270 Thoraxchirurgie 26 (1978) 270-274 © Georg Thieme Verlag Stuttgart Chirurgische Therapie der Postinfarktischen Tachyarrhythmie Surgical Therapy of Postinfarct Tachyarrhythmia E. Wolner, M. Deutsch, E. Domanig, H. Hertz, J. Navratil
Zusammenfassung Es wird über 13 Patienten berichtet, bei welchen tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörungen als Folge eines Herzinfarktes die Indikation für einen chirurgischen Eingriff an der Herzwand bzw. den Herzkranzgefäßen ergab. Bei 10 Patienten lag ein Vorderwandaneurysma bzw. eine Vorderwandakinesie, teilweise mit Koronarstenosen an der rechten Kranzarterie bzw. am Ramus circumflexus, vor. Bei einem Patienten lag eine isolierte Stenose der rechten Kranzarterie vor. Ein Patient verstarb während des Spitalaufenthaltes an rezidivierendem Kammerflimmern, ein weiterer Patient vier Monate später an einem Reinfarkt. Die übrigen Patienten konnten deutlich gebessert nach Hause entlassen werden.
Summary Thirteen patients with ventricular tachyarrhythmias after myocardial infarction underwent surgery at the heart wall or at the coronary vessels. Ten of these patients had an aneurysm of the anterior wall or akinesia of the anterior wall which in some cases was associated with stenosis of the right coronary artery or of the circumflex artery. One patient showed an isolated stenosis of the right coronary artery. One patient died from recurrent ventricular fibrillation during hospitalization, another patient died from reinfarction 4 months later. All the other patients could be discharged and were improved significantly.
Key-Words: Postinfarct tachyarrhythmia - Anterior wall aneurysm - Resection of aneurysm - Surgical indications Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien können als Folge eines Herzinfarktes sowohl in der akuten Phase als auch im späteren Verlauf eines Infarktes auftreten. Unter normalen Umständen kann diese Komplikation durch antiarrhythmische Medikamente, Elektrostimulation (Overdrive-Pacing) sowie durch Kardioversion bzw. elektrische Defibrillation beherrscht werden. Wenn durch diese Maßnahmen die Rhythmusstörung nicht kontrolliert werden kann, so ist eine angiographische Abklärung angezeigt, da bekannt ist, daß bei solchen Patienten Koronarstenosen und Ventrikelaneurysmen vorhanden sein können, und durch deren operative Sanierung die gefährlichen Rhythmusstörungen beseitigt werden können (1, 3, 4, 6, 7). Der folgende Bericht faßt unsere Erfahrungen mit Patienten zusammen, bei welchen lebensbedrohliche tachykarde Herzrhythmusstörungen, im wesentlichen ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardien, Kammer-
flattern und Kammerflimmern sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase nach einem Herzinfarkt Anlaß zur chirurgischen Intervention an der Herzwand bzw. an den Herzkranzgefäßen oder an beidem waren. Krankengut und Behandlungsergebnisse Wir haben wegen Tachyarrhythmien 13 Patienten, 12 Männer und eine Frau mit einem Durchschnittsalter von 54 Jahren in den letzten Jahren operiert. Bei 7 Patienten trat dieses Ereignis innerhalb der ersten 8 Wochen nach einem durchgemachten Vorderwandinfarkt auf. Trotz maximaler medikamentöser antiarrhythmischer Therapie sowie trotz teilweiser Versuche eines Overdrive-Pacings waren bei diesen Patienten wegen den oben beschriebenen Rhythmusstörungen mehrfache elektrische Kardioversionen bzw. Defibrillationen notwendig. Aufgrund der unbeherrschbaren postinfarktischen Tachyarrhythmien wurden diese Patienten einer Koronarangiographie und Ventrikulographie unterzogen. Dabei fand sich bei sämtlichen Patienten ein Verschluß bzw. eine Stenose des Ramus descendens anterior sowie Aneurysmen bzw. akinetische Areale im Bereiche der Vorderwand als Folge des durchgemachten Vorderwandinfarktes (Tabelle 1).
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II. Chirurgische Universitätsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. J. Navratil)
Chirurgische Therapie der Postinfarktischen Tachyarrhythmie
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Tabelle 1 Postinfarktische Tachyarrhythmie - Operation innerhalb der ersten 8 Wochen nach Infarkt Table 1 Postinfarct tachyarrhythmia within the first 8 weeks after infarction Intervall postop. INF-OP Verlauf (Wo.)
AN-Res. IABP An-Res.
3
o. B.
SR(+)
3
o. B.
SR
3
gestorb. mult. KF
7
2 × KF→SR(+) o. B.
