SYSTEMES

DE PRESTATIONS DE SOINS PRIORITAIRES DANS LES PAYS DE L’EST LE CAS DE L’UNION MARK

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SOVIETIQUE*

FIELDt

Universite de Boston, Boston, Massachusetts,

U.S.A.

Abstract-The Soviet Union has been selected as a case for the study of medical priorities in Eastern socialist societies. Contrary to Marx’s prediction, socialist revolutions did not take place in economically advanced societies, but in underdeveloped ones. The Soviet Union was such a society in 1917. This kind of society is characterized by the existence of a ruling body (the Communist Party) with quasiabsolute powers of policy and decision-enforcement in practically all spheres. The concern of the Party has been. almost from the beginning the economic development of Soviet society for defensive purposes and to build an economic base that would eventually ensure the material abundance implied in the Communist promise. In the light of limited trained human and material resources. the Party has run Soviet society with definite programs and short-term goals, and has husbanded these resources to accomplish these goals. Because of its importance in maintaining the health and the productive capacity of the population. the health system has received fairly constant attention from the. regime almost from the beginning. But in order to enforce its scheme of priorities the regime has seen to it that health personnel all become state employees and that all health facilities become property of the state. This has allowed a degree of control over the health system consistent with the goals of the regime, with competing other sectors of the society, and available resources. The priority formula for the health system are the minimum resources compatible with a certain level of functioning on the part of the population. In general. the Soviet health system is characterized by its bureaucratic centralization. its labor rather than capital intensiveness, the very high percentage of women in medicine and other health occupations, and the relative neglect of the rural population. It is a national health srrrice and not a national insurance scheme. The relevance of the Soviet pattern and priorities for other under-developed societies is limited by the fact that this system is a product of the Soviet political system. and implies certain Structures of total control that other societies might be reluctant to adopt. There are. however, other features of that system that present an interest to those * concerned with providing a modicum of health care in under-developed societies.

INTRODUCHON

Mon mandat est d’examiner, trts brevement d’ailleurs, le systeme de soins prioritaires dans les pays de 1’Est.S Plus precisement, j’interprete ce mandat comme une examination des pays socialistes, dont I’Union Sovietique est assurement le prototype, et dont l’existence depuis 1917 en fait le premier des pays dans cette categorie, c’est done le pays socialiste qui a accumule le plus d’experience. Cest aussi le pays dont j’ai examine le systeme social et celui de la Sante de plus prts, et que je connais le mieux. J’ai l’impression que les grandes lignes que je vais tracer sur ce systeme sont, en general, les mtmes dans les autres pays du bloc socialiste europeen (avec certaines variations mineures. bien sfir). Quanta la Chine communiste, c’est un cas un peu particulier, bien que pendant sa premiere dtcennie, elle a suivi de pres le modele sovietique. Ensuite elle l’a aban* A revised version of material originally presented at the fourth International Conference on Social Science & Medicine. Elsinore. Denmark. August 1974. i Professor of Sociology. Boston University: Associate. Russian Research Center and Visiting Lecturer, School of Public Health. Harvard University. Cambridge. Massachusetts. $ Ce travail est base sur une longue etude du systeme de Sante sovietique. Une bibliographie selective se trouve a la tin de cc papier. Ma recherche a beneficie du support du Grortr .Yrr/uher R 01 HS 00272 du Brrrpatr qfHralrh Services Rrscwrd~. HRA. D.H.E.W. 75

donne plus ou moins. Je crois aussi que le Cuba a suivi, dans ses prioritis et son systeme de same, les lignes trades par I’URSS et IEurope de l’Est. Bien qu’a present on a tendance Q placer IUnion Sovietique parmi les pays industriels avancts et qu’elle occupe en effet cette position, ceci n’etait surement pas la cas en 1917, quand le pouvoir sovittique s’est instalk A ce moment, la Russie Ctait un pays peu developpe, dont la plus grande partie de la population Ctait encore paysanne. 11est aussi important de noter que les revolutions socialistes ont eu lieu exclusivement dans des pays Cconomiquement faibles, et ceci contrairement a la prediction de Marx. D’apres lui, la rtvolution socialiste devait arriver dans les pays les plus avancts economiquement, dont la plus grande majorite de la population appartiendrait au prolttariat, et dont les systemes de production industrielle ser‘aient diveloppks au maximum et permettraient de produire cette abondance materielle (et spirituelle) que promet le communisme. Le proletariat, aprts avoir renversk le systeme &exploitation capitaliste et saisi les moyens de production, emploierait cette capacite de production pour le benefice de toute la population. La revolution socialiste en URSS, du point de vue du Marxisme classique, Ctait done prematuree. Lenine, qui a Cte l’architecte de cette revolution (ou plutot ce coup d’etat) l’a justifiee thtoriquement. En grandes lignes, son argument ttait que la Russie Ctait le maillon faible du systeme capitaliste mondial arrive au stage

