Lange.nbecks Archivf

rChirurgie

© Springer-Verlag 1991 Langenbecks Arch Chir (1991) 376:367-374

Technik der laparoskopischen Cholezystektomie H. Feussner, A. Ungeheuer, L. Lehr und J.R. Siewert

Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor: Univ.-Prof. Dr. J. R. Siewert), TechnischeUniversit/it Mfinchen,Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Stral3e 22, W-8000 M/inchen 80

Summary. A new technique for laparoscopic cholecystectomy is described which regards as far as possible the conventional approach to cholecystectomy. Positioning of the operating team is identical to normal cholecystectomy, and the surgeon is able to use both hands to operate since the camera is handled by the assistant. Dissection of the infundibulum is performed in the socalled "tease-and-tear" technique. The peritoneal layer is opened by coagulation. The cystic duct and artery are bluntly dissected by a commercially available dissector. Fat and connective tissue are gently torn off from both structures. After closure of cystic duct and artery by clips, the gallbladder is cut out by thermocoagulation. 178 operations were performed by 8 surgeons; mean duration of the operation was 60 rain. A change to open cholecystectomy was necessary in 2.5%. Three complications occurred, requiring reoperation in one case of insufficiency of the cystic duct and another one with intestinal perforation. In the third case, bile leakage from an aberrant bile-duct occurred but dried up spontaneously after a few days. No death occurred nor were there any lesions of the common bile-duct. Conclusively, this new technique seems to be safe and simple to teach due to its approximity to the conventional technique and is recommended as a standard procedure. Key words: Laparoscopic cholecystectomy - Surgical technique Zusammenfassung. Es wird eine Technik der laparoskopischen Cholezystektomie beschrieben, die in allen wesentlichen Operationsschritten der konventionellen Technik der offenen Cholezystektomie angeglichen ist. Das Operationsteam ist wie bei der offenen Technik positioniert. Der 1. Assistent fiihrt die Videokamera, so dab der Operateur die eigentlichen operativen Schritte mit beiden H/inden durchfiihren kann. Die Pr/iparation erfolgt dutch stumpfes Auseinanderdr/ingen der Infundibulumstrukturen und Abzupfen des Binde- und Fettgewebes von den Leitstrukturen A. cysfica and Ductus cysticus

stets in Richtung auf den Ductus choledochus. Das Aus16sen der Gallenblase erfolgt durch Elektrokoagulation. Bei 178 Eingriffen, die von 80perateuren durchgeffihrt wurden, war die durchschnittliche Operationszeit 50 rain. An Komplikationen traten 1 Fall von Zystikusstumpfinsuffizienz sowie ein intestinale Perforation auf; beide F/ille waren reoperationspflichtig. Ein 3. Fall von postoperativer Cholorrhoe heilte konservativ aus. Es trat kein Fall von Gallenwegsl/ision auf. Die Umsteigerate betrug 2,5%. Die neue Methode erscheint hinreichend sicher und durch ihre ~hnlichkeit zur konventionellen Technik leicht erlernbar, so dab sie als Standardvorgehen empfohlen werden kann.

Seit der 1. laparoskopischen Cholezystektomie durch Mouret 1987 wurde eine Vielfalt unterschiedlicher Operationstechniken erprobt, ohne dal3 sich eine als fiberlegen erwiesen h/itte. Ebensowenig ist bislang die Suche nach einem fiir chirurgische Belange optimalen Operationsinstrumentarium abgeschlossen. Von einer Standardisierung der Operationstechnik kann somit noch nicht die Rede sein. Dies w/ire aber eine wesentliche Voraussetzung dafiir, dab die Operationstechnik lehrbar, erlernbar und damit sicher wird. Da auch der Umfang der pr/ioperativen Diagnostik und die Verfahrenswahl noch keineswegs verbindlich gekl/irt sind, kann zum gegenw/irtigen Zeitpunkt nut als gesichert gelten, dab die laparoskopische Cholezystektomie technisch in den meiisten F/illen erfolgreich durchffihrbar ist und dab sie in diesen F/illen eine echte Alternative zu konventionellen, offenen Cholezystektomie darstellt. In der eigenen Klinik wurde versucht, in Abwandlung und Erg/inzung zu bisher praktizierten offenen Techniken ein laparoskopisches Standardvorgehen zu entwikkeln, das es dem Chirurgen, der bisher nur offene Operationen durchgefiihrt hat, erleichtert, die neue Technik zu /ibernehmen. Ein 2. noch wichtigerer Aspekt war es, die

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ausgezeichneten Ergebnisse, die heute durch die konventionelle offene Cholezystektomie erreicht werden [9, 1 6] auch mit dem laparoskopischen Vorgehen zu erreichen. Dies gilt im besonderen in Hinblick auf die Vermeidung v o n Gallenwegsl/isionen, die n a c h d e n ersten vorliegenden Berichten bei der l a p a r o s k o p i s c h e n Technik h 6 h e r als bei der o f f e n e n C h o l e z y s t e k t o m i e zu liegen scheinen

