal posterior se abre y el colon izquierdo se separa para alcanzar el espacio retroperitoneal. Se identifican arteria y vena renal, que son cuidadosamente disecadas y a las que se les coloca Hem-o-lok (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC, EE. UU.) doble proximal y simple distal, para ser seccionadas posteriormente. Se procede a abrir completamente el peritoneo parietal y el polo renal superior se libera con Ligasure 10 mm (Covidien Surgical Solutions, Mansfield, MA, EE. UU.). Se diseca el uréter y se completa la nefrectomía, embolsándose el espécimen y cerrándose el hilo con Hem-o-lok.
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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Figura 3 Transferencia, bajo visión desde el puerto umbilical, del hilo que cierra la bolsa del espécimen desde la cavidad abdominal a una pinza incluida por el puerto vaginal.
Figura 4 Extracción vaginal del material embolsado una vez retirado el trócar vaginal.
Acto seguido la paciente se coloca en decúbito supino con litotomía y el campo de trabajo se lleva al periné con control visual desde el ombligo. Se retraen las paredes vaginales y se empuja el cérvix anteriormente para exponer el fornix posterior. Se coloca un trócar de 15 mm de diámetro (Applied Medical Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.) a través de la vagina perforando el fondo de saco posterior, guiado por los dedos y bajo visión directa desde la lente umbilical. Es muy importante colocar el puerto transvaginal posterior y en la línea media para evitar da˜ nar los vasos uterinos. En algunos casos la retracción del útero con una pinza de agarre de 5 mm desde el trócar umbilical puede resultar de utilidad. El hilo de la bolsa con su Hem-o-lok se introduce en la cavidad abdominal y se transfiere de nuevo al exterior a través del puerto vaginal (fig. 3). Después se retira el puerto. La inclusión de los dedos índice y mediano para dilatar la incisión vaginal a ambos lados facilitará mucho la recuperación de la bolsa y así poder extraer la muestra (fig. 4). Luego se cierra el fondo de saco posterior de la vagina desde el periné con sutura contínua vycril 2-0. El correcto cierre en un solo plano se visualiza desde el puerto umbilical. Incluso la sutura puede realizarse laparoscópicamente, aunque resulta mucho más sencilla la vía vaginal. Es muy importante revisar el lecho quirúrgico cuidadosamente para confirmar la ausencia de sangrado activo. Una vez realizada esta comprobación puede incluso no dejarse
drenaje quirúrgico. El puerto umbilical KeyPort se retira y se cierra la incisión umbilical con vycril rápido 3/0.
Resultados La duración total del procedimiento fue 180 min y la pérdida hemática estimada no llegó a 100 ml. El postoperatorio cursó sin problema alguno, con una estancia hospitalaria de un día y sin toma de analgésicos. La anatomía patológica reveló lesión renal de gran tama˜ no (fig. 5) correspondiente con carcinoma de células renales variedad células claras. Un a˜ no después de la cirugía la paciente se encuentra en revisión, libre de enfermedad, con analítica, TAC abdominal y radiografía de tórax normal. No ha presentado complicación alguna y está muy satisfecha. Específicamente interrogada, no presentó disfunción sexual o trastorno derivado de la incisión vaginal. Tanto la incisión umbilical como la vaginal resultaron invisibles. La figura 6 muestra el aspecto de su ombligo a las 6 semanas.
Discusión La nefrectomía transluminal endoscópica pura realizada a través de la vagina fue descrita en 201023 por Kaouk et al., después de un largo periplo de intentos de llevar a cabo este hito en nuestra especialidad. Muchos de los
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G. Andrés et al
Figura 6 Aspecto del ombligo de la paciente a las 6 semanas de la cirugía (A) y detalle del mismo (B). Figura 5 Espécimen quirúrgico, pieza de nefrectomía radical izquierda.
