Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(2):84---90
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión en el trasplante hepático P. Mellado a , I. Benítez a,∗ , F. Sánchez-Carrillo a , A. León b , J.M. Álamo c y M.A. Gómez c a
Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na c Cirugía General y Digestiva, Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na b
Recibido el 15 de febrero de 2015; aceptado el 9 de junio de 2015 Disponible en Internet el 26 de septiembre de 2015
PALABRAS CLAVE Trasplante de hígado; Coagulación sanguínea; Transfusión; Hemostasia.
∗
Resumen Objetivo: Conocer el manejo de la hemostasia y la práctica transfusional entre los anestesiólogos espa˜ noles en el ámbito del trasplante hepático. Método: Se elaboró un cuestionario dirigido a los facultativos especialistas en anestesiología y reanimación de todos los centros que realizan trasplante hepático en Espa˜ na. Los datos requeridos hacían referencia a los 12 meses previos a su distribución, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Resultados: Se recogieron datos de los 24 centros. Solo el 46% respondieron disponer de protocolos o guías de actuación para el manejo de la hemostasia. El 83% de los centros respondieron conocer el porcentaje de pacientes transfundidos, pero solo el 57% conocía la media de hemoderivados. La mitad respondió estar nada satisfecho con el manejo realizado. La tromboelastometría fue utilizada como método adicional de monitorización en el preoperatorio solo en el 8% de los centros y en un tercio durante el intraoperatorio. El 46% de los centros realizó corrección preoperatoria de los déficits de coagulación basados en test convencionales. En cuanto al consumo de hemoderivados, en el 57% de los centros la media de transfusión de concentrados de hematíes fue ≤ 4. El consumo de plasma fresco congelado fue muy variable, mientras que en el 100% de los centros se consumieron menos de 4 pools de plaquetas por paciente. Conclusiones: Existe una amplia variabilidad en el manejo de la hemostasia y en la práctica transfusional entre los centros espa˜ noles. No existen guías de manejo perioperatorio o no son utilizadas ampliamente. Las medias de hemoderivados transfundidos siguen siendo elevadas. Se aprecia un descenso en los centros que utilizan los nuevos métodos de monitorización. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Benítez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.06.002 0034-9356/© 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión
KEYWORDS Liver transplantation; Blood coagulation; Transfusion; Haemostasis.
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Survey of hemostasis management and transfusion in liver trasplantation Abstract Objective: To determine the management of haemostasis and transfusion practice in the field of liver transplantation in Spain. Methods: A questionnaire was developed for physicians in anaesthesiology of all centres performing liver transplantation in Spain. The information required made reference to the 12 months prior to its distribution, from January 1 to December 31, 2011. Results: Data were collected from 24 centres in which liver transplantation is performed in Spain. Only 46% reported that they had protocols or practice guidelines for the management of haemostasis, and 83% of hospitals responded that they knew the percentage of transfused patients, but only 57% knew the mean transfusion. Regarding the degree of satisfaction with the management of haemostasis/coagulation, 50% said they were not satisfied. Thromboelastometry was used as an additional method of preoperative monitoring in only 8% of the centres and intra-operatively in one-third. Less than half (46%) of the centres performed preoperative correction of coagulation deficits based on conventional tests. The mean number of packed red cells used was ≤ 4 in 57% of centres. Consumption of fresh frozen plasma was highly variable, while 100% of centres consumed less than 4 pools of platelets per patient. Conclusions: There is a wide variability in the management of haemostasis and transfusion practice among Spanish centres. There are no guidelines or they are not widely used. The mean use of transfused blood products remain high. There was a decrease in centres using new methods of monitoring. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El trasplante hepático (TH) es una cirugía de elevada complejidad, con alta probabilidad de sangrado y transfusión de productos sanguíneos. A lo largo de los últimos a˜ nos el consumo medio de hemoderivados por paciente ha ido disminuyendo, fundamentalmente por la mejoría en la técnica quirúrgica, el mejor conocimiento de los cambios fisiopatológicos del sistema hemostático y la implantación de estrategias encaminadas a la disminución del sangrado1 . En la actualidad son cada vez más los procedimientos que se realizan sin la transfusión de productos sanguíneos2 . El interés creciente existente con respecto al manejo de la hemostasia en el TH se basa en el potencial impacto negativo que la transfusión tiene en la evolución postoperatoria, con demostrada influencia en el aumento de la estancia hospitalaria, tasa de infecciones, aumento de la mortalidad perioperatoria y disminución de la supervivencia al a˜ no3---6 . En el a˜ no 2007 Ranucci y la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists publicaron en European Journal of Anaesthesiology una encuesta realizada en el ámbito europeo para conocer el manejo de la hemostasia y coagulación en cirugía cardíaca7 . En 2010 Basora realizó una adaptación de esta encuesta para conocer la práctica transfusional de los anestesiólogos espa˜ noles en cirugía cardíaca, cuyos resultados fueron publicados en esta revista8 . No se han publicado hasta la fecha datos referentes a la práctica transfusional en el trasplante hepático en el ámbito europeo. Nuestro objetivo fue la realización de una encuesta nacional para conocer el manejo de la hemostasia y la práctica transfusional entre los anestesiólogos espa˜ noles en el
ámbito del TH, y ver la variabilidad existente entre los centros que realizan este proceso.
Material y método Elaboramos un cuestionario denominado «Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión en el trasplante hepático» basándonos en la realizada por Ranucci y la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists sobre el manejo de la hemostasia/coagulación en cirugía cardíaca7 y las guías de manejo perioperatorio de transfusión de productos sanguíneos de la American Society of Anesthesiologists (ASA)9 . Contactamos telefónicamente con todos los centros en los que se realizaba TH (24 centros en el momento de la recogida de datos). La encuesta fue remitida por correo electrónico, logrando la participación del 100% de los centros. Obtuvimos un total de 38 encuestas: de 20 hospitales obtuvimos una única encuesta por centro, mientras que de los 4 restantes se obtuvieron 18 encuestas, de las cuales se eligió al azar una por hospital, evitando así el posible sesgo sobre la muestra, obteniendo finalmente una encuesta por centro (n = 24). Los datos requeridos en el cuestionario hacían referencia a los 12 meses previos a su distribución, es decir, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Los profesionales encuestados correspondieron a la categoría de médico adjunto. Las preguntas fueron clasificadas en 2 categorías: aquellas que implicaban aspectos del funcionamiento institucional (número de trasplantes realizados en el a˜ no,
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anestesiólogos implicados, disponibilidad de tromboelastometría [TEM] perioperatoria, uso de protocolos específicos para el manejo de la hemostasia, etc.) y aquellas que implicaban la práctica clínica específica de los profesionales (actitud ante alteraciones pre e intraoperatorias de los test convencionales de coagulación [TC], uso de antifibrinolíticos, fluidoterapia restrictiva, etc.). El cuestionario se componía de preguntas categóricas y abiertas alternadas. Dicho cuestionario se recoge en el anexo 1 (disponible en la Web). El programa utilizado para realizar el análisis descriptivo fue Microsoft Excel (MS Office 2003, Microsoft, EE. UU.), sin pretender análisis estadístico. Los datos se presentan como frecuencias y porcentajes.
