Originalarbeit
Interdisziplinäre Teamarbeit im Operationssaal: Das Beobachtungsverfahren OTAS‑D und erste Anwendungsergebnisse aus Deutschland Teamwork in the Operating Theatre: The German Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) and its First Application in Germany Autoren
S. Passauer-Baierl 1, C. Chiapponi 2, C. J. Bruns 2, M. Weigl 1
Institute
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Schlüsselwörter " Teamarbeit l " Beobachtung l " Kommunikation l " Koordination l " OP‑Saal l " OP‑Management l Key words " teamwork l " observation l " communication l " coordination l " OT l " OT management l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383233 Zentralbl Chir 2014; 139: 648–656 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Matthias Weigl, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München Deutschland Tel.: 0 89/4 40 05 53 11 Fax: 0 89/4 40 05 59 06 [email protected]
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Universität München, Deutschland Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Deutschland
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit beeinflusst die Leistung des OPTeams und wirkt sich auf Patientenversorgung und ‑sicherheit aus. Zur validen und umfassenden Beurteilung der Qualität der Teamarbeit im OP eignen sich Beobachtungsverfahren. Mit der deutschsprachigen Version des Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) stellen wir ein solches Verfahren vor und präsentieren erste Anwendungsergebnisse aus einer deutschsprachigen Klinik. Material und Methoden: Die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit wurde mit dem Beobachtungsverfahren OTAS‑D erfasst, das 5 für die Teamarbeit relevante Dimensionen (Kommunikation, Koordination, unterstützendes Verhalten, Führung und Teammonitoring) jeweils für alle OP-Phasen und OP-Subteams bewertet. Beobachtet wurden n = 63 Eingriffe (mehrheitlich allgemein-/viszeralchirurgisch und orthopädisch). Zudem führten die Mitglieder des OP-Teams eine standardisierte Selbsteinschätzung ihrer intraoperativen Teamarbeit durch. Ergebnisse: Die Bewertung der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen zeigte bedeutsame Unterschiede zwischen den Professionen und auch über die 3 OP-Phasen hinweg. Insgesamt zeigte sich ein mittleres bis gutes Niveau interdisziplinärer Teamarbeit im OP. Bezüglich der Art des Eingriffs (minimalinvasiv vs. offen) und der Fächer ergaben sich keinerlei Bewertungsunterschiede. Mit einer verbesserten Koordination der chirurgischen Ärzte ging eine signifikant bessere Zusammenarbeit des chirurgischen Pflegeteams einher (r = 0,36; p = 0,004). In der Selbstbeurteilung schätzen die Chirurgen und die chirurgische Pflege die intraoperative Teamarbeit deutlich positiver ein als die Anästhesisten. Es fanden sich keine signifikanten Zusammenhänge der Beobachtungen und Selbstbeurteilungen der intraoperativen Teamarbeit.
Background: The quality of surgical teamwork contributes to performance of the operating theatre team, service quality and patient safety in surgery. Observational tools are a feasible and reliable way to capture and evaluate teamwork in the operating theatre (OT). We introduce the German version of the Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) and present the first observational results from German OTs. Methods: Quality of surgical teamwork was assessed with observational teamwork assessment for surgery (OTAS‑D). It evaluates five dimensions of OT teamwork: communication, coordination, cooperation/backup behaviour, leadership, and team monitoring/situation awareness. Each dimension is evaluated for each profession (surgical, nursing, and anaesthesia team) as well for each phase of the procedure (pre-, intra-, and post-operative). We observed n = 63 procedures, mainly in abdominal/general and orthopaedic surgery. Additionally, all OT team members scored their individual evaluation of the intra-operative teamwork (standardised 1-item questions). Results: The OTAS‑D evaluations showed meaningful results and differences for the OT professions as well as across the different phases of the procedures. Overall, a medium to good level of the OT teamwork was observed. There were no differences in regard to type of surgery (minimally invasive vs. open) or surgical specialties. With an increased coordination of the surgical team we observed a significantly increased cooperation of the nursing team (r = 0.36, p = 0.004). Concerning the OT staffs self-reports, the surgical and nursing teams reported higher scores for quality of surgical teamwork during the procedure than their anaesthesia team members. No significant relationships between observed quality of OT teamwork and self-reports were found.
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Schlussfolgerung: Mit dem OTAS‑D kann die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit im OP reliabel erfasst werden. Gleichfalls lässt sich die enge Verknüpfung der OP-Professionen in der Zusammenarbeit im OP-Saal verdeutlichen. Die Limitationen dieser ersten Anwendungsergebnisse werden diskutiert. Das Verfahren erlaubt vielfältige Anwendungen in der chirurgischen Lehre, der Forschung und dem klinischen Qualitätsmanagement.
Conclusions: The German version of OTAS‑D is a psychometrically robust method to capture the quality of teamwork in operating theatres. It enables the analyses of teamwork between the surgical, nursing and anaesthesia professions in acute surgical care. Limitations of the first application results are considered. Finally, potential applications for surgical teaching, research and quality management are discussed.
Einleitung
rial Patient Safety Translational Research Center London entwickelt wurde. Das OTAS erfasst die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit im Operationssaal. Dessen Reliabilität und Validität ist in verschiedenen Untersuchungen im angloamerikanischen Sprachraum unter Beweis gestellt worden [22–25]. Auf Basis von " Tab. 1 – las5 Dimensionen effektiver Teamarbeit im OP – siehe l sen sich Informationen und Bewertungen gewinnen. Das OTAS‑D berücksichtigt die Multidisziplinarität des OP-Teams, alle hauptsächlichen OP-Professionen – Chirurgie, Anästhesie und Pflege – werden eingeschlossen. Gleichfalls erlaubt es die Bewertung für alle Phasen des Eingriffs: prä-, intra- und postoperativ.
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Operative Eingriffe gehören im Krankenhaus zu den Bereichen mit erhöhten Risiken für Patienten [1, 2]. Die Güte der chirurgischen Versorgung und Patientensicherheit hängt nicht allein von den technischen Fähigkeiten des OP-Personals ab. Gleichwohl sind die sog. nichttechnischen Fähigkeiten des OP-Teams entscheidend [3, 4]: die Kommunikation, das Verhalten und die Zusammenarbeit des OP-Teams, welche auf die Güte der chirurgischen Versorgung einwirken [5, 6]. Zentral ist die effektive Zusammenarbeit aller Teammitglieder im OP. Jedes OP-Teammitglied füllt im Rahmen des gemeinsamen Ziels und geteilter Aufgaben (vor)bestimmte Rollen und Funktionen aus [7, 8]. OPs sind ein sehr dynamischer Bereich der Patientenversorgung; oft wird das OP-Team ad hoc gebildet, es setzt sich aus Vertretern unterschiedlicher ärztlicher, pflegerischer und technischer Berufsgruppen zusammen, sog. Subteams [9]. Während des Eingriffs kann die Besetzung wechseln und in größeren Kliniken arbeiten die Ärzte und Pflegekräfte nur selten in ähnlicher Besetzung zusammen [9, 10]. Um schnell und sicher auf die ständigen situativen Veränderungen reagieren zu können, sind intensive und effektive Kommunikation sowie die schnelle Entwicklung adaptiver Strategien von großer Bedeutung [11]. Die Qualität und Funktionalität der interdisziplinären Zusammenarbeit eines OP-Teams spielt also eine elementare Rolle für individuelle Aufgaben und organisatorische Bedingungen im OP und wie diese bewältigt werden [10, 12]. Hinzu kommt, dass die Qualität der Teamarbeit im OP die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung beeinflusst [13–15]. Defizite in der Kommunikation und Teamarbeit sind für einen beträchtlichen Anteil unerwünschter Ereignisse im OP zumindest mitverantwortlich [6, 10]: Etwa 22–32% der unerwünschten Ereignisse im OP lassen sich auf Kommunikationsprobleme oder Defizite der Teamarbeit zurückführen [10, 16]. Auch Störungen und Verzögerungen im Ablauf und Spannungen im Team werden oft durch mangelhafte Kommunikation des OP-Teams verursacht [17]. Ineffiziente Teamarbeit im OP wirkt sich gleichfalls negativ auf die Arbeitsbelastung des OP-Personals aus und führt außerdem zu gestörten Routineabläufen, prozeduralen Verzögerungen und verstärktem Stresserleben der Operateure, Anästhesisten und Pflegekräfte [17–19]. Für die OP-Praxis und Forschung ist entscheidend, die Qualität der Teamarbeit im OP zuverlässig zu erfassen und zu bewerten. Nur so können Istzustände ermittelt, Wirkungen von Maßnahmen und Trainings eingeschätzt und Effekte guter oder schlechter OPTeamarbeit verdeutlicht werden [20]. Beobachtungsverfahren sind eine valide Methode zur Erfassung und Beurteilung der interdisziplinären Teamarbeit im OP [4]. Nach unserer Kenntnis lag bislang kein solches Verfahren für deutschsprachige OPs vor [20]. Mit dem OTAS‑D, der Übersetzung und Anpassung des etablierten Observational Teamwork Assessment for Surgery liegt nun ein solches Verfahren für deutschsprachige OPs vor [21]. Das OTAS‑D ist die deutschsprachige Version des OTAS, das am Impe-
Ziele der Untersuchung Ziele dieser OTAS‑D-Anwendungsstudie waren 1. die Erhebung erster Ergebnisse zur Qualität der interdisziplinären Teamarbeit in deutschen Operationssälen verschiedener operativer Fächer und 2. auch eventuelle Unterschiede zwischen diesen verschiedenen Fächern und Eingriffsarten zu untersuchen, 3. Zusammenhänge und mögliche Wechselwirkungen zwischen Verhaltensweisen der beteiligten Berufsgruppen zu untersuchen und 4. Erhebung der subjektiven Selbsteinschätzung der Qualität der Teamarbeit durch das OP-Team und deren Zusammenhang mit den getroffenen OTAS‑D-Wertungen.
Material und Methoden !
Messung I: Verfahren zur Beobachtung der Teamarbeit im OP (OTAS‑D) Da bei chirurgischen Eingriffen mehrere Berufsgruppen zusammenarbeiten, ermöglicht OTAS‑D getrennte Bewertungen für jede der 3 hauptsächlichen Professionen (die sog. Subteams): 1. das chirurgische Team, bestehend aus Operateuren und Assistenten; 2. das anästhesiologische Team, bestehend aus Anästhesisten und Anästhesiepflege; sowie 3. das Team der OP-Pflegekräfte, bestehend aus instrumentierender Pflegekraft, Springer und Lagerungspfleger. Bewertet werden diese 3 Professionen anhand von 5 Verhaltensdimensionen, die zentral für eine sichere und effektive OP-Teamarbeit sind [21, 24]: Kommunikation, Koordination, Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten, Führung sowie Teammonito" Tab. 1). Diese Verhaltensring/situatives Bewusstsein (siehe l dimensionen beziehen sich sowohl auf die Zusammenarbeit innerhalb als auch auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Subteams untereinander. Zusammengenommen bieten die Dimensionen also einen Gradmesser für die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit im OP [22, 24]. Die Beurteilung dieser Merkmale effektiver OP-Teamarbeit erfolgt separat für jede der Professionen und jeweils für die 3 OP-
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Tab. 1 Verhaltensdimensionen des OTAS‑D und Verhaltensbeispiele für die OP-Professionen. Verhaltensdimension
OTAS‑D-Verhaltensbeispiele für jede OP-Profession
exemplarische Beobachtungssituation im OP
Kommunikation: Qualität und Quantität der Informationen, die unter den Teammitgliedern ausgetauscht werden
chirurgisches Team: Gibt Informationen über Fortschritt der Operation an das ganze Team weiter Pflegeteam: Tupfer-, Nadel- und Instrumentenzahl wird zwischen instrumentierender Pflege und Springer verbal bestätigt Anästhesieteam: Informiert zum aktuellen Zustand des Patienten chirurgisches Team: Trägt zum reibungslosen Austausch von Instrumenten mit instrumentierender Pflege bei Pflegeteam: Instrumentierende Pflege antizipiert Instrumentenanforderung durch den Chirurgen Anästhesieteam: Anästhesiepflege bereitet präoperativ die Medikamente vor und händigt rechtzeitig Ausrüstung an Anästhesist aus, um in reibungsloser und koordinierter Weise fortzufahren chirurgisches Team: Unterstützt chirurgisches Assistenzpersonal und kompensiert mangelnde Erfahrung Pflegeteam: Chirurgische Pflege reagiert effektiv auf Anfragen vom Chirurgenteam und stellt reibungslosen Austausch von Instrumenten sicher Anästhesieteam: Antwortet auf Anfragen des Chirurgenteams umgehend chirurgisches Team: Supervision für Personal mit mangelnder Vertrautheit mit Aufgaben oder Ausrüstung Pflegeteam: Informiert chirurgisches Team über Bedenken bei Ausrüstung Anästhesieteam: Befragt präoperativ chirurgisches Team bez. Medikationen und Antibiotika chirurgisches Team: Fragt Anästhesisten nach Zustand des Patienten Pflegeteam: Instrumentierende Pflegekraft beobachtet die Operation/den Eingriff genau Anästhesieteam: Beobachtung des OP-Verlaufs; Anästhesist steht am Tuch
Chirurg sagt, „ich bin in 30 min fertig“
Koordination: Management und zeitliche Abstimmung der Aktivitäten und Aufgaben
Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten: Unterstützung und Hilfe von Teammitgliedern, Unterstützung Anderer und Korrektur von Fehlern Führung: Bestimmung von Richtungen, Durchsetzungsvermögen und Unterstützung unter den Teammitgliedern Teammonitoring/situatives Bewusstsein: Teambeobachtung und Aufmerksamkeit für laufende Vorgänge
Phasen (prä-, intra- und postoperativ). Die präoperative Phase endet mit der abschließenden Vorbereitung und Lagerung des Patienten (meist Team-Time-out). Mit dem Schnitt (bzw. Zugang zum Zielorgan) schließt sich die intraoperative Phase an, die mit der Hautnaht endet. Die postoperative Phase umfasst die Zeit von der Narkoseausleitung und Transfer zum Aufwachraum bis hin zur eventuellen Nachbesprechung im OP [26]. Somit wird der Ablauf des gesamten Eingriffs betrachtet, also inkl. präoperativer und postoperativer Phase. Exemplarische Verhaltensbeispiele " Tab. 1). Diese Verbieten jeweils eine Orientierungshilfe (siehe l haltensweisen sind assoziiert mit effektiver und sicherer chirurgischer Praxis und indizieren für die jeweilige Phase, Dimension und das jeweilige Subteam gute Teamarbeit im OP [22, 26]. Die Bewertung der Verhaltensweise erfolgt anhand einer 7-stufigen Likert-Skala, wobei der Skalenmittelpunkt (3) eine durchschnittliche Leistung in einer Verhaltensdimension anzeigt, die die Zusammenarbeit weder fördert noch behindert. Nach oben und unten spiegeln die Wertungen dann eine Abweichung ins Positive oder Negative wider. Die höchste Wertung (6) zeigt eine signifikante Verbesserung der Teamarbeit durch beispielhaftes Verhalten an, die niedrigste (0) hingegen stellt eine schwere Beeinträchtigung der Teamarbeit durch das gezeigte (oder nicht vorhandene) Verhalten dar [24].