caminos divergentes de la evolución se encuentran abocados a la desaparición. El desarrollo de la cirugía multicanal a través de un solo puerto de colocación umbilical ha rescatado el concepto de NOTES embrionario (E-NOTES)24,25 . Así, estrictamente hablando, toda cirugía LESS umbilical pura es un NOTES, si el ombligo se concibe como orificio embrionario obliterado. No se rompe ninguna estructura anatómica para su apertura salvo la aponeurosis media y la incisión cutánea queda oculta en la propia cicatriz umbilical. De hecho, al menos desde el punto de vista cosmético, ¿no es la propia cicatriz el mejor abordaje quirúrgico en un paciente que ya tiene cicatriz? La necesidad de desarrollar en cirugía mínimamente invasiva lo que está hoy en el límite de nuestras posibilidades nos lleva a alcanzar cotas inimaginables17 . La vagina como vía de extracción de especímenes en cirugía abdominal es una opción excelente para todo cirujano (ginecólogo, digestivo, urólogo) en mujeres que deseen no portar cicatriz alguna, y ha sido ampliamente empleada en cirugía ginecológica gracias a que las propiedades distensibles de la vagina permiten la extracción de grandes volúmenes26 . Llevar a cabo la extracción vaginal del espécimen no supone morbilidad a˜ nadida en mujeres sexualmente activas, especialmente en aquellas que han parido previamente. De hecho, incluso en cirugías laparoscópicas complejas la extracción vaginal ha mostrado una buena aceptación para pacientes exigentes que desean mínima invasividad y pronta recuperación, como
puede ser la nefrectomía femenina de donante vivo27 . Una alternativa en la nefrectomía de donante vivo en el varón es el empleo de material de minilaparoscopia con extracción mediante peque˜ na incisión de Pfannestiel28 , que intenta también llevar la mínima invasividad y la cirugía cosmética a su máxima expresión. La cirugía LESS a través de un solo puerto de colocación umbilical y con extracción vaginal del espécimen constituye una excelente alternativa, con ventajas evidentes en términos cosméticos y sin aumentar el riesgo de la propia cirugía LESS. Diferentes autores han realizado laparoscopia multipuerto o minilaparoscopia con extracción vaginal como sustitutos del NOTES18,19,21 , incluso Sotelo et al. llegaron a emplear dos sistemas de puerto único multicanal, uno localizado en el ombligo y otro en la vagina combinando LESS y NOTES en igualdad de oportunidades29 . Pensamos que este despliegue es innecesario y que el cirujano debe decidir si trabajará por vía laparoscópica o por vía láparoendoscópica. Si decide la primera puede emplear material convencional o material de minilaparoscopia. Si decide la segunda puede usar un dispositivo multipuerto en vagina y ayudarse desde el abdomen o emplear un dispositivo multipuerto en el ombligo y ayudarse desde la vagina. Desde luego que consideramos que esta última opción es la más lógica, ergonómica (no sin dificultad, desde luego) y la más segura de todas las opciones posibles para llevar a cabo una cirugía sin incisión. La nueva propuesta evita los conceptos LESS y NOTES, tal y como se definieron24,25 para pensar mejor en una técnica de «2 puertos». Este nuevo concepto es aplicable también a
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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técnicas complejas como la cistectomía radical con derivación urinaria15 . La nefrectomía LESS supone ventajas en términos de recuperación funcional, estancia, requerimientos analgésicos, sangrado y en ocasiones cosmética con respecto a laparoscopia multipuerto2---4 , y permite a menudo la extracción del espécimen quirúrgico con mínima ampliación de la incisión umbilical. No obstante, la extracción de grandes piezas no resulta posible sin esta maniobra. Por otro lado, desde un punto de vista técnico, la cirugía LESS multicanal con elementos curvos es más compleja que la laparoscopia multipuerto y precisa por ello adiestramiento especial30 . No obstante, el desarrollo del instrumental para poder realizarla está muy avanzado, disponiendo en la actualidad de plataformas de carácter reutilizable con las que puede trabajarse de forma segura y coste-efectiva9,11,14,31,32 .
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Benjamin Seidenspinner (Produktmanagement Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) por su ayuda instrumental, Jesús Arconada, Juan Manuel Gómez y a Manuel Castillo (Grupo Taper) por su apoyo constante, a José Domínguez y Felipe Cáceres (Hospital Universitario de Getafe) por su colaboración en la documentación del caso.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.05.007.
