Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 796–798
Cas clinique
Pneumoce´phalie compressive apre`s traitement chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral : une complication banale et se´rieuse Tension pneumocephalus after surgical treatment of a bilateral chronic subdural hematoma: A banal and serious complication Y. Aissaoui a,*, K. Chkoura a, A. Belhachmi b, M. Boughalem a a
Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital militaire Avicenne, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Cadi Ayyad, 40010 Marrakech, Maroc Service de neurochirurgie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Mohammed V Souissi, 10045 Rabat, Maroc
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I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 23 juillet 2013 ˆ t 2013 Accepte´ le 4 aou Mots cle´s : Pneumoce´phalie Pneumoce´phalie compressive He´matome sous-dural chronique Complication postope´ratoire
R E´ S U M E´
La survenue d’une pneumoce´phalie postope´ratoire est une e´ventualite´ fre´quente et le plus souvent banale. Lorsque le volume d’air intracraˆnien est tre`s important, il cre´e une hypertension intracraˆnienne engendrant une pneumoce´phalie compressive. Ce cas clinique relate la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral. La pneumoce´phalie e´tait responsable d’une de´te´rioration neurologique postope´ratoire grave. Les praticiens en charge de patients neurochirurgicaux doivent eˆtre conscients de la possibilite´ de survenue d’une telle complication, des moyens de traitement et surtout de pre´vention de la pneumoce´phalie. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Pneumocephalus Tension pneumocephalus Chronic subdural hematoma Postoperative complication
The occurrence of postoperative pneumocephalus is a common event and is often trivial. When the intracranial air volume is significant, it creates intracranial hypertension causing tension pneumocephalus. This case report describes the occurrence of tension pneumocephalus after surgical drainage of bilateral chronic subdural hematoma. The pneumocephalus was responsible for severe postoperative neurological deterioration. The attending physicians should be aware of the possibility of occurrence of such complication. Treatment and prevention of pneumocephalus should also be well known by the medical staff. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La pre´sence d’air intracraˆnien ou pneumoce´phalie est une e´ventualite´ fre´quente dans la pe´riode neurochirurgicale postope´ratoire y compris apre`s drainage des he´matomes sous-duraux chroniques (HSDC) [1,2]. Il s’agit d’un phe´nome`ne qui reste le plus souvent asymptomatique et d’e´volution spontane´ment favorable. Lorsque le volume d’air intracraˆnien est important, il engendre une hypertension intracraˆnienne (HTIC) qui peut impacter * Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Aissaoui).
ne´gativement le devenir des patients neurochirurgicaux. La pneumoce´phalie est alors qualifie´e de pneumoce´phalie compressive et rele`ve d’un traitement urgent. Cette observation relate la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un HSDC bilate´ral. 2. Observation Un patient aˆge´ de 79 ans sans notion de traumatisme craˆnien ante´rieur ayant des ante´ce´dents de diabe`te sous antidiabe´tiques oraux et d’hypertension arte´rielle traite´e par inhibiteur calcique a e´te´ admis pour prise en charge d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral. L’examen clinique trouvait un patient
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.08.013
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Fig. 1. Tomodensitome´trie ce´re´brale (coupes axiales, feneˆtres parenchymateuses) montrant une pneumoce´phalie compressive fronto-parie´tale bilate´rale apre`s drainage chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral.
