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Die operative Behandlung der HüftIuxation bei Patienten mit infantiler Zerebralparese C. Carstens, F. U. Niet hard, M . Schwinning
Zusa mmenfa ssung
An der Orthopädischen Un iversität sklinik Heidelberg sind zwische n 1978 und 1988 63 H üftluxationen bei 52 Patienten mit Infantiler Zerebralparese operiert wo rden. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der O peration betrug 7 Ja hre/2 Monate. Neben Weicht eileingriffen wurden vo r allem intertrochantere Ko rrekturen und SALTE R' sche Beckenosteoto mien vorgeno mmen. Die Operation sindikation wurde unabhängig vom Schweregrad der neurologischen Beeinträchtigun g gestellt. Die Untersuchungsergebnisse zeigen nach einem mittleren Beob achtungszeitraum von 3 Jahren/4 Monaten , daß mit der Kombinati on die ser Op erationsverfahren ein e dauerhafte knö cherne Stabilit ät des Hüft gelenkes erreicht werden kann . Alle 5 Reluxationen lassen sieh auf operation stechnische oder indikatorische Probleme zurückfü hren . Au s den radiologischen Parametern läßt sich a blesen , daß bei a usreichend tiefer Ein stellun g des Hüftk opfes die Hüftpfanne ihr Ossifikation sdefizit aufho len kann. Un ter klinischen Gesicht spunk ten profitieren aktuell vor allem die Diplegiker von einem stabilen Hüftgelenk . Bei ihn en waren deutl ich e motorische Fo rtschritte zu beobachten. Bei den Tetraplegikern muß der Operationserfolg vor allem in der Verhinderung einer schmerzha fte n ho hen H üftl uxation im Erwac hsenenalte r mit all ihren Folgeproblemen , wie Beeinträchtigung der Sitz- und Rumpfb alan ce sowie der Körperhygiene. betrachtet werden.
Einleitung
Au f de r Grundlage eines spa stisch bed ingten Mu skelungleichgewichtes ko mmt es am H üftgelenk des Patienten mit infantiler Zerebralparese zu charakteristischen Veränderungen. Ne ben der Add uktions-BeugeInnenrotation skontraktur sind in diesem Zusammenhang insbeso ndere die Coxa valga et antero rta und die sekund äre Pfann endysplasie zu nennen. Daher sind Hüftluxationen im Rahmen dieses Krankheitsbildes eine außerordentlich häu fige Komplika tion. Man muß damit rechnen , da ß zwischen 2,6 '70 und 33% a ller Patienten betro ffen sind (Matthe ws et al. 1953, Tachdjian und Min ear 1956, Samilson et al. 1972, Dipp e und Parsch 1980).
Z . Orthop. 130 (1992) 419-4 25 © 1992 F. Enke Verlag Stun gart
Surgical T reatme nt of Hip Subluxatio n end Dislo cation in Children wil h Ce rebral Palsy
The resu1ts o f 63 ope rat ions on 52 patients with cerebral palsy, whieh were perfo rmed between 1978 and 1988 to correct a sub luxa tion or dislocatio n of the hip, were reviewed . The innominate pelvie 0 5teoto my was preferably combined with intertrochanterie femoral osteoto my and so ft tissue release. The ave rage age at time of surgery was 7 years/ 2 months. Surgieal intervention was indicated irrespective of the severity of neurologie involvement. The mean follow-up period is 3 years/ 4 mon th s. The results show , th at by a combinatio ns of th ese surgical procedures a permanent stability of th e hip jo int can be achieved . Retr ospectively th e 5 cases of reluxation can be explained by insufficient surgica l technique. T he po stoperat ive development of the CE-a ngle and the acetabu1ar ind ex reveal, tha t after adequa te reduction of the femoral head the acetabulum is able to remodel its dysplasia . From a fun ction al poin t o f view actua lly patients with diplegia gained the most benefit from a stable hip joint, becau se th ey showed the most progress in mot or activity . In tetraplegie patients the lon g-terrn success of these surgical procedures must be seen in the preventi on of a pa inful hip in adult life, th e maintainance of sitting-stability and the irnpr ovement of perineal care condition.
Diese pauscha le Häufigkeitsan gabe kan n insoweit näher differenziert werden, als das Risiko der Entwicklu ng eine r H üftluxation mit dem Schweregra d de r zerebralen Schädigung steigt. So berichten H o ward et al. ( 1985) über eine Inzidenz von 59% bei tetr apl egisch gelähmten Patienten, während von den Diplegikern nur 6,5 % betroffen waren. Ähnliche Er fahr un gen werden von Lon stein und Heck (1986) sowie Caoke et a l. (1989) mit geteilt . Die Frage, ob und inwieweit eine solche Hüftluxation - insbesondere bei den schwerer geschädigten Patienten - operativ therapiert werden sollte, kann sinnvollerweise nur unter Berücksiehtigung des Langzeitspontanverlaufes beantwortet werden. Interessanterweise liegen jedoch gerade in dieser Hinsicht nur vereinzelte Mitteilungen vor. So ist Pritchell (1983) der An sicht, daß eine Hüftlu xation im höheren Alt er keine Schmer zen , DruckstelIen oder hygienische Probleme verursacht. Feld-
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A bteilung für Ort hop ädie im Kindesalter (leiter: Prof. Dr. F. U. Niethard) Stiftung Orthop ädische Un iversit ätsklinik Heidelberg (Dir.: Pro f. Dr. H. Coua)
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k amp und Treppenhauer (1985) sowie Heimkes et al. (1986) sind von ihren Resultaten mit knöchernen Operation en bei dieser Klientel entt äuscht und empfehlen ein abw arte ndes Verhalten bis zum Eintritt vo n Beschw erden . Coop erman et al. (1987) konnten da gegen nach einem mittleren Beoba chtun gszeitraum von 18 Jahren bei 50'70 ihrer Patienten feststellen , daß Schmerzen a ls Fo lge eine r spastisch bedingten hohen Hüftluxation vo rhand en sind . Dies ens pricht auch un serer eigenen klinischen E rfahr ung . Ist aber ein solches Stadium erst einma l eingetreten . besteh en au s heutiger Sicht - ab gesehen vo n P alliati veingriffen mit vagen Erfolgsaussicht en (Ran g 1990) - allerdings nu r geringe th erap euti sche Möglichkeiten . Zusätz lich werden über die Schmerzen hinau s Sitz balance und Skolioseent wicklung negativ beeinflußt. Aber auch schon bei Kindern kann eine sich entwickelnde Hüft-
luxation schmerzhaft sein. Diese Schmerzen bewirken dann ein e Tonuserh öhung der Mu skulatur und führen au f die sem Wege zu einer weit eren Verschl echt erung des Au sgan gsb efundes. Au s diesen Erfahrungen ziehen wir mit Sharrard et al. (1975), Baumann und Feinstein (1979) sowie Coope rm an et al. (1987) daher die Schlußfolgeru ng, daß eine Hüftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebr a lparese unabhän gig vo m Schweregrad der Behinderung fr ühzeitig o pera tiv therapi ert werde n sollte. Die Wah l des geeigneten Operationsverfa hrens wird u . a . vo m Alt er des Patient en beeinflußt. Rein e Weichteilein griffe, die au sschließlich versuchen, den patholog ischen Mu skelzug auszusc ha lten , scheinen wenn überhaupt - nur vo r dem 5. Lebensjahr erfolgversprec hend (Kaien und Bleck 1985). Danach muß bereit s eine Korrektur vo n sekundä ren knöchernen Deformitäten a nges trebt werden. Zapf e und Gaudin (I 980) , Hoffer er al. (1985) sow ie Bos et al. (1987) befürworten deshalb eine Derot ation s-Va risations-Osteo tomie. Eilert und Mac Ew en (I977) sowie Tylk o wski et al. (1980) berichten jedoch, daß gute Erge bnisse mit einer alleinigen intertrochanteren Korrektur nur vo r dem 8. Lebensjahr zu erw ar ten sind, weil sich danach eine mö glicherweise bestehend e Pfannend ysp lasie nicht mehr er holt. Darüber hinaus ist bei dieser Verfahrensweise die Gefah r einer Revalgisierung des Schenkelhal ses relativ gro ß (Jani und Warner 1969, Steeger und Wunderlich 1982). Es erschei nt dahe r empfe hlenswert , in Kombination mit dem \Veichteileingriff und der intert ro cha nteren Osteot omie eine operative Verbesserung der sekundä ren P fannen dysplasie durchzuführen (Bleck 1980, 1990; Sherk et a l. 1983). Au ch un ser Kon zept der Behandlung vo n spas tisch bedingten sekundä ren Hüftluxationen ha t sich in den letzten 10 Jahren an diesen Überleg ungen orientiert. Übe r die dab ei gewonnenen Erfahrungen soll im fo lgenden berichte t werden .