[13, 171. Operationsverlauf Vorbereitung und Lagerung des Patienten Bei jedem laparoskopischen Eingriff ist grundsfitzlich damit zu rechnen, dab auf die offene Form der Operation fibergegangen werden mug. Daher empfiehlt es sich, den Patienten entsprechend vorzubereiten. Dies bezieht sich sowohl auf die Rasur des Operationsfeldes als auch auf die Desinfektion eines ausreichend groBen Areals des Abdomens (yon der Symphse bis zu den Brustwarzen, lateral bis in die hintere Axillarlinie). Dementsprechend erfolgt auch die Abdeckung. Selbstverst~ndlich sollten vor der Operation Harnblase und Darm entleert sein, um das Risiko einer versehentlichen Punktion dieser Hohlorgane bei Anlage des Pneumoperitoneums oder beim Einbringen der Trokare zu vermeiden. Ebenso ist vor Narkoseeinleitung eine Magensonde zu legen, da ein gas- bzw. flfissigkeitsgef/illter Magen nicht nur die Punktion des Abdomens geffihrlicher macht, sondern auch bei der Pr/iparation der Infundibulumstrukturen empfindlich st6ren kann. Wie bei der konventionellen Cholezystektomie wird der Patient in Riickenlage auf dem OPTisch gelagert, wobei es nicht erforderlich ist, die unter Thoraxapertur (,,Galleb/inkchen") anzuheben. Es ist sinnvoll, den Patienten in die sogenannte Anti-Trendelenburg-Lage zu bringen, so dab die submesokolischen Eingeweide nach kaudal fallen und so ein besserer Zugang zu den subhepatischen Strukturen m6glich wird.

Position von Operateur und Assistenz Der Operateur steht rechts neben dem Patienten, ihm gegen~ber der erste Assistent, wfihrend der zweite Assistent auf der rechten Seite des Patienten neben dem Operateur steht. Die instrumentierende Schwester steht in iiblicher Weise mit dem Operationsinstrumentarium am Ful3ende des Patienten (Abb. 1). Entsprechend ist der Monitor in H6he der linken Schulter des Patienten positioniert und gestattet somit nicht nur f~r den Operateur, sondern auch fiir die Assistenz, einen guten Einblick. Speziallagerungen (z.B. Steinschnittlage) oder die inverse Positionierung des Operationsteams (z. B. Operateur auf der linken Seite des Patienten) haben sich bei uns nicht bew~hrt.

Operationsinstrumentarium Neben der fiir jeden laparoskopischen Eingriff n6tigen Grundausr/istung (Insufflator, Fernsehmonitor, Kamera und Lichtquelle) umfal3t das Operationsinstrumentarium: 10-mm-Geradeausblicklaparoskop (lmal), 10-rnm-Trokare (2real), 5-mm-Trokare (2mal), Reduktionshfilse (10 auf 5 ram) (lmal), Biopsiezange bzw. Overbold oder gekriimmte Pr~iparationszange Clipapplikator (lmal), FaBzange (2mal) Elevatorium (lmal) Gerade Schere (1real), Saug-Spfil-Rohr (lmal), Bauchdeckenspreizer (1mal).

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Mob. 1. Positionierung von Operationsteam und Ausrfistung bei der laparoskopischen Cholezystektomie (01 Operateur, 0 2 1. Assistent, 0 3 2. Assistent, S Instrumentationsschwester, A An/isthesist)

Technik Nach Anlage des Pneumoperitoneums in fiblicher Weise und unter den erforderlichen Sicherheitskautelen [2], wird eine kleine paraumbilikale Inzision angelegt und der 1.10-mm-Trokar schrfig in Richtung auf die Gallenblase dutch die Bauchdecke eingesetzt. Um einen Gegenzug an der Bauchdecke auszufiben, wird eine BackhausKlemme in den Wundrand eingebracht und der Trokar unter schraubender Bewegung in das Abdomen eingeftihrt. Durch diesen 1. Trokar wird zunfichst die Geradeausoptik eingesetzt und eine genaue Inspektion des gesamten Bauchraums vorgenommen. Dies hat zum einen das Ziel, die korrekte Lage des Trokars zu fiberprfifen und zum anderen, krankhafte Ver/inderungen im Bauchraum auszuschlieBen. Erst dann erfolgt das Einsetzen des Videotrokars und der beiden 5-mm-Trokare fiir die Hilfsinstrumente. Die Insertionsstelle ftir den Videotrokar wird mit Hilfe einer Injektionskaniile markiert. Dazu wird die Injektionskanfileknapp lateral der Mittellinie etwa in der Mitre zwischen Xiphoid und Nabel eingefiihrt und ihre Lage fiber die Videooptik kontrolliert. Bew/ihrt hat sich das Einbringen des Trokars rechts neben dem Lig. falciforme, so dab noch ein deutlicher Abstand zur Arbeitsachse des Arbeitstrokars im Nabel gewfihrleistet ist. Wenn das Lig. falciforme sehr iippig entwickelt ist, empfiehlt sich eine Raffung des Ligaments durch eine transkutan eingebrachte Naht. Nach Einbringen des 2. 10-mm-Trokars unter Sicht werden die Einstichstellen ffir die 5-mm-Trokare markiert. Der 5-mm-Trokar ftir die Aufnahme des Leberelevatoriums sollte etwa in der Medioklavikularlinie knapp unterhalb des rechten Rippenbogens eingebracht werden. Einerseits ist dabei die m6glichst nahe Insertion am Rippenbogenrand w~nschenswert, damit der Winkel zur Leberoberfl/iche m6glichst giinstig eingestellt werden kann, andererseits verursachen L/isionen des Rippenperiosts h/iufig Beschwerden, so dab in jedem Fall vermieden werden mug, den Rippenbogenrand direkt zu tangieren. Der 4. Einstich erfolgt unter optisch kontrollierten Bedingungen im rechten Unterbanch, m6glichst lateral, und ist fiir die Aufnahme der Gallenblasenfal3zange bestimmt. Anschliegend wird die Optik in den Trokar T2 (in der Mittellinie zwischen Xiphoid und Nabel) eingebracht. Unter Sicht wird die Leber mit dem sog. ,,Schneebesen" eleviert und danach wird die Gallenblasenfal3zange am Gallenblasenkorpus eingesetzt.

