Informationstechnologie und Management Radiologe 2014 · 54:487–490 DOI 10.1007/s00117-014-2661-3 Online publiziert: 16. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion P. Mildenberger, Mainz
Europaweit wird Teleradiologie zunehmend in den regulären radiologischen Arbeitsablauf integriert. Wirtschaftliche Überlegungen und technische Fortschritte in Hinblick auf Übertragungsgeschwindigkeiten und elektronische Kommunikationsmöglichkeiten lassen teleradiologische Anwendungen zunehmend attraktiv erscheinen. Nichtsdestotrotz steht die flächendeckende Einführung teleradiologischer Anwendungen im Routinebetrieb noch vor verschiedenen technischen und rechtlichen Hürden. Im Folgenden soll mit Fokus auf die Situation in Deutschland und den Sonderfall grenzüberschreitender Teleradiologie ein Überblick über den aktuellen Stand teleradiologischer Anwendungen und damit verbundener Herausforderungen gegeben werden.
Hintergrund Teleradiologie bezeichnet die Übertragung radiologischer Bilddaten und damit verbundener Patientendaten vom Ort der Durchführung zu einem anderen, geographisch entfernten Ort. Dabei ist zu unterscheiden zwischen der Übertragung bereits befundeter Untersuchungen zur Einholung einer Zweitmeinung oder Konsultation, im Rahmen von Forschung und Lehre oder zur Qualitätssicherung und der Übertragung noch unbefundeter Studien zur Primärbefundung nach der Röntgenverordnung (wie in RöV §3, Abs. 4 geregelt). Aufgrund zunehmender Wirtschaftlichkeitszwänge und teils regional sehr
D. Pinto dos Santos · J.-M. Hempel · R. Kloeckner · C. Düber · P. Mildenberger Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
Teleradiologie – Update 2014 unterschiedlicher Arztdichte erscheint das 24-stündige Vorhalten eines Radiologen an manchen, meist kleineren Standorten unwirtschaftlich. Hier bieten die in der RöV geregelten teleradiologischen Dienste eine geeignete Möglichkeit, diesen Anforderungen zu begegnen. Obwohl diese Reglung v. a. zur Aufrechterhaltung der Patientenversorgung im Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst getroffen wurde, rückt zunehmend auch die Implementierung teleradiologischer Dienste im Regeldienst in den Fokus. Die European Society of Radiology (ESR) veröffentlichte hierzu kürzlich ein aktualisiertes Positionspapier [1]. Vormals bestehende technische Limitierungen können inzwischen aufgrund vollständiger Digitalisierung medizinischer Arbeitsabläufe und technischem Fortschritt in Hinblick auf zur Verfügung stehende Netzwerkbandbreite und -übertragungsgeschwindigkeit überwunden werden. Auch politisch besteht sowohl in Deutschland als auch auf europäischer Ebene ein verstärktes Interesse an Teleradiologie, Telemedizin und anderen eHealth-Diensten, wie beispielsweise die eHealth-Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit und der EU-Kommission zeigt.
Anwendungsbeispiele Teleradiologie hat für diverse Anwendungsszenarien großes Potenzial sowohl in Bezug auf eine Steigerung der Versorgungsqualität durch zeitnähere und möglicherweise auch qualifiziertere Befundung als auch in Bezug auf mögliche Kostenersparnisse durch Synergieeffekte [2,
3]. In strukturschwächeren und in Bezug auf Subspezialitäten unterversorgten Regionen könnten teleradiologische Dienste helfen, von der Expertise größerer subspezialisierter Institutionen zu profitieren, nicht nur zur Primärbefundung, sondern auch zu Zwecken der Qualitätssicherung und Weiterbildung. Darüber hinaus ist denkbar, Arbeitszeiten für Radiologen flexibler zu gestalten bzw. auch für die Routinearbeit die Möglichkeit eines Heimarbeitsplatzes anzubieten. Die generelle Empfehlung, dass eine lokale Versorgung präferiert werden sollte, bleibt dabei jedoch unangetastet. In einer europaweiten Umfrage gaben nahezu zwei Drittel aller Befragten an, teleradiologische Dienste zu nutzen [4]. Dies waren v. a. Anwendungen innerhalb einer Institution (71%), gefolgt von Lösungen zur Befundung von zu Hause aus an Wochenenden und nachts (44%). Nur 35% der Befragten gaben an, teleradiologische Dienstleistungen auch über die Grenzen der eigenen Institution hinweg zu nutzen, beispielsweise zur Einholung von Zweitmeinungen (41%) oder zur Abdeckung von nachts nötigen Untersuchungen (40%). Bislang nur zu einem geringen Anteil (19%) werden teleradiologische Dienstleistungen von externen kommerziellen Anbietern in Anspruch genommen. Diese Ergebnisse decken sich, mit Ausnahme der Betrachtungen zu kommerziellen Dienstleistern, mit ähnlichen Daten aus den USA [5]. Die Befundung von Notfalluntersuchungen außerhalb der regulären Dienstzeiten erfolgt dort an einigen Institutionen z. T. in relevantem Umfang durch externe kommerDer Radiologe 5 · 2014
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Informationstechnologie und Management zielle Dienstleister wie z. B. vRad (vormals Nighthawk [6, 7]). In Deutschland existieren bereits einige größere teleradiologische Verbundnetzwerke, beispielsweise der Westdeutsche Teleradiologieverbund mit etwa 90 angeschlossenen Einrichtungen und das Teleradiologieprojekt Rhein-Neckar-Dreieck mit 4 Einrichtungen der Maximalversorgung sowie vielen weiteren Partnern [8, 9]. Darüber hinaus existiert eine Vielzahl kleinerer lokaler Netze zur einfachen verlegungsbegleitenden Bildübermittlung. Auch kommerzielle Anbieter sind bereits vorhanden, wie beispielsweise die Reif und Möller AG oder das Institut für Telemedizin der BG Klinik BerlinMarzahn [10, 11].