Operat ionsmet ho dik und P at ient en gut
Anzahl und Art der durchgeführten Operationen Zwischen 1978 und 1988 wurden bei 52 Patienten mit Infa ntiler Zerebralparese 63 Hüft luxationen op erati v korrigiert. Ledi glich in einem Fall wur de nur eine
C. Carstens und Mitarb. Tab. 1 An zahl und Art der We ichte ileingriffe , die in Komb ination mit SALTER'scher Beckenosteotom ie und intertrochanterer Derotations-Varisatlonsosteotornie durchgeführt w urden. Bei 25 Patienten war kein we iterer We ichteile ingr iff erforderlich. In einem Fall, der nicht mit aufg efü hrt ist , war eine SALTER'sche Beckenos teotom ie in Kombinat ion mit einer offe nen Reposition ausreichend . Anzah l
n =62
25 19 9 5 2 1 1
Add. off. Rep. Add. + off. Rep. Spina Psoas + off . Beo. Add . + Psoas + Spina
Erläuterungen: Add. = Ad dukt orentenotomie, off . Rep. = offene Reposition , Spina = Spinamuskelablösun g, Psoas = Psoasterrotornie
SA LT ER 'sc he Beckeno steotomie in Kombination mit einer offenen Reposition vorgeno mmen. Bei a llen anderen P atient en war sowohl ein Weichteileing riff, als au ch ein e SALTER 'sche Becken osteotomie als auch eine intertrochantere Derotation s-Vari sationso steotomie erforderlich. Die genaue Aufschlüsselurig der durchg eführten Eingriffe zeigt die Tab . I.
Operationstechnik Die von Salter (1961) besch rieb ene Technik haben wir in zwei Punkten modifiziert : - In Übereinstimmung mit Mäder et al. (1979) wird in der Regel der bei der int ertrochanteren O steotomie entnommen e Keil al s Int erpo nat für die Beckenosteotomie verwendet. Lediglich bei alleiniger Beckenosteotomie wird ein homologer Fremdspan benutzt. Vor der eigentli chen Iliumosteotomie wird der Beckenkamm unmittelbar unt erhalb der A pophysenfuge quer ab gemeißelt und im periosta len Verbund nach med ia l abge schoben . Die Repo sition, die nach Einbri ngen des Keiles und Au srichtung des dista len Beckenfragmentes erfolgt , kann mit den notwendigen Kirschnerdrähten gehalten werden. Durch die ses Vorgehen können Wach stumsstorungen im Bereich des Becke nkammes vermiede n werd en . Alle Eingriffe sind jeweils in einer Sitzu ng vor genommen worden .
Operationsindikation Unabhängig vo m Schweregrad der vo rliegenden zerebralen Schädigung haben wir die Hüftgelenkseinstellung dann vorgenommen, wenn bereits ein e Luxation vo rlag oder wenn aufgrund des rönt genologischen Verlaufes mit der Entwick lung einer Lu xation gerechnet werden mußte.
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Die operative Behandlung der Hüftluxation bei Patienten mit inf antiler Zerebralparese
Operationszeitpunkt Da das Kind in seiner körperlichen Entwicklung als Folge des Eingriffes zunächst stagniert, ist die Indikation nicht vor Abschluß der Verti kalisierun gsphase gestellt worden . Dement spr echend ist der jüngste Patient zum Zeitpunkt der Operation 2 Jahr e, der älte ste Patient 16 Jahre/ 9 Mona te alt. Das Dur chschnittsalter zum Zeitpunkt der Op erati on betr ägt 7 Jahre/2 Monate.
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Tab . 2 Prä- und postoperativer motorischer Entw icklungszustand bei 51 Patienten mit Infant iler Zerebralparese . Es w ird deutlich, daß insgesamt eine Versch iebung zu besseren Funktionszustanden zu verzeichnen ist, wobe i insbesondere die diplegischen Patienten profitieren.
pro-OPI post-Op
Stehen m . U.
I freies Sitzen
Sitzen m. U.
Diplegie Tetraple gie Hem iplegie
112 515 111
6110 31 5 01 0
71 2 81 9 01 0
0/1 3 /2 010
2/ 1 15113 01 0
Gesamt
7 /8
9115
15 /11
313
1711 4
Alle Patienten sind postop erati v für 6 Wochen in einem Becken-Bein-Fuß-Gips ruhi ggestellt worden. Lediglich in den Fällen , in denen eine offene Reposition vorgenommen werden mußte, wurde schon nach 1 Woche mit dem passiven Durchbewegen begonnen , um intraartik uläre Verklebungen zu vermeiden. Ab der 7. postoperativen Woche wurden die Patienten im Rahmen eines intensiven kran kengymnastischen Übungsprogrammes unter statio nären Bedingungen mobilisiert. Alle Patient en, bei denen eine Adduktorentenotomie notwenig war, wurden zur Rezidivprophylaxe fü r I Jahr mit einer Becken-Bein- Fuß-Nachtliegeschale aus Hostalen verso rgt. Zusä tzlich wurde bei einem vorhandenen Rollstuhl an seiner Sitzschale ein Abspreizkeil angebracht. Voroperationen
20 Hüftgelenk e sind bereits voroperi ert worden , davon 6 mehrmals. Im einzelnen handelt es sich um: - 19 Addukt orentenotomien, - 5 Derotation s-Varisation s-Osteot omien, - 1 o ffene Repo sition mit transartikulärer Kirsehnet drahtfixati on , - I Pfannend achplastik, - 1 Obturatorneurot omi e, - I M. -Gracilis-Durchtrennung sowie - 1 M.-Gracilis- und M i-Semitend lnosustr ansposition auf den M. Biceps femori s.
Schweregrad der zerebralen Schädigung Die 63 H üftgelenk soperationen sezten sich wie folgt zusammen: - 42 Eingriffe bei 34 tet raplegischen Patient en, - 19 Eingriffe bei 16 dipl egischen Pat ienten und - 2 Eingriffe bei 2 hemiple gischen Patienten. Nachuntersuchungszeitraum In diese Studie sind nur Patienten aufgenomm en worden, deren Operation mindestens I Jahr zur ückli egt . Der län gste Verlauf kann über 7 Jahre/6 Mon ate verfo lgt werden , der kür zeste Verlauf liegt I Jah r/6 Mo nat e zurück. Für das Gesamtkollekt iv ergibt dies einen durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 3 Jahr en/4 Monaten . Die im Ergebni steil dar gestellten präund postoperativen Daten beziehen sich jeweils auf den letzten prä- und postoperativen Befund .