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d’imperialisme. Comme pays exploite la Russie avait le droit (ou le devoir) de faire une revolution proletaire et qui servirait d’etincelle pour tine revolution mon-. diale. Les proktaires des pays plus avancts alors viendraient a l’aide de leurs camarades russes. Cet argument ne s’est pas justilie comme nous le savons. Les modifications de doctrine apportees par Lenine donnent le nom de Marxisme-Lkninisme a la base ideologique de I’URSS. 11a done ete le sort ou la t&he du nouveau regime, d’abord sow L&nine mais particulierement sous Staline d’industrialiser le pays, c’est-a-dire de faire le travail que le capitalisme n’avait pas eu le temps de faire. J’aurai l’occasion, plus tard dans ce papier, de retourner a cette question d’industrialisation et surtout d’accumulation de capital et ses consequences. On peut done dire que l’Union Sovittique occupe maintenant une situation intermediaire entre les pays peu- ou sousdeveloppks et les pays les plus avances au point de vue Cconomique (Europe de I’Ouesf Etats Unis, le Japon). Mais ce qui m’interesse, au point de vue historique et theorique, est le fait que les pays “socialistes”, dont j’ai don& la liste plus hauf appartiennent a un certain type ou catkgorie de systeme social et politique qui les differencie des autres societes industrielles. Cette difference a une grande signification quant au systeme prioritaire d’allocation de ressources en tant pour la same que les autres secteurs. Je vais essayer de tracer, rapidement, les principales caracteristiques de ces so&t& en m’appuyant sur I’example sovietique. et en faisant ressortir aussi les evenements historiques qui ont contribd a former cette forme de societk Lx noyeau de systkme sovietique ou socialiste est l’existence du Parti Communiste (ou Bolshevique-les termes ne font pas de difference). Du point de vue skmantique, le mot “part? est ma1 choisi et s’apprete aux confusions. Dans sa signification presente, il ne s’apparente pas aux partis comme nous les connaissons a I’Ouest, c’est-a-dire une multiplicite de groupements politiques representant des interits et des vues diverses, qui existent (ou qui co-existent) l’un avec l’autre et respectent le droit des autres d’exister. Le Parti (la majuscule denotera depuis maintenant la conception du Parti Communiste sovietique dans la conception leniniste et stalinienne) n’admet pas l’existence d’autres partis; le Parti est done le pouvoir supreme dans la socitte. 11exerce ce pouvoir non pas par un mandat electoral (et certainement pas par le mandat divin que les rois invoquaient) mais par sa declaration qu’il represente la vraie doctrine marxiste, ou marxisteleniniste, darts ce monde. L’existence du Parti, d’apres cette doctrine. est done indispensable (le Parti devient I’instrument de I’Histoire) et doit etre preservee a n’importe quel prix. Le Parti s’est approprie ou reserve le droit exclusif non settlement d’exercer le pouvoir politique, c’est-a-dire de regner, mais aussi le pouvoir encore plus important de prendre toutes les decisions importantes pour la societe. Parmi ces decisions il faut compter non settlement celles d’ordre politique, mais aussi d’ordre Cconomique, culturel, social, intellectuel, scientiiique, etc. En effet, la pretention du Parti est que la base idkoiogique sur laquelle il est etabli est d’ordre universel, tant au point de vue d’interpretation et comprehension des phenomtnes de toutes sortes, que comme guide pour l’action, c’est-a-dire pour dtcisions. Et parmi ces decisions, naturellement et a chaque pas, s’impose la question de priori& de pro-

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grammes et d’investissements de ressources (en personnel et en capitaux) qui sont toujours en quantites limitees. Et parmi ces priorites et investissements, le sysdme de same a joue, depuis le commencement du regime sovietique, un role evident. Au point de vue ideologique marxiste la maladie et la mort prematuree sont des symptomes dun systeme social defectueux (capitalisme). Seulement un systeme socialiste (la premiere Ctape vers le communisme) permet deliminer les sources de ces problemes de sank. L’avenement du systeme soviitique donnait done toute les possibilites pour eliminer ces problemes.