conscient sans de´ficit neurologique, pre´sentant un ralentissement ide´omoteur, un syndrome confusionnel, des ce´phale´es d’intensite´ mode´re´e et un syndrome parkinsonien. Le scanner ce´re´bral trouvait un HSDC he´misphe´rique bilate´ral, hypodense, sans effet de masse sur les structures ce´re´brales avec une e´paisseur de 1,5 cm au niveau de la convexite´ gauche et de 1 cm a` droite. Le patient a fait l’objet d’un drainage chirurgical bilate´ral. La chirurgie a consiste´ en une e´vacuation de l’he´matome par deux trous de tre´pan en regard de l’HSDC sur les deux convexite´s ce´re´brales. La re´expansion ce´re´brale perope´ratoire n’e´tait pas optimale. Apre`s rinc¸age de la cavite´ de l’he´matome au se´rum physiologique, un drain sous-dural a e´te´ mis en place de chaque coˆte´, connecte´ a` un collecteur non aspiratif, le drainage se faisant par siphonnage. L’intervention a e´te´ re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale. Apre`s une induction de l’anesthe´sie par voie intraveineuse (e´tomidate, fentanyl, cisatracurium), l’entretien anesthe´sique s’est fait par voie inhalatoire en utilisant l’isoflurane dans un me´lange air/ oxyge`ne. Les pe´riodes per- et postope´ratoire imme´diate e´taient sans particularite´s. Le re´veil du patient e´tait satisfaisant avec un examen neurologique montrant un e´tat de conscience normal. Le patient a e´te´ transfe´re´ au service de neurochirurgie. Afin de favoriser la re´expansion ce´re´brale, la teˆte a e´te´ garde´e en position de´clive avec prescription d’une re´hydratation intraveineuse par se´rum physiologique. Au deuxie`me jour postope´ratoire, le patient pre´sentait une de´te´rioration neurologique progressive avec l’apparition de troubles de la conscience (score de Glascow = 8) sans signe de focalisation. La scanographie ce´re´brale (Fig. 1) re´ve´lait une pneumoce´phalie fronto-parie´tale bilate´rale compressive : effacement des sillons corticaux, e´crasement des ventricules ce´re´braux, compression et se´paration des lobes frontaux re´alisant le classique signe du « mont Fuji ». Le patient a e´te´ transfe´re´ en re´animation pour prise en charge. Devant l’aggravation des troubles de conscience et l’apparition d’un encombrement bronchique, le patient a e´te´ mis sous ventilation artificielle apre`s intubation trache´ale. Les mesures the´rapeutiques suivantes ont e´te´ instaure´es : aspiration d’air a` l’aide d’une seringue a` travers l’incision cutane´e en regard des trous de tre´pan ante´rieurs, optimisation de l’hydratation intraveineuse, positionnement du patient en de´cubitus dorsal et administration de fractions inspire´es d’oxyge`ne e´leve´es (60 % d’oxyge`ne). Le jour suivant, l’e´tat de conscience s’ame´liorait progressivement. Le scanner de controˆle montrait une diminution du volume de la pneumoce´phalie. Au quatrie`me jour postope´ratoire, il y avait une
re´solution quasi comple`te de la pneumoce´phalie. Cependant, le patient n’a pas pu eˆtre sevre´ de la ventilation artificielle a` cause d’une pneumopathie nosocomiale due a` Klebsiella pneumoniae. L’e´volution e´tait de´favorable avec de´ce`s du patient d’un choc septique conse´cutif a` l’infection pulmonaire.
3. Discussion Cette observation de´crit la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un HSDC bilate´ral. La pneumoce´phalie e´tait indirectement implique´e dans le de´ce`s de ce patient. En effet, les troubles de conscience engendre´s par la pneumoce´phalie e´taient responsables de la gene`se d’une pneumopathie nosocomiale (par perte des re´flexes de protection des voies ae´riennes et ne´cessite´ de la ventilation me´canique) dont l’e´volution e´tait fatale. La pneumoce´phalie est un phe´nome`ne fre´quent voire ine´vitable dans la chirurgie intracraˆnienne [3]. Reasoner et al. [2] ont trouve´ que 66 % des scanner post-craniotomie montrent 5 a` 10 % de volume intracraˆnien occupe´ d’air et que tous les scanners postope´ratoires trouvent un certain degre´ de pneumoce´phalie. La chirurgie de l’HSDC est aussi tre`s pourvoyeuse