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Suture du nerf lingual : note technique ARTICLE · APRIL 2015 DOI: 10.1016/j.revsto.2015.03.001

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4 AUTHORS, INCLUDING: J-M Foletti

Cyrille Chossegros

Aix-Marseille Université

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Available from: Cyrille Chossegros Retrieved on: 25 June 2015

REVSTO-201; No of Pages 4

Rec¸u le : 13 octobre 2014 Accepte´ le : 23 mars 2015

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ScienceDirect www.sciencedirect.com



Note technique

Suture du nerf lingual : note technique Suture of lingual nerve: Technical note J. Garconneta,*, J.-M. Folettib, L. Guyotb, C. Chossegrosa a

Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France Service de chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique, hoˆpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France

b

Summary Introduction. Because of its anatomical position, the lingual nerve may be severed during oral surgical procedures, such as third molar removal. Early suturing of the nerve promotes better recovery. We describe the end-to-end suture of this nerve. Operative procedure. The suture is carried-out under general anesthesia. The approach is made in the mouth floor, in the same way as for submandibular gland lithiasis transorale removal. This approach allows good exposure and some laxity to displace the nerve stumps. The latter can then be sutured under microscope assistance before closing the mucosa. Discussion. Lingual nerve suture is a simple, quick and inexpensive procedure. Unlike other procedures, it cannot be used in case of large loss of substance because of the small amount of laxity of the nerve. Nerve function recovery is better if performed before the 6th post-traumatic month, and in young patients. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Lingual nerve, Suture, Microsurgery

Re´sume´ Introduction. De par sa position anatomique, le nerf lingual peut eˆtre sectionne´ lors d’une chirurgie de la cavite´ orale et plus fre´quemment lors de l’avulsion d’une troisie`me molaire mandibulaire. La suture rapide de celui-ci favorise la re´cupe´ration nerveuse. L’objectif de cet article est de de´crire la technique de re´paration par suture de type termino-terminale. Note technique. La suture se pratique sous anesthe´sie ge´ne´rale. L’abord est effectue´ au niveau du plancher buccal late´ral qui est ouvert, comme dans une taille endobuccale pour une lithiase salivaire. Cet abord permet de gagner de la laxite´ et de re´cupe´rer les deux extre´mite´s du nerf. Celles-ci seront ensuite suture´es sous microscope avant fermeture de la muqueuse. Discussion. La suture du nerf lingual est une technique simple, rapide et peu couˆteuse. Contrairement a` d’autres techniques, elle ne peut eˆtre utilise´e en cas de perte importante de substance nerveuse a` cause de la faible extensibilite´ du nerf. Elle est d’autant plus efficace qu’elle est effectue´e pre´cocement, avant le 6e mois et chez des sujets jeunes. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Nerf lingual, Suture, Microchirurgie

Introduction Le nerf lingual, par sa position anatomique au sein du plancher buccal late´ral, peut eˆtre traumatise´ lors des gestes chirurgicaux effectue´s a` ce niveau. Les gestes les plus fre´* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (J. Garconnet).

quemment concerne´s sont l’avulsion d’une troisie`me molaire mandibulaire et l’oste´otomie mandibulaire, gestes au cours desquels l’instrument qui prote`ge le nerf peut de´vier dans le plancher buccal. Ceci augmente le risque de le´sion du nerf, lors du fraisage ou des manœuvres de luxation de la dent. Les le´sions du nerf lingual sont retrouve´es dans 1 [1,2] a` 15 % des cas [3,4] apre`s chirurgie dans ce territoire anatomique (face linguale de l’angle mandibulaire).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.03.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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[(Figure_2)TD$IG]

J. Garconnet et al.

Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4

Cette blessure entraıˆne une hypoesthe´sie de l’he´mi-langue homolate´rale, parfois de´finitive, qui pose des proble`mes de re´paration du pre´judice corporel. Un trouble du gouˆt peut e´galement eˆtre perc¸u et concerner les saveurs acides et sale´es. Ces blessures peuvent eˆtre traite´es par la suture terminoterminale du nerf que nous pre´sentons.

