Kasuistik
Chirurgische Behandlung von Festoons Surgical Treatment of Festoons
Autor
M. J. Pfeiffer
Institut
Augenklinik Herzog Karl Theodor, München
Schlüsselwörter " Festoons l " malare Augenringe l " Malarlift l " Jochbein l " Unterlidblepharoplastik l " Kanthoplastik l
Zusammenfassung
Abstract
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Durch die bewährten Operationstechniken der Unterlidblepharoplastik lassen sich nur die ästhetischen Probleme zwischen Lidrand und Orbitakante korrigieren. Der angrenzende Malarbereich über dem Jochbein liegt außerhalb der Orbita und erfordert eigene gezielte Maßnahmen, um den abgesunkenen malaren Anteil des Orbikularismuskels (Festoon) und den malaren Fettkörper zu repositionieren. Durch eine kleine Inzision am lateralen Kanthus können 3 Eingriffe kombiniert werden: transkonjunktivale Unterlidblepharoplastik, laterale Kanthoplastik und Malarlift.
The well introduced surgical techniques of lower lid blepharoplasty can only repair aesthetic problems between the lid margin and the orbital rim. The neighbouring malar area is located outside the orbit and requires specialised procedures to reposition the sunken malar orbicularis muscle (festoon) and the malar fat pad. A small incision at the lateral canthus provides the access to combine three procedures: transconjunctival lower lid blepharoplasty, lateral canthoplasty and malar lift.
Einleitung
Relief des Unterlids und altersbedingte Veränderungen des Malarbereichs
Key words " festoons l " malar bags l " malar lift l " malar bone l " lower lid blepharoplasty l " lateral canthoplasty l
!
eingereicht 11. 9. 2013 akzeptiert 28. 10. 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1360139 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 36–41 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Markus J. Pfeiffer Augenklinik Herzog Karl Theodor Nymphenburger Straße 43 80335 München Tel.: ++49/(0)89/12 78 98 20 Fax: ++49/(0)89/12 78 98 22 [email protected]
Bei der Unterlidblepharoplastik lassen sich ästhetische Probleme leichter lösen, während mögliche funktionelle Komplikationen schwerer wiegen. Bei der Malarchirurgie ist es umgekehrt, da die ästhetischen Probleme aufwendiger zu korrigieren sind, während die möglichen funktionellen Komplikationen weniger gravierend sind. Es bietet sich an, die 3 Eingriffe Unterlidblepharoplastik, Kanthoplastik und Malarlift durch einen Zugang am lateralen Kanthus zu kombinieren. Die ästhetischen Probleme im Malarbereich sind nicht so leicht durchschaubar wie im Unterlidbereich. Der malare Orbikularismuskel kann desinseriert, disloziert, degeneriert, verfettet und/oder ödematös sein. Ähnliches gilt für das darunterliegende Malarfett (SOOF: Sub-orbicularis-oculi-Fett). Fibröse Septen, wie das SMAS und das Malarseptum, dienen der Aufhängung des Malargewebes und bilden zugleich Barrieren, welche die lymphatische Drainage unterbinden und das Muskelödem der Festoons fördern.
Pfeiffer MJ. Chirurgische Behandlung von …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 36–41
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Das jugendliche Relief des Unterlids enthält nur die beiden homogenen Zonen unterhalb und oberhalb der Lidfurche. Die untere präseptale Zone geht kontinuierlich in den Malarbereich über. Altersbedingt teilt sich das Unterlid in 3 Zonen (tarsal, septal und malar) mit 3 Furchen (Lidfurche, Orbitarandfurche und Malarseptumfur" Abb. 1). Der septale Bereich verändert che) (l sich durch Lockerung des Orbitaseptums und Protrusion von 3 Orbitafettkörpern (medial, zentral und lateral). Der malare Bereich kann altersbedingt durch Vorwölbungen wie Festoons und " Abb. 2) [1]. Malarfett verändert sein (l
Anatomische Schichten und altersbedingte Veränderungen des Malarbereichs !
Das Jochbein hat eine S-förmige Kontur, konkav am Orbitarand (Jochbeinsäule) und konvex im Wangenbereich. Der Knotenpunkt zwischen beiden Kurvaturen liegt am lateralen Kanthus. Die konvexe Malarfläche wird zuerst von der hinte-
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ren Schicht (Periost und Malarfettkörper (SOOF)) und darüber von der vorderen Schicht (Orbikularismuskel und Haut) bedeckt. Der obere septale Teil des Orbikularismuskels (OMS) ist dünner als der darunter anschließende dickere malare Anteil (OMM). Zwischen der vorderen und der hinteren Schicht befindet sich eine fibröse Schicht (SMAS). Das Malarseptum (MS) kreuzt beide Schichten, indem es am Orbitarand entspringt und unterhalb des malaren Anteils des Orbikularismuskels in die Haut einstrahlt [2], " Abb. 3). Es bildet somit eine diagonale Barriere, die den Malar(l bereich in einen höheren und tieferen Abschnitt teilt und die Drainage nach unten behindert. Hämatome nach Unterlideingriffen bleiben an dieser Insertionslinie des Malarseptums „hängen“ und dehnen sich nicht weiter nach unten aus. Gleichzeitig bildet das Malarseptum eine „Hängematte“ für den malaren Anteil des Orbikularismuskels, der dadurch als ödematöser Wulst auffällt " Abb. 4 und 5). (l
Abb. 2 Vorwölbungen am Unterlid: septale Zone: 3 Kompartimente Orbitafett (medial, zentral und lateral), 2 malare Vorwölbungen: Festoons in der vorderen Schicht, Malarfett in der hinteren Schicht.
