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PNEUMO-471; No. of Pages 5
Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse Systemic sarcoidosis and membranous glomerulonephritis Z. Aydi a, B. Ben Dhaou a,∗, L. Baili a, F. Daoud a, F. Ben Moussa b,c, F. Boussema a, L. Rokbani a a
Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, 8, rue Ali-Ben-Ayed, Montfleury, 1008 Tunis, Tunisie b Service de néphrologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie c Faculté de médecine de Tunis, université El Manar, Tunis, Tunisie
MOTS CLÉS Sarcoïdose ; Néphropathie glomérulaire ; Glomérulonéphrite extra-membraneuse
KEYWORDS Sarcoidosis; Glomerular nephropathy; Membranous glomerulonephritis
∗
Résumé L’atteinte rénale au cours de la sarcoïdose est rare et le plus souvent la conséquence de troubles du métabolisme calcique ou d’une atteinte granulomateuse interstitielle. L’atteinte glomérulaire reste exceptionnelle. Il peut exister une longue période de latence entre le développement d’une sarcoïdose active et l’atteinte glomérulaire et inversement. Nous rapportons un cas de glomérulonéphrite extra-membraneuse révélant une sarcoïdose systémique. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Renal involvement in sarcoidosis is rare and more often related to calcium metabolism disorders or granulomatous interstitial nephritis. Glomerulonephritis is exceptional. There may be a long latency period between the development of active sarcoidosis and glomerular involvement and inversely. We report a case membranous glomerulonephritis revealing systemic sarcoidosis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Ben Dhaou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004 0761-8417/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Z. Aydi et al.
Introduction La sarcoïdose est une granulomatose systémique, d’étiologie inconnue, ayant une prédilection pour l’appareil respiratoire et caractérisée histologiquement par la présence de granulomes épithéloïdes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse [1]. Son expression clinique est variable, souvent latente. L’atteinte rénale est plus rare. Il importe de ne pas la méconnaître, car elle est grave et peut mettre en jeu le pronostic vital. Nous rapportons un cas de sarcoïdose rénale type glomérulonéphrite extra membraneuse révélant la maladie.
Observation Mme A.S., âgée de 52 ans, est suivie depuis 2005 pour HTA sous énalapril maléate 20 mg/j et diabète type 2 sous glimépiride (Amarel® ) 4 mg/j, bien équilibrés avec des chiffres tensionnels corrects, une hémoglobine glycosylée à 5,7 % et un fond d’œil normal. Elle est suivie, depuis 2005 pour une hyperthyroïdie sous antithyroïdiens de synthèse. Elle a été hospitalisée en médecine interne en janvier 2009 pour syndrome œdémateux. À l’examen physique, elle était apyrétique, et présentait une hypertension artérielle à 170/80 mmHg avec une polypnée à 32 cycles/min et de fins râles crépitants au niveau des deux bases pulmonaires. Un discret œdème des membres inférieurs, une exophtalmie bilatérale et un goitre hétérogène. La bandelette urinaire objectivait 3 croix de protéinurie sans hématurie. Le bilan biologique montrait une hyperthyroïdie périphérique avec une FT4 = 37,9 pmol/L (7—23), une TSH < 0,05 mUI/L (0,2—5). La glycémie à jeun était à 10 mmol/L avec une HbA1 C à 5,7 %. Un syndrome néphrotique était illustré par une protidémie à 47 g/L, une albuminémie à 26 g/L et une protéinurie à 4,6 g/24 h avec une clairance de la créatinine évaluée selon la formule de Cockroft à 88 mL/mn. La numération formule sanguine (NFS), la fonction hépatique, le bilan phosphocalcique étaient normaux. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’examen cytobactériologique des urines était sans anomalie en dehors d’une leucocyturie à 100 elt/mm3 . Dans le cadre du bilan étiologique du syndrome néphrotique qui était impur par l’HTA, le bilan immunologique (AAN, anti-DNA natifs, anti-phospholipides, ANCA, cryoglobulinémie, FR et anti-CCP) était négatif. Le complément sérique n’était pas consommé. Les sérologies virales étaient négatives. Il n’y avait pas de pic monoclonal ni hypogammaglobulinémie à l’électrophorèse des protéines (EPP), Les marqueurs tumoraux type CA125 (217 u/mL) CA19-9 (44 u/mL) étaient légèrement élevés. Le bilan tuberculeux était négatif. La biopsie des glandes salivaires accessoires était sans anomalie en particulier pas d’amylose ni granulomes. L’échographie abdomino-pelvienne était normale. La fibroscopie œsogastroduodénale était sans anomalie. Il n’avait pas de rétinopathie diabétique ni hypertensive. La biopsie rénale ramenait un fragment de cortical contenant 13 glomérules dont 2 étaient en pain à cacheter. Les autres glomérules ne présentaient pas de prolifération cellulaire. Les membranes basales étaient épaissies et rigides avec présence de dépôts rougeâtres sur le versant externe des membranes basales (Fig. 1 et 2). Les podocytes étaient
Figure 1. Biopsie rénale : membrane basale épaissie et rigide de fac ¸on diffuse (coloration PAS).