Resultados
70 62% 60 50
54%
54%
46% 46% 38%
40 30 20 10 0 Corrigen
No corrigen
TC
Figura 2 nógeno.
PLQ
FIB
Corrección preoperatoria de TC, plaquetas y fibri-
Datos generales de los centros Se recogieron datos de los 24 centros en los que se realiza TH en Espa˜ na. Incluimos al Hospital Infantil de la Paz que solo realiza TH pediátrico. La distribución por centros fue: Madrid 5, Barcelona 3 y con un centro Badajoz, Bilbao, Córdoba, La Coru˜ na, Granada, Málaga, Murcia, Oviedo, Pamplona, Santander, Santiago, Sevilla, Tenerife, Valencia, Valladolid y Zaragoza. En el período de estudio se realizaron en Espa˜ na 1.067 trasplantes hepáticos en adulto y 35 pediátricos por un total de 268 anestesiólogos. Ocho centros realizaron más de 50 TH al a˜ no. De los 24 centros encuestados menos de la mitad (46%) disponían de protocolos o guías de actuación para el manejo de la hemostasia. El 83% de los centros respondieron conocer el porcentaje de pacientes transfundidos, aunque solo obtuvimos datos completos del 57% de los mismos. El grado de satisfacción de los anestesiólogos respecto al manejo de la hemostasia/coagulación se muestra en la figura 1. En la mayoría del grupo nada satisfechos (66%) los tiempos de respuesta fueron entre 30-60 min. En todos ellos el único método de valoración fueron los TC que corresponden a tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, número de plaquetas y fibrinógeno. En más de la mitad de los completamente satisfechos (57%) el tiempo de obtención de resultados fue inferior a 30 min. En este
grupo el 86% disponía de un método adicional de valoración (valoración no exclusiva por TC).
Valoración preoperatoria Todos los centros realizaron la valoración preoperatoria de la hemostasia/coagulación en función de la historia clínica más TC. Solo el 21% realizó un estudio adicional (hematólogo, TEM, dosificación de factores).
Preparación preoperatoria Solo 3 centros (13%) disponían de protocolos para la optimización de la hemoglobina (Hb) preoperatoria, aunque en uno de ellos dicho protocolo no era aplicado. En la figura 2 se expone el porcentaje de centros que realizaron corrección preoperatoria de los TC (tiempo de trombina > 1,5 veces su valor normal, INR > 2 o tiempo de tromboplastina parcial activado > 2 veces su valor normal), plaquetas y fibrinógeno. El 72% de los centros que corrigieron los tiempos de coagulación lo hicieron con plasma fresco congelado (PFC). Un único centro corrigió plaquetas y fibrinógeno en función de la TEM. Este centro es el que menos plaquetas transfunde de toda la serie. La inmensa mayoría de los que realizaron corrección de fibrinógeno (90%) se basaron en valores < 1,5 g/l.
Manejo intraoperatorio
17% Nada satisfecho
53%
Completament e satisfecho
30% Parcialmente satisfecho
Figura 1 Grado de satisfacción de los anestesiólogos con el manejo de la hemostasia.
La monitorización de la hemostasia/coagulación en el período intraoperatorio continuó realizándose en función de TC en la mayoría de los hospitales, aunque el uso de la TEM aumentó (2 la utilizaban en el preoperatorio, 8 pasan a usarla en el intraoperatorio). Todos los centros que utilizaron TEM tuvieron tiempos de respuesta < 30 min. El 91% de los centros utilizaron ácido tranexámico como antifibrinolítico. El 57% de los encuestados lo utilizan de manera profiláctica y solo si existía hiperfibrinólisis en el 41%, de los cuales ni un tercio disponían de TEM (29%). En más de la mitad de los centros (58%) se realizó fluidoterapia restrictiva. Dentro de los que no la realizaron habría
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión
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24%
25
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20 17%
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18,10%
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0 3
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C.H
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PFC
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Figura 4 tro.
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4
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12 14 15
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Media de no transfusión de hemoderivados por cen-
PQ
Figura 3 Media de transfusión de hemoderivados transfundidos de los centros que conocen la media de su consumo. CH: concentrados de hematíes; PFC: plasma fresco congelado; PQ: plaquetas.
las siguientes características: no se realizaron correcciones preoperatorias, las correcciones intraoperatorias se guiaron por TEM y el tiempo de cirugía fue ≤ 300 min.
Discusión que hacer una consideración especial respecto del Hospital Infantil de La Paz por la peculiaridad de sus pacientes.
Práctica transfusional intraoperatoria En la mitad de los centros el umbral de transfusión de Hb utilizado es 8-10 g/dl en situación de riesgo de sangrado. En el 40% el umbral descendió a 6-8 g/dl y el resto respondieron utilizar otros criterios. En cuanto a las alteraciones intraoperatorias de los TC, menos de la mitad (45%) realizaban corrección solo en caso de sangrado. Ante recuentos plaquetarios < 50 × 109 , más de la mitad de los centros (63%) respondieron corregir si existía evidencia de sangrado. La inmensa mayoría (96%) realizaban correcciones intraoperatorias de fibrinógeno si el valor de este descendía por debajo de 1,5 g/l.
