Rec¸u le : 20 octobre 2012 Accepte´ le : 4 de´cembre 2013 Disponible en ligne 1 janvier 2014

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Article original

Chirurgie du syndrome d’apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil. E´valuation fonctionnelle Surgical treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Functional assessment A. Zakhara,*, C. Wirthb, E. Farrowa, C. Tisona, J. Ferria, G. Raoula a

Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, CHRU de Lille, avenue du Professeur-E´mile-Laine, 59037 Lille cedex, France b Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHR d’Orle´ans, 1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orle´ans, France

Summary Introduction. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), when associated with adverse skeletal dysmorphia, can be managed by curative surgery i.e. advanced maxillomandibular associated with genioplasty and uvulopalatoglossoplasty (‘‘6 in 1’’). The purpose of this study was to assess the functional impact of this procedure. Materials and methods. This retrospective study was made on 27 patients with OSAS surgically treated between 1998 and 2009. The functional results were considered satisfactory when postoperative apnea/hypopnea index (AHI) was < 15/h and/or at least decreased by 50%. Results. After surgical treatment, the AHI dropped below 15/h for 70.4%, and for 92.6% it was at least decreased by 50%, one year after surgery. A significant concomitant decrease of the body mass index (BMI) was also observed. Discussion. This ‘‘6 in 1’’ surgical management seemed to effectively treat OSAS in the selected cases. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Obstructive sleep apnea, Malocclusion, Angle class II, Orthognathic surgery

Re´sume´ Introduction. Le syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS), lorsqu’il est associe´ a` une dysmorphose squelettique de´favorable, peut eˆtre pris en charge de fac¸on curative par chirurgie d’avance´e maxillo-mandibulaire associe´e a` une ge´nioplastie et une uvulopalatoglossoplastie. Le but de cette e´tude a e´te´ d’e´valuer l’impact fonctionnel de ce protocole. Patients et me´thodes. Cette e´tude re´trospective a inclus 27 patients traite´ entre 1998 et 2009. Les re´sultats fonctionnels ont e´te´ conside´re´s comme satisfaisants lorsque l’indice d’apne´eshypopne´es (IAH) postope´ratoire e´tait infe´rieur a` 15/h et/ou re´duit d’au moins 50 %. Re´sultats. L’IAH postope´ratoire e´tait infe´rieur a` 15/h chez 70,4 % des patients. L’IAH e´tait re´duits d’au moins 50 % dans 92,6 % des cas un an apre`s la chirurgie. Paralle`lement, l’indice de masse corporelle est passe´ en moyenne de 27,2 a` 26,9 kg/cm2. Discussion. Cette prise en charge chirurgicale « 6-en-1 » nous apparaıˆt dans les cas se´lectionne´s efficace dans le traitement des SAHOS. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Syndrome d’apne´es obstructives du sommeil, Malocclusion en classe 2, Chirurgie orthognathique

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.12.001 * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Zakhar). 2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.12.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;115:79-84

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A. Zakhar et al.

Introduction Le syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAHOS) est caracte´rise´ par la re´pe´tition d’e´ve´nements respiratoires anormaux suite a` une augmentation de la collapsibilite´ de la filie`re pharynge´e. Les crite`res diagnostiques de ce syndrome sont clairement de´finis par l’American Academy of Sleep Medicine [1]. En alternative aux traitements instrumentaux que sont la ventilation par pression positive continue (PPC) et l’orthe`se d’avance´e mandibulaire (OAM), surtout en cas d’intole´rance, de nombreuses e´quipes ont e´value´ l’efficacite´ d’un traitement chirurgical par avance´e maxillo-mandibulaire (AMM). Ces se´ries pre´sentaient des taux de re´ussite supe´rieurs a` 80 % [2–4]. Les deux protocoles les plus souvent utilise´s comme re´fe´rence sont celui de Stanford (E´tats-Unis) [5] et celui de Marburg (Allemagne) [6]. L’e´quipe de Stanford (E´tats-Unis) propose un protocole en deux phases : une phase I incluant une correction de l’obstruction nasale si elle existe et une correction de l’obstruction oropharynx par uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) et/ou de l’obstruction hypopharynge´e par avance´e des ge´niotubercules et hyothyroı¨dopexie. Le controˆle polysomnographique, 6 mois apre`s, de´termine l’indication de phase II, e.g. d’oste´otomie d’avance´e bimaxillaire. Les patients programme´s en phase II sont soit les e´checs de la phase I, soit des patients ayant des anomalies squelettiques manifestes, soit des e´checs de l’UPPP avec un SAHOS se´ve`re.