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Elevation der Leber, Einstellen der Gallenblase Eine gute Exposition der Gallenblase, insbesondere des Infundibulures, ist eine der wesentlichen Voraussetzungen, um die Operation laparoskopisch durchffihren zu k6nnen und die Operationsdauer abzukfirzen. ~ber die Inzision T3 wird zun~ichst das Elevatorium eingeffihrt und etwa in der Mittellinie zwischen Lig. falciforme und Gallenblasenbett eingesetzt und schr/ig ventrokranial angehoben. Falls ein grol3er linker Leberlappen vorhanden ist, der beim Anheben des rechten Leberlappens sich vor die Infundibulumstrukturen legt, mul3 der Taststab unter dem Lig. falciforme durchgeffihrt und unter den linken Leberlappen gelegt werden. Die Exposition des Infundibulums wird weiter durch das Einsetzen der Fal3zange am Gallenblasenkorpus erreicht. Dazu wird die FaBzange fiber die Inzision T4 eingebracht und Gallenblase im hinteren Korpusbereich bzw. an der Gallenblasenkuppel gegriffen. Im 2. Schritt wird mit dem Prfiparationsinstrument, das inzwischen fiber die Inzision T1 eingebracht wurde, ein 2. Haltepunkt festgelegt, auf den dann die Fal3zange umgesetzt werden kann, um so einen optimalen Zug auf die Infundibulumstrukurenzu erm6glichen. Bei starken Verwachsungen der Gallenblase mit dem grogen Netz bzw. dem Querkolon mfissen gelegentlich vorher Adhfisionen abgezogen bzw. scharf durchtrennt werden.

Pr@aration der A. cystica und des Ductus cysticus Nach korrekter Einstellung des Operationssitus werden die Infundibulumstrukturen identifiziert. Dies geschieht durch eine ZupfSpreiz-Technik, zu der ein geeignetes Pr~iparationsinstrument (z. B. Biopsiezange oder Overhold-Klemme) benutzt wird. Am Obergang zwischen Gallenblase und Infundibulum wird dicht an der Gallenblase ein Zipfel des peritonealen Oberzugs gegriffen und koaguliert, so dab ein Fenster zum Infundibulum geschaffen wird (Abb. 2, 3). Der freie Rand des peritonealen Dberzugs wird gegriffen und in Richtung Ductus choledochus in mehreren Streifen abgezogen (Abb. 4). Etwaige kleinere Blutungen werden dabei elektrisch koaguliert. Im 2. Schritt wird das im Vergleich zur Gallenblasenwand deutlich zartere Fettgewebe zwischen den Infundibulumstrukturen vorsichtig abgetragen, bis sich die ersten Strukturen ahnen lassen. Sobald eine der kanalikulfiren Strukturen erkannt ist, wird sie durch vorsichtiges Abzupfen der bedeckenden Gewebsschicht soweit prfipariert, bis sie eindeutig identifizierbar ist. Solidere Strukturen, wie z.B. Lymphgef/iBe oder Venen, werden durch Auseinanderdr/ingen dieser Strukturen mit dem Overhold in ihre L~ingeisoliert (Abb. 5 a, b), thermokoaguliert und anschliegend mit der Schere durchtrennt. Auf gleiche Weise wird auch das Areal zwischen A. cystica, Gallenblase und Leber herausgearbeitet (Abb. 6). Danach wird die Gallenblase mittels der Fagzange nach links geklappt, so dab die Hinterwand des Calot-Dreiecks zug~inglich wird (Abb. 7). Analog zum Vorgehen an der Vorderwand wird auch hier das Peritoneum gallenblasennah gegriffen und von der Gallenblase weg zum Ductus choledochus hin abgestreift. Auf diese Weise werden der hintere Aspekt der A. cystica und des Ductus cysticus dargestellt. Nachdem die Gallenblase wieder in die ursprfingliche Position zurfickgeschwenkt worden ist, werden Ductus cysticus und A. cystica noch einmal mit dem Overhold unterfahren, wobei fiberprfift werden muB, ob beide Strukturen frei yon adventitiellem Gewebe sind. Im letzten Schritt wird die Einmfindungsstelleder A. cystica in die A. hepatica identifiziert und abschliel3end auch der ~bergang des Ductus cysticus in den Ductus choledochus prfipariert. SchlieNich wird die A. cystica mit 2 Clips lebernah und 1 gallenblasennahen Clip versorgt und mit der Schere durchtrennt (Abb. 8). Beide Stfimpfe mfissen inspiziert werden, um sicher zu sein, dab ein GeffiB und nicht etwa der Ductus cysticus bzw. aberrierende Galleng/inge durchtrennt wurden. Die prfilimin/ire Durchtrennung der A. cystica macht die Gallenblase mobiler und erlaubt ein besseres Anspannen und damit auch ein Begradigen des Ductus cysticus, so dab dieser schlanker wird und so besser durch Clips versorgt werden kann.