Consumo de hemoderivados De los 23 centros solo 13 (56%) conocían la media de hemoderivados transfundidos, que se representa en la figura 3 (se excluyó al centro que realizó solo trasplantes hepáticos pediátricos por las particularidades propias de estos pacientes). Sí era conocido, en cambio, por la mayoría de los centros (69%), el porcentaje de no transfusión (fig. 4). En 5 centros (22%) el porcentaje de no transfusión fue ≥ 15%. En 10 centros (77%) la media de CH fue ≤ 4. En el 23% la media fue ≤ 3. En 3 de estos centros el umbral de Hb utilizado fue 8-10 g/dl. Respecto al consumo de PFC existe una amplia disparidad entre centros. En el 54% fue ≤ 4 U, pero hay 3 centros (23%) en los que el consumo fue > 6 U. En cuanto al consumo de plaquetas el 77% transfundieron ≤ 2 pools de plaquetas. Destacamos que 2/3 de los centros donde se transfundió ≤ 1 U de PFC o ≤ 1 pool de plaquetas por paciente, coincidieron en
Pensamos que esta encuesta proporciona una valiosa información sobre el manejo actual de la hemostasia y coagulación en el TH en nuestro país, ya que incluye a todos los centros implicados en este proceso en el momento de la recogida de datos. Solo se recogió un cuestionario por centro. Estos fueron completados en grupo, argumentando que la práctica en este ámbito era homogénea por tratarse de equipos subespecializados reducidos. Una limitación del estudio es el sesgo que supone sobre la totalidad del grupo el hecho de que solo dispusimos de datos completos de transfusión de 13 centros (excluido el Hospital Infantil de la Paz). No debemos olvidar que, aunque el objetivo inicial es la reducción de la transfusión de hemoderivados en el TH, el objetivo final es evitar las consecuencias negativas que se derivan de dicha práctica. El interés creciente del anestesiólogo por evitar en lo posible la transfusión en el receptor de un TH, no es otro que evitarle también el riesgo de sufrir una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, llamada TRALI (asociada al consumo de PFC y plaquetas) o infecciones postoperatorias (asociadas con el consumo de CH)4 . La disminución de la supervivencia al a˜ no en el TH se asocia con la transfusión intraoperatoria de cualquier cantidad de plasma o > 4 CH5 . Es llamativa la falta de protocolos para la optimización de los niveles de Hb. Existen varios estudios en la literatura científica que relacionan el nivel de Hb preoperatoria con el aumento del riesgo de transfusión3,10 . Considerando la elevada incidencia de anemia en la población cirrótica, y teniendo en cuenta que puede ser difícil de corregir, el objetivo debería centrarse en conseguir un umbral preoperatorio de Hb ≥10 g/dl11 . Solo 11 centros (45,8%) respondieron tener protocolo de actuación para el manejo de la hemostasia. En la nueva guía para el manejo de la hemostasia de la European Society of Anesthesiology (ESA)12 disponemos de una sección tanto para el manejo perioperatorio de la anemia como para el TH, lo que podría suponer un punto de partida
88 para el establecimiento de protocolos específicos para cada centro. Existe un elevado porcentaje de no satisfacción (50%) respecto al manejo de la hemostasia/coagulación entre los anestesiólogos encuestados. En función de los resultados parece que el grado de satisfacción estaría en relación con los tiempos de respuesta y la disponibilidad de un método adicional de valoración. En este sentido, tanto la rapidez en la obtención de los resultados como la significación clínica son de vital importancia debido a las repercusiones que pueden tener. En cuanto a la valoración del riesgo hemorrágico (obligada en todo paciente candidato a cirugía o procedimiento invasivo)13 el 100% de los centros la realizó en función de la historia clínica y TC. Nuevas publicaciones cuestionan el tradicional abordaje del riesgo de sangrado en el paciente cirrótico14 . Las aportaciones realizadas por grupos de expertos nos han permitido saber que los pacientes con enfermedad hepática y alteraciones en los TC no presentan necesariamente un aumento del riesgo de sangrado, y que incluso pueden presentar complicaciones de tipo trombótico15 . A su vez la utilidad de los TC en la valoración del riesgo hemorrágico está siendo cuestionada, ya que estos se realizan in vitro y no valoran el componente celular de la verdadera hemostasia in vivo16 . Existen test más sofisticados que demuestran una capacidad de generación de trombina normal17 . Algunos estudios18 plantean el uso de la TEM como prueba complementaria para la valoración del riesgo de sangrado. En nuestra serie 2 centros utilizaron TEM de manera preoperatoria (de los 8 centros en los que disponen de esta tecnología). No obstante, sería necesario hacer estudios dirigidos para ver el impacto real de esta práctica en el consumo de hemoderivados. Llama la atención el hecho de que el 72% de los centros que realizan corrección de los TC lo hiciesen administrando PFC. En la actualidad, la realización de esta práctica es controvertida. Massicotte et al. no solo defienden la no corrección preoperatoria de los TC, sino que demostraron la fuerte correlación existente entre transfusión de plasma y la transfusión de productos sanguíneos19 . En la actualidad, disponemos de argumentos que defienden las estrategias basadas en la contracción de volumen como un factor más determinante a la hora de disminuir el riesgo de sangrado20 . En nuestra serie observamos que de los 5 centros con menor consumo de PFC, 4 no realizaron correcciones preoperatorias con plasma. Las guías de la ESA12 recomiendan con un grado de evidencia 1C la no corrección preoperatoria con plasma ante alteraciones del INR < 2 en situación de no sangrado. Un recuento plaquetario ≤ 50 × 109 se considera como el umbral de transfusión recomendado antes de la realización de una biopsia hepática (2C). El 57% de los centros realizan corrección preoperatoria basándose en este criterio. En el caso del paciente cirrótico la funcionalidad plaquetaria puede estar conservada21 y la administración profiláctica de plaquetas no estaría indicada. Sin embargo, ni el tiempo de sangrado ni el PFA-100 son predictivos de riesgo de sangrado en cirrosis12 . Nuestro estudio muestra que el centro que consumió menos plaquetas fue el único que guió su actitud en función de TEM. La ESA recomienda la monitorización perioperatoria de la hemostasia en TH en función de TEM/tromboelastografía
P. Mellado et al. para un manejo guiado por objetivos (1C). Sorprende que de los 8 centros que la utilizan en el intraoperatorio solo 2 lo hagan también de manera preoperatoria. Aunque existen cada vez más publicaciones22,23 que consideran la TEM como uno de los mejores métodos para monitorizar la hemostasia durante el TH, son necesarios estudios clínicos controlados y aleatorizados que lo confirmen. Las ventajas de los test viscoelásticos se basan en diferentes puntos24---26 . En primer lugar, proporcionan información de las características viscoelásticas durante la formación del coágulo a partir de sangre total, lo que permite la evaluación conjunta del componente plasmático y celular de la hemostasia. En segundo lugar, los resultados se obtienen de manera rápida, lo que permite su uso como point of care27 . En nuestra población de encuestados todos los centros que utilizaron TEM tuvieron tiempos de respuesta < 30 min. El avance más notable es que permite guiar el tratamiento en función de déficits específicos. En este sentido, el papel del fibrinógeno está adquiriendo cada vez mayor importancia como parte del algoritmo de tratamiento26,28,29 . En cuanto a la estrategia anestésica intraoperatoria, encaminada a disminuir la pérdida sanguínea, sabemos que el establecimiento de políticas de restricción de volumen y el uso de antifibrinolíticos pueden tener un impacto positivo30 . La fluidoterapia restrictiva no es más que la sustitución mínima de fluidos durante la fase de disección, evitando la congestión del territorio quirúrgico y facilitando el trabajo del cirujano, disminuyendo el sangrado y por tanto el riesgo de transfusión, además de evitar la hemodilución, que produciría caída de la Hb y dilución de los factores de la coagulación, aumentando la probabilidad de transfusión de productos sanguíneos. En nuestro estudio observamos que los centros en los que no se realizó fluidoterapia restrictiva presentaron un mayor consumo de CH y PFC. El factor que parece tener más relevancia en relación con el sangrado perioperatorio es la hipertensión portal. Por ello, el establecimiento de estrategias encaminadas a disminuir la presión venosa en el territorio portal en función de la disminución de la presión venosa central se ha demostrado efectivo. Existen grupos que mediante el establecimiento de fluidoterapias restrictivas, sin corrección preoperatoria de los déficits de coagulación con plasma y la realización de flebotomías, han conseguido una importante reducción en el consumo de hemoderivados (media de 0,5 U de CH por paciente, y el 79,6% de los pacientes no recibieron ningún hemoderivado)31 . El grupo de Groningen20 , manteniendo una presión venosa central en torno a 5 mmHg, criterios estrictos en cuanto al uso de plasma y plaquetas, y el uso de vasopresores, consiguieron una reducción en el consumo de hemoderivados y un porcentaje de no transfusión del 40%. Hong et al.32 compararon el manejo hemodinámico con inotrópicos versus vasopresores, demostrando que el grupo manejado con fenilefrina presentó una disminución en los requerimientos transfusionales en función del aumento de las resistencias vasculares sistémicas y la redistribución en el flujo venoso portal. Por tanto, aunque parece que las políticas de restricción de volumen y de plasma son eficaces para disminuir el sangrado perioperatorio, serían necesarios estudios clínicos aleatorizados que compararan las diferentes pautas de fluidoterapia y de manejo eficaz del volumen.