Messung II: Selbsteinschätzung zur OP-Teamarbeit Außerdem wurden alle Teammitglieder nach beendetem Eingriff zu ihrer subjektiven Einschätzung der Qualität der Teamarbeit befragt („Wie beurteilen Sie die Teamarbeit während der OP?“).
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Pflege: „Die Zählung der Instrumente ist vollständig.“ Anästhesist fragt den Operateur „Drücken Sie gerade auf die Vena cava?“, weil er merkt, dass der Blutdruck schlechter wird Chirurg bittet die Schwester, Prolene-Fäden einzuspannen, weil er in Nähe von Gefäßen präpariert die Schwester kümmert sich um angemessene Positionierung des Bildschirm-Towers bei endoskopischen Operationen Anästhesieteam: Abgestimmtes Zusammenspiel im Vorbereitungsraum während Narkoseeinleitung Chirurg bestätigt dem Anästhesisten, dass die Magensonde richtig liegt, indem er den Magen tastet Pflege: Schwester hilft aus, indem sie nach Anforderung durch den Chirurgen einen Haken hält Anästhesie: Gute Relaxierung des Patienten beim Faszienverschluss Chirurgie: Lehrassistenz, erfahrener Operateur instruiert jüngeren Operateur Schwester macht die Chirurgin darauf aufmerksam, dass sie sich aus Versehen unsteril gemacht hat Anästhesie übernimmt die Führung bei kardiopulmonaler Instabilität des Patienten Chirurgin beobachtet die präoperative Patientenlagerung und Vorbereitung der Ausrüstung Schwester führt Endkontrolle der Gerätschaften und Diathermieverbindungen aus Anästhesie: Stetige Überwachung des intraoperativen Patientenzustands, wie Blutverlust oder Temperatur
Diese Selbsteinschätzung zur subjektiv erlebten Zusammenarbeit während der Prozedur erfolgte anhand einer visuellen Skala (0: sehr schlecht, 10: sehr gut).
Untersuchung: Einschlusskriterien und Ablauf Das OP-Personal der Kliniken wurde vorab in Abteilungsbesprechungen sowie über das klinikinterne Intranet zu den Beobachtungen und Studienzielen informiert. Die Teilnahme war freiwillig. Die Beobachtungen wurden zwischen September 2012 und Februar 2013 an 2 chirurgischen Kliniken eines süddeutschen Universitätskrankenhauses durchgeführt. Es wurden elektive Eingriffe mit einer zu erwartenden Eingriffsdauer von 20 bis 240 Minuten mit Voll- oder Teilnarkosen eingeschlossen. Die Beobachtungen begannen mit der Ankunft des Patienten in der OPVorbereitung bzw. mit der Narkoseeinleitung und endeten mit der Übergabe des Patienten im Aufwachraum bzw. in Einzelfällen auch mit der Übergabe an die (Intensiv-)Station in der Schleuse. Weitere Einschränkungen oder Ausschlusskriterien bez. Fachdisziplinen und Eingriffsart existierten nicht. Die beobachteten Eingriffe wurden auf Basis des täglichen OP-Plans ausgewählt. Die Vor-Ort-Bewertungen wurden von 2 trainierten Beobachtern durchgeführt: 1. Stefanie Passauer-Baierl: 49 Beobachtungen, 2. Matthias Weigl: 14 Beobachtungen [21]. Beide sind Psychologen mit Human-Factors-Hintergrund und besitzen umfangreiche Beobachtungserfahrung in operativen und außeroperativen Arbeitsumgebungen [27–29]. Matthias Weigl erhielt bei den Autoren des OTAS ein Anwendertraining am Imperial Patient Safety Translational Research Center, London. Frau Passauer-
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Tab. 2 Bewertungen der 5 OTAS‑D-Dimensionen nach OP-Phasen und Subteams (Mittelwerte ± Standardabweichung). Verhaltensdimensionen effektiver OP-Teamarbeit Koordination
Zusammenarbeit/unter-
Führung
stützendes Verhalten
chirurgisches Team präoperativ intraoperativ postoperativ Pflegeteam präoperativ intraoperativ postoperativ Anästhesieteam präoperativ intraoperativ postoperativ
Teammonitoring/situatives Bewusstsein
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
3,76 ± 1,07 3,57 ± 1,16 1,35 ± 0,77
3,06 ± 0,94 3,63 ± 0,77 1,21 ± 1,04
3,21 ± 0,75 3,57 ± 0,86 1,56 ± 1,17
3,48 ± 0,92 3,79 ± 0,85 0,84 ± 0,85
3,26 ± 0,77 3,10 ± 0,89 1,02 ± 0,98
3,32 ± 0,57 3,35 ± 0,74 3,13 ± 0,38
3,39 ± 0,80 3,35 ± 0,92 3,77 ± 0,76
3,63 ± 0,63 3,32 ± 0,67 4,02 ± 0,64
3,29 ± 0,73 3,27 ± 0,65 3,16 ± 0,41
3,23 ± 0,53 3,38 ± 0,85 3,42 ± 0,67
3,69 ± 0,72 3,37 ± 0,87 3,44 ± 0,67
3,48 ± 0,77 3,25 ± 0,47 3,47 ± 0,74
3,67 ± 0,60 3,40 ± 0,61 3,60 ± 0,59
3,39 ± 0,80 3,06 ± 0,50 3,26 ± 0,77
3,59 ± 0,67 3,21 ± 1,15 3,44 ± 0,64
Anmerkung: n = 63 chirurgische Eingriffe, Bewertungsskala 0–6
Baierl führte die Anpassung des OTAS für den Einsatz in deutschsprachigen OPs verantwortlich durch. Beide führten Piloterhebungen zur Übereinstimmung durch (Doppelbeobachtungen zur Beobachterübereinstimmung) [21]. Erste Beobachtungserfahrungen sowie Probleme der Kalibrierung und Anwendung wurden mit den Originalautoren am Imperial College ausgetauscht. Während der Beobachtungen positionierten sich die Beobachter möglichst so, dass sie einen guten Überblick über das operative Geschehen erhalten, wobei darauf geachtet wurde, keine Abläufe zu stören oder zu beeinträchtigen. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München positiv beurteilt (Nr. 539–11).
Untersuchungsgruppe Insgesamt wurden 63 Beobachtungen durchgeführt. Den Großteil stellen Eingriffe aus den Fächern Viszeralchirurgie (n = 33; 52,4 %) und Orthopädie/Unfallchirurgie (n = 20; 31,7 %) dar. Weitere Eingriffe fallen auf die Gefäß-, Herz-, Thorax- und plastische Chirurgie (n = 10; 15,9 %). Die meisten Patienten wiesen einen ASA-Score von 2 auf (n = 35; 55,6 %), 30,2 % (n = 19) mit ASA-Score 3 und 14,3 % (n = 9) hatten ASA-Score 1 oder 4. 22 (34,9 %) der 63 beobachteten Eingriffe wurden minimalinvasiv durchgeführt. Im Durchschnitt dauerten die Beobachtungen 158,66 (Range: 55–345) min; der Mittelwert für die Zeit von Schnitt bis Nahtschluss lag bei 88,41 (SD = 52,78; Range: 20–237) min. Durchschnittlich waren intraoperativ 6,63 Personen anwesend (SD=1,25; Range: 4–10).
Analyse Die Bewertungen wurden nach Abschluss der jeweiligen OP-Phase dokumentiert, entweder in Papierform oder per Tablet-PC. Die Daten wurden in eine SPSS-21-Datenbank eingegeben und stichprobenartig auf Vollständigkeit und Qualität geprüft (25 % zufällig ausgewählte Beobachtungen durch eine unabhängige, nicht zum Beobachterkreis gehörende Person). Es wurden keinerlei Hinweise auf systematische Fehler bei der Dateneingabe und ‑übertragung gefunden. Es wurden Mittelwerte der Wertungen für die Verhaltensdimensionen berechnet. Um Unterschiede zwischen den Eingriffsarten sowie zwischen den Fachbereichen aufzudecken, wurden 1-faktorielle Varianzanalysen durchgeführt. Danach wurden Korrelationsanalysen zwischen den Verhaltens-
dimensionen der OP-Subteams berechnet (Pearson-Korrelationskoeffizienten). Dafür wurde eine Adjustierung des Signifikanzniveaus durchgeführt: Mittels Bonferroni-Korrektur wurde das konventionelle Signifikanzniveau p < 0,05 auf p < 0,005 adjustiert (n = 10 interprofessionelle Einzelkorrelationen). Die Unterschiede in den Selbstbewertungen der Teamarbeit zwischen den OPProfessionen wurden anhand von t-Test bei verbundenen Stichproben analysiert. Sämtliche Berechnungen und statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Version 21 durchgeführt.
Ergebnisse !
Das OTAS‑D-Verfahren zur interprofessionellen Teamarbeit im OP beurteilt 5 Merkmale effektiver Teamarbeit, getrennt für die 3 Professionen und für die 3 OP-Phasen. Zuerst werden die einzelnen Ausprägungen berichtet, danach die Zusammenhänge für die Bewertungen der Professionen.
Bewertungen der OP-Teamarbeit: Mittelwerte der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen Ermittelt wurden die Mittelwerte der OTAS‑D-Bewertungen über alle Beobachtungen, separat für alle 5 Verhaltensdimensionen. " Tab. 2 führt die Mittelwerte auf. Diese rangieren um den Skal lenmittelpunkt, allerdings bei teils variierenden Standardabweichungen. Einzig für das chirurgische Team ergeben sich in der " Tab. 2). postoperativen Phase niedrigere Bewertungen (siehe l Die Mittelwerte für das Pflegeteam und die Anästhesie weisen hingegen keine größeren Schwankungen über die OP-Phasen auf. Die Mittelwerte der einzelnen Verhaltensdimensionen über OPPhasen und Teams hinweg gestalten sich wie folgt: für Kommunikation M = 3,22 (SD = 0,32; jeweils n = 63), Koordination M = 3,18 (SD = 0,30), für Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten M = 3,33 (SD = 0,31), für Führung M = 3,07 (SD = 0,24) sowie Teammonitoring/situatives Bewusstsein M = 3,07 (SD = 0,27). Hinsichtlich der verschiedenen Eingriffsarten (minimalinvasive vs. offene Eingriffe) wie auch für die verschiedenen chirurgischen Fächer (Viszeralchirurgie vs. Orthopädie/Unfallchirurgie) ergeben sich keinerlei signifikante Unterschiede. Auch ergaben sich keine bedeutsamen Zusammenhänge zwischen der Dauer der intraoperativen Phase (Schnitt-Naht-Zeitraum) und den intraoperativen OTAS‑D-Bewertungen (alle Ergebnisse nicht berichtet).