de pneumoce´phalie, inte´ressant jusqu’a` 44 % de patients ope´re´s par trou de tre´pan [4]. La pneumoce´phalie est le plus souvent asymptomatique et se re´sorbe spontane´ment. A` l’inverse, la pneumoce´phalie compressive peut se manifester par de ve´ritables signes d’hypertension intracraˆnienne (ce´phale´es, confusion postope´ratoire, troubles de conscience, de´ficit neurologique) [5]. Ce qui a e´te´ le cas dans cette observation. Son incidence est variable et se situerait entre de 2 a` 16 % [6]. Le caracte`re compressif de la pneumoce´phalie apre`s drainage de l’HSDC est identifie´ sur deux signes scanographiques. Le signe du « mont Fuji » [7] : l’hypertension de l’air sous-dural comprime et se´pare les lobes frontaux mimant la silhouette du mont Fuji (voir Fig. 1) et le signe des « bulles d’air » ou de multiples petites bulles d’air se retrouvent disse´mine´es autour des citernes ce´re´brales [5]. Sur le plan physiopathologique, deux the´ories se comple`tent pour expliquer les me´canismes de la pneumoce´phalie compressive. La the´orie de la « soupape a` billes » et celle de « la bouteille inverse´e ». La the´orie de la soupape a` billes s’explique par la pe´ne´tration de l’air en intracraˆnien a` travers le de´fect osseux (les
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trous de tre´pan) quand la pression extracraˆnienne exce`de la pression intracraˆnienne (e´pisodes de toux, e´ternuement. . .). Il se produit un trapping de l’air intracraˆnien qui conduit a` une hypertension intracraˆnienne [5]. Dans la the´orie de la bouteille inverse´e, le drainage de liquide ce´re´bro-spinal entraıˆne une ne´gativation de la pression intracraˆnienne qui est compense´e par l’entre´e d’air. Ces phe´nome`nes sont favorise´s par la pre´sence d’une atrophie ce´re´brale et par la mauvaise re´expansion d’un cerveau longtemps comprime´ par l’HSDC, ce qui e´tait le cas chez ce patient [8]. Par ailleurs, le re´chauffement de l’air intracraˆnien qui passe a` la tempe´rature corporelle de 37 8C participe a` l’augmentation de volume de la pneumoce´phalie [9]. La pneumoce´phalie fait partie des facteurs de mauvais pronostic postope´ratoire de l’HSDC [10]. Les mesures pre´ventives sont essentielles et concernent l’installation ope´ratoire, la technique chirurgicale et les moyens de re´expansion ce´re´brale perope´ratoire [9]. La position perope´ratoire de la teˆte (surtout durant la fermeture) est un facteur de´cisif de survenue de la pneumoce´phalie [5]. Au moment de la fermeture durale, la teˆte doit eˆtre positionne´e de fac¸on a` ce que l’orifice de craniotomie soit situe´ au point le plus culminant de la cavite´ craˆnienne. Ce qui facilite la sortie de l’air sous-dural lors du rinc¸age par le liquide [9]. La position postope´ratoire de la teˆte n’a pas d’impact sur la survenue de la pneumoce´phalie. L’HSDC bilate´ral pose des difficulte´s e´videntes pour la pre´vention de la pneumoce´phalie. Les auteurs recommandent de pre´parer les 2 coˆte´s du craˆne (incision cutane´e et trous de tre´pan) sans ouverture de la dureme`re afin de minimiser l’intervalle entre le drainage de chaque collection sous-durale [5]. Concernant la technique chirurgicale, aucune e´tude ne permet de conclure sur la supe´riorite´ d’une technique : trou tre´pan (burrhole) versus craniotomie oblique a` la me`che (twisted drill). Quant au drainage postope´ratoire, la pre´fe´rence est aux syste`mes de drainage clos [4,6]. Le volet me´dical pre´ventif a pour objectif d’assurer une bonne hydratation qui permet de maintenir le volume ce´re´bral. Ce qui permet de re´duire aussi la re´cidive de l’he´matome [9]. D’un point de vue anesthe´sique, le protoxyde d’azote a e´te´ initialement incrimine´ dans la gene`se de la pneumoce´phalie, mais il a e´te´ innocente´ par nombre d’e´tudes [5]. La chirurgie de l’HSDC est le plus souvent re´alise´e sous anesthe´sie locale. Dans le cas pre´sent, on a opte´ pour l’anesthe´sie ge´ne´rale du fait de la bilate´ralite´ de l’HSDC et le protoxyde d’azote a e´te´ e´vite´.
