Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):37-42 ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
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Volumen 142 - Extraordinario 2 - Marzo 2014
Medicina Legal y Responsabilidad Médica Editores invitados: Josep Arimany-Manso y Esperanza L. Gómez Durán
Editorial J. Arimany-Manso y E. L. Gómez-Durán
1
Evaluación de las condiciones psicológicas para el uso del arma de fuego en los cuerpos de seguridad J. Vilardell Molas, G. Martí Agustí y M.A. Solé i Sanosa
Introducción R. Tejeira-Álvarez, J. González-Fernández, E. Huguet-Ramia y G. Martí Amengual
E. Barbería, A. Xifró, J.M. Suelves y J. Arimany-Manso
www.elsevier.es/medicinaclinica
A. Pujol Robinat, S. Mohíno Justes y E. L. Gómez-Durán
A. Arroyo, C. Rodrigo y M. T. Marrón
37
43
Procedimientos quirúrgicos objeto de reclamación por presunto defecto de praxis 12
J. Arimany-Manso, J. Benet-Travé, M. Brugera-Cortada, R. Torné-Escasany, J. Klamburg-Pujol y E. L. Gómez-Durán
16
Patologías urológicas más frecuentemente implicadas en las reclamaciones por responsabilidad profesional médica
Valoración forense del riesgo de violencia Aspectos médicolegales de la contención física y farmacológica E. L. Gómez-Durán, J.A. Guija y L. Ortega-Monasterio
C. Martin-Fumadó, G. Martí Amengual, Ll. Puig Bausili y J. Arimany-Manso
Evaluación toxicológica del menor 5
Actuación medicolegal en personas en custodia judicial o policial J. Medallo Muñiz, C. Martin-Fumadó y D.N. Vieira
30
La incapacidad temporal y sus implicaciones legales 2
La proyección social y sanitaria de los Institutos de Medicina Legal en España: más allá de la justicia
C. Vargas-Blasco, E. L. Gómez-Durán, J. Arimany-Manso y F. Pera-Bajo
47
52
24
La incapacidad temporal y sus implicaciones legales Carles Martin-Fumadóa,*, Gabriel Martí Amengualb,c, Lluïsa Puig Bausilia y Josep Arimany-Mansob,d a
Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Departamento de Justicia. Barcelona. España Unidad de Medicina Legal y Forense. Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España c Unidad Docente MIR de Medicina del Trabajo. Universitat de Barcelona. Barcelona. España d Servicio de Responsabilidad Profesional. Área de Praxis. Colegio de Médicos de Barcelona. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Barcelona. España b
RESUMEN
Palabras clave: Incapacidad temporal Absentismo Gestión de la incapacidad laboral Coste de la enfermedad
La incapacidad temporal es la situación en la que se encuentra un trabajador que, a consecuencia de una enfermedad (común o profesional) o accidente (sea o no de trabajo), está impedido para desempeñar temporalmente su trabajo y requiere asistencia sanitaria. La gestión de la incapacidad temporal es un acto médico que implica, al margen de una compleja valoración clínica, evidentes connotaciones sociales, laborales y económicas, exigiendo al médico un seguimiento clínico continuo y dar respuesta a conflictos medicolegales. El marco regulatorio en la materia es extenso en el ámbito español y muy diverso en el europeo. Más allá del marco normativo, la repercusión de las incapacidades temporales es indiscutible a todos niveles. Aunque la determinación de una incapacidad temporal es un acto médico muy frecuente para los médicos asistenciales, no está exento de riesgos ni de dificultades derivados de la propia valoración y de las características del ejercicio de la medicina asistencial. Algunos conflictos medicolegales planteados son el tratamiento de los datos de salud o la obligatoriedad de trasladar a los servicios médicos de empresa la información relacionada con la incapacidad temporal del trabajador. El interés y utilidad que han demostrado los datos obtenidos desde la medicina forense para la salud pública obligan a incorporar a estos al común de la información sanitaria, pudiendo ser clave en la vigilancia de la salud de los trabajadores. Las recomendaciones establecidas por sociedades médicas, como códigos de buenas prácticas, son especialmente útiles en este tipo de conflictos. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Temporary disability and its legal implications ABSTRACT
Keywords: Sick leave Work absenteeism Sick leaves management Cost of illness
Temporary disability is the condition that workers face when, as the result of illness (common or professional) or accident (work-related or not), they are temporarily prevented from performing their work and require health care. The management of temporary disability is a medical act that involves (in addition to a complex clinical assessment) obvious social, occupational and financial connotations and requires continuing medical follow-up from doctors, as well as responses to medical-legal conflicts. The regulatory framework on the subject is extensive in the Spanish setting and highly diverse in the European setting. Beyond the regulatory framework, the repercussions of temporary disability are self-evident at all levels. Although determining temporary disability is a common medical act for practicing physicians, it is not exempt from risks or difficulties arising from the assessment itself and the characteristics of practicing medical care. Established medical-legal conflicts include the processing of health data and the requirements for transferring information related to workers’ temporary disability to their company’s medical services. The interest and usefulness demonstrated by the data obtained from forensic medicine for public health require the incorporation of these data into general healthcare information, as it could be essential to the surveillance of worker health. The recommendations established by medical societies, as good practice guidelines, are especially useful in this type of conflict. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Martin-Fumadó). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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C. Martin-Fumadó et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):37-42
Introducción Toda actividad laboral está impregnada de situaciones y aspectos medicolegales. El derecho laboral regula las relaciones en el ámbito del trabajo y sobre sus conflictos resuelven los juzgados de lo social1. La medicina legal laboral es la rama de la medicina legal que trata de resolver los problemas medicolegales relacionados con dicha actividad laboral. La incapacidad temporal (IT), de acuerdo con nuestra normativa legal2, es la situación en la que se encuentra un trabajador que, a consecuencia de una enfermedad (común o profesional) o accidente (sea o no de trabajo), está impedido para desempeñar temporalmente su trabajo y requiere asistencia sanitaria. La gestión de la IT es un acto médico que implica, al margen de una compleja valoración clínica, evidentes connotaciones sociales, laborales y, por supuesto, económicas, y exige al médico un seguimiento clínico continuo y dar respuestas a los conflictos éticos que se le presentarán en el manejo de las bajas laborales3. Esta valoración, en ocasiones de enorme complejidad pericial4,5, recae con gran frecuencia en el médico asistencial6 y viene impuesta por el propio sistema sanitario español, que entiende que el facultativo responsable de la asistencia médica de un paciente debe ser también quien decida si está en condiciones de trabajar. Dicho de otra manera, son responsables de la supervisión, el seguimiento y el control de la situación de incapacidad para evitar el abuso de la prestación y comprobar el mantenimiento de los hechos y la situación que originaron el derecho al subsidio (prestación)7. En consecuencia, en muchas ocasiones el médico asistencial deberá valorar y resolver, en relación con las IT, aspectos medicolegales de difícil manejo, debiendo dejar constancia escrita de sus valoraciones8. Para tratar de resolver arbitrariedades, en España, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ha publicado un baremo orientativo9 para la duración estándar de las IT que goza de un amplio uso por parte de los profesionales médicos y de inspección. En cuanto a la gestión de las IT existen múltiples indicadores de la prestación por IT que posibilitan el conocimiento y la trayectoria de la situación, tanto en el ámbito general y sectorial como local e individual. Se considera que una vez obtenidos es conveniente que sean comunicados a todos los agentes implicados en el manejo de las situaciones de IT. Respecto a los requisitos para el acceso a la prestación económica derivada de la situación de IT se encuentran: 1) estar afiliado a la Seguridad Social (SS); 2) estar en alta o en situación asimilada al alta en la SS, y 3) tener cubierto un período mínimo de cotización, en caso de enfermedad común (EC), de 180 días dentro de los últimos 5 años. El accidente, sea o no de trabajo, y la enfermedad profesional (EP) no requieren período de cotización previo. A su vez es interesante recordar que la IT debe ser absoluta (entendiéndose como incompatible con en el trabajo)10,11 y debe estar motivada por patologías que tengan cobertura en la sanidad pública en la que se recibe la asistencia sanitaria o mutua en caso de ser laboral. En este sentido debe recordarse que habitualmente no están protegidas (salvo que el servicio público de la comunidad autónoma correspondiente recoja dicho supuesto) las situaciones derivadas de cirugía estética, tratamientos en balnearios y curas de reposo, cirugía de cambio de sexo (excepto la reparadora en estados intersexuales patológicos) y psicoanálisis e hipnosis. Por otro lado, la denegación, suspensión, pérdida o extinción del derecho al subsidio corresponde a la entidad, gestora o colaboradora, responsable del coste de la prestación. Se podrá proceder a alguna de estas decisiones por no cumplirse los requisitos constitutivos del derecho al subsidio, no concurrir los requisitos de acceso al derecho, una actuación fraudulenta para obtener o conservar la prestación, por trabajar por cuenta propia o ajena, por rechazo o abandono injustificado del tratamiento y por extinción de la situación de IT.
