© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Oper Orthop Traumatol 2015 · 27:155–171 DOI 10.1007/s00064-015-0360-5 Eingegangen: 29. August 2014 Überarbeitet: 6. Dezember 2014 Angenommen: 28. Dezember 2014 Online publiziert: 12. April 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion

M. Richter, Schwarzenbruck Zeichner

J. Kühn, Mannheim

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CME   Zertifizierte Fortbildung P. Forkel1 · G. Seppel1 · A. Imhoff1 · W. Petersen2 1 Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU München 2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin

Naht und Refixation des medialen Kollateralbandkomplexes bei schwerer akuter medialer Instabilität des Kniegelenks Zusammenfassung

Operationsziel.  Wiederherstellung der Valgus- und A-P-Stabilität bei Verletzungen des medialen Kollateralbandes (MCL) und der posteromedialen Gelenkecke. Indikationen.  Akute drittgradige Instabilitäten des MCL. Ruptur des hinteren Schrägbandes (POL) bei zeitgleichem Vorliegen einer Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB) und/ oder des vorderen Kreuzbandes (VKB). Multiligamentverletzung mit Beteiligung des MCL.  Tibiale Avulsionsverletzung mit „Umschlagen“ der Kollateralbandfasern über den Pes anserinus superficialis. Kontraindikationen.  Kniegelenknahe Infektion, ungenügender Weichteilstatus, partielle intraligamentäre Rupturen (Grad I und II). Operationstechnik.  Das Prinzip der Nahttechniken ist die Readaptation der zerstörten Strukturen des MCL und des posteromedialen Komplexes nach anatomischen Gesichtspunkten.  Femorale und tibiale Avulsionsverletzungen werden mit Fadenankern refixiert. Intraligamentäre Rupturen werden am Ort der Ruptur readaptiert und können mit neutralisierenden Rahmennähten überbrückt werden. Die Naht des MCL und des posteromedialen Komplexes kann in Kombination mit einer Rekonstruktion des HKB und auch des VKB erfolgen. Weiterbehandlung.  Postoperativ Orthesenbehandlung zur Vermeidung von Valgusstress,  10–20 kg Teilbelastung. 1.–3. Woche: 0–20–60° Extension/Flexion, 4.–6. Woche 0–10–90°  Extension/Flexion, ab der 7. Woche freies Bewegungsausmaß. Im Fall einer Kombinationsverletzung der posteromedialen Gelenkecke mit HKB-Ruptur muss die Nachbehandlung entsprechend angepasst werden (6 Wochen Ruhigstellung in Streckstellung mit Wadenpelotte,  Bewegungsübungen nur in Bauchlage).

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CME Ergebnisse.  Von 2010 bis 2013 erfolgten insgesamt 34 operative Versorgungen akuter medialer Instabilitäten. Dabei erfolgten entsprechend des Verletzungsmusters kombinierte oder auch isolierte Eingriffe. Innerhalb des Patientenkollektivs bestand bei 25 Patienten als zusätzliche Verletzung eine Ruptur des VKB und bei 13 Patienten eine Ruptur des HKB. Die Versorgung der Begleitverletzungen wurde in einigen Fällen primär durchgeführt, in einigen Fällen aber auch in einem Zweiteingriff. Die mediale Stabilität war postoperativ bei allen Patienten verbessert. Drei Revisionen (Arthrolyse) erfolgten aufgrund einer Arthrofibrose.

Schlüsselwörter Schlüsselwörter

Kniegelenk · Gelenkinstabilität · Multiligamentverletzung · Ankerrefixation · Chirurgische Ankervorrichtungen

Suturing and refixation of the medial collateral ligament in severe acute medial instability of the knee Abstract

Objective.  Restoration of the medial stability after acute lesion of the medial collateral ligament (MCL) and of the posteromedial complex in case of a high grade instability of the MCL. Stabilization against valgus stress and prevention of an increased posterior drawer in case of a lesion of the posterior oblique ligament (POL). Indications.  Acute high grade instability (grade 3) of the MCL. Rupture of the POL in combination with a rupture of the PCL and/or of the ACL. Multiligamentous injuries. Stener-like lesion of the tibial insertion of the MCL fibers with subluxation of the MCL superficial to the pes anserinus superficialis. Contraindications.  Local infection, poor soft tissue condition, severe soft tissue defects, intraligamentous injuries of the MCL (grade I–II instabilities). Surgical technique.  The refixation of the MCL and the posteromedial complex has to respect anatomical situation. Femoral or tibial avulsions of the MCL can be reattached by the use of anchors at the anatomical insertion sites. Intraligamentous ruptures must be adapted. Additional framelike sutures may be used. The fixation and readaption of the MCL and the posteromedial complex can be combined with ACL and PCL procedures. Postoperative management.  Use of a brace for 6 weeks to avoid valgus stress, partial weight bearing (10–20 kg). Weeks 1–3: ROM 0–20–60° extension/flexion; weeks 4–6: ROM 0–10–90° extension/flexion; after 7 weeks: free ROM. The postoperative protocol must be more restrictive in case of a combination of a MCL fixation and a PCL reconstruction (6 weeks immobilization in extension with posterior support, exercise only in prone position). Results.  Between 2010 and 2013, 34 cases of acute medial instability were treated. According to the injury pattern, some procedures were isolated MCL refixations, while others were combined procedures. While 25 patients showed a concomitant ACL injury, 13 patients had combined PCL and ACL injury. Postoperatively all medial instabilities had improved. Revision surgery was performed in 3 cases due to postoperative arthrofibrosis.