Vor der Versorgung des Ductus cysticus mug die Einmfindungsstelle des Ductus cysticus in den Ductus choledochus noch einmal eindeutig identifiziert und ggf. weiter pr~ipariert werden. In dieser Situation ist es besonders hilfreich, wenn eine prfioperative ERC vorliegt, die darfiber Aufschlul3 gibt, ob eine direkte Einmfindung des Ductus cysticus zu erwarten ist, oder ob der Gang fiber eine 1/ingere Strecke hinter dem Ductus choledochus verl~iuft, bevor er in diesem einmfindet, oder gar andere Variationen vorliegen. Natfirlich muB es immer angestrebt werden, den Ductus cysticus so kurz wie m6glich zu halten. Da letztendlich aber die Bedeumng eines langen Zystikusstumpfes unklar ist (sofern dieser steinfrei ist), und andererseits die Gefahr einer Gallengangslfision bei forcierter Pr/iparation des Ductus cysticus sicher zunimmt, sollte die Pr/iparation des Ductus nur so weit zum Lig. hepatoduodenale hin erfolgen, wie dies fibersichtlich m6glich ist. Der Ductus cysticus wird mit 3 choledochuswfirts gerichteten Clips und 1 gallenblasennahen Clip versorgt. Gelegentlich kann einmal der Ductus cysticus soweit dilatiert sein, dab eine sichere Versorgung und vollstfindige Okklusion des Gangs mit Clips nicht m6glich ist. In diesen F/illen wird nach pr~iliminarem Verschlul3 des Zystikusstumpfes durch ein Clip zus~itzlich eine R6der-Ligatur fiber den Stumpf gelegt. Auch hier werden nach Durchtrennen des Ductus cysticus beide Stfimpfe des Ganges sorgffiltig inspiziert, wobei insbesondere darauf geachtet werden mug, dab das Lumen des Zystikusstumpfes in ganzer Weite verschlossen ist. Nach Durchtrennung der Infundibulumstrukturen wird die Gallenblase aus dem Gallenblasenbett abgel6st. Dazu wird die Gallenblasenfal3zange exakt in H6he des abgesetzten Zystikusstumpfes angesetzt und die Gallenblase nach rechtsseitlich und oben angezogen. Dadurch werden die bindegewebigen StrS.ngezwischen Gallenblase und Leber angespannt und k6nnen leicht durchtrennt werden. Dies geschieht durch punktf6rmige Koagulation (Abb. 10). Der Einsatz eines Lasers ist nicht erforderlich und bringt nach unseren Erfahrungen mit den derzeit verffigbaren Sonden auch keine Vorteile [4]. Durch kontinuierliche Durchtrennung der Grenzschicht und gleichm/iNgen Zug an der Gallenblase kann die Gallenblase ohne Verletzung des Leberparenchyms ausgel6st werden. Dabei wird die Gallenblase ,,fiber Kopf" umgeschlagen und weiter unter Zug gesetzt, so dab die retrograde Pr~iparation fibersichtlich fortgesetzt werden kann (Abb. 11). In der letzten Phase wird dann die Gallenblase wieder heruntergezogen und die Dissektion von schr/ig linkslateral vollendet. Nach vollst/indiger Ausl6sung wird sie dann fiber den Leberoberrand luxiert und auf dem rechten Leberlappen zwischenzeitlich ,,geparkt". Immer ist beim Ausl6sen der Gallenblase darauf zu achten, dab alle Nachbarorgane, einschlieBlich des Querkolons, peinlich geschont werden, da die versehentliche Applikation yon Koagulationsstrom z. T. zu erst in den ersten postoperativen Tagen auftretenden Nekrosen und Fisteln ffihren kann. Bei stark verwachsenen Gallenblasen bzw. bei sog. Schrumpfgallenblase ist es mitunter unumg/inglich,die Gallenblase scharf zu pr/iparieren. Dazu eignet sich insbesondere die gebogene Mikrodissektionsschere. Grunds/itzlich sollte man sich auch bei der scharfen Pr/iparation immer dicht an der Gallenblase halten, da die versehentliche ~)ffnung der Gallenblase weniger geffihrlich als eine Verletzung des Leberparenchyms ist. L/isionen im Gallenblasenbett, die nicht nur bei der direkten Prfiparation, sondern auch infolge yon Zug und damit durch Ausreigen von Leberparenchym m6glich sind, ffihren u.U. zu Blutungen aus gallenblasennahenPortalvenen oder zu Gallefisteln, die laparoskopisch schwierig zu versorgen sind. Ven6se Blutungen aus dem Gallenblasenbett k6nnen sehr schwer kontrollierbar sein und das Umsteigen auf die offene Operation n6tig machen, da nicht nur der Blutverlust, sondern auch die Gefahr einer Gasembolie eine Rolle spielen. Falls die Koagulation zur Blutstillung nicht ausreicht, ist es m6glich, h/imostyptisches Material fiber den 10-mm-Trokar einzubringenund ffir 5-10 min auf die Blutungsquelte zu pressen, womit in aller Regel ein ausreichender blutstillender Effekt erzielt werden kann. SchlieBlich wird die Gallenblase mit der fiber T4 eingebrachten Fal3zange vor den Arbeitstrokar luxiert und mit einer fiber den Arbeitstrokar eingeffihrten FaBzange im Bereich des Zystikusstumpfes fixiert. Die Gallenblasenfagzange (T4) wird dann abge-