Así pues, el control del trabajador en situación de IT (en las contingencias comunes, de relevancia a efectos de control del absentismo) recae sobre distintos niveles: el médico de familia (altas y bajas laborales), los encargados de la gestión de las IT por parte de las mutuas y por la inspección médica por parte del INSS (es relevante señalar que actualmente en muchas altas y revisiones de IT interviene la inspección médica). Finalmente, también la empresa puede ejercer el control de dicho trabajador (cuando se hace cargo de parte de la prestación económica por IT) a través de empresas sanitarias subcontratadas, nunca mediante el propio servicio de prevención de riesgos laborales (SPRL) de la empresa. El servicio de medicina del trabajo del SPRL de la empresa puede ejercer el control del trabajador únicamente a efectos de determinar si se trata de una contingencia laboral (no para el control del absentismo laboral). Marco regulatorio y características de las incapacidades temporales Ámbito europeo El marco regulatorio de los distintos países de la Unión Europea es muy diverso, y además se ve complementado con acuerdos sectoriales o de empresa que puedan celebrarse con los trabajadores12. Las principales características sobre la normativa relativa a la IT en los estados de la Unión Europea, así como los índices de absentismo en los estados de la Unión Europea, quedan reflejadas en la tabla 1, elaborada por la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo (EUROFOUND, www.eurofound.europa.eu). España El marco regulatorio español en la materia es extenso. Básicamente, la incapacidad laboral está regulada en los artículos 128 a 133 del RD Legislativo 1/1994 de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la LGSS2. En el mismo año, la Ley 42/9413, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social planteó un cambio en la prestación, al refundir el concepto de incapacidad laboral transitoria y suprimir la contingencia de invalidez provisional por el nuevo concepto de IT. Esta misma ley configuró como contingencia específica la situación de maternidad, desligándola de la IT. Algunos artículos (128.1 y 131 bis.2) del RDL 1/1994 fueron modificados por la Ley 40/200714, de 4 de diciembre, de Medidas en Materia de SS15. Más allá del marco normativo, la repercusión de las IT es indiscutible, a todos los niveles, tal y como reflejan los datos del INSS relativos al ejercicio 201216 recogidos en la tabla 2. En otro orden de cosas, el incremento del gasto en IT es constante y alarmante17. De la información oficial publicada se deduce que el gasto en la baja laboral es un problema de primera magnitud (tabla 3) 18, si bien, datos oficiales de septiembre de 200919 resaltaban que el gasto por IT había disminuido (tabla 4). Sin embargo, a pesar de la innegable magnitud económica de la cuestión, tampoco deben confundirse las cosas, ya que las prestaciones económicas percibidas en estas situaciones no parecen determinantes para la vuelta al trabajo tras un episodio de IT20. Además, en los últimos años se observa una tendencia consistente en descenso de la duración media de días de baja por afiliado (de 12,2 días en 2007 a 10,8 en 2010) y de la incidencia (de 34,4 a 30,4 casos por 100 afiliados)21. Asimismo se ha producido un importante descenso en las lesiones por accidentes de trabajo (AT) no mortales con baja laboral22. Dificultades planteadas en la gestión de las incapacidades temporales Las cuestiones éticas y medicolegales que pueden surgir al abordar un tema tan complejo como la gestión de la IT pueden ser muy
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Tabla 1 Normativa sobre incapacidad temporal por países País
Se exige certificado médico
Número de días de espera
Se mantiene el salario completo
Nivel del subsidio (%)
Duración máxima
Alemania
Sí
Austria
Sí
Ninguno
6 semanas
80
78 semanas
Ninguno
4-12 semanas
60
Bélgica
78 semanas
Sí
1
7-30 días
60
52 semanas
Dinamarca
No
Ninguno
No
Hasta el 100
52 semanas
España
Sí
3
No
60-75
12 meses
Finlandia
Sí
9
No
70
300 días
Francia
Sí
3
No
50-66,66
12 meses
Grecia
Sí
3
No
50-70
360 días
Irlanda
No
3
No
Fijo
375 días
Italia
Sí
3
No
50-66,66
26 semanas
Luxemburgo
Sí
Ninguno
365 días
100
52 semanas
Noruega
Sí
Ninguno
365 días
100
52 semanas
Países Bajos
No
2
No
70
52 semanas
Portugal
Sí
3
No
65
365 días
Reino Unido
Sí
3
No
Fijo
28 semanas
Suecia
Sí
1
No
75
Sin límite
Fuente: Fundación Europea para la mejora de condiciones de vida y de trabajo, 2007.
Tabla 2 Incapacidad temporal por contingencias comunes (excepto autónomos y hogar). Ejercicio 2012 Ámbito geográfico
Duración media de los procesos con alta en el período
Incidencia media mensual por cada 1.000 trabajadores protegidos
Número medio mensual de procesos iniciados en el período
Prevalencia por cada 1.000 trabajadores protegidos
Número de procesos en vigor al final del período considerado
Trabajadores protegidos al final del período considerado
Andalucía
45,2
12,74
16.530
16,75
21.537
1.285.986
Aragón
36,48
17,51
2.706
19,49
2.904
148.963
Asturias
45,98
17,39
2.671
23,53
3.560
151.318
Baleares
32,6
16,04
1.623
12,72
1.399
110.021 258.523
Canarias
29,97
23,32
6.295
19,55
5.054
Cantabria
42,66
19,88
1.306
23,16
1.517
65.507
Castilla y León
49,27
12,84
2.785
17,28
3.658
211.631
Castilla-La Mancha
55,63
11,55
2.426
18,71
3.737
199.753
Cataluña
29,87
23,12
20.459
21,64
18.690
863.575
Extremadura
53,98
11,05
1.809
17,1
2.723
159.222
Galicia
56,82
13,55
4.144
22,63
6.954
307.263
Madrid
31,52
18,21
12.704
16,01
11.420
713.277 209.260
Murcia
53,08
16,77
3.639
23,56
4.931
Navarra
27,32
28,48
2.358
20,88
1.749
83.752
La rioja
41,16
12,36
308
17,13
405
23.646
Comunidad Valenciana
52,35
12,62
6.296
18,74
9.256
493.864
País Vasco
39,63
21,67
7.296
24,3
8.129
334.571
Ceuta
31,71
23,49
155
16,91
122
7.216
Melilla
30,63
22,12
226
14,3
142
9.932
Total España
39,57
16,8
95.738
19,14
107.887
5.637.280
Fuente: INSS16.
numerosas. Los motivos que se han relacionado con la aparición de dichas complicaciones van desde una falta de formación específica de los médicos de familia en relación con la IT y su legislación, hasta muchas otras quizá, debidas al desinterés que durante mucho tiempo se ha tenido al respecto3.