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión Respecto a la terapia antifibrinolítica existe evidencia científica respecto a la eficacia, tanto de la aprotinina como del ácido tranexámico en la disminución de los requerimientos transfusionales en el TH33,34 . La amplia mayoría de los centros espa˜ noles (91%) utiliza el ácido tranexámico como antifibrinolítico. Existe una elevada variabilidad en el modo de uso, posiblemente por el riesgo de aparición de complicaciones trombóticas que son potencialmente muy graves. Entre los anestesiólogos espa˜ noles el 41% lo utilizaron solo en caso de existir datos de hiperfibrinólisis. Es llamativo cómo solo 2 de los 7 centros que refirieron seguir esta práctica disponían de TEM intraoperatoria, ya que no se explica la corrección de la hiperfibrinólisis si no se dispone de un método de medición. Los test viscoelásticos pueden detectar, entre muchos otros trastornos, la hiperfibrinólisis35 . Lo cierto es que en la actualidad no existe una respuesta clara acerca de si es mejor su uso profiláctico o solo en situaciones de hiperfibrinólisis establecida. El umbral de Hb entre 8-10 g/dl es el más utilizado (50%). Viendo los datos de consumo de los centros, y aunque solo disponemos de datos completos del 56% de los mismos, vemos que en más de la mitad (65%) se consumieron menos de 4 CH por paciente, y es llamativo que en la mayoría el umbral transfusional fue de 8-10 g/dl de Hb, lo que plantea que un umbral transfusional alto no tiene necesariamente que implicar una mayor tasa transfusional. Existe un consenso cada vez mayor para establecer la indicación de transfusión de CH en función de una combinación de indicadores fisiológicos de oxigenación y concentración de Hb36 . En este sentido, la saturación venosa mixta de oxígeno, la saturación venosa central de oxígeno y la oximetría cerebral mediante tecnología Near Infrared Spectroscopy37 pueden ser alternativas útiles, aunque serían necesarios más estudios que evalúen el impacto de los mismos en el consumo de CH. Los datos de consumo analizados se realizaron basándose en los datos aportados por 13 de los 23 hospitales (excluido el Hospital Infantil de La Paz) debido a datos incompletos del resto, a pesar de que el 83% respondió conocer el porcentaje de transfusión en su centro. Solo hay 2 centros con medias superiores a 6 CH por paciente. El consumo de PFC es elevado en general, el 34% de los centros administra más de 4 U por paciente, lo que contrasta con otros en los que el consumo es ≤ 1 U. Es interesante ver cómo comienzan a aparecer centros con pacientes que no recibieron ningún hemoderivado, existiendo 5 centros con tasas de no transfusión entre el 17% y el 24%. En la revisión realizada por Dalmau et al.38 la mayoría de los hospitales espa˜ noles tiene un consumo de 4 CH por paciente, lo cual es similar a los datos de nuestro estudio, estando aún alejados de los resultados publicados por Massicotte, con un consumo medio de 0,3 CH por paciente. A pesar de las limitaciones que puede tener el estudio, creemos que la publicación de este trabajo nos aporta una idea aproximada en cuanto al manejo de la hemostasia/coagulación en el TH en nuestro país, y nos obliga a hacer una reflexión acerca de los aspectos en los que debemos mejorar. Pensamos que es nuestra responsabilidad, y que el esfuerzo es obligado, teniendo en cuenta que la necesidad intraoperatoria de transfusión de hemoderivados es un factor de riesgo importante para la mortalidad tras el TH6 .
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Conclusiones Existe aún una gran variabilidad en el manejo hemostático en la cirugía del TH. La elevada proporción de no satisfacción con el manejo actual entre los anestesiólogos especializados en este proceso, y la ausencia de protocolos, nos obliga a reflexionar acerca de la necesidad de establecer grupos de trabajo para elaborar guías adaptadas que nos faciliten la toma de decisiones. Las nuevas evidencias científicas obligan a replantearnos la valoración del riesgo hemorrágico y la corrección preoperatoria. Las nuevas técnicas de monitorización de la hemostasia point of care, como la TEM, presentan mejores tiempos de respuesta y mayor satisfacción entre los profesionales que las utilizan, aunque aún están poco extendidas en nuestro medio son habituales en algunos centros y su uso está perfectamente validado. Existen argumentos a favor del establecimiento de fluidoterapias restrictivas y del uso rutinario de los test viscoelásticos en el manejo de estos pacientes. Las medias transfusionales obtenidas en nuestro estudio son elevadas respecto a otras series internacionales publicadas.
Conflicto de intereses Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen la inestimable e indispensable colaboración de todos los anestesiólogos dedicados al trasplante hepático en el territorio espa˜ nol.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.redar.2015.06.002.