8
o. B.
SR(+)
8
o. B.
8
o. B.
n. 4 Mo. gestorb. SR
Infarkt
Rhythmus Kammer Angio-Befund störung flimmern
P.H. 54a ml. F.J. 53a ml. W.H. 56a ml.
VW
KT,VES
VW
VES
VW
KT, VES
M.F. 49a ml.
VW
KT, VES
R.F. 55a ml. S.E. 51a wbl.
VW
KT
VW
KT
F.J. 54a ml.
VW
SVT, VES
Tabelle 2 Table 2
Postinfarktische Tachyarrhythmie - Operation innerhalb 2 bis 12 Monate nach Infarkt Postinfarct tachyarrhythmia 2-12 months after infarction
Pat.
Infarkt
Rhythmus- Kammer Angio-Befund Störung flimmern
B.J. 55a ml E.M. 56a ml.
VW
TVHF
2x
VW
KT, VES
G.E. 52a ml.
VW
S.M. 61a ml. B.W. 44a ml. M.J. 30a ml.
< 20 ×
VW-AN, LAD
2x
VW-AN, LAD
AN-Res. ACB: RCA, CX, IABP 3 x VW-AK, LAD, AN-Res. RCA, CX IABP ACB:RCA , CX _ VW-AN, LAD AN-Res. IABP 1 × VW-AK, LAD AK-Res. ACB: LAD 7 x VW-AN, LAD AN-Res.
< 20 ×
VW-AN, CX, LAD, RCA
Operation
Intervall postop. INF-OP Verlauf (Mo.)
Ergebnis
VW-AN, LAD
AN-Res.
2 1/2
o. B.
SR(+)
2x
VW-AK, LAD
AK-Res. IABP
4
KT, VES
1 X
VW-AN, LAD RCA, CX
VW
KT
2x
HW
KT
2x
VW
KT, VES rec. Embo lien
—
VW-AN LAD, RCA, CX HW-AK (E.F. 54 %) RCA VW-AN, LAD
AN-Res. 3 ACB: RCA, CX 4 AN-Res.
mult. KF.. SR (+) KT, (Pace maker) o. B. SR
Tabelle 1 und 2 VW HW . . . . TVHF . . .
. .
. . .
Vorderwand Hinterwand tachykardes Vorhof flimmern
o. B.
SR
ACB: RCA 8
o. B.
SR(+)
AN-Res.
o. B.
SR
KT VES VW-AN VW-AK
12
Kammertachykardie ventrikuläre Extrasysto len Vorderwandaneurysma Vorderwandakinesien Fortsetzung nächste Seite
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Ergebnis
Operation
Pat.
E. Wolner, M. Deutsch, E. Domaning, H. Hertz, J. Navratil
Tabelle 1 und 2 ACB RCA LAD
aorto-koronarer Venenbypass rechte Kranzarterie Ramus descendens anterior der linken Kranzarterie
Daneben hatten zwei Patienten auch kritische Stenosen an der rechten Kranzarterie bzw. am Ramus circumflexus. Die zum Teil unter Not fallbedingungen durchgeführte Operation - vier Patienten waren im kardiogenen Schock - bestand vor allem in der Resektion des Aneurysmas bzw. des akinetischen Areals, sowie - wenn notwendig - in der zusätzlichen Anlegung eines aorto-koronaren Venen transplantates. Daneben wurde bei einigen Patienten die intraaortale Ballonpumpe angewendet. Der un mittelbare postoperative Verlauf war in dieser Gruppe bei 5 Patienten völlig unauffällig, die Patienten hat ten stabilen Sinusrhythmus. Ein Patient hatte auch nach der Resektion des Aneurysmas und Anlegen eines Doppelbypasses in der unmittelbaren post operativen Phase mehr als 50 Attacken von Kammer flimmern und verstarb schließlich an Herzversagen. Bei der Obduktion fanden sich bei diesem Patienten auch im zurückgelassenen Myokard multiple fokale Nekrosen. Ein weiterer Patient hatte nach der Operation noch zwei Attacken von Kammerflimmern, der weitere Verlauf war unauffällig. Bei der Nachuntersuchung, wobei die mittlere Beobachtungszeit dieser Patien ten 17 Monate beträgt, hatten die überlebenden Patienten einen stabilen Sinusrhythmus, jedoch nehmen einige der Patienten wegen allerdings harm loser gelegentlicher Extrasystolen antiarrhythmi sche Medikamente. Bei 6 weiteren Patienten, 5 Patienten nach Vorder wand- und einem Patienten nach Hinterwandin farkt, traten die Tachyarrhythmien 2 - 1 2 Monate nach dem Infarkt auf. Im wesentlichen handelte es sich um Kammertachykardien sowie um spontanes Kammerflimmern, wobei diese Patien ten meist das Glück hatten, daß sie wegen der vor angegangenen Kammertachykardie bereits hospita lisiert waren, bzw. daß das Kammerflimmern in einem Rehabilitationszentrum aufgetreten war. Bei der nachfolgenden Angiographie fand sich bei den ersten vier auf dieser Tabelle angegebenen Patien ten ebenfalls ein Vorderwandaneurysma bzw. Akinesie, sowie gleichzeitig auch bei einem Patien ten zusätzliche Stenosen an der rechten Kranz arterie bzw. am Ramus circumflexus. Es wurde hier eine Aneurysma- bzw. Akinesieresektion und in einem Fall zusätzlich ein Doppelbypass angelegt. Postoperativ hatte ein Patient weiter schwere Rhythmusstörungen mit mehrfachem Kammer flimmern, er konnte aber in der Zwischenzeit nach passagerer Elektrostimulation rhythmisiert und be reits nach Hause entlassen werden. Aus der Reihe fallen die letzten zwei Patienten. Der Patient W. B. erlitt acht Monate nach einem kleinen Hinterwand infarkt im Rahmen seines Zweitaufenthaltes in
CX ....... SR ....... (+) ....... KF .......