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Abb. 2. Pr/iparation der Infundibulumstrukturen. Der rechte Leberlappen wird mit dem spreizbaren Taststab angehoben und die Gallenblase mit der FaBzange angezogen. Dadurch strafft sich das Infundibulum. Mit der Biopsiezange wird die peritoneale Umschlagsfalte angehoben und koaguliert, so dab ein Fenster zu den Infundibulumstrukturen geschaffen wird Abb. 3. Der dutch die Koagulation geschaffene Einstieg in das CalotDreieck wird durch stumpfes Spreizen erweitert Abb. 4. Der zarte peritoneale ~berzug und das bedeckende Fettgewebe k6nnen durch vorsichtigen Zug in Richtung Choledochus abgezogen werden

websstr~nge werden dabei erkannt und k6nnen thermokoaguliert und durchtrennt werden; b mit dem Ductus cysticus bzw. der A. cystica parallel verlaufende Gewebszfige werden in Richtung des Ductus choledochus abgezogen oder ,,abgezupft", bis beide Formationen denudiert sind Abb. 6. Auch der dorsale Anteil des Calot-Dreiecks 1/il3t sich durch Spreizen und Zupfen gut herausarbeiten. Auch hier ist eine subtile Pr/iparationstechnik und die sorgf/iltige Versorgung kleinerer kanalikulfirer Strukturen durch Koagulation oder durch Clip erforderlich, da in diesem Bereich zusfitzliche arterielle Xstchen, aber auch aberrierende Galleng/inge vorkommen k6nnen

Abb. ~. a Das Gewebe im Calot-Dreieck wird stumpf unterfahren und auseinandergedr~ngt. Lymphgef/il3chen, Venen und Bindege-

nommen und das Infundibulum der Gallenblase unter Sicht in den Trokar T1 gezogen. Die Gasinsufflation wird auf das Maximum gesteigert. Dann wird ein spezielles Spekulum nach Zuriickziehen des Trokars auf den Schaft der 5-mm-Zange gesetzt und bis in den Abdominalraum vorgeschoben. Nach Spreizen der Branchen zieht man den Infundibulumbereich durch den Kanal in der Bauchwand bis vor die Bauchdecke und setzt 2 Ellis-Klemmen an. Der Zipfel der Gallenblase wrd mit einer angefeuchteten Kompresse umlegt und die Gallenblase mit dem Thermokauter geschlitzt. Nach Absaugen der Galle kann die Blase unter sanftem Zug herausluxiert werden. Bei sehr grol3en Konkrementen ist es erforderlich, 2 - 3 Langenbeck-Haken einzubringen und gleichmfil3ig Zug in alle 3 Richtungen auszutiben. Gelegentlich ist es auch erforderlich, die Inzision zu vergr6Bern und das Peritoneum und die Faszie unter Kontrolle des Fingers zus/itzlich zu schlitzen.

Spi~lung des Wundgebietes, Drainage, BauchdeckenverschluJ3 Je schr/iger der Arbeitstrokar T1 eingebracht wurde, um so eher verschliel3t sich die Inzision kulissenartig, sobald der Trokar entfernt ist. Dadurch kann jetzt wieder ein Pneumoperitoneum angelegt werden, so dab wieder der Arbeitstrokar eingeffihrt werden kann. Mit dem Saug-Spiil-Gerfit wird das Operationgebiet in der Kante zwischen rechtem Leberlappen und Thoraxwand ausgiebig gespfilt und die Spiilfifissigkeit anschliel3end wieder abgesaugt. Nach Entfernen des Saug-Sptil-Gerfites wird ein 20-Charr-Drain (z. B. Robinson) unter Sicht vorgeschoben, wobei das distale Ende der Drainage zur Vermeidung von Gasverlust abgeklemmt werden muB. Die Drainage wird unter das Gallenblasenbett bzw. in das

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Abb. 7. Wenden des Infundibulums und Prfiparation von dorsal.