Dificultades en la valoración de la incapacidad temporal por el médico asistencial6 Aunque la determinación de una IT es un acto médico muy frecuente para los médicos asistenciales, este no está exento de riesgos
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Tabla 4 Evolución del gasto en incapacidad temporal. Período 2003-2009
Tabla 3 Gasto por incapacidad temporal anual, de 1989 a 2004 Total (en millones de euros)
Incremento interanual (%)
Año
Importe (en millones de euros)
% de variación interanual
1989
2.074,24
18,64
2003
2.642,00
12,45
1990
2.487,07
19,90
2004
3.023,68
14,45
3.291,92
8,87
Año
1991
3.017,02
21,31
2005
1992
3.396,58
12,58
2006
3.435,06
4,35
1993
3.349,07
–1,40
2007
3.406,68
–0,83
1994
3.374,38
0,76
2008
3.239,11
–4,92
2009*
1.629,64
–11,58
1995
3.375,93
0,05
1996
3.513,85
4,09
1997
3.316,70
–5,61
1998
3.163,26
–4,63
1999
3.333,63
5,39
2000
3.784,36
13,52
2001
4.278,29
13,05
2002
4.026,79
–5,88
2003
4.622,75
14,80
2004
5312,46*
14,92
*Estimación de presupuesto a partir de datos del Ministerio de Trabajo. Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales14.
ni de dificultades. Pueden diferenciarse conflictos derivados de la propia valoración y otros derivados de las características del ejercicio de la medicina asistencial. Conflictos derivados de la propia valoración 1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador. El primer problema para la valoración de una IT al que se enfrenta el facultativo se debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situación que debe moverle a dar una baja o IT es la imposibilidad del trabajador para desempeñar sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar las limitaciones producidas por su trastorno con las exigencias de su trabajo y, evidentemente, para establecer dicha relación deberá conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el médico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no sólo sobre la denominación del puesto de trabajo que ocupa, sino también sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que mueve, sustancias con las que está en contacto, etc. Aunque se trate de una información parcial que aporta el propio paciente y que en ocasiones tendrá un componente subjetivo muy importante, se considera que son los datos mínimos a solicitar y tener en cuenta. 2. Valorar la contingencia. El médico asistencial, antes de extender el documento de baja o IT, deberá valorar el hecho causante, lo que extiende su valoración a ámbitos no estrictamente médicos. Solamente en el caso de EC y accidente no laboral (ANL) podrá emitir el documento de IT; en los otros casos (EP, accidente laboral o período de observación de EP), el paciente deberá remitir al médico de la mutua (o del servicio de medicina del trabajo en caso de autoseguro) para que se ocupe de su tratamiento y de valorar su posible IT. En la situación de pluriempleo o pluriocupación de un trabajador, cuando en una empresa se está en situación de IT por contingencia profesional, en la otra empresa deberá constar de baja por la misma contingencia10,11. Por otro lado, son frecuentes las situaciones de discrepancias entre los médicos de familia y los médicos de la mutua laboral. Para su resolución, en Cataluña, en virtud de la Instrucción 1/200723, en dichas situaciones se establece que será la inspección médica (ICAMS) quien resolverá la discrepancia.
Datos INSS. *Datos a agosto de 2009. Fuente: Ministerio de la Presidencia15.
3. Previsión de curación. El pronóstico de las lesiones exige, por definición, cierto grado de incertidumbre, siendo siempre dicha estimación una aproximación futura a la realidad. Se han llevado a cabo múltiples estudios al respecto para intentar corregir esta situación relacionando, por ejemplo, la localización de la lesión con la duración de la IT24, sin conseguir en ningún caso que dicha estimación deje de ser una previsión futura aproximada. 4. Valoración de la fecha de la incapacidad temporal. La norma obliga a que la fecha de la IT coincida con la fecha de la visita y valoración médica. Sin embargo, los casos en los que el paciente justifique documentalmente cualquier otro período de incapacidad anterior, el médico, si lo considera, podrá adoptar la fecha de inicio de la patología incapacitante. En estos casos es muy importante que el médico guarde copia de la documentación justificativa atendiendo al elevado número de reclamaciones que esta situación genera. Problemas derivados de las características del ejercicio de la medicina asistencial6 1. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria, el facultativo deberá decidir si da o no la baja y, dicha valoración de evidentes consecuencias a todos los niveles requiere una valoración más pausada25. 2. Decisión unipersonal. El hecho de que el médico asistencial deba decidir de manera unipersonal es, sin duda, un inconveniente en la gestión de las IT. 3. Presión por parte del paciente a la que el médico puede encontrarse sometido para proporcionar la incapacidad temporal26. A menudo, la frustración de expectativas del ciudadano hacia cualquier prestación de la que se sentía beneficiario es causa de litigio y reclamación, lo que puede dar lugar incluso a agresiones al personal sanitario27,28. También son fuente de conflictividad, entre médicos y pacientes, y aquellos y los médicos asignados a las unidades de control y supervisión, las situaciones derivadas de la fiscalización y el control de la gestión de las prestaciones económicas y la protección de la confidencialidad de los datos de salud7,25. 4. Comunicar al trabajador la decisión. Lo cual no deja de ser en muchas ocasiones origen de conflictos. Problemas medicolegales planteados en la gestión de las incapacidades temporales En primer lugar debe recordarse que el documento de baja laboral es un documento medicolegal oficial, resultado de un acto médico y entendiéndose la baja laboral como una prescripción médica. En el documento de baja laboral, el médico certifica que una persona no
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puede desarrollar su trabajo como consecuencia de una pérdida de salud. Aunque es obvio debe recordarse que no es un justificante para ausentarse del trabajo ni puede ser una exigencia ni una petición. Asimismo, el responsable de la baja médica es el médico que la firma, tratándose de una responsabilidad personal y no compartida, por lo que ningún médico debería extender o mantener una situación de IT en contra de su criterio. Las circunstancias que confluyen en la gestión de las IT que son susceptibles de dar lugar a conflictos entre los diferentes agentes implicados son numerosas. A modo de ejemplo, el hecho de que los médicos de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (MATEPSS), en su actuación de gestión de la IT, puedan proponer altas médicas en los procesos de IT derivada de AT o EP, EC y ANL de los trabajadores de sus empresas asociadas conlleva situaciones de conflictividad7. El tratamiento de los datos de salud en la gestión de las bajas laborales ofrece una disyuntiva a veces difícil de resolver para los médicos. La conciliación de los derechos individuales de los ciudadanos con las necesidades de información de las diferentes instituciones implicadas en esta prestación (empresas, MATEPSS, INSS, servicios de salud) con el riesgo implícito de vulneración del secreto profesional, acceso indebido a información de carácter confidencial7. De hecho, en la actualidad, para muchos autores, la preservación del secreto profesional en la gestión de las bajas laborales es una de las mayores dificultades planteadas29. Esta situación afecta fundamentalmente a los médicos de familia como responsables de otorgar los documentos de baja, confirmación y alta por IT, aunque también implica en la misma medida a los médicos de atención especializada (fundamentalmente de áreas quirúrgicas y medicina interna) que informan documentalmente al médico de cabecera del estado del trabajador en los casos de hospitalización del paciente, y evalúan a pacientes en baja laboral emitiendo informes a distintas instancias administrativas para la continuidad de esta o para el paso a incapacidad permanente (IP). Antiguamente, los médicos de cabecera eran competentes para prolongar el período de IT más allá de los 12 meses (por un período máximo de otros 6 meses). Actualmente, la Ley 40/200714 modificó el artículo 128.1 del Texto Refundido de la LGSS, estableciendo que agotado el plazo de 365 días, el INSS o el Instituto Social de la Marina serán los únicos competentes para reconocer la situación de prórroga, determinar el inicio de IP o determinar el alta médica30. Según la legislación relativa al procesamiento y utilización de la información clínica de los pacientes en baja temporal por IT intervienen grupos profesionales, médicos de diferentes instituciones y ministerios, lo que plantea a diario el dilema ético de compatibilizar la información relacionada con la baja laboral y el principio de beneficencia (individual y privado) con el de justicia (universal y público)29. Sin embargo debe decirse que la informatización de la documentación clínica debe comportar la implementación de medidas que garanticen el derecho a la intimidad y su correlativo de confidencialidad de los datos de las personas en situación de IT. Esto implicará, en primer lugar, que la recogida y el procesamiento de los datos únicamente sean realizados por profesionales sanitarios o personas sujetas a iguales normas de confidencialidad. También, a adoptar medidas técnicas y organizativas que eviten la destrucción, la pérdida, el acceso y la comunicación no autorizadas. El diseño del sistema de procesamiento debe impedir que el apoyo de los datos sea leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas, así como una introducción no autorizada de datos en el sistema de información o cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales. Habrá que prever que las medidas técnicas permitan la comprobación a posteriori de las personas que han tenido acceso al sistema y de los datos personales introducidos en el sistema de información. Finalmente habrá que dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos31 en lo que hace referencia a la ins-