Figure 2. Biopsie rénale : membrane basale épaissie et rigide de fac ¸on diffuse au plus fort grossissement (coloration TM).
turgescents et certaines capsules étaient épaissies. Il existait des travées de fibrose interstitielle non inflammatoire et un épaississement de plusieurs vitrées tubulaires. Il existait un épaississement modéré des parois vasculaires et une thrombose d’un capillaire glomérulaire était notée. En immunofluorescence, il existait une fixation pariétale granuleuse intense des sérums anti-IgG, avec une fixité de moindre intensité des sérums anti-IgM et C3 (Fig. 3). L’aspect décrit est celui d’une glomérulonéphrite extra membraneuse de type 2. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien objectivait un goitre, une discrète infiltration thymique, des adénomégalies diffuses (sous-carinaires et latérotrachéales) (Fig. 4 et 5) associés à un épaississement péri-broncho-vasculaire, un syndrome interstitiel prédominant à gauche et un épanchement pleural droit de moyenne abondance ; à l’étage pelvien : un utérus augmenté de taille pour l’âge présentant une hypertrophie endométriale. Un frottis cervico-vaginal, un curetage biopsique de l’endomètre, une cyto-ponction thyroïdienne, et une biopsie médullaire étaient tous sans anomalies. La biopsie des micronodules thoraciques par médiastinoscopie n’était pas possible. Le bilan thyroïdien était toujours perturbé malgré un traitement médical
Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse
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Figure 3. Biopsie rénale : dépôt granulaire extramembraneux d’IgG et de C3 (Immunofluorescence).
Figure 6.
Figure 4.
sur 3 ans était marquée par une amélioration de la protéinurie des 24 heures (Fig. 6). Le contrôle scanographique thoracique objectivait une régression des ganglions médiastinaux en nombre et en taille, régression des micronodules pulmonaires et de l’épaississement péri-bronchique et périvasculaire. On a poussé alors les explorations respiratoires : la spirométrie objectivait un trouble restrictif. L’endoscopie bronchique et le lavage broncho-alvéolaire étaient sans anomalies. Les biopsies bronchiques objectivaient une granulomatose bronchique sans nécrose caséeuse. L’enzyme de conversion de l’angiotensine était à 103 UECA (12—68 UECA). Le diagnostic de sarcoïdose systémique avec atteinte pulmonaire et rénale type GEM était retenu. L’atteinte rénale de type glomérulaire a été découverte en 2009 et on n’a pu retenir le diagnostic qu’en 2011. La régression des ADP médiastinales et l’amélioration de la protéinurie des 24 heures étaient expliquées par le traitement à base de Cellcept® .
Scanner thoracique : adénomégalies sous carénaire.
bien suivi avec un complément d’ira-thérapie à l’iode 131. L’euthyroïdie biologique n’a été obtenue qu’en mars 2011. La patiente a été traitée pour sa glomérulonéphrite extra-membraneuse par du mycophénolate mophétil (Cellcept® ) à raison de 2 g/j depuis avril 2009. L’évolution
Figure 5.
Scanner thoracique : adénomégales latérotrachéale.
Courbe d’évolution de la protéinurie.