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión en el trasplante hepático P. Mellado a , I. Benítez a,∗ , F. Sánchez-Carrillo a , A. León b , J.M. Álamo c y M.A. Gómez c a
Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na c Cirugía General y Digestiva, Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na b
Recibido el 15 de febrero de 2015; aceptado el 9 de junio de 2015 Disponible en Internet el 26 de septiembre de 2015
PALABRAS CLAVE Trasplante de hígado; Coagulación sanguínea; Transfusión; Hemostasia.
∗
Resumen Objetivo: Conocer el manejo de la hemostasia y la práctica transfusional entre los anestesiólogos espa˜ noles en el ámbito del trasplante hepático. Método: Se elaboró un cuestionario dirigido a los facultativos especialistas en anestesiología y reanimación de todos los centros que realizan trasplante hepático en Espa˜ na. Los datos requeridos hacían referencia a los 12 meses previos a su distribución, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Resultados: Se recogieron datos de los 24 centros. Solo el 46% respondieron disponer de protocolos o guías de actuación para el manejo de la hemostasia. El 83% de los centros respondieron conocer el porcentaje de pacientes transfundidos, pero solo el 57% conocía la media de hemoderivados. La mitad respondió estar nada satisfecho con el manejo realizado. La tromboelastometría fue utilizada como método adicional de monitorización en el preoperatorio solo en el 8% de los centros y en un tercio durante el intraoperatorio. El 46% de los centros realizó corrección preoperatoria de los déficits de coagulación basados en test convencionales. En cuanto al consumo de hemoderivados, en el 57% de los centros la media de transfusión de concentrados de hematíes fue ≤ 4. El consumo de plasma fresco congelado fue muy variable, mientras que en el 100% de los centros se consumieron menos de 4 pools de plaquetas por paciente. Conclusiones: Existe una amplia variabilidad en el manejo de la hemostasia y en la práctica transfusional entre los centros espa˜ noles. No existen guías de manejo perioperatorio o no son utilizadas ampliamente. Las medias de hemoderivados transfundidos siguen siendo elevadas. Se aprecia un descenso en los centros que utilizan los nuevos métodos de monitorización. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Benítez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.06.002 0034-9356/© 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión
KEYWORDS Liver transplantation; Blood coagulation; Transfusion; Haemostasis.
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Survey of hemostasis management and transfusion in liver trasplantation Abstract Objective: To determine the management of haemostasis and transfusion practice in the field of liver transplantation in Spain. Methods: A questionnaire was developed for physicians in anaesthesiology of all centres performing liver transplantation in Spain. The information required made reference to the 12 months prior to its distribution, from January 1 to December 31, 2011. Results: Data were collected from 24 centres in which liver transplantation is performed in Spain. Only 46% reported that they had protocols or practice guidelines for the management of haemostasis, and 83% of hospitals responded that they knew the percentage of transfused patients, but only 57% knew the mean transfusion. Regarding the degree of satisfaction with the management of haemostasis/coagulation, 50% said they were not satisfied. Thromboelastometry was used as an additional method of preoperative monitoring in only 8% of the centres and intra-operatively in one-third. Less than half (46%) of the centres performed preoperative correction of coagulation deficits based on conventional tests. The mean number of packed red cells used was ≤ 4 in 57% of centres. Consumption of fresh frozen plasma was highly variable, while 100% of centres consumed less than 4 pools of platelets per patient. Conclusions: There is a wide variability in the management of haemostasis and transfusion practice among Spanish centres. There are no guidelines or they are not widely used. The mean use of transfused blood products remain high. There was a decrease in centres using new methods of monitoring. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El trasplante hepático (TH) es una cirugía de elevada complejidad, con alta probabilidad de sangrado y transfusión de productos sanguíneos. A lo largo de los últimos a˜ nos el consumo medio de hemoderivados por paciente ha ido disminuyendo, fundamentalmente por la mejoría en la técnica quirúrgica, el mejor conocimiento de los cambios fisiopatológicos del sistema hemostático y la implantación de estrategias encaminadas a la disminución del sangrado1 . En la actualidad son cada vez más los procedimientos que se realizan sin la transfusión de productos sanguíneos2 . El interés creciente existente con respecto al manejo de la hemostasia en el TH se basa en el potencial impacto negativo que la transfusión tiene en la evolución postoperatoria, con demostrada influencia en el aumento de la estancia hospitalaria, tasa de infecciones, aumento de la mortalidad perioperatoria y disminución de la supervivencia al a˜ no3---6 . En el a˜ no 2007 Ranucci y la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists publicaron en European Journal of Anaesthesiology una encuesta realizada en el ámbito europeo para conocer el manejo de la hemostasia y coagulación en cirugía cardíaca7 . En 2010 Basora realizó una adaptación de esta encuesta para conocer la práctica transfusional de los anestesiólogos espa˜ noles en cirugía cardíaca, cuyos resultados fueron publicados en esta revista8 . No se han publicado hasta la fecha datos referentes a la práctica transfusional en el trasplante hepático en el ámbito europeo. Nuestro objetivo fue la realización de una encuesta nacional para conocer el manejo de la hemostasia y la práctica transfusional entre los anestesiólogos espa˜ noles en el
ámbito del TH, y ver la variabilidad existente entre los centros que realizan este proceso.
Material y método Elaboramos un cuestionario denominado «Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión en el trasplante hepático» basándonos en la realizada por Ranucci y la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists sobre el manejo de la hemostasia/coagulación en cirugía cardíaca7 y las guías de manejo perioperatorio de transfusión de productos sanguíneos de la American Society of Anesthesiologists (ASA)9 . Contactamos telefónicamente con todos los centros en los que se realizaba TH (24 centros en el momento de la recogida de datos). La encuesta fue remitida por correo electrónico, logrando la participación del 100% de los centros. Obtuvimos un total de 38 encuestas: de 20 hospitales obtuvimos una única encuesta por centro, mientras que de los 4 restantes se obtuvieron 18 encuestas, de las cuales se eligió al azar una por hospital, evitando así el posible sesgo sobre la muestra, obteniendo finalmente una encuesta por centro (n = 24). Los datos requeridos en el cuestionario hacían referencia a los 12 meses previos a su distribución, es decir, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Los profesionales encuestados correspondieron a la categoría de médico adjunto. Las preguntas fueron clasificadas en 2 categorías: aquellas que implicaban aspectos del funcionamiento institucional (número de trasplantes realizados en el a˜ no,
86
P. Mellado et al.
anestesiólogos implicados, disponibilidad de tromboelastometría [TEM] perioperatoria, uso de protocolos específicos para el manejo de la hemostasia, etc.) y aquellas que implicaban la práctica clínica específica de los profesionales (actitud ante alteraciones pre e intraoperatorias de los test convencionales de coagulación [TC], uso de antifibrinolíticos, fluidoterapia restrictiva, etc.). El cuestionario se componía de preguntas categóricas y abiertas alternadas. Dicho cuestionario se recoge en el anexo 1 (disponible en la Web). El programa utilizado para realizar el análisis descriptivo fue Microsoft Excel (MS Office 2003, Microsoft, EE. UU.), sin pretender análisis estadístico. Los datos se presentan como frecuencias y porcentajes.