Abb. 3 Anatomie laterales Unterlid und Malarbereich: J = Jochbein, SMAS = submuskuläre Aponeurose, SOOF = Sub-orbicularis-oculiFett oder Malarfett, MS = Malarseptum, OMS = septaler Orbikularismuskel, OMM = malarer Orbikularismuskel.
Auswahl der Behandlungsmethode für Festoons [3] !
Transkanthaler Malarlift (siehe unten in diesem Beitrag) [4]. Transtemporaler subperiostaler Midfacelift: durch eine kleine Inzision im behaarten Schläfenbereich kann unter endoskopischer Kontrolle subperiostal bis zum Jochbein präpariert und der Malarbereich gehoben werden. Der Eingriff wird meist mit einer endoskopischen Brauenhebung kombiniert [5]. Lipofilling (Eigenfettunterspitzung): Durch Injektion von Fett kann sowohl verlorenes Volumen in den tiefen Schichten wiederhergestellt als auch eine Rekonturierung des oberflächlichen Reliefs erreicht werden. Die Injektion wird häufig mit einem Malarlift kombiniert [6, 7]. Direkte Exzision bei ausgeprägten Festoons (siehe unten in diesem Beitrag): Ausgeprägte Festoons können nicht gehoben werden. Möglich ist eine direkte Exzision.
Transkanthaler Malarlift zur Behandlung von Festoons Meist ist ein kombinierter Eingriff [7] indiziert, der die Korrektur von Unterliderschlaffung (tarsaler Abschnitt), Orbitafettprolaps (septaler Abschnitt) und Festoons (malarer Bereich) einschließt " Abb. 6). (l Die 3 Bereiche können über einen Zugang am lateralen Kanthus erreicht werden. Die Inzision beginnt mit einer Kanthotomie, die ca. 10 mm horizontal nach lateral erweitert wird. Durch diese Inzision werden sowohl die laterale Orbitainnenwand für die la-
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Abb. 4 Normaler, straffer Orbikularismuskel über dem Jochbein.
Abb. 5 Degeneration und Desinsertion eines durchhängenden Orbikularismuskels (festoon). Der meist ödematöse Muskel wird vom Malarseptum wie in einer Hängematte gehalten.
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Abb. 1 Relief des Unterlids: konvexe Zonen: T = tarsale Zone, zwischen Lidrand und Lidfurche; S = septale Zone, zwischen Lidfurche und Orbitakante; M = malare Zone, unterhalb der Orbitakante. Furchen: LF = Lidfurche; OR = Orbitarandfurche; MS = Furche des Malarseptums.
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Abb. 6 Bei der Kombination von Unterlidblepharoplastik und Malarlift müssen 3 anatomische Flächen unterschieden werden: tarsal, septal und malar.
Abb. 8 Fazialisäste: Die Präparation nach unten darf nicht den Zygomatikusast des N. facialis gefährden. Der sensible N. zygomaticofacialis tritt aus dem ensprechenden Foramen (zf) aus.
Abb. 9 Kanthotomie und horizontale Erweiterung über 10 mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule. Markierung der Festoons (größere Fäche) und des Orbitafettprolaps.
Abb. 10 Nach lateral erweiterte horizontale Kanthotomie zur Freilegung der Jochbeinsäule. Abb. 7 Als operativer Zugang in die 3 Bereiche eignet sich eine Kanthotomie, die nach lateral ca. 10 mm bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule horizontal ausgeführt wird. Durch diese Inzision werden sowohl die laterale Orbitainnenwand als auch, der retroseptale Raum der Orbita, der prämalare Raum und die Jochbeinsäule erreicht.