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cripción de los ficheros en el Registro de la Agencia de Protección de Datos como en la implementación de las medidas de seguridad de nivel alto7. Otra fuente de conflictividad surge de la obligatoriedad de trasladar a los servicios médicos de empresa información del motivo de la baja del trabajador y del seguimiento médico correspondiente. No hay que olvidar el papel de los médicos de las unidades básicas de salud que querrán conocer, en virtud de su responsabilidad en la vigilancia y la prevención de la salud de los trabajadores, los procesos de IT, sus causas y efectos para la salud, a fin de evaluar y subsanar, en la medida de lo posible, los riesgos laborales de la empresa a la que estén asignados. Por lo tanto será necesario valorar su función y sus demandas de información en sentido positivo, dado su objetivo de prevención y de mejora de las condiciones de trabajo. Debe advertirse que los servicios de medicina del trabajo tienen reconocidas competencias en materia de control y seguimiento de los trabajadores en situación de IT a los efectos de poder identificar cualquier relación entre la causa de la enfermedad o de ausencia y los riesgos para la salud que puedan presentarse en los lugares de trabajo32,33. Por tanto, dado que la ley obliga al conocimiento por parte del personal sanitario del servicio de prevención, debe organizarse un circuito de comunicación que permita el cumplimiento de dicha obligación legal. Actualmente, dicha falta de comunicación se resuelve mediante la solicitud al trabajador de los motivos/patología causante de la IT, siendo en la actualidad la única vía para el cumplimiento de la legislación. La medicina forense y las incapacidades temporales. La vigilancia de la salud de los trabajadores Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS son recurribles ante la Jurisdicción Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de 1995, de la Ley de Procedimiento Laboral34. La intervención del médico forense, según el artículo 93 de la citada ley, será a requerimiento del órgano judicial de oficio o a petición de parte, en los casos en que sea necesario su informe. Así, en muchas ocasiones, el médico forense interviene en casos de impugnaciones del alta laboral. En ese sentido, el inicio de este servicio médico forense en los Juzgados de lo Social de Barcelona data del año 19885. Por lo tanto, a pesar de que el médico forense tiene una actividad relevante en el ámbito social, e independientemente a su participación puntual en casos de AT mortales35, su intervención en el ámbito social suele responder a la valoración de IP siendo en consecuencia su actuación respecto a la valoración de las IT, hoy día, escasa. Paralelamente, es un hecho demostrado que la IT es un claro instrumento para la vigilancia de la salud de los trabajadores. En ese sentido, el sistema de información y gestión de las IT es necesario para llevar a término una correcta vigilancia de la salud. El conocimiento del diagnóstico que motiva la IT por contingencias comunes es también esencial, conocimiento que está fundamentado legalmente36. Por ello, no hay duda de que los datos de incapacidad deberían ser incorporados de manera sistemática a los procedimientos de información sanitaria37. En ese sentido, el interés y utilidad que han demostrado los datos obtenidos desde la medicina forense para la salud pública38-41 obligan a plantearse la incorporación de estos al común de la información sanitaria. Si esto sucediera, una vez salvados los obstáculos de la confidencialidad, la información proporcionada por los médicos forenses a través de los Institutos de Medicina Legal podría ser clave en la vigilancia de la salud de los trabajadores. Recomendaciones o códigos de buena práctica médica Atendiendo a la dificultad de la gestión de las IT, diferentes sociedades médicas han establecido códigos de buenas prácticas médicas al respecto42 que nos parecen de especial utilidad.
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Dichos códigos incluyen entre sus recomendaciones: – Ser honesto y no engañar en la emisión de informes y certificados, y firmar únicamente aquellos documentos de los que se sabe a ciencia cierta su veracidad. – Tomar las medidas necesarias para verificar el contenido de los informes antes de firmar dicho informe o certificado, y no omitir información relevante deliberadamente. Otras guías establecen, en relación con el correcto seguimiento de la IT7, una serie de recomendaciones: – Tener en cuenta los datos que hayan fundamentado el parte de baja y los partes de confirmación de baja. – Apoyar su decisión (actos de comprobación) en los datos que se deriven específicamente de los reconocimientos médicos y dictámenes realizados por los médicos implicados en el control de la IT. – Utilizar las tablas de duraciones medias tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidad, así como las tablas sobre el grado de incidencia de estos procesos en las actividades laborales. – Respetar el carácter confidencial de las actuaciones médicas tendentes a la comprobación de la situación de IT. – Someterse al deber de secreto profesional en relación con los datos consultados. – No utilizar dichos datos con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador, ni para otros fines distintos al control de los procesos de IT. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Ortega-Monasterio L, Gómez-Durán EL. Psiquiatría jurídica y forense. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 7.ª ed. Barcelona: Masson; 2011. p. 619-35. 2. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. Artículo 128. Boletín Oficial del Estado, núm. 154, de 29 de junio de 1994. p. 20658-708. 3. Zarco Montejo J, Moya Bernal A, Júdez Gutiérrez J, Pérez Domínguez F, Magallón Botaya R. Gestión de las bajas laborales. Med Clin (Barc). 2001;117:500-9. 4. Lázaro Casajús MT, Rincón Velázquez S, Francès Bozal F. Hemiplejía conversiva como accidente de trabajo. Consideraciones clínicas y legales. Rev Esp Med Legal. 2011;37:34-6. 5. Vicente-Herrero MT, et al. Trastornos del sueño y trabajo. Aspectos preventivos, médico-legales y laborales. Rev Esp Med Legal. 2013. 6. Martí Amengual G, Puig Bausili L, Gómez Montoro J, Jiménez Jiménez AJ. Aspectos médico-legales de las incapacidades laborales. Med Clin (Barc). 2006;126:671-5. 7. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Qüestions polèmiques i consells pràctics. Els metges i la incapacitat temporal. Professió. Número 21. 2006. 8. Bird S. Sickness certificates. To write or not to write. Aust Fam Physician. 2003;32:251-3. 9. Tiempos estándar de incapacidad temporal. Secretaría de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo e Inmigración. Disponible en:http://www.seg-social. es/prdi00/groups/public/documents/binario/122970.pdf 10. Sentencia del Tribunal Supremo (Sala 4), de 22 de julio de 1998. 11. Resolución de 4 julio de 1998, de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social. 12. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Nº 274. Análisis de modelos comparados de control de absentismo o enfermedad por cualquier naturaleza y su impacto sobre la productividad en España. Junio 2011 [consultado 11-7-2013]. Disponible en: http://www.oiss.org/ estrategia/IMG/pdf/PT10-ESTUDIO_ABSENTISMO_INTEGRADO_TOTAL__2_.pdf 13. Ley 42/94, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. Boletín Oficial del Estado, núm. 313, de 31 de diciembre de 1994. p. 39457504. 14. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de Medidas en materia de Seguridad Social. Boletín Oficial del Estado, núm. 291, de 5 de diciembre de 2007. p. 50186-200.