Discussion La sarcoïdose est une granulomatose systémique. Sa prévalence est estimée entre 10 et 100 000 [1—3]. Elle demeure une maladie à expression principalement thoracique. L’atteinte rénale est exceptionnelle mais potentiellement grave [1,2]. Elle apparaît généralement quand la maladie est multi-viscérale [1]. Les manifestations rénales de la sarcoïdose sont d’un grand polymorphisme clinique mais souvent asymptomatiques. L’insuffisance rénale constitue le mode de révélation principal de cette entité [1,4,5]. Les perturbations du métabolisme du calcium sont les manifestations les plus fréquemment rencontrées et sont souvent associées aux néphropathies interstitielles [3]. Elles sont dues soit à une néphrocalcinose, soit à une infiltration par des granulomes épithéloïdes et giganto-cellulaires [3,6,7]. Notre malade avait une protéinurie de 24 heures initialement à 4,6 g et une leucocyturie 100 elt/mm3 . L’insuffisance rénale est la principale manifestation, parfois révélatrice de la néphropathie interstitielle sarcoïdosique [3—5,7,8] et elle est observée dans 10 à 20 % des cas au cours de la sarcoïdose [3,9] ce qui n’est pas le cas pour
Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Z. Aydi et al.
notre patiente qui avait initialement une clairance de la créatinine à 88 mL/min. Le taux de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, au cours de l’atteinte rénale, n’est pas toujours élevé avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 60 et 90 % [6]. Notre patiente avait un ECA élevé à 1,5 fois la normale. L’atteinte glomérulaire est rarement rapportée au cours de la sarcoïdose [3]. La biopsie rénale avec étude histologique est l’examen de référence pour le diagnostic d’une sarcoïdose rénale. Au début de l’atteinte rénale les granulomes sarcoïdosiques sont rares et irrégulièrement répartis dans le parenchyme. De fait, l’histologie peut être négative [3,10,11]. La prévalence de l’atteinte rénale est mal codifiée et la mise en évidence d’un granulome interstitiel n’a été rapporté que dans 25 % des cas dans les études autopsiques [3,6]. La fréquence de la néphrite interstitielle granulomateuse est vraisemblablement sous-estimée du fait que l’infiltration granulomateuse de l’interstitium peut être cliniquement silencieuse et que les granulomes peuvent manquer sur un petit fragment biopsique. Une étude rétrospective menée par Javaud [12] incluant 40 patients montrait une granulomatose rénale en rapport avec une sarcoïdose dans la moitié des cas. Les autres causes étaient plus rares : iatrogénie (17,5 %), tuberculose (7,5 %), mycobactériose atypique (2,5 %), vascularite de Wegener (5 %) et idiopathique (12,5 %). L’association de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë avec uvéite constitue une forme particulière rare de sarcoïdose. Elle survient principalement (80 % des cas) chez des adolescents et des femmes jeunes [1,3,10]. La glomérulonéphrite au cours de la sarcoïdose est particulièrement rare. Elle peut coexister avec une néphropathie interstitielle. Différents aspects ont été décrits : surtout une glomérulonéphrite extra-membraneuse, proliférative diffuse endocapillaire ; très rarement, glomérulonéphrite membrano-proliférative ; hyalinose segmentaire et focale, à dépôts mésangiaux d’IgA ; glomérulonéphrite extracapillaire ; amylose ; exceptionnellement néphropathie à lésions glomérulaires minimes [1,11,12]. À notre connaissance et au vu des données de la littérature, très peu de cas ont étés rapportés, concernant l’atteinte glomérulaire dans la sarcoïdose, d’une part, et comme mode révélateur, d’autre part. Il peut exister une longue période de latence entre le développement d’une sarcoïdose active et l’atteinte glomérulaire et inversement [1,12,13]. Les formes pseudo-tumorales sont exceptionnelles, posant un problème diagnostique avec une réaction sarcoïdose-like de cancers [3,14]. La présence possible d’anticorps anti-PLA2 R (récepteur du phospholipase A2) dans les GEM secondaires reste controversée. Aucun patient atteint de GEM secondaire n’avait d’anticorps anti-PLA2R dans la série de Beck et al. [15]. Knehtl et al. ont rapporté un cas de GEM précédant de peu le diagnostic de sarcoïdose et le développement d’une néphrite interstitielle granulomateuse, dans lequel des anticorps anti-PLA2R et l’antigène PLA2R ont été mis en évidence dans le sérum et la biopsie rénale, respectivement [16]. Bien qu’il puisse s’agir d’une coïncidence de 2 maladies, la rémission du syndrome néphrotique sous corticoïdes plaide en faveur d’un lien de causalité. Pour notre patiente on n’a pas dosé les anticorps anti-PLA2R ni l’antigène PLA2R dans le sérum ou la biopsie rénale. Le traitement entraîne le plus souvent une amélioration rapide de l’hypercalcémie, des fonctions tubulaires et de la fonction