Rechtliche Fragen Die eHealth-Offensiven der Bundesregierung und der Europäischen Kommission beginnen den Weg für einen breiteren Einsatz teleradiologischer Anwendungen zu ebnen [12, 13]. Trotzdem bleiben noch einige rechtliche Fragen offen. Bislang untersteht die Teleradiologie, soweit innerhalb von Ländergrenzen angewendet, der Rechtsprechung des entsprechenden Landes. In Deutschland existiert mit der Röntgenverordnung, wie bereits oben beschrieben, ein klarer rechtlicher Rahmen in Bezug auf Anwendung und Grenzen der Nutzung teleradiologischer Dienste. Ebenso existiert mit der DIN 6868-159 (deren Überarbeitung aktuell ansteht) ein Standard zur Qualitätssicherung in der Teleradiologie. In den übrigen Mitgliedsstaaten der EU ist dies größtenteils nicht der Fall. Die mögliche Nutzung grenzüberschreitender teleradiologischer Dienstleistungen stellt aufgrund teils länderspezifisch unterschiedlicher Rechtslagen eine große Herausforderung dar. Sie steht klar im Widerspruch zur RöV, findet aber teilweise in Großbritannien, den BeneluxStaaten und Skandinavien Verbreitung. Die teleradiologische Befundung erfolgt hierbei überwiegend durch kommerzielle Anbieter wie die Telemedicine Clinic Barcelona und UNILABS [3]. Die ESR veröffentlichte im Jahre 2013 aus diesem Anlass ein Papier zu den rechtlichen Aspekten der Telemedizin [14]. Be-
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sonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Frage der Haftung, da – falls nicht vertraglich anders geregelt – im Falle grenzüberschreitender teleradiologischer Dienste die Gesetze des Staates des teleradiologischen Dienstleisters als Grundlage dienen und nicht die des Staates des inanspruchnehmenden Patienten. Dies kann u. U. dazu führen, dass sich Qualifikation und Standard des Dienstleisters erheblich von denen im Staat des Patienten üblichen unterscheiden, da z. T. teleradiologische Anwendungen nicht als medizinische Tätigkeiten definiert sind. Daraus ergibt sich zwingend die Notwendigkeit, im Vorfeld einer Untersuchung eine informierte Einwilligung des Patienten einzuholen, sollte eine grenzüberschreitende teleradiologische Dienstleistung in Anspruch genommen werden. Die europaweite Harmonisierung rechtlicher Rahmenbedingungen und medizinischer Standards wäre daher wünschenswert. Einen ersten Schritt in diese Richtung stellen das European Training Curriculum for Radiology und das European Diploma in Radiology der ESR dar [15, 16]. Diese könnten durch einheitliche Ausbildungsinhalte und objektive Prüfung sowohl für Dienstleistungsanbieter und -nehmer als auch gegenüber dem Patienten als Beleg für Qualifikation und Kompetenz des teleradiologisch tätigen Arztes dienen.
Technische Fragen Im Zusammenhang mit teleradiologischen Anwendungen ist die Frage nach der technischen Umsetzung entscheidend. Traditionell werden in einer Institution angefertigte Bilddaten in deren lokalem PACS (Picture Archiving and Communication System) gespeichert, obwohl zunehmend auch die Nutzung entfernter Cloud-Archive oder sogenannter Vendor Neutral Archives (VNA) Verbreitung findet. Das sichere Speichern der Patienten- und Bilddaten obliegt letztlich der jeweiligen Institution und unterliegt den entsprechenden, dort gültigen gesetzlichen Rahmenbedingungen. Im Zusammenhang mit Teleradiologie kommt v. a. der Sicherheit und Geschwindigkeit der Datenübertragung größte Bedeutung zu. Der teleradiologisch tätige Arzt sollte
idealerweise neben der aktuellen Untersuchung auch Zugang zu allen im Zusammenhang relevanten medizinischen Daten des Patienten sowie sämtlichen Voruntersuchungen haben. Da die Datenübertragung zu weiten Teilen über das World Wide Web stattfindet, muss hierbei der Schutz von Patientendaten verlässlich gewährleistet sein. Hierzu stehen diverse technische Lösungen zur Verfügung. Die wohl etabliertesten Verfahren sind hierbei der Zugang zum RIS-PACS-System (RIS Radiologieinformationssystem) der untersuchenden Institution via Virtual Private Network (VPN) und der Versand der Bilddaten via Direct DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) Push oder DICOM Email verbunden mit der Übertragung relevanter Patientendaten via HL7 [17]. Die Datenübertragung erfolgt dabei stets in verschlüsselter Form. In Deutschland ist der Einsatz von DICOM Email von der DRG als Standard festgelegt worden und findet weite Verbreitung [18]. Trotz der im Grunde standardisierten Formate DICOM und HL7 gibt es immer wieder herstellerabhängige Unterschiede bei der Interpretation dieser Standards. Die IHE-Profile XDR (Cross-Enterprise Document Reliable Interchange) und XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) bieten hier einen Ansatz für eine zukünftig einfachere und verlässlichere Datenübertragung zwischen unterschiedlichen Institutionen, welcher weitestgehend herstellerunabhängig sein sollte. Am Arbeitsplatz des Teleradiologen muss die Ausstattung eine adäquate und richtlinienkonforme Befundung ermöglichen. Hierzu gehört neben der technischen Ausstattung mit zur Diagnostik geeigneten Bildschirmen auch eine entsprechende Arbeitsatmosphäre [19]. Bilddaten müssen ohne relevanten Qualitätsverlust zur Verfügung stehen, dies muss auch im Falle der Übertragung komprimierter Bilddaten gewährleistet sein [20]. Ein wichtiger Bestandteil der Arbeit in der Radiologie ist die Befundübermittlung und -diskussion. Auch dieser Aspekt muss in der Teleradiologie einen entsprechenden Rahmen finden. Die technischen Voraussetzungen hierfür sind bereits seit langem vorhanden. Die Teil-
Zusammenfassung · Abstract nahme an interdisziplinären Fallvorstellungen z. B. lässt sich mit entsprechenden Anwendungen zur Tele- oder Videokonferenz umsetzen. Hier liegt es v. a. an den zuweisenden Ärzten und den teleradiologischen Dienstleistern, nicht die Rolle des „unsichtbaren Radiologen“ zu fördern [21]. Im Hinblick auf grenzüberschreitende Teleradiologie stellt die Sprache eine weitere Herausforderung dar. Zwar können englischsprachige Befunde größtenteils auch von Nichtmuttersprachlern verstanden werden, doch ist die Gefahr von Missverständnissen hier deutlich größer. Anbieter grenzüberschreitender Dienstleistungen sollten daher nach Möglichkeit Befunde in der Amtssprache des Untersuchungsorts des Patienten anbieten. In Zukunft könnte die Verwendung strukturierter Befunde mit standardisierter Terminologie helfen, auch anderssprachige Befunde adäquat verständlich zu machen. Sowohl die RSNA (Radiological Society of North America) als auch die ESR und DRG haben hierzu Initiativen ins Leben gerufen [22, 23, 24, 25, 26].