Keywords

Knee joint · Joint instability · Multiligamentous injury · Anchor fixation · Surgical anchor devices

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CME

Lernziele Dieser Beitrag … F beschreibt die Anatomie des medialen Kollateralbandes (MCL) des Kniegelenks mit seinen oberflächlichen und tiefen Bandanteilen. F stellt Refixationsmethoden des MCL zur Wiederherstellung der medialen Stabilität bei akuter Verletzung des MCL dar. F erläutert die operative Behandlung von akuten Verletzungen des hinteren Schrägbandes (POL) vor dem Hintergrund der häufigen Kombinationsverletzung von hinterem Kreuzband (HKB) und der posteromedialen Gelenkecke.

posterior

PMC

posterolateral POP

HKB LM

posteromedial POL

MM

sMCL medial

lateral LCL

VKB

dMCL AMC

anterolateral

anteromedial anterior

Abb. 1 8 Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenks. Schematische Darstellung eines horizontalen Querschnitts auf Tibiaplateauebene. Dargestellt sind der mediale Meniskus (MM) und der laterale Meniskus (LM). Zusätzlich sind die tibialen Insertionen des vorderen Kreuzbandes (VKB) und des hinteren Kreuzbandes (HKB) eingezeichnet. Lateral sind die Sehne des M. popliteus (POP) und das laterale Kollateralband (LCL) dargestellt. Medial sind die verschiedenen Anteile des MCL erkennbar. Der posteromediale Kapselkomplex (PMC) liegt posterior des hinteren Schrägbandes (POL). Am MCL kann eine tiefe von einer oberflächlichen Schicht unterschieden werden. Die Fasern des Ligamentum collaterale mediale profundus (dMCL) liegen der Kniegelenkkapsel direkt an und sind mit dieser verwachsen. Das Ligamentum collaterale mediale superficialis (sMCL) liegt darüber. Die anteromediale Gelenkkapselanteile (AMC) besitzen Faserzüge zur Patella und zum Innenmeniskusvorderhorn. (Aus [1])

Vorbemerkungen Verletzungen des MCL-Komplexes sind häufig [1, 2]. Bei der Mehrzahl der Verletzungen handelt es sich um erst- bis zweitgradige Verletzungen des MCL. Grundsätzlich haben diese erst- bis zweitgradigen Verletzungen aufgrund der extraartikulären Lage des Ligaments ein gutes Heilungspotential [3]. Daher kommen diese Verletzungen in der Regel ohne eine operative Therapie aus [1, 3, 4, 5, 6, 6, 7, 8, 9]. Eine 6-wöchige Behandlung mit einer beweglichen Knieorthese ist meist ausreichend für eine suffiziente Bandheilung. Selbst drittgradige (komplette) Rupturen des MCL können gut auf eine funktionelle  „Brace-Therapie“ ansprechen [4, 8, 10]. Das kann selbst dann gelten, wenn diese mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) kombiniert sind [11]. Treten komplette Rupturen des medialen Bandkomplexes jedoch im Rahmen einer Knieluxation auf, stellen diese eine Operationsindikation dar [1, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Da chronische mediale und posteromediale Instabilitäten ein Grund für schlechte Resultate nach Rekonstruktion des HKB sein können, sollten Verletzungen des MCL und des POL als häufige Begleitverletzung der HKB-Ruptur nicht übersehen werden und auch adressiert werden [1, 18, 19, 20]. Hinweisend auf diese Verletzungen ist eine drittgradige Valgusin- 

Bei erst- bis zweitgradigen MCL-Verletzungen ist meist keine operative Therapie nötig

Komplette Rupturen des MCL-Komplexes im Rahmen einer Knieluxation sind eine Operationsindikation

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CME Eine drittgradige Valgusinstabilität in Streckung weist auf Verletzungen von MCL und POL hin

Bei ausgeprägten Zerstörungen sind gute anatomische Kenntnisse wichtig

Das MCL hat keine Verbindung zum Innenmeniskus

In Schicht III liegen dMCL, POL, Ligamentum coronarium und die posteromediale Kapsel