DEVELOPPEMENTS

HISTORIQUES

Pour mieux comprendre le developpement de la Russie sovietique et de son systeme de sank, il faut passer en revue les ednements historiques qui ont contribue a former la politique de sank du regime, et ensuite regarder de plus pres la situation telle qu’elle existe maintenant. Les grandes coupes historiques sont les suivantes: (1) Prise du pouvoir it “communisme de guerre” (1917-1921); (2) La Nouvelle Politique Economique (NEP) (19211928); (3) La periode des plans quinquennaux et de l’ctablissement du pouvoir absolu de Staline (1928-1941); (4) La deuxitme guerre mondiale (1941-1945); (5) L’apres-guerre sous Staline (1945-1953); (6) La periode post-stalinienne (Khrushchev et Brezhnev) (1953-1974). (1) Quand le regime sovietique, sous la direction et l’inspiration de Lenine, saisit le pouvoir en fin d’octobre 1917 a Petrograd la Russie etait dans la troisieme annte dune guerre desastreuse et cotteuse. En plus, la stabilite et l’economie du pays Ctaient menacees par des Cpidemies de larges dimensions, qui trouvaient un sol fertile dans une population qui n’avait pas assez a manger et qui manquait de tout, y compris les desinfectants et le. savon, et dont la mortalite Ctait considerablement Clevee. Lenine ne pouvait pas manquer de voir cette situation en termes politiques, et de la considerer comme d’extreme gravite. Et presque immediatement, apres l’adnement du regime, il ordonna une attaque concentree sur les epidemics, c’est-a-dire, un effort pour essayer d’enrayer les dommages qu’elles causaient, et ensuite de prendre des mesures pour les prevenir au futur. La priorite &tit done aux Cpidemies, et non aux soins individuels et a la medecine clinique. En plus, du point de vue ideologique, le nouveau regime regardait la profession medicale htritee du tsarisme, et particulierement les associations ou groupements de medetins comme potentiellement ou actuellement hostiles au regime, et dtcida, trb tot, deliminer ces associations (comme contre-revolutionnaires) et de les remplacer par une union de travailleurs de sank (mkdetins, feldshers, infirmitres, auxiliaires) sous le controle du regime. Ainsi un des premiers pas dun regime a Parti unique est l’etablissement de controle quasiabsolu sur le secteur de s&k de faGon A pouvoir utiliser ce secteur dans des buts, et avec l’ordre de priorit& d&id& par la rkgime, et non par les mkdecins, leurs associations, ou mSme les consommateurs de soins. Ce