Dieses Man6ver wird durch die beschriebene Plazierung des Arbeitstrokars im Nabel besonders erleichtert und gestattet es zu kontrollieren, dab Ductus cysticus und A. cystica in ihrer gesamten Zirkumferenz isoliert wurden

Abb. 10. Die Fal3zange greift die Gallenblase im Zysticusansatz und zieht sie nach rechts lateral oben. Die peritoneale Umschlagsfalte zwischen Gallenblase und Leber wird dutch punktf6rmige Koagulation durchtrennt und erm6glicht so das schrittweise Ausl6sen aus dem Gallenblasenbett

Abb. 8. Wenn sowohl Ductus cysticus wie A. cystica eindeutig iden-

Abb. 11. Durch Applikation von Koagulationsstrom (nut in Son-

tifiziert und ausreichend isoliert sind, wird der stammnahe Anteil der A. cystica mit 2 Clips und der gallenblasennahe Anteil mit 1 Clip versorgt. Zwischen diesen Clips wird die A. cystica mit der Schere durchtrennt (Insert). Auf der Abbildung ist bereits der 1., choledochusnahe Clips auf den Ductus cysticus gesetzt

derf/illen Schneidstrom!) wird die Gallenblase aus dem Leberblatt gel6st. Das Instrument muB exakt in der Grenzlinie zwischen Gallenblase und Leber gefiJhrt werden, um Lfisionen im Gallenblasenbert und die Er6ffnung der Gallenblase zu vermeiden. Cave: Zu starker Zug an der Gallenblase, da es zu Kapseleinrissen der Leber kommen kann

Abb. 9. Der Ductus cysticus ist mit 3 choledochusnahen und einem

gallenblasennahen Clips versorgt und kann durchtrennt werden. Dutch die unterschiedliche Anzahl der Clips f/ir die Arteria und den Ductus kann die Stumpfversorgung im postoperativen Verlauf jederzeit durch eine R6ntgenzielaufnahme kontrolliert werden

Abb. 12. Versorgung des Gallenblasenbettes. Mit dem Saug-Sp/il-

Foramen Winslowi vorgeschoben und die Trokarh/ilse entfernt. Mit Ablassen des Pneumoperitoneums ist der eigentliche laparoskopische Teil der Operation beendet. Wenn zur Extraktion der Gallenblase die Faszie erweitert werden muBte, erfolgt jetzt der Verschlu3. Die Haut wird mit Einzelknopf-Allg6wer-Nfihten oder Intrakutannfihten versorgt.

tienten, w o b e i ca. 1/10 d e r Ffille (n = 28) eine a k u t e C h o lezystitis a u f w i e s e n [15]. A l s K o n t r a i n d i k a t i o n , die v o n v o r n e h e r e i n ein l a p a r o s k o p i s c h e s V o r g e h e n ausschlossen, g a l t e n i n s b e s o n d e r e

Ergebnisse

B i s h e r w u r d e die l a p a r o s k o p i s c h e C h o l e z y s t e k t o m i e in d e r o . g . T e c h n i k bei 178 P a t i e n t e n v o n 8 0 p e r a t e u r e n d u r c h g e f t i h r t . Dies e n t s p r i c h t 8 0 % aller z u r o p e r a t i v e n B e h a n d l u n g eines G a l l e n s t e i n l e i d e n s z u g e w i e s e n e n Pa-

Rohr werden kleinere Blutungsquellen dargestellt und exakt koaguliert

- die a k u t e C h o l e z y s t i t i s ( D a u e r > 24 h); a u s g e d e h n t e V o r o p e r a t i o n e n i m Oberbauclh; g r a v i e r e n d e B e g l e i t e r k r a n k u n g e n (z. B. L e b e r z i r r h o s e , h / i m o r r h a g i s c h e D i a t h e s e etc.); - b e a b s i c h t i g t e Simultaneingriffe; -endoskopisch nicht extrahierbare Ductus-choledochus-Konkremente; a n a t o m i s c h e V a r i a n t e n des G a l l e n g a n g s s y s t e m s ;

372 Diskussion

Zur laparoskopischen Cholezyst~ktomie liegen bislang ~inige Originalpublikationen [1, 7, 11, ~3, ~4, ~7] und zwei Monographien vor [2, 5]. Der Schwerpunkt aller Publikationen liegt eindeutig auf der Darstellung der Ergebnisse, wfihrend technische Details - abgesehen von der Plazierung der Trokare, die meist minuti6s geschildert ist - nur kursorisch abgehandelt werden. Dagegen werden in einer Monographie [2] alle heute bereits beschriebenen Operationstechniken vollst/indig und detailliert geschitdert. Die hier dargestellten technischen Variationen betreffen vor allem folgende OP-Schritte: a) die Positionierung des Operationsteams, die Ausrfistung und die Wahl der Inzisionsstellen; b) die Exposition des Calot-Dreiecks; c) die eigentliche Pr/iparationstechnik der Gallenblase und der Infundibulumstrukturen.