terale Kanthoplastik, der retroseptale Raum der Orbita für die Reduktion oder Transposition des Orbitafetts und der prämalare Raum und die Jochbeinsäule für die vertikale Hebung des Maler" Abb. 7). bereichs erreicht (l Der Malarbereich kann nach unten präperiostal oder subperiostal präpariert werden. Die Präparation nach unten muss den R. zygomaticus des N. facialis schonen. Der kleine sensible Ast N. zygomaticofacialis tritt aus dem entsprechenden Foramen aus " Abb. 8). und kann nicht immer geschont werden (l Der Bereich der Festoons und des Orbitafettprolaps wird markiert. Nach der Kanthotomie wird die Inzision horizontal ca. 10 mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule erwei" Abb. 9). tert (l Die Jochbeinsäule wird ausreichend freigelegt, um die 2 Anker" Abb. 10). nähte für die SMAS-Hebung platzieren zu können (l
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Über den Zugang kann transkonjunktival das Orbitafett erreicht, die Tarsalzunge für die laterale Kanthoplastik präpariert und die prämalare Fläche eröffnet werden. Dabei muss auch das Malarseptum nach unten eröffnet werden. Dies kann mit einem Ele" Abb. 11). Auf der Invatorium oder dem CO2-Laser geschehen (l nenseite der lateralen Orbitawand wird die Tarsalzunge fixiert. Durch die Straffung des Lides nach posterior wird auch der prä" Abb. 12). tarsale Orbikularismuskel besser positioniert (l Der Überschuss des Haut-Muskel-Lappens wird so gekürzt, dass danach die Naht horizontal vom Kanthus nach lateral verläuft. Dies lässt sich nur dann erreichen, wenn der Lappen exakt ver" Abb. 13). tikal nach oben und nicht schräg verschoben wird [8] (l Falls durch Malarhebung ein Überschuss der lateralen Unterlid-
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Abb. 11 Nach Präparation der Tarsalzunge (T) wird der prämalare Raum (M) von der Orbitakante ausgehend nach unten freigelegt. Oberhalb der Orbitakante ist das Orbitafett (O) zugänglich.
Abb. 14 Der Hautüberschuss am lateralen Unterlid wird teilweise durch die Verschiebung infolge der lateralen Kanthoplastik hervorgerufen und kann moderat exzidiert werden.
Abb. 12 Laterale Kanthoplastik: Die Tarsalzunge wird auf der Innenseite der lateralen Orbitawand fixiert. Durch die Straffung des Lides nach posterior wird auch der prätarsale Orbikularismuskel besser positioniert.
Abb. 15 Das SMAS unter dem Orbikularismuskel wird mit 2 5–0 Nylonfäden nach oben in Höhe des lateralen Kanthus am Periost der Jochbeinsäule verankert.
Abb. 13 Der Hautüberschuss wird abgemessen, indem man den die Horizontallinie überlappenden Anteil markiert.
Abb. 16 Wenn die Hautnaht über der Jochbeinsäule horizontal verläuft, ist die spätere Narbe kaum sichtbar.
haut auffällt, kann auch im lateralen Drittel ein subziliarer Streifen reseziert werden. Voraussetzung ist allerdings die Stabilisie" Abb. 14). rung des Lidrands durch die laterale Kanthoplastik (l Das SMAS wird unter dem Orbikularismuskel aufgesucht, und es wird die straffende Wirkung auf die Festoons in verschiedenen " Abb. 15). Positionen überprüft (l Nach dem Wundverschluss sollte die Nahtlinie horizontal und gerade verlaufen, um sich später unauffällig in die dynamischen " Abb. 16). Fältchen am Kanthus einzufügen (l " Abb. 17 bis 20). Postoperativ wird ein glattes Relief erreicht (l
Komplikationen des transkanthalen Malarlifts Justierung: Die exakte Justierung bei der Malarhebung und bei der Kanthoplastik stellt das größte Problem bei dieser Technik dar. Vertikale Höhenabweichung nach oben oder unten führen bei der lateralen Kanthoplastik zur doppelten horizontalen Verengung oder Erweiterung der Lidspalte. Eine falsch justierte laterale Kanthoplastik kann bis 2 Wochen postoperativ leicht nachjustiert werden. Eine überkorrigierte Malarhebung führt zu vertikalen Falten außerhalb des Kanthus als Ausdruck eines Missverhältnisses zwischen horizontaler und vertikaler Gewebsspannung. Hier ist eine Nachjustierung schwierig. Die Spannungsfalten verschwinden jedoch nach mehreren Monaten.
Ödem: Häufiger ist eine postoperative Bindehautchemosis, die meist nach einigen Tagen abklingt. Falls die Rückbildung verzögert ist, kann das Ödem unter Tropfanästhesie durch Stichelung der Bindehaut und Massage drainiert werden. Azetazolamid oral oder lokal trägt ebenfalls zur Abschwellung der Bindehaut bei. Bei ödematösen Festoons trägt zwar die Eröffnung des Malarseptums nach unten zu einer Verbesserung der Drainage bei. Da jedoch das degenerierte Gewebe nicht eliminiert wurde, können nach einigen Jahren die Festoons in geringerem Ausmaß wieder auftreten. Narben: Bei korrekter horizontaler Inzision am Kanthus entsteht eine 10 mm lange Narbe, deren Rötung nach 3 Monaten verschwindet. Danach ist sie nicht mehr sichtbar. Bei einer nach unten gebogenen oder gewinkelten Inzision können Narben allerdings in der dickeren lateralen Malarhaut sichtbar bleiben.