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Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral. Boletín Oficial del Estado, núm. 86, de 11 de abril de 1995. p. 10695-734. 35. Gómez Durán EL, Martín Fumadó C. Electrocución y marca eléctrica de Jellinek. Rev Esp Med Legal. 2009;35:32-5. 36. Plana P, Pagés C, Pou M, Yetor A, Corominas J. La incapacidad temporal: un instrumento para la vigilancia de la salud de los trabajadores. Arch Prev Riesgos Labor. 2001;4:61-6. 37. Benavides FG. Utilidad sanitaria de la incapacidad laboral. Aten Primaria. 2005;36:388-9. 38. Xifró-Collsamata A, Pujol-Robinat A, Medallo-Muñiz J, Arimany-Manso J. Impacto de los datos utilizados en medicina forense sobre la salud pública. Med Clin (Barc). 2006;126:389-96. 39. Xifró A, Barbería E, Martin-Fumadó C. Importancia de las fuentes médico-forenses en las estadísticas de mortalidad por suicidio. Rev Esp Med Legal. 2013;39:122-3. 40. Barbería E, Xifró A, Martin-Fumadó C, Arimany J. 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MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS
Volumen 142 - Extraordinario 2 - Marzo 2014
Medicina Legal y Responsabilidad Médica Editores invitados: Josep Arimany-Manso y Esperanza L. Gómez Durán
Editorial J. Arimany-Manso y E. L. Gómez-Durán
1
Evaluación de las condiciones psicológicas para el uso del arma de fuego en los cuerpos de seguridad J. Vilardell Molas, G. Martí Agustí y M.A. Solé i Sanosa
Introducción R. Tejeira-Álvarez, J. González-Fernández, E. Huguet-Ramia y G. Martí Amengual
E. Barbería, A. Xifró, J.M. Suelves y J. Arimany-Manso
www.elsevier.es/medicinaclinica
A. Pujol Robinat, S. Mohíno Justes y E. L. Gómez-Durán
A. Arroyo, C. Rodrigo y M. T. Marrón
37
43
Procedimientos quirúrgicos objeto de reclamación por presunto defecto de praxis 12
J. Arimany-Manso, J. Benet-Travé, M. Brugera-Cortada, R. Torné-Escasany, J. Klamburg-Pujol y E. L. Gómez-Durán
16
Patologías urológicas más frecuentemente implicadas en las reclamaciones por responsabilidad profesional médica
Valoración forense del riesgo de violencia Aspectos médicolegales de la contención física y farmacológica E. L. Gómez-Durán, J.A. Guija y L. Ortega-Monasterio
C. Martin-Fumadó, G. Martí Amengual, Ll. Puig Bausili y J. Arimany-Manso
Evaluación toxicológica del menor 5
Actuación medicolegal en personas en custodia judicial o policial J. Medallo Muñiz, C. Martin-Fumadó y D.N. Vieira
30
La incapacidad temporal y sus implicaciones legales 2
La proyección social y sanitaria de los Institutos de Medicina Legal en España: más allá de la justicia
C. Vargas-Blasco, E. L. Gómez-Durán, J. Arimany-Manso y F. Pera-Bajo
47
52
24
La incapacidad temporal y sus implicaciones legales Carles Martin-Fumadóa,*, Gabriel Martí Amengualb,c, Lluïsa Puig Bausilia y Josep Arimany-Mansob,d a
Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Departamento de Justicia. Barcelona. España Unidad de Medicina Legal y Forense. Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España c Unidad Docente MIR de Medicina del Trabajo. Universitat de Barcelona. Barcelona. España d Servicio de Responsabilidad Profesional. Área de Praxis. Colegio de Médicos de Barcelona. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Barcelona. España b
RESUMEN
Palabras clave: Incapacidad temporal Absentismo Gestión de la incapacidad laboral Coste de la enfermedad
La incapacidad temporal es la situación en la que se encuentra un trabajador que, a consecuencia de una enfermedad (común o profesional) o accidente (sea o no de trabajo), está impedido para desempeñar temporalmente su trabajo y requiere asistencia sanitaria. La gestión de la incapacidad temporal es un acto médico que implica, al margen de una compleja valoración clínica, evidentes connotaciones sociales, laborales y económicas, exigiendo al médico un seguimiento clínico continuo y dar respuesta a conflictos medicolegales. El marco regulatorio en la materia es extenso en el ámbito español y muy diverso en el europeo. Más allá del marco normativo, la repercusión de las incapacidades temporales es indiscutible a todos niveles. Aunque la determinación de una incapacidad temporal es un acto médico muy frecuente para los médicos asistenciales, no está exento de riesgos ni de dificultades derivados de la propia valoración y de las características del ejercicio de la medicina asistencial. Algunos conflictos medicolegales planteados son el tratamiento de los datos de salud o la obligatoriedad de trasladar a los servicios médicos de empresa la información relacionada con la incapacidad temporal del trabajador. El interés y utilidad que han demostrado los datos obtenidos desde la medicina forense para la salud pública obligan a incorporar a estos al común de la información sanitaria, pudiendo ser clave en la vigilancia de la salud de los trabajadores. Las recomendaciones establecidas por sociedades médicas, como códigos de buenas prácticas, son especialmente útiles en este tipo de conflictos. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Temporary disability and its legal implications ABSTRACT
Keywords: Sick leave Work absenteeism Sick leaves management Cost of illness
Temporary disability is the condition that workers face when, as the result of illness (common or professional) or accident (work-related or not), they are temporarily prevented from performing their work and require health care. The management of temporary disability is a medical act that involves (in addition to a complex clinical assessment) obvious social, occupational and financial connotations and requires continuing medical follow-up from doctors, as well as responses to medical-legal conflicts. The regulatory framework on the subject is extensive in the Spanish setting and highly diverse in the European setting. Beyond the regulatory framework, the repercussions of temporary disability are self-evident at all levels. Although determining temporary disability is a common medical act for practicing physicians, it is not exempt from risks or difficulties arising from the assessment itself and the characteristics of practicing medical care. Established medical-legal conflicts include the processing of health data and the requirements for transferring information related to workers’ temporary disability to their company’s medical services. The interest and usefulness demonstrated by the data obtained from forensic medicine for public health require the incorporation of these data into general healthcare information, as it could be essential to the surveillance of worker health. The recommendations established by medical societies, as good practice guidelines, are especially useful in this type of conflict. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Martin-Fumadó). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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Introducción Toda actividad laboral está impregnada de situaciones y aspectos medicolegales. El derecho laboral regula las relaciones en el ámbito del trabajo y sobre sus conflictos resuelven los juzgados de lo social1. La medicina legal laboral es la rama de la medicina legal que trata de resolver los problemas medicolegales relacionados con dicha actividad laboral. La incapacidad temporal (IT), de acuerdo con nuestra normativa legal2, es la situación en la que se encuentra un trabajador que, a consecuencia de una enfermedad (común o profesional) o accidente (sea o no de trabajo), está impedido para desempeñar temporalmente su trabajo y requiere asistencia sanitaria. La gestión de la IT es un acto médico que implica, al margen de una compleja valoración clínica, evidentes connotaciones sociales, laborales y, por supuesto, económicas, y exige al médico un seguimiento clínico continuo y dar respuestas a los conflictos éticos que se le presentarán en el manejo de las bajas laborales3. Esta valoración, en ocasiones de enorme complejidad pericial4,5, recae con gran frecuencia en el médico asistencial6 y viene impuesta por el propio sistema sanitario español, que entiende que el facultativo responsable de la asistencia médica de un paciente debe ser también quien decida si está en condiciones de trabajar. Dicho de otra manera, son responsables de la supervisión, el seguimiento y el control de la situación de incapacidad para evitar el abuso de la prestación y comprobar el mantenimiento de los hechos y la situación que originaron el derecho al subsidio (prestación)7. En consecuencia, en muchas ocasiones el médico asistencial deberá valorar y resolver, en relación con las IT, aspectos medicolegales de difícil manejo, debiendo dejar constancia escrita de sus valoraciones8. Para tratar de resolver arbitrariedades, en España, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ha publicado un baremo orientativo9 para la duración estándar de las IT que goza de un amplio uso por parte de los profesionales médicos y de inspección. En cuanto a la gestión de las IT existen múltiples indicadores de la prestación por IT que posibilitan el conocimiento y la trayectoria de la situación, tanto en el ámbito general y sectorial como local e individual. Se considera que una vez obtenidos es conveniente que sean comunicados a todos los agentes implicados en el manejo de las situaciones de IT. Respecto a los requisitos para el acceso a la prestación económica derivada de la situación de IT se encuentran: 1) estar afiliado a la Seguridad Social (SS); 2) estar en alta o en situación asimilada al alta en la SS, y 3) tener cubierto un período mínimo de cotización, en caso de enfermedad común (EC), de 180 días dentro de los últimos 5 años. El accidente, sea o no de trabajo, y la enfermedad profesional (EP) no requieren período de cotización previo. A su vez es interesante recordar que la IT debe ser absoluta (entendiéndose como incompatible con en el trabajo)10,11 y debe estar motivada por patologías que tengan cobertura en la sanidad pública en la que se recibe la asistencia sanitaria o mutua en caso de ser laboral. En este sentido debe recordarse que habitualmente no están protegidas (salvo que el servicio público de la comunidad autónoma correspondiente recoja dicho supuesto) las situaciones derivadas de cirugía estética, tratamientos en balnearios y curas de reposo, cirugía de cambio de sexo (excepto la reparadora en estados intersexuales patológicos) y psicoanálisis e hipnosis. Por otro lado, la denegación, suspensión, pérdida o extinción del derecho al subsidio corresponde a la entidad, gestora o colaboradora, responsable del coste de la prestación. Se podrá proceder a alguna de estas decisiones por no cumplirse los requisitos constitutivos del derecho al subsidio, no concurrir los requisitos de acceso al derecho, una actuación fraudulenta para obtener o conservar la prestación, por trabajar por cuenta propia o ajena, por rechazo o abandono injustificado del tratamiento y por extinción de la situación de IT.