rénale. Cependant, la persistance d’une insuffisance rénale résiduelle est fréquente. Le traitement symptomatique [17] consiste à traiter toute hypercalcémie aiguë sévère. Il associe une hyperhydratation, des diurétiques hypercalciuriants tels que les diurétiques de l’anse, un régime pauvre en calcium et en vitamine D et les corticoïdes. Il faut traiter les lithiases urinaires et pour l’insuffisance rénale, on peut avoir recours à la dialyse transitoire ou définitive. Pour l’atteinte rénale (tubulo-interstitielle granulomateuse ou glomérulaire) la corticothérapie est prescrite à la dose de 1 à 1,5 mg/kg/j [3,5,11]. Le traitement doit débuter précocement dès le stade inflammatoire pour prévenir la fibrose. Pour notre malade, il n’a pas été utilisé de corticothérapie précocement car il n’y avait pas d’étiologie et il a été débuté d’emblée le cellcept indiqué pour la GEM. En cas d’intolérance à la corticothérapie, d’autres moyens thérapeutiques, telles que la chloroquine et l’hydroxychloroquine ont été utilisés mais leur efficacité semble moindre et leurs effets secondaires non négligeables [1,3,18]. Dans le cadre de sarcoïdose grave, résistante à la corticothérapie sont surtout utilisés des immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l’azathioprine (imurel) ou le chhlorambucil (chloraminophène) [3,18,19]. La transplantation rénale peut se discuter malgré le caractère systémique de la maladie devant la défaillance terminale après un traitement médical bien conduit s’il n’existe pas de contre-indication [3]. Une récidive de la sarcoïdose peut se développer sur le rein transplanté lors de la surveillance biologique, radiologique, ou sur une biopsie rénale de contrôle, nécessitant un réajustement du traitement mais sans conséquence sévère dans la plupart des cas [3,18].
Conclusion L’atteinte rénale de la sarcoïdose représente une gravité de cette granulomatose systémique. Sa prévalence est mal définie. L’atteint glomérulaire notamment la GEM est beaucoup plus rare. Cette observation illustre aussi la difficulté croissante de distinguer entre formes primitives et secondaires. L’analyse d’un nombre suffisamment grand de cas de GEM « sarcoïdosique » permettra d’éclairer cette question.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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5
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Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, 8, rue Ali-Ben-Ayed, Montfleury, 1008 Tunis, Tunisie b Service de néphrologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie c Faculté de médecine de Tunis, université El Manar, Tunis, Tunisie
MOTS CLÉS Sarcoïdose ; Néphropathie glomérulaire ; Glomérulonéphrite extra-membraneuse
KEYWORDS Sarcoidosis; Glomerular nephropathy; Membranous glomerulonephritis
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Résumé L’atteinte rénale au cours de la sarcoïdose est rare et le plus souvent la conséquence de troubles du métabolisme calcique ou d’une atteinte granulomateuse interstitielle. L’atteinte glomérulaire reste exceptionnelle. Il peut exister une longue période de latence entre le développement d’une sarcoïdose active et l’atteinte glomérulaire et inversement. Nous rapportons un cas de glomérulonéphrite extra-membraneuse révélant une sarcoïdose systémique. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Renal involvement in sarcoidosis is rare and more often related to calcium metabolism disorders or granulomatous interstitial nephritis. Glomerulonephritis is exceptional. There may be a long latency period between the development of active sarcoidosis and glomerular involvement and inversely. We report a case membranous glomerulonephritis revealing systemic sarcoidosis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Ben Dhaou).
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Introduction La sarcoïdose est une granulomatose systémique, d’étiologie inconnue, ayant une prédilection pour l’appareil respiratoire et caractérisée histologiquement par la présence de granulomes épithéloïdes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse [1]. Son expression clinique est variable, souvent latente. L’atteinte rénale est plus rare. Il importe de ne pas la méconnaître, car elle est grave et peut mettre en jeu le pronostic vital. Nous rapportons un cas de sarcoïdose rénale type glomérulonéphrite extra membraneuse révélant la maladie.