Systemes de prestations de soins prioritaires controle a deux aspects principaux et qui sont restes plus ou moins constants jusqu’a maintenant; la transformation du corps medical de profession en group d’employes, fonctionnaires de l’Etat, et remuneris par l’l%at. L’autre aspect est la nationalisation des ressources materielles du systeme de same: hopitaux, cliniques, industrie pharmaceutique, Cquipement medical et sanitaire et transport des malades. etc. 11me semble que dans les pays de l’Est socialistes ce double controle sur le personnel et les ressources mattrielles (quelles qu’elles soient) est un sine qua nm pour l’etablissement de cot-moles effectifs pour enforcer le systeme de decisions prioritaires dans tous le secteurs y compris la same. Cest deja pendant cette periode (19171921) que le principe dun mecanisme administratif pour mettre en vie ces decisions a tte forge, par la creation en 1918 dun Commissariat pour la Protection de la Sante, (Kommissariat zdravookhranenia) sous la direction du Dr. N. Semashko, un compagnon d’exile de Lenine. Ce commissariat devint une partie integrale du gouvernement. et son instrument principal dans la poursuite de sa politique de same. Ce commissariat (maintenant Ministire de la Protection de la Sante) est responsable pour la politique de same du pays, et optre a travers les ministeres des republiques, et les dtpartements de same des unites gouvernementales, y compris les unites locales (urbaines et rurales). (2) La periode de “communisme de guerre” prit sa fin en 1921, avec la proclamation par Lenine de la Nouvelle Politique Economique, qui Ctait une retraite ideologique ntcessitee par la ruine tconomique du pays, et qui permit le retablissement (d’ailleurs limit&) de’ l’entreprise privee dans certains secteurs, surtout l’agriculture. Ce fut aussi une periode de consolidation et de reconstruction. En effet, les destructions humaines et materielles des Cvenements entre 1914 et 1921 etaient telles que ce n’est que vers 1927-1928 que l’Union Sovietique fut en mesure de commencer un programme d’expansion Cconomique. Ainsi, c’est seulement 10 ans apres la revolution que les indicateurs Cconomiques de production &Gent remontis 5 ce qu’ils ttaient plus ou moins,,avant la guerre de 1914 1918. Du point de vue du systeme de same, la periode du N.E.P. reflete un effort de mettre en pratique certaines idles de prevention et de distribution de soins a la population, idees qui avaient tte formultes, en partie du moins, avant la revolution par les medecins liberaux. et qui incorporaient les principes de la medetine du Zernstw (medecine publique pour ceux qui ne pouvaient se permettre de payer pour leurs soins). Ce fut une Cpoque aussi oi le Commissariat de la Protection de la Sante continua a Ctendre son controle sur le systeme de same. Un effort fut fait d’appliquer l’ideologie marxiste a la same. dominee surtout par l’idee qu’avec un changement de regime les sources de la maladie Ctaient en train de disparaitre, et que l’education de futurs medecins devait se concentrer particulierement sur la medecine preventive plutot que clinique. Dans les Ccoles de medecine, on vit l’introduction de toutes sortes de nouvelles methodes pedagogiques experimentales (etudes collectives. par exemple); ce fut aussi une periode dans laquelle un effort fut fait pour changer la composition sociale des Ctudiants en medetine (et des adtres facultes) en favorisant les enfants d’origines ouvrieres et paysannes. En mtme temps, le regime se decida a un programme d’education massive de medecins: leur nombre tripla en I928 par rapport