Figure 1. Sche´ma the´rapeutique propose´ dans notre service.

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L’e´quipe de Marburg propose une avance´e maxillo-mandibulaire d’emble´e chez des patients souffrant d’un SAHOS dont l’IAH est supe´rieur a` 20/h. Nous proposons une prise en charge chirurgicale par une technique dite « 6 en 1 », chez les patients avec une pre´disposition squelettique « apnoge`ne » (re´tromandibulie ou re´trofacie). Cette technique associe une chirurgie des bases osseuses a` une chirurgie des tissus mous. Nous avons e´value´ l’efficacite´ de cette prise en charge « 6 en 1 ».

Mate´riel et me´thodes Les crite`res d’inclusion e´taient re´trospectivement :  un SAHOS mode´re´ ou se´ve`re (comme de´finis par l’American Academy of Sleep Medicine [1]) ou un SAHOS le´ger symptomatique ;  associe´ a` une dysmorphose dento-squelettique par re´tromandibulie, ou re´trofacie (selon l’analyse ce´phalome´trique de Delaire) ;  ayant be´ne´ficie´ d’une intervention dite « 6 en 1 », entre 1998 et 2009, suivant le sche´ma de´crit par la fig. 1. Tous les patients e´taient pre´alablement traite´s par PPC. Les crite`res d’exclusion e´taient :  les syndromes d’apne´es centrales du sommeil ;  un recul infe´rieur a` 1 an ;  l’absence de re´ponse au questionnaire et/ou de polysomnographie de controˆle.

Chirurgie du syndrome d’apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil

Les patients en classe II ou III d’Angle ont e´te´ pre´pare´s orthodontiquement. Les crite`res d’efficacite´, e´value´s un an apre`s le traitement, ont e´te´ :  l’ame´lioration subjective des symptoˆmes (questionnaire remis 1 an apre`s la chirurgie de fac¸on anonyme comportant des questions relatives a` l’efficacite´ ressentie) ;  l’ame´lioration objective par une polysomnographie le succe`s e´tant de´termine´ par un IAH infe´rieur a` 15/h et/ou diminue´ d’au moins 50 % [7].

Re´sultats Vingt-sept patients ont e´te´ inclus. Quatre vingt et un pour cent ont e´te´ e´value´ au moins 3 ans apre`s chirurgie. Le sex-ratio homme/femme e´tait de 3,5 avec un aˆge moyen de 51,6 ans (37–65). L’avance´e mandibulaire moyenne, mesure´e sur la ce´phalome´trie postope´ratoire a e´te´ de 10,2 mm (3,5–22). L’avance´e maxillaire au point Np e´tait en moyenne infe´rieure a` celle de la mandibule au point Me.

% des p aents

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ro n ro flem nf e l so e m nt s m en év no t è l e mo re nc d e éré so di m év ur m e i ei l s gas ne ln n p o o sa n ctu ing ut r e s fa é pa rne de g ra s c ue te a u onc diu ur c u e n rn n t ra e re sy  la m on tiv p em i ns tom en a e t s sfa a its sf a trè sa i ts s s s fa a its sfa its

Cette intervention associait :  une avance´e mandibulaire premie`re de 10 mm par oste´otomie sagittale des branches montantes ;  une avance´e maxillaire par Le Fort I adapte´e a` la nouvelle position de la mandibule, avec plastie des orifices piriformes ;  une ge´nioplastie trape´zoı¨dale d’avance´e ;  une uvulove´loplastie de re´duction ;  une glossectomie poste´rieure me´diane losangique ;  et, en fonction des cas, une septoplastie voire une turbinectomie infe´rieure.

avant chirurgie après chirurgie

Figure 2. E´volution des signes cliniques dus au syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS) avant et au moins 1 an apre`s chirurgie.