Resultados
70 62% 60 50
54%
54%
46% 46% 38%
40 30 20 10 0 Corrigen
No corrigen
TC
Figura 2 nógeno.
PLQ
FIB
Corrección preoperatoria de TC, plaquetas y fibri-
Datos generales de los centros Se recogieron datos de los 24 centros en los que se realiza TH en Espa˜ na. Incluimos al Hospital Infantil de la Paz que solo realiza TH pediátrico. La distribución por centros fue: Madrid 5, Barcelona 3 y con un centro Badajoz, Bilbao, Córdoba, La Coru˜ na, Granada, Málaga, Murcia, Oviedo, Pamplona, Santander, Santiago, Sevilla, Tenerife, Valencia, Valladolid y Zaragoza. En el período de estudio se realizaron en Espa˜ na 1.067 trasplantes hepáticos en adulto y 35 pediátricos por un total de 268 anestesiólogos. Ocho centros realizaron más de 50 TH al a˜ no. De los 24 centros encuestados menos de la mitad (46%) disponían de protocolos o guías de actuación para el manejo de la hemostasia. El 83% de los centros respondieron conocer el porcentaje de pacientes transfundidos, aunque solo obtuvimos datos completos del 57% de los mismos. El grado de satisfacción de los anestesiólogos respecto al manejo de la hemostasia/coagulación se muestra en la figura 1. En la mayoría del grupo nada satisfechos (66%) los tiempos de respuesta fueron entre 30-60 min. En todos ellos el único método de valoración fueron los TC que corresponden a tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, número de plaquetas y fibrinógeno. En más de la mitad de los completamente satisfechos (57%) el tiempo de obtención de resultados fue inferior a 30 min. En este
grupo el 86% disponía de un método adicional de valoración (valoración no exclusiva por TC).
Valoración preoperatoria Todos los centros realizaron la valoración preoperatoria de la hemostasia/coagulación en función de la historia clínica más TC. Solo el 21% realizó un estudio adicional (hematólogo, TEM, dosificación de factores).
Preparación preoperatoria Solo 3 centros (13%) disponían de protocolos para la optimización de la hemoglobina (Hb) preoperatoria, aunque en uno de ellos dicho protocolo no era aplicado. En la figura 2 se expone el porcentaje de centros que realizaron corrección preoperatoria de los TC (tiempo de trombina > 1,5 veces su valor normal, INR > 2 o tiempo de tromboplastina parcial activado > 2 veces su valor normal), plaquetas y fibrinógeno. El 72% de los centros que corrigieron los tiempos de coagulación lo hicieron con plasma fresco congelado (PFC). Un único centro corrigió plaquetas y fibrinógeno en función de la TEM. Este centro es el que menos plaquetas transfunde de toda la serie. La inmensa mayoría de los que realizaron corrección de fibrinógeno (90%) se basaron en valores < 1,5 g/l.
Manejo intraoperatorio
17% Nada satisfecho
53%
Completament e satisfecho
30% Parcialmente satisfecho
Figura 1 Grado de satisfacción de los anestesiólogos con el manejo de la hemostasia.
La monitorización de la hemostasia/coagulación en el período intraoperatorio continuó realizándose en función de TC en la mayoría de los hospitales, aunque el uso de la TEM aumentó (2 la utilizaban en el preoperatorio, 8 pasan a usarla en el intraoperatorio). Todos los centros que utilizaron TEM tuvieron tiempos de respuesta < 30 min. El 91% de los centros utilizaron ácido tranexámico como antifibrinolítico. El 57% de los encuestados lo utilizan de manera profiláctica y solo si existía hiperfibrinólisis en el 41%, de los cuales ni un tercio disponían de TEM (29%). En más de la mitad de los centros (58%) se realizó fluidoterapia restrictiva. Dentro de los que no la realizaron habría
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión
87
30
16 14
24%
25
12
19%
20 17%
18,18%
18,10%
10 15 8 10 6 5 4 0 2
1
0 3
10
11
12
14
15
C.H
16
17
PFC
18
19
20
22
24
Figura 4 tro.
3
4
9
10 11
12 14 15
17
19
20 21
22 23
24
Media de no transfusión de hemoderivados por cen-
PQ
Figura 3 Media de transfusión de hemoderivados transfundidos de los centros que conocen la media de su consumo. CH: concentrados de hematíes; PFC: plasma fresco congelado; PQ: plaquetas.
las siguientes características: no se realizaron correcciones preoperatorias, las correcciones intraoperatorias se guiaron por TEM y el tiempo de cirugía fue ≤ 300 min.
Discusión que hacer una consideración especial respecto del Hospital Infantil de La Paz por la peculiaridad de sus pacientes.
Práctica transfusional intraoperatoria En la mitad de los centros el umbral de transfusión de Hb utilizado es 8-10 g/dl en situación de riesgo de sangrado. En el 40% el umbral descendió a 6-8 g/dl y el resto respondieron utilizar otros criterios. En cuanto a las alteraciones intraoperatorias de los TC, menos de la mitad (45%) realizaban corrección solo en caso de sangrado. Ante recuentos plaquetarios < 50 × 109 , más de la mitad de los centros (63%) respondieron corregir si existía evidencia de sangrado. La inmensa mayoría (96%) realizaban correcciones intraoperatorias de fibrinógeno si el valor de este descendía por debajo de 1,5 g/l.