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PALABRAS CLAVE Nefrectomía radical; Cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS); Extracción vaginal; Cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES)
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Resumen Introducción: La cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS) umbilical constituye una excelente alternativa a la cirugía laparoscópica o robótica multipuerto. Ofrece precoz recuperación, menos dolor postoperatorio y óptimo resultado cosmético. La naturaleza reutilizable de los instrumentos implica también importantes ventajas económicas. Paciente y método: Presentamos una paciente de 34 a˜ nos con lesión sólida mesorrenal de 8 cm en ri˜ nón izquierdo tratada con nefrectomía radical LESS pura asistida por extracción vaginal del espécimen. El abordaje umbilical a través de dispositivo de puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittingen, Alemania) con instrumentos curvos DuoRotate permite mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio. Su perfecta adaptación umbilical proporciona un sistema estanco. La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. La extracción vaginal respeta la pared abdominal y evita la necesidad de ampliar la incisión umbilical. Resultados: Tras la colocación del dispositivo y la triangulación de las pinzas se procedió a incidir el peritoneo parietal posterior. El colon descendente fue movilizado para acceder al retroperitoneo y disecar el hilio renal. Se colocaron Hem-o-loks en arteria y vena, que posteriormente fueron seccionadas. La pieza se introdujo en bolsa laparoscópica. Bajo visión directa se colocó trócar de 15 mm a través del fondo del saco posterior vaginal para facilitar la extracción del hilo de la bolsa. Se amplió la incisión con los dedos y se extrajo el espécimen cerrándose la vagina desde el periné con visualización desde el ombligo. No se dejó drenaje abdominal. El tiempo quirúrgico fue 180 min. La paciente fue dada de alta al día siguiente sin necesidad alguna de analgesia. Un a˜ no después se encuentra libre de enfermedad y sin complicaciones. Conclusiones: La nefrectomía radical LESS umbilical con extracción vaginal resulta viable en casos seleccionados. Consigue seguridad oncológica, evita cicatrices y facilita la recuperación
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.05.007 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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temprana. Desde un punto de vista práctico, este abordaje simplifica mucho la cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES) y permite alcanzar un resultado mínimamente invasivo equivalente. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Radical nephrectomy; Laparoendoscopic single-site surgery (LESS); Vaginal extraction; Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)
The best option: Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extraction Abstract Introduction: Umbilical laparoendoscopic single-site (LESS) surgery represents an excellent alternative to laparoscopic or robotic multiport surgery. LESS surgery offers faster recovery, less postoperative pain and optimal cosmetic results. The reusable nature of its instruments also has significant economic advantages. Patient and method: We present a 34-year-old patient with a solid mesorenal lesion measuring 8 cm in the left kidney treated with pure LESS radical nephrectomy assisted by vaginal extraction of the specimen. The umbilical approachusing a single-site multichannel KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) with DuoRotate curved instruments allows for minimum crushing and fewer spatial conflicts. Its perfect umbilical adaptation provides a hermetic system. The instrument’s double rotation provides considerable movement precision. Vaginal extraction avoids damage to the abdominal wall and the need for widening the umbilical incision. Results: After the placement of the device and triangulation of the clips, we proceeded to operate on posterior parietal peritoneum. The descending colon was mobilized to access the retroperitoneum and dissect the renal hilum. Hem-o-lok clips were placed on the artery and vein, which were subsequently sectioned. The specimen was inserted into a laparoscopic bag. Under direct vision, we placed a 15-mm trocar through the bottom of the vaginal posterior fornix to facilitate the extraction of the bag’s thread. The incision was widened with the fingers, and the specimen was extracted, closing the vagina from the perineum with visualization from the navel. Abdominal drainage was not employed. The surgical time was 180 min. The patient was discharged the following day without needing analgesia. A year later, the patient was disease-free and had no complications. Conclusions: Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extractionis feasible in selected cases. The procedure is oncologically safe, avoids scars and facilitates early recovery. From a practical point of view, this approach greatly simplifies natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and enables a minimally invasive equivalent result. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS) en Urología se inició en 2007 con la cirugía renal1 , seguramente gracias a la familiaridad del profesional con el abordaje laparoscópico transperitoneal para realizar la nefrectomía. Varios estudios reflejan las ventajas de la cirugía LESS renal con respecto a la laparoscopia multipuerto2---4 , aunque parece necesario llevar a cabo un mayor volumen de estudios prospectivos comparativos que confirmen que los resultados conseguidos por centros de excelencia pueden generalizarse por el resto del colectivo. La aún más reciente incorporación de la robótica a la cirugía por puerto único5,6 ha supuesto un nuevo avance para el abordaje por esta vía, aunque la realidad es que muy pocos centros altamente especializados disponen de esta técnica en su cartera de servicios, porque necesita importante dotación instrumental y gran entrenamiento7 . No cabe duda que la realización de cirugía a través de puerto único supone un reto de renovación tecnológica que se encuentra actualmente en fase de lenta expansión. De hecho, la mayoría de
los procedimientos urológicos han sido desarrollados ya a través de puerto único: adrenalectomía, nefrectomía radical, nefrectomía parcial, nefroureterectomía, nefrectomía de donante vivo, sustitución ureteral, reimplantación ureteral, enterocistoplastia de aumento, cistectomía radical y prostatectomía radical8---15 . Este éxito relativo de la cirugía LESS contrasta con la falta de aceptación y muy escasa reproductividad de la deslumbrante cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES). Muchas han sido las vías de evolución de la cirugía mínimamente invasiva para conseguir el deseado propósito de llevar a cabo la cirugía sin incisión, empleando de forma conceptual diferentes abordajes: transvaginal, transgástrico y transvesical16,17 . También aquí la nefrectomía ha sido técnica paradigmática. Presentamos una opción diferente a la nefrectomía transvaginal híbrida con material de laparoscopia convencional18,19 o de minilaparoscopia20,21 . Igualmente, la opción que describimos difiere también del NOTES, bien en su variante asistida22 o pura23 . En todas estas técnicas la lente, rígida o flexible, se coloca a través de la vagina. La técnica que presentamos
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Figura 1 Imagen de RNM transversal (A) y coronal (B) que muestra masa renal izquierda mesorrenal de 8 cm de diámetro.
consiste en la realización de la nefrectomía a través del ombligo con extracción del espécimen por vía vaginal. Realmente, más que un NOTES, se trata de una técnica LESS híbrida24 ; aunque estrictamente hablando de una técnica de dos trócares en la que el puerto principal se coloca en el ombligo y el accesorio en la vagina. También puede denominarse nefrectomía LESS asistida por NOTES transvaginal21 . El resultado funcional es equivalente al NOTES puro: cirugía mínimamente invasiva sin incisión visible.
Casuística Mujer de 34 a˜ nos con masa renal izquierda de 8 cm de diámetro y localización completamente mesorrenal (fig. 1) que se descubre de forma incidental. No presentó antecedentes familiares ni personales de interés, salvo apendicectomía previa y dos partos normales por vía vaginal. El índice de masa corporal fue 26. Se propuso nefrectomía radical mediante abordaje LESS umbilical y extracción vaginal del espécimen (LESS híbrido), a lo que la paciente consintió. Fue intervenida tal y como se describe a continuación.
G. Andrés et al
Figura 2 Sistema de puerto único multicanal KeyPort colocado a nivel umbilical al inicio de la cirugía. Nótese ausencia de conflicto de espacio alguno (externo o interno) con el instrumental.
Técnica quirúrgica Se muestra paso a paso la técnica de nefrectomía radical izquierda por puerto único con extracción vaginal (ver material suplementario). Con el paciente en decúbito lateral se realiza incisión de 2,5 cm en el interior del ombligo para colocar el puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmBh, Knittingen, Alemania), a través del cual se introduce la lente de 5,3 mm e instrumentos curvos que permiten mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio (fig. 2). La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. Su adaptación umbilical proporciona un sistema estanco sin necesidad de fijación externa. El peritoneo parietal posterior se abre y el colon izquierdo se separa para alcanzar el espacio retroperitoneal. Se identifican arteria y vena renal, que son cuidadosamente disecadas y a las que se les coloca Hem-o-lok (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC, EE. UU.) doble proximal y simple distal, para ser seccionadas posteriormente. Se procede a abrir completamente el peritoneo parietal y el polo renal superior se libera con Ligasure 10 mm (Covidien Surgical Solutions, Mansfield, MA, EE. UU.). Se diseca el uréter y se completa la nefrectomía, embolsándose el espécimen y cerrándose el hilo con Hem-o-lok.