Abb. 13. Das Spekulum wird auf die 5-mm-Fal3zange aufgesetzt

und fiber die als Leitschienedienende FaBzangen in den Bauchdeckenkanal eingesetzt.Nach kr/iftigemSpreizen kann die Gallenblase extrahiert werden

- Besonderheiten wie z.B. Caroli- oder Mirizzi-Syndrom, Verdacht auf Gallenblasenkarzinom. Mit zunehmender Erfahrung wurde jedoch die Indikationsstellung zur laparoskopischen Vorgehensweise grogzfigiger. Die postoperative Aufenthaltsdauer betrug im Median 3,2 Tage (Spannweite 1-32 Tage). Bei 3 Patienten mugte auf das offene Operationsverfahren gewechselt werden. Grfinde daffir waren in je einem Fall eine nicht beherrschbare Blutung aus der A. cystica und aus einer gallenblasennahen Portalvene. In einem weiteren Fall lag eine akute, ulzerierende Cholezystitis bei Gallenblasenhydrops vor, so dal3 die laparoskopische Entfernung zu risikoreich und zeitaufwendig erschien. In 4 F/illen traten im postoperativen Verlauf Komplikationen auf. Bei 1 Patienten kam es in der Nacht vom 1. zum 2. postoperativen Tag zu einem deutlichen Galleflul3 fiber die liegende Robinson-Drainage. Als Erkl/irung fand sich bei der ERC ein offener Zystikusstumpf, von dem beide Clips abgerutscht waren. Der Zystikusstumpf wurde offen versorgt und der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. In einem anderen Fall war die postoperative Cholorrhoe durch einen aberrierenden Gallengang bedingt und kam nach Einlage einer nasobili/iren Sonde ohne weitere Mal3nahme nach 4 Tagen zum Stillstand. Eine 3. Patientin mul3te am ersten postoperativen Tag wegen einer Nachblutung aus der Bauchdecke laparotomiert werden. Die 4. Patientin mul3te wegen einer am 3. postoperativen Tag perforierenden Duodenal1/ision laparotomiert werden. Dabei fand sich auch eine gedeckte Perforation des Querkolons im Bereich der rechten Flexur, die exzidiert und fibernfiht wurde. Kein Patient verstarb infolge des Eingriffes, ebenso wurde keine L/ision des Ductus choledochus beobachtet.

Diese 30perationsschritte k6nnen nicht isoliert voneinander betrachtet werden, da jeder Schritt den n/ichstfolgenden bereits beeinflul3t. Eine grunds/itzliche Festlegung des operativen Vorgehens erfolgt mit der Wahl der Inzisionsstellen. Bei allen Verfahren wird der Nabel als Erstinzision genutzt. Die Positionierung der weiteren Trokare h/ingt nun davon ab, ob der Einstich am Nabel als Arbeits- oder als Videotrokar genutzt wird. Wenn die Videooptik fiber den Nabel eingeffihrt wird, mug der Operateur zwangsl/iufig auf der linken Seite des Patienten stehen oder zwischen den Beihen des Patienten, da er rechts von der Optik keinen ausreichenden Platz zum Agieren mit der rechten Hand hat. Wird der Nabeleinstich dagegen zum Einffihren des Arbeitstrokars genfitzt und der 2. Einstich in der Mittellinie zur Videobetrachtung verwendet, kann der 1. Assistent die Kamera ffihren und der Operateur hat beide H/inde ffir alle Operationsschritte frei. Darin liegt sicher ein wesentlicher Vorteil im Vergleich zu anderen Techniken, bei denen der Operateur selbst mit der linken Hand die Kamera ffihren mug, denn die Koordination der eigehen beiden H/inde ist immer wesentlich besser als die noch so eingespielte Kooperation mit dem Assistenten [101. Auch aus praktischen Grfinden scheint es vorteilhaft, wenn das Operationsteam die von der offenen Cholezystektomie gewohnten Positionierung beibehalten kann. Der Operateur und die Assistenz sind an den Situs gew6hnt und k6nnen die Anatomie leichter mit dem Fernsehbild in Deckung bringen. Sollte wfihrend der Operation ein rascher Wechsel zur offenen Operation erforderlich sein, kann der Verfahrenswechsel ohne Ver~nderung des Operationsteams vorgenommen werden. Nicht zu vergessen ist auch, dab die Normallagerung des Patienten im Vergleich zur Steinschnittlage einen deutlich geringeren Lagerungs- und Materialaufwand nach sich zieht, wobei insbesondere der Zeitgewinn bei der relativ kurzen Gesamtoperationszeit eine relevante Rolle spielt.