Observation Mme A.S., âgée de 52 ans, est suivie depuis 2005 pour HTA sous énalapril maléate 20 mg/j et diabète type 2 sous glimépiride (Amarel® ) 4 mg/j, bien équilibrés avec des chiffres tensionnels corrects, une hémoglobine glycosylée à 5,7 % et un fond d’œil normal. Elle est suivie, depuis 2005 pour une hyperthyroïdie sous antithyroïdiens de synthèse. Elle a été hospitalisée en médecine interne en janvier 2009 pour syndrome œdémateux. À l’examen physique, elle était apyrétique, et présentait une hypertension artérielle à 170/80 mmHg avec une polypnée à 32 cycles/min et de fins râles crépitants au niveau des deux bases pulmonaires. Un discret œdème des membres inférieurs, une exophtalmie bilatérale et un goitre hétérogène. La bandelette urinaire objectivait 3 croix de protéinurie sans hématurie. Le bilan biologique montrait une hyperthyroïdie périphérique avec une FT4 = 37,9 pmol/L (7—23), une TSH < 0,05 mUI/L (0,2—5). La glycémie à jeun était à 10 mmol/L avec une HbA1 C à 5,7 %. Un syndrome néphrotique était illustré par une protidémie à 47 g/L, une albuminémie à 26 g/L et une protéinurie à 4,6 g/24 h avec une clairance de la créatinine évaluée selon la formule de Cockroft à 88 mL/mn. La numération formule sanguine (NFS), la fonction hépatique, le bilan phosphocalcique étaient normaux. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’examen cytobactériologique des urines était sans anomalie en dehors d’une leucocyturie à 100 elt/mm3 . Dans le cadre du bilan étiologique du syndrome néphrotique qui était impur par l’HTA, le bilan immunologique (AAN, anti-DNA natifs, anti-phospholipides, ANCA, cryoglobulinémie, FR et anti-CCP) était négatif. Le complément sérique n’était pas consommé. Les sérologies virales étaient négatives. Il n’y avait pas de pic monoclonal ni hypogammaglobulinémie à l’électrophorèse des protéines (EPP), Les marqueurs tumoraux type CA125 (217 u/mL) CA19-9 (44 u/mL) étaient légèrement élevés. Le bilan tuberculeux était négatif. La biopsie des glandes salivaires accessoires était sans anomalie en particulier pas d’amylose ni granulomes. L’échographie abdomino-pelvienne était normale. La fibroscopie œsogastroduodénale était sans anomalie. Il n’avait pas de rétinopathie diabétique ni hypertensive. La biopsie rénale ramenait un fragment de cortical contenant 13 glomérules dont 2 étaient en pain à cacheter. Les autres glomérules ne présentaient pas de prolifération cellulaire. Les membranes basales étaient épaissies et rigides avec présence de dépôts rougeâtres sur le versant externe des membranes basales (Fig. 1 et 2). Les podocytes étaient
Figure 1. Biopsie rénale : membrane basale épaissie et rigide de fac ¸on diffuse (coloration PAS).
Figure 2. Biopsie rénale : membrane basale épaissie et rigide de fac ¸on diffuse au plus fort grossissement (coloration TM).
turgescents et certaines capsules étaient épaissies. Il existait des travées de fibrose interstitielle non inflammatoire et un épaississement de plusieurs vitrées tubulaires. Il existait un épaississement modéré des parois vasculaires et une thrombose d’un capillaire glomérulaire était notée. En immunofluorescence, il existait une fixation pariétale granuleuse intense des sérums anti-IgG, avec une fixité de moindre intensité des sérums anti-IgM et C3 (Fig. 3). L’aspect décrit est celui d’une glomérulonéphrite extra membraneuse de type 2. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien objectivait un goitre, une discrète infiltration thymique, des adénomégalies diffuses (sous-carinaires et latérotrachéales) (Fig. 4 et 5) associés à un épaississement péri-broncho-vasculaire, un syndrome interstitiel prédominant à gauche et un épanchement pleural droit de moyenne abondance ; à l’étage pelvien : un utérus augmenté de taille pour l’âge présentant une hypertrophie endométriale. Un frottis cervico-vaginal, un curetage biopsique de l’endomètre, une cyto-ponction thyroïdienne, et une biopsie médullaire étaient tous sans anomalies. La biopsie des micronodules thoraciques par médiastinoscopie n’était pas possible. Le bilan thyroïdien était toujours perturbé malgré un traitement médical
Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Figure 3. Biopsie rénale : dépôt granulaire extramembraneux d’IgG et de C3 (Immunofluorescence).
Figure 6.