Ertäuterunqen : m . U .
=
mit Unte rstützung
Ergebnisse
- der klinischen Nachuntersuchung Motorische Ent wicklung
Im Gesamtkollektiv sind präoperati v 7 Patienten ohne Hilfsmittel frei gehf ähig; mit Unterstützung stehen können 15 Patienten; frei sitzfähig sind 3 Pa tienten und bei 17 Kindern ist bei fehlender Stehfähigkeit ein sta biles Sitzen lediglich mit äußerer Unters tützu ng möglich . Posto perativ sind bei 8 Tetr ap legikern und 6 Diplegikern Verbesserungen im motorischen Entwicklungsstand zu verzeichnen (Tab . 2). - der radiologischen Nachuntersuchung
A T- und CCD-Winke l Präoperativ sind bei 56 Hü ftgelenken Röntgenaufnahmen angefertigt worden, die eine Bestimmun g des reellen Ant etor sionswinkels und des reellen Centrum-Collum-Diaphysenwinkels erlauben. Demnach liegt der präoper ati ve CC D-Winkel im Durch schnitt bei 138 °, während der AT-W inkel 54 ° betr ägt. Der Vergleich mit den altersabhängigen No rmalwerten läßt erkennen, daß die meisten Pa tient en weniger mit ihrer Schenk elhalsvalgität als vielmehr mit ihrer Antetorsion im pathologischen Bereich liegen (Abb. Ia + b). Postoperativ ist bei normalem Verlauf in der Regel keine Röntgenuntersuchung der An tetorsion vorgenommen worden . Demzufo lge ist die Zahl der auswertbaren Bilder zu gering, um hierau s klinische Schlußfolgerungen ziehen zu können.
Luxationsgrad
Unter Zugru ndelegung der Einteilung des Arb eitskreises für Hü ftdysplasie (Tönnis 1984) besteht präoperativ 6mal ein Luxationsgrad I, 43mal ein Luxationsgrad 2, IOmal ein Luxationsgrad 3 und 4mal ein Luxationsgrad 4. Po stoperativ kann bei 54 Hüften eine vollstä ndige Reposition bis zum Luxationsgrad I festgestellt werden. In 9 Fällen ist die Reposition nur bis zum Luxationsgrad 2 erfo lgt. Bei der letzten Kontrolle war in 57
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lVachbehandlung
C. Carstens und Mitarb.
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A bb . 2a Beidseitige Hüftdysplasie bei emem 1Ojäbnq en Mädchen mit spast ischer Tetraparese .
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A bb . 1a Alt ersabb änqiq e Vert eilung der präopera tiv gem essenen reellen CCD-Win kel bei 56 Hü ft gelenken . Das sch ratfierte Feld gibt die Grenzen der normalen Streuungsbreite wi eder (nach Tönnis 198 4 ). Ein Großteil der Werte bew egt sich im Nor ma lber eich. Abb . 1b Alte rsabhängige Verteilu ng der präope rativ gemessenen reellen AT-Winkel bei 56 Hüft gelenken. Das schraffierte Feld gibt die Grenzen der norm alen Streuu nqabreite w ieder (nach Toruns 1984 1. Der größte Teil der Werte liegt obe rhalb des Normalbereiches.
Fällen ein röntgenologisch stab iles Hüftgelenk zu verzeichnen (Abb. 2a- c).
CE- Winkel Der CE-Winkel als Maß für die Überdachung des Hü ftkop fes liegt pr äoperativ im Dur chschnitt bei - 14 °, wobei die Spann e zwischen - 70 ° und + 16 0 liegt. Durch die Operation kann eine Besserung auf + II erzielt werden, wobei in den fo lgenden 6 Mon aten ein weiterer Anstieg au f + 16 ° zu verzeichnen ist. Dieser Wert bleibt bei der I-Jahres-Kontrolle konstant und steigt dann bei der letzten Untersuchung nochm als um 2 ° an (Abb. 3). 0
ACM - Winkel Der ACM-Winkel als Maß für die Entwicklung der P fannent iefe ändert sich im Beobachtungszeitraum nur gering. Pr äop erativ besteht ein durchschnittlicher Au sgan gswert von 52° (minima l 40 °, maximal 70 °). Dieser verä ndert sich durch die Op erati on nur minimal auf 51 ' um dan n bis zur letzten Kontrolle weiter auf 48 ' abzufallen.
A bb . 2b Die ooerauve Korrektur erfo lgte durch beidseits durch Adduktorenten otom ien, tntertrochantere Derotation s-Varisat ions-Osteotorn ie und SaJter 'sche Beckeno steotomie . A bb . 2c 6 Jahre postoperativ stehen beide Hüftköpfe zentr iert in der Hüftpfanne ohne Luxat ionstendenz. Der Vergleich mit den präoperativen Aufnahmen zeigt. daß selbs t in diesem Alter die Pfanne im Erkerbereich ihr Ossif ikation sdef izit aufgeholt hat.
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Die operative Behandlung der H üftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebra/parese CE- Win kel
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( G ra d)
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20
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A bb. 5a linksseitige Hüftluxation bei einem 3jähri gen Mädche n m it spastischer Diparese .
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AC -Winke l
Pr aeOp
CP
Post-Op
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Post-OP
J
1 J.
PO$t-OP 112 J
Posl·QP 1 J.
letzt e K ontroll e
(G r ad )
35
30
25
20
15
4
Zeit Prae -
op
CP
tetzte K ontroll e
Abb . 3 Entwickl un g des CE-W inkels Im Beobachtu ngs zeitraum . Durch die Operat ion w ird er zunächst vo n _14 0 auf + 11 0 angeho ben . Im Verlauf der ersten 6 postoperativen Monat e ste igt er kont inu ierlich um 5 0 an, um dann ein gew isses Plateau zu erre ich en. A bb . 4 Entw ick lung des AC-W inkels im Beoba c ht u ngszeitraum. Durch die Operat ion nim mt der W inkel zunäch st um 5 0 ab . Im we itere n Verlau f ist ein w eite res Absinken dieses We rtes zu beoba chten .
-
Abb . 5b Die intraoperative Rön tgenaufnahme zeigt eine deutliche Med ialisierung statt Lateralisie rung des distalen Becken fragme ntes.
A C-Winker Der AC-Wink el als Maß für die Steilheit des P fann endaches liegt präoperati v mit 30 ° bei einer Spanne von 22 c bis 45 ° deutlich im pathologischen Bereich. Er nimmt postoperativ kont inuierli ch ab und liegt bei der letzten Kontrolle bei einem Durchschnittswert von 18 ° (minimal 4 °, maximal 35°) (Abb. 4).
Komplikationen Bei 5 Patienten kommt es dur ch Sinteru ng des in die Beckenosteotomie eingebrachten Keiles zu einer Kirschner-Draht-Dislok ation in das Hüftgelenk , so daß eine vorzeitige Draht ent fernung notwendi g wurde. 3mal ist der Keil disloziert. In einem Fall war der verwendete Fremdkeil zerbrochen, so da ß er ersetzt werden mußte. In einem weiteren Fall führte die Dislo kation zu einem solchen Korr ekturverlust, da ß eine ReSatter-Osteotomie erforderlich war. Der dritte Patient hatte trot z Dislokation keinen wesentlichen Korrekturverlust zu verzeichnen.