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Kommunikation
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Signifikante positive Zusammenhänge ergaben sich für die Dauer der OP sowie die postoperative Kommunikation des Pflegeteams (r = 0,35; p < 0,01; n = 66) sowie der Anästhesie (r = 0,28; p = 0,02; n = 66), jedoch nicht für die chirurgischen Ärzte.
des Führungsverhaltens des Pflegeteams korrelierte negativ mit der Beurteilung der Teamarbeit durch die anästhesiologischen Ärzte (r = − 0,28; p = 0,03; n = 65).
Intraoperative Zusammenhänge der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen
Diskussion
Für die intraoperative Phase wurden die Zusammenhänge der intraoperativen Bewertungen aller Verhaltensdimensionen für die 3 OP-Subteams analysiert (Chirurgie, Anästhesie, Pflege) korre" Tab. 3 führt die Ergebnisse auf: liert. l Betrachtet man alleinig die Korrelationen, welche nach der Adjustierung des Signifikanzniveaus bedeutsam bleiben (p < 0,005), ergibt sich ein Zusammenhang von r = 0,36 (p = 0,004; n = 63) für die Koordination der chirurgischen Teams sowie der Zusammen" Tab. 3). Gleicharbeit innerhalb der chirurgischen Pflege (vgl. l falls ergaben sich substanzielle Zusammenhänge für die Zusammenarbeit der Anästhesisten und der Chirurgen. Die Zusammenarbeit des Anästhesieteams war positiv mit verschiedenen Verhaltensweisen des chirurgischen Teams assoziiert: mit der Kommunikation (r = 0,27; p ≤ 0,01), Zusammenarbeit (r = 0,30; p ≤ 0,01), Führung (r = 0,26; p ≤ 0,05) und dem Teammonitoring (r = 0,29; p ≤ 0,05) des chirurgischen Teams. Die aufgeführten Zusammenhänge fielen jedoch nach Adjustierung allesamt als nicht " Tab. 3). Die Zusammenhänge der intraopesignifikant aus (vgl. l rativen Verhaltensdimensionen der Anästhesie und der chirurgischen Pflege ergaben keine nennenswerten Zusammenhänge " Tab. 3). (vgl. l
Die Zusammenarbeit des OP-Teams nimmt unbestreitbar Einfluss auf die Effektivität und Qualität der operativen Versorgung und die Patientensicherheit [10, 14]. Zuverlässige Erfassungsmethoden sind eine notwendige Voraussetzung für die Erfassung, Bewertung und Verbesserung der interdisziplinären Teamarbeit im Operationssaal [20, 30]. Mit dem OTAS‑D liegt nun erstmals ein deutschsprachiges Beobachtungsinstrument zur Anwendung in OPs vor, das eine ganzheitliche Erfassung der Qualität der Teamarbeit ermöglicht. Der hier berichtete, erstmalige Einsatz des OTAS‑D unterstreicht seine Praktikabilität für die Anwendung in deutschsprachigen OPs. Für die 5 Verhaltensdimensionen fiel für die Chirurgen die prä" Tab. 2). Hingegen operative Kommunikation positiv aus (vgl. l erhielt die präoperative Koordination eher schlechte Bewertungen, insbesondere dann, wenn Chirurgen nicht rechtzeitig im vorbereiteten OP anwesend waren. Intraoperativ wurde die chirurgische Führung und Koordination sehr positiv beurteilt. Das Teammonitoring seitens der Operateure fiel etwas ab, was darauf hinweist, dass in Training und Weiterbildung deren situatives Bewusstsein für Vorgänge der Pflege und Anästhesie gestärkt werden sollte. Gleichfalls ist dies der Konzentration der Chirurgen unter dem Eingriff geschuldet, da sie sich auf die Operation fokussieren und somit die Aufmerksamkeit für einhergehende Belange der anderen Berufsgruppen begrenzt ist. In der Gesamtschau zeigt sich, dass sich die Qualität der Teamarbeit in den 2 untersuchten Kliniken auf einem guten, wenn auch ausbaufähigen, Niveau befindet. Insgesamt liegen die präund intraoperativen Bewertungen meist über dem Skalenmittelwert von 3, also tendenziell im positiven Wertungsbereich. Dies ist durchaus vergleichbar mit Ergebnissen des OTAS aus dem angloamerikanischen Raum, beispielsweise Ergebnissen aus der Urologie von Undre et al. [24]. Zwar fanden sich dort tendenziell höhere Bewertungen, jedoch lagen die Bewertungen der einzelnen Verhaltensdimensionen vergleichsweise eng zusammen. Aus unserer Sicht sind die berichteten Streuungen in der Güte der OP-Teamarbeit über die einzelnen Teams und Eingriffe " Tab. 2). Diese zeigen größere Vagleichwohl bedeutsam (vgl. l riabilität für die einzelnen Teams an. Auch wenn insgesamt eher eine mittlere Güte von Teamarbeit zu beobachten war, sind dennoch für einzelne Teams sehr gute wie auch ungenügende Verhaltensweisen beobachtbar. Das OTAS‑D ermöglicht somit differenzierte Urteile über die Qualität der Teamarbeit im OP und die Streuungen verdeutlichen, dass einzelne OP-Teams in den gleichen Kliniken sehr unterschiedlich gut zusammenarbeiten. Real existierende Unterschiede in der täglichen OP-Praxis können somit sichtbar werden [24]. Das kann in der Weiterbildung genutzt werden, um Positivbeispiele erfolgreicher Teamarbeit nachvollziehbar zu messen und zu vermitteln (bspw. anhand gezeigter, beispielhafter Verhaltensweisen oder hoher Werte in den OTAS‑D-Kernmerkmalen), aber auch in der Fortbildung von praktizierenden Chirurgen. So könnte das OTAS‑D im Rahmen von Mentoring- oder Peer-Learning-Ansätzen zum Einsatz kommen, um Kollegen bei ihrem Eingriff anhand eines strukturierten Beurteilungssystems kollegiales Feedback zu geben und Lernpotenziale oder Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren
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Selbstbewertungen der intraoperativen Teamarbeit und Zusammenhänge zur Beobachtung Die kurze Selbstbewertung des OP-Teams zur Teamarbeit während des beobachteten Eingriffs wurde pro Eingriff und Profession jeweils gemittelt. Bei 5 Eingriffen konnte keine Einschätzung der anästhesiologischen Ärzte erfasst werden (u. a. weil Besetzung während des Eingriffs wechselte oder Patiententransfer und ‑übergabe nicht durch die Befragung gefährdet werden sollte). " Abb. 1 führt die mittleren Selbstbewertungen auf, welche Die l generell recht positiv ausfielen. Gleichwohl ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Professionen. Die chirurgischen Ärzte (M = 8,12; SD=1,24; Range: 4,6–10) bewerten die Teamarbeit während der Eingriffe signifikant positiver als ihre Kollegen der Anästhesie (M = 6,79; SD=1,95; Range: 0,5–9,6; t = 4,65; df = 56; p < 0,01). Gleichfalls bewerten die Pflegekräfte (M = 7,84; SD=1,81) die Teamarbeit signifikant besser als die Ärzte der Anästhesie (t = 2,99; df = 56; p < 0,01). Die Einschätzung der Teamarbeit war nicht unterschiedlich zwischen den Chirurgen und den Pflegekräften (t = 0,89; df = 59; p = 0,38). Im letzten Schritt korrelierten wir die OTAS‑D-Ratings der Beob" Tab. 2) mit den Selbstbewertungen, um Inforachtung (siehe l mationen zur Konvergenz von Fremd- und Selbstbeurteilungen in der Wahrnehmung der Teamarbeit während der jeweiligen OPs zu gewinnen. Selbst ohne Adjustierung des Signifikanzniveaus ergaben sich keine bedeutsamen Zusammenhänge zwischen den von den Ratern getroffenen OTAS‑D-Wertungen und der von den Teammitgliedern getroffenen subjektiven Einschätzungen (Ergebnisse hier nicht dargestellt). Auch für die einzelnen Professionen zeigten sich insgesamt weder in den Einschätzungen des chirurgischen, pflegerischen noch anästhesiologischen Teams signifikante Zusammenhänge mit den von den Beobachtern getroffenen Bewertungen. Lediglich der Zusammenhang
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Anästhesie 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Pflege
und womöglich auch längerfristig die beabsichtigte Verbesserung zu messen. Besonders auffällig sind die geringeren Wertungen des chirurgi" Tab. 2). Folgende schen Teams in der postoperativen Phase (vgl. l Gründe sind aus unserer Sicht post hoc hierfür heranzuziehen und lassen das Ergebnis plausibel erscheinen:1. das OTAS‑D-Verfahren stellt mit seinen Verhaltensbeispielen einen hohen Anspruch an die Verhaltensweisen der Chirurgen nach dem Nahtschluss, insbesondere was deren Präsenz, das Feedback zum Eingriff an das Team sowie die Begleitung des postoperativen Transfers anbelangt. Diese Verhaltensweisen wurden in Interviews mit Chirurgen im Rahmen des Adaptationsprozesses als realistisch und sinnvoll eingestuft [21]. 2. Das OTAS‑D-Verfahren spiegelt institutionelle Praktiken wider: In unseren Untersuchungskliniken haben die Operateure sehr hohe arbeitsorganisatorische Belastungen im klinischen und akademischen Routinebetrieb (Mehrfachverpflichtungen in Ambulanzen, Stationen, Lehre). Ist es allgemeine Verhaltenspraxis, dass das chirurgische Team nicht über die gesamte Dauer der postoperativen Phase anwesend ist (selbst wenn dies vertretbar und organisatorisch geregelt ist), kann das OTAS‑D solche organisatorischen Praktiken (d. h. mangelnde postoperative Präsenz) abbilden. Dennoch sind abwesende Operateure nicht in der Lage, postoperativ Führungsverantwortung zu übernehmen, Anweisungen zu geben, dem OP-Team Hilfe zu leisten oder wirkungsvoll bei Problemen zu koordinieren. In der beobachteten Klinik wurden die Anweisungen in Form von schriftlichen postoperativen Anordnungen vermittelt, die vom Anästhesisten mit für den Aufwachraum übergeben werden. 3. Die ausgeprägte individuelle Varianz der postoperativen Be" Tab. 2) wertungen: Die postoperativen Beobachtungen (siehe l verdeutlichen gleichwohl, dass die Varianz postoperativ sehr hoch war – es also stark von den verantwortlichen Operateuren und dem jeweiligen Eingriff abhing. Auch in unseren Beobachtungen waren Einzelne (oder das gesamte chirurgische Team) postoperativ anwesend und zeigten sehr gutes postoperatives Verhalten. 4. Ein potenzieller Sampling- oder Beobachterbias: Eingeschlossen wurden elektive Eingriffe mit eher mittlerem oder geringem Komplexitätsniveau und Risiko. Daher ist die Möglichkeit nicht auszuschließen, dass hauptsächlich Eingriffe beobachtet wurden, für die es z. B. aufgrund eines geringen Risikopotenzials weniger gewöhnlich oder nicht erforderlich ist, dass das chirurgische Team länger im Saal anwesend bleibt. Insgesamt halten wir die im OTAS‑D beschriebenen Verhaltensdimensionen und Verhaltensbeispiele für das chirurgische Team auch in der postoperativen Phase generell für sinnvoll und sind davon überzeugt, dass die gesamte Teamarbeit durch diese – Präsenz, Feedback und Unterstützung bei postoperativem Transfer – verbessert wird. Dies gilt auch für die Gestaltung der Patientenübergabe. Wie Manser et al. [31] betonen, ist hier nicht nur die bloße Vermittlung der Fakten, der korrekten Weitergabe der Information über den Patienten von Bedeutung, sondern auch die Kommunikation und Antizipation von aufgetretenen oder zu erwartenden Problemen und Prognosen. Fehlt ein kompletter, wichtiger Teil des OP-Teams, können Übergaben ineffektiv sein. Unsere Anwendungsergebnisse zeigen auch, dass einige Abläufe und organisatorische Praktiken in der postoperativen Phase eventuell einer näheren Überprüfung bedürfen. Nicht zuletzt ist zu beachten, dass wir Beobachtungen durchführten, zu deren Zeitpunkt die WHO-Checkliste noch nicht komplett implemen-
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2 −0,06 −0,05 0,12 −0,07 −0,05 1 0,11 0,05 0,10 −0,12 0,12 5 0,27* 0,17 0,28* −0,16 −0,05 4 0,02 0,09 0,26* −0,16 −0,19 3 0,08 0,19 0,30* −0,09 −0,15 2 0,13 0,13 0,14 −0,15 −0,13 1 0,03 0,05 0,27* −0,09 −0,21
Chirurgie
5 −0,10 0,02 0,19 −0,04 −0,09 4 −0,17 −0,03 0,18 −0,04 −0,09 2 3 0,06 −0,04 0,09 0,07 0,36** 0,19 0,07 −0,14 0,04 −0,02 1 −0,05 0,02 0,20 −0,02 0,04
Chirurgie Profession
OTAS‑D-Dimensionen 1 Kommunikation 2 Koordination 3 Zusammenarbeit 4 Führung 5 Teammonitoring
Tab. 3 Interprofessionelle Zusammenarbeit: intraoperative Zusammenhänge der Verhaltensdimensionen für die OP-Subteams (Chirurgie, Anästhesie, Pflege).