Korrespondenzadresse D. Pinto dos Santos Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Mainz, Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz daniel.pinto_dos_santos@ unimedizin-mainz.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Pinto dos Santos, J.-M. Hempel, R. Kloeckner, C. Düber, P. Mildenberger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. ESR (2014) ESR white paper on teleradiology: an update from the teleradiology subgroup. Insights Imaging 2. Rosenberg C et al (2013) Teleradiology from the provider’s perspective-cost analysis for a mid-size university hospital. Eur Radiol 23:2197–2205 3. Rosenberg C et al (2011) Medical and legal aspects of teleradiology in Germany. Rofo 183:804–811
Radiologe 2014 · 54:487–490 DOI 10.1007/s00117-014-2661-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 D. Pinto dos Santos · J.-M. Hempel · R. Kloeckner · C. Düber · P. Mildenberger
Teleradiologie – Update 2014 Zusammenfassung Aufgrund wirtschaftlicher Überlegungen und dank technischer Fortschritte gibt es ein zunehmendes Interesse an der Integration teleradiologischer Dienste in den regulären radiologischen Arbeitsablauf. Die rechtlichen und technischen Hürden, die hierbei zu überwinden sind, werden sowohl in der Politik als auch auf Ebene der nationalen und internationalen radiologischen Fachgesellschaften diskutiert. Die Europäische Kommission wie auch das Bundesministerium für Gesundheit setzen in ihren eHealth-Initiativen einen klaren Fokus auf telemedizinische Anwendungen. Die ESR (European Society of Radiology) veröffentlichte kürzlich ein Positionspapier zur Teleradiologie.
Mit §3, Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV) und der DIN 6868-159 existiert in Deutschland ein klarer rechtlicher Rahmen, innerhalb dessen Teleradiologie auch zur Primärbefundung betrieben werden kann. Dies wird in Deutschland an einigen Standorten, teils in großen Verbünden, teils durch kommerzielle Anbieter schon umfassend genutzt. Insbesondere im Hinblick auf eine mögliche, bislang jedoch im Widerspruch zur RöV stehende, grenzüberschreitende Teleradiologie sind viele Fragen offen. Schlüsselwörter RöV · Rechtliche Aspekte · Kommerzielle Anwendung · ESR · Workflow
Teleradiology – update 2014 Abstract Due to economic considerations and thanks to technological advances there is a growing interest in the integration of teleradiological applications into the regular radiological workflow. The legal and technical hurdles which are still to be overcome are being discussed in politics as well as by national and international radiological societies. The European Commission as well as the German Federal Ministry of Health placed a focus on telemedicine with their recent eHealth initiatives. The European Society of Radiology (ESR) recently published a white paper on teleradiology. In Germany §3 section 4 of the Röntgenverordnung (RöV, X-ray regulations) and DIN
4. Ranschaert ER, Binkhuysen FH (2013) European teleradiology now and in the future: results of an online survey. Insights Imaging 4:93–102 5. Barneveld Binkhuysen FH, Ranschaert ER (2011) Teleradiology: evolution and concepts. Eur J Radiol 78:205–209 6. Brant-Zawadzki MN (2007) Special focus – outsourcing after hours radiology: one point of view – outsourcing night call. J Am Coll Radiol 4:672–674 7. Steinbrook R (2007) The age of teleradiology. N Engl J Med 357:5–7 8. Westdeutschen Teleradiologieverbund. http:// www.teleradiologieverbundruhr.de 9. Teleradiologie Rhein-Neckar-Dreieck. http://www. umm.uni-heidelberg.de/inst/ikr/telerad/ 10. Unfallkrankenhaus Berlin-Marzahn, Institut für Telemedizin. http://www.ukb.de/de/main/teleradiologie.htm 11. Reif und Möller Diagnostic-Network AG. http:// www.diagnostic-network-ag.de/index.php?id=9
6868-159 set a framework in which teleradiology can also be used for primary reads. These possibilities are already being used by various networks and some commercial providers across Germany. With regards to crossborder teleradiology, which currently stands in contrast to the RöV, many issues remain unsolved. Keywords X-ray regulations · Legal aspects · Commercial application · European Society of Radiology · Workflow
12. European Commission. eHealth action plan 2012– 2020: innovative healthcare for the 21st century. http://ec.europa.eu/digital-agenda/en/news/ehealth-action-plan-2012-2020-innovative-healthcare-21st-century 13. Bundesministerium für Gesundheit. Hintergrundinformationen zur eHealth-Initiative (=AG eHealth im IT-Gipfelprozess) des Bundesministeriums für Gesundheit. http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/I/It_Gipfel_Telemedizin/Hintergrundinformationen_eHealth-Initiative_2012_-_Forum-4.pdf 14. ESR (2013) ESR statement on the legal aspects of telemedicine. http://www.myesr.org/html/img/ pool/ESR_statement_on_legal_aspects_of_Telemedicine_in_Europe.pdf 15. ESR (2013) European Training Curriculum for Radiology. http://www.myesr.org/cms/website. php?id=/en/education_training/european_training_curriculum_for_radiology.htm 16. ESR European diploma in radiology. http://myebr. org/edir/examstruc