Bei 5 weiteren Patienten muß te aufgrund von Reluxationen eine erneute Operation erfolgen. Die retrospektive Rönt genbild analyse zeigt, daß in 3 Fällen das distale Beckenfragment medialisiert statt lateralisiert wurde (Abb. 5a- e). Bei einem Eingriff wurde es versäumt, eine intertr ochan tere Korr ektur durch zuführen und bei dem 5. Pati enten war ein Reposition shindernis in der Hüftpfann e verblieben, so daß der Hüftkopf nur ungenügend tief eingestellt werden konnte. Bei den 2 Tetr aplegikern traten als weitere Komplikation suprakondyläre Femurfrakturen auf , wobei ein Patient beidseits betroffen war. Die Frakturen ereigneten sich im Zeitraum zwischen dem 3. und 5. postoperativen Monat. Eine Hüftkopfnekrose wurde in keinem Fall beobachte t.
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Zeit
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Z. Grthop. 130 (1992) Abb. Sc Auf dieser Grundlage ist 3 Jahre postoperativ eine deutliche Revalgisation mit konsekut iver SubluxationssteIlung zu beobachten.
Abb. Sd Im Alter von 8 Jahren wurde erneut ein kom binierter Hil fteingriff not wend ig .
Disku ssion Bei der operat iven Korrektu r der spastisch bedin gten Hü ftluxati on muß nicht nu r der pathologische Mu skelzug au sgeschal tet werde n, sondern es sind vor allem auc h die sekundären ossären Veränderungen zu berücksichtigen . Dab ei handelt es sich im Bereich des Schenkelhalses nach den vorliegenden Unt ersuc hungsergebnissen weniger um eine Coxa valga , als vielmehr um eine Coxa antetorta. Dies ste ht in Übereinst imm ung mit den Befund en von Thom (1961), Baumann un d Feinstein (1979) sowie Sauser et al. (1986). Fo lgerichtig muß die intertr ochantere Korrektur vor allem in eine r Derotati on bestehen . Dies Vorgehen bietet insbesondere für den gehfähigen diplegische n Pa tienten auch den Vort eil, daß die zumeist bestehende Glu tealin su ffizienz du rch eine Va risierun g nicht noch verstär kt wird . Beda uer licherweise ist keine Au ssage da rüb er möglich , wie sich die Antetorsion nach erfolgter Korrektur entwickelt, weil un sere diesbezügliche postoperative Dokumentati on un zur eichend ist. Es tr östet nur wenig, daß wir mit diesem P roblem nicht allein stehen; in der un s zugä nglichen Lit era tur finden sich hierzu au ch keine Hin weise. Die sekundä re Pfannendysp lasie wird durc h den prä op erati ven CE - und AC-Winkel belegt. Hoff er (1986) ist der An sicht, daß aus einer solche n P fan ne der Hü ft kop f nach der so-lateral luxiert. Da durch die So/fer 'sche Beckenosteotomi e die P fann e nach ventro-Iatera l geschwenk t wird, hält er dieses Verfah ren dah er bei CP· Patienten für ungeeignet.
Gugenheim et al. (1982) ko nnten jedoch durch compute rto mog ra phische Unte rsuc hunge n nachweisen, daß der Pfa nne ndefe kt vor allem ventral liegt. Möglicher weise übt der Femurkopf mit der verstä rkten Antet orsion hier a uch einen erh öhten Dru ck a us. Dur ch die So/fer'sche Beckenosteotomi e in Kombinati on mit eiintertrocha nteren Korrektur kann dieser Bereich entlastet werde n (Silberstein 1971) .
Abb . S. Im Alter von 13 Jahren steht der Hüft kopf zentriert ohne Luxat ionstendenz in einer gut ausgeformten Hüftpfanne .
Der Verlauf des CE - und des AC-Winkels zeigt, daß üb er die unmitt elba r postopera tive Verb esserun g hin aus die Pfanne nach einem solchen Eingrif f ihr Ossifik ationsdefizit weiter au fho len und damit ein stabiles Widerla ger gegen eine mögliche Revalgisat ion stend enz des Schenkelha lses bilden kann. Lediglich die P fannentiefe, an gezeigt du rch den ACM -Winkel , ändert sich erwa rtun gsgemäß postop erati v und im weiter en Verlau f kaum. Allerdings weiß man aus der Erfahrung mit Salter-Osteoto mien bei der Th erapie der sog . a ngebo renen H üftd ysplasie, daß sich der ACM-Winkel auch über den hier vorliegenden Beobachtungszeitraum hin au s noch verbessern kann (Eu/ert 1974, Heine und Felske-A dler 1985). Ent sprechend dem Verlauf der ra diologischen Parameter war bei 57 der 63 operierten Hü ftgelenk e bei der letzten Kontrolle keine Reluxationstendenz fest zustellen . Für die 6 Relu xati onen lassen sich indik atori sche oder operat ionst echnische Fehler verantwo rtlich machen. Somit scheint nach den bis jetzt vorliegenden mittelfristigen Erfahru ngen die gleichzeitige Korrektur von patho logischem Mu skel zug, coxa valga et ant etorta und sekundärer Pfannend ysplasie eine relat iv gute Ge-
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währ gegen ein mögliches Luxationsrezidiv zu bieten. Berücksichtigt man, daß diesem Eingriff z. T. mehrfache Operationen vorausgegangen sind, so ist dieser Gesichtspunkt besonders bedeutungsvoll. Insofern sind wir zunehmend dazu übergegangen, bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen dieses kombinierte Operationsverfahren auch schon vor dem B. Lebensjahr anzuwenden.
Wesentlich wichtiger als die postoperativen radiologischen Befunde sind jedoch die funktionellen Ergebnisse und klinischen Konsequenzen, die sich für den betroffenen Patienten aus einem solch schwerwiegenden operativen Eingriff ergeben. Howard et al. (1985) finden eine enge Korrelation zwischen Stabilität der Hüfte und der Fähigkeit des Patienten zu Laufen oder Gewicht zu übernehmen. Auch Sharrard et al. (1975) berichten, daß die funktionelle Leistungskraft des Patienten vom Zustand der Hüftgelenke beeinflußt wird. Dies wird durch unsere Befunde bestätigt. Bei 6 von 16 diplegisch gelähmten Patienten war im Beobachtungszeitraum eine verbesserte Aufrichtung und Fortbewegung zu bemerken; eine Verschlechterung ist in keinem Fall eingetreten. Bei den Tetraplegikern waren motorische Fortschritte aufgrund des Ausmaßes der neurologischen Schädigung nicht zu erwarten. Für diese Klientel müssen die Untersuchungsergebnisse vielmehr unter dem Aspekt einer Verbesserung der Sitzfähigkeit und Rumpfbalance sowie unter dem Aspekt der Prophylaxe einer schmerzhaften, bewegungseingeschränkten Hüftluxation im höheren Lebensalter mit all ihren Folgeproblemen betrachtet werden. Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist allerdings zu berücksichtigen, daß der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum mit 3 Jahren/4 Monaten nur als mittelfristig zu werten ist. Weitere Langzeitbeobachtungen, die das eingeschlagene Behandlungskonzept überprüfen, stehen daher noch aus. Als wesentliche Komplikation bei den Tetraplegikern sind die suprakondylären Femurfrakturen zu nennen. Man darf annehmen, daß bei dieser Patientengruppe die schon vorhandene Inaktivitätsosteoporose durch die notwendige Gipsimmobilisation noch verstärkt wird. Über ähnliche Erfahrungen berichten Eilert und MacEwen (1977) sowie Steeger und Wunderlich (1982). Eine Lösung dieses Problems erscheint nur denkbar durch konsequent frühzeitige Mobilisierung und - nach Maßgabe der neurologischen Schädigung - Belastung der betroffenen Extremität.