Direkte Exzision von Festoons Bei übermäßig ödematösen Festoons ist nur eine direkte sichelförmige Exzision der betroffenen Hautmuskelschicht geeignet. Der angrenzende Hautüberschuss kann lappenförmig für die De" Abb. 21 und 22). ckung des Defekts verschoben werden (l
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Kasuistik
Abb. 17
Mittelgradige Festoons präoperativ.
Abb. 18 Postoperativ nach Malarlift mit transkonjunktivaler Blepharoplastik.
Abb. 19 Präoperativ: Senkung und Desinsertion des malaren Orbikularismuskels mit Bildung einer Mulde unter dem lateralen Kanthus.
Abb. 20 Am 2. postoperativen Tag nach Hebung der malaren Orbikularisschicht mit SMAS – Fixation an der Jochbeinsäule.
Abb. 21 Stark ausgeprägte Festoons mit Ödem lassen sich nicht durch ein Malarlift korrigieren, sondern durch direkte Exzision.
Abb. 22 Vier Wochen nach sichelförmiger direkter Exzision und Deckung durch Hautlappenverschiebung.
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Diskussion
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Maßnahme ungeeignet, kann jedoch in Kombination mit einem Malarlift das Ergebnis durchaus verbessern.
Bei allen Behandlungsvarianten für Festoons besteht ein ungünstiges Verhältnis zwischen Aufwand und Erfolg. Das heißt z. B., dass für ein befriedigendes Ergebnis ein etwa doppelt so hoher Planungs- und Behandlungsaufwand erforderlich ist wie für eine Oberlidblepharoplastik. Bei der von Beyer-Machule beschriebenen klassischen Operationstechnik [9, 10] werden die Haut und der Orbikularismuskel schichtweise präpariert und gekürzt, während die horizontale Lidranderschlaffung durch eine pentagonale Lidrandverkürzung korrigiert wird. Es handelt sich also um eine Technik, die vorwiegend die vordere Lidlamelle korrigiert und wegen der Trennung von Haut und Muskel leichter zur subkutanen Fibrose und gefürchteten Retraktion führen kann. Um die häufigste Komplikation der Retraktion des Unterlids zu vermeiden, haben sich seit ca. 15 Jahren die tiefen subperiostalen und endoskopischen Operationstechniken etabliert. Ihr Nachteil ist allerdings, dass durch den tiefen transtemporalen, subperiostalen Malarlift [5] die gezielte Hebung und Fixierung des malaren Haut-Muskel-Lappens viel schwieriger zu kontrollieren ist. Da beim transtemporalen Zugang die Horizontallinie am lateralen Kanthus von der Suspensionsnaht gekreuzt wird, können hier vertikale Spannungsfalten über der Jochbeinsäule auftreten. Der oben beschriebene transkanthale Zugang bietet den Mittelweg zwischen den Techniken der oberflächlichen und der tiefen Lamelle. Der Vorteil besteht in der exakten Justierung und der Nachteil in der sichtbaren Inzision mit möglicher Narbenbildung. Die Eigenfettunterspritzung (Lipofilling) oder die Volumenaugmentation mit Hyaluronsäure [7] ist bei Festoons als alleinige
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Furnas DW. Festoons of orbicularis muscle as a cause of baggy eyelids. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 540–546 2 Pessa JE, Garza JR. The malar septum: the anatomic basis of malar mounds and malar edema. Aesthet Surg J 1997; 17: 11–17 3 Rossarie R, Leyder P. Which treatment for the malar bags? Ann Chir Plast Esthet 2009; 54: 57–70 4 Hester TR, Gordner MA, McCord CD et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 393–406 5 Hoenig JF, Knutti D, de la Fuente A. Vertical subperiosteal mid-face-lift for treatment of malar festoons. Aesthetic Plast Surg 2011; 35: 522– 529 6 Glasgold M, Lam SM, Glasgold R. Volumetric rejuvenation of the periorbital region. Facial Plast Surg 2010; 26: 252–259 7 Meyer-Rüsenberg HW, Vujancevic S, Meyer-Rüsenberg B. How to treat a festoon. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; 228: 25–28 8 Carriquiry CE, Seoane OJ, Londinsky M. Orbicularis transposition flap for muscle suspension in lower blepharoplasty. Ann Plast Surg 2006; 57: 138–141 9 Beyer-Machule CK. Plastische Chirurgie der Lider. Eingriffe bei erschlaffter Lidhaut, Vorgehen am Unterlid. Bücherei des Augenarztes Heft 92. Stuttgart: Enke Verlag; 1982: 91–94 10 Beyer-Machule CK. Fehlstellungen der Lider, Atlas der ophthalmologischen Operationen, Band 1: Operatives Vorgehen am Unterlid bei älteren Personen. Stuttgart: Thieme Verlag; 1985: 52–59
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Durch die bewährten Operationstechniken der Unterlidblepharoplastik lassen sich nur die ästhetischen Probleme zwischen Lidrand und Orbitakante korrigieren. Der angrenzende Malarbereich über dem Jochbein liegt außerhalb der Orbita und erfordert eigene gezielte Maßnahmen, um den abgesunkenen malaren Anteil des Orbikularismuskels (Festoon) und den malaren Fettkörper zu repositionieren. Durch eine kleine Inzision am lateralen Kanthus können 3 Eingriffe kombiniert werden: transkonjunktivale Unterlidblepharoplastik, laterale Kanthoplastik und Malarlift.