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Buchbesprechungen 17. Bidgood WD Jr et al (1997) Understanding and using DICOM, the data interchange standard for biomedical imaging. J Am Med Inform Assoc 4:199–212 18. Weisser G et al (2006) Standardization of teleradiology using Dicom e-mail: recommendations of the German Radiology Society. Eur Radiol 16:753–758 19. Knogler T, Ringl H (2014) Ergonomically designed radiology workplace. Radiologe 54:19–26 20. Pinto dos Santos D et al (2013) Irreversible image compression in radiology. Current status. Radiologe 53:257–260 21. Glazer GM, Ruiz-Wibbelsmann JA (2011) The invisible radiologist. Radiology 258:18–22 22. Hacklander T (2013) Structured reporting in radiology. Radiologe 53:613–617 23. Hong Y, Kahn CE Jr (2013) Content analysis of reporting templates and free-text radiology reports. J Digit Imaging 26:843–849 24. Hong Y et al (2012) Analysis of RadLex coverage and term co-occurrence in radiology reporting templates. J Digit Imaging 25:56–62 25. Langlotz CP (2006) RadLex: a new method for indexing online educational materials. Radiographics 26:1595–1597 26. Marwede D et al (2009) RadLex – German version: a radiological lexicon for indexing image and report information. Rofo 181:38–44
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Weissferdt & Moran
Diagnostic Pathology of Pleuropulmonary Neoplasia New York: Springer 2012, 470 S., 757 Abb., (ISBN 978-1-4419-0786-8), 209.00 USD Pleuropulmonale Tumoren stellen für den Pathologen ein wichtiges Themengebiet dar insbesondere auch unter Berücksichtigung aktueller Entwicklungen in der molekularpathologischen Diagnostik der Lungenkarzinome und hiermit verbundener Therapieansätze. Das vorliegende Buch zur „Diagnostic pathology of pleuropulmonary neoplasia“ von Weissferdt und Moran beinhaltet eine unfangreiche Darstellung dieser Tumoren unter besonderer Berücksichtigung der mikroskopischen Morphologie. Die verschiedenen Themenaspekte werden in 14 Einzelkapiteln sorgfältig gegliedert vorgestellt. Einführende Kapitel zu radiologischen Befunden sowie zum Staging des Lungenkarzinoms sind auch für den radiologisch nicht versierten Pathologen mit anschaulichem Bildmaterial sehr verständlich aufgeführt. Bei der Vorstellung der unterschiedlichen Tumorentitäten wird ein übersichtliches Konzept der Darstellung gewählt mit Unterteilung in Historie, Histopathogenese, Definition der Läsion, Klinik, Makroskopie, Mikroskopie, Immunhistochemie und Molekularpathologie, Differentialdiagnose sowie abschließend Behandlung und Prognose. Sehr interessant ist der Aspekt der „Historie“, der z.B. verschiedene Klassifikationssysteme im chronologischen Ablauf vorstellt. In diesem Zusammenhang wird auch ausführlich auf die im Jahre 2011 vorgestellte neue internationale Empfehlung zur Klassifikation des pulmonalen Adenokarzinoms eingegangen. Ein besonderer Aspekt des 470 Seiten umfassenden Buches ist die reichhaltige Bebilderung mit Verwendung von insgesamt 1018 farbigen Einzelabbildungen, wobei ganz überwiegend histologisches Bildmaterial vorliegt – was für den diagnostischen Pathologen entscheidend ist. Gerade auch seltenere Subtypen können hierdurch ausführlicher dargestellt werden. Obwohl vereinzelte mikroskopische Abbildungen leichte Unschärfen
und unzureichende Randausleuchtugen erkennen lassen, ist die Bildqualität insgesamt als sehr gut zu bewerten. Im Kapitel der Pleuramesotheliome werden auch die seltenen Varianten wie das klarzellige, deziduoide und lymphohystiozytoide Mesotheliom mit Bildbeispielen präsentiert. Hervorzuheben ist schließlich das Kapitel zur molekularen Pathologie des Lungenkarzinoms, in dem ausführlich und übersichtlich die verschiedenen molekularen Zielstrukturen beim Lungenkarzinom sowie die wichtigsten diagnostischen Methoden präsentiert werden. Der vorliegende Band „Diagnostic pathology of pleuropulmonary neoplasia“ von Weissferdt und Moran ist eine wertvolle Ergänzung in der Literatur zur Pathologie pleuropulmonaler Erkrankungen und nicht nur für den in der täglichen Diagnostik tätigen Pathologen, sondern auch für den Pneumologen uneingeschränkt zu empfehlen. C. Kuhnen (Münster)
Redaktion P. Mildenberger, Mainz
Europaweit wird Teleradiologie zunehmend in den regulären radiologischen Arbeitsablauf integriert. Wirtschaftliche Überlegungen und technische Fortschritte in Hinblick auf Übertragungsgeschwindigkeiten und elektronische Kommunikationsmöglichkeiten lassen teleradiologische Anwendungen zunehmend attraktiv erscheinen. Nichtsdestotrotz steht die flächendeckende Einführung teleradiologischer Anwendungen im Routinebetrieb noch vor verschiedenen technischen und rechtlichen Hürden. Im Folgenden soll mit Fokus auf die Situation in Deutschland und den Sonderfall grenzüberschreitender Teleradiologie ein Überblick über den aktuellen Stand teleradiologischer Anwendungen und damit verbundener Herausforderungen gegeben werden.