Exposition des Calot-Dreiecks Die Durchffihrbarkeit des Eingriffs h/ingt entscheidend davon ab, wie gut sich die Strukturen des Infundibulums

373 Tabelle 1. Ergebnisse der laparoskopischen Cholezystektomie Autor/Jahr

Dubois Perissat Troidl Weiser Peters Meyers Grace Nathanson MRIC Gesamt

Patienten n [3] 1989 [11] 1990 [17] 1991 [18] 1991 [13] 1991 [8] 1991 [6] 1991 [10] 1991 [15] 1991

39 104 300 230 100 1518 50

Choledochus1/isionen 2 2 1 7 -

61

150 2552

Gallefistel 1

1 1 2 3 2 -

12 (0,47%)

2 12 (0,47%)

darstellen lassen. Die Exposition des Infundibulums ist allein durch Zug an der Gallenblase (mit 2 Fagzangen) und/oder durch Elevation der Leber m6glich. Unseres Erachtens ist, wie oben dargestellt, eine Kombination beider Verfahren sinnvoller, da allein durch Zug an der Gallenblase das Infundibulum besonders im choledochusnahen Bereich nicht immer ausreichend dargestellt werden kann. Dies ist immer dann der Fall, wenn ein groger linker Leberlappen vorhanden ist, der dem Zug an der Gallenblase folgt und sich damit direkt vor das Operationsgebiet legt. Durch den von rechts eingefiihrten Taststab kann der linke Leberlappen mit dem Lig. falciforme angehoben und das Lig. hepatoduodenale ausreichend exponiert werden.

P r @ a r a t i o n s t e c h n i k der I n f u n d i b u l u m s t r u k t u r e n

Die exakte Prfiparation der Infundibulumstrukten, d.h. die sichere Identifikation der A. cystica und des Ductus choledochus stellen gewissermaBen die ,,Achillessehne" der Cholezystektomie dar. Technische Probleme wirken sich bier besonders folgenschwer aus. Nach den bisher ver6ffentlichten Ergebnissen scheint aber gerade in diesen beiden Punkten die laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur konventionellen Operation [16] noch deutlich schlechter abzuschneiden (Tabelle 1). So betr/igt die Rate an Gallenwegsl/isionen bei der konventionellen Technik etwa 0,3% [16], w/ihrend sie bei der laparoskopischen Cholezystektomie im Bereich von etwa 0,5% liegt. Sehr hfiufig wird fiir die Pr/iparation der Infundibulumstrukturen bei der laparoskopischen Operation das sogenannte Dissektionsh/ikchen benutzt. Dieses Instrument stammt aus der Pionierzeit der chirurgischen Laparoskopie und wird in der konventionellen Operationstechnik nicht verwendet. Naturgem/ig kann man mit dieser Hakenelektrode nicht so exakt pr/iparieren, wie es mittels Schere oder Overbold m6glich ist. Da heute bereits geeignete Instrumente ffir die Pr/iparation verffigbar sind, die die Wirkungsweise des Overholds realisieren (z. B. Dissektionszange Fa. Storz, Tuttlingen; Overhold f/ir die Laparoskopie Fa. Plank, Mtinchen), gibt es keinen G r u n d mehr, auf diese bewfihrte Technik zu verzichten und auf weniger exakten Methoden zu beharren. Von

Blutung

Sonstiges

Wechselzur offenen CHE

[%]

1 2 5 1

2 (AbszeB) ? 3

-

5

5 1

26 7

-

2 17 (0,66%)

4

2 49 (1,92%)

3 (7,6) 3 (3) 13 (4,3) 9 (4) 2 (?) (2%)

72 (4,7) 6 (12) 1 (2)

3 (2,5) 112 (4,3)

Morbidit/it [%]

Mortalit/it

2,7 3 16,6 3

0 0 1 0

8

0

5,1 9

1 0

7

0

3,3

0 2 (0,07%)

6,4%

besonderer Bedeutung ist es dabei, die Gewebsstrukturen auseinanderspreizen zu k6nnen, da damit die Verletzung vulnerabler Strukturen wie z. B. des Ductus choledochus, reduziert wird. Gleichzeitig kann auf die Verwendung weiterer Spezialinstrumente, wie z.B. der Biopsiekoagulatorelektrode, weitgehend verzichtet werden, da fiir die ,,Zupf-Spreiz-Technik" eine Schere und das entsprechende overhold/ihnliche Dissektionsinstrument ausreichend sind. Es ist anzunehmen, dab in den kommenden Jahren noch eine ganze Reihe von zus~itzlichen Operationsinstrumenten und apparative Hilfsmitteln entwickelt werden wird, die m6glicherweise eine Bereicherung darstellen, aber deren praktischer Wert noch evaluiert werden mug. Gerade deswegen scheint es notwendig, fiber eine einfache, standardisierte Basisoperationstechnik zu verfiigen, die aufjedes zeremonielle Betonen angeblich laparoskopiespezifischer Besonderheiten verzichtet und sich zwanglos in das normale Spektrum der offenen chirurgischen Techniken einfiigt. Die mit diesem technischen Vorgehen erzielten guten Ergebnisse rechtfertigen seine weitere Anwendung.

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