The well introduced surgical techniques of lower lid blepharoplasty can only repair aesthetic problems between the lid margin and the orbital rim. The neighbouring malar area is located outside the orbit and requires specialised procedures to reposition the sunken malar orbicularis muscle (festoon) and the malar fat pad. A small incision at the lateral canthus provides the access to combine three procedures: transconjunctival lower lid blepharoplasty, lateral canthoplasty and malar lift.
Einleitung
Relief des Unterlids und altersbedingte Veränderungen des Malarbereichs
Key words " festoons l " malar bags l " malar lift l " malar bone l " lower lid blepharoplasty l " lateral canthoplasty l
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eingereicht 11. 9. 2013 akzeptiert 28. 10. 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1360139 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 36–41 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Markus J. Pfeiffer Augenklinik Herzog Karl Theodor Nymphenburger Straße 43 80335 München Tel.: ++49/(0)89/12 78 98 20 Fax: ++49/(0)89/12 78 98 22 [email protected]
Bei der Unterlidblepharoplastik lassen sich ästhetische Probleme leichter lösen, während mögliche funktionelle Komplikationen schwerer wiegen. Bei der Malarchirurgie ist es umgekehrt, da die ästhetischen Probleme aufwendiger zu korrigieren sind, während die möglichen funktionellen Komplikationen weniger gravierend sind. Es bietet sich an, die 3 Eingriffe Unterlidblepharoplastik, Kanthoplastik und Malarlift durch einen Zugang am lateralen Kanthus zu kombinieren. Die ästhetischen Probleme im Malarbereich sind nicht so leicht durchschaubar wie im Unterlidbereich. Der malare Orbikularismuskel kann desinseriert, disloziert, degeneriert, verfettet und/oder ödematös sein. Ähnliches gilt für das darunterliegende Malarfett (SOOF: Sub-orbicularis-oculi-Fett). Fibröse Septen, wie das SMAS und das Malarseptum, dienen der Aufhängung des Malargewebes und bilden zugleich Barrieren, welche die lymphatische Drainage unterbinden und das Muskelödem der Festoons fördern.
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Das jugendliche Relief des Unterlids enthält nur die beiden homogenen Zonen unterhalb und oberhalb der Lidfurche. Die untere präseptale Zone geht kontinuierlich in den Malarbereich über. Altersbedingt teilt sich das Unterlid in 3 Zonen (tarsal, septal und malar) mit 3 Furchen (Lidfurche, Orbitarandfurche und Malarseptumfur" Abb. 1). Der septale Bereich verändert che) (l sich durch Lockerung des Orbitaseptums und Protrusion von 3 Orbitafettkörpern (medial, zentral und lateral). Der malare Bereich kann altersbedingt durch Vorwölbungen wie Festoons und " Abb. 2) [1]. Malarfett verändert sein (l
Anatomische Schichten und altersbedingte Veränderungen des Malarbereichs !
Das Jochbein hat eine S-förmige Kontur, konkav am Orbitarand (Jochbeinsäule) und konvex im Wangenbereich. Der Knotenpunkt zwischen beiden Kurvaturen liegt am lateralen Kanthus. Die konvexe Malarfläche wird zuerst von der hinte-
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ren Schicht (Periost und Malarfettkörper (SOOF)) und darüber von der vorderen Schicht (Orbikularismuskel und Haut) bedeckt. Der obere septale Teil des Orbikularismuskels (OMS) ist dünner als der darunter anschließende dickere malare Anteil (OMM). Zwischen der vorderen und der hinteren Schicht befindet sich eine fibröse Schicht (SMAS). Das Malarseptum (MS) kreuzt beide Schichten, indem es am Orbitarand entspringt und unterhalb des malaren Anteils des Orbikularismuskels in die Haut einstrahlt [2], " Abb. 3). Es bildet somit eine diagonale Barriere, die den Malar(l bereich in einen höheren und tieferen Abschnitt teilt und die Drainage nach unten behindert. Hämatome nach Unterlideingriffen bleiben an dieser Insertionslinie des Malarseptums „hängen“ und dehnen sich nicht weiter nach unten aus. Gleichzeitig bildet das Malarseptum eine „Hängematte“ für den malaren Anteil des Orbikularismuskels, der dadurch als ödematöser Wulst auffällt " Abb. 4 und 5). (l
Abb. 2 Vorwölbungen am Unterlid: septale Zone: 3 Kompartimente Orbitafett (medial, zentral und lateral), 2 malare Vorwölbungen: Festoons in der vorderen Schicht, Malarfett in der hinteren Schicht.