Hintergrund Teleradiologie bezeichnet die Übertragung radiologischer Bilddaten und damit verbundener Patientendaten vom Ort der Durchführung zu einem anderen, geographisch entfernten Ort. Dabei ist zu unterscheiden zwischen der Übertragung bereits befundeter Untersuchungen zur Einholung einer Zweitmeinung oder Konsultation, im Rahmen von Forschung und Lehre oder zur Qualitätssicherung und der Übertragung noch unbefundeter Studien zur Primärbefundung nach der Röntgenverordnung (wie in RöV §3, Abs. 4 geregelt). Aufgrund zunehmender Wirtschaftlichkeitszwänge und teils regional sehr
D. Pinto dos Santos · J.-M. Hempel · R. Kloeckner · C. Düber · P. Mildenberger Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
Teleradiologie – Update 2014 unterschiedlicher Arztdichte erscheint das 24-stündige Vorhalten eines Radiologen an manchen, meist kleineren Standorten unwirtschaftlich. Hier bieten die in der RöV geregelten teleradiologischen Dienste eine geeignete Möglichkeit, diesen Anforderungen zu begegnen. Obwohl diese Reglung v. a. zur Aufrechterhaltung der Patientenversorgung im Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst getroffen wurde, rückt zunehmend auch die Implementierung teleradiologischer Dienste im Regeldienst in den Fokus. Die European Society of Radiology (ESR) veröffentlichte hierzu kürzlich ein aktualisiertes Positionspapier [1]. Vormals bestehende technische Limitierungen können inzwischen aufgrund vollständiger Digitalisierung medizinischer Arbeitsabläufe und technischem Fortschritt in Hinblick auf zur Verfügung stehende Netzwerkbandbreite und -übertragungsgeschwindigkeit überwunden werden. Auch politisch besteht sowohl in Deutschland als auch auf europäischer Ebene ein verstärktes Interesse an Teleradiologie, Telemedizin und anderen eHealth-Diensten, wie beispielsweise die eHealth-Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit und der EU-Kommission zeigt.
Anwendungsbeispiele Teleradiologie hat für diverse Anwendungsszenarien großes Potenzial sowohl in Bezug auf eine Steigerung der Versorgungsqualität durch zeitnähere und möglicherweise auch qualifiziertere Befundung als auch in Bezug auf mögliche Kostenersparnisse durch Synergieeffekte [2,
3]. In strukturschwächeren und in Bezug auf Subspezialitäten unterversorgten Regionen könnten teleradiologische Dienste helfen, von der Expertise größerer subspezialisierter Institutionen zu profitieren, nicht nur zur Primärbefundung, sondern auch zu Zwecken der Qualitätssicherung und Weiterbildung. Darüber hinaus ist denkbar, Arbeitszeiten für Radiologen flexibler zu gestalten bzw. auch für die Routinearbeit die Möglichkeit eines Heimarbeitsplatzes anzubieten. Die generelle Empfehlung, dass eine lokale Versorgung präferiert werden sollte, bleibt dabei jedoch unangetastet. In einer europaweiten Umfrage gaben nahezu zwei Drittel aller Befragten an, teleradiologische Dienste zu nutzen [4]. Dies waren v. a. Anwendungen innerhalb einer Institution (71%), gefolgt von Lösungen zur Befundung von zu Hause aus an Wochenenden und nachts (44%). Nur 35% der Befragten gaben an, teleradiologische Dienstleistungen auch über die Grenzen der eigenen Institution hinweg zu nutzen, beispielsweise zur Einholung von Zweitmeinungen (41%) oder zur Abdeckung von nachts nötigen Untersuchungen (40%). Bislang nur zu einem geringen Anteil (19%) werden teleradiologische Dienstleistungen von externen kommerziellen Anbietern in Anspruch genommen. Diese Ergebnisse decken sich, mit Ausnahme der Betrachtungen zu kommerziellen Dienstleistern, mit ähnlichen Daten aus den USA [5]. Die Befundung von Notfalluntersuchungen außerhalb der regulären Dienstzeiten erfolgt dort an einigen Institutionen z. T. in relevantem Umfang durch externe kommerDer Radiologe 5 · 2014
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Informationstechnologie und Management zielle Dienstleister wie z. B. vRad (vormals Nighthawk [6, 7]). In Deutschland existieren bereits einige größere teleradiologische Verbundnetzwerke, beispielsweise der Westdeutsche Teleradiologieverbund mit etwa 90 angeschlossenen Einrichtungen und das Teleradiologieprojekt Rhein-Neckar-Dreieck mit 4 Einrichtungen der Maximalversorgung sowie vielen weiteren Partnern [8, 9]. Darüber hinaus existiert eine Vielzahl kleinerer lokaler Netze zur einfachen verlegungsbegleitenden Bildübermittlung. Auch kommerzielle Anbieter sind bereits vorhanden, wie beispielsweise die Reif und Möller AG oder das Institut für Telemedizin der BG Klinik BerlinMarzahn [10, 11].