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Z. Orthop. 130 (1992) 425
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PD Dr. med. C. Carstens Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a 6900 Heidelberg
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Die operative Behandlung der Hüftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebralparese
419
Die operative Behandlung der HüftIuxation bei Patienten mit infantiler Zerebralparese C. Carstens, F. U. Niet hard, M . Schwinning
Zusa mmenfa ssung
An der Orthopädischen Un iversität sklinik Heidelberg sind zwische n 1978 und 1988 63 H üftluxationen bei 52 Patienten mit Infantiler Zerebralparese operiert wo rden. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der O peration betrug 7 Ja hre/2 Monate. Neben Weicht eileingriffen wurden vo r allem intertrochantere Ko rrekturen und SALTE R' sche Beckenosteoto mien vorgeno mmen. Die Operation sindikation wurde unabhängig vom Schweregrad der neurologischen Beeinträchtigun g gestellt. Die Untersuchungsergebnisse zeigen nach einem mittleren Beob achtungszeitraum von 3 Jahren/4 Monaten , daß mit der Kombinati on die ser Op erationsverfahren ein e dauerhafte knö cherne Stabilit ät des Hüft gelenkes erreicht werden kann . Alle 5 Reluxationen lassen sieh auf operation stechnische oder indikatorische Probleme zurückfü hren . Au s den radiologischen Parametern läßt sich a blesen , daß bei a usreichend tiefer Ein stellun g des Hüftk opfes die Hüftpfanne ihr Ossifikation sdefizit aufho len kann. Un ter klinischen Gesicht spunk ten profitieren aktuell vor allem die Diplegiker von einem stabilen Hüftgelenk . Bei ihn en waren deutl ich e motorische Fo rtschritte zu beobachten. Bei den Tetraplegikern muß der Operationserfolg vor allem in der Verhinderung einer schmerzha fte n ho hen H üftl uxation im Erwac hsenenalte r mit all ihren Folgeproblemen , wie Beeinträchtigung der Sitz- und Rumpfb alan ce sowie der Körperhygiene. betrachtet werden.
Einleitung
Au f de r Grundlage eines spa stisch bed ingten Mu skelungleichgewichtes ko mmt es am H üftgelenk des Patienten mit infantiler Zerebralparese zu charakteristischen Veränderungen. Ne ben der Add uktions-BeugeInnenrotation skontraktur sind in diesem Zusammenhang insbeso ndere die Coxa valga et antero rta und die sekund äre Pfann endysplasie zu nennen. Daher sind Hüftluxationen im Rahmen dieses Krankheitsbildes eine außerordentlich häu fige Komplika tion. Man muß damit rechnen , da ß zwischen 2,6 '70 und 33% a ller Patienten betro ffen sind (Matthe ws et al. 1953, Tachdjian und Min ear 1956, Samilson et al. 1972, Dipp e und Parsch 1980).
Z . Orthop. 130 (1992) 419-4 25 © 1992 F. Enke Verlag Stun gart
Surgical T reatme nt of Hip Subluxatio n end Dislo cation in Children wil h Ce rebral Palsy
The resu1ts o f 63 ope rat ions on 52 patients with cerebral palsy, whieh were perfo rmed between 1978 and 1988 to correct a sub luxa tion or dislocatio n of the hip, were reviewed . The innominate pelvie 0 5teoto my was preferably combined with intertrochanterie femoral osteoto my and so ft tissue release. The ave rage age at time of surgery was 7 years/ 2 months. Surgieal intervention was indicated irrespective of the severity of neurologie involvement. The mean follow-up period is 3 years/ 4 mon th s. The results show , th at by a combinatio ns of th ese surgical procedures a permanent stability of th e hip jo int can be achieved . Retr ospectively th e 5 cases of reluxation can be explained by insufficient surgica l technique. T he po stoperat ive development of the CE-a ngle and the acetabu1ar ind ex reveal, tha t after adequa te reduction of the femoral head the acetabulum is able to remodel its dysplasia . From a fun ction al poin t o f view actua lly patients with diplegia gained the most benefit from a stable hip joint, becau se th ey showed the most progress in mot or activity . In tetraplegie patients the lon g-terrn success of these surgical procedures must be seen in the preventi on of a pa inful hip in adult life, th e maintainance of sitting-stability and the irnpr ovement of perineal care condition.
Diese pauscha le Häufigkeitsan gabe kan n insoweit näher differenziert werden, als das Risiko der Entwicklu ng eine r H üftluxation mit dem Schweregra d de r zerebralen Schädigung steigt. So berichten H o ward et al. ( 1985) über eine Inzidenz von 59% bei tetr apl egisch gelähmten Patienten, während von den Diplegikern nur 6,5 % betroffen waren. Ähnliche Er fahr un gen werden von Lon stein und Heck (1986) sowie Caoke et a l. (1989) mit geteilt . Die Frage, ob und inwieweit eine solche Hüftluxation - insbesondere bei den schwerer geschädigten Patienten - operativ therapiert werden sollte, kann sinnvollerweise nur unter Berücksiehtigung des Langzeitspontanverlaufes beantwortet werden. Interessanterweise liegen jedoch gerade in dieser Hinsicht nur vereinzelte Mitteilungen vor. So ist Pritchell (1983) der An sicht, daß eine Hüftlu xation im höheren Alt er keine Schmer zen , DruckstelIen oder hygienische Probleme verursacht. Feld-
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A bteilung für Ort hop ädie im Kindesalter (leiter: Prof. Dr. F. U. Niethard) Stiftung Orthop ädische Un iversit ätsklinik Heidelberg (Dir.: Pro f. Dr. H. Coua)
Z. Orthop. 130 (1992)
k amp und Treppenhauer (1985) sowie Heimkes et al. (1986) sind von ihren Resultaten mit knöchernen Operation en bei dieser Klientel entt äuscht und empfehlen ein abw arte ndes Verhalten bis zum Eintritt vo n Beschw erden . Coop erman et al. (1987) konnten da gegen nach einem mittleren Beoba chtun gszeitraum von 18 Jahren bei 50'70 ihrer Patienten feststellen , daß Schmerzen a ls Fo lge eine r spastisch bedingten hohen Hüftluxation vo rhand en sind . Dies ens pricht auch un serer eigenen klinischen E rfahr ung . Ist aber ein solches Stadium erst einma l eingetreten . besteh en au s heutiger Sicht - ab gesehen vo n P alliati veingriffen mit vagen Erfolgsaussicht en (Ran g 1990) - allerdings nu r geringe th erap euti sche Möglichkeiten . Zusätz lich werden über die Schmerzen hinau s Sitz balance und Skolioseent wicklung negativ beeinflußt. Aber auch schon bei Kindern kann eine sich entwickelnde Hüft-
luxation schmerzhaft sein. Diese Schmerzen bewirken dann ein e Tonuserh öhung der Mu skulatur und führen au f die sem Wege zu einer weit eren Verschl echt erung des Au sgan gsb efundes. Au s diesen Erfahrungen ziehen wir mit Sharrard et al. (1975), Baumann und Feinstein (1979) sowie Coope rm an et al. (1987) daher die Schlußfolgeru ng, daß eine Hüftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebr a lparese unabhän gig vo m Schweregrad der Behinderung fr ühzeitig o pera tiv therapi ert werde n sollte. Die Wah l des geeigneten Operationsverfa hrens wird u . a . vo m Alt er des Patient en beeinflußt. Rein e Weichteilein griffe, die au sschließlich versuchen, den patholog ischen Mu skelzug auszusc ha lten , scheinen wenn überhaupt - nur vo r dem 5. Lebensjahr erfolgversprec hend (Kaien und Bleck 1985). Danach muß bereit s eine Korrektur vo n sekundä ren knöchernen Deformitäten a nges trebt werden. Zapf e und Gaudin (I 980) , Hoffer er al. (1985) sow ie Bos et al. (1987) befürworten deshalb eine Derot ation s-Va risations-Osteo tomie. Eilert und Mac Ew en (I977) sowie Tylk o wski et al. (1980) berichten jedoch, daß gute Erge bnisse mit einer alleinigen intertrochanteren Korrektur nur vo r dem 8. Lebensjahr zu erw ar ten sind, weil sich danach eine mö glicherweise bestehend e Pfannend ysp lasie nicht mehr er holt. Darüber hinaus ist bei dieser Verfahrensweise die Gefah r einer Revalgisierung des Schenkelhal ses relativ gro ß (Jani und Warner 1969, Steeger und Wunderlich 1982). Es erschei nt dahe r empfe hlenswert , in Kombination mit dem \Veichteileingriff und der intert ro cha nteren Osteot omie eine operative Verbesserung der sekundä ren P fannen dysplasie durchzuführen (Bleck 1980, 1990; Sherk et a l. 1983). Au ch un ser Kon zept der Behandlung vo n spas tisch bedingten sekundä ren Hüftluxationen ha t sich in den letzten 10 Jahren an diesen Überleg ungen orientiert. Übe r die dab ei gewonnenen Erfahrungen soll im fo lgenden berichte t werden .