Ramus circumflexus der linken Kranzarterie Sinusrhythmus antiarrhythmische Therapie Kammerflimmern
einem Rehabilitationszentrum trotz oraler antiar rhythmischer Therapie wegen ventrikulärer Extra systolen zwei Attacken von spontanem Kammer flimmern. Er konnte jeweils reanimiert werden. Bei der Angiographie fand sich bei diesem Patienten eine isolierte Stenose der rechten Kranzarterie mit einer geringgradigen Hinterwandnarbe ohne wesent liche Funktionsstörung der linken Kammer, die Aus wurfsfraktion war praktisch normal. Es wurde bei diesem Patienten ein aortokoronarer Bypass zur rechten Kranzarterie angelegt, der Patient ist seither unter der Einnahme eines Betablockers völlig be schwerdefrei. Beim letzten Patienten M. J. handelte es sich um einen 30jährigen Mann, bei welchem es im Rahmen eines Raufhandels zu einer Stichver letzung des Herzens mit Durchtrennung des Ramus descendens anterior gekommen war. Die Herzwunde des Patienten wurde in einem Unfallkrankenhaus vernäht und dabei der Ramus descendens anterior ligiert. In der Folge trat ein Vorderwandinfarkt mit einem Vorderwandaneurysma auf. Der Patient wurde aus verschiedenen Gründen inhaftiert und hatte im Gefängnis immer wieder Anfälle von Kam mertachykardien, welche einen zeitweiligen stationä ren Aufenthalt in einer internen Abteilung notwen dig machten. Wegen der besonderen Umstände konnte man sich primär zur Operation nicht ent schließen, erst als zusätzlich noch rezidivierende Embolien auftraten, wurde auch bei diesem Patien ten eine Vorderwandaneurysmektomie mit kompli kationslosem postoperativen Verlauf und gutem Ergebnis durchgeführt. Alle 6 Patienten der zweiten Gruppe haben überlebt, sämtliche haben Sinusrhyth mus, drei benötigen jedoch wegen gelegentlicher Extrasystolen antiarrhythmische Medikamente.