Abb. 3 Anatomie laterales Unterlid und Malarbereich: J = Jochbein, SMAS = submuskuläre Aponeurose, SOOF = Sub-orbicularis-oculiFett oder Malarfett, MS = Malarseptum, OMS = septaler Orbikularismuskel, OMM = malarer Orbikularismuskel.
Auswahl der Behandlungsmethode für Festoons [3] !
Transkanthaler Malarlift (siehe unten in diesem Beitrag) [4]. Transtemporaler subperiostaler Midfacelift: durch eine kleine Inzision im behaarten Schläfenbereich kann unter endoskopischer Kontrolle subperiostal bis zum Jochbein präpariert und der Malarbereich gehoben werden. Der Eingriff wird meist mit einer endoskopischen Brauenhebung kombiniert [5]. Lipofilling (Eigenfettunterspitzung): Durch Injektion von Fett kann sowohl verlorenes Volumen in den tiefen Schichten wiederhergestellt als auch eine Rekonturierung des oberflächlichen Reliefs erreicht werden. Die Injektion wird häufig mit einem Malarlift kombiniert [6, 7]. Direkte Exzision bei ausgeprägten Festoons (siehe unten in diesem Beitrag): Ausgeprägte Festoons können nicht gehoben werden. Möglich ist eine direkte Exzision.
Transkanthaler Malarlift zur Behandlung von Festoons Meist ist ein kombinierter Eingriff [7] indiziert, der die Korrektur von Unterliderschlaffung (tarsaler Abschnitt), Orbitafettprolaps (septaler Abschnitt) und Festoons (malarer Bereich) einschließt " Abb. 6). (l Die 3 Bereiche können über einen Zugang am lateralen Kanthus erreicht werden. Die Inzision beginnt mit einer Kanthotomie, die ca. 10 mm horizontal nach lateral erweitert wird. Durch diese Inzision werden sowohl die laterale Orbitainnenwand für die la-
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Abb. 4 Normaler, straffer Orbikularismuskel über dem Jochbein.
Abb. 5 Degeneration und Desinsertion eines durchhängenden Orbikularismuskels (festoon). Der meist ödematöse Muskel wird vom Malarseptum wie in einer Hängematte gehalten.
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Abb. 1 Relief des Unterlids: konvexe Zonen: T = tarsale Zone, zwischen Lidrand und Lidfurche; S = septale Zone, zwischen Lidfurche und Orbitakante; M = malare Zone, unterhalb der Orbitakante. Furchen: LF = Lidfurche; OR = Orbitarandfurche; MS = Furche des Malarseptums.
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Abb. 6 Bei der Kombination von Unterlidblepharoplastik und Malarlift müssen 3 anatomische Flächen unterschieden werden: tarsal, septal und malar.
Abb. 8 Fazialisäste: Die Präparation nach unten darf nicht den Zygomatikusast des N. facialis gefährden. Der sensible N. zygomaticofacialis tritt aus dem ensprechenden Foramen (zf) aus.
Abb. 9 Kanthotomie und horizontale Erweiterung über 10 mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule. Markierung der Festoons (größere Fäche) und des Orbitafettprolaps.
Abb. 10 Nach lateral erweiterte horizontale Kanthotomie zur Freilegung der Jochbeinsäule. Abb. 7 Als operativer Zugang in die 3 Bereiche eignet sich eine Kanthotomie, die nach lateral ca. 10 mm bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule horizontal ausgeführt wird. Durch diese Inzision werden sowohl die laterale Orbitainnenwand als auch, der retroseptale Raum der Orbita, der prämalare Raum und die Jochbeinsäule erreicht.