Operat ionsmet ho dik und P at ient en gut
Anzahl und Art der durchgeführten Operationen Zwischen 1978 und 1988 wurden bei 52 Patienten mit Infa ntiler Zerebralparese 63 Hüft luxationen op erati v korrigiert. Ledi glich in einem Fall wur de nur eine
C. Carstens und Mitarb. Tab. 1 An zahl und Art der We ichte ileingriffe , die in Komb ination mit SALTER'scher Beckenosteotom ie und intertrochanterer Derotations-Varisatlonsosteotornie durchgeführt w urden. Bei 25 Patienten war kein we iterer We ichteile ingr iff erforderlich. In einem Fall, der nicht mit aufg efü hrt ist , war eine SALTER'sche Beckenos teotom ie in Kombinat ion mit einer offe nen Reposition ausreichend . Anzah l
n =62
25 19 9 5 2 1 1
Add. off. Rep. Add. + off. Rep. Spina Psoas + off . Beo. Add . + Psoas + Spina
Erläuterungen: Add. = Ad dukt orentenotomie, off . Rep. = offene Reposition , Spina = Spinamuskelablösun g, Psoas = Psoasterrotornie
SA LT ER 'sc he Beckeno steotomie in Kombination mit einer offenen Reposition vorgeno mmen. Bei a llen anderen P atient en war sowohl ein Weichteileing riff, als au ch ein e SALTER 'sche Becken osteotomie als auch eine intertrochantere Derotation s-Vari sationso steotomie erforderlich. Die genaue Aufschlüsselurig der durchg eführten Eingriffe zeigt die Tab . I.
Operationstechnik Die von Salter (1961) besch rieb ene Technik haben wir in zwei Punkten modifiziert : - In Übereinstimmung mit Mäder et al. (1979) wird in der Regel der bei der int ertrochanteren O steotomie entnommen e Keil al s Int erpo nat für die Beckenosteotomie verwendet. Lediglich bei alleiniger Beckenosteotomie wird ein homologer Fremdspan benutzt. Vor der eigentli chen Iliumosteotomie wird der Beckenkamm unmittelbar unt erhalb der A pophysenfuge quer ab gemeißelt und im periosta len Verbund nach med ia l abge schoben . Die Repo sition, die nach Einbri ngen des Keiles und Au srichtung des dista len Beckenfragmentes erfolgt , kann mit den notwendigen Kirschnerdrähten gehalten werden. Durch die ses Vorgehen können Wach stumsstorungen im Bereich des Becke nkammes vermiede n werd en . Alle Eingriffe sind jeweils in einer Sitzu ng vor genommen worden .
Operationsindikation Unabhängig vo m Schweregrad der vo rliegenden zerebralen Schädigung haben wir die Hüftgelenkseinstellung dann vorgenommen, wenn bereits ein e Luxation vo rlag oder wenn aufgrund des rönt genologischen Verlaufes mit der Entwick lung einer Lu xation gerechnet werden mußte.
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420
Die operative Behandlung der Hüftluxation bei Patienten mit inf antiler Zerebralparese
Operationszeitpunkt Da das Kind in seiner körperlichen Entwicklung als Folge des Eingriffes zunächst stagniert, ist die Indikation nicht vor Abschluß der Verti kalisierun gsphase gestellt worden . Dement spr echend ist der jüngste Patient zum Zeitpunkt der Operation 2 Jahr e, der älte ste Patient 16 Jahre/ 9 Mona te alt. Das Dur chschnittsalter zum Zeitpunkt der Op erati on betr ägt 7 Jahre/2 Monate.
Z. Orthop. 130 (/ 992)
421
Tab . 2 Prä- und postoperativer motorischer Entw icklungszustand bei 51 Patienten mit Infant iler Zerebralparese . Es w ird deutlich, daß insgesamt eine Versch iebung zu besseren Funktionszustanden zu verzeichnen ist, wobe i insbesondere die diplegischen Patienten profitieren.
pro-OPI post-Op
Stehen m . U.
I freies Sitzen
Sitzen m. U.
Diplegie Tetraple gie Hem iplegie
112 515 111
6110 31 5 01 0
71 2 81 9 01 0
0/1 3 /2 010
2/ 1 15113 01 0
Gesamt
7 /8
9115
15 /11
313
1711 4
Alle Patienten sind postop erati v für 6 Wochen in einem Becken-Bein-Fuß-Gips ruhi ggestellt worden. Lediglich in den Fällen , in denen eine offene Reposition vorgenommen werden mußte, wurde schon nach 1 Woche mit dem passiven Durchbewegen begonnen , um intraartik uläre Verklebungen zu vermeiden. Ab der 7. postoperativen Woche wurden die Patienten im Rahmen eines intensiven kran kengymnastischen Übungsprogrammes unter statio nären Bedingungen mobilisiert. Alle Patient en, bei denen eine Adduktorentenotomie notwenig war, wurden zur Rezidivprophylaxe fü r I Jahr mit einer Becken-Bein- Fuß-Nachtliegeschale aus Hostalen verso rgt. Zusä tzlich wurde bei einem vorhandenen Rollstuhl an seiner Sitzschale ein Abspreizkeil angebracht. Voroperationen
20 Hüftgelenk e sind bereits voroperi ert worden , davon 6 mehrmals. Im einzelnen handelt es sich um: - 19 Addukt orentenotomien, - 5 Derotation s-Varisation s-Osteot omien, - 1 o ffene Repo sition mit transartikulärer Kirsehnet drahtfixati on , - I Pfannend achplastik, - 1 Obturatorneurot omi e, - I M. -Gracilis-Durchtrennung sowie - 1 M.-Gracilis- und M i-Semitend lnosustr ansposition auf den M. Biceps femori s.
Schweregrad der zerebralen Schädigung Die 63 H üftgelenk soperationen sezten sich wie folgt zusammen: - 42 Eingriffe bei 34 tet raplegischen Patient en, - 19 Eingriffe bei 16 dipl egischen Pat ienten und - 2 Eingriffe bei 2 hemiple gischen Patienten. Nachuntersuchungszeitraum In diese Studie sind nur Patienten aufgenomm en worden, deren Operation mindestens I Jahr zur ückli egt . Der län gste Verlauf kann über 7 Jahre/6 Mon ate verfo lgt werden , der kür zeste Verlauf liegt I Jah r/6 Mo nat e zurück. Für das Gesamtkollekt iv ergibt dies einen durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 3 Jahr en/4 Monaten . Die im Ergebni steil dar gestellten präund postoperativen Daten beziehen sich jeweils auf den letzten prä- und postoperativen Befund .
Ertäuterunqen : m . U .