Les principales mesures the´rapeutiques comprennent l’aspiration de l’air intracraˆnien, la supple´mentation en oxyge`ne qui favorise la re´sorption de la pneumoce´phalie et le maintien d’une hydratation optimale [3]. La reprise chirurgicale reste exceptionnelle [5]. Par ailleurs, la pneumoce´phalie compressive re´alisant un mode`le d’agression ce´re´brale original (HTIC d’origine gazeuse), les facteurs d’agression ce´re´brale secondaire d’origine syste´mique doivent eˆtre rigoureusement controˆle´s. 4. Conclusion La pneumoce´phalie est e´ve´nement banal, mais qui peut devenir une complication se´rieuse quand elle est compressive et quand elle survient sur des cerveaux fragiles tels que rencontre´s dans l’HSDC. C’est une urgence qui doit eˆtre reconnue comme cause de de´te´rioration neurologique postope´ratoire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Pencalet P. Clinical forms and prognostic factors of chronic subdural hematoma in the adult. Neurochirurgie 2001;47:469–72. [2] Reasoner DK, Todd MM, Scamman FL, Warner DS. The incidence of pneumocephalus after supratentorial craniotomy. Observations on the disappearance of intracranial air. Anesthesiology 1994;80:1008–12. [3] Gore PA, Maan H, Chang S, Pitt AM, Spetzler RF, Nakaji P. Normobaric oxygen therapy strategies in the treatment of postcraniotomy pneumocephalus. J Neurosurg 2008;108:926–9. [4] Ihab Z. Pneumocephalus after surgical evacuation of chronic subdural hematoma: is it a serious complication? Asian J Neurosurg 2012;7:66–74. [5] Schirmer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocrit Care 2010;13:152–8. [6] Shaikh N, Masood I, Hanssens Y, Louon A, Hafiz A. Tension pneumocephalus as complication of burr-hole drainage of chronic subdural hematoma: a case report. Surg Neurol Int 2010;6:1. [7] Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, Fujino H, Kubokura T, Tsubone K, et al. Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 1998;68:58–61. [8] Lavano A, Benvenuti D, Volpentesta G, Donato G, Marotta R, Zappia M, et al. Symptomatic tension pneumocephalus after evacuation of chronic subdural haematoma: report of seven cases. Clin Neurol Neurosurg 1990;92:35–41. [9] Alliez JR, Balan C, Kaya JM, Leone M, Reynier Y, Alliez B. He´matome sous-dural chronique de l’adulte. EMC – Neurologie 2007 [17-585-A-30]. [10] Pencalet P. Complications of chronic subdural hematoma in the adult. Neurochirurgie 2001;47:491–4.
Cas clinique
Pneumoce´phalie compressive apre`s traitement chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral : une complication banale et se´rieuse Tension pneumocephalus after surgical treatment of a bilateral chronic subdural hematoma: A banal and serious complication Y. Aissaoui a,*, K. Chkoura a, A. Belhachmi b, M. Boughalem a a
Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital militaire Avicenne, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Cadi Ayyad, 40010 Marrakech, Maroc Service de neurochirurgie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Mohammed V Souissi, 10045 Rabat, Maroc
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Historique de l’article : Rec¸u le 23 juillet 2013 ˆ t 2013 Accepte´ le 4 aou Mots cle´s : Pneumoce´phalie Pneumoce´phalie compressive He´matome sous-dural chronique Complication postope´ratoire
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La survenue d’une pneumoce´phalie postope´ratoire est une e´ventualite´ fre´quente et le plus souvent banale. Lorsque le volume d’air intracraˆnien est tre`s important, il cre´e une hypertension intracraˆnienne engendrant une pneumoce´phalie compressive. Ce cas clinique relate la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral. La pneumoce´phalie e´tait responsable d’une de´te´rioration neurologique postope´ratoire grave. Les praticiens en charge de patients neurochirurgicaux doivent eˆtre conscients de la possibilite´ de survenue d’une telle complication, des moyens de traitement et surtout de pre´vention de la pneumoce´phalie. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Pneumocephalus Tension pneumocephalus Chronic subdural hematoma Postoperative complication
The occurrence of postoperative pneumocephalus is a common event and is often trivial. When the intracranial air volume is significant, it creates intracranial hypertension causing tension pneumocephalus. This case report describes the occurrence of tension pneumocephalus after surgical drainage of bilateral chronic subdural hematoma. The pneumocephalus was responsible for severe postoperative neurological deterioration. The attending physicians should be aware of the possibility of occurrence of such complication. Treatment and prevention of pneumocephalus should also be well known by the medical staff. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La pre´sence d’air intracraˆnien ou pneumoce´phalie est une e´ventualite´ fre´quente dans la pe´riode neurochirurgicale postope´ratoire y compris apre`s drainage des he´matomes sous-duraux chroniques (HSDC) [1,2]. Il s’agit d’un phe´nome`ne qui reste le plus souvent asymptomatique et d’e´volution spontane´ment favorable. Lorsque le volume d’air intracraˆnien est important, il engendre une hypertension intracraˆnienne (HTIC) qui peut impacter * Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Aissaoui).