terale Kanthoplastik, der retroseptale Raum der Orbita für die Reduktion oder Transposition des Orbitafetts und der prämalare Raum und die Jochbeinsäule für die vertikale Hebung des Maler" Abb. 7). bereichs erreicht (l Der Malarbereich kann nach unten präperiostal oder subperiostal präpariert werden. Die Präparation nach unten muss den R. zygomaticus des N. facialis schonen. Der kleine sensible Ast N. zygomaticofacialis tritt aus dem entsprechenden Foramen aus " Abb. 8). und kann nicht immer geschont werden (l Der Bereich der Festoons und des Orbitafettprolaps wird markiert. Nach der Kanthotomie wird die Inzision horizontal ca. 10 mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule erwei" Abb. 9). tert (l Die Jochbeinsäule wird ausreichend freigelegt, um die 2 Anker" Abb. 10). nähte für die SMAS-Hebung platzieren zu können (l
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Über den Zugang kann transkonjunktival das Orbitafett erreicht, die Tarsalzunge für die laterale Kanthoplastik präpariert und die prämalare Fläche eröffnet werden. Dabei muss auch das Malarseptum nach unten eröffnet werden. Dies kann mit einem Ele" Abb. 11). Auf der Invatorium oder dem CO2-Laser geschehen (l nenseite der lateralen Orbitawand wird die Tarsalzunge fixiert. Durch die Straffung des Lides nach posterior wird auch der prä" Abb. 12). tarsale Orbikularismuskel besser positioniert (l Der Überschuss des Haut-Muskel-Lappens wird so gekürzt, dass danach die Naht horizontal vom Kanthus nach lateral verläuft. Dies lässt sich nur dann erreichen, wenn der Lappen exakt ver" Abb. 13). tikal nach oben und nicht schräg verschoben wird [8] (l Falls durch Malarhebung ein Überschuss der lateralen Unterlid-
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Abb. 11 Nach Präparation der Tarsalzunge (T) wird der prämalare Raum (M) von der Orbitakante ausgehend nach unten freigelegt. Oberhalb der Orbitakante ist das Orbitafett (O) zugänglich.
Abb. 14 Der Hautüberschuss am lateralen Unterlid wird teilweise durch die Verschiebung infolge der lateralen Kanthoplastik hervorgerufen und kann moderat exzidiert werden.
Abb. 12 Laterale Kanthoplastik: Die Tarsalzunge wird auf der Innenseite der lateralen Orbitawand fixiert. Durch die Straffung des Lides nach posterior wird auch der prätarsale Orbikularismuskel besser positioniert.
Abb. 15 Das SMAS unter dem Orbikularismuskel wird mit 2 5–0 Nylonfäden nach oben in Höhe des lateralen Kanthus am Periost der Jochbeinsäule verankert.
Abb. 13 Der Hautüberschuss wird abgemessen, indem man den die Horizontallinie überlappenden Anteil markiert.
Abb. 16 Wenn die Hautnaht über der Jochbeinsäule horizontal verläuft, ist die spätere Narbe kaum sichtbar.
haut auffällt, kann auch im lateralen Drittel ein subziliarer Streifen reseziert werden. Voraussetzung ist allerdings die Stabilisie" Abb. 14). rung des Lidrands durch die laterale Kanthoplastik (l Das SMAS wird unter dem Orbikularismuskel aufgesucht, und es wird die straffende Wirkung auf die Festoons in verschiedenen " Abb. 15). Positionen überprüft (l Nach dem Wundverschluss sollte die Nahtlinie horizontal und gerade verlaufen, um sich später unauffällig in die dynamischen " Abb. 16). Fältchen am Kanthus einzufügen (l " Abb. 17 bis 20). Postoperativ wird ein glattes Relief erreicht (l
Komplikationen des transkanthalen Malarlifts Justierung: Die exakte Justierung bei der Malarhebung und bei der Kanthoplastik stellt das größte Problem bei dieser Technik dar. Vertikale Höhenabweichung nach oben oder unten führen bei der lateralen Kanthoplastik zur doppelten horizontalen Verengung oder Erweiterung der Lidspalte. Eine falsch justierte laterale Kanthoplastik kann bis 2 Wochen postoperativ leicht nachjustiert werden. Eine überkorrigierte Malarhebung führt zu vertikalen Falten außerhalb des Kanthus als Ausdruck eines Missverhältnisses zwischen horizontaler und vertikaler Gewebsspannung. Hier ist eine Nachjustierung schwierig. Die Spannungsfalten verschwinden jedoch nach mehreren Monaten.
Ödem: Häufiger ist eine postoperative Bindehautchemosis, die meist nach einigen Tagen abklingt. Falls die Rückbildung verzögert ist, kann das Ödem unter Tropfanästhesie durch Stichelung der Bindehaut und Massage drainiert werden. Azetazolamid oral oder lokal trägt ebenfalls zur Abschwellung der Bindehaut bei. Bei ödematösen Festoons trägt zwar die Eröffnung des Malarseptums nach unten zu einer Verbesserung der Drainage bei. Da jedoch das degenerierte Gewebe nicht eliminiert wurde, können nach einigen Jahren die Festoons in geringerem Ausmaß wieder auftreten. Narben: Bei korrekter horizontaler Inzision am Kanthus entsteht eine 10 mm lange Narbe, deren Rötung nach 3 Monaten verschwindet. Danach ist sie nicht mehr sichtbar. Bei einer nach unten gebogenen oder gewinkelten Inzision können Narben allerdings in der dickeren lateralen Malarhaut sichtbar bleiben.