Figure 4.
sur 3 ans était marquée par une amélioration de la protéinurie des 24 heures (Fig. 6). Le contrôle scanographique thoracique objectivait une régression des ganglions médiastinaux en nombre et en taille, régression des micronodules pulmonaires et de l’épaississement péri-bronchique et périvasculaire. On a poussé alors les explorations respiratoires : la spirométrie objectivait un trouble restrictif. L’endoscopie bronchique et le lavage broncho-alvéolaire étaient sans anomalies. Les biopsies bronchiques objectivaient une granulomatose bronchique sans nécrose caséeuse. L’enzyme de conversion de l’angiotensine était à 103 UECA (12—68 UECA). Le diagnostic de sarcoïdose systémique avec atteinte pulmonaire et rénale type GEM était retenu. L’atteinte rénale de type glomérulaire a été découverte en 2009 et on n’a pu retenir le diagnostic qu’en 2011. La régression des ADP médiastinales et l’amélioration de la protéinurie des 24 heures étaient expliquées par le traitement à base de Cellcept® .
Scanner thoracique : adénomégalies sous carénaire.
bien suivi avec un complément d’ira-thérapie à l’iode 131. L’euthyroïdie biologique n’a été obtenue qu’en mars 2011. La patiente a été traitée pour sa glomérulonéphrite extra-membraneuse par du mycophénolate mophétil (Cellcept® ) à raison de 2 g/j depuis avril 2009. L’évolution
Figure 5.
Scanner thoracique : adénomégales latérotrachéale.
Courbe d’évolution de la protéinurie.
Discussion La sarcoïdose est une granulomatose systémique. Sa prévalence est estimée entre 10 et 100 000 [1—3]. Elle demeure une maladie à expression principalement thoracique. L’atteinte rénale est exceptionnelle mais potentiellement grave [1,2]. Elle apparaît généralement quand la maladie est multi-viscérale [1]. Les manifestations rénales de la sarcoïdose sont d’un grand polymorphisme clinique mais souvent asymptomatiques. L’insuffisance rénale constitue le mode de révélation principal de cette entité [1,4,5]. Les perturbations du métabolisme du calcium sont les manifestations les plus fréquemment rencontrées et sont souvent associées aux néphropathies interstitielles [3]. Elles sont dues soit à une néphrocalcinose, soit à une infiltration par des granulomes épithéloïdes et giganto-cellulaires [3,6,7]. Notre malade avait une protéinurie de 24 heures initialement à 4,6 g et une leucocyturie 100 elt/mm3 . L’insuffisance rénale est la principale manifestation, parfois révélatrice de la néphropathie interstitielle sarcoïdosique [3—5,7,8] et elle est observée dans 10 à 20 % des cas au cours de la sarcoïdose [3,9] ce qui n’est pas le cas pour
Pour citer cet article : Aydi Z, et al. Sarcoïdose systémique et glomérulonéphrite extra-membraneuse. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.07.004
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Z. Aydi et al.
notre patiente qui avait initialement une clairance de la créatinine à 88 mL/min. Le taux de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, au cours de l’atteinte rénale, n’est pas toujours élevé avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 60 et 90 % [6]. Notre patiente avait un ECA élevé à 1,5 fois la normale. L’atteinte glomérulaire est rarement rapportée au cours de la sarcoïdose [3]. La biopsie rénale avec étude histologique est l’examen de référence pour le diagnostic d’une sarcoïdose rénale. Au début de l’atteinte rénale les granulomes sarcoïdosiques sont rares et irrégulièrement répartis dans le parenchyme. De fait, l’histologie peut être négative [3,10,11]. La prévalence de l’atteinte rénale est mal codifiée et la mise en évidence d’un granulome interstitiel n’a été rapporté que dans 25 % des cas dans les études autopsiques [3,6]. La fréquence de la néphrite interstitielle granulomateuse est vraisemblablement sous-estimée du fait que l’infiltration granulomateuse de l’interstitium peut être cliniquement silencieuse et que les granulomes peuvent manquer sur un petit fragment biopsique. Une étude rétrospective menée par Javaud [12] incluant 40 patients montrait une granulomatose rénale en rapport avec une sarcoïdose dans la moitié des cas. Les autres causes étaient plus rares : iatrogénie (17,5 %), tuberculose (7,5 %), mycobactériose atypique (2,5 %), vascularite de Wegener (5 %) et idiopathique (12,5 %). L’association de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë avec uvéite constitue