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a la situation avant la revolution. Cest aussi a ce moment que la decision a du etre prise que la medecine pouvait et devrait etre une occupation largement feminine. En 1928, le pourcentage de medecins qui ttaient des femmes ttait de 45 (avant la revolution, environ 10). Cela veut dire que pendant ces annees, la grande majorite des etudiants en medecine devaient &tre des femmes. Comme nous le verrons plus tard, la feminisation de la mtdecine est une des caracteristiques du systeme de sante sovietique, et le pourcentage de femmes en medecine monta encore bien plus haut qu’en 1928. (3) En 1928, le parti decida de pousser l’industrialisation et la collectivisation de l’agriculture du pays en grande vitesse. Comme je l’ai dit plus haut Lenine (mort en 1924) avait raisonnt que la revolution russe wait “1’Ctincelle” (iskru) de la revolution universelle, et que le proletariat des pays plus avands (il pensait particulitrement au proletariat allemand) viendrait a l’aide de leurs camarades russes. II Ctait clair en 1928 que ces revolutions n’ttaient pas prb a venir, et le Parti d&da de lancer son programme de modernisation et de le financer presque entierement de ses propres ressources. La modernisation permettrait d’assurer sa defense militaire (comme le seul pays socialiste du monde, il se voyait menace par les puissances capitalistes), et creerait cette base de production qui assurerait au futur, cette abondance materielle sans laquelle le communisme est impensable. Cette decision du Parti (et surtout de Staline) a eu pour rtsultat la transformation de la societe sovittique, et a et& en somme, une revolution iconomique et sociale a grande envergure. Dans le systeme de la same ce programme a Cte reflite par le fait que l’accent sur la prevention a du etre remplaci par beaucoup plus.d’attention aux services cliniques, et par la realisation que le success du programme d’industrialisation dependait dune main d’oeuvre en bonne sant6, done de services medicaux, surtout dans les centres industriels. Cette ptriode fut aussi une periode ot le niveau de vie, deja bas a son commencement, tomba encore plus puisque l’accumulation de ressources necessaires pour l’industrialisation ne pouvait que venir dune reduction de la consommation personnelle (particulierement I’alimentation et l’habitation, mais aussi tous les objets de consommation). La question qui se posa, au point de vue de politique genirale, itait la methode de distribution de ces objets de consommation: ou on pouvait la faire de facon strictement Cgale (en ligne avec l’ideologie) ou la facon in&ale, en donnant plus a ceux qui contribuaient plus aux buts du regime, et moins a ceux qui contribuaient moins. C’est de cette periode, que I’URSS abandonna (sous l’initiative de Staline) sa politique d’egalitarianisme. Une Cchelle de recompenses et salaires differenties fut Ctablie en principe general et fut accompagnee par une stratification aussi dans les soins de same. et l’etablissement de plusieures categories medicales. ax&es sur la contribution de differents groupes dans l’ordre suivant: les gouvernants eux-mimes, les directeurs d’usines, les intellectuels et les specialistes, les ouvriers qualifies dans les industries jugees de plus grande importance, les autres ouvriers, et finalement au bas de l’echelle, les paysans dans les fermes d’etat (sovhozi) et les fermes collectives (kolkhozi). Une manifestation de cette echelle prioritaire dans les services de sante fut la creation de services dits j&me’s, reserves, en. vertu du rang, a certaines cat-