Direkte Exzision von Festoons Bei übermäßig ödematösen Festoons ist nur eine direkte sichelförmige Exzision der betroffenen Hautmuskelschicht geeignet. Der angrenzende Hautüberschuss kann lappenförmig für die De" Abb. 21 und 22). ckung des Defekts verschoben werden (l
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Abb. 17
Mittelgradige Festoons präoperativ.
Abb. 18 Postoperativ nach Malarlift mit transkonjunktivaler Blepharoplastik.
Abb. 19 Präoperativ: Senkung und Desinsertion des malaren Orbikularismuskels mit Bildung einer Mulde unter dem lateralen Kanthus.
Abb. 20 Am 2. postoperativen Tag nach Hebung der malaren Orbikularisschicht mit SMAS – Fixation an der Jochbeinsäule.
Abb. 21 Stark ausgeprägte Festoons mit Ödem lassen sich nicht durch ein Malarlift korrigieren, sondern durch direkte Exzision.
Abb. 22 Vier Wochen nach sichelförmiger direkter Exzision und Deckung durch Hautlappenverschiebung.
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Diskussion
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Maßnahme ungeeignet, kann jedoch in Kombination mit einem Malarlift das Ergebnis durchaus verbessern.
Bei allen Behandlungsvarianten für Festoons besteht ein ungünstiges Verhältnis zwischen Aufwand und Erfolg. Das heißt z. B., dass für ein befriedigendes Ergebnis ein etwa doppelt so hoher Planungs- und Behandlungsaufwand erforderlich ist wie für eine Oberlidblepharoplastik. Bei der von Beyer-Machule beschriebenen klassischen Operationstechnik [9, 10] werden die Haut und der Orbikularismuskel schichtweise präpariert und gekürzt, während die horizontale Lidranderschlaffung durch eine pentagonale Lidrandverkürzung korrigiert wird. Es handelt sich also um eine Technik, die vorwiegend die vordere Lidlamelle korrigiert und wegen der Trennung von Haut und Muskel leichter zur subkutanen Fibrose und gefürchteten Retraktion führen kann. Um die häufigste Komplikation der Retraktion des Unterlids zu vermeiden, haben sich seit ca. 15 Jahren die tiefen subperiostalen und endoskopischen Operationstechniken etabliert. Ihr Nachteil ist allerdings, dass durch den tiefen transtemporalen, subperiostalen Malarlift [5] die gezielte Hebung und Fixierung des malaren Haut-Muskel-Lappens viel schwieriger zu kontrollieren ist. Da beim transtemporalen Zugang die Horizontallinie am lateralen Kanthus von der Suspensionsnaht gekreuzt wird, können hier vertikale Spannungsfalten über der Jochbeinsäule auftreten. Der oben beschriebene transkanthale Zugang bietet den Mittelweg zwischen den Techniken der oberflächlichen und der tiefen Lamelle. Der Vorteil besteht in der exakten Justierung und der Nachteil in der sichtbaren Inzision mit möglicher Narbenbildung. Die Eigenfettunterspritzung (Lipofilling) oder die Volumenaugmentation mit Hyaluronsäure [7] ist bei Festoons als alleinige
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Furnas DW. Festoons of orbicularis muscle as a cause of baggy eyelids. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 540–546 2 Pessa JE, Garza JR. The malar septum: the anatomic basis of malar mounds and malar edema. Aesthet Surg J 1997; 17: 11–17 3 Rossarie R, Leyder P. Which treatment for the malar bags? Ann Chir Plast Esthet 2009; 54: 57–70 4 Hester TR, Gordner MA, McCord CD et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 393–406 5 Hoenig JF, Knutti D, de la Fuente A. Vertical subperiosteal mid-face-lift for treatment of malar festoons. Aesthetic Plast Surg 2011; 35: 522– 529 6 Glasgold M, Lam SM, Glasgold R. Volumetric rejuvenation of the periorbital region. Facial Plast Surg 2010; 26: 252–259 7 Meyer-Rüsenberg HW, Vujancevic S, Meyer-Rüsenberg B. How to treat a festoon. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; 228: 25–28 8 Carriquiry CE, Seoane OJ, Londinsky M. Orbicularis transposition flap for muscle suspension in lower blepharoplasty. Ann Plast Surg 2006; 57: 138–141 9 Beyer-Machule CK. Plastische Chirurgie der Lider. Eingriffe bei erschlaffter Lidhaut, Vorgehen am Unterlid. Bücherei des Augenarztes Heft 92. Stuttgart: Enke Verlag; 1982: 91–94 10 Beyer-Machule CK. Fehlstellungen der Lider, Atlas der ophthalmologischen Operationen, Band 1: Operatives Vorgehen am Unterlid bei älteren Personen. Stuttgart: Thieme Verlag; 1985: 52–59
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