Pflege
1 2 3 4 5
Anästhesie
3 −0,02 0,09 −0,20 −0,15 −0,09
4 0,05 0,08 −0,07 0,14 0,07
5 0,11 0,05 0,10 −0,12 0,12
Originalarbeit
Originalarbeit
Abb. 1 Boxplot der Selbstbewertungen zur intraoperativen Teamarbeit pro OP-Profession (Skala: 0 sehr schlecht, 10 sehr gut).
tiert war. Es ist zu erwarten, dass bspw. ein Time-out vor oder nach Nahtschluss die OTAS‑D-Bewertungen beeinflusst. Hinsichtlich verschiedener Eingriffsarten und operierender Disziplinen wurden keine systematischen Unterschiede in den getroffenen OTAS‑D-Bewertungen aufgedeckt. Dies untermauert den universellen Anspruch des OTAS‑D-Beobachtungsverfahrens, die Güte der Teamarbeit unabhängig von Fach oder Art des Eingriffs zu bestimmen [21, 22]. Die Zusammenhänge der Werte für die OP-Professionen verdeutlichen eine enge Verzahnung der einzelnen Subteams für die Effi" Tab. 3). So stehen Zusammenarbeit/ zienz der Teamarbeit (vgl. l unterstützendes Verhalten des Anästhesieteams mit Kommunikation, Zusammenarbeit, Führung und Teammonitoring der Chirurgen im Zusammenhang. Gleiches gilt für die Dimension Kommunikation des anästhesiologischen Teams und das Teammonitoring des chirurgischen Teams. Verhaltensweisen wie gute Kommunikation von Informationen über den Patientenzustand, mögliche Probleme und Verzögerungen auf chirurgischer Seite oder eine Abschätzung der zeitlichen Dauer des Eingriffs erleichtern Koordination und Adaptation des gesamten Teams. Ineffektive Kommunikation führt hingegen zu Störungen und Problemen [17]. Wenngleich die Zusammenhänge nicht stark ausfallen, legen die Ergebnisse nahe, dass das Verhalten einzelner OP-Professionen sich auf die Teamarbeit des gesamten OP-Teams auswirkt. Den expertenbasierten Beobachtungen wurden Selbstbeurteilungen zur Qualität der intraoperativen Teamarbeit gegenüber" Abb. 1). Die Chirurgen schätzen die Teamarbeit gestellt (vgl. l generell besser ein als ihre Kollegen der Anästhesiologie. Auch die chirurgische Pflege berichtet positivere Werte als die Anästhesisten. Die ist konsistent zu früheren Untersuchungen, welche herausstellten, dass die einzelnen OP-Professionen die Zusammenarbeit unterschiedlich erleben [32]. Gleichwohl sind die subjektiven Urteile konsistent zu den Beobachtungen, bei denen die intraoperativen OTAS‑D-Werte des chirurgischen Teams tendenziell höher ausfallen (bspw. für die Dimension Führung). Dennoch weisen Diskrepanzen auf mögliche latente Probleme hin, die innerhalb der interdisziplinären OP-Teams bestehen. Um die Validität unserer Beobachtungsurteile zu testen, korrelierten wir die Selbsturteile mit unseren Bewertungen der
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OTAS‑D-Verhaltensdimensionen. Dieser Untersuchungsschritt lieferte keine überzeugenden Konvergenzen zwischen den Fremdurteilen und Selbstbewertungen. Dafür lassen sich 3 Gründe post hoc heranziehen: 1. die Inkongruenz zwischen Fremd- und Selbsturteil: Allgemein und auch für verschiedene klinische Arbeitsumgebungen zeigen Studien, dass das eigene Erleben von Teamarbeit und die Urteile von Experten inkonsistent ausfallen. Dies kann auch darin begründet liegen, dass Beobachter sich auf Merkmale und Verhaltensweisen stützen, die nicht alleinig für die subjektive Qualität der Teamarbeit verantwortlich sind. Geradewegs in einem anspruchsvollen Arbeitsumfeld wie dem OP mit hohen Anforderungen an Aufmerksamkeit, kognitiver und motorischer Kontrolle können für Akteure wesentliche Aspekte der Teamarbeit aus dem Fokus geraten. Somit sind die geringen Zusammenhänge zwischen den Selbsteinschätzungen und der systematischen Fremdbewertung vergleichbar zu ähnlichen früheren Befunden [32, 33]. 2. ist die Validität des Selbsturteils limitiert. Wir haben lediglich pauschal nach der Teamarbeit gefragt. Das OTAS‑D hingegen postuliert 5 spezifische Kriterien zur Teamarbeit. Zukünftige Untersuchungen sollten in der Befragung des OP-Personals auch diese Einzelmerkmale mit Beschreibungen zur Beurteilung vorlegen, was womöglich die Validität der Urteile stärkt und bedeutsamere Zusammenhänge erwarten lässt. 3. Die Zuverlässigkeit des Selbsturteils ist als 1-Item-Messung limitiert. Die einzelne Frage hat eher einen orientierenden Charakter. Selbstbeurteilungen mit mehreren, skalierten Fragen erlauben eine höhere psychometrische Konsistenz, Reliabilität und stärken die Validität der Messung. Nicht zuletzt betonen unsere Ergebnisse, dass der Einsatz komplementärer Verfahren zur Beurteilung der Teamarbeit im OP vorteilhaft und gleichwohl mit unterschiedlichen methodischen Limitationen behaftet ist.
Limitationen der Untersuchung Wie bei allen Beobachtungsstudien können Effekte, die durch die bloße Anwesenheit von Beobachtern im Saal ausgelöst werden, nicht vollständig ausgeschlossen werden. Um diese Effekte zu minimieren, wurden im Vorfeld alle Beteiligten ausreichend und auch vor Ort im OP über die Studie informiert, ohne jedoch die spezifischen Inhalte des Beobachtunginstruments zu nennen. Während eines Eingriffs bemühten sich die Beobachter um Unauffälligkeit. Auch wenn der Beobachtereinfluss inhärent ist, könnten zukünftige Ansätze – unter Abwägung ökonomischer und ethischer Fragen – prüfen, ob videobasierte Aufnahmen von OP-Teams (oder per Einwegscheibe) diese Art von Einfluss limitieren. Die Studie wurde lediglich an 2 Standorten durchgeführt, was die externe Validität und Generalisierbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Um einen generellen Überblick über die Teamarbeit in deutschen OPs zu erlangen, sind weitere Datenerhebungen in mehreren unterschiedlichen Kliniken notwendig. Zwar wurde so das Ziel, das Instrument einer ersten Praxisanwendung zu unterziehen, erreicht. Nichtsdestotrotz ist eine Vergrößerung des zur Verfügung stehenden Datenpools wünschenswert, um vertiefende Erkenntnisse über die Qualität der Teamarbeit in deutschen Operationssälen zu erhalten. Das OTAS‑D soll interessierten Anwendern nach Instruktion und Training ausgehändigt werden. Im Gegenzug erhoffen sich die Autoren die Überlassung der anonymisierten Rohdaten, sodass auch ein breiterer Datenpool zur OP-Teamarbeit in verschiedensten chirurgischen Kliniken in
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Schlussfolgerung !
Mit dem OTAS‑D liegt jetzt auch für den deutschsprachigen Bereich ein international akzeptiertes Verfahren vor, mit dem sich die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit im OP erfassen und bewerten lässt. Es handelt sich um ein umfassendes Beobachtungsverfahren, das mehrere Berufsgruppen und alle OP-Phasen berücksichtigt und einfach anzuwenden ist. Zudem kann das Verfahren auch in chirurgischen Trainings- und Simulationsumgebungen eingesetzt werden (bspw. für Feedback- und Debriefing-Anwendungen). Auch Anwendern ohne besonderen psychologischen/HumanFactors-Hintergrund sollte es nach einer Schulung möglich sein, mithilfe des OTAS‑D die Qualität der OP-Teamarbeit unter angemessenem Zeitaufwand reliabel und valide zu beurteilen. Instruktionsmaterialen (Manual und Trainingsvideos) und ein Anwendertraining für klinische und Forschungsanwendungen (ähnlich wie bereits englischsprachig für den OTAS vorhanden) ist derzeit in Vorbereitung und soll interessierten Anwendern zugänglich gemacht werden. In der Praxis können mit dem Verfahren Istzustände verlässlich ermittelt, Verbesserungspotenziale und Trainingsbedarfe aufgedeckt oder die Effektivität durchgeführter Maßnahmen überprüft werden (bspw. Teamtraining, Reorganisation, verbesserte Kommunikation nach systematischem Einsatz der WHO-Checkliste). Bei ausreichender Datenlage sind auch Klinik- oder Fächervergleiche möglich. OTAS‑D ist darüber hinaus auch für die Beantwortung von Forschungsfragen einsetzbar, beispielsweise, um Zusammenhänge von Teamarbeit im OP mit anderen Faktoren wie Stress, Patientensicherheit oder die Qualität der chirurgischen Patientenversorgung zu untersuchen.
Förderung !
Die Studie wurde durch das Programm für Forschung und Lehre der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München unterstützt (Reg.-Nr. 752).
Danksagung !
Unser großer Dank gilt den Leitungen und Mitarbeitern der beteiligten Kliniken. Außerdem danken wir Louise Hull und Nick Sevdalis (beide Imperial Patient Safety Translational Research Center, Department of Surgery and Cancer, Imperial College London), Stephanie Russ (University of Aberdeen, Division of Medical and Dental Education) sowie Danilo Miskovic (Department of Surgery, School of Medicine, University of Leeds) für die Unterstützung bei der Verfahrensentwicklung und ‑anwendung.
Interessenkonflikt: Nein
Literarur 1 Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA et al. Patient safety in surgery. Ann Surg 2006; 243: 628–632 2 Sexton JB, Makary MA, Tersigni AR et al. Teamwork in the operating room: frontline perspectives among hospitals and operating room personnel. Anesthesiology 2006; 105: 877–884 3 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Washington D.C.: National Academy Press; 2000 4 Yule S, Flin R, Paterson-Brown S et al. Non-technical skills for surgeons in the operating room: a review of the literature. Surgery 2006; 139: 140–149 5 Nurok M, Sundt TM 3rd, Frankel A. Teamwork and communication in the operating room: relationship to discrete outcomes and research challenges. Anesthesiol Clin 2011; 29: 1–11 6 Schmutz J, Manser T. Do team processes really have an effect on clinical performance? A systematic literature review. Br J Anaesth 2013; 110: 529–544 7 Salas E, Dickinson TL, Converse S et al. Towards an Understanding of Team Performance and Training. In: Swezey RW, Salas E, eds. Teams: Their Training and Performance. Norwood: Ablex; 1992 8 Gfrörer R, Bernard U, Schaper C et al. Rollenerwartungen unterschiedlicher Berufsgruppen im OP. Anaesthesist 2007; 56: 1163–1169 9 Gfrörer R, Schüpfer G, Schmidt CE et al. Teambildung im Operationssaal: Auswirkungen auf die Entscheidungsqualität. Anaesthesist 2005; 54: 1229–1234 10 Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 143– 151 11 Paris CR, Salas E, Cannon-Bowers JA. Teamwork in multi-person systems: a review and analysis. Ergonomics 2000; 43: 1052–1075 12 Vincent C, Moorthy K, Sarker SK et al. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004; 239: 475–482 13 Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003; 133: 614–621 14 Mazzocco K, Petitti DB, Fong KT et al. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg 2009; 197: 678–685 15 Wiegmann DA, ElBardissi AW, Dearani JA et al. Disruptions in surgical flow and their relationship to surgical errors: an exploratory investigation. Surgery 2007; 142: 658–665 16 Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG et al. Toward learning from patient safety reporting systems. J Crit Care 2006; 21: 305–315 17 Lingard L, Espin S, Whyte S et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004; 13: 330–334 18 Catchpole K, Mishra A, Handa A et al. Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Ann Surg 2008; 247: 699–706 19 Halverson AL, Casey JT, Andersson J et al. Communication failure in the operating room. Surgery 2011; 149: 305–310 20 Passauer-Baierl S, Baschnegger H, Bruns C et al. Interdisziplinäre Teamarbeit im OP: Identifikation und Erfassung von Teamarbeit im Operationssaal. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014; 108: 293–298 21 Passauer-Baierl S, Hull L, Miskovic D et al. Re-validating the Observational Teamwork Assessment for Surgery tool (OTAS‑D): cultural adaptation, refinement, and psychometric evaluation. World J Surg 2014; 38: 305–313 22 Hull L, Arora S, Kassab E et al. Observational teamwork assessment for surgery: content validation and tool refinement. J Am Coll Surg 2011; 212: 234–243 23 Sevdalis N, Lyons M, Healey AN et al. Observational teamwork assessment for surgery: construct validation with expert versus novice raters. Ann Surg 2009; 249: 1047–1051 24 Undre S, Sevdalis N, Healey AN et al. Observational teamwork assessment for surgery (OTAS): refinement and application in urological surgery. World J Surg 2007; 31: 1373–1381 25 Healey AN, Undre S, Vincent CA. Developing observational measures of performance in surgical teams. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl. 1): i33–i40 26 Undre S, Sevdalis N, Vincent CA. Observing and assessing surgical Teams: The Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS). In: Flin R, Mitchell L, eds. Safer Surgery. Farnham: Ashgate; 2009: 83– 102 27 Weigl M, Müller A, Sevdalis N et al. Relationships of multitasking, physiciansʼ strain, and performance: an observational study in ward physicians. J Patient Saf 2013; 9: 18–23
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Deutschland möglich ist. Da sehr viele viszerale und orthopädische Eingriffe in die Untersuchung eingingen, sind auch weitere Untersuchungen in verschiedensten chirurgischen Disziplinen wünschenswert von der Gynäkologie bis zur Herzchirurgie. Hinsichtlich der Güte und Praktikabilität des OTAS‑D sind vertiefende Untersuchungen zur Durchführungsobjektivität und zum Instruktionsbedarf angedacht, bspw. bei ärztlichen Anwendern aus der Chirurgie.