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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Figura 3 Transferencia, bajo visión desde el puerto umbilical, del hilo que cierra la bolsa del espécimen desde la cavidad abdominal a una pinza incluida por el puerto vaginal.
Figura 4 Extracción vaginal del material embolsado una vez retirado el trócar vaginal.
Acto seguido la paciente se coloca en decúbito supino con litotomía y el campo de trabajo se lleva al periné con control visual desde el ombligo. Se retraen las paredes vaginales y se empuja el cérvix anteriormente para exponer el fornix posterior. Se coloca un trócar de 15 mm de diámetro (Applied Medical Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.) a través de la vagina perforando el fondo de saco posterior, guiado por los dedos y bajo visión directa desde la lente umbilical. Es muy importante colocar el puerto transvaginal posterior y en la línea media para evitar da˜ nar los vasos uterinos. En algunos casos la retracción del útero con una pinza de agarre de 5 mm desde el trócar umbilical puede resultar de utilidad. El hilo de la bolsa con su Hem-o-lok se introduce en la cavidad abdominal y se transfiere de nuevo al exterior a través del puerto vaginal (fig. 3). Después se retira el puerto. La inclusión de los dedos índice y mediano para dilatar la incisión vaginal a ambos lados facilitará mucho la recuperación de la bolsa y así poder extraer la muestra (fig. 4). Luego se cierra el fondo de saco posterior de la vagina desde el periné con sutura contínua vycril 2-0. El correcto cierre en un solo plano se visualiza desde el puerto umbilical. Incluso la sutura puede realizarse laparoscópicamente, aunque resulta mucho más sencilla la vía vaginal. Es muy importante revisar el lecho quirúrgico cuidadosamente para confirmar la ausencia de sangrado activo. Una vez realizada esta comprobación puede incluso no dejarse
drenaje quirúrgico. El puerto umbilical KeyPort se retira y se cierra la incisión umbilical con vycril rápido 3/0.
Resultados La duración total del procedimiento fue 180 min y la pérdida hemática estimada no llegó a 100 ml. El postoperatorio cursó sin problema alguno, con una estancia hospitalaria de un día y sin toma de analgésicos. La anatomía patológica reveló lesión renal de gran tama˜ no (fig. 5) correspondiente con carcinoma de células renales variedad células claras. Un a˜ no después de la cirugía la paciente se encuentra en revisión, libre de enfermedad, con analítica, TAC abdominal y radiografía de tórax normal. No ha presentado complicación alguna y está muy satisfecha. Específicamente interrogada, no presentó disfunción sexual o trastorno derivado de la incisión vaginal. Tanto la incisión umbilical como la vaginal resultaron invisibles. La figura 6 muestra el aspecto de su ombligo a las 6 semanas.
Discusión La nefrectomía transluminal endoscópica pura realizada a través de la vagina fue descrita en 201023 por Kaouk et al., después de un largo periplo de intentos de llevar a cabo este hito en nuestra especialidad. Muchos de los
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Figura 6 Aspecto del ombligo de la paciente a las 6 semanas de la cirugía (A) y detalle del mismo (B). Figura 5 Espécimen quirúrgico, pieza de nefrectomía radical izquierda.
