Z. Orlhop . 129 (1991)

Die Tendenzen der Pfannenentwicklung von konservativ behandelten Luxationshüften bei Femurkopfnekrose (1. Mitteilung) N . N . Sylkin Aus der Klinik für Orthopädie der Medizinischen Akademie (Direktor: t\IR Prof. Dr. sc. med. K.-J. Schulze)

Zusammenfassung Es wird üb er die Spätergebnisse vo n 101 Femurkopfnekrosen berichtet, die bei 64 Patienten zwischen 1954 und 1960 bei kon servati ver Behandlung der Luxationshüften aufgetreten waren. Gute Ergebnisse wurden bei 24 Hüften (23 ,8 "10) gefunde n. Schwere Deform ationen zeigten 33 Hüft en (32 ,7 "10) , die hauptsächlich von schweren Nekrosegraden begleitet wurden. In den Gruppen mit leichten Ne kroseg raden trat eine gute Entwicklung in der Hälfte der Fälle a uf. Ein früherer

Behandlungsbeginn führte zu besseren Ergebnissen. Neben den Nekrosen spielt der Luxationsschweregrad eine wichtige Rolle in der Entwicklung des H üftgelenkes. The Te ndency of Deve lo pment of Acetab ulum in Co ngenital Dislo cation of H ip with Avascular Nec rosis

The late results of 101 cases of avascular necrosis In congenital di slocati on of the hip are reported, which occured after closed reduction between 1954 and 1960. A good developrnent of hip s wa s observed in 24 cases (23,8"10 ). A severe defo rmit y to ok place in 33 hips (32, 7"10), whi ch mo stly had to ta l femoral head necrosis. In the groups with partial necrosis a good development was occured onl y in the hal f of all cases. Early treatment led to bett er results. Besides the necrosis the grade of luxation pla ys an important role fo r the development of th e hip s.

Einleitung

Das Auftreten von Femurkopfnekrosen bei Luxationsbehandlung ist eine Komplikation , die zu Deformierungen des koxalen Fernurendes, aber auch der Pfanne sowie der Beckenschaufel und ihrer weiteren Umgebung führen ka nn (8). Die E ntw icklungstende nzen der Lu xati on sh üft e bei Femurkopfnekrose wurden bereits von

z. Onho p.

129 (1991) 492- 499 © 199 1 F. Enke Verlag Stuttgart

~ Ca r l

Gustav Carus'' Dresden

mehreren Autoren abgehandelt. Die Bewertung der Luxationsbehandlung erfolgte von einigen Autoren mit der Einteilung der Ergebnisse nach Schede (30) und Lindemann (2,11,12,15) od er mit dem Epiphysen- Index nach Eyre-Brook (17). Andere Autoren verwendeten al s Maß den Pfannend achwinkel nach Hitgenreiner (24), den CEWink el na ch Wiberg (14) oder diese beiden gemeinsam (29) . In den englischsprachigen Ländern wurd e auch ein sogenannter ..acetabular angle" benutzt, der zwei verschiedene geometrische Meßwerte umfaßt. Der erste von diesen ist die Neigung des Pfanneneinganges in der Frontalebene, der auf dem 33. Kon gr eß der Deutschen Orthopädi schen Gesellschaft vo n V I/mann als Pfannenöffnun gswinkel bezeichn et wurde (35). Sharp (25) hat diesen Wink el später •.ace ta bula r an gle" gena nnt. Der Winkel zwischen einer Geraden vom tiefsten Punkt der Tränenfigur zum Pfannendacherker und der Perpendiculare von der Tränenfigur wurde auch als ,.,acetabular angle" beschrieben (7). Ledi glich die Messun g des Epiphyse n-Indexes nach Eyre-Brook oder des AC-Winkels ist durch das Wachstumsalter begrenzt. Die Ergebnisse der Luxationsbehandlung bei den verschiedenen Nekrosegraden im Erwachsenenalter wurden bisher selten dargestellt. Ziel dieser Arbeit ist die Bestimmung der Entwicklung der einzelnen Pfannenelemente von konservativ behandelten Luxationshüften mit Femurkopfnekrose bis zum Erwachsenenalter.