Diskussion Neben Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Thromboembolien sowie drohender Ruptur gehören taehykarde Herzrhythmusstörungen zu den Komplikationen bei Herzwandaneurysmen, welche eventuell eine Operation notwendig machen. Aufgrund von Angaben in der Literatur schwankt das Auftreten von taehykarden Rhythmusstörungen bei Herzwandaneurysmen zwischen 4—40 % (6). Ausgangspunkt der Rhythmusstörungen sind scheinbar die instabilen Randzonen der akinetischen bzw. aneurysmatischen Areale, welche in den meisten Fällen als auslösender Fokus angesehen werden müssen. Ob diese Annahme allerdings zu Recht besteht, könnte erst durch
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Chirurgische Therapie der Postinfarktischen Tachyarrhythmie
auch bei unseren 13 Patienten in Übereinstimmung mit anderen Berichten in der Literatur 3 Patienten, bei welchen trotz Aneurysmaresektion postoperativ rezidivierend neuerlich Kammerflimmern auftrat. Es müssen also bei diesen Patienten zumindest zusätzlich außerhalb des Operationsgebietes bereits Bildungszentren mit frühzeitiger Depolarisation, welche für die Ausbildung der Tachyarrhythmien verantwortlich sind, vorhanden gewesen sein. Trotzdem sind die Aneurysmen bzw. Akinesien hauptverantwortlich für die Tachyarrhythmien, wie die Ergebnisse der Resektionsbehandlung zeigen. Unter dieser Voraussetzung erscheint es nun notwendig, die Narbe bzw. Nekrose möglichst vollständig zu entfernen, weswegen man insbesondere bei den frischen Fällen wegen Durchschneiden der Nähte in Schwierigkeiten kommen kann, und die Nähte unbedingt mit Patchstreifen armieren sollte. Daneben sollte bei den akuten Fällen an die Anwendung der intraaortalen Ballonpumpe gedacht werden, weil diese imstande ist, durch Verbesserung der Koronardurchblutung die Anzahl der ektopen Schläge und damit auch die Gefahr eines eventuellen Auftretens von Kammerflattern bzw. Kammerflimmern zu vermindern (3, 5). Daneben spielt für die Ergebnisse der Operation auch der zeitliche Abstand vom Infarkt eine Rolle. Ricks u. Mitarbeiter (4) haben kürzlich anhand von 21 Patienten zeigen können, daß die Operationssterblichkeit mit zunehmendem Abstand vom Zeitpunkt des Infarktes abnimmt und innerhalb der ersten vier Wochen 80 % beträgt. Wenn wir auch etwas bessere Ergebnisse haben, so ist unser einziger postoperativer Todesfall in der akuten Gruppe zu finden gewesen. Aus diesen Gründen stellen wir die Indikation innerhalb der ersten zwei Monate, solange sich das Infarktareal noch nicht konsolidiert hat, sehr streng (Tabelle 3). Im chronischen Stadium ist unseres Erachtens die Indikation viel großzügiger zu stellen, da
diese Patienten zu Hause bei einem eventuel len Auftreten von Kammerflimmern verloren sind (Tabelle 4). Tabelle 3 Postinfarktische Tachyarrhythmie Indikation zur Operation in der Akutphase (bis 8 Wochen) Table 3 Indication for operation in postinfarct tachyarrhythmia in the acute phase 1) Medikamentös nicht beherrschbar (ß-Blocker, Xylocain, Chinidin, Ajmalin, Propafenon, Mexiletin, Epanutin, Isoptin) 2) Mehrfache elektrische Defibrillation bzw. Kardioversion, Ev. erfolglose Elektrostimulation (Overdrive-Pacing) 3) Operativ korrigierbare Läsion
Tabelle 4 Postinfarktische Tachyarrhythmie Indikation zur Operation im chronischen Stadium (ab 8 Wochen) Table 4 Indication for operation in postinfarct tachyarrhythmia in the chronic phase 1) Eine Attacke von Kammerflimmern bzw. Kammertachykardie 2) Rezidivierende ventrikuläre Extrasystolie trotz oraler medikamentöser Therapie 3) Operativ korrigierbare Läsion
Wenn es sich auch um eine ungezielte Resektionsbehandlung handelt, und die Hälfte der Patienten auch im späteren Verlauf Rhythmusstörungen haben, so ist zumindest gesichert, daß nach der Operation die Häufigkeit gefährlicher Rhythmusstörungen deutlich abnimmt, und so die Prognose dieser Patienten sicher verbessert wird.