=
mit Unte rstützung
Ergebnisse
- der klinischen Nachuntersuchung Motorische Ent wicklung
Im Gesamtkollektiv sind präoperati v 7 Patienten ohne Hilfsmittel frei gehf ähig; mit Unterstützung stehen können 15 Patienten; frei sitzfähig sind 3 Pa tienten und bei 17 Kindern ist bei fehlender Stehfähigkeit ein sta biles Sitzen lediglich mit äußerer Unters tützu ng möglich . Posto perativ sind bei 8 Tetr ap legikern und 6 Diplegikern Verbesserungen im motorischen Entwicklungsstand zu verzeichnen (Tab . 2). - der radiologischen Nachuntersuchung
A T- und CCD-Winke l Präoperativ sind bei 56 Hü ftgelenken Röntgenaufnahmen angefertigt worden, die eine Bestimmun g des reellen Ant etor sionswinkels und des reellen Centrum-Collum-Diaphysenwinkels erlauben. Demnach liegt der präoper ati ve CC D-Winkel im Durch schnitt bei 138 °, während der AT-W inkel 54 ° betr ägt. Der Vergleich mit den altersabhängigen No rmalwerten läßt erkennen, daß die meisten Pa tient en weniger mit ihrer Schenk elhalsvalgität als vielmehr mit ihrer Antetorsion im pathologischen Bereich liegen (Abb. Ia + b). Postoperativ ist bei normalem Verlauf in der Regel keine Röntgenuntersuchung der An tetorsion vorgenommen worden . Demzufo lge ist die Zahl der auswertbaren Bilder zu gering, um hierau s klinische Schlußfolgerungen ziehen zu können.
Luxationsgrad
Unter Zugru ndelegung der Einteilung des Arb eitskreises für Hü ftdysplasie (Tönnis 1984) besteht präoperativ 6mal ein Luxationsgrad I, 43mal ein Luxationsgrad 2, IOmal ein Luxationsgrad 3 und 4mal ein Luxationsgrad 4. Po stoperativ kann bei 54 Hüften eine vollstä ndige Reposition bis zum Luxationsgrad I festgestellt werden. In 9 Fällen ist die Reposition nur bis zum Luxationsgrad 2 erfo lgt. Bei der letzten Kontrolle war in 57
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lVachbehandlung
C. Carstens und Mitarb.
Z. Orth op , 130 (l 992)
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A bb . 2a Beidseitige Hüftdysplasie bei emem 1Ojäbnq en Mädchen mit spast ischer Tetraparese .
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A bb . 1a Alt ersabb änqiq e Vert eilung der präopera tiv gem essenen reellen CCD-Win kel bei 56 Hü ft gelenken . Das sch ratfierte Feld gibt die Grenzen der normalen Streuungsbreite wi eder (nach Tönnis 198 4 ). Ein Großteil der Werte bew egt sich im Nor ma lber eich. Abb . 1b Alte rsabhängige Verteilu ng der präope rativ gemessenen reellen AT-Winkel bei 56 Hüft gelenken. Das schraffierte Feld gibt die Grenzen der norm alen Streuu nqabreite w ieder (nach Toruns 1984 1. Der größte Teil der Werte liegt obe rhalb des Normalbereiches.
Fällen ein röntgenologisch stab iles Hüftgelenk zu verzeichnen (Abb. 2a- c).
CE- Winkel Der CE-Winkel als Maß für die Überdachung des Hü ftkop fes liegt pr äoperativ im Dur chschnitt bei - 14 °, wobei die Spann e zwischen - 70 ° und + 16 0 liegt. Durch die Operation kann eine Besserung auf + II erzielt werden, wobei in den fo lgenden 6 Mon aten ein weiterer Anstieg au f + 16 ° zu verzeichnen ist. Dieser Wert bleibt bei der I-Jahres-Kontrolle konstant und steigt dann bei der letzten Untersuchung nochm als um 2 ° an (Abb. 3). 0
ACM - Winkel Der ACM-Winkel als Maß für die Entwicklung der P fannent iefe ändert sich im Beobachtungszeitraum nur gering. Pr äop erativ besteht ein durchschnittlicher Au sgan gswert von 52° (minima l 40 °, maximal 70 °). Dieser verä ndert sich durch die Op erati on nur minimal auf 51 ' um dan n bis zur letzten Kontrolle weiter auf 48 ' abzufallen.
A bb . 2b Die ooerauve Korrektur erfo lgte durch beidseits durch Adduktorenten otom ien, tntertrochantere Derotation s-Varisat ions-Osteotorn ie und SaJter 'sche Beckeno steotomie . A bb . 2c 6 Jahre postoperativ stehen beide Hüftköpfe zentr iert in der Hüftpfanne ohne Luxat ionstendenz. Der Vergleich mit den präoperativen Aufnahmen zeigt. daß selbs t in diesem Alter die Pfanne im Erkerbereich ihr Ossif ikation sdef izit aufgeholt hat.
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Die operative Behandlung der H üftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebra/parese CE- Win kel
Z. Orthop . 130 (1992)
( G ra d)
l
20
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423
A bb. 5a linksseitige Hüftluxation bei einem 3jähri gen Mädche n m it spastischer Diparese .
0
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AC -Winke l
Pr aeOp
CP
Post-Op
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Post-OP
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1 J.
PO$t-OP 112 J
Posl·QP 1 J.
letzt e K ontroll e
(G r ad )
35
30
25
20
15
4
Zeit Prae -
op
CP
tetzte K ontroll e
Abb . 3 Entwickl un g des CE-W inkels Im Beobachtu ngs zeitraum . Durch die Operat ion w ird er zunächst vo n _14 0 auf + 11 0 angeho ben . Im Verlauf der ersten 6 postoperativen Monat e ste igt er kont inu ierlich um 5 0 an, um dann ein gew isses Plateau zu erre ich en. A bb . 4 Entw ick lung des AC-W inkels im Beoba c ht u ngszeitraum. Durch die Operat ion nim mt der W inkel zunäch st um 5 0 ab . Im we itere n Verlau f ist ein w eite res Absinken dieses We rtes zu beoba chten .
-
Abb . 5b Die intraoperative Rön tgenaufnahme zeigt eine deutliche Med ialisierung statt Lateralisie rung des distalen Becken fragme ntes.
A C-Winker Der AC-Wink el als Maß für die Steilheit des P fann endaches liegt präoperati v mit 30 ° bei einer Spanne von 22 c bis 45 ° deutlich im pathologischen Bereich. Er nimmt postoperativ kont inuierli ch ab und liegt bei der letzten Kontrolle bei einem Durchschnittswert von 18 ° (minimal 4 °, maximal 35°) (Abb. 4).
Komplikationen Bei 5 Patienten kommt es dur ch Sinteru ng des in die Beckenosteotomie eingebrachten Keiles zu einer Kirschner-Draht-Dislok ation in das Hüftgelenk , so daß eine vorzeitige Draht ent fernung notwendi g wurde. 3mal ist der Keil disloziert. In einem Fall war der verwendete Fremdkeil zerbrochen, so da ß er ersetzt werden mußte. In einem weiteren Fall führte die Dislo kation zu einem solchen Korr ekturverlust, da ß eine ReSatter-Osteotomie erforderlich war. Der dritte Patient hatte trot z Dislokation keinen wesentlichen Korrekturverlust zu verzeichnen.