Rechtliche Fragen Die eHealth-Offensiven der Bundesregierung und der Europäischen Kommission beginnen den Weg für einen breiteren Einsatz teleradiologischer Anwendungen zu ebnen [12, 13]. Trotzdem bleiben noch einige rechtliche Fragen offen. Bislang untersteht die Teleradiologie, soweit innerhalb von Ländergrenzen angewendet, der Rechtsprechung des entsprechenden Landes. In Deutschland existiert mit der Röntgenverordnung, wie bereits oben beschrieben, ein klarer rechtlicher Rahmen in Bezug auf Anwendung und Grenzen der Nutzung teleradiologischer Dienste. Ebenso existiert mit der DIN 6868-159 (deren Überarbeitung aktuell ansteht) ein Standard zur Qualitätssicherung in der Teleradiologie. In den übrigen Mitgliedsstaaten der EU ist dies größtenteils nicht der Fall. Die mögliche Nutzung grenzüberschreitender teleradiologischer Dienstleistungen stellt aufgrund teils länderspezifisch unterschiedlicher Rechtslagen eine große Herausforderung dar. Sie steht klar im Widerspruch zur RöV, findet aber teilweise in Großbritannien, den BeneluxStaaten und Skandinavien Verbreitung. Die teleradiologische Befundung erfolgt hierbei überwiegend durch kommerzielle Anbieter wie die Telemedicine Clinic Barcelona und UNILABS [3]. Die ESR veröffentlichte im Jahre 2013 aus diesem Anlass ein Papier zu den rechtlichen Aspekten der Telemedizin [14]. Be-
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sonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Frage der Haftung, da – falls nicht vertraglich anders geregelt – im Falle grenzüberschreitender teleradiologischer Dienste die Gesetze des Staates des teleradiologischen Dienstleisters als Grundlage dienen und nicht die des Staates des inanspruchnehmenden Patienten. Dies kann u. U. dazu führen, dass sich Qualifikation und Standard des Dienstleisters erheblich von denen im Staat des Patienten üblichen unterscheiden, da z. T. teleradiologische Anwendungen nicht als medizinische Tätigkeiten definiert sind. Daraus ergibt sich zwingend die Notwendigkeit, im Vorfeld einer Untersuchung eine informierte Einwilligung des Patienten einzuholen, sollte eine grenzüberschreitende teleradiologische Dienstleistung in Anspruch genommen werden. Die europaweite Harmonisierung rechtlicher Rahmenbedingungen und medizinischer Standards wäre daher wünschenswert. Einen ersten Schritt in diese Richtung stellen das European Training Curriculum for Radiology und das European Diploma in Radiology der ESR dar [15, 16]. Diese könnten durch einheitliche Ausbildungsinhalte und objektive Prüfung sowohl für Dienstleistungsanbieter und -nehmer als auch gegenüber dem Patienten als Beleg für Qualifikation und Kompetenz des teleradiologisch tätigen Arztes dienen.
Technische Fragen Im Zusammenhang mit teleradiologischen Anwendungen ist die Frage nach der technischen Umsetzung entscheidend. Traditionell werden in einer Institution angefertigte Bilddaten in deren lokalem PACS (Picture Archiving and Communication System) gespeichert, obwohl zunehmend auch die Nutzung entfernter Cloud-Archive oder sogenannter Vendor Neutral Archives (VNA) Verbreitung findet. Das sichere Speichern der Patienten- und Bilddaten obliegt letztlich der jeweiligen Institution und unterliegt den entsprechenden, dort gültigen gesetzlichen Rahmenbedingungen. Im Zusammenhang mit Teleradiologie kommt v. a. der Sicherheit und Geschwindigkeit der Datenübertragung größte Bedeutung zu. Der teleradiologisch tätige Arzt sollte
idealerweise neben der aktuellen Untersuchung auch Zugang zu allen im Zusammenhang relevanten medizinischen Daten des Patienten sowie sämtlichen Voruntersuchungen haben. Da die Datenübertragung zu weiten Teilen über das World Wide Web stattfindet, muss hierbei der Schutz von Patientendaten verlässlich gewährleistet sein. Hierzu stehen diverse technische Lösungen zur Verfügung. Die wohl etabliertesten Verfahren sind hierbei der Zugang zum RIS-PACS-System (RIS Radiologieinformationssystem) der untersuchenden Institution via Virtual Private Network (VPN) und der Versand der Bilddaten via Direct DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) Push oder DICOM Email verbunden mit der Übertragung relevanter Patientendaten via HL7 [17]. Die Datenübertragung erfolgt dabei stets in verschlüsselter Form. In Deutschland ist der Einsatz von DICOM Email von der DRG als Standard festgelegt worden und findet weite Verbreitung [18]. Trotz der im Grunde standardisierten Formate DICOM und HL7 gibt es immer wieder herstellerabhängige Unterschiede bei der Interpretation dieser Standards. Die IHE-Profile XDR (Cross-Enterprise Document Reliable Interchange) und XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) bieten hier einen Ansatz für eine zukünftig einfachere und verlässlichere Datenübertragung zwischen unterschiedlichen Institutionen, welcher weitestgehend herstellerunabhängig sein sollte. Am Arbeitsplatz des Teleradiologen muss die Ausstattung eine adäquate und richtlinienkonforme Befundung ermöglichen. Hierzu gehört neben der technischen Ausstattung mit zur Diagnostik geeigneten Bildschirmen auch eine entsprechende Arbeitsatmosphäre [19]. Bilddaten müssen ohne relevanten Qualitätsverlust zur Verfügung stehen, dies muss auch im Falle der Übertragung komprimierter Bilddaten gewährleistet sein [20]. Ein wichtiger Bestandteil der Arbeit in der Radiologie ist die Befundübermittlung und -diskussion. Auch dieser Aspekt muss in der Teleradiologie einen entsprechenden Rahmen finden. Die technischen Voraussetzungen hierfür sind bereits seit langem vorhanden. Die Teil-
Zusammenfassung · Abstract nahme an interdisziplinären Fallvorstellungen z. B. lässt sich mit entsprechenden Anwendungen zur Tele- oder Videokonferenz umsetzen. Hier liegt es v. a. an den zuweisenden Ärzten und den teleradiologischen Dienstleistern, nicht die Rolle des „unsichtbaren Radiologen“ zu fördern [21]. Im Hinblick auf grenzüberschreitende Teleradiologie stellt die Sprache eine weitere Herausforderung dar. Zwar können englischsprachige Befunde größtenteils auch von Nichtmuttersprachlern verstanden werden, doch ist die Gefahr von Missverständnissen hier deutlich größer. Anbieter grenzüberschreitender Dienstleistungen sollten daher nach Möglichkeit Befunde in der Amtssprache des Untersuchungsorts des Patienten anbieten. In Zukunft könnte die Verwendung strukturierter Befunde mit standardisierter Terminologie helfen, auch anderssprachige Befunde adäquat verständlich zu machen. Sowohl die RSNA (Radiological Society of North America) als auch die ESR und DRG haben hierzu Initiativen ins Leben gerufen [22, 23, 24, 25, 26].