Material und Me thode

Es wurde eine Untersuchung von Patienten mit konservativ behandelten Lu xati on sh üft en vorgenommen , die in der Orthopädischen Klinik der MAD vo n 1954 bis 1960 behandelt wurden. Patienten mit CP , neuromu skulären Erkrankungen, Mißbildungen und of fenen Repositionen sind aus dieser Studie ausgeschlossen. Im Laufe der Luxationsbehandlung aufgetretene Femurkopfnekrosen wur den na ch Tonnis und Kuh/m ann (32) eingeteilt: Grad I Struktur des Kopfk ern s leicht unregelmäßi g und gekörn t Grad 2 Teilde fekt des Kopfkern s. Stru ktur des Kopfkerns stärker unregelmäßig, Rand rauh Grad 3 sta rker scholliger Zerfa ll Grad M Beteiligun g der Metaphyse

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492

Die Tendenzen der Pfannenentwicklung von konservativ behandelten Luxationshüften Z. Orthop. 129 (1991) Tab. 1 Einteilung des Materials nach Nekroseschweregraden und nach Luxationsgraden Luxationsgrad

Fälle

26 „gesunde Hüften" 18 25 Grad 1 Dysplasie 25 25 Grad 2 Subluxationen 28 25 Grad 3 Luxationen 53 26 Grad 4 hohe Luxation 3

insgesamt 1 27 (x)

127

( x ) Ein Hüftgelenk fiel durch operative Behandlung im 3. Lebensjahr aus.

Tab. 2 beginn Nekrosegrad

Einteilung des Materials nach Alter bei Behandlungs-

Alter (in Monaten) bis 6 1 6-12 1 12-18

ohne Nekrose 4 Grad 1 3 Grad 2 1 Grad 3 Grad M 5

18-24

Gruppe l „Anatomische Heilung"

Gruppe II „Funktionelle Heilung", wo die anatomische Heilung sehr nahe kommt und unbedeutende Formabweichungen bestehen Gruppe 111 „Befriedigende Ergebnisse" mit ungenügend gebildeten Pfannen und Femurköpfen Gruppe IV „Unbefriedigende Ergebnisse" mit schwerem

Formfehler des Hüftgelenkes Gruppe V Reluxationen Alle klinischen und röntgenologischen Daten wurden computergestützt aufgearbeitet. Zwischen den geometrischen Meßwerten (AC-, ACM- und SCE-Winkel, Dezentrierungsstrecke „d", Hüftwert, Pfannenöffnungswinkel nach Ullmann) und den Nekrosegraden (1, 2, 3, M), den Luxationsgraden (1, 2, 3, 4) sowie dem Alter bei Behandlungsbeginn wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson ermittelt. Bei einem Stichprobenumfang von 127 Hüften wurde eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,05 (5%) gefunden.

über 24

2 15 5 16 4 2 11 7 6 10 5 10 6 6 5 4

Zur Nachuntersuchung wählten wir 64 Patienten mit annähernd gleicher Anzahl Fälle in jeder Nekrosegruppe aus. Davon waren 11 Männer und 53 Frauen mit 101 Nekrosen von insgesamt 109 Luxationshüften (Tab. 1). Das Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn betrug 12 Monate, das minimale 4 Monate, maximales Alter 2 Jahre und 4 Monate (Tab. 2). Im Zeitraum von 1954 bis 1960 wurde die Behandlung von Luxationshüften nach folgendem Schema durchgeführt: primäre manuelle Einrenkung in Allgemeinnarkose und Anlage eines LORENZ-Gipses in Retentionsstellung für 2 bis 4 Wochen, nach welchem ein Beckenbeingips in LANGE-Stellung folgte. Nach 5 bis 8 Wochen wurde dann ein OS-Gips in der gleichen Stellung angelegt, der alle 10 Wochen erneuert wurde. Hüften mit guter Stabilität nach dem Einrenken wurden sofort in LANGE-Stellung fixiert. Die Nachbehandlung erfolgte mit Lagerungsschienen in Abduktion und Innenrotation. Alle Kinder mit diagnostizierten schweren Femurkopfnekrosen wurden weiterhin mit entlastenden Apparaten für die Zeit von 2 Jahren versorgt. Die Spätergebnisse wurden im dritten Lebensjahrzehnt klinisch und röntgenologisch beurteilt (28). Das durchschnittliche Alter betrug 24,4 Jahre (das minimale 20,6 und das maximale 29 Jahre) oder 23,2 Jahre nach Behandlungsbeginn. Die röntgenologische Untersuchung umfaßte Beckenübersichtsaufnahmen in Normal- und Rippsteinstellung. Die Bewertung der Pfannenentwicklung erfolgte nach der Abgrenzung der normalen und dysplastischen Hüftgelenke aufgrund ihrer Hüftwerte (3, 4, 5, 6, 33). Die gesamten Behandlungsergebnisse wurden nach Schede (23) eingeteilt:

Ergebnisse Der Pfannendachwinkel Als Maß für die Entwicklung der Luxationshüften bei Behandlungsbeginn wurde der Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner verwendet, der zum Ausschluß von Fehlprojektionen durch Drehen und Kippung auf den Röntgenaufnahmen nur mit einem Index der Bekkendrehung von 0,6 bis 1,8 (durchschnittlich 1,1) und Beckenkippung mit Symphysen-Sitzbein-Winkel von 90130 Grad (durchschnittlich 107,6 Grad) gemessen wurde (31). Deshalb lag das durchschnittliche Alter bei der Pfannendachmessung etwa 3 Monate später als der Behandlungsbeginn (15 Monate, ± 7,6, minimales 5,0 und maximales 39,0). Der Mittelwert des Pfannendachwinkels in diesem Alter war 29,83 Grad, S ± 7,16 (minimaler Wert 15,0, maximaler 45,0). Die Werte des Pfannendachwinkels stiegen mit Zunahme des Luxationsgrades (Tab. 3). Statistisch stellte sich auch eine deutliche Abhängigkeit des AC-Winkels vom Luxationsschweregrad mit Korrelationskoeffizient r von 0,597 heraus.

Tab. 3 Relation der Größe des Pfannendachwinkels zum Luxationsgrad Luxationsgrad

AC-Winkel bis 25

25 bis 35

über 35

„gesunde Hüfte" 13 5 Dysplasie (Grad 1 ) 8 15 2 Subluxation (Grad 2) 5 15 8 Luxation (Grad 3) 4 28 21 hohe Luxation (Grad 4) 3

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Fälle

Nekrosegrad Ohne Nekrose Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad M

493

Z. Or/hop. / 29 (/99/)

N. N. Sy lk in Strecke "d"

Der A CM - Winkel

12

Die Au sbild ung der Pfanne bei Erwachsenen wurde mit dem ACl\,t -\Vinkel gemessen, der vo n Idelberger und Frank eing efü hrt wurde (13). Der Durchschnittswinke l im untersuchten Material errei chte 45,9 8 Grad, S ± 4,87 (minimal 36,0, maximal 62,0) . In den ein zelnen Gruppen steigen die Mittelwerte von 44 Grad bei leicht en Nekrosen bis zu 49,92 Gr ad bei Nekrosen mit met aphysärer Beteiligung.

8

Die statistische Prüfung zeigte einen engeren Z usa mmenha ng zwischen den Gr ößen de s ACM-Winkels und dem Nekroseschw eregrad (r 0,462) a ls vo m Behandlun gsb eginn und Luxationsgrad (ent spr ech end r 0,273 und 0,317).

4

Der SCE- Winkel Die Ausnü tzung de r P fa nne wurde aus dem sta tischen Ko pfzentru m mit de m SCE -Winkel berech net (33), de r meh r a ls de r CE-Winkel na ch Wiberg die Ko pfdefo rmitäten berücksichtigt (7). Die SCE- Mitt elwert e na hmen mit jeder Nekros este igerung vo n 25,28 bei Grad I bis zu 12,54 bei metaphysärer Beteiligu ng ab . Ähnli ch sa nken d ie SeE-Durchschnitt swerte in den Luxationsgrup pen vo n 26, 12 bei Gra d I bis zu 7,0 bei ho hen Luxatio nen (Abb . I). Der durchschnitt liche Wert für das Gesamtkollektiv betr ug 22,0 Gra d , S ± 9,4 1 (min imal er Wert 9,0, maxi ma ler Wert 4 1,0). Sta tistisch wurde eine de utlichere A bhän gigk eit des SCE-Winkels vo n den Nekrosen un d Luxationsg rade n (entsprechend r 0,558 und 0,496) a ls vo m Behandlungsbegin n und vo m P fan nend achwin kel (r 0, 378 und 0,308) gefunden.

30

+

+

6

o

2

+

Lu xat ionsgrade

3

N ( 4)

Nekrosegrade Ab b. 2 Beziehun q zw ische n den Mittelw erten der Strecke M Md und Nekrose- und Luxationsschweregraden

Die Dezentrierungsstrecke "d" Die Ste llung vom Ko pf zur P fanne wu rde mit der Dezentrierun gsstrecke Md " gemessen , die zwischen dem sta tischen Kop fzentrum SC und dem Mitt elpun kt " M" der St recke "A B" liegt (3). In diesem Material na hmen die Mitt elwer te der Strecke Md " mit Steigeru ng de r Nekro se- und Luxation sgra de zu (Abb . 2) . Der Du rchschnitt swer t wurde mit 6, 13 rnrn, S ±4,30 (minima ler Wert 0, maximaler Wert 30,0) ermitt elt. Die statistisc he Unt ersu chung erga b einen Vorrang für die Nek ro segrade mit r von 0,570 vo r den Luxa tionsgrade n (r 0,393) . Der Einfluß von Behandlungsbeginn und Pfannendachwinkel auf die Strecke _d - mit entsprechenden Werten vo n 0,210 und 0, 175 erwies sich als zweifelha ft.

seE

25

+

10

+

20

+ 15

Der H uft wert

10

+ 5 0 0

2

3

N (4 )

Ne krosegrade

+

Lu xationsgrad e

Ab b . 1 Beziehunq zwis chen den Mittelwerten des SeE-Win kels und Nekrose - und Luxationsschweregraden

Der Hüftwer t ist ein Maß für die gesa mte Einschä tzung des Hüft gelen kes und wird au s dr ei Werten errechnet: dem ACM- und SCE-Wink el und der Dezen trieru ngsstrecke "d" (33). Im gegebenen Material verschlechterte sieh der durch schnittliche HW mit jedem Nekrose- und Luxationsgrad (A bb. 3). Fü r da s Gesa mt ko llekt iv erre ichte der HW im Du rch sch nitt 17, 54, S ±6,22, minimaler Wert 9,0 , maxim aler 36,0. Die Beurteilung der 10 1 Luxa tion sh üften bei Femurko pfn ekrose mitt els Hü ftwerten zeigte eine no rmal e Entw icklung in 35 Fä llen (34,6"10), wob ei jedoch nur 9 bei schwe ren Nekro segraden auft raten (Abb . 4). Leich te Defo rmationen mit einem H üftwert vo n 16 bis 2 1,5 entwickelten sich bei 44 H üft en (43,6% ), davon 22 bei schwe-

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494

Z. Orl hop. 129 (199 /j

Die Tendenzen der Pf annenentwicklung von konservativ behandelten Luxationshüften HW

Abb . 4 a Femurkop fnekrose Grad 2 im Alter von 8 Monaten

30

+

25

495

+

20 15 10 5 0

3

N (4)

Abb. 4 b

Nekros egrade

-+-

Gute

Entw icklung des Hüftgelenkes (Huftwert 13 ) im Alter von 23 Jah-

Lu xationsgrade

A bb . 3 Beziehung der HW-Mlttelwerte zu Nekrose- und Luxationsgraden

ren

ren Nekrose n . Zu schwere n Deformation en (HW mehr als 22) kam es bei 22 Hüften (2 1,8'70), davon 20 bei schweren Ne kro segra den (Tab . 4) . In der Hä lfte des Patientengut es (52 Hü fte n) lag de r Behandlungsbegin n vor Vollendung des ersten Leb ensjahres. Davon wurde bei 25 Hüften (48, I %) gute und bei 18 , 34,6 %) befriedi gend e Entw ick lung beo bac hte t (Tab . 5). Statistisch stellte sich hier ein signifika nter Zusamme nha ng zwischen Hüft wert und den Nek rosegraden mit r 0,647 vo r den Lu xat ion sgraden , dem Behandlun gsbeginn oder P fann end a chwinkel (entsp rechend r 0,490 , 0, 368 und 0,275) herau s. Tab. 4 Die Bew ertung der Behandlungsergebnisse mit dem Hüftwert

Der Pf annenöffnun gswinkel nach V I/ma nn

Die Neigung des Pfan neneingan gs in der Fronta leb ene wurd e zwischen der Ho rizontalen durch beide Fußpunkte der T rän en figur und ein er Geraden von diesen Fußpunk ten zum Pfannenerk er gemessen (35). Die Bestimmung der Mitt elwerte de s P fann enöffnun gswink els für jede Nekroseg ruppe erga b kein e regelrecht en Abh än gigkeiten vom Schweregra d bei einem du rch schnittlichen Mitt elwert fü r da s Gesam tk ollekti v von 44,06 Grad, S ± 4,75 , minim aler Wert 35,0 , maximaler 72,0. Sta tistisch wur den nur geringe Beziehungen zwischen dem Luxation sgr ad und P fannend achwink el (r 0,297 und 0,298) und keine zwischen Beh and lungsbeginn und den Nekroseg raden gefunde n (r 0,202 und 0,112).

Nekrose grad

Hüftentw icklung

gut

befriedigend HW

HW weniger 15,5

16 -21,5

schl echt HW meh r

22

1 2 3 M

, 18 8 6 3

,

6 16 15 7

1 1 4

16

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2

0

Z. Orthop . / 29 (/99/) Tab. 5

N . N . Sylk in

Beziehung zwischen den Nekroseg raden, dem Hüft-

we rt und dem Alter bei Behandlungsbeginn Nekrose-I Hüftwert

I

1

Alter (in M onaten)

bis 616-12 1 12- 18 1 18-24 1 über 24

grad I

bis 15,5

I

3

16-22 über 22

2

bis 15 ,5

16 -22

' 11 4 1 2 9

,1

' 3 1

2 3 1

über 22

3

bis 15 .5 16 -22

-

6 4

über 22

M

bis 15 .5 16- 22 über 22

-

1 4

2

4 1 1 5

4

Gesamt

I ~ruppe

Gruppe

I 11

, 14 6 4

24

Gruppe

I 111 , 10 18

12

I

Gruppe IV

I ~ ruppe

1 1

4

9 22

44

33

7

3 1 4

4

D ie rö ntgeno log ische Bewert ung der Behand lungsergebn isse Rö ntgeno logische

Nek rosegrad

1 2 3 M

1

3 4

T ab. 6 Behandlungsergebn isse der Luxationshüften bei Femurnekrose nach Schede

Arth ro sezeichen nach

Busse (7) o ffe nba rte n sich bei 84 Hü ften (83,3 "10), davon G ra d I in 65 (64,4 %) , G rad 11 bei 17 (16,8%) un d Gra d 111 bei 2 H üften. Mit Zuna hme des Nekro segr ades stieg auch die Zahl der Arthrosezeichen. Die statistische Prüfung bestätigt einen deutli chen Zusammenhang zwischen den Ne kro segraden und Arthrosezeichen mit r 0,475. Eine Ab hängigkeit der A rth ro sezeiche n vo n den Lu xat ion sgraden , dem Behan dlungsbeginn und dem P fannendachwinkel mit entsprechende n Wer ten vo n r 0,378, 0,24 7 und 0,209 ist nicht so deut lich .

Die gesamte Bewertung der Behand lungsergehnisse von Luxationshüften bei Femurkopf nekrose Bei der gesamten Bewertung der Behandlung sergebnisse fa nden a ußer der Entwick lung des P fa nnendaches und der Stellung des Femurkop fes auch die röntge no logisc hen Arth rosezeichen und ihre klinischen Erscheinungen Beachtung. Vo llkomm ene ..anato mische Heilung" nach Schede (23) wur de trot z gut er geo met rischer Meßwerte mit H\V vo n 15,5 und darunter in keinem Fa ll gefunden . Bei 24 Hü ften (23,8%) wur de n gute Ergebnisse oder fu nk tionelle Heilung (G ruppe 11) nach Schede festgestellt. Befriedigende Erge bnisse wurd en bei 44 Hü ften (43,5 % ) ermitte lt. Schwe re Deformation en zeigte n 33 Hüften (32,7%) . Mit Steigeru ng des Nekrosegrades sa nken die guten Behandlungsergebnisse. So fanden wir bei leicht en Nekro sen bei 20 von 50 Hüften (40%) gute Ergebnisse , bei schweren Nekrosen jedoch nur bei 4 vo n 51 Hüften (7,8% ) (Tab. 6).

Diskussion

Klinische Be wert ung Vo n 64 Nac huntersuchten übten 3 1 einen Beru f im Sitze n, 13 a bwechse lnd im Stehen un d Sitzen , 15 im Stehen und Laufen und 5 mit schwerer physischer Arbeit aus . Gang mit Hinken zeigten 28 Patienten, 2 1 von ihnen hatten eine Insuffizienz der pelvit rochant ären Muskulatu r (T rendele nbu rgsches Zeichen) . Beinverkürzungen von 2 bis 4 cm entstanden bei 18 Patient en. Bei a llen 101 Hüften wurde gu te Beweglichkeit mit minimaler Flexion bis 90 G rad gefunden . Bei der Nachuntersuchung war en 69 H üften (68,3%) beschwerdefrei.

Leicht e Sch merzen bei Überbelastung gaben die Pa tienten bei 21 Hü ften (20, 8% ) an und stä ndige Schme rzen bei Belastun g und Ge hen bei 11 H üften (10,9% ). Die statistische P rü fun g erga b keine A bhän gigkeit des A uftretens der Schmerzen vo n den Nekro se- ode r Luxation sgraden sow ie von anderen klinischen Befunden, rö ntgenol ogischen A rthrosezeichen oder geo metrischen Meßwerten . Jedo ch sind die Tests wegen der schwac hen Besetzung der Häufigkeitstafel mathematisch zweifelha ft.

Die P fanne entwic kelt sich info lge des Wachstums der Y-Fu ge, welche die pfa nnenb ilde nden Knochen Scha m-, Sitz- und Darmbein trennt. Das zentrale oder interstitiale \Vachstum der Y-F uge wird durch die dreidimensionale räumliche Vergrö ßerung des Pfannenko rbes aufrechterhalten. Die P fannentiefe vergrößert sich noch zusätzlich durch das appo sitione lle \Vachstum des Hyalinkno rpels an der Peripherie des Acetabulums und durch periosta les Wachstum der Knochen am P fannenran d (2,10, 18, 19, 21, 26). Olle (20) beschreibt noch eine innere Reso rption , die für die Lumenerweiterung des Bekkens verantwo rtlich ist. Durch den zentrierten Druck des Femurkopfes werden diese Wachsturnsrichtungen der P fa nne im Gle ichgewicht gehalten . Das Au sschalt en oder die Zerstörung eines dieser anatomischen Fakto ren führt zu \Vachstumsstö rungen der Pfanne. Harrison ( 10) wies experimentell a n Ratt en nach , da ß das Fehlen des Femurko pfes nach Resektion oder Dislok ation zu einer ausgeprägten Pfannendysplasie mit Zuwac hsen der Pfannentiefe und Asymmetrie des Beckens fü hrt. Eine Überbelastung des äußeren Pfannenrandes bei den Subluxation en bzw. bei den instab ilen Luxations hü ften ruft eine Druckschädigung des Pfannenerkers oder sogenannte ..ace ta buläre Epiphysis" nach Harrison ( 10) hervor , was eine steile P fanne zur Folge hat. Der verlagerte Limbus führt auch in so lchen Fällen zu einer

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496

Die Tendenzen der Pfann enentwick lung von k onservativ behandelten t. uxa tionshüft en

Weintraub und Mitarbeiter (36) stellten eine Pfannendachentwick lun g no ch nach dem 5. Lebensj ah r und H arris (9) bis zum 8. Leb en sjahr fest. Die Wa chstumszonen der Pfann enkn ochen schließen sich im 17. bzw , 18. Lebensjahr (9, 21). Brückl und Tönnis (4) fa nde n na ch dem Ver schluß der V-Fu ge noch eine Größen zunahme am H üftgelenk . Bei dem vo r liegende n Mat erial lag der Beh and lun gsb eginn im Du rch schnitt bei 12,2 M onaten , so daß für die ModelIierung der P fan ne nach Auftreten der Femur ko pfne kro se no ch ge nügend Zeit wa r. Z ur sta tistisc hen Überprüfung der Rolle des Dyspla sie- und Ne krose fa kto rs a uf di e P fann enent wicklung wurde der Korrelati on sk oeffi zient benu tzt , der imm er einen grö ßere n Einfluß d er Ne krose gege nü ber der Lu xat ion zeigte . Diese Feststellung muß jedo ch relati viert werde n, da bei sc hweren Lu xat ionen a uch Femurkopfnekro sen häufiger sind. Die Ergebni sse un serer Lan gzeitbeo bachtungen weisen eine relativ hoh e Za hl guter röntgenol ogischer Hü ftentwicklung a uf. Bei der Beurteilu ng mit dem HW wurde eine volle geo metrische Entwic klung bei 35 Hüften (34 ,6 0/0) festgeste llt, wa s Frühe rgebnissen vo n Femurk op fn ekrosen nach ande ren An gab en entsprechen könnte (I , 11, 15). Bei der gesam ten Bewertung de r Behan dlun gser gebnisse wurde n di e rönt geno logischen A rt hro sezeichen , Dysp lasiezeichen im Sin ne des kleinen Femurkop fes ode r der In ko ngruenz zwischen P fanne und Kop f und der klinische Befund berü cksich tigt. Deshalb wurden gute Ergebnisse nur bei 24 Hüften (23,8%) gefund en. In den Gruppen mit schwe rer Nekr ose wurde nur bei 9 vo n 51 H üften (17,6%) eine gute Entwicklung erke nn bar. Die gleichen Befunde nach Wach stumsend e stellten auc h a nder e Autoren vo r (14 , 29). So fa nde n Kalam chi und M cEven vo n 68 untersu cht en Hüft en im durchschn ittli chen Alt er vo n 17,9 J ahren gute Ergebnisse bei 30 H üft en mit ein em CE-M ittelwert vo n 22, 5 G rad, vo n de nen 14 Hü ft en dem Ne k rosegra d 3 und 16 Hüften met aph ysär er (a uf un sere Kla ssifik ation bezogen ) Beteiligung entsprachen. Eine bef riedi gend e Entwic klung wurde bei 20 Hü ften mit metaph ysärer Betei ligung bei einem durchschnitt lichen CEWert vo n II Grad festgestell t (14).

Massie (17) sah für die schlechte Ent wicklun g der Lu xation shüfte 2 Fakto re n: 1. eine inadäquat e Einrenkung der Luxati on und 2. d ie En tstehung einer Femur kop fnekrose. In der vo rliegende n Arbeit ko n nte d ie zentri erte Einstellung des Femurkopfes in der Pfann e nach abgeschlossen er Retention sbehandlung nicht beurte ilt werden, da die Nachbeh and lun g mit Lagerun gsschienen in LA NG E-Stellung in einer a m bulante n Einr ichtung außerhalb de r Klinik erfolgte. Die röntgen ologisch dargestellte Steilste llung un d Su bluxa tio n des Femurkop fes im po nie-

497

Ab b . 5 a Femurkopfnekrose Grad 2 im Alter von 2 Jahren

Abb . 5 b Eine befriedigende Entw icklung des Hüf tgelenkes tHüttwert 19) intolqe der Stellstellung des Femurkopfes im Alte r von 21 Jah ren

ren im Erwachsenenalte r bei leichten Ne kro sen a ls Luxa tion seinfluß (Abb. 5). Bei leicht en Lu xat ion sgra den und Auft reten von Nekrosen mi t met aph ysär er Beteiligun g kann man no ch eine bef riedigende Pfann enen twicklun g erwa rte n (Ab b, 6). Die Kombination der schweren Lu xations- un d Nekrosegrade ha t eine schlechtere Progn ose, da der durch Mu skelzug ent ste hende Dru ck des Kopfes gege nü ber d er P fanne erhebliche Deformation en der beiden her vorru fen kö nnt e (Abb. 7). Nac h den Liter aturan gab en kann man bei leichteren Ne kro segraden eine no rm ale Hüft ent wick lun g erwa rten (14, 17). Im vor liegende n Mat erial wur de eine gute Ent wicklung nur bei der Hälft e vo n 50 Hüft en mit leichten Ne kro sen, be fried igen de in 22 und schlechte in 2 Fällen beob ach tet , so daß d ie Senkung der Ne kr ose ra te im Laufe der Behand lung ein wesentliches Mitt el zur Verb esseru ng der Erge bnisse ist .

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Druckschädi gung des Pfannenerk ers und des Femurkopfes (16) . Desha lb ist es wichtig, früh zeitig einen in d ie Ti efe der Pfann e zentrierten Druck des Fem ur ko pfes zu err eichen, bevor der Ze itpunkt der Remod ellierung des Pfan nend aches oder .point of no return " na ch Siff ert (26 ) üb erschritten ist. Dieser Ze itpunkt liegt zwischen zwei und acht Jah ren (27) . Im a llgemeinen wird angeno mme n, daß ein in ten sives Pfann enw achstum nu r in den ersten zwei Leb en sjahren mö glich ist (22 , 34).

Z. Orlhop . /29 (/99/)

Z. Orthop. 129 (1991)

N. N. Sylkin A bb. 6 a Femu rkopfnek rose mit rnetaphvsare r Beteiligung rechts bei der Behan dlung der dysplastisehen Pfanne im Alter von 1 Jahr und 4 M onaten

Der Behandlungsb eginn vo r Vollendung des erste n Lebensjahres erbrac hte bessere En twick lungstend en zen als im Gesamtma teria l, so daß mit Fr ühdiagn ostik un d damit ver bunde nem Beh and lun gsanfan g noch me hr gut e Erge bnisse zu erwa rten sind . Die Progn ose im einzelnen Fa ll kann man trot z früh zeiti ger Beh an dlun g und Vermeiden der Femurkopfn ekr ose nicht sic her ste llen , da der Luxat io nsschwe reg rad ein nicht beeinflußbarer Fakt or im Schicksa l der Luxati on sh üfte ist. Die schlecht en Ergebnisse, hier mit Hü ft wert üb er 22, wurd en scho n in 2 Fällen bei Luxat ionsh üften im Stadium der Dysp lasie gefunden .

Schlußfo lgerungen 1. Der frühere Behan dlungsb eginn führt zur besser en Hüft ent wicklung. 2. Das Auftreten von Femurkopfne krose n versc hlechtert di e Behandlungsergebnisse. 3. Schwe re Ne kros egra de wurde n im Er wachsenenalter vo n er heblicher Verformu ng der Pfann e begleit et. 4. Nur in der Hälfte der leich ten Nekrosen kam es zu einer guten H üftentwicklung.

Lite ratu r B ösch, J.: Umba uvor gänge im Hüftgelenk nach Einrenkung der ang e-

A bb. 6 b Eine sch lechte Entw ic klung der Hult e It-t uftw ert 23 ) dur ch Inkongruenz der Pfanne und des Kopf es im Alt er von 21 Jahren A bb. 6 c Eine bessere Anp assung des Kopfes und der Pfanne zueinan der in RIPPSTEIN-Äufnahme

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A bb. 7 a Femurko pfnekrose m it rnetaphvsarer Beteiligung links bei Luxationshüfte im Alter von 1 J ahr und 3 Mon aten

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A bb. 7 b Sc hwere Verf orm ung des Gelenkes im Alter von 23 Jahren

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Die Tendenzen der Pfann enentwicklung von ko nservativ behandelten Luxationsh üften

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t». med . N iko/ai N. Sy/kin

Fachar zt fü r Orthopädie Klinik für Or thopäd ie de r Medizinischen A kadem ie MCa rl Gu sra v Caru s" Fersehersir. 74. 0 -8019 Dre sden

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