Literatur 1 Couch, O.A.:Cardiac Aneurysm with Ventricular Tachycardia and Subsequent Excision of Aneurysm. Circulation 20 (1959) 251 2 Gallagher, J.J., H.N. Oldham, A.G. Wallace, R.H. Peter, J. Kasell: Ventricular Aneurysm with Ventricular Tachycardia. Report of a Case with Epicardial Mapping and Successful Resection. Am. J. Cardiol. 35 (1975) 292
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ausgedehntere Studien mit intraoperativem EKG und Lokalisation der ektopen Zentren bewiesen werden (2). Tatsächlich hatten wir
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E. Wolner, M. Deutsch, E. Domaning, H. Hertz, J. Navratil
Univ.-Prof. Dr. E. Wolner, IL Chirurgische Universitätsklinik, Spitalgasse 23, A-1090 Wien
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3 Mundth, E.D.,M.J.Buckley, R.W. DesSanctis, 5 Pozer, K., E. Wolner: Neuere Aspekte der W.M. Daggett, W.G., Austen: Surgical Treatment mechanischen Kreislaufunterstützung beim Links of Ventricular Irritability. J. thor. cardiovasc. herzversagen. Intensivmed. 13 (1976) 352 surg. 66 (1973) 943 6 Schulte, H.D., W. Bircks, J.A. Herzer, K.L. Neu4 Ricks, W.B., R.A. Winkle, N.E. Shumway, haus, J. Rivas-Martin, L. Seipel: Therapie lebens D.C. Harrison: Surgical Management of Lifebedrohlicher Herzrhythmusstörungen durch threatening Ventricular Arrhythmias in Patients Resektion von Herzwandaneurysmen oder Diver with Coronary Artery Disease. Circulation 56 tikel. Z. Kardiol. 66, 4 (1977) 60 (1977) 38 7 Wolner, E., M. Deutsch: Akute Koronarchirurgie. Intensivmed. 15 (1978) 8
Zusammenfassung Es wird über 13 Patienten berichtet, bei welchen tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörungen als Folge eines Herzinfarktes die Indikation für einen chirurgischen Eingriff an der Herzwand bzw. den Herzkranzgefäßen ergab. Bei 10 Patienten lag ein Vorderwandaneurysma bzw. eine Vorderwandakinesie, teilweise mit Koronarstenosen an der rechten Kranzarterie bzw. am Ramus circumflexus, vor. Bei einem Patienten lag eine isolierte Stenose der rechten Kranzarterie vor. Ein Patient verstarb während des Spitalaufenthaltes an rezidivierendem Kammerflimmern, ein weiterer Patient vier Monate später an einem Reinfarkt. Die übrigen Patienten konnten deutlich gebessert nach Hause entlassen werden.
Summary Thirteen patients with ventricular tachyarrhythmias after myocardial infarction underwent surgery at the heart wall or at the coronary vessels. Ten of these patients had an aneurysm of the anterior wall or akinesia of the anterior wall which in some cases was associated with stenosis of the right coronary artery or of the circumflex artery. One patient showed an isolated stenosis of the right coronary artery. One patient died from recurrent ventricular fibrillation during hospitalization, another patient died from reinfarction 4 months later. All the other patients could be discharged and were improved significantly.
Key-Words: Postinfarct tachyarrhythmia - Anterior wall aneurysm - Resection of aneurysm - Surgical indications Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien können als Folge eines Herzinfarktes sowohl in der akuten Phase als auch im späteren Verlauf eines Infarktes auftreten. Unter normalen Umständen kann diese Komplikation durch antiarrhythmische Medikamente, Elektrostimulation (Overdrive-Pacing) sowie durch Kardioversion bzw. elektrische Defibrillation beherrscht werden. Wenn durch diese Maßnahmen die Rhythmusstörung nicht kontrolliert werden kann, so ist eine angiographische Abklärung angezeigt, da bekannt ist, daß bei solchen Patienten Koronarstenosen und Ventrikelaneurysmen vorhanden sein können, und durch deren operative Sanierung die gefährlichen Rhythmusstörungen beseitigt werden können (1, 3, 4, 6, 7). Der folgende Bericht faßt unsere Erfahrungen mit Patienten zusammen, bei welchen lebensbedrohliche tachykarde Herzrhythmusstörungen, im wesentlichen ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardien, Kammer-
flattern und Kammerflimmern sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase nach einem Herzinfarkt Anlaß zur chirurgischen Intervention an der Herzwand bzw. an den Herzkranzgefäßen oder an beidem waren. Krankengut und Behandlungsergebnisse Wir haben wegen Tachyarrhythmien 13 Patienten, 12 Männer und eine Frau mit einem Durchschnittsalter von 54 Jahren in den letzten Jahren operiert. Bei 7 Patienten trat dieses Ereignis innerhalb der ersten 8 Wochen nach einem durchgemachten Vorderwandinfarkt auf. Trotz maximaler medikamentöser antiarrhythmischer Therapie sowie trotz teilweiser Versuche eines Overdrive-Pacings waren bei diesen Patienten wegen den oben beschriebenen Rhythmusstörungen mehrfache elektrische Kardioversionen bzw. Defibrillationen notwendig. Aufgrund der unbeherrschbaren postinfarktischen Tachyarrhythmien wurden diese Patienten einer Koronarangiographie und Ventrikulographie unterzogen. Dabei fand sich bei sämtlichen Patienten ein Verschluß bzw. eine Stenose des Ramus descendens anterior sowie Aneurysmen bzw. akinetische Areale im Bereiche der Vorderwand als Folge des durchgemachten Vorderwandinfarktes (Tabelle 1).
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II. Chirurgische Universitätsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. J. Navratil)
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Tabelle 1 Postinfarktische Tachyarrhythmie - Operation innerhalb der ersten 8 Wochen nach Infarkt Table 1 Postinfarct tachyarrhythmia within the first 8 weeks after infarction Intervall postop. INF-OP