ne´gativement le devenir des patients neurochirurgicaux. La pneumoce´phalie est alors qualifie´e de pneumoce´phalie compressive et rele`ve d’un traitement urgent. Cette observation relate la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un HSDC bilate´ral. 2. Observation Un patient aˆge´ de 79 ans sans notion de traumatisme craˆnien ante´rieur ayant des ante´ce´dents de diabe`te sous antidiabe´tiques oraux et d’hypertension arte´rielle traite´e par inhibiteur calcique a e´te´ admis pour prise en charge d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral. L’examen clinique trouvait un patient
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.08.013
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Fig. 1. Tomodensitome´trie ce´re´brale (coupes axiales, feneˆtres parenchymateuses) montrant une pneumoce´phalie compressive fronto-parie´tale bilate´rale apre`s drainage chirurgical d’un he´matome sous-dural chronique bilate´ral.
conscient sans de´ficit neurologique, pre´sentant un ralentissement ide´omoteur, un syndrome confusionnel, des ce´phale´es d’intensite´ mode´re´e et un syndrome parkinsonien. Le scanner ce´re´bral trouvait un HSDC he´misphe´rique bilate´ral, hypodense, sans effet de masse sur les structures ce´re´brales avec une e´paisseur de 1,5 cm au niveau de la convexite´ gauche et de 1 cm a` droite. Le patient a fait l’objet d’un drainage chirurgical bilate´ral. La chirurgie a consiste´ en une e´vacuation de l’he´matome par deux trous de tre´pan en regard de l’HSDC sur les deux convexite´s ce´re´brales. La re´expansion ce´re´brale perope´ratoire n’e´tait pas optimale. Apre`s rinc¸age de la cavite´ de l’he´matome au se´rum physiologique, un drain sous-dural a e´te´ mis en place de chaque coˆte´, connecte´ a` un collecteur non aspiratif, le drainage se faisant par siphonnage. L’intervention a e´te´ re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale. Apre`s une induction de l’anesthe´sie par voie intraveineuse (e´tomidate, fentanyl, cisatracurium), l’entretien anesthe´sique s’est fait par voie inhalatoire en utilisant l’isoflurane dans un me´lange air/ oxyge`ne. Les pe´riodes per- et postope´ratoire imme´diate e´taient sans particularite´s. Le re´veil du patient e´tait satisfaisant avec un examen neurologique montrant un e´tat de conscience normal. Le patient a e´te´ transfe´re´ au service de neurochirurgie. Afin de favoriser la re´expansion ce´re´brale, la teˆte a e´te´ garde´e en position de´clive avec prescription d’une re´hydratation intraveineuse par se´rum physiologique. Au deuxie`me jour postope´ratoire, le patient pre´sentait une de´te´rioration neurologique progressive avec l’apparition de troubles de la conscience (score de Glascow = 8) sans signe de focalisation. La scanographie ce´re´brale (Fig. 1) re´ve´lait une pneumoce´phalie fronto-parie´tale bilate´rale compressive : effacement des sillons corticaux, e´crasement des ventricules ce´re´braux, compression et se´paration des lobes frontaux re´alisant le classique signe du « mont Fuji ». Le patient a e´te´ transfe´re´ en re´animation pour prise en charge. Devant l’aggravation des troubles de conscience et l’apparition d’un encombrement bronchique, le patient a e´te´ mis sous ventilation artificielle apre`s intubation trache´ale. Les mesures the´rapeutiques suivantes ont e´te´ instaure´es : aspiration d’air a` l’aide d’une seringue a` travers l’incision cutane´e en regard des trous de tre´pan ante´rieurs, optimisation de l’hydratation intraveineuse, positionnement du patient en de´cubitus dorsal et administration de fractions inspire´es d’oxyge`ne e´leve´es (60 % d’oxyge`ne). Le jour suivant, l’e´tat de conscience s’ame´liorait progressivement. Le scanner de controˆle montrait une diminution du volume de la pneumoce´phalie. Au quatrie`me jour postope´ratoire, il y avait une
re´solution quasi comple`te de la pneumoce´phalie. Cependant, le patient n’a pas pu eˆtre sevre´ de la ventilation artificielle a` cause d’une pneumopathie nosocomiale due a` Klebsiella pneumoniae. L’e´volution e´tait de´favorable avec de´ce`s du patient d’un choc septique conse´cutif a` l’infection pulmonaire.