Das POL inseriert femoral posterior des medialen Epikondylus

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stabilität in Streckung. In diesen Fällen kann eine Naht, Refixation oder Augmentation indiziert sein [1, 11, 14, Schicht II 15, 18, 21, 22, 23, 24]. Distale ansatznahe Rupturen des MCL können ebenso eine Operationsindikation darstellen. Bei diesen Verletzungen kann der distale Kollateralbandschenkel, ähnlich einer  Stener-Läsion des ulnaren Kollateralbandes des Daumens, über den Pes anserinus superficialis rutschen [25]. Eine anatomische Einheilung ist so nicht möglich. Eine operative Darstellung und Readaptation POL der Fasern an den Knochen ist in diesen Fällen notwendig [25]. Wenn femorale Avulsionen des MCL-Komplexes mit Ausrissen des  medialen patellofemoralen Bandes (MPFL, „medial patellofemoral ligament“,) assosMCL ziiert sind, kann die Refixation beider Strukturen kombiniert erfolgen. Im Fall einer notwendigen Rekonstruktion des medialen und posteromedialen Komplexes müssen die POL rupturierten Bandanteile adaptiert werden, um eine anatomische Ausheilung der Bandstrukturen zu ermöglichen. Da nach einem Hochrasanztrauma ausgeprägte Zerstörungen vorliegen können, kommt es dabei auf gute anatomische Kenntnisse dieser Strukturen an (. Abb. 1). Nach Warren et al. [26] können 3 verschiedene MCL Schichten am medialen Kniegelenk unterschieden werden. Schicht I besteht aus der Kniegelenksfaszie. Die Faszie ist bei akuten Verletzungen oft unversehrt. Erst wenn sie eröffnet wird, ist der Kollateralbandkomplex sichtbar. In Schicht II liegt das oberflächliche MCL Abb. 2 8 Schicht II. Die Anteile der zweiten (. Abb. 2). Es inseriert femoral ca. 3 mm proximal Schicht beinhalten das Ligamentum collaterale mediale superficialis (sMCL) und das hinteund ca. 5 mm posterior des medialen Epikondylus. Der re Schrägband (POL). Die femorale Insertion des Hauptteil des Bandes zieht weit nach distal und insesMCL liegt ca. 3 mm proximal und 5 mm posteriert tibial ca. 5–6 cm distal des Gelenkspalts unter dem rior des medialen Epikondylus. Tibial inseriert Pes anserinus superficialis. Eine zweite Insertion liegt das Ligamentum collaterale mediale superficiaweiter proximal ca. 2 cm unterhalb des Gelenkspalts lis 5–6 cm distal der Gelenklinie. Eine zweite Insertion besteht weiter posterior ca. 2 cm distal (. Abb. 1, 2, [26, 27, 28]). Das MCL hat keine Verder Gelenklinie. Diese Größenangaben sind vabindung zum Innenmeniskus. Posterior geht das oberriabel und unterscheiden sich in Abhängigkeit flächliche Kollateralband in das POL über. Dieses Band von der jeweiligen Kniegelenkgröße. Das POL wird in den meisten Beschreibungen jedoch Schicht III wird in einigen Beschreibungen der Schicht II, zugeordnet (. Abb. 3). in der Mehrheit der Beschreibungen aber der Schicht III zugeordnet. Hier ist ein nach posterior In der tiefen Schicht III liegen das tiefe MCL absteigender Verlauf erkennbar. Die Fasern des (dMCL), das POL, das Ligamentum coronarium und POL stabilisieren so in endgradiger Streckung die posteromediale Kapsel. Das dMCL inseriert am Fegegen Valgusstress und können entsprechend mur knapp unterhalb des oberflächlichen MCL und inihres Faserverlaufs synergistisch zum HKB einer seriert an der Tibia ca. 1–2 cm unterhalb des Gelenkdorsalen Translation entgegenwirken spalts [27, 28]. Das POL inseriert femoral posterior des medialen Epikondylus. Es nimmt einen schrägen Verlauf nach posterior und setzt an der proximalen Tibia unmittelbar vor der Insertion des Pes anserinus profundus (M. semimembranosus) an. Die tiefen Fasern des POL strahlen außerdem in das Hinterhorn des medialen Meniskus ein und bilden hier eine rigide Verbindung [28]. Die Bandverbindung zwischen Innenmeniskus und Tibia wird als  Ligamentum coronarium bezeichnet. Die anteromediale Kapsel verbindet die Pars intermedia und Pars anterior des Innenmeniskus mit dem Femur. Im vorderen Anteil bestehen Faserzüge, die den Innenmeniskus mit der Patella verbinden. Sie gehören funktionell zum Streckapparat.