L’ensemble des symptoˆmes ont e´te´ ame´liore´s apre`s chirurgie (fig. 2). Cinquante pour cent des patients e´taient tre`s satisfaits, 27,8 % e´taient satisfaits et 22,2 % e´taient relativement satisfaits (fig. 3). Par ailleurs, 70,4 % des patients avaient un IAH postope´ratoire infe´rieur a` 15/h, 92,6 % avaient re´duit au moins de moitie´ leur IAH. Dans 66,6 %, ces 2 e´le´ments ont e´te´ observe´s simultane´ment. Aussi, 96,2 % des patients ont stoppe´ leur traitement par PPC. En appliquant les crite`res de succe`s du protocole de Stanford et de celui de Marburg, nos taux de re´ussite ont e´te´ respectivement de 96,2 % et de 66,7 % (tableau I). L’indice de masse corporelle (IMC) moyen avant la chirurgie e´tait de 27,9. Soixante-quatorze pour cent avaient un IMC supe´rieur a` 25 et 25,9 % e´taient obe`ses avec un IMC supe´rieur a` 30. Au moins un an apre`s la chirurgie, l’IMC moyen e´tait de 26,2. Soixante-trois avaient un IMC supe´rieur a` 25 et 14,9 % e´taient obe`ses.

Figure 3. IAH pre´- et postope´ratoire entre 8 et 12 mois postope´ratoire.

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Tableau I Comparaison de l’e´valuation de la re´ussite du traitement en fonction des diffe´rents crite`res : Stanford : IAH post-op < 20/h et/ou diminue´ d’au moins 50 % ; Marburg : IAH post-op < 10/h ; CHRU de Lille : IAH < 15/h et/ou diminue´ d’au moins 50 %.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

IAH pre´-op

IAH post-op

% de baisse

Stanford

Marburg

CHRU de Lille

Avance´e mandibulaire/mm

95 91 90 90 82 72 66 64 60 58 56,4 49 41,7 41 40 37 37 36 35 34 32 25,2 24 22 17,3 13 12

2 41 55 32 21 1,6 7 20 19 6 5,7 13 0,3 3 10 7,3 10 16 9,5 10 3,4 13 7 1,8 3,9 2 6,9

97 55 39 65 75 98 90 69 69 84 90 73 99 93 75 80 73 56 73 71 90 49,8 70 81 78 85 43

+ +

+

+ +

19 9 17 9 3,5 16 5 6 8 10 4 7 9 9 9 22 16 9,5 16 4 9 6 18 4 14 11 2

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ +

+ +

+ + + + + + + + + +

post-op : postope´ratoire ; IAH : indice d’apne´es-hypopne´es.

Discussion Notre prise en charge chirurgicale « 6-en-1 » est, dans les cas se´lectionne´s, efficace pour traiter des SAHOS. Les crite`res d’efficacite´ que nous avons choisis sont remplis chez 96,2 % des patients inclus. L’efficacite´ de l’AMM dans la litte´rature varie entre 57 % et 100 % avec des crite`res d’efficacite´ variables [3–12]. En appliquant nos crite`res, ces e´tudes objectivent un taux de succe`s supe´rieur a` 65 %. Cette comparaison est d’autant plus le´gitime que les populations e´tudie´es sont similaires a` la notre : pre´dominance masculine, aˆge au moment de la chirurgie entre 42 et 47,7 ans, IMC pre´ope´ratoire entre 26,9 et 36,3. L’e´quipe de Stanford [5] rapporte 61 % d’efficacite´ polysomnographique comple`te pour la phase I et 97 % pour la phase II, avec une efficacite´ symptomatique subjective de 100 %. Selon leur e´tude, l’efficacite´ est maintenue a` 2 ans. En 2003, Li [13] publia l’une des plus grande se´ries incluant 175 patients ayant be´ne´ficie´ d’une AMM : les re´sultats fonctionnels e´taient juge´s bons dans 94,8 % des cas avec un IAH postope´ratoire infe´rieur a` 10 un an apre`s le geste chirurgical. Cette efficacite´ est maintenue a` 90 % apre`s un recul de 4 ans.