Así pues, el control del trabajador en situación de IT (en las contingencias comunes, de relevancia a efectos de control del absentismo) recae sobre distintos niveles: el médico de familia (altas y bajas laborales), los encargados de la gestión de las IT por parte de las mutuas y por la inspección médica por parte del INSS (es relevante señalar que actualmente en muchas altas y revisiones de IT interviene la inspección médica). Finalmente, también la empresa puede ejercer el control de dicho trabajador (cuando se hace cargo de parte de la prestación económica por IT) a través de empresas sanitarias subcontratadas, nunca mediante el propio servicio de prevención de riesgos laborales (SPRL) de la empresa. El servicio de medicina del trabajo del SPRL de la empresa puede ejercer el control del trabajador únicamente a efectos de determinar si se trata de una contingencia laboral (no para el control del absentismo laboral). Marco regulatorio y características de las incapacidades temporales Ámbito europeo El marco regulatorio de los distintos países de la Unión Europea es muy diverso, y además se ve complementado con acuerdos sectoriales o de empresa que puedan celebrarse con los trabajadores12. Las principales características sobre la normativa relativa a la IT en los estados de la Unión Europea, así como los índices de absentismo en los estados de la Unión Europea, quedan reflejadas en la tabla 1, elaborada por la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo (EUROFOUND, www.eurofound.europa.eu). España El marco regulatorio español en la materia es extenso. Básicamente, la incapacidad laboral está regulada en los artículos 128 a 133 del RD Legislativo 1/1994 de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la LGSS2. En el mismo año, la Ley 42/9413, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social planteó un cambio en la prestación, al refundir el concepto de incapacidad laboral transitoria y suprimir la contingencia de invalidez provisional por el nuevo concepto de IT. Esta misma ley configuró como contingencia específica la situación de maternidad, desligándola de la IT. Algunos artículos (128.1 y 131 bis.2) del RDL 1/1994 fueron modificados por la Ley 40/200714, de 4 de diciembre, de Medidas en Materia de SS15. Más allá del marco normativo, la repercusión de las IT es indiscutible, a todos los niveles, tal y como reflejan los datos del INSS relativos al ejercicio 201216 recogidos en la tabla 2. En otro orden de cosas, el incremento del gasto en IT es constante y alarmante17. De la información oficial publicada se deduce que el gasto en la baja laboral es un problema de primera magnitud (tabla 3) 18, si bien, datos oficiales de septiembre de 200919 resaltaban que el gasto por IT había disminuido (tabla 4). Sin embargo, a pesar de la innegable magnitud económica de la cuestión, tampoco deben confundirse las cosas, ya que las prestaciones económicas percibidas en estas situaciones no parecen determinantes para la vuelta al trabajo tras un episodio de IT20. Además, en los últimos años se observa una tendencia consistente en descenso de la duración media de días de baja por afiliado (de 12,2 días en 2007 a 10,8 en 2010) y de la incidencia (de 34,4 a 30,4 casos por 100 afiliados)21. Asimismo se ha producido un importante descenso en las lesiones por accidentes de trabajo (AT) no mortales con baja laboral22. Dificultades planteadas en la gestión de las incapacidades temporales Las cuestiones éticas y medicolegales que pueden surgir al abordar un tema tan complejo como la gestión de la IT pueden ser muy
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Tabla 1 Normativa sobre incapacidad temporal por países País
Se exige certificado médico
Número de días de espera
Se mantiene el salario completo
Nivel del subsidio (%)
Duración máxima
Alemania
Sí
Austria
Sí
Ninguno
6 semanas
80
78 semanas
Ninguno
4-12 semanas
60
Bélgica
78 semanas
Sí
1
7-30 días
60
52 semanas
Dinamarca
No
Ninguno
No
Hasta el 100
52 semanas
España
Sí
3
No
60-75
12 meses
Finlandia
Sí
9
No
70
300 días
Francia
Sí
3
No
50-66,66
12 meses
Grecia
Sí
3
No
50-70
360 días
Irlanda
No
3
No
Fijo
375 días
Italia
Sí
3
No
50-66,66
26 semanas
Luxemburgo
Sí
Ninguno
365 días
100
52 semanas
Noruega
Sí
Ninguno
365 días
100
52 semanas
Países Bajos
No
2
No
70
52 semanas
Portugal
Sí
3
No
65
365 días
Reino Unido
Sí
3
No
Fijo
28 semanas
Suecia
Sí
1
No
75
Sin límite
Fuente: Fundación Europea para la mejora de condiciones de vida y de trabajo, 2007.
Tabla 2 Incapacidad temporal por contingencias comunes (excepto autónomos y hogar). Ejercicio 2012 Ámbito geográfico
Duración media de los procesos con alta en el período
Incidencia media mensual por cada 1.000 trabajadores protegidos
Número medio mensual de procesos iniciados en el período
Prevalencia por cada 1.000 trabajadores protegidos
Número de procesos en vigor al final del período considerado
Trabajadores protegidos al final del período considerado
Andalucía
45,2
12,74
16.530
16,75
21.537
1.285.986
Aragón
36,48
17,51
2.706
19,49
2.904
148.963
Asturias
45,98
17,39
2.671
23,53
3.560
151.318
Baleares
32,6
16,04
1.623
12,72
1.399
110.021 258.523
Canarias
29,97
23,32
6.295
19,55
5.054
Cantabria
42,66
19,88
1.306
23,16
1.517
65.507
Castilla y León
49,27
12,84
2.785
17,28
3.658
211.631
Castilla-La Mancha
55,63
11,55
2.426
18,71
3.737
199.753
Cataluña
29,87
23,12
20.459
21,64
18.690
863.575
Extremadura
53,98
11,05
1.809
17,1
2.723
159.222
Galicia
56,82
13,55
4.144
22,63
6.954
307.263
Madrid
31,52
18,21
12.704
16,01
11.420
713.277 209.260
Murcia
53,08
16,77
3.639
23,56
4.931
Navarra
27,32
28,48
2.358
20,88
1.749
83.752
La rioja
41,16
12,36
308
17,13
405
23.646
Comunidad Valenciana
52,35
12,62
6.296
18,74
9.256
493.864
País Vasco
39,63
21,67
7.296
24,3
8.129
334.571
Ceuta
31,71
23,49
155
16,91
122
7.216
Melilla
30,63
22,12
226
14,3
142
9.932
Total España
39,57
16,8
95.738
19,14
107.887
5.637.280
Fuente: INSS16.
numerosas. Los motivos que se han relacionado con la aparición de dichas complicaciones van desde una falta de formación específica de los médicos de familia en relación con la IT y su legislación, hasta muchas otras quizá, debidas al desinterés que durante mucho tiempo se ha tenido al respecto3.