Korrespondenzadresse D. Pinto dos Santos Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Mainz, Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz daniel.pinto_dos_santos@ unimedizin-mainz.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Pinto dos Santos, J.-M. Hempel, R. Kloeckner, C. Düber, P. Mildenberger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. ESR (2014) ESR white paper on teleradiology: an update from the teleradiology subgroup. Insights Imaging 2. Rosenberg C et al (2013) Teleradiology from the provider’s perspective-cost analysis for a mid-size university hospital. Eur Radiol 23:2197–2205 3. Rosenberg C et al (2011) Medical and legal aspects of teleradiology in Germany. Rofo 183:804–811
Radiologe 2014 · 54:487–490 DOI 10.1007/s00117-014-2661-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 D. Pinto dos Santos · J.-M. Hempel · R. Kloeckner · C. Düber · P. Mildenberger
Teleradiologie – Update 2014 Zusammenfassung Aufgrund wirtschaftlicher Überlegungen und dank technischer Fortschritte gibt es ein zunehmendes Interesse an der Integration teleradiologischer Dienste in den regulären radiologischen Arbeitsablauf. Die rechtlichen und technischen Hürden, die hierbei zu überwinden sind, werden sowohl in der Politik als auch auf Ebene der nationalen und internationalen radiologischen Fachgesellschaften diskutiert. Die Europäische Kommission wie auch das Bundesministerium für Gesundheit setzen in ihren eHealth-Initiativen einen klaren Fokus auf telemedizinische Anwendungen. Die ESR (European Society of Radiology) veröffentlichte kürzlich ein Positionspapier zur Teleradiologie.
Mit §3, Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV) und der DIN 6868-159 existiert in Deutschland ein klarer rechtlicher Rahmen, innerhalb dessen Teleradiologie auch zur Primärbefundung betrieben werden kann. Dies wird in Deutschland an einigen Standorten, teils in großen Verbünden, teils durch kommerzielle Anbieter schon umfassend genutzt. Insbesondere im Hinblick auf eine mögliche, bislang jedoch im Widerspruch zur RöV stehende, grenzüberschreitende Teleradiologie sind viele Fragen offen. Schlüsselwörter RöV · Rechtliche Aspekte · Kommerzielle Anwendung · ESR · Workflow
Teleradiology – update 2014 Abstract Due to economic considerations and thanks to technological advances there is a growing interest in the integration of teleradiological applications into the regular radiological workflow. The legal and technical hurdles which are still to be overcome are being discussed in politics as well as by national and international radiological societies. The European Commission as well as the German Federal Ministry of Health placed a focus on telemedicine with their recent eHealth initiatives. The European Society of Radiology (ESR) recently published a white paper on teleradiology. In Germany §3 section 4 of the Röntgenverordnung (RöV, X-ray regulations) and DIN
4. Ranschaert ER, Binkhuysen FH (2013) European teleradiology now and in the future: results of an online survey. Insights Imaging 4:93–102 5. Barneveld Binkhuysen FH, Ranschaert ER (2011) Teleradiology: evolution and concepts. Eur J Radiol 78:205–209 6. Brant-Zawadzki MN (2007) Special focus – outsourcing after hours radiology: one point of view – outsourcing night call. J Am Coll Radiol 4:672–674 7. Steinbrook R (2007) The age of teleradiology. N Engl J Med 357:5–7 8. Westdeutschen Teleradiologieverbund. http:// www.teleradiologieverbundruhr.de 9. Teleradiologie Rhein-Neckar-Dreieck. http://www. umm.uni-heidelberg.de/inst/ikr/telerad/ 10. Unfallkrankenhaus Berlin-Marzahn, Institut für Telemedizin. http://www.ukb.de/de/main/teleradiologie.htm 11. Reif und Möller Diagnostic-Network AG. http:// www.diagnostic-network-ag.de/index.php?id=9
6868-159 set a framework in which teleradiology can also be used for primary reads. These possibilities are already being used by various networks and some commercial providers across Germany. With regards to crossborder teleradiology, which currently stands in contrast to the RöV, many issues remain unsolved. Keywords X-ray regulations · Legal aspects · Commercial application · European Society of Radiology · Workflow