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28 Weigl M, Müller A, Vincent C et al. The association of workflow interruptions and hospital doctorsʼ workload: a prospective observational study. BMJ Qual Saf 2012; 21: 399–407 29 Passauer-Baierl S, Hofinger G. Teamwork und Führung im Schockraum: Schockraummanagement aus psychologischer Sicht. Unfallchirurg 2011; 114: 752–757 30 Robertson ER, Hadi M, Morgan LJ et al. Oxford NOTECHS II: a modified theatre team non-technical skills scoring system. PLoS One 2014; 9: e90320
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Interdisziplinäre Teamarbeit im Operationssaal: Das Beobachtungsverfahren OTAS‑D und erste Anwendungsergebnisse aus Deutschland Teamwork in the Operating Theatre: The German Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) and its First Application in Germany Autoren
S. Passauer-Baierl 1, C. Chiapponi 2, C. J. Bruns 2, M. Weigl 1
Institute
1 2
Schlüsselwörter " Teamarbeit l " Beobachtung l " Kommunikation l " Koordination l " OP‑Saal l " OP‑Management l Key words " teamwork l " observation l " communication l " coordination l " OT l " OT management l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383233 Zentralbl Chir 2014; 139: 648–656 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Matthias Weigl, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin Klinikum der Universität München Ziemssenstraße 1 80336 München Deutschland Tel.: 0 89/4 40 05 53 11 Fax: 0 89/4 40 05 59 06 [email protected]
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Universität München, Deutschland Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Deutschland
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit beeinflusst die Leistung des OPTeams und wirkt sich auf Patientenversorgung und ‑sicherheit aus. Zur validen und umfassenden Beurteilung der Qualität der Teamarbeit im OP eignen sich Beobachtungsverfahren. Mit der deutschsprachigen Version des Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) stellen wir ein solches Verfahren vor und präsentieren erste Anwendungsergebnisse aus einer deutschsprachigen Klinik. Material und Methoden: Die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit wurde mit dem Beobachtungsverfahren OTAS‑D erfasst, das 5 für die Teamarbeit relevante Dimensionen (Kommunikation, Koordination, unterstützendes Verhalten, Führung und Teammonitoring) jeweils für alle OP-Phasen und OP-Subteams bewertet. Beobachtet wurden n = 63 Eingriffe (mehrheitlich allgemein-/viszeralchirurgisch und orthopädisch). Zudem führten die Mitglieder des OP-Teams eine standardisierte Selbsteinschätzung ihrer intraoperativen Teamarbeit durch. Ergebnisse: Die Bewertung der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen zeigte bedeutsame Unterschiede zwischen den Professionen und auch über die 3 OP-Phasen hinweg. Insgesamt zeigte sich ein mittleres bis gutes Niveau interdisziplinärer Teamarbeit im OP. Bezüglich der Art des Eingriffs (minimalinvasiv vs. offen) und der Fächer ergaben sich keinerlei Bewertungsunterschiede. Mit einer verbesserten Koordination der chirurgischen Ärzte ging eine signifikant bessere Zusammenarbeit des chirurgischen Pflegeteams einher (r = 0,36; p = 0,004). In der Selbstbeurteilung schätzen die Chirurgen und die chirurgische Pflege die intraoperative Teamarbeit deutlich positiver ein als die Anästhesisten. Es fanden sich keine signifikanten Zusammenhänge der Beobachtungen und Selbstbeurteilungen der intraoperativen Teamarbeit.
Background: The quality of surgical teamwork contributes to performance of the operating theatre team, service quality and patient safety in surgery. Observational tools are a feasible and reliable way to capture and evaluate teamwork in the operating theatre (OT). We introduce the German version of the Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS‑D) and present the first observational results from German OTs. Methods: Quality of surgical teamwork was assessed with observational teamwork assessment for surgery (OTAS‑D). It evaluates five dimensions of OT teamwork: communication, coordination, cooperation/backup behaviour, leadership, and team monitoring/situation awareness. Each dimension is evaluated for each profession (surgical, nursing, and anaesthesia team) as well for each phase of the procedure (pre-, intra-, and post-operative). We observed n = 63 procedures, mainly in abdominal/general and orthopaedic surgery. Additionally, all OT team members scored their individual evaluation of the intra-operative teamwork (standardised 1-item questions). Results: The OTAS‑D evaluations showed meaningful results and differences for the OT professions as well as across the different phases of the procedures. Overall, a medium to good level of the OT teamwork was observed. There were no differences in regard to type of surgery (minimally invasive vs. open) or surgical specialties. With an increased coordination of the surgical team we observed a significantly increased cooperation of the nursing team (r = 0.36, p = 0.004). Concerning the OT staffs self-reports, the surgical and nursing teams reported higher scores for quality of surgical teamwork during the procedure than their anaesthesia team members. No significant relationships between observed quality of OT teamwork and self-reports were found.
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Schlussfolgerung: Mit dem OTAS‑D kann die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit im OP reliabel erfasst werden. Gleichfalls lässt sich die enge Verknüpfung der OP-Professionen in der Zusammenarbeit im OP-Saal verdeutlichen. Die Limitationen dieser ersten Anwendungsergebnisse werden diskutiert. Das Verfahren erlaubt vielfältige Anwendungen in der chirurgischen Lehre, der Forschung und dem klinischen Qualitätsmanagement.
Conclusions: The German version of OTAS‑D is a psychometrically robust method to capture the quality of teamwork in operating theatres. It enables the analyses of teamwork between the surgical, nursing and anaesthesia professions in acute surgical care. Limitations of the first application results are considered. Finally, potential applications for surgical teaching, research and quality management are discussed.
Einleitung
rial Patient Safety Translational Research Center London entwickelt wurde. Das OTAS erfasst die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit im Operationssaal. Dessen Reliabilität und Validität ist in verschiedenen Untersuchungen im angloamerikanischen Sprachraum unter Beweis gestellt worden [22–25]. Auf Basis von " Tab. 1 – las5 Dimensionen effektiver Teamarbeit im OP – siehe l sen sich Informationen und Bewertungen gewinnen. Das OTAS‑D berücksichtigt die Multidisziplinarität des OP-Teams, alle hauptsächlichen OP-Professionen – Chirurgie, Anästhesie und Pflege – werden eingeschlossen. Gleichfalls erlaubt es die Bewertung für alle Phasen des Eingriffs: prä-, intra- und postoperativ.
!
Operative Eingriffe gehören im Krankenhaus zu den Bereichen mit erhöhten Risiken für Patienten [1, 2]. Die Güte der chirurgischen Versorgung und Patientensicherheit hängt nicht allein von den technischen Fähigkeiten des OP-Personals ab. Gleichwohl sind die sog. nichttechnischen Fähigkeiten des OP-Teams entscheidend [3, 4]: die Kommunikation, das Verhalten und die Zusammenarbeit des OP-Teams, welche auf die Güte der chirurgischen Versorgung einwirken [5, 6]. Zentral ist die effektive Zusammenarbeit aller Teammitglieder im OP. Jedes OP-Teammitglied füllt im Rahmen des gemeinsamen Ziels und geteilter Aufgaben (vor)bestimmte Rollen und Funktionen aus [7, 8]. OPs sind ein sehr dynamischer Bereich der Patientenversorgung; oft wird das OP-Team ad hoc gebildet, es setzt sich aus Vertretern unterschiedlicher ärztlicher, pflegerischer und technischer Berufsgruppen zusammen, sog. Subteams [9]. Während des Eingriffs kann die Besetzung wechseln und in größeren Kliniken arbeiten die Ärzte und Pflegekräfte nur selten in ähnlicher Besetzung zusammen [9, 10]. Um schnell und sicher auf die ständigen situativen Veränderungen reagieren zu können, sind intensive und effektive Kommunikation sowie die schnelle Entwicklung adaptiver Strategien von großer Bedeutung [11]. Die Qualität und Funktionalität der interdisziplinären Zusammenarbeit eines OP-Teams spielt also eine elementare Rolle für individuelle Aufgaben und organisatorische Bedingungen im OP und wie diese bewältigt werden [10, 12]. Hinzu kommt, dass die Qualität der Teamarbeit im OP die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung beeinflusst [13–15]. Defizite in der Kommunikation und Teamarbeit sind für einen beträchtlichen Anteil unerwünschter Ereignisse im OP zumindest mitverantwortlich [6, 10]: Etwa 22–32% der unerwünschten Ereignisse im OP lassen sich auf Kommunikationsprobleme oder Defizite der Teamarbeit zurückführen [10, 16]. Auch Störungen und Verzögerungen im Ablauf und Spannungen im Team werden oft durch mangelhafte Kommunikation des OP-Teams verursacht [17]. Ineffiziente Teamarbeit im OP wirkt sich gleichfalls negativ auf die Arbeitsbelastung des OP-Personals aus und führt außerdem zu gestörten Routineabläufen, prozeduralen Verzögerungen und verstärktem Stresserleben der Operateure, Anästhesisten und Pflegekräfte [17–19]. Für die OP-Praxis und Forschung ist entscheidend, die Qualität der Teamarbeit im OP zuverlässig zu erfassen und zu bewerten. Nur so können Istzustände ermittelt, Wirkungen von Maßnahmen und Trainings eingeschätzt und Effekte guter oder schlechter OPTeamarbeit verdeutlicht werden [20]. Beobachtungsverfahren sind eine valide Methode zur Erfassung und Beurteilung der interdisziplinären Teamarbeit im OP [4]. Nach unserer Kenntnis lag bislang kein solches Verfahren für deutschsprachige OPs vor [20]. Mit dem OTAS‑D, der Übersetzung und Anpassung des etablierten Observational Teamwork Assessment for Surgery liegt nun ein solches Verfahren für deutschsprachige OPs vor [21]. Das OTAS‑D ist die deutschsprachige Version des OTAS, das am Impe-
Ziele der Untersuchung Ziele dieser OTAS‑D-Anwendungsstudie waren 1. die Erhebung erster Ergebnisse zur Qualität der interdisziplinären Teamarbeit in deutschen Operationssälen verschiedener operativer Fächer und 2. auch eventuelle Unterschiede zwischen diesen verschiedenen Fächern und Eingriffsarten zu untersuchen, 3. Zusammenhänge und mögliche Wechselwirkungen zwischen Verhaltensweisen der beteiligten Berufsgruppen zu untersuchen und 4. Erhebung der subjektiven Selbsteinschätzung der Qualität der Teamarbeit durch das OP-Team und deren Zusammenhang mit den getroffenen OTAS‑D-Wertungen.
Material und Methoden !