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LE SYSTEME DE SANTE SOVlETIQtiE Cgories de personnes et leurs familles proches. Ces catCgorie medicales, il va sans dire, n’etaient valables que La definition officielle du sysdme de sank sovietiquand la personne occupait son rang. Une demotion, que est que c’est un ensemble de mesures gouverneou une arrestation, signifiait naturellement la perte de mentales et communautaires qui ont comme but cette categoric. On peut voir darts ce systeme de principal la prevention et le traitement de la maladie. recompenses differentiees aussi l’abandonnement de la provision de conditions de travail et de vie saines. l’idee marxiste que settlement le travail physique des et la realisation dun haut niveau de capacite de travail ouvriers et paysans contribue a accroitre la richesse et une longue esperance de vie. Cette definition est mise nationale. en pratique. suivant les principes officiels suivants: A l’interieur du systeme de same, on peut noter (1) La same pubhque et les soins medicaux sont une encore un autre point; la regime a du decider que le responsabilite de l’Etat et une fonction gouvernemensecteur de same devrait etre intensif au point de vue de tale, et son dispenses comme un service pubhque. Le la main d’oeuvre (labor intensive) plutot qu’intensif au sysdme sovietique est done un service national de point de vue de ressources physiques (capital intensive). santi, et non un systhne &assurances. de remboursements, etc. Le nombre de medecins doubla dans cette ptriode, et le pourcentage de femmes en medecine atteint 62 en (2) Le developpement de toutes les mesures de la 1940. Finalement, je dois repkter la priorite presque sank publique et de la mtdecine doivent faire partie absolue, au point de vue de same, du secteur urbain sur d’un plan total. Ceci veut dire que le secteur de same fait partie integrale du planning national, doit etre incelui du secteur rural. (4) La deuxieme guerre mondiale mit l’Union tegre dans ce planning, doit etre compatible avec les Sovietique a un epreuve extremement pkrible. Ses autres secteurs de l’economie nationale, et doit contripertes humaines furent extraordinaires. On les estime buer, comme je I’ai deja note, aux buts et programmes a 45 million de persormes: 16 pour cent de la population Clabores par le Parti. manquait en 1950 sur des projections basks aux taux (3) Le systeme de santif est centralii, et controle par de 1940. (De ces 45 millions, les pertes sont les sui- un ministere national, le Ministtre de la Protection de vantes; mortalite extraordinaire-males particulerela Sante URSS, et qui etend sa jurisdiction et son conment ceux entre 16 et 50 ans-20 millions, femme+--5 trole sur tout le pays (a part les forces militaires); ceci millions et deficits de naissances-20 millions). Mais permet une certaine standardisation en m&me temps on peut aussi estimer que contrairement aux skquelles que le controle. Cest done une administration burde la guerre de 14-18, les epidemics massives (qui habieaucratique qui s’etend de la capitale jusqu’aux petites tuellement accompagnaient presque toutes les guerres localites. Cest aussi ce controle qui permet &imposer en Russie) n’ont pas eu lieu ou si elles ont eu lieu, elles et de maintenir les priori& g&t&ales decidees a ont Cte rapidement controlees. Le pourcentage de l’echelle nationale et les priori& pour la same (le femmes en medecine continua a croitre (plus que 65 a Ministre de la Protection de la Sante URSS est la fin & la guerre). Le syst&me de sank subit aussi des membre du cabinet, c’est-a-dire du Conseil des Minispertes enormes, humaines et matkrielles. Dans son tres URSS). organisation cependant le systeme de same ne changea (4) Les services medicaux personnels sont don& a pas materiellement pendant ou apres la guerre. la population sans payement au moment des services. (5) La pkiode de l’apres-guerre sous Staline fut, Ils sont finances par les revenus gtneraux et les imp&s, d’abordet de nouveau une pkiode de reconstruction. Le surtout par une taxe sur tous les objets de consommanombre de medecins darts les an&es 1945 a 1955 tion. Done le citoyen sovietique ne paye pas directedoubla de nouveau, et le pourcentage de femmes ment pour les services medicaux et hospitaliers qu’il recoit. Ce principe est aussi en valeur dans les hopitaux atteint et depassa les trois quarts de tous les medecins. En general, les priori& darts le systeme de sank res- et cliniques fermes reserves a l’tlite (qui correspondent, t&rent les memes qu’elles avaient tte avant la guerre. Il en somme, aux pavillons prids que I’on trouve a est aussi possible de dire que l’accent a continue a etre l’ouest). La seule exception a ce principe est que les medicaments prescrits en dehors des hopitaux (et a quantitatif pludt que qualitatif &ns ce systeme, partipart pour certaines maladies et conditions chroniques) culierement au point de vue de personnel. La priorite resta comme avant, la contribution du systeme de doivent etre payes par le malade lui-meme. (5) La prevention, en theorie, joue un role primordial sank a la capacite de travail de la population. dans le systeme soviitique de same. En realite, ce role (6) La periode post-Stalinienne peutetre caracterest beaucoup plus modeste que cela et, a mon avis, ide par des efforts pour rtduire, dans une certaine mesure, les aspects les plus impopulaires du rtgne de n’est pas trts different de ce que l’on voit dans les pays Staline (la terreur arbitraire et le bas niveau de vie). de I’Ouest, ou l’accent est beaucoup plus sur les serDarts le systeme de same, on continue a voir un vices cliniques que preventifs. (6) Unite de theorie et pratique; ce principe, derive accroissement des effectifs mtdicaux (ces effectifs passent de nouveau du simple au double entre 1955 et du Marxisme, veut dire que la recherche medicale doit se concentrer sur des problbmes reels et pratiques 1974),etuneffortpourfairemonterlaqualitedesservices (absenteisme des travailleurs, par exemple, resultant de same, et l’education des medecins. On peut noter aussi qu’apres avoir atteint un maximum d’environ 76 d’infections pulmonaires) plutot que sur des problemes pour cent, entre 1950 et 1960, le pourcentage de theoriques et abstraits qui n’ont pas un but immediat femmes commenca Q tomber. On voit aussi un effort et pratique &importance au regime. (7) Le systeme de same a besoin du support des de dtcentralisation dans le syst&me de sank qui reflete masses. Cela veut dire que ce systime ne doit pas etre les memes efforts dans le pays en general. Mais comme &pare de la communaute qu’il sert, et que les membres auparavant, le Parti se reserve le monopole de prendre toutes les decisions importantes sur tous les fronts de de cette communautt, ou quartier, doivent considerer ce systeme comme le “leur.” et hi donner son aide. la vie du pays, y compris les depenses pour la same.