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CME Schicht III

MPFL PMC

AMC AMC POL MM MM dMCL

Lig. coronarium

Meniskopatellare und tibiopatellare Faserzüge Retinaculum longitudinale patellae mediale Patellarsehne

Abb. 3 8 Schicht III. Die tiefen Anteile des MCL werden auch als dritte Schicht beschrieben. Diese beinhaltet die posteromedialen und die anteromedialen Kapselanteile. Posteromedial werden diese als posteromedialer Kapselkomplex (PMC) und anteromedial als anteromedialer Kapselkomplex (AMC) beschrieben. Nach anterior schließen sich die Faserzügel des Retinaculum longitudinale patellae mediale an. Zusätzlich bestehen meniskopatelläre und tibiopatelläre Faserzügel. Die meniskotibialen Kapselanteile werden auch als Ligametum coronarium bezeichnet. Das tiefe MCL (dMCL) verläuft oberflächlich davon und inseriert etwa parallel zum sMCL an der Tibia. Je nach Beschreibung werden die Fasern des hinteren Schrägbandes (POL) zur Schicht II oder III gezählt. Hier sind sie als kapselnahe Fasern nur femoral eingezeichnet, um einen Blick auf den Innenmeniskus (MM) und das Ligamentum coronarium zu ermöglichen. Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) inseriert posterior und proximal des femoralen Insertionspunkts des MCL (der tibial inserierende Anteil des POL ist nicht eingezeichnet, um einen Blick auf die tiefe Kapselschicht und den Innenmeniskus zu ermöglichen)

Im Bereich des medialen Epikondylus besteht außerdem eine enge topographische Beziehung zum femoralen Ansatz des MPFL ([1, 29], . Abb. 3). Die verschiedenen Anteile des medialen Bandkomplexes haben unterschiedliche Funktionen. Das oberflächliche und tiefe MCL stabilisieren das Kniegelenk vornehmlich gegen Valgusstress. Beide Bänder stabilisieren vornehmlich ab 20°-Beugung. Das POL und die posteromediale Kapsel kommen streckungsnah unter Spannung und stabilisieren ebenfalls gegen Valgustress. Das POL ist außerdem gemeinsam mit dem HKB ein wichtiger Stabilisator gegen die posteriore tibiale Translation ([13, 20], . Abb. 2, 3).Durch die Verbindung zum Innenmeniskushinterhorn besteht gemeinsam mit dem Ligamentum coronarium zusätzlich eine nach anterior stabilisierende Wirkung, indem der Meniskus wie ein Bremskeil zwischen Femur und Tibia eingekeilt werden kann (. Abb. 4, [28]). Bei der Versorgung von Verletzungen des posteromedialen oder auch anteromedialen Komplexes sollten die verschiedenen Schichten schichtweise rekonstruiert werden. Je nach Unfallmechanismus können verschiedene Verletzungsmuster vorliegen. Zusätzlich können Rupturen des zentralen Pfeilers (HKB und VKB) und des Streckapparats bestehen (Patellarsehne und mediales patellofemorales Band). Bei der Versorgung von Rupturen des medialen Bandkomplexes gilt es, zunächst die verschiedenen Strukturen zu identifizieren. Zuerst wird die Schicht III und danach die Schicht II versorgt. Die Bandenden werden mit kräftigen Rahmennähten gesichert und mit einem dünneren Faden adaptiert.

Die einzelnen Anteile des medialen Bandkomplexes haben unterschiedliche Funktionen Der Innenmeniskus wirkt als Bremskeil zwischen Femur und Tibia

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POL

Die mechanische Stabilität gängiger Nähte ist begrenzt

Lig. coronarium

Die begleitende Arthroskopie dient der Therapie intraartikulärer Begleitschäden­

MCL

Eine einzeitige Versorgung peripherer und zentraler Bandläsionen ist vorteilhaft

Abb. 4 8 Bremskeilwirkung. Entsprechend der Beschreibung von W. Müller [28] kann das Innenmeniskushinterhorn über seine direkte Verbindung zur posteromedialen Gelenkkapsel (Ligamentum coronarium und POL-Fasern) eine sog. Bremskeilwirkung erzeugen. Bei anterior gerichteter Translation kommt es zu einer Anspannung der posteromedialen Kapsel. Das POL und die posterioren Anteile des Ligamentum coronarium werden angespannt. Dadurch wird der Innenmeniskus zwischen Femurkondyle und Tibiaplateau eingekeilt und kann so einer Translation nach anterior vorbeugen