Messung I: Verfahren zur Beobachtung der Teamarbeit im OP (OTAS‑D) Da bei chirurgischen Eingriffen mehrere Berufsgruppen zusammenarbeiten, ermöglicht OTAS‑D getrennte Bewertungen für jede der 3 hauptsächlichen Professionen (die sog. Subteams): 1. das chirurgische Team, bestehend aus Operateuren und Assistenten; 2. das anästhesiologische Team, bestehend aus Anästhesisten und Anästhesiepflege; sowie 3. das Team der OP-Pflegekräfte, bestehend aus instrumentierender Pflegekraft, Springer und Lagerungspfleger. Bewertet werden diese 3 Professionen anhand von 5 Verhaltensdimensionen, die zentral für eine sichere und effektive OP-Teamarbeit sind [21, 24]: Kommunikation, Koordination, Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten, Führung sowie Teammonito" Tab. 1). Diese Verhaltensring/situatives Bewusstsein (siehe l dimensionen beziehen sich sowohl auf die Zusammenarbeit innerhalb als auch auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Subteams untereinander. Zusammengenommen bieten die Dimensionen also einen Gradmesser für die Qualität interdisziplinärer Teamarbeit im OP [22, 24]. Die Beurteilung dieser Merkmale effektiver OP-Teamarbeit erfolgt separat für jede der Professionen und jeweils für die 3 OP-
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Tab. 1 Verhaltensdimensionen des OTAS‑D und Verhaltensbeispiele für die OP-Professionen. Verhaltensdimension
OTAS‑D-Verhaltensbeispiele für jede OP-Profession
exemplarische Beobachtungssituation im OP
Kommunikation: Qualität und Quantität der Informationen, die unter den Teammitgliedern ausgetauscht werden
chirurgisches Team: Gibt Informationen über Fortschritt der Operation an das ganze Team weiter Pflegeteam: Tupfer-, Nadel- und Instrumentenzahl wird zwischen instrumentierender Pflege und Springer verbal bestätigt Anästhesieteam: Informiert zum aktuellen Zustand des Patienten chirurgisches Team: Trägt zum reibungslosen Austausch von Instrumenten mit instrumentierender Pflege bei Pflegeteam: Instrumentierende Pflege antizipiert Instrumentenanforderung durch den Chirurgen Anästhesieteam: Anästhesiepflege bereitet präoperativ die Medikamente vor und händigt rechtzeitig Ausrüstung an Anästhesist aus, um in reibungsloser und koordinierter Weise fortzufahren chirurgisches Team: Unterstützt chirurgisches Assistenzpersonal und kompensiert mangelnde Erfahrung Pflegeteam: Chirurgische Pflege reagiert effektiv auf Anfragen vom Chirurgenteam und stellt reibungslosen Austausch von Instrumenten sicher Anästhesieteam: Antwortet auf Anfragen des Chirurgenteams umgehend chirurgisches Team: Supervision für Personal mit mangelnder Vertrautheit mit Aufgaben oder Ausrüstung Pflegeteam: Informiert chirurgisches Team über Bedenken bei Ausrüstung Anästhesieteam: Befragt präoperativ chirurgisches Team bez. Medikationen und Antibiotika chirurgisches Team: Fragt Anästhesisten nach Zustand des Patienten Pflegeteam: Instrumentierende Pflegekraft beobachtet die Operation/den Eingriff genau Anästhesieteam: Beobachtung des OP-Verlaufs; Anästhesist steht am Tuch
Chirurg sagt, „ich bin in 30 min fertig“
Koordination: Management und zeitliche Abstimmung der Aktivitäten und Aufgaben
Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten: Unterstützung und Hilfe von Teammitgliedern, Unterstützung Anderer und Korrektur von Fehlern Führung: Bestimmung von Richtungen, Durchsetzungsvermögen und Unterstützung unter den Teammitgliedern Teammonitoring/situatives Bewusstsein: Teambeobachtung und Aufmerksamkeit für laufende Vorgänge
Phasen (prä-, intra- und postoperativ). Die präoperative Phase endet mit der abschließenden Vorbereitung und Lagerung des Patienten (meist Team-Time-out). Mit dem Schnitt (bzw. Zugang zum Zielorgan) schließt sich die intraoperative Phase an, die mit der Hautnaht endet. Die postoperative Phase umfasst die Zeit von der Narkoseausleitung und Transfer zum Aufwachraum bis hin zur eventuellen Nachbesprechung im OP [26]. Somit wird der Ablauf des gesamten Eingriffs betrachtet, also inkl. präoperativer und postoperativer Phase. Exemplarische Verhaltensbeispiele " Tab. 1). Diese Verbieten jeweils eine Orientierungshilfe (siehe l haltensweisen sind assoziiert mit effektiver und sicherer chirurgischer Praxis und indizieren für die jeweilige Phase, Dimension und das jeweilige Subteam gute Teamarbeit im OP [22, 26]. Die Bewertung der Verhaltensweise erfolgt anhand einer 7-stufigen Likert-Skala, wobei der Skalenmittelpunkt (3) eine durchschnittliche Leistung in einer Verhaltensdimension anzeigt, die die Zusammenarbeit weder fördert noch behindert. Nach oben und unten spiegeln die Wertungen dann eine Abweichung ins Positive oder Negative wider. Die höchste Wertung (6) zeigt eine signifikante Verbesserung der Teamarbeit durch beispielhaftes Verhalten an, die niedrigste (0) hingegen stellt eine schwere Beeinträchtigung der Teamarbeit durch das gezeigte (oder nicht vorhandene) Verhalten dar [24].
Messung II: Selbsteinschätzung zur OP-Teamarbeit Außerdem wurden alle Teammitglieder nach beendetem Eingriff zu ihrer subjektiven Einschätzung der Qualität der Teamarbeit befragt („Wie beurteilen Sie die Teamarbeit während der OP?“).
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Pflege: „Die Zählung der Instrumente ist vollständig.“ Anästhesist fragt den Operateur „Drücken Sie gerade auf die Vena cava?“, weil er merkt, dass der Blutdruck schlechter wird Chirurg bittet die Schwester, Prolene-Fäden einzuspannen, weil er in Nähe von Gefäßen präpariert die Schwester kümmert sich um angemessene Positionierung des Bildschirm-Towers bei endoskopischen Operationen Anästhesieteam: Abgestimmtes Zusammenspiel im Vorbereitungsraum während Narkoseeinleitung Chirurg bestätigt dem Anästhesisten, dass die Magensonde richtig liegt, indem er den Magen tastet Pflege: Schwester hilft aus, indem sie nach Anforderung durch den Chirurgen einen Haken hält Anästhesie: Gute Relaxierung des Patienten beim Faszienverschluss Chirurgie: Lehrassistenz, erfahrener Operateur instruiert jüngeren Operateur Schwester macht die Chirurgin darauf aufmerksam, dass sie sich aus Versehen unsteril gemacht hat Anästhesie übernimmt die Führung bei kardiopulmonaler Instabilität des Patienten Chirurgin beobachtet die präoperative Patientenlagerung und Vorbereitung der Ausrüstung Schwester führt Endkontrolle der Gerätschaften und Diathermieverbindungen aus Anästhesie: Stetige Überwachung des intraoperativen Patientenzustands, wie Blutverlust oder Temperatur
Diese Selbsteinschätzung zur subjektiv erlebten Zusammenarbeit während der Prozedur erfolgte anhand einer visuellen Skala (0: sehr schlecht, 10: sehr gut).
Untersuchung: Einschlusskriterien und Ablauf Das OP-Personal der Kliniken wurde vorab in Abteilungsbesprechungen sowie über das klinikinterne Intranet zu den Beobachtungen und Studienzielen informiert. Die Teilnahme war freiwillig. Die Beobachtungen wurden zwischen September 2012 und Februar 2013 an 2 chirurgischen Kliniken eines süddeutschen Universitätskrankenhauses durchgeführt. Es wurden elektive Eingriffe mit einer zu erwartenden Eingriffsdauer von 20 bis 240 Minuten mit Voll- oder Teilnarkosen eingeschlossen. Die Beobachtungen begannen mit der Ankunft des Patienten in der OPVorbereitung bzw. mit der Narkoseeinleitung und endeten mit der Übergabe des Patienten im Aufwachraum bzw. in Einzelfällen auch mit der Übergabe an die (Intensiv-)Station in der Schleuse. Weitere Einschränkungen oder Ausschlusskriterien bez. Fachdisziplinen und Eingriffsart existierten nicht. Die beobachteten Eingriffe wurden auf Basis des täglichen OP-Plans ausgewählt. Die Vor-Ort-Bewertungen wurden von 2 trainierten Beobachtern durchgeführt: 1. Stefanie Passauer-Baierl: 49 Beobachtungen, 2. Matthias Weigl: 14 Beobachtungen [21]. Beide sind Psychologen mit Human-Factors-Hintergrund und besitzen umfangreiche Beobachtungserfahrung in operativen und außeroperativen Arbeitsumgebungen [27–29]. Matthias Weigl erhielt bei den Autoren des OTAS ein Anwendertraining am Imperial Patient Safety Translational Research Center, London. Frau Passauer-
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Tab. 2 Bewertungen der 5 OTAS‑D-Dimensionen nach OP-Phasen und Subteams (Mittelwerte ± Standardabweichung). Verhaltensdimensionen effektiver OP-Teamarbeit Koordination
Zusammenarbeit/unter-
Führung
stützendes Verhalten
chirurgisches Team präoperativ intraoperativ postoperativ Pflegeteam präoperativ intraoperativ postoperativ Anästhesieteam präoperativ intraoperativ postoperativ
Teammonitoring/situatives Bewusstsein
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
(M ± SD)
3,76 ± 1,07 3,57 ± 1,16 1,35 ± 0,77
3,06 ± 0,94 3,63 ± 0,77 1,21 ± 1,04
3,21 ± 0,75 3,57 ± 0,86 1,56 ± 1,17
3,48 ± 0,92 3,79 ± 0,85 0,84 ± 0,85
3,26 ± 0,77 3,10 ± 0,89 1,02 ± 0,98
3,32 ± 0,57 3,35 ± 0,74 3,13 ± 0,38
3,39 ± 0,80 3,35 ± 0,92 3,77 ± 0,76
3,63 ± 0,63 3,32 ± 0,67 4,02 ± 0,64
3,29 ± 0,73 3,27 ± 0,65 3,16 ± 0,41
3,23 ± 0,53 3,38 ± 0,85 3,42 ± 0,67
3,69 ± 0,72 3,37 ± 0,87 3,44 ± 0,67
3,48 ± 0,77 3,25 ± 0,47 3,47 ± 0,74
3,67 ± 0,60 3,40 ± 0,61 3,60 ± 0,59
3,39 ± 0,80 3,06 ± 0,50 3,26 ± 0,77
3,59 ± 0,67 3,21 ± 1,15 3,44 ± 0,64
Anmerkung: n = 63 chirurgische Eingriffe, Bewertungsskala 0–6
Baierl führte die Anpassung des OTAS für den Einsatz in deutschsprachigen OPs verantwortlich durch. Beide führten Piloterhebungen zur Übereinstimmung durch (Doppelbeobachtungen zur Beobachterübereinstimmung) [21]. Erste Beobachtungserfahrungen sowie Probleme der Kalibrierung und Anwendung wurden mit den Originalautoren am Imperial College ausgetauscht. Während der Beobachtungen positionierten sich die Beobachter möglichst so, dass sie einen guten Überblick über das operative Geschehen erhalten, wobei darauf geachtet wurde, keine Abläufe zu stören oder zu beeinträchtigen. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München positiv beurteilt (Nr. 539–11).
Untersuchungsgruppe Insgesamt wurden 63 Beobachtungen durchgeführt. Den Großteil stellen Eingriffe aus den Fächern Viszeralchirurgie (n = 33; 52,4 %) und Orthopädie/Unfallchirurgie (n = 20; 31,7 %) dar. Weitere Eingriffe fallen auf die Gefäß-, Herz-, Thorax- und plastische Chirurgie (n = 10; 15,9 %). Die meisten Patienten wiesen einen ASA-Score von 2 auf (n = 35; 55,6 %), 30,2 % (n = 19) mit ASA-Score 3 und 14,3 % (n = 9) hatten ASA-Score 1 oder 4. 22 (34,9 %) der 63 beobachteten Eingriffe wurden minimalinvasiv durchgeführt. Im Durchschnitt dauerten die Beobachtungen 158,66 (Range: 55–345) min; der Mittelwert für die Zeit von Schnitt bis Nahtschluss lag bei 88,41 (SD = 52,78; Range: 20–237) min. Durchschnittlich waren intraoperativ 6,63 Personen anwesend (SD=1,25; Range: 4–10).
Analyse Die Bewertungen wurden nach Abschluss der jeweiligen OP-Phase dokumentiert, entweder in Papierform oder per Tablet-PC. Die Daten wurden in eine SPSS-21-Datenbank eingegeben und stichprobenartig auf Vollständigkeit und Qualität geprüft (25 % zufällig ausgewählte Beobachtungen durch eine unabhängige, nicht zum Beobachterkreis gehörende Person). Es wurden keinerlei Hinweise auf systematische Fehler bei der Dateneingabe und ‑übertragung gefunden. Es wurden Mittelwerte der Wertungen für die Verhaltensdimensionen berechnet. Um Unterschiede zwischen den Eingriffsarten sowie zwischen den Fachbereichen aufzudecken, wurden 1-faktorielle Varianzanalysen durchgeführt. Danach wurden Korrelationsanalysen zwischen den Verhaltens-
dimensionen der OP-Subteams berechnet (Pearson-Korrelationskoeffizienten). Dafür wurde eine Adjustierung des Signifikanzniveaus durchgeführt: Mittels Bonferroni-Korrektur wurde das konventionelle Signifikanzniveau p < 0,05 auf p < 0,005 adjustiert (n = 10 interprofessionelle Einzelkorrelationen). Die Unterschiede in den Selbstbewertungen der Teamarbeit zwischen den OPProfessionen wurden anhand von t-Test bei verbundenen Stichproben analysiert. Sämtliche Berechnungen und statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Version 21 durchgeführt.