3. Discussion Cette observation de´crit la survenue d’une pneumoce´phalie compressive apre`s drainage chirurgical d’un HSDC bilate´ral. La pneumoce´phalie e´tait indirectement implique´e dans le de´ce`s de ce patient. En effet, les troubles de conscience engendre´s par la pneumoce´phalie e´taient responsables de la gene`se d’une pneumopathie nosocomiale (par perte des re´flexes de protection des voies ae´riennes et ne´cessite´ de la ventilation me´canique) dont l’e´volution e´tait fatale. La pneumoce´phalie est un phe´nome`ne fre´quent voire ine´vitable dans la chirurgie intracraˆnienne [3]. Reasoner et al. [2] ont trouve´ que 66 % des scanner post-craniotomie montrent 5 a` 10 % de volume intracraˆnien occupe´ d’air et que tous les scanners postope´ratoires trouvent un certain degre´ de pneumoce´phalie. La chirurgie de l’HSDC est aussi tre`s pourvoyeuse de pneumoce´phalie, inte´ressant jusqu’a` 44 % de patients ope´re´s par trou de tre´pan [4]. La pneumoce´phalie est le plus souvent asymptomatique et se re´sorbe spontane´ment. A` l’inverse, la pneumoce´phalie compressive peut se manifester par de ve´ritables signes d’hypertension intracraˆnienne (ce´phale´es, confusion postope´ratoire, troubles de conscience, de´ficit neurologique) [5]. Ce qui a e´te´ le cas dans cette observation. Son incidence est variable et se situerait entre de 2 a` 16 % [6]. Le caracte`re compressif de la pneumoce´phalie apre`s drainage de l’HSDC est identifie´ sur deux signes scanographiques. Le signe du « mont Fuji » [7] : l’hypertension de l’air sous-dural comprime et se´pare les lobes frontaux mimant la silhouette du mont Fuji (voir Fig. 1) et le signe des « bulles d’air » ou de multiples petites bulles d’air se retrouvent disse´mine´es autour des citernes ce´re´brales [5]. Sur le plan physiopathologique, deux the´ories se comple`tent pour expliquer les me´canismes de la pneumoce´phalie compressive. La the´orie de la « soupape a` billes » et celle de « la bouteille inverse´e ». La the´orie de la soupape a` billes s’explique par la pe´ne´tration de l’air en intracraˆnien a` travers le de´fect osseux (les
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Y. Aissaoui et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 796–798
trous de tre´pan) quand la pression extracraˆnienne exce`de la pression intracraˆnienne (e´pisodes de toux, e´ternuement. . .). Il se produit un trapping de l’air intracraˆnien qui conduit a` une hypertension intracraˆnienne [5]. Dans la the´orie de la bouteille inverse´e, le drainage de liquide ce´re´bro-spinal entraıˆne une ne´gativation de la pression intracraˆnienne qui est compense´e par l’entre´e d’air. Ces phe´nome`nes sont favorise´s par la pre´sence d’une atrophie ce´re´brale et par la mauvaise re´expansion d’un cerveau longtemps comprime´ par l’HSDC, ce qui e´tait le cas chez ce patient [8]. Par ailleurs, le re´chauffement de l’air intracraˆnien qui passe a` la tempe´rature corporelle de 37 8C participe a` l’augmentation de volume de la pneumoce´phalie [9]. La pneumoce´phalie fait partie des facteurs de mauvais pronostic postope´ratoire de l’HSDC [10]. Les mesures pre´ventives sont essentielles et concernent l’installation ope´ratoire, la technique chirurgicale et les moyens de re´expansion ce´re´brale perope´ratoire [9]. La position perope´ratoire de la teˆte (surtout durant la fermeture) est un facteur de´cisif de survenue de la pneumoce´phalie [5]. Au moment de la fermeture durale, la teˆte doit eˆtre positionne´e de fac¸on a` ce que l’orifice de craniotomie soit situe´ au point le plus culminant de la cavite´ craˆnienne. Ce qui facilite la sortie de l’air sous-dural lors du rinc¸age par le liquide [9]. La position