caminos divergentes de la evolución se encuentran abocados a la desaparición. El desarrollo de la cirugía multicanal a través de un solo puerto de colocación umbilical ha rescatado el concepto de NOTES embrionario (E-NOTES)24,25 . Así, estrictamente hablando, toda cirugía LESS umbilical pura es un NOTES, si el ombligo se concibe como orificio embrionario obliterado. No se rompe ninguna estructura anatómica para su apertura salvo la aponeurosis media y la incisión cutánea queda oculta en la propia cicatriz umbilical. De hecho, al menos desde el punto de vista cosmético, ¿no es la propia cicatriz el mejor abordaje quirúrgico en un paciente que ya tiene cicatriz? La necesidad de desarrollar en cirugía mínimamente invasiva lo que está hoy en el límite de nuestras posibilidades nos lleva a alcanzar cotas inimaginables17 . La vagina como vía de extracción de especímenes en cirugía abdominal es una opción excelente para todo cirujano (ginecólogo, digestivo, urólogo) en mujeres que deseen no portar cicatriz alguna, y ha sido ampliamente empleada en cirugía ginecológica gracias a que las propiedades distensibles de la vagina permiten la extracción de grandes volúmenes26 . Llevar a cabo la extracción vaginal del espécimen no supone morbilidad a˜ nadida en mujeres sexualmente activas, especialmente en aquellas que han parido previamente. De hecho, incluso en cirugías laparoscópicas complejas la extracción vaginal ha mostrado una buena aceptación para pacientes exigentes que desean mínima invasividad y pronta recuperación, como
puede ser la nefrectomía femenina de donante vivo27 . Una alternativa en la nefrectomía de donante vivo en el varón es el empleo de material de minilaparoscopia con extracción mediante peque˜ na incisión de Pfannestiel28 , que intenta también llevar la mínima invasividad y la cirugía cosmética a su máxima expresión. La cirugía LESS a través de un solo puerto de colocación umbilical y con extracción vaginal del espécimen constituye una excelente alternativa, con ventajas evidentes en términos cosméticos y sin aumentar el riesgo de la propia cirugía LESS. Diferentes autores han realizado laparoscopia multipuerto o minilaparoscopia con extracción vaginal como sustitutos del NOTES18,19,21 , incluso Sotelo et al. llegaron a emplear dos sistemas de puerto único multicanal, uno localizado en el ombligo y otro en la vagina combinando LESS y NOTES en igualdad de oportunidades29 . Pensamos que este despliegue es innecesario y que el cirujano debe decidir si trabajará por vía laparoscópica o por vía láparoendoscópica. Si decide la primera puede emplear material convencional o material de minilaparoscopia. Si decide la segunda puede usar un dispositivo multipuerto en vagina y ayudarse desde el abdomen o emplear un dispositivo multipuerto en el ombligo y ayudarse desde la vagina. Desde luego que consideramos que esta última opción es la más lógica, ergonómica (no sin dificultad, desde luego) y la más segura de todas las opciones posibles para llevar a cabo una cirugía sin incisión. La nueva propuesta evita los conceptos LESS y NOTES, tal y como se definieron24,25 para pensar mejor en una técnica de «2 puertos». Este nuevo concepto es aplicable también a
Nefrectomía LESS umbilical asistida por NOTES transvaginal
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técnicas complejas como la cistectomía radical con derivación urinaria15 . La nefrectomía LESS supone ventajas en términos de recuperación funcional, estancia, requerimientos analgésicos, sangrado y en ocasiones cosmética con respecto a laparoscopia multipuerto2---4 , y permite a menudo la extracción del espécimen quirúrgico con mínima ampliación de la incisión umbilical. No obstante, la extracción de grandes piezas no resulta posible sin esta maniobra. Por otro lado, desde un punto de vista técnico, la cirugía LESS multicanal con elementos curvos es más compleja que la laparoscopia multipuerto y precisa por ello adiestramiento especial30 . No obstante, el desarrollo del instrumental para poder realizarla está muy avanzado, disponiendo en la actualidad de plataformas de carácter reutilizable con las que puede trabajarse de forma segura y coste-efectiva9,11,14,31,32 .
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Benjamin Seidenspinner (Produktmanagement Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) por su ayuda instrumental, Jesús Arconada, Juan Manuel Gómez y a Manuel Castillo (Grupo Taper) por su apoyo constante, a José Domínguez y Felipe Cáceres (Hospital Universitario de Getafe) por su colaboración en la documentación del caso.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.05.007.
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