Ergebnisse !
Das OTAS‑D-Verfahren zur interprofessionellen Teamarbeit im OP beurteilt 5 Merkmale effektiver Teamarbeit, getrennt für die 3 Professionen und für die 3 OP-Phasen. Zuerst werden die einzelnen Ausprägungen berichtet, danach die Zusammenhänge für die Bewertungen der Professionen.
Bewertungen der OP-Teamarbeit: Mittelwerte der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen Ermittelt wurden die Mittelwerte der OTAS‑D-Bewertungen über alle Beobachtungen, separat für alle 5 Verhaltensdimensionen. " Tab. 2 führt die Mittelwerte auf. Diese rangieren um den Skal lenmittelpunkt, allerdings bei teils variierenden Standardabweichungen. Einzig für das chirurgische Team ergeben sich in der " Tab. 2). postoperativen Phase niedrigere Bewertungen (siehe l Die Mittelwerte für das Pflegeteam und die Anästhesie weisen hingegen keine größeren Schwankungen über die OP-Phasen auf. Die Mittelwerte der einzelnen Verhaltensdimensionen über OPPhasen und Teams hinweg gestalten sich wie folgt: für Kommunikation M = 3,22 (SD = 0,32; jeweils n = 63), Koordination M = 3,18 (SD = 0,30), für Zusammenarbeit/unterstützendes Verhalten M = 3,33 (SD = 0,31), für Führung M = 3,07 (SD = 0,24) sowie Teammonitoring/situatives Bewusstsein M = 3,07 (SD = 0,27). Hinsichtlich der verschiedenen Eingriffsarten (minimalinvasive vs. offene Eingriffe) wie auch für die verschiedenen chirurgischen Fächer (Viszeralchirurgie vs. Orthopädie/Unfallchirurgie) ergeben sich keinerlei signifikante Unterschiede. Auch ergaben sich keine bedeutsamen Zusammenhänge zwischen der Dauer der intraoperativen Phase (Schnitt-Naht-Zeitraum) und den intraoperativen OTAS‑D-Bewertungen (alle Ergebnisse nicht berichtet).
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Kommunikation
Originalarbeit
Signifikante positive Zusammenhänge ergaben sich für die Dauer der OP sowie die postoperative Kommunikation des Pflegeteams (r = 0,35; p < 0,01; n = 66) sowie der Anästhesie (r = 0,28; p = 0,02; n = 66), jedoch nicht für die chirurgischen Ärzte.
des Führungsverhaltens des Pflegeteams korrelierte negativ mit der Beurteilung der Teamarbeit durch die anästhesiologischen Ärzte (r = − 0,28; p = 0,03; n = 65).
Intraoperative Zusammenhänge der OTAS‑D-Verhaltensdimensionen
Diskussion
Für die intraoperative Phase wurden die Zusammenhänge der intraoperativen Bewertungen aller Verhaltensdimensionen für die 3 OP-Subteams analysiert (Chirurgie, Anästhesie, Pflege) korre" Tab. 3 führt die Ergebnisse auf: liert. l Betrachtet man alleinig die Korrelationen, welche nach der Adjustierung des Signifikanzniveaus bedeutsam bleiben (p < 0,005), ergibt sich ein Zusammenhang von r = 0,36 (p = 0,004; n = 63) für die Koordination der chirurgischen Teams sowie der Zusammen" Tab. 3). Gleicharbeit innerhalb der chirurgischen Pflege (vgl. l falls ergaben sich substanzielle Zusammenhänge für die Zusammenarbeit der Anästhesisten und der Chirurgen. Die Zusammenarbeit des Anästhesieteams war positiv mit verschiedenen Verhaltensweisen des chirurgischen Teams assoziiert: mit der Kommunikation (r = 0,27; p ≤ 0,01), Zusammenarbeit (r = 0,30; p ≤ 0,01), Führung (r = 0,26; p ≤ 0,05) und dem Teammonitoring (r = 0,29; p ≤ 0,05) des chirurgischen Teams. Die aufgeführten Zusammenhänge fielen jedoch nach Adjustierung allesamt als nicht " Tab. 3). Die Zusammenhänge der intraopesignifikant aus (vgl. l rativen Verhaltensdimensionen der Anästhesie und der chirurgischen Pflege ergaben keine nennenswerten Zusammenhänge " Tab. 3). (vgl. l
Die Zusammenarbeit des OP-Teams nimmt unbestreitbar Einfluss auf die Effektivität und Qualität der operativen Versorgung und die Patientensicherheit [10, 14]. Zuverlässige Erfassungsmethoden sind eine notwendige Voraussetzung für die Erfassung, Bewertung und Verbesserung der interdisziplinären Teamarbeit im Operationssaal [20, 30]. Mit dem OTAS‑D liegt nun erstmals ein deutschsprachiges Beobachtungsinstrument zur Anwendung in OPs vor, das eine ganzheitliche Erfassung der Qualität der Teamarbeit ermöglicht. Der hier berichtete, erstmalige Einsatz des OTAS‑D unterstreicht seine Praktikabilität für die Anwendung in deutschsprachigen OPs. Für die 5 Verhaltensdimensionen fiel für die Chirurgen die prä" Tab. 2). Hingegen operative Kommunikation positiv aus (vgl. l erhielt die präoperative Koordination eher schlechte Bewertungen, insbesondere dann, wenn Chirurgen nicht rechtzeitig im vorbereiteten OP anwesend waren. Intraoperativ wurde die chirurgische Führung und Koordination sehr positiv beurteilt. Das Teammonitoring seitens der Operateure fiel etwas ab, was darauf hinweist, dass in Training und Weiterbildung deren situatives Bewusstsein für Vorgänge der Pflege und Anästhesie gestärkt werden sollte. Gleichfalls ist dies der Konzentration der Chirurgen unter dem Eingriff geschuldet, da sie sich auf die Operation fokussieren und somit die Aufmerksamkeit für einhergehende Belange der anderen Berufsgruppen begrenzt ist. In der Gesamtschau zeigt sich, dass sich die Qualität der Teamarbeit in den 2 untersuchten Kliniken auf einem guten, wenn auch ausbaufähigen, Niveau befindet. Insgesamt liegen die präund intraoperativen Bewertungen meist über dem Skalenmittelwert von 3, also tendenziell im positiven Wertungsbereich. Dies ist durchaus vergleichbar mit Ergebnissen des OTAS aus dem angloamerikanischen Raum, beispielsweise Ergebnissen aus der Urologie von Undre et al. [24]. Zwar fanden sich dort tendenziell höhere Bewertungen, jedoch lagen die Bewertungen der einzelnen Verhaltensdimensionen vergleichsweise eng zusammen. Aus unserer Sicht sind die berichteten Streuungen in der Güte der OP-Teamarbeit über die einzelnen Teams und Eingriffe " Tab. 2). Diese zeigen größere Vagleichwohl bedeutsam (vgl. l riabilität für die einzelnen Teams an. Auch wenn insgesamt eher eine mittlere Güte von Teamarbeit zu beobachten war, sind dennoch für einzelne Teams sehr gute wie auch ungenügende Verhaltensweisen beobachtbar. Das OTAS‑D ermöglicht somit differenzierte Urteile über die Qualität der Teamarbeit im OP und die Streuungen verdeutlichen, dass einzelne OP-Teams in den gleichen Kliniken sehr unterschiedlich gut zusammenarbeiten. Real existierende Unterschiede in der täglichen OP-Praxis können somit sichtbar werden [24]. Das kann in der Weiterbildung genutzt werden, um Positivbeispiele erfolgreicher Teamarbeit nachvollziehbar zu messen und zu vermitteln (bspw. anhand gezeigter, beispielhafter Verhaltensweisen oder hoher Werte in den OTAS‑D-Kernmerkmalen), aber auch in der Fortbildung von praktizierenden Chirurgen. So könnte das OTAS‑D im Rahmen von Mentoring- oder Peer-Learning-Ansätzen zum Einsatz kommen, um Kollegen bei ihrem Eingriff anhand eines strukturierten Beurteilungssystems kollegiales Feedback zu geben und Lernpotenziale oder Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren
!
Selbstbewertungen der intraoperativen Teamarbeit und Zusammenhänge zur Beobachtung Die kurze Selbstbewertung des OP-Teams zur Teamarbeit während des beobachteten Eingriffs wurde pro Eingriff und Profession jeweils gemittelt. Bei 5 Eingriffen konnte keine Einschätzung der anästhesiologischen Ärzte erfasst werden (u. a. weil Besetzung während des Eingriffs wechselte oder Patiententransfer und ‑übergabe nicht durch die Befragung gefährdet werden sollte). " Abb. 1 führt die mittleren Selbstbewertungen auf, welche Die l generell recht positiv ausfielen. Gleichwohl ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Professionen. Die chirurgischen Ärzte (M = 8,12; SD=1,24; Range: 4,6–10) bewerten die Teamarbeit während der Eingriffe signifikant positiver als ihre Kollegen der Anästhesie (M = 6,79; SD=1,95; Range: 0,5–9,6; t = 4,65; df = 56; p < 0,01). Gleichfalls bewerten die Pflegekräfte (M = 7,84; SD=1,81) die Teamarbeit signifikant besser als die Ärzte der Anästhesie (t = 2,99; df = 56; p < 0,01). Die Einschätzung der Teamarbeit war nicht unterschiedlich zwischen den Chirurgen und den Pflegekräften (t = 0,89; df = 59; p = 0,38). Im letzten Schritt korrelierten wir die OTAS‑D-Ratings der Beob" Tab. 2) mit den Selbstbewertungen, um Inforachtung (siehe l mationen zur Konvergenz von Fremd- und Selbstbeurteilungen in der Wahrnehmung der Teamarbeit während der jeweiligen OPs zu gewinnen. Selbst ohne Adjustierung des Signifikanzniveaus ergaben sich keine bedeutsamen Zusammenhänge zwischen den von den Ratern getroffenen OTAS‑D-Wertungen und der von den Teammitgliedern getroffenen subjektiven Einschätzungen (Ergebnisse hier nicht dargestellt). Auch für die einzelnen Professionen zeigten sich insgesamt weder in den Einschätzungen des chirurgischen, pflegerischen noch anästhesiologischen Teams signifikante Zusammenhänge mit den von den Beobachtern getroffenen Bewertungen. Lediglich der Zusammenhang
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Anästhesie 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Pflege
und womöglich auch längerfristig die beabsichtigte Verbesserung zu messen. Besonders auffällig sind die geringeren Wertungen des chirurgi" Tab. 2). Folgende schen Teams in der postoperativen Phase (vgl. l Gründe sind aus unserer Sicht post hoc hierfür heranzuziehen und lassen das Ergebnis plausibel erscheinen:1. das OTAS‑D-Verfahren stellt mit seinen Verhaltensbeispielen einen hohen Anspruch an die Verhaltensweisen der Chirurgen nach dem Nahtschluss, insbesondere was deren Präsenz, das Feedback zum Eingriff an das Team sowie die Begleitung des postoperativen Transfers anbelangt. Diese Verhaltensweisen wurden in Interviews mit Chirurgen im Rahmen des Adaptationsprozesses als realistisch und sinnvoll eingestuft [21]. 2. Das OTAS‑D-Verfahren spiegelt institutionelle Praktiken wider: In unseren Untersuchungskliniken haben die Operateure sehr hohe arbeitsorganisatorische Belastungen im klinischen und akademischen Routinebetrieb (Mehrfachverpflichtungen in Ambulanzen, Stationen, Lehre). Ist es allgemeine Verhaltenspraxis, dass das chirurgische Team nicht über die gesamte Dauer der postoperativen Phase anwesend ist (selbst wenn dies vertretbar und organisatorisch geregelt ist), kann das OTAS‑D solche organisatorischen Praktiken (d. h. mangelnde postoperative Präsenz) abbilden. Dennoch sind abwesende Operateure nicht in der Lage, postoperativ Führungsverantwortung zu übernehmen, Anweisungen zu geben, dem OP-Team Hilfe zu leisten oder wirkungsvoll bei Problemen zu koordinieren. In der beobachteten Klinik wurden die Anweisungen in Form von schriftlichen postoperativen Anordnungen vermittelt, die vom Anästhesisten mit für den Aufwachraum übergeben werden. 3. Die ausgeprägte individuelle Varianz der postoperativen Be" Tab. 2) wertungen: Die postoperativen Beobachtungen (siehe l verdeutlichen gleichwohl, dass die Varianz postoperativ sehr hoch war – es also stark von den verantwortlichen Operateuren und dem jeweiligen Eingriff abhing. Auch in unseren Beobachtungen waren Einzelne (oder das gesamte chirurgische Team) postoperativ anwesend und zeigten sehr gutes postoperatives Verhalten. 4. Ein potenzieller Sampling- oder Beobachterbias: Eingeschlossen wurden elektive Eingriffe mit eher mittlerem oder geringem Komplexitätsniveau und Risiko. Daher ist die Möglichkeit nicht auszuschließen, dass hauptsächlich Eingriffe beobachtet wurden, für die es z. B. aufgrund eines geringen Risikopotenzials weniger gewöhnlich oder nicht erforderlich ist, dass das chirurgische Team länger im Saal anwesend bleibt. Insgesamt halten wir die im OTAS‑D beschriebenen Verhaltensdimensionen und Verhaltensbeispiele für das chirurgische Team auch in der postoperativen Phase generell für sinnvoll und sind davon überzeugt, dass die gesamte Teamarbeit durch diese – Präsenz, Feedback und Unterstützung bei postoperativem Transfer – verbessert wird. Dies gilt auch für die Gestaltung der Patientenübergabe. Wie Manser et al. [31] betonen, ist hier nicht nur die bloße Vermittlung der Fakten, der korrekten Weitergabe der Information über den Patienten von Bedeutung, sondern auch die Kommunikation und Antizipation von aufgetretenen oder zu erwartenden Problemen und Prognosen. Fehlt ein kompletter, wichtiger Teil des OP-Teams, können Übergaben ineffektiv sein. Unsere Anwendungsergebnisse zeigen auch, dass einige Abläufe und organisatorische Praktiken in der postoperativen Phase eventuell einer näheren Überprüfung bedürfen. Nicht zuletzt ist zu beachten, dass wir Beobachtungen durchführten, zu deren Zeitpunkt die WHO-Checkliste noch nicht komplett implemen-
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2 −0,06 −0,05 0,12 −0,07 −0,05 1 0,11 0,05 0,10 −0,12 0,12 5 0,27* 0,17 0,28* −0,16 −0,05 4 0,02 0,09 0,26* −0,16 −0,19 3 0,08 0,19 0,30* −0,09 −0,15 2 0,13 0,13 0,14 −0,15 −0,13 1 0,03 0,05 0,27* −0,09 −0,21
Chirurgie
5 −0,10 0,02 0,19 −0,04 −0,09 4 −0,17 −0,03 0,18 −0,04 −0,09 2 3 0,06 −0,04 0,09 0,07 0,36** 0,19 0,07 −0,14 0,04 −0,02 1 −0,05 0,02 0,20 −0,02 0,04
Chirurgie Profession
OTAS‑D-Dimensionen 1 Kommunikation 2 Koordination 3 Zusammenarbeit 4 Führung 5 Teammonitoring
Tab. 3 Interprofessionelle Zusammenarbeit: intraoperative Zusammenhänge der Verhaltensdimensionen für die OP-Subteams (Chirurgie, Anästhesie, Pflege).