une forme particulière rare de sarcoïdose. Elle survient principalement (80 % des cas) chez des adolescents et des femmes jeunes [1,3,10]. La glomérulonéphrite au cours de la sarcoïdose est particulièrement rare. Elle peut coexister avec une néphropathie interstitielle. Différents aspects ont été décrits : surtout une glomérulonéphrite extra-membraneuse, proliférative diffuse endocapillaire ; très rarement, glomérulonéphrite membrano-proliférative ; hyalinose segmentaire et focale, à dépôts mésangiaux d’IgA ; glomérulonéphrite extracapillaire ; amylose ; exceptionnellement néphropathie à lésions glomérulaires minimes [1,11,12]. À notre connaissance et au vu des données de la littérature, très peu de cas ont étés rapportés, concernant l’atteinte glomérulaire dans la sarcoïdose, d’une part, et comme mode révélateur, d’autre part. Il peut exister une longue période de latence entre le développement d’une sarcoïdose active et l’atteinte glomérulaire et inversement [1,12,13]. Les formes pseudo-tumorales sont exceptionnelles, posant un problème diagnostique avec une réaction sarcoïdose-like de cancers [3,14]. La présence possible d’anticorps anti-PLA2 R (récepteur du phospholipase A2) dans les GEM secondaires reste controversée. Aucun patient atteint de GEM secondaire n’avait d’anticorps anti-PLA2R dans la série de Beck et al. [15]. Knehtl et al. ont rapporté un cas de GEM précédant de peu le diagnostic de sarcoïdose et le développement d’une néphrite interstitielle granulomateuse, dans lequel des anticorps anti-PLA2R et l’antigène PLA2R ont été mis en évidence dans le sérum et la biopsie rénale, respectivement [16]. Bien qu’il puisse s’agir d’une coïncidence de 2 maladies, la rémission du syndrome néphrotique sous corticoïdes plaide en faveur d’un lien de causalité. Pour notre patiente on n’a pas dosé les anticorps anti-PLA2R ni l’antigène PLA2R dans le sérum ou la biopsie rénale. Le traitement entraîne le plus souvent une amélioration rapide de l’hypercalcémie, des fonctions tubulaires et de la fonction
rénale. Cependant, la persistance d’une insuffisance rénale résiduelle est fréquente. Le traitement symptomatique [17] consiste à traiter toute hypercalcémie aiguë sévère. Il associe une hyperhydratation, des diurétiques hypercalciuriants tels que les diurétiques de l’anse, un régime pauvre en calcium et en vitamine D et les corticoïdes. Il faut traiter les lithiases urinaires et pour l’insuffisance rénale, on peut avoir recours à la dialyse transitoire ou définitive. Pour l’atteinte rénale (tubulo-interstitielle granulomateuse ou glomérulaire) la corticothérapie est prescrite à la dose de 1 à 1,5 mg/kg/j [3,5,11]. Le traitement doit débuter précocement dès le stade inflammatoire pour prévenir la fibrose. Pour notre malade, il n’a pas été utilisé de corticothérapie précocement car il n’y avait pas d’étiologie et il a été débuté d’emblée le cellcept indiqué pour la GEM. En cas d’intolérance à la corticothérapie, d’autres moyens thérapeutiques, telles que la chloroquine et l’hydroxychloroquine ont été utilisés mais leur efficacité semble moindre et leurs effets secondaires non négligeables [1,3,18]. Dans le cadre de sarcoïdose grave, résistante à la corticothérapie sont surtout utilisés des immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l’azathioprine (imurel) ou le chhlorambucil (chloraminophène) [3,18,19]. La transplantation rénale peut se discuter malgré le caractère systémique de la maladie devant la défaillance terminale après un traitement médical bien conduit s’il n’existe pas de contre-indication [3]. Une récidive de la sarcoïdose peut se développer sur le rein transplanté lors de la surveillance biologique, radiologique, ou sur une biopsie rénale de contrôle, nécessitant un réajustement du traitement mais sans conséquence sévère dans la plupart des cas [3,18].
Conclusion L’atteinte rénale de la sarcoïdose représente une gravité de cette granulomatose systémique. Sa prévalence est mal définie. L’atteint glomérulaire notamment la GEM est beaucoup plus rare. Cette observation illustre aussi la difficulté croissante de distinguer entre formes primitives et secondaires. L’analyse d’un nombre suffisamment grand de cas de GEM « sarcoïdosique » permettra d’éclairer cette question.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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