Sy&mes de prestations de soins prioritaires

Ceci prend plusieurs formes, par exemple, des conseils de cooperation avec les hopitaux, visites de malades a domicile, etc. (8) Un systeme de priorites, dont j’ai deja park, et qui signifie que tant que les services de same sont des ressources limitees, la priorite ira a ceux qui, dans le jugement du regime, contribuent le plus a la realisation des plans de ce regime. DISCUSSION

Je veux essayer de recapituler et de mettre en perspective les elements principaux du systeme prioritaire en URSS pour la same: Les socittes de l’Est, definis ici comme pays socialistes qui sont le sujet de cette enquete sont des pays en voie de modernisation et de developpement, mais un developpement completement guide, sans initiative pride, par un organe central, le Parti, qui s’est attribue le devoir de refaire ces so&&s, et qui a, a sa disposition. des pouvoirs presque illimitts. La conception dun systeme social guide veut dire un programme general, et des buts particuliers. Ce sont ces buts qui, en vue du fait que les ressources humaines et materielles sont toujours limitees, determinent l’ordre national des priori& et des investissements dans les differents secteurs, y compris celui de la same. En general dans les annees de 1940 a 1963 entre 5 et 6 pour cent des depenses du budget national (quand on combine tous les budgets: Cchelle centrale, rtpublicaine, rtgionale et locales) ont ite attribuees a la sante. Au total, ceci represente a peu prts 20 pour cent des dkpenses que l’on appelle en URSS “les mesures socioculturelles: education, assistance publique et sank”. Si nous prenons ensuite le secteur same lui-meme, nous voyons (pour l’annee 1960) que la moitie des depenses sont pour le personnel. 12.2 pour cent pour la nourriture des malades. 6,9 pour les preparations pharmaceutiques et bandages, 2,2 pour l’equipement et inventaires 4,0 pour des investissements en capitaux pour construction, 2,9 pour l’inventaire “mou” (uniformes, draps de lits etc.) et 3,4 pour la reparation des bltiments et de l’equipement. On peut dire que I’URSS a dtvoue, depuis sa fondation, une priorite relativement importante aux services de same. Je crois que le niveau de cette priorite derive en grande partie de la rtalisation, de la part du regime, que la same est une ressource naturelle d’importance strategique a l’existence de la socitte, et surtout dans sa poursuite de certains programmes de dtveloppement. En meme temps, il ne faut pas ignorer le tote propagandistique de systeme de same. Le regime s’en vante comme indication de son inter&t dans le bienPtre de la population. Et il y a raison de croire que parmi les aspects institutionnels du systeme sovietique, la medecine socialisee en tant que principe est un des plus populaires. Je crois, ensuite, que le niveau d’investissement (et l’ordre de priorite) est base sur cette formule: I’investissement minimum dans le systeme de same compatible avec un certain niveau de fonctionnement de la population. dans l’ensemble des buts principaux du regime. et en vue des ressources totales disponibles et des “demandes” des autres secteurs concurrentiels. 11 faut aussi reconnaitre que cet ordre de priorite et d’investissement ne pourrait itre mis sur pied sans le contrble que le regime exerce sur les ressources humaines et materielles. 11 faut aussi recon-

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naitre que les pays socialistes son& en general des pays a ressources limitees ou pauvres, et qu’ils ne peuvent pas se permettre le luxe de ce que l’on appelle souvent aux l&ts Unis un “non-systeme” c’est-a-dire un systeme qui. en fin de comptes, souvent gaspille ses ressources. En URSS, par example, il est clair que le regime peut controler ce qu’il va dtpenser pour les salaires (en same ou ailleurs) puisque tous les employ& sont employ& de l’Etat et a un tarif ttabli par 1’Etat. En condquence, questions de demande et d’offre, et leur effet sur le prix de la main d’oeuvre jouent un role que trts minimal ou negligeable, compare au role qu’il joue dans les pays de I’Ouest surtout pour les mtdetins. En fait, les salaires des medecins sont relativement bas, non settlement quand on les compare avec ce que les medecinsgagnent a I’Ouest, mai’saussi compares aux salaires dautres spkialistes et ouvriers qualifies en URSS. La defense absolue aux travailleurs de s’organiser ou de se mettre en g&e. et l’elimination des associations professionelles autonomes, permet au regime d’imposer les salaires aux taux qu’il veut. Quel est l’effet de ces bas salaires sur l’exercice de la mtdetine est une autre question, que je ne suis pas prtt a discuter ici. En plus, la position d’employts ou de fonctionnaires, occupte par tous ceux qui travaillent permet au regime de disposer de sa main d’oeuvre beaucoup plus facilement que dans les pays de I’Ouest. Dans le secteur de same, la seule exception a ce principe est le fait que le regime n’a pas pu, ou n’a pas voulu, ameliorer les services de santi des populations rurales a la meme facon que les services urbains. Les medecins, m&me ceux qui y sont envoy& d’office, souvent n’y vont pas, ou n’y restent pas, &oh I’importance a la campagne desfildshers, ou auxiliaires medicaux que le regime avait originalement I’intention deliminer comme une medecine de seconde classe. Ceci ‘derive non settlement, naturellement, dune basse priorite pour le secteur rural, mais aussi du fait que les mtdetins. comme partout d’ailleurs, et pour une s&e de raisons, preferent s’etablir dans les centres de populations, les villes et les metropoles, et fuient la brousse et les villages. La feminisation dans l’occupation medicale est frappante. 11est interessant de noter que la bureaucratisation des services medicaux (c’est-a-dire l’employement des medecins comme salaries pour certaines periodes dtfinies de travail) est beaucoup plus compatible avec la situation des femmes, en vue de leurs autres responsabilites de famille. que la pratique medicale lib&ale ou typiquement et classiquement, le mtdecin est sur la b&he presque tout le temps. Je crois aussi que cette feminisation en URSS decoule du fait que. du point de vue du regime, le secteur de same a toujours ete moins prioritaire que la secteur industriel et militaire, et que ces derniers etaient reserves presque exclusivement aux hommes. 11faudrait aussi remarquer que tandis que la proportion de femmes dans les cliniques de quartier, dans la medecine generale, et dans les positions inferieuies approche 90 pour cent. le plus on monte dans la hierarchic mtdicale du systeme de same. le moins les femmes sont visibles. que ce soit l’administration des grands hopitaux. la recherche, l’enseignement. ou les ministeres. Dans 1’Academie des Sciences Medicales URSS (a ne pas confondre avec I’Academie des Sciences) un corps prestigieux en medecine. le pourcentage des femmes qui sont membres ou membres correspondants est d’environ cinq. Entre 1918 et 1974. une