Dificultades en la valoración de la incapacidad temporal por el médico asistencial6 Aunque la determinación de una IT es un acto médico muy frecuente para los médicos asistenciales, este no está exento de riesgos
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40
Tabla 4 Evolución del gasto en incapacidad temporal. Período 2003-2009
Tabla 3 Gasto por incapacidad temporal anual, de 1989 a 2004 Total (en millones de euros)
Incremento interanual (%)
Año
Importe (en millones de euros)
% de variación interanual
1989
2.074,24
18,64
2003
2.642,00
12,45
1990
2.487,07
19,90
2004
3.023,68
14,45
3.291,92
8,87
Año
1991
3.017,02
21,31
2005
1992
3.396,58
12,58
2006
3.435,06
4,35
1993
3.349,07
–1,40
2007
3.406,68
–0,83
1994
3.374,38
0,76
2008
3.239,11
–4,92
2009*
1.629,64
–11,58
1995
3.375,93
0,05
1996
3.513,85
4,09
1997
3.316,70
–5,61
1998
3.163,26
–4,63
1999
3.333,63
5,39
2000
3.784,36
13,52
2001
4.278,29
13,05
2002
4.026,79
–5,88
2003
4.622,75
14,80
2004
5312,46*
14,92
*Estimación de presupuesto a partir de datos del Ministerio de Trabajo. Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales14.
ni de dificultades. Pueden diferenciarse conflictos derivados de la propia valoración y otros derivados de las características del ejercicio de la medicina asistencial. Conflictos derivados de la propia valoración 1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador. El primer problema para la valoración de una IT al que se enfrenta el facultativo se debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situación que debe moverle a dar una baja o IT es la imposibilidad del trabajador para desempeñar sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar las limitaciones producidas por su trastorno con las exigencias de su trabajo y, evidentemente, para establecer dicha relación deberá conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el médico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no sólo sobre la denominación del puesto de trabajo que ocupa, sino también sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que mueve, sustancias con las que está en contacto, etc. Aunque se trate de una información parcial que aporta el propio paciente y que en ocasiones tendrá un componente subjetivo muy importante, se considera que son los datos mínimos a solicitar y tener en cuenta. 2. Valorar la contingencia. El médico asistencial, antes de extender el documento de baja o IT, deberá valorar el hecho causante, lo que extiende su valoración a ámbitos no estrictamente médicos. Solamente en el caso de EC y accidente no laboral (ANL) podrá emitir el documento de IT; en los otros casos (EP, accidente laboral o período de observación de EP), el paciente deberá remitir al médico de la mutua (o del servicio de medicina del trabajo en caso de autoseguro) para que se ocupe de su tratamiento y de valorar su posible IT. En la situación de pluriempleo o pluriocupación de un trabajador, cuando en una empresa se está en situación de IT por contingencia profesional, en la otra empresa deberá constar de baja por la misma contingencia10,11. Por otro lado, son frecuentes las situaciones de discrepancias entre los médicos de familia y los médicos de la mutua laboral. Para su resolución, en Cataluña, en virtud de la Instrucción 1/200723, en dichas situaciones se establece que será la inspección médica (ICAMS) quien resolverá la discrepancia.
Datos INSS. *Datos a agosto de 2009. Fuente: Ministerio de la Presidencia15.
3. Previsión de curación. El pronóstico de las lesiones exige, por definición, cierto grado de incertidumbre, siendo siempre dicha estimación una aproximación futura a la realidad. Se han llevado a cabo múltiples estudios al respecto para intentar corregir esta situación relacionando, por ejemplo, la localización de la lesión con la duración de la IT24, sin conseguir en ningún caso que dicha estimación deje de ser una previsión futura aproximada. 4. Valoración de la fecha de la incapacidad temporal. La norma obliga a que la fecha de la IT coincida con la fecha de la visita y valoración médica. Sin embargo, los casos en los que el paciente justifique documentalmente cualquier otro período de incapacidad anterior, el médico, si lo considera, podrá adoptar la fecha de inicio de la patología incapacitante. En estos casos es muy importante que el médico guarde copia de la documentación justificativa atendiendo al elevado número de reclamaciones que esta situación genera. Problemas derivados de las características del ejercicio de la medicina asistencial6 1. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria, el facultativo deberá decidir si da o no la baja y, dicha valoración de evidentes consecuencias a todos los niveles requiere una valoración más pausada25. 2. Decisión unipersonal. El hecho de que el médico asistencial deba decidir de manera unipersonal es, sin duda, un inconveniente en la gestión de las IT. 3. Presión por parte del paciente a la que el médico puede encontrarse sometido para proporcionar la incapacidad temporal26. A menudo, la frustración de expectativas del ciudadano hacia cualquier prestación de la que se sentía beneficiario es causa de litigio y reclamación, lo que puede dar lugar incluso a agresiones al personal sanitario27,28. También son fuente de conflictividad, entre médicos y pacientes, y aquellos y los médicos asignados a las unidades de control y supervisión, las situaciones derivadas de la fiscalización y el control de la gestión de las prestaciones económicas y la protección de la confidencialidad de los datos de salud7,25. 4. Comunicar al trabajador la decisión. Lo cual no deja de ser en muchas ocasiones origen de conflictos. Problemas medicolegales planteados en la gestión de las incapacidades temporales En primer lugar debe recordarse que el documento de baja laboral es un documento medicolegal oficial, resultado de un acto médico y entendiéndose la baja laboral como una prescripción médica. En el documento de baja laboral, el médico certifica que una persona no
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puede desarrollar su trabajo como consecuencia de una pérdida de salud. Aunque es obvio debe recordarse que no es un justificante para ausentarse del trabajo ni puede ser una exigencia ni una petición. Asimismo, el responsable de la baja médica es el médico que la firma, tratándose de una responsabilidad personal y no compartida, por lo que ningún médico debería extender o mantener una situación de IT en contra de su criterio. Las circunstancias que confluyen en la gestión de las IT que son susceptibles de dar lugar a conflictos entre los diferentes agentes implicados son numerosas. A modo de ejemplo, el hecho de que los médicos de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (MATEPSS), en su actuación de gestión de la IT, puedan proponer altas médicas en los procesos de IT derivada de AT o EP, EC y ANL de los trabajadores de sus empresas asociadas conlleva situaciones de conflictividad7. El tratamiento de los datos de salud en la gestión de las bajas laborales ofrece una disyuntiva a veces difícil de resolver para los médicos. La conciliación de los derechos individuales de los ciudadanos con las necesidades de información de las diferentes instituciones implicadas en esta prestación (empresas, MATEPSS, INSS, servicios de salud) con el riesgo implícito de vulneración del secreto profesional, acceso indebido a información de carácter confidencial7. De hecho, en la actualidad, para muchos autores, la preservación del secreto profesional en la gestión de las bajas laborales es una de las mayores dificultades planteadas29. Esta situación afecta fundamentalmente a los médicos de familia como responsables de otorgar los documentos de baja, confirmación y alta por IT, aunque también implica en la misma medida a los médicos de atención especializada (fundamentalmente de áreas quirúrgicas y medicina interna) que informan documentalmente al médico de cabecera del estado del trabajador en los casos de hospitalización del paciente, y evalúan a pacientes en baja laboral emitiendo informes a distintas instancias administrativas para la continuidad de esta o para el paso a incapacidad permanente (IP). Antiguamente, los médicos de cabecera eran competentes para prolongar el período de IT más allá de los 12 meses (por un período máximo de otros 6 meses). Actualmente, la Ley 40/200714 modificó el artículo 128.1 del Texto Refundido de la LGSS, estableciendo que agotado el plazo de 365 días, el INSS o el Instituto Social de la Marina serán los únicos competentes para reconocer la situación de prórroga, determinar el inicio de IP o determinar el alta médica30. Según la legislación relativa al procesamiento y utilización de la información clínica de los pacientes en baja temporal por IT intervienen grupos profesionales, médicos de diferentes instituciones y ministerios, lo que plantea a diario el dilema ético de compatibilizar la información relacionada con la baja laboral y el principio de beneficencia (individual y privado) con el de justicia (universal y público)29. Sin embargo debe decirse que la informatización de la documentación clínica debe comportar la implementación de medidas que garanticen el derecho a la intimidad y su correlativo de confidencialidad de los datos de las personas en situación de IT. Esto implicará, en primer lugar, que la recogida y el procesamiento de los datos únicamente sean realizados por profesionales sanitarios o personas sujetas a iguales normas de confidencialidad. También, a adoptar medidas técnicas y organizativas que eviten la destrucción, la pérdida, el acceso y la comunicación no autorizadas. El diseño del sistema de procesamiento debe impedir que el apoyo de los datos sea leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas, así como una introducción no autorizada de datos en el sistema de información o cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales. Habrá que prever que las medidas técnicas permitan la comprobación a posteriori de las personas que han tenido acceso al sistema y de los datos personales introducidos en el sistema de información. Finalmente habrá que dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos31 en lo que hace referencia a la ins-