Pflege
1 2 3 4 5
Anästhesie
3 −0,02 0,09 −0,20 −0,15 −0,09
4 0,05 0,08 −0,07 0,14 0,07
5 0,11 0,05 0,10 −0,12 0,12
Originalarbeit
Originalarbeit
Abb. 1 Boxplot der Selbstbewertungen zur intraoperativen Teamarbeit pro OP-Profession (Skala: 0 sehr schlecht, 10 sehr gut).
tiert war. Es ist zu erwarten, dass bspw. ein Time-out vor oder nach Nahtschluss die OTAS‑D-Bewertungen beeinflusst. Hinsichtlich verschiedener Eingriffsarten und operierender Disziplinen wurden keine systematischen Unterschiede in den getroffenen OTAS‑D-Bewertungen aufgedeckt. Dies untermauert den universellen Anspruch des OTAS‑D-Beobachtungsverfahrens, die Güte der Teamarbeit unabhängig von Fach oder Art des Eingriffs zu bestimmen [21, 22]. Die Zusammenhänge der Werte für die OP-Professionen verdeutlichen eine enge Verzahnung der einzelnen Subteams für die Effi" Tab. 3). So stehen Zusammenarbeit/ zienz der Teamarbeit (vgl. l unterstützendes Verhalten des Anästhesieteams mit Kommunikation, Zusammenarbeit, Führung und Teammonitoring der Chirurgen im Zusammenhang. Gleiches gilt für die Dimension Kommunikation des anästhesiologischen Teams und das Teammonitoring des chirurgischen Teams. Verhaltensweisen wie gute Kommunikation von Informationen über den Patientenzustand, mögliche Probleme und Verzögerungen auf chirurgischer Seite oder eine Abschätzung der zeitlichen Dauer des Eingriffs erleichtern Koordination und Adaptation des gesamten Teams. Ineffektive Kommunikation führt hingegen zu Störungen und Problemen [17]. Wenngleich die Zusammenhänge nicht stark ausfallen, legen die Ergebnisse nahe, dass das Verhalten einzelner OP-Professionen sich auf die Teamarbeit des gesamten OP-Teams auswirkt. Den expertenbasierten Beobachtungen wurden Selbstbeurteilungen zur Qualität der intraoperativen Teamarbeit gegenüber" Abb. 1). Die Chirurgen schätzen die Teamarbeit gestellt (vgl. l generell besser ein als ihre Kollegen der Anästhesiologie. Auch die chirurgische Pflege berichtet positivere Werte als die Anästhesisten. Die ist konsistent zu früheren Untersuchungen, welche herausstellten, dass die einzelnen OP-Professionen die Zusammenarbeit unterschiedlich erleben [32]. Gleichwohl sind die subjektiven Urteile konsistent zu den Beobachtungen, bei denen die intraoperativen OTAS‑D-Werte des chirurgischen Teams tendenziell höher ausfallen (bspw. für die Dimension Führung). Dennoch weisen Diskrepanzen auf mögliche latente Probleme hin, die innerhalb der interdisziplinären OP-Teams bestehen. Um die Validität unserer Beobachtungsurteile zu testen, korrelierten wir die Selbsturteile mit unseren Bewertungen der
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OTAS‑D-Verhaltensdimensionen. Dieser Untersuchungsschritt lieferte keine überzeugenden Konvergenzen zwischen den Fremdurteilen und Selbstbewertungen. Dafür lassen sich 3 Gründe post hoc heranziehen: 1. die Inkongruenz zwischen Fremd- und Selbsturteil: Allgemein und auch für verschiedene klinische Arbeitsumgebungen zeigen Studien, dass das eigene Erleben von Teamarbeit und die Urteile von Experten inkonsistent ausfallen. Dies kann auch darin begründet liegen, dass Beobachter sich auf Merkmale und Verhaltensweisen stützen, die nicht alleinig für die subjektive Qualität der Teamarbeit verantwortlich sind. Geradewegs in einem anspruchsvollen Arbeitsumfeld wie dem OP mit hohen Anforderungen an Aufmerksamkeit, kognitiver und motorischer Kontrolle können für Akteure wesentliche Aspekte der Teamarbeit aus dem Fokus geraten. Somit sind die geringen Zusammenhänge zwischen den Selbsteinschätzungen und der systematischen Fremdbewertung vergleichbar zu ähnlichen früheren Befunden [32, 33]. 2. ist die Validität des Selbsturteils limitiert. Wir haben lediglich pauschal nach der Teamarbeit gefragt. Das OTAS‑D hingegen postuliert 5 spezifische Kriterien zur Teamarbeit. Zukünftige Untersuchungen sollten in der Befragung des OP-Personals auch diese Einzelmerkmale mit Beschreibungen zur Beurteilung vorlegen, was womöglich die Validität der Urteile stärkt und bedeutsamere Zusammenhänge erwarten lässt. 3. Die Zuverlässigkeit des Selbsturteils ist als 1-Item-Messung limitiert. Die einzelne Frage hat eher einen orientierenden Charakter. Selbstbeurteilungen mit mehreren, skalierten Fragen erlauben eine höhere psychometrische Konsistenz, Reliabilität und stärken die Validität der Messung. Nicht zuletzt betonen unsere Ergebnisse, dass der Einsatz komplementärer Verfahren zur Beurteilung der Teamarbeit im OP vorteilhaft und gleichwohl mit unterschiedlichen methodischen Limitationen behaftet ist.
Limitationen der Untersuchung Wie bei allen Beobachtungsstudien können Effekte, die durch die bloße Anwesenheit von Beobachtern im Saal ausgelöst werden, nicht vollständig ausgeschlossen werden. Um diese Effekte zu minimieren, wurden im Vorfeld alle Beteiligten ausreichend und auch vor Ort im OP über die Studie informiert, ohne jedoch die spezifischen Inhalte des Beobachtunginstruments zu nennen. Während eines Eingriffs bemühten sich die Beobachter um Unauffälligkeit. Auch wenn der Beobachtereinfluss inhärent ist, könnten zukünftige Ansätze – unter Abwägung ökonomischer und ethischer Fragen – prüfen, ob videobasierte Aufnahmen von OP-Teams (oder per Einwegscheibe) diese Art von Einfluss limitieren. Die Studie wurde lediglich an 2 Standorten durchgeführt, was die externe Validität und Generalisierbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Um einen generellen Überblick über die Teamarbeit in deutschen OPs zu erlangen, sind weitere Datenerhebungen in mehreren unterschiedlichen Kliniken notwendig. Zwar wurde so das Ziel, das Instrument einer ersten Praxisanwendung zu unterziehen, erreicht. Nichtsdestotrotz ist eine Vergrößerung des zur Verfügung stehenden Datenpools wünschenswert, um vertiefende Erkenntnisse über die Qualität der Teamarbeit in deutschen Operationssälen zu erhalten. Das OTAS‑D soll interessierten Anwendern nach Instruktion und Training ausgehändigt werden. Im Gegenzug erhoffen sich die Autoren die Überlassung der anonymisierten Rohdaten, sodass auch ein breiterer Datenpool zur OP-Teamarbeit in verschiedensten chirurgischen Kliniken in
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Originalarbeit
Schlussfolgerung !
Mit dem OTAS‑D liegt jetzt auch für den deutschsprachigen Bereich ein international akzeptiertes Verfahren vor, mit dem sich die Qualität der interdisziplinären Teamarbeit im OP erfassen und bewerten lässt. Es handelt sich um ein umfassendes Beobachtungsverfahren, das mehrere Berufsgruppen und alle OP-Phasen berücksichtigt und einfach anzuwenden ist. Zudem kann das Verfahren auch in chirurgischen Trainings- und Simulationsumgebungen eingesetzt werden (bspw. für Feedback- und Debriefing-Anwendungen). Auch Anwendern ohne besonderen psychologischen/HumanFactors-Hintergrund sollte es nach einer Schulung möglich sein, mithilfe des OTAS‑D die Qualität der OP-Teamarbeit unter angemessenem Zeitaufwand reliabel und valide zu beurteilen. Instruktionsmaterialen (Manual und Trainingsvideos) und ein Anwendertraining für klinische und Forschungsanwendungen (ähnlich wie bereits englischsprachig für den OTAS vorhanden) ist derzeit in Vorbereitung und soll interessierten Anwendern zugänglich gemacht werden. In der Praxis können mit dem Verfahren Istzustände verlässlich ermittelt, Verbesserungspotenziale und Trainingsbedarfe aufgedeckt oder die Effektivität durchgeführter Maßnahmen überprüft werden (bspw. Teamtraining, Reorganisation, verbesserte Kommunikation nach systematischem Einsatz der WHO-Checkliste). Bei ausreichender Datenlage sind auch Klinik- oder Fächervergleiche möglich. OTAS‑D ist darüber hinaus auch für die Beantwortung von Forschungsfragen einsetzbar, beispielsweise, um Zusammenhänge von Teamarbeit im OP mit anderen Faktoren wie Stress, Patientensicherheit oder die Qualität der chirurgischen Patientenversorgung zu untersuchen.
Förderung !
Die Studie wurde durch das Programm für Forschung und Lehre der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München unterstützt (Reg.-Nr. 752).
Danksagung !
Unser großer Dank gilt den Leitungen und Mitarbeitern der beteiligten Kliniken. Außerdem danken wir Louise Hull und Nick Sevdalis (beide Imperial Patient Safety Translational Research Center, Department of Surgery and Cancer, Imperial College London), Stephanie Russ (University of Aberdeen, Division of Medical and Dental Education) sowie Danilo Miskovic (Department of Surgery, School of Medicine, University of Leeds) für die Unterstützung bei der Verfahrensentwicklung und ‑anwendung.
Interessenkonflikt: Nein
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Deutschland möglich ist. Da sehr viele viszerale und orthopädische Eingriffe in die Untersuchung eingingen, sind auch weitere Untersuchungen in verschiedensten chirurgischen Disziplinen wünschenswert von der Gynäkologie bis zur Herzchirurgie. Hinsichtlich der Güte und Praktikabilität des OTAS‑D sind vertiefende Untersuchungen zur Durchführungsobjektivität und zum Instruktionsbedarf angedacht, bspw. bei ärztlichen Anwendern aus der Chirurgie.
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