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femme seulement a servi cornme Ministre de la Protection de la Sante (M. D. Kovrigina, 19541959). Encore une autre observation: l’education des medetins dans les pays de l’Est socialistes se fait en terme des besoins de ces pays, en non en terme de standards internationaux. Ces standards sont souvent cultids dans les pays en voie de developpement pour des raisons de prestige national plutbt que pour les besoins de la population. Je crois qu’il y la une lqon a apprecier. Cest aussi, comme je l’ai remarqut plus haut, un systeme oh la main d’oeuvre specialisee dans le service de sante est assez abondante (surtout dans les agglomerations). La densite medicale (nombre de medetins par population) est la plus haute du monde, et meme si l’on reduit cette statistique par certains facteurs pour la rendre comparable avec les statistiques des pays non-socialistes cette densite reste encore tres superieure a celle des autres pays. Mais je crois que maintenant I’URSS est en train d’examiner la qualitt des medecins qu’elle forme, et que dans le futur elle donnera plus d’attention a ce facteur de qualite qu’au facteur de quantite. Dans une conversation que j’ai eue recemment Cjuin 1974) avec le directeur de Hnstitut Sernashko a Moscou, le Professeur Rogatyrev m’a dit que pour le futur il voyait les Aches suivantes comme ayant une haute priorite dans les plans du Ministere: (1) Le rapprochement des services de sante de la population rurale au niveau de ceux de la population urbaine, par une infrastructure plus avancee (transport de malade aux centres medicaux regionaux pludt que d’ttablir des medecins dans les villages); (2) Placer, petit a petit, toute le population sous le systeme dit de “dispensarisation.” Cela veut dire que la population wait tout le temps sous le controle de personnel de Sante, pour pouvoir depister, le plus tot possible, les commencements de maladie; (3) Provision de soins qualifies a toute la population; et (4) Croissance de la sp&alisation en medecine. I1 me semble que le modele developpt en Union Sovietique dans le secteur de la sante est dint&et a ceux qui travaillent sur ce probleme dans les pays sousdeveloppes ou pauvres. Mais il faut comprendre que le module sovittique, en grande partie, ne peut pas ftre isole du pays et du regime et de la structure dans lequel ii est d et s’est developpe. 11implique certainement un degre de controle politique qui est total (ou totalitaire) que d’autres nations ne seraient pas p&es a imiter. Je n’ai pas le temps, dans cette communication breve, d’examiner les cas de la Chine populaire qui represente une variation tres interessante, et qui se distingue, entre autre, par le rejet de la centralisation du modtle sovietique, l’encouragement de l’initiative locale et de l’experimentation, l’entrainement des “docteurs a pieds nus”, l’existence ltgitime de deux systemes de medecine paralliles (medecine de I’Ouest et medetine populaire chinoise), l’evaluation negative du specialiste et du professionnel, et l’importance du role des masses. La aussi, le syst&me de same fait partie du systeme politique et ideologique en general, et reflete les developpements de celui-la. En conclusion, ce papier a essay& dun facon g&&ale, de reconstruire le systtme de priori& g&&ales et medicales dans les sociCds dites socialistes ou communistes, en utilisant l’exemple de I’Union Sovittique.

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