Note technique Le mate´riel utilise´ : e´carteur de Doyen, boıˆte d’instruments pour avulsion des troisie`mes molaires, une pince bipolaire, un lac pour le repe´rage du canal de Wharton, un microscope, un fil EthilonW 8.0, un fil VicrylW 4.0, se´rum physiologique adre´naline´. L’intervention est re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale en de´cubitus dorsal avec une intubation nasotrache´ale. Apre`s de´sinfection de la cavite´ orale, le champ ste´rile troue´ est mis en place. Un e´carteur de Doyen est place´ du coˆte´ controlate´ral au site ope´ratoire. La langue est e´carte´e a` l’aide d’un fil tracteur et d’un abaisse-langue. L’infiltration au se´rum physiologique adre´naline´ est pratique´e au niveau du versant lingual de la creˆte salivaire. L’incision muqueuse se fait sur le versant me´dial de la creˆte salivaire prolonge´e en arrie`re de la deuxie`me molaire mandibulaire au bistouri et sur la face me´diale du ramus (fig. 1). La discision sous-muqueuse prudente entre la glande sublinguale et les veines linguales permet la de´couverte du nerf lingual qui est suivi jusqu’a` la muqueuse alve´olaire de la troisie`me molaire (fig. 2). Un lac est mis en place pour le repe´rage du conduit submandibulaire. Les extre´mite´s proximale et distale du nerf lingual sont repe´re´es pour appre´cier l’importance de la section (fig. 3). Les deux berges du nerf sont avive´es puis l’anastomose termino-terminale du nerf est

[(Figure_1)TD$IG]

Figure 1. Incision du plan muqueux sur la creˆte salivaire (fle`che).

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Figure 2. De´couverte du nerf lingual, du conduit submandibulaire (CSM) et de la glande sublinguale (GSL). Notez que le nerf peut eˆtre le´ge`rement mobilise´ lors de cet abord avec une traction linguale.

effectue´e avec 4 points de fil EthilonW 8.0 (fig. 4), sous microscope ou a` l’aide de loupes. Cette suture doit tenir compte de la forme plate du nerf qui doit eˆtre respecte´e. Les he´mostases sont re´alise´es a` la pince bipolaire. La suture de la muqueuse est faite avec du VicrylW 4.0 apre`s rinc¸age abondant avec de la Be´tadineW dilue´e (1/5 de Be´tadineW pour 4/5 de se´rum) dans du se´rum physiologique.

Discussion La section partielle ou totale du nerf lingual lors de l’avulsion d’une 3e molaire mandibulaire reste une complication qui doit

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Figure 3. De´couverte du moignon proximal du nerf lingual a` la face interne et en distal de l’alve´ole de la dent de sagesse (fle`che).

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Suture du nerf lingual : note technique

Figure 4. Suture termino-terminale du nerf lingual (fle`che). L’axe du nerf et des fibres doit eˆtre respecte´.

eˆtre pre´venue par une protection efficace lors de la chirurgie des dents de sagesse mandibulaires ; lorsqu’elle survient, elle doit eˆtre traite´e pre´cocement. Pour cela, la suture terminoterminale des 2 berges du nerf lingual peut eˆtre propose´e. C’est une technique rapide, peu couˆteuse et facile a` re´aliser. Cependant, sa re´alisation est limite´e a` cause de l’inextensibilite´ du nerf qui geˆne l’affrontement des 2 berges nerveuses que l’on souhaite suturer. Le trajet du nerf e´tant concave vers le bas, nous pouvons, en fait, gagner en laxite´ en le rendant plus horizontal. Il faut remarquer que la suture terminoterminale doit se faire en tenant compte de la forme du nerf qui est aplati, ceci afin d’obtenir le maximum de chances de re´cupe´ration. Il faut donc que les 2 berges suture´es soient affronte´es en tenant compte de cette forme aplatie du nerf. Diffe´rentes techniques chirurgicales de re´paration du nerf lingual ont e´te´ propose´es. L’utilisation d’une greffe veineuse par pre´le`vement de la grande veine saphe`ne a e´te´ de´crite par Pogrel [5]. Pour cet auteur, le greffon est suture´ de fac¸on termino-terminale, et la greffe conduit la repousse nerveuse. Avec cette technique, Pogrel observe que sur 3 nerfs linguaux greffe´s de moins de 5 mm, seulement un patient a retrouve´ une sensibilite´ totale. Sur 7 nerfs linguaux greffe´s entre 5 et 14 mm, tous les patients ont garde´ une dysesthe´sie. Cette technique pourrait e´ventuellement eˆtre indique´e lorsque la perte de substance nerveuse ne permet pas l’affrontement des berges du nerf ; la veine conduirait la repousse nerveuse.