Consumo de hemoderivados De los 23 centros solo 13 (56%) conocían la media de hemoderivados transfundidos, que se representa en la figura 3 (se excluyó al centro que realizó solo trasplantes hepáticos pediátricos por las particularidades propias de estos pacientes). Sí era conocido, en cambio, por la mayoría de los centros (69%), el porcentaje de no transfusión (fig. 4). En 5 centros (22%) el porcentaje de no transfusión fue ≥ 15%. En 10 centros (77%) la media de CH fue ≤ 4. En el 23% la media fue ≤ 3. En 3 de estos centros el umbral de Hb utilizado fue 8-10 g/dl. Respecto al consumo de PFC existe una amplia disparidad entre centros. En el 54% fue ≤ 4 U, pero hay 3 centros (23%) en los que el consumo fue > 6 U. En cuanto al consumo de plaquetas el 77% transfundieron ≤ 2 pools de plaquetas. Destacamos que 2/3 de los centros donde se transfundió ≤ 1 U de PFC o ≤ 1 pool de plaquetas por paciente, coincidieron en
Pensamos que esta encuesta proporciona una valiosa información sobre el manejo actual de la hemostasia y coagulación en el TH en nuestro país, ya que incluye a todos los centros implicados en este proceso en el momento de la recogida de datos. Solo se recogió un cuestionario por centro. Estos fueron completados en grupo, argumentando que la práctica en este ámbito era homogénea por tratarse de equipos subespecializados reducidos. Una limitación del estudio es el sesgo que supone sobre la totalidad del grupo el hecho de que solo dispusimos de datos completos de transfusión de 13 centros (excluido el Hospital Infantil de la Paz). No debemos olvidar que, aunque el objetivo inicial es la reducción de la transfusión de hemoderivados en el TH, el objetivo final es evitar las consecuencias negativas que se derivan de dicha práctica. El interés creciente del anestesiólogo por evitar en lo posible la transfusión en el receptor de un TH, no es otro que evitarle también el riesgo de sufrir una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, llamada TRALI (asociada al consumo de PFC y plaquetas) o infecciones postoperatorias (asociadas con el consumo de CH)4 . La disminución de la supervivencia al a˜ no en el TH se asocia con la transfusión intraoperatoria de cualquier cantidad de plasma o > 4 CH5 . Es llamativa la falta de protocolos para la optimización de los niveles de Hb. Existen varios estudios en la literatura científica que relacionan el nivel de Hb preoperatoria con el aumento del riesgo de transfusión3,10 . Considerando la elevada incidencia de anemia en la población cirrótica, y teniendo en cuenta que puede ser difícil de corregir, el objetivo debería centrarse en conseguir un umbral preoperatorio de Hb ≥10 g/dl11 . Solo 11 centros (45,8%) respondieron tener protocolo de actuación para el manejo de la hemostasia. En la nueva guía para el manejo de la hemostasia de la European Society of Anesthesiology (ESA)12 disponemos de una sección tanto para el manejo perioperatorio de la anemia como para el TH, lo que podría suponer un punto de partida
88 para el establecimiento de protocolos específicos para cada centro. Existe un elevado porcentaje de no satisfacción (50%) respecto al manejo de la hemostasia/coagulación entre los anestesiólogos encuestados. En función de los resultados parece que el grado de satisfacción estaría en relación con los tiempos de respuesta y la disponibilidad de un método adicional de valoración. En este sentido, tanto la rapidez en la obtención de los resultados como la significación clínica son de vital importancia debido a las repercusiones que pueden tener. En cuanto a la valoración del riesgo hemorrágico (obligada en todo paciente candidato a cirugía o procedimiento invasivo)13 el 100% de los centros la realizó en función de la historia clínica y TC. Nuevas publicaciones cuestionan el tradicional abordaje del riesgo de sangrado en el paciente cirrótico14 . Las aportaciones realizadas por grupos de expertos nos han permitido saber que los pacientes con enfermedad hepática y alteraciones en los TC no presentan necesariamente un aumento del riesgo de sangrado, y que incluso pueden presentar complicaciones de tipo trombótico15 . A su vez la utilidad de los TC en la valoración del riesgo hemorrágico está siendo cuestionada, ya que estos se realizan in vitro y no valoran el componente celular de la verdadera hemostasia in vivo16 . Existen test más sofisticados que demuestran una capacidad de generación de trombina normal17 . Algunos estudios18 plantean el uso de la TEM como prueba complementaria para la valoración del riesgo de sangrado. En nuestra serie 2 centros utilizaron TEM de manera preoperatoria (de los 8 centros en los que disponen de esta tecnología). No obstante, sería necesario hacer estudios dirigidos para ver el impacto real de esta práctica en el consumo de hemoderivados. Llama la atención el hecho de que el 72% de los centros que realizan corrección de los TC lo hiciesen administrando PFC. En la actualidad, la realización de esta práctica es controvertida. Massicotte et al. no solo defienden la no corrección preoperatoria de los TC, sino que demostraron la fuerte correlación existente entre transfusión de plasma y la transfusión de productos sanguíneos19 . En la actualidad, disponemos de argumentos que defienden las estrategias basadas en la contracción de volumen como un factor más determinante a la hora de disminuir el riesgo de sangrado20 . En nuestra serie observamos que de los 5 centros con menor consumo de PFC, 4 no realizaron correcciones preoperatorias con plasma. Las guías de la ESA12 recomiendan con un grado de evidencia 1C la no corrección preoperatoria con plasma ante alteraciones del INR < 2 en situación de no sangrado. Un recuento plaquetario ≤ 50 × 109 se considera como el umbral de transfusión recomendado antes de la realización de una biopsia hepática (2C). El 57% de los centros realizan corrección preoperatoria basándose en este criterio. En el caso del paciente cirrótico la funcionalidad plaquetaria puede estar conservada21 y la administración profiláctica de plaquetas no estaría indicada. Sin embargo, ni el tiempo de sangrado ni el PFA-100 son predictivos de riesgo de sangrado en cirrosis12 . Nuestro estudio muestra que el centro que consumió menos plaquetas fue el único que guió su actitud en función de TEM. La ESA recomienda la monitorización perioperatoria de la hemostasia en TH en función de TEM/tromboelastografía
P. Mellado et al. para un manejo guiado por objetivos (1C). Sorprende que de los 8 centros que la utilizan en el intraoperatorio solo 2 lo hagan también de manera preoperatoria. Aunque existen cada vez más publicaciones22,23 que consideran la TEM como uno de los mejores métodos para monitorizar la hemostasia durante el TH, son necesarios estudios clínicos controlados y aleatorizados que lo confirmen. Las ventajas de los test viscoelásticos se basan en diferentes puntos24---26 . En primer lugar, proporcionan información de las características viscoelásticas durante la formación del coágulo a partir de sangre total, lo que permite la evaluación conjunta del componente plasmático y celular de la hemostasia. En segundo lugar, los resultados se obtienen de manera rápida, lo que permite su uso como point of care27 . En nuestra población de encuestados todos los centros que utilizaron TEM tuvieron tiempos de respuesta < 30 min. El avance más notable es que permite guiar el tratamiento en función de déficits específicos. En este sentido, el papel del fibrinógeno está adquiriendo cada vez mayor importancia como parte del algoritmo de tratamiento26,28,29 . En cuanto a la estrategia anestésica intraoperatoria, encaminada a disminuir la pérdida sanguínea, sabemos que el establecimiento de políticas de restricción de volumen y el uso de antifibrinolíticos pueden tener un impacto positivo30 . La fluidoterapia restrictiva no es más que la sustitución mínima de fluidos durante la fase de disección, evitando la congestión del territorio quirúrgico y facilitando el trabajo del cirujano, disminuyendo el sangrado y por tanto el riesgo de transfusión, además de evitar la hemodilución, que produciría caída de la Hb y dilución de los factores de la coagulación, aumentando la probabilidad de transfusión de productos sanguíneos. En nuestro estudio observamos que los centros en los que no se realizó fluidoterapia restrictiva presentaron un mayor consumo de CH y PFC. El factor que parece tener más relevancia en relación con el sangrado perioperatorio es la hipertensión portal. Por ello, el establecimiento de estrategias encaminadas a disminuir la presión venosa en el territorio portal en función de la disminución de la presión venosa central se ha demostrado efectivo. Existen grupos que mediante el establecimiento de fluidoterapias restrictivas, sin corrección preoperatoria de los déficits de coagulación con plasma y la realización de flebotomías, han conseguido una importante reducción en el consumo de hemoderivados (media de 0,5 U de CH por paciente, y el 79,6% de los pacientes no recibieron ningún hemoderivado)31 . El grupo de Groningen20 , manteniendo una presión venosa central en torno a 5 mmHg, criterios estrictos en cuanto al uso de plasma y plaquetas, y el uso de vasopresores, consiguieron una reducción en el consumo de hemoderivados y un porcentaje de no transfusión del 40%. Hong et al.32 compararon el manejo hemodinámico con inotrópicos versus vasopresores, demostrando que el grupo manejado con fenilefrina presentó una disminución en los requerimientos transfusionales en función del aumento de las resistencias vasculares sistémicas y la redistribución en el flujo venoso portal. Por tanto, aunque parece que las políticas de restricción de volumen y de plasma son eficaces para disminuir el sangrado perioperatorio, serían necesarios estudios clínicos aleatorizados que compararan las diferentes pautas de fluidoterapia y de manejo eficaz del volumen.
Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la hemostasia y transfusión Respecto a la terapia antifibrinolítica existe evidencia científica respecto a la eficacia, tanto de la aprotinina como del ácido tranexámico en la disminución de los requerimientos transfusionales en el TH33,34 . La amplia mayoría de los centros espa˜ noles (91%) utiliza el ácido tranexámico como antifibrinolítico. Existe una elevada variabilidad en el modo de uso, posiblemente por el riesgo de aparición de complicaciones trombóticas que son potencialmente muy graves. Entre los anestesiólogos espa˜ noles el 41% lo utilizaron solo en caso de existir datos de hiperfibrinólisis. Es llamativo cómo solo 2 de los 7 centros que refirieron seguir esta práctica disponían de TEM intraoperatoria, ya que no se explica la corrección de la hiperfibrinólisis si no se dispone de un método de medición. Los test viscoelásticos pueden detectar, entre muchos otros trastornos, la hiperfibrinólisis35 . Lo cierto es que en la actualidad no existe una respuesta clara acerca de si es mejor su uso profiláctico o solo en situaciones de hiperfibrinólisis establecida. El umbral de Hb entre 8-10 g/dl es el más utilizado (50%). Viendo los datos de consumo de los centros, y aunque solo disponemos de datos completos del 56% de los mismos, vemos que en más de la mitad (65%) se consumieron menos de 4 CH por paciente, y es llamativo que en la mayoría el umbral transfusional fue de 8-10 g/dl de Hb, lo que plantea que un umbral transfusional alto no tiene necesariamente que implicar una mayor tasa transfusional. Existe un consenso cada vez mayor para establecer la indicación de transfusión de CH en función de una combinación de indicadores fisiológicos de oxigenación y concentración de Hb36 . En este sentido, la saturación venosa mixta de oxígeno, la saturación venosa central de oxígeno y la oximetría cerebral mediante tecnología Near Infrared Spectroscopy37 pueden ser alternativas útiles, aunque serían necesarios más estudios que evalúen el impacto de los mismos en el consumo de CH. Los datos de consumo analizados se realizaron basándose en los datos aportados por 13 de los 23 hospitales (excluido el Hospital Infantil de La Paz) debido a datos incompletos del resto, a pesar de que el 83% respondió conocer el porcentaje de transfusión en su centro. Solo hay 2 centros con medias superiores a 6 CH por paciente. El consumo de PFC es elevado en general, el 34% de los centros administra más de 4 U por paciente, lo que contrasta con otros en los que el consumo es ≤ 1 U. Es interesante ver cómo comienzan a aparecer centros con pacientes que no recibieron ningún hemoderivado, existiendo 5 centros con tasas de no transfusión entre el 17% y el 24%. En la revisión realizada por Dalmau et al.38 la mayoría de los hospitales espa˜ noles tiene un consumo de 4 CH por paciente, lo cual es similar a los datos de nuestro estudio, estando aún alejados de los resultados publicados por Massicotte, con un consumo medio de 0,3 CH por paciente. A pesar de las limitaciones que puede tener el estudio, creemos que la publicación de este trabajo nos aporta una idea aproximada en cuanto al manejo de la hemostasia/coagulación en el TH en nuestro país, y nos obliga a hacer una reflexión acerca de los aspectos en los que debemos mejorar. Pensamos que es nuestra responsabilidad, y que el esfuerzo es obligado, teniendo en cuenta que la necesidad intraoperatoria de transfusión de hemoderivados es un factor de riesgo importante para la mortalidad tras el TH6 .
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Conclusiones Existe aún una gran variabilidad en el manejo hemostático en la cirugía del TH. La elevada proporción de no satisfacción con el manejo actual entre los anestesiólogos especializados en este proceso, y la ausencia de protocolos, nos obliga a reflexionar acerca de la necesidad de establecer grupos de trabajo para elaborar guías adaptadas que nos faciliten la toma de decisiones. Las nuevas evidencias científicas obligan a replantearnos la valoración del riesgo hemorrágico y la corrección preoperatoria. Las nuevas técnicas de monitorización de la hemostasia point of care, como la TEM, presentan mejores tiempos de respuesta y mayor satisfacción entre los profesionales que las utilizan, aunque aún están poco extendidas en nuestro medio son habituales en algunos centros y su uso está perfectamente validado. Existen argumentos a favor del establecimiento de fluidoterapias restrictivas y del uso rutinario de los test viscoelásticos en el manejo de estos pacientes. Las medias transfusionales obtenidas en nuestro estudio son elevadas respecto a otras series internacionales publicadas.
Conflicto de intereses Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen la inestimable e indispensable colaboración de todos los anestesiólogos dedicados al trasplante hepático en el territorio espa˜ nol.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.redar.2015.06.002.
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