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L’e´quipe de Marburg retrouvait une efficacite´ de 80 % apre`s un suivi de 2 ans [14]. Notre avance´e mandibulaire moyenne a e´te´ de 10,2 mm ce qui est comparable aux donne´es de la litte´rature. Dans notre e´tude, l’avance´e maxillaire au point Np e´tait en moyenne infe´rieure a` celle de la mandibule au point Me. Cette diffe´rence est explique´e par le traitement orthodontique pre´ope´ratoire de chez certains des patients. La plupart de nos patients e´taient en surcharge ponde´rale significative avant la chirurgie (IMC moyen : 27,9). Apre`s chirurgie, l’IMC a baisse´ de 1,7 kg/cm2. Cette perte de poids peut eˆtre explique´e par le respect des re`gles hygie´no-die´te´tiques recommande´es dans la prise en charge des SAHOS, par le suivi re´gulier et multidisciplinaire ayant permis de motiver le patient a` perdre du poids, par le blocage maxillo-mandibulaire postope´ratoire. L’AMM dans les SAOS est un traitement fonctionnel, elle a des conse´quences morphologiques non ne´gligeables (tendance transfrontale avec projection de l’ensemble de l’e´tage infe´rieur et moyen de la face, fermeture de l’angle cervico-mentonnier). Le patient doit en eˆtre informe´ clairement afin d’e´viter les troubles de la reconnaissance du soi.

Chirurgie du syndrome d’apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil

Le traitement de re´fe´rence du SAHOS reste la PPC [1], qui re´alise une attelle pneumatique des voies ae´riennes supe´rieures. L’alternative chirurgicale que nous proposons a certes des indications plus restreintes et des suites imme´diates contraignantes mais son efficacite´ nous apparaıˆt tre`s satisfaisante. Il en est de meˆme de l’appre´ciation de nos patients.

[5]

[6]

[7]

De´claration d’inte´reˆts [8]

Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

[9]

Re´fe´rences [1]

[2]

[3]

[4]

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[10]

[11]

[12] [13] [14]

Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:20–6. Hochban W, Conradt R, Brandenburg U, Heitmann J, Peter JH. Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea. Plast Reconstr Surg 1997;99:619–26 [discussion 627-8]. Tison C, Sebille-Elhage S, Ferri J. Orthe`se d’avance´e mandibulaire – cinq ans de traitement du syndrome d’apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2011;112:80–6. Li KK, Troell RJ, Riley RW, Powell NB, Koester U, Guilleminault C. Uvulopalatopharyngoplasty, maxillomandibular advancement, and the velopharynx. Laryngoscope 2001;111:1075–8. Dattilo DJ, Drooger SA. Outcome assessment of patients undergoing maxillofacial procedures for the treatment of sleep apnea: comparison of subjective and objective results. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:164–8. Li KK, Guilleminault C, Riley RW, Powell NB. Obstructive sleep apnea and maxillomandibular advancement: an assessment of airway changes using radiographic and nasopharyngoscope examinations. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:526–30 [discussion 531]. Smatt Y, Ferri J. Retrospective study of 18 patients treated by maxillomandibular advancement with adjunctive procedures for obstructive sleep apnea syndrome. J Craniofac Surg 2005;16:770–7. Li KK. Surgical therapy for obstructive sleep apnea syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:80–8. Li KK. Surgical management of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2003;24:365–70. Conradt R, Hochban W, Brandenburg U, Heitmann J, Peter JH. Long-term follow-up after surgical treatment of obstructive sleep apnea by maxillomandibular advancement. Eur Respir J 1997;10:123–8.

Commentaires de l’article : « Chirurgie du syndrome d’apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil. E´valuation fonctionnelle » Comments about: ‘‘Surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Functional assessment’’ G. Bettega Service de chirurgie maxillo-faciale, hoˆpital A.-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France

L

e traitement chirurgical du syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS) interroge toujours. Les protocoles chirurgicaux sont toujours plus nombreux et paˆtissent toujours autant des meˆmes travers. Le principal est DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.12.001 e-mail : [email protected]

le de´faut ou l’insuffisance d’e´valuation. Cela a conduit a` proˆner pendant des de´cennies des interventions inutiles notamment l’uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP). Cet article ne de´roge pas. La subjectivite´ des re´sultats est masque´e par le sacro-saint index d’apne´es-hypopne´es (IAH). Mais aucune indication n’est donne´e sur les modalite´s d’enregistrement du sommeil. Il y a loin entre la pre´cision

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[Surgical treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Functional assessment].

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), when associated with adverse skeletal dysmorphia, can be managed by curative surgery i.e. advanced maxilloman...
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