Die Stabilität der Rahmennähte kann mit Durchflechtungen erhöht werden ( Krakow-Nähte,  Mason-AllenNähte, . Abb. 5). Dabei sollte darauf geachtet werden, dass so wenig Gewebe wie möglich stranguliert wird. Bei proximalen oder distalen Avulsionen kommen Fadenanker zur Anwendung. Resorbierbare Anker haben Vorteile im Hinblick auf spätere Revisionseingriffe. Titananker können radio­logisch besser dargestellt werden. Schrauben mit Unterlegscheiben oder Krampen können durch den hohen Anpressdruck die Einheilung behindern und die Anlage von Knochentunneln für die begleitende Rekonstruktion des vorderen oder hinteren Kreuzbandes stören. Da gängige Nähte leicht durch das Bandgewebe schneiden, ist deren mechanische Stabilität begrenzt. Je nach Gewebequalität kann dann eine Augmentation der verletzten Strukturen durch eine Fadenkordel („internal brace“) oder ein autologes Sehnentransplantat in Erwägung gezogen werden [3, 18, 30]. Die begleitende Arthroskopie dient der Therapie intraartikulärer Begleitschäden. Bei massiven medialen Instabilitäten können das Arthroskop und der Tasthaken mühelos durch den medialen Gelenkspalt geführt werden ( „drive-through-sign“). Je nach meniskotibialem und/oder meniskofemoralem Abstand kann die Arthroskopie hilfreich sein, um festzustellen, ob die Verletzung femoral oder tibial lokalisiert ist (. Abb. 6). Bei den häufigen Kombinationsverletzungen der Bänder des zentralen Pfeilers kann begleitend eine arthroskopisch assistierte Rekonstruktion des vorderen und hinteren Kreuzbandes erfolgen [9, 31]. Im Hinblick auf die Häufigkeit von Rezidivinstabilitäten soll eine einzeitige Versorgung peripherer und zentraler Bandläsionen vorteilhaft sein [32, 33, 34, 35, 36, 37]. Eine kombinierte Versorgung nach Hochrasanztraumen ist jedoch oft nicht möglich, da noch andere operationspflichtige Verletzungen vorliegen. Begleitende Verletzungen des Streckapparats (z. B. Rupturen der Patellarsehne) sollten jedoch immer gleichzeitig mit versorgt werden.

Operationsprinzip und -ziel

Naht, Refixation und Augmentation der verletzten Strukturen zur Neutralisierung der einwirkenden Kräfte, um eine anatomiegerechte Ausheilung zu ermöglichen.

Vorteile Medial bedingte Rezidivinstabilitäten lassen sich bei zeitgleicher Versorgung vermeiden

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F Direkte anatomische Adaptation der zerstörten Strukturen F Vermeidung medial bedingter Rezidivinstabilitäten bei zeitgleicher Versorgung einer VKBoder HKB-Läsion F Reposition des distalen Schenkels des oberflächlichen MCL unter den Pes anserinus superficialis möglich

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Abb. 5 9 Zur Überbrückung einer intraligamentären Verletzung oder einer großflächigen Ablösung (femoral oder tibial) werden die beteiligten Bandanteile mit Rahmennähten „geschient“. a Modifizierte Mason-AllenNaht des MCL. b Krakow-Naht des MCL. c Operativer Situs: Erkennbar ist die Krakow-Naht des MCL bei femoralem Abriss. Das MCL ist mit FiberWire-Fäden angeschlungen. Die femorale Fixierung erfolgt über einen Nahtanker

Nachteile F Mögliche Nervenverletzung des Ramus infrapatellaris und des Ramus cutaneus cruris medialis (Äste des N. saphenus) F Verletzung des N. articularis proprius genus medialis im Gebiet des Tuberculum adductorium F Postoperative Bewegungseinschränkung

Es besteht ein Risiko für Nervenverletzungen

Indikationen „Stener-like-lesion“ F Akute drittgradige mediale Instabilitäten mit femoraler Avulsion des MCL und des MPFL F Kombinationsverletzungen aus hinterer und/oder vorderer Instabilität in Kombination mit drittgradiger medialer Instabilität F Distale Ruptur des oberflächlichen MCL mit Dislokation der Bandfasern über den Pes anserinus superficialis („Stener-like-lesion“, . Abb. 7) F Nach intraartikulär eingeschlagene Bandanteile des tiefen MCL Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2015 

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Abb. 6 8 a, b Die Arthroskopie ergänzt die offene Refixation und ermöglicht die Beurteilung und Behandlung begleitender intraartikulärer Verletzungen. Durch die Arthroskopie des medialen Gelenkkompartiments können mediale Instabilitäten weiter unterschieden werden. Zunächst kann die globale mediale Instabilität beurteilt werden. Dazu wird ein Tasthaken über das anteromediale Portal in das Gelenk geführt. Das mühelose Einführen und durchfahren des medialen Kompartiments mit dem Arthroskop oder dem Tasthaken kann als positives „drive-through“Zeichen gewertet werden. Eine vermehrte meniskofemorale Dehiszenz deutet auf eine femoralseitige Verletzung des MCL hin, eine vermehrte meniskotibiale Dehiszenz auf eine tibialseitige Läsion des MCL; zusätzlich wird ein Einriss der meniskotibialen Kapselanteile (Lig. coronarium) sichtbar

Kontraindikationen F Erst- bis zweitgradige Rupturen des posteromedialen Komplexes F Unzureichender Weichteilstatus F Polytrauma mit lebensbedrohenden Verletzungen, „Live-for-limb“-Situation F Lokale, angrenzende Infektionen „Live-for-limb“Situation

Patientenaufklärung Der operative Zugang muss möglicherweise erweitert werden

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Abb. 7 8 Koronare T2-gewichtete MRT eines Kniegelenks („Stener-like-lesion“). Das Ligamentum collaterale mediale superficiale ist tibial rupturiert. Das Ligament ist retrahiert und liegt oberhalb und oberflächlich des Pes anserinus superficialis. Eine tibialseitige Einheilung wird somit durch das Pes anserinus superficialis verhindert. Hier besteht die Indikation zur operativen Versorgung und Readaptation der Fasern an ihre tibiale Insertion