postope´ratoire de la teˆte n’a pas d’impact sur la survenue de la pneumoce´phalie. L’HSDC bilate´ral pose des difficulte´s e´videntes pour la pre´vention de la pneumoce´phalie. Les auteurs recommandent de pre´parer les 2 coˆte´s du craˆne (incision cutane´e et trous de tre´pan) sans ouverture de la dureme`re afin de minimiser l’intervalle entre le drainage de chaque collection sous-durale [5]. Concernant la technique chirurgicale, aucune e´tude ne permet de conclure sur la supe´riorite´ d’une technique : trou tre´pan (burrhole) versus craniotomie oblique a` la me`che (twisted drill). Quant au drainage postope´ratoire, la pre´fe´rence est aux syste`mes de drainage clos [4,6]. Le volet me´dical pre´ventif a pour objectif d’assurer une bonne hydratation qui permet de maintenir le volume ce´re´bral. Ce qui permet de re´duire aussi la re´cidive de l’he´matome [9]. D’un point de vue anesthe´sique, le protoxyde d’azote a e´te´ initialement incrimine´ dans la gene`se de la pneumoce´phalie, mais il a e´te´ innocente´ par nombre d’e´tudes [5]. La chirurgie de l’HSDC est le plus souvent re´alise´e sous anesthe´sie locale. Dans le cas pre´sent, on a opte´ pour l’anesthe´sie ge´ne´rale du fait de la bilate´ralite´ de l’HSDC et le protoxyde d’azote a e´te´ e´vite´.
Les principales mesures the´rapeutiques comprennent l’aspiration de l’air intracraˆnien, la supple´mentation en oxyge`ne qui favorise la re´sorption de la pneumoce´phalie et le maintien d’une hydratation optimale [3]. La reprise chirurgicale reste exceptionnelle [5]. Par ailleurs, la pneumoce´phalie compressive re´alisant un mode`le d’agression ce´re´brale original (HTIC d’origine gazeuse), les facteurs d’agression ce´re´brale secondaire d’origine syste´mique doivent eˆtre rigoureusement controˆle´s. 4. Conclusion La pneumoce´phalie est e´ve´nement banal, mais qui peut devenir une complication se´rieuse quand elle est compressive et quand elle survient sur des cerveaux fragiles tels que rencontre´s dans l’HSDC. C’est une urgence qui doit eˆtre reconnue comme cause de de´te´rioration neurologique postope´ratoire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Pencalet P. Clinical forms and prognostic factors of chronic subdural hematoma in the adult. Neurochirurgie 2001;47:469–72. [2] Reasoner DK, Todd MM, Scamman FL, Warner DS. The incidence of pneumocephalus after supratentorial craniotomy. Observations on the disappearance of intracranial air. Anesthesiology 1994;80:1008–12. [3] Gore PA, Maan H, Chang S, Pitt AM, Spetzler RF, Nakaji P. Normobaric oxygen therapy strategies in the treatment of postcraniotomy pneumocephalus. J Neurosurg 2008;108:926–9. [4] Ihab Z. Pneumocephalus after surgical evacuation of chronic subdural hematoma: is it a serious complication? Asian J Neurosurg 2012;7:66–74. [5] Schirmer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocrit Care 2010;13:152–8. [6] Shaikh N, Masood I, Hanssens Y, Louon A, Hafiz A. Tension pneumocephalus as complication of burr-hole drainage of chronic subdural hematoma: a case report. Surg Neurol Int 2010;6:1. [7] Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, Fujino H, Kubokura T, Tsubone K, et al. Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 1998;68:58–61. [8] Lavano A, Benvenuti D, Volpentesta G, Donato G, Marotta R, Zappia M, et al. Symptomatic tension pneumocephalus after evacuation of chronic subdural haematoma: report of seven cases. Clin Neurol Neurosurg 1990;92:35–41. [9] Alliez JR, Balan C, Kaya JM, Leone M, Reynier Y, Alliez B. He´matome sous-dural chronique de l’adulte. EMC – Neurologie 2007 [17-585-A-30]. [10] Pencalet P. Complications of chronic subdural hematoma in the adult. Neurochirurgie 2001;47:491–4.