L’utilisation d’une greffe nerveuse a e´te´ de´crite par Bagheri et al. [6]. Pour ces auteurs, 222 patients ont eu une re´paration microchirurgicale du nerf lingual le´se´. Celle-ci e´tait effectue´e en moyenne 8,5 mois apre`s la chirurgie traumatisante. Le taux de re´cupe´ration a e´te´ de 90,5 % (re´cupe´ration comple`te dans 66 % des 222 patients et partielle dans 25 % des meˆmes patients). Deux groupes ont e´te´ forme´s en fonction de la date a` laquelle l’intervention a e´te´ pratique´e. Les re´sultats ont montre´ que la chirurgie pre´coce (avant le 9e mois et surtout avant le 6e mois) augmentait les chances de re´cupe´ration (OR 0,942, p = 0,0064), surtout si elle e´tait effectue´e pre´cocement puisque pour chaque mois perdu le taux de re´cupe´ration diminuait de 5,8 %. Les patients aˆge´s re´cupe´raient moins bien que les patients jeunes. Lorsque la perte de substance nerveuse e´tait trop importante, une interposition par greffe nerveuse, soit de nerf grand auriculaire, soit de nerf sural, e´tait ne´cessaire. Sur les 222 patients, 19 d’entre eux ont be´ne´ficie´ de cette greffe nerveuse. Des greffes alloplastiques ont e´galement e´te´ propose´es. Le Gore-TexW a e´te´ utilise´ par Pitta pour favoriser la re´ge´ne´ration nerveuse [7]. Cet auteur a utilise´ un tube de Gore-TexW (2,5 cm  3 mm) comme conducteur nerveux. Dans la se´rie publie´e, 2 patients sur 6 ont affirme´ avoir retrouve´ une sensibilite´ normale. Farole et al. [8] ont de´crit l’utilisation d’un tube de collage`ne (1,5 cm  4 mm) re´sorbable servant de guide nerveux et d’interface entre le nerf et les tissus avoisinants. L’intervention se de´roulait 3 a` 7 mois apre`s la le´sion du nerf lingual. Les complications de cette intervention sont plus acceptables avec l’absence de risque de compression nerveuse, compare´e au Gore-TexW. Une re´cente e´tude a compare´ 2 groupes : l’un ayant be´ne´ficie´ d’une suture simple et le second ayant be´ne´ficie´ de la meˆme proce´dure avec une greffe veineuse, issue de la veine jugulaire externe, autour de la suture [9]. Les re´sultats ont montre´ que les patients ayant eu la greffe veineuse avaient retrouve´ plus rapidement la sensibilite´ linguale que les autres patients. Pour Hillrup et Stoltze [10], la re´cupe´ration du nerf lingual apre`s suture termino-terminale simple du nerf ne diffe`rerait ni avec l’aˆge, ni avec le sexe mais leurs re´sultats ne sont pas significatifs. Ils sont, par ailleurs, contradictoires avec ceux de Erakat et al. [5] et de Bagheri et al. [6], ce dernier constatant une perte de chance de re´cupe´ration de 5,5 % par an au-dela` de 45 ans. Pour Erakat et al. [5], au-dela` de 9 mois, les chances de re´cupe´ration sont e´galement amoindries (HR 4,67, IC 95 [1,04–20,87]). D’autres crite`res de re´ussite d’une suture du nerf lingual existent : il s’agit de la qualite´ de la suture et des facteurs de risques associe´s (tabagisme, diabe`te. . .). Pour pre´venir une le´sion du nerf lingual, il est e´videmment recommande´ de le prote´ger avec une lame malle´able la plus large possible (au moins 10 mm) lors de l’avulsion d’une troisie`me molaire mandibulaire ou d’une oste´otomie de l’angle mandibulaire, surtout en cas de fraisage osseux.

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J. Garconnet et al.

L’indication du scanner ou de l’IRM pre´ope´ratoire pour le repe´rage du nerf avec pre´cision reste encore a` de´montrer. Enfin, la connotation expertale de ces le´sions du nerf lingual apre`s avulsions des dents de sagesse n’est pas close. Faut-il explorer rapidement les patients se plaignant d’une anesthe´sie comple`te de l’he´mi-langue ? S’il y a indemnisation, a` quelle date doit-elle eˆtre effectue´e ?

Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4 [3]

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De´claration d’inte´reˆts

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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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Re´fe´rences

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[10]

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[Suture of lingual nerve: Technical note].

Because of its anatomical position, the lingual nerve may be severed during oral surgical procedures, such as third molar removal. Early suturing of t...
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