F Allgemeine Operationsrisiken F  Mögliche Erweiterung des operativen Zugangs mit temporärer Ablösung des Pes anserinus superficialis F  Fehllage des Anker- und Nahtmaterials F  Irritation des N. articularis proprius genus medialis bei proximaler Refixation durch Anker oder nichtresorbierbares Knotenmaterial F  Nachbehandlung 8 Wochen oder länger, abhängig vom Ausmaß der Gesamtverletzung F 10- bis 20-kg-Teilbelastung für 2 Wochen, schrittweise Aufbelastung F Orthesenbehandlung zum postoperativen Schutz der Refixation und zur Vermeidung von Überstreckung und Valgusbelastung F Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für den Zeitraum der Teilbelastung F Rezidivinstabilität F Bewegungseinschränkungen F Folgeeingriff

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Abb. 8 9 a Doppelt armierter Nahtanker (Corkscrew 5,5 mm Biocomposite, Fa. Arthrex, Freiham, Deutschland). b Fadenkordel z. B. FiberTape® (Fa. Arthrex, Freiham, Deutschland) zur internen Schienung des refixierten oder genähten Bandes (Abbildungen mit freundlicher Genehmigung der Fa. Arthrex)

Operationsvorbereitungen F Klinische Untersuchung, Dokumentation des präoperativen ligamentären Status (Untersuchung in Narkose) F Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in a.-p., seitlich und der Patella axial zum Erkennen knöcherner Ausrisse F MRT zur Lokalisation der Bandläsion und zur Diagnose von Begleitschäden (. Abb. 7) F Angio-CT zur Gefäßdiagnostik bei Knieluxation F Keine Belastungsaufnahmen bei akuter Bandverletzung F Planung des operativen Vorgehens entsprechend der Verletzungslokalisation (tibial/femoral/intraligamentär) F Rasur F Antibiotikaprophylaxe 30 min vor dem Eingriff (z. B. Cephalosporin der 3. Generation)

Bandläsionen und Begleitschäden sind im MRT gut zu lokalisieren

Instrumentarium F Resorbierbare oder nichtresorbierbare Nahtanker (z. B. Corkscrew, PLLA, Biocomposite oder Titan, Fa. Arthrex, Freiham, Deutschland, . Abb. 8a) F Langsam resorbierbares Fadenmaterial (z. B. PDS; Fa. Ethicon, Norderstedt, Deutschland) F Fadenkordeln zur internen Schienung des refixierten oder genähten Bandes („internal brace“, Fiberwire®/FiberTape®, Fa. Arthrex, Freiham, Deutschland, . Abb. 8b) F Arthroskopieinstrumentarium: Instrumente zur Durchführung einer Kreuzbandersatzplastik [31]

Anästhesie und Lagerung F Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie F Rückenlagerung F Elektrischer Beinhalter oder Fuß- und Seitenstütze F Blutsperre am proximalen Oberschenkel anbringen

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Operationstechnik (. Abb. 9, 10, 11, 12, 13)

Abb. 9 8 Der Standardzugang. In Abhängigkeit der Verletzungslokalisation und -region der verschiedenen Innenbandanteile kann der Zugang weiter anterior (a), posterior (c) oder zentral (b) liegen. Im Fall einer femoralen oder tibialen Avulsionsverletzung kann der zentrale Zugang durch eine rein proximale (b1) oder distale (b2) Eröffnung möglichst klein gehalten werden. Der anteriore Zugang (a) ermöglicht eine Versorgung des oberflächlichen MCL und zeitgleich kann dieser Zugang erweitert werden, um eine Verletzung des Reservestreckapparats und der Patellarsehne zu ermöglichen. Der posteriore Zugang (b) ermöglicht eine Versorgung des hinteren Schrägbandes bei erhaltenen anterioren Strukturen. Im Fall einer vollständigen Luxation mit Ruptur der Kreuzbänder und auch der lateralen Strukturen kann ein anterolateraler Zugang notwendig sein, um die Kreuzbänder und die anterolateralen sowie lateralen Strukturen zu versorgen

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Abb. 10 8 Der Operationssitus. a Die Operation wird in Rückenlage und unter Verwendung einer Blutsperre durchgeführt. In Abhängigkeit der zu erwartenden Verletzungslokalisation wird der Zugang gewählt und präoperativ eingezeichnet. b Nach Inzision der Haut und der Unterschenkelfaszie erfolgt die Präparation der zweiten und der tiefen dritten Schicht. Ein femoral lokalisierter Abriss der tiefen und oberflächlichen Fasern ist erkennbar. Mit einer Pinzette werden die abgelösten Bandanteile angehoben. c Die Refixation der Bandanteile erfolgt über eine direkte Readaptation der Fasern an ihrem femoralen Ursprung. Diese erfolgt schichtweise. Da das hintere Schrägband und das oberflächliche MCL betroffen sind, wird ein Anker zentral zwischen den Bandansätzen positioniert. Verwendet wird in diesem Beispiel ein Titannahtanker (Fa. Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Resorbierbare Anker können ebenfalls verwendet werden. Im Fall einer Revision können so Probleme beim Überbohren der Anker vermieden werden. Zunächst erfolgt die Readaptation der tiefen Schichten. d Nach Readaptation der tiefen Schichten des MCL wird nun die zweite Schicht über den Nahtanker und das Fadenmaterial gesichert. Erkennbar sind die noch abgelösten Anteile des oberflächlichen MCL

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Abb. 11 8 Schematische Darstellung der Nahtversorgung bei Ruptur des medialen Kollateralbandkomplexes (MCL). a Dargestellt ist die direkte Readaptation bei intraligamentärer Ruptur. Diese erfolgt mit resorbierbarem Fadenmaterial in Einzelknopftechnik. Zusätzlich neutralisieren Rahmennähte (z. B. Krakow-Nähte) des hinteren Schrägbandes (POL) und des oberflächlichen MCL die einwirkenden Kräfte. Diese Rahmennähte werden über Nahtanker femoral oder tibial fixiert. b Insbesondere können femorale Ausrisse des MCL auch das mediale Retinakulum und das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) betreffen. Dabei kommt es zu einem begleitenden Ausriss dieser für die Patellaführung wichtigen Struktur. In solchen Fällen sollte die femorale MPFL-Ruptur mit adressiert werden. Der Nahtanker wird entsprechend der anatomischen Insertion des MPFL posterior der Insertion des MCL positioniert

Abb. 12 9 Dargestellt ist der Operationssitus nach schichtweiser Readaptation des medialen Kollateralbandes und femoraler Fixation durch Rahmennähte

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Abb. 13 8 Dargestellt ist eine vollständige Ruptur des MCL (drittgradig) mit hochgradiger medialer Instabilität und Ruptur der Patellarsehne. a Der Zugang wird (entsprechend Abb. 9a) weiter anterior gewählt, so dass die rupturierte Patellarsehne und der MCL-Komplex versorgt werden können. Erkennbar sind die rupturierte Patellarsehne und der mediale Femurkondylus. Die anteromediale Kapsel (Schicht III) ist vollständig zerrissen. b Die Pfeile markieren die adaptierenden Nähte zur Refixation der tiefen Schicht III. Diese adaptieren die anteromediale Kapsel und das Ligamentum coronarium. c Nach Refixation der anteromedialen Kapselanteile werden die Anteile der Schicht II (oberflächliches MCL) tibial refixiert. Hierzu werden Nahtanker und Rahmennähte verwendet. d Die Patellarsehne wird nach Verschluss der anteromedialen Kapsel und nach Readaptation des tiefen und des oberflächlichen MCL genäht. Die Sehne wird zunächst mit resorbierbaren Einzelknopfnähten, anschließend wird mit einem Fibertape (Fa. Arthrex) im Sinne einer McLaughlin-Zerklage geschient und gesichert

Postoperative Behandlung F Lagerung des Kniegelenks in einer beweglichen Hartrahmenorthese nach dem ersten Verbandswechsel F Bewegungslimitierung auf Extension/Flexion 0-20-60° für 3 Wochen F Bewegungslimitierung auf Extension/Flexion 0-10-90° für weitere 3 Wochen F Teilbelastung mit 20 kg des Körpergewichts für 2 Wochen, dann Aufbelastung F Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der Vollbelastung

Ergebnisse In den beiden beteiligten Zentren besteht eine lange Erfahrung in der Behandlung medialer Instabilitäten des Kniegelenks. Trotz einer großen Fallzahl sind bisher keine klinischen Studien zur abschließenden Stabilitätsprüfung nach Innenbandnaht/Refixation durchgeführt worden. Dies liegt an der Inhomogenität des Patientenkollektivs. Die hier dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf die präoperativen und ca. 6 Monate postoperativ erhobenen klinischen Ergebnisse im Rahmen der amOperative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2015 

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Postoperativ zeigten alle Patienten eine bessere mediale Stabilität

bulanten postoperativen Kontrollen. Die Patientendaten konnten anhand der OPS-Codes für MCLNähte in unserer Datenbank ermittelt werden. Von 2010 bis 2013 wurden insgesamt 34 mediale Instabilitäten operativ versorgt. Dabei erfolgten entsprechend des Verletzungsmusters kombinierte oder auch isolierte Eingriffe. Innerhalb des Patientenkollektivs bestand bei 25 Patienten zudem eine Ruptur des VKB und bei 13 Patienten zusätzlich eine Ruptur des HKB. Die mediale Stabilität war post­ operativ bei allen Patienten verbessert. 3 Revisionen erfolgten aufgrund einer Arthrofibrose. Die Patienten konnten erfolgreich arthrolysiert werden.

Korrespondenzadresse Dr. P. Forkel Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU München Ismaninger Str. 22, 81675 München [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  P. Forkel und G. Seppel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. A.B. Imhoff gibt eine Beratertätigkeit für Arthrex und medi an. W. Petersen gibt eine Beratertätigkeit für Karl Storz, Otto Bock und AAP an. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Welche Aussage zur Funktion des media

len Kollateralbandkomplexes des Kniegelenks trifft nicht zu? Das oberflächliche mediale Kollateralband stabilisiert gegen Valgusstress. Die posteromediale Kapsel stabilisiert gegen Varusstress. Das hintere mediale Schrägband stabilisiert gegen eine posteriore Translation. Das Ligamentum coronarium stabilisiert gegen Valgusstress. Der Kollateralbandkomplex stabilisiert ­gegen eine vermehrte Außenrotation.



 ls Ligamentum coronarium wird die VerA bindung zwischen Innenmeniskus und der Tibia bezeichnet. Das hintere Schrägband inseriert femoral posterior des medialen Epikondylus



fixation des medialen Kollateralbandkomplexes nach einem akuten Kniegelenkstrauma? Multiligamentverletzung inkl. mediales Kollateralband Drittgradige Instabilität des medialen Kollateralbandes Lokale, kniegelenkangrenzende Infektion Zweitgradiger Knorpelschaden an der medialen Femurkondyle Begleitender Längsriss des Außenmeniskus

??Welche Aussage zur Anatomie des medialen Kollateralbandes trifft nicht zu? T ibial inseriert das mediale Kollateralband oberflächlich des Pes anserinus superficialis. Die femorale Insertion hat eine enge Lagebeziehung zum Ansatz des medialen patellofemorealen Ligaments (MPFL). Das hintere Schrägband verläuft vom Tuberculum adductorium zur medialen Seite des Tibiakopfs.



Schichten des medialen Kollateralbandes unterschieden. Welche Zuordnung zwischen anatomischer Struktur und jeweiliger Schicht trifft nicht zu? Ligamentum coronarium; Schicht II Hinteres Schrägband; Schicht III Anteriore Kniegelenkkapsel; Schicht III Oberflächliches mediales Kollateralband; Schicht II Kniegelenkfaszie; Schicht I





zweitgradigen Verletzung des medialen Kollateralbandes? 6 Wochen bewegliche Knieorthese Arthroskopische Refixierung 2 Wochen funktionelle „Brace“-Therapie 4 Wochen 20-kg-Teilbelastung Offene Rekonstruktion

??Welcher Zugangsweg sollte im Rahmen



der operativen Versorgung des hinteren Schrägbandes bei erhaltenem oberflächlichem medialem Kollateralband gewählt werden? Anteriorer Zugang Zentraler Zugang Posteriorer Zugang Anterolateraler Zugang Mediozentraler Zugang

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2015

schreibt am ehesten … e ine distale Ruptur des medialen Kollateralbandes und „Überschlagen“ über den Pes anserinus. eine komplette Ruptur des medialen Kollateralbandkomplexes. eine femorale Avulsion des medialen Kollateralbandkomplexes. eine erstgradige Ruptur des oberflächlichen medialen Kollateralbandes. eine Kombinationsverletzung mit hinterer Kreuzbandruptur.

??Was sollte bei der postoperativen Be

??Was ist die Therapie der Wahl bei einer



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??Typischerweise werden 3 verschiedene



??Was ist eine Kontraindikation für die Re-

??Der Begriff „Stener-like-Lesion“ be-



handlung nach einer medialen Kollateralbandnaht beachtet werden? Zweiwöchige Ruhigstellung in streckungsnaher Position Orthesenbehandlung für ca. 6 Wochen Sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung Thromboseprophylaxe nicht erforderlich Beugungslimitierung auf maximal 30° für 4 Wochen

??Bei einem 58-jährigen Patienten zeigt



sich klinisch der Verdacht auf eine Ruptur des medialen Kollateralbandes sowie des vorderen Kreuzbandes nach einer Kniegelenkluxation. Welche diagnostische Maßnahme neben dem Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen ist in der Akutdiagnostik am ehesten sinnvoll? PET-CT Angio-CT Belastungsaufnahme Rosenberg-Aufnahme Sonographie

CME-Fragebogen

??Die operative Versorgung medialer In-





stabilitäten richtet sich nach der Art und Lokalisation möglicher Innenbandrupturen. Welche Aussage zur Art der operativen Readaptation ist korrekt? Die Versorgung femoraler Avulsionsverletzungen erfolgt mit Fadenankern. Die Readaptation von distalen MCL-Rupturen sollte mit Krampen und Schrauben erfolgen. Rahmennähte spielen bei der Versorgung von Innenbandrupturen keine Rolle. Titananker sind resorbierbaren Nahtankern grundsätzlich vorzuziehen. Ankerrefixationen lassen sich unabhängig von der Sehnenqualität durchführen.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

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