12. European Commission. eHealth action plan 2012– 2020: innovative healthcare for the 21st century. http://ec.europa.eu/digital-agenda/en/news/ehealth-action-plan-2012-2020-innovative-healthcare-21st-century 13. Bundesministerium für Gesundheit. Hintergrundinformationen zur eHealth-Initiative (=AG eHealth im IT-Gipfelprozess) des Bundesministeriums für Gesundheit. http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/I/It_Gipfel_Telemedizin/Hintergrundinformationen_eHealth-Initiative_2012_-_Forum-4.pdf 14. ESR (2013) ESR statement on the legal aspects of telemedicine. http://www.myesr.org/html/img/ pool/ESR_statement_on_legal_aspects_of_Telemedicine_in_Europe.pdf 15. ESR (2013) European Training Curriculum for Radiology. http://www.myesr.org/cms/website. php?id=/en/education_training/european_training_curriculum_for_radiology.htm 16. ESR European diploma in radiology. http://myebr. org/edir/examstruc
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Buchbesprechungen 17. Bidgood WD Jr et al (1997) Understanding and using DICOM, the data interchange standard for biomedical imaging. J Am Med Inform Assoc 4:199–212 18. Weisser G et al (2006) Standardization of teleradiology using Dicom e-mail: recommendations of the German Radiology Society. Eur Radiol 16:753–758 19. Knogler T, Ringl H (2014) Ergonomically designed radiology workplace. Radiologe 54:19–26 20. Pinto dos Santos D et al (2013) Irreversible image compression in radiology. Current status. Radiologe 53:257–260 21. Glazer GM, Ruiz-Wibbelsmann JA (2011) The invisible radiologist. Radiology 258:18–22 22. Hacklander T (2013) Structured reporting in radiology. Radiologe 53:613–617 23. Hong Y, Kahn CE Jr (2013) Content analysis of reporting templates and free-text radiology reports. J Digit Imaging 26:843–849 24. Hong Y et al (2012) Analysis of RadLex coverage and term co-occurrence in radiology reporting templates. J Digit Imaging 25:56–62 25. Langlotz CP (2006) RadLex: a new method for indexing online educational materials. Radiographics 26:1595–1597 26. Marwede D et al (2009) RadLex – German version: a radiological lexicon for indexing image and report information. Rofo 181:38–44
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Der Radiologe 5 · 2014
Weissferdt & Moran
Diagnostic Pathology of Pleuropulmonary Neoplasia New York: Springer 2012, 470 S., 757 Abb., (ISBN 978-1-4419-0786-8), 209.00 USD Pleuropulmonale Tumoren stellen für den Pathologen ein wichtiges Themengebiet dar insbesondere auch unter Berücksichtigung aktueller Entwicklungen in der molekularpathologischen Diagnostik der Lungenkarzinome und hiermit verbundener Therapieansätze. Das vorliegende Buch zur „Diagnostic pathology of pleuropulmonary neoplasia“ von Weissferdt und Moran beinhaltet eine unfangreiche Darstellung dieser Tumoren unter besonderer Berücksichtigung der mikroskopischen Morphologie. Die verschiedenen Themenaspekte werden in 14 Einzelkapiteln sorgfältig gegliedert vorgestellt. Einführende Kapitel zu radiologischen Befunden sowie zum Staging des Lungenkarzinoms sind auch für den radiologisch nicht versierten Pathologen mit anschaulichem Bildmaterial sehr verständlich aufgeführt. Bei der Vorstellung der unterschiedlichen Tumorentitäten wird ein übersichtliches Konzept der Darstellung gewählt mit Unterteilung in Historie, Histopathogenese, Definition der Läsion, Klinik, Makroskopie, Mikroskopie, Immunhistochemie und Molekularpathologie, Differentialdiagnose sowie abschließend Behandlung und Prognose. Sehr interessant ist der Aspekt der „Historie“, der z.B. verschiedene Klassifikationssysteme im chronologischen Ablauf vorstellt. In diesem Zusammenhang wird auch ausführlich auf die im Jahre 2011 vorgestellte neue internationale Empfehlung zur Klassifikation des pulmonalen Adenokarzinoms eingegangen. Ein besonderer Aspekt des 470 Seiten umfassenden Buches ist die reichhaltige Bebilderung mit Verwendung von insgesamt 1018 farbigen Einzelabbildungen, wobei ganz überwiegend histologisches Bildmaterial vorliegt – was für den diagnostischen Pathologen entscheidend ist. Gerade auch seltenere Subtypen können hierdurch ausführlicher dargestellt werden. Obwohl vereinzelte mikroskopische Abbildungen leichte Unschärfen
und unzureichende Randausleuchtugen erkennen lassen, ist die Bildqualität insgesamt als sehr gut zu bewerten. Im Kapitel der Pleuramesotheliome werden auch die seltenen Varianten wie das klarzellige, deziduoide und lymphohystiozytoide Mesotheliom mit Bildbeispielen präsentiert. Hervorzuheben ist schließlich das Kapitel zur molekularen Pathologie des Lungenkarzinoms, in dem ausführlich und übersichtlich die verschiedenen molekularen Zielstrukturen beim Lungenkarzinom sowie die wichtigsten diagnostischen Methoden präsentiert werden. Der vorliegende Band „Diagnostic pathology of pleuropulmonary neoplasia“ von Weissferdt und Moran ist eine wertvolle Ergänzung in der Literatur zur Pathologie pleuropulmonaler Erkrankungen und nicht nur für den in der täglichen Diagnostik tätigen Pathologen, sondern auch für den Pneumologen uneingeschränkt zu empfehlen. C. Kuhnen (Münster)