Bei 5 weiteren Patienten muß te aufgrund von Reluxationen eine erneute Operation erfolgen. Die retrospektive Rönt genbild analyse zeigt, daß in 3 Fällen das distale Beckenfragment medialisiert statt lateralisiert wurde (Abb. 5a- e). Bei einem Eingriff wurde es versäumt, eine intertr ochan tere Korr ektur durch zuführen und bei dem 5. Pati enten war ein Reposition shindernis in der Hüftpfann e verblieben, so daß der Hüftkopf nur ungenügend tief eingestellt werden konnte. Bei den 2 Tetr aplegikern traten als weitere Komplikation suprakondyläre Femurfrakturen auf , wobei ein Patient beidseits betroffen war. Die Frakturen ereigneten sich im Zeitraum zwischen dem 3. und 5. postoperativen Monat. Eine Hüftkopfnekrose wurde in keinem Fall beobachte t.
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Zeit
·20
C. Carstens und Mitarb.
Z. Grthop. 130 (1992) Abb. Sc Auf dieser Grundlage ist 3 Jahre postoperativ eine deutliche Revalgisation mit konsekut iver SubluxationssteIlung zu beobachten.
Abb. Sd Im Alter von 8 Jahren wurde erneut ein kom binierter Hil fteingriff not wend ig .
Disku ssion Bei der operat iven Korrektu r der spastisch bedin gten Hü ftluxati on muß nicht nu r der pathologische Mu skelzug au sgeschal tet werde n, sondern es sind vor allem auc h die sekundären ossären Veränderungen zu berücksichtigen . Dab ei handelt es sich im Bereich des Schenkelhalses nach den vorliegenden Unt ersuc hungsergebnissen weniger um eine Coxa valga , als vielmehr um eine Coxa antetorta. Dies ste ht in Übereinst imm ung mit den Befund en von Thom (1961), Baumann un d Feinstein (1979) sowie Sauser et al. (1986). Fo lgerichtig muß die intertr ochantere Korrektur vor allem in eine r Derotati on bestehen . Dies Vorgehen bietet insbesondere für den gehfähigen diplegische n Pa tienten auch den Vort eil, daß die zumeist bestehende Glu tealin su ffizienz du rch eine Va risierun g nicht noch verstär kt wird . Beda uer licherweise ist keine Au ssage da rüb er möglich , wie sich die Antetorsion nach erfolgter Korrektur entwickelt, weil un sere diesbezügliche postoperative Dokumentati on un zur eichend ist. Es tr östet nur wenig, daß wir mit diesem P roblem nicht allein stehen; in der un s zugä nglichen Lit era tur finden sich hierzu au ch keine Hin weise. Die sekundä re Pfannendysp lasie wird durc h den prä op erati ven CE - und AC-Winkel belegt. Hoff er (1986) ist der An sicht, daß aus einer solche n P fan ne der Hü ft kop f nach der so-lateral luxiert. Da durch die So/fer 'sche Beckenosteotomi e die P fann e nach ventro-Iatera l geschwenk t wird, hält er dieses Verfah ren dah er bei CP· Patienten für ungeeignet.
Gugenheim et al. (1982) ko nnten jedoch durch compute rto mog ra phische Unte rsuc hunge n nachweisen, daß der Pfa nne ndefe kt vor allem ventral liegt. Möglicher weise übt der Femurkopf mit der verstä rkten Antet orsion hier a uch einen erh öhten Dru ck a us. Dur ch die So/fer'sche Beckenosteotomi e in Kombinati on mit eiintertrocha nteren Korrektur kann dieser Bereich entlastet werde n (Silberstein 1971) .
Abb . S. Im Alter von 13 Jahren steht der Hüft kopf zentriert ohne Luxat ionstendenz in einer gut ausgeformten Hüftpfanne .
Der Verlauf des CE - und des AC-Winkels zeigt, daß üb er die unmitt elba r postopera tive Verb esserun g hin aus die Pfanne nach einem solchen Eingrif f ihr Ossifik ationsdefizit weiter au fho len und damit ein stabiles Widerla ger gegen eine mögliche Revalgisat ion stend enz des Schenkelha lses bilden kann. Lediglich die P fannentiefe, an gezeigt du rch den ACM -Winkel , ändert sich erwa rtun gsgemäß postop erati v und im weiter en Verlau f kaum. Allerdings weiß man aus der Erfahrung mit Salter-Osteoto mien bei der Th erapie der sog . a ngebo renen H üftd ysplasie, daß sich der ACM-Winkel auch über den hier vorliegenden Beobachtungszeitraum hin au s noch verbessern kann (Eu/ert 1974, Heine und Felske-A dler 1985). Ent sprechend dem Verlauf der ra diologischen Parameter war bei 57 der 63 operierten Hü ftgelenk e bei der letzten Kontrolle keine Reluxationstendenz fest zustellen . Für die 6 Relu xati onen lassen sich indik atori sche oder operat ionst echnische Fehler verantwo rtlich machen. Somit scheint nach den bis jetzt vorliegenden mittelfristigen Erfahru ngen die gleichzeitige Korrektur von patho logischem Mu skel zug, coxa valga et ant etorta und sekundärer Pfannend ysplasie eine relat iv gute Ge-
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währ gegen ein mögliches Luxationsrezidiv zu bieten. Berücksichtigt man, daß diesem Eingriff z. T. mehrfache Operationen vorausgegangen sind, so ist dieser Gesichtspunkt besonders bedeutungsvoll. Insofern sind wir zunehmend dazu übergegangen, bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen dieses kombinierte Operationsverfahren auch schon vor dem B. Lebensjahr anzuwenden.
Wesentlich wichtiger als die postoperativen radiologischen Befunde sind jedoch die funktionellen Ergebnisse und klinischen Konsequenzen, die sich für den betroffenen Patienten aus einem solch schwerwiegenden operativen Eingriff ergeben. Howard et al. (1985) finden eine enge Korrelation zwischen Stabilität der Hüfte und der Fähigkeit des Patienten zu Laufen oder Gewicht zu übernehmen. Auch Sharrard et al. (1975) berichten, daß die funktionelle Leistungskraft des Patienten vom Zustand der Hüftgelenke beeinflußt wird. Dies wird durch unsere Befunde bestätigt. Bei 6 von 16 diplegisch gelähmten Patienten war im Beobachtungszeitraum eine verbesserte Aufrichtung und Fortbewegung zu bemerken; eine Verschlechterung ist in keinem Fall eingetreten. Bei den Tetraplegikern waren motorische Fortschritte aufgrund des Ausmaßes der neurologischen Schädigung nicht zu erwarten. Für diese Klientel müssen die Untersuchungsergebnisse vielmehr unter dem Aspekt einer Verbesserung der Sitzfähigkeit und Rumpfbalance sowie unter dem Aspekt der Prophylaxe einer schmerzhaften, bewegungseingeschränkten Hüftluxation im höheren Lebensalter mit all ihren Folgeproblemen betrachtet werden. Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist allerdings zu berücksichtigen, daß der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum mit 3 Jahren/4 Monaten nur als mittelfristig zu werten ist. Weitere Langzeitbeobachtungen, die das eingeschlagene Behandlungskonzept überprüfen, stehen daher noch aus. Als wesentliche Komplikation bei den Tetraplegikern sind die suprakondylären Femurfrakturen zu nennen. Man darf annehmen, daß bei dieser Patientengruppe die schon vorhandene Inaktivitätsosteoporose durch die notwendige Gipsimmobilisation noch verstärkt wird. Über ähnliche Erfahrungen berichten Eilert und MacEwen (1977) sowie Steeger und Wunderlich (1982). Eine Lösung dieses Problems erscheint nur denkbar durch konsequent frühzeitige Mobilisierung und - nach Maßgabe der neurologischen Schädigung - Belastung der betroffenen Extremität.
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PD Dr. med. C. Carstens Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a 6900 Heidelberg
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Die operative Behandlung der Hüftluxation bei Patienten mit infantiler Zerebralparese
![[Hip changes in infantile cerebral palsy].](/assets/img/hold.png)