41
cripción de los ficheros en el Registro de la Agencia de Protección de Datos como en la implementación de las medidas de seguridad de nivel alto7. Otra fuente de conflictividad surge de la obligatoriedad de trasladar a los servicios médicos de empresa información del motivo de la baja del trabajador y del seguimiento médico correspondiente. No hay que olvidar el papel de los médicos de las unidades básicas de salud que querrán conocer, en virtud de su responsabilidad en la vigilancia y la prevención de la salud de los trabajadores, los procesos de IT, sus causas y efectos para la salud, a fin de evaluar y subsanar, en la medida de lo posible, los riesgos laborales de la empresa a la que estén asignados. Por lo tanto será necesario valorar su función y sus demandas de información en sentido positivo, dado su objetivo de prevención y de mejora de las condiciones de trabajo. Debe advertirse que los servicios de medicina del trabajo tienen reconocidas competencias en materia de control y seguimiento de los trabajadores en situación de IT a los efectos de poder identificar cualquier relación entre la causa de la enfermedad o de ausencia y los riesgos para la salud que puedan presentarse en los lugares de trabajo32,33. Por tanto, dado que la ley obliga al conocimiento por parte del personal sanitario del servicio de prevención, debe organizarse un circuito de comunicación que permita el cumplimiento de dicha obligación legal. Actualmente, dicha falta de comunicación se resuelve mediante la solicitud al trabajador de los motivos/patología causante de la IT, siendo en la actualidad la única vía para el cumplimiento de la legislación. La medicina forense y las incapacidades temporales. La vigilancia de la salud de los trabajadores Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS son recurribles ante la Jurisdicción Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de 1995, de la Ley de Procedimiento Laboral34. La intervención del médico forense, según el artículo 93 de la citada ley, será a requerimiento del órgano judicial de oficio o a petición de parte, en los casos en que sea necesario su informe. Así, en muchas ocasiones, el médico forense interviene en casos de impugnaciones del alta laboral. En ese sentido, el inicio de este servicio médico forense en los Juzgados de lo Social de Barcelona data del año 19885. Por lo tanto, a pesar de que el médico forense tiene una actividad relevante en el ámbito social, e independientemente a su participación puntual en casos de AT mortales35, su intervención en el ámbito social suele responder a la valoración de IP siendo en consecuencia su actuación respecto a la valoración de las IT, hoy día, escasa. Paralelamente, es un hecho demostrado que la IT es un claro instrumento para la vigilancia de la salud de los trabajadores. En ese sentido, el sistema de información y gestión de las IT es necesario para llevar a término una correcta vigilancia de la salud. El conocimiento del diagnóstico que motiva la IT por contingencias comunes es también esencial, conocimiento que está fundamentado legalmente36. Por ello, no hay duda de que los datos de incapacidad deberían ser incorporados de manera sistemática a los procedimientos de información sanitaria37. En ese sentido, el interés y utilidad que han demostrado los datos obtenidos desde la medicina forense para la salud pública38-41 obligan a plantearse la incorporación de estos al común de la información sanitaria. Si esto sucediera, una vez salvados los obstáculos de la confidencialidad, la información proporcionada por los médicos forenses a través de los Institutos de Medicina Legal podría ser clave en la vigilancia de la salud de los trabajadores. Recomendaciones o códigos de buena práctica médica Atendiendo a la dificultad de la gestión de las IT, diferentes sociedades médicas han establecido códigos de buenas prácticas médicas al respecto42 que nos parecen de especial utilidad.
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42
Dichos códigos incluyen entre sus recomendaciones: – Ser honesto y no engañar en la emisión de informes y certificados, y firmar únicamente aquellos documentos de los que se sabe a ciencia cierta su veracidad. – Tomar las medidas necesarias para verificar el contenido de los informes antes de firmar dicho informe o certificado, y no omitir información relevante deliberadamente. Otras guías establecen, en relación con el correcto seguimiento de la IT7, una serie de recomendaciones: – Tener en cuenta los datos que hayan fundamentado el parte de baja y los partes de confirmación de baja. – Apoyar su decisión (actos de comprobación) en los datos que se deriven específicamente de los reconocimientos médicos y dictámenes realizados por los médicos implicados en el control de la IT. – Utilizar las tablas de duraciones medias tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidad, así como las tablas sobre el grado de incidencia de estos procesos en las actividades laborales. – Respetar el carácter confidencial de las actuaciones médicas tendentes a la comprobación de la situación de IT. – Someterse al deber de secreto profesional en relación con los datos consultados. – No utilizar dichos datos con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador, ni para otros fines distintos al control de los procesos de IT. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Ortega-Monasterio L, Gómez-Durán EL. Psiquiatría jurídica y forense. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 7.ª ed. Barcelona: Masson; 2011. p. 619-35. 2. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. Artículo 128. Boletín Oficial del Estado, núm. 154, de 29 de junio de 1994. p. 20658-708. 3. Zarco Montejo J, Moya Bernal A, Júdez Gutiérrez J, Pérez Domínguez F, Magallón Botaya R. Gestión de las bajas laborales. Med Clin (Barc). 2001;117:500-9. 4. Lázaro Casajús MT, Rincón Velázquez S, Francès Bozal F. Hemiplejía conversiva como accidente de trabajo. Consideraciones clínicas y legales. Rev Esp Med Legal. 2011;37:34-6. 5. Vicente-Herrero MT, et al. Trastornos del sueño y trabajo. Aspectos preventivos, médico-legales y laborales. Rev Esp Med Legal. 2013. 6. Martí Amengual G, Puig Bausili L, Gómez Montoro J, Jiménez Jiménez AJ. Aspectos médico-legales de las incapacidades laborales. Med Clin (Barc). 2006;126:671-5. 7. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Qüestions polèmiques i consells pràctics. Els metges i la incapacitat temporal. Professió. Número 21. 2006. 8. Bird S. Sickness certificates. To write or not to write. Aust Fam Physician. 2003;32:251-3. 9. Tiempos estándar de incapacidad temporal. Secretaría de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo e Inmigración. Disponible en:http://www.seg-social. es/prdi00/groups/public/documents/binario/122970.pdf 10. Sentencia del Tribunal Supremo (Sala 4), de 22 de julio de 1998. 11. Resolución de 4 julio de 1998, de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social. 12. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Nº 274. Análisis de modelos comparados de control de absentismo o enfermedad por cualquier naturaleza y su impacto sobre la productividad en España. Junio 2011 [consultado 11-7-2013]. Disponible en: http://www.oiss.org/ estrategia/IMG/pdf/PT10-ESTUDIO_ABSENTISMO_INTEGRADO_TOTAL__2_.pdf 13. Ley 42/94, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. Boletín Oficial del Estado, núm. 313, de 31 de diciembre de 1994. p. 39457504. 14. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de Medidas en materia de Seguridad Social. Boletín Oficial del Estado, núm. 291, de 5 de diciembre de 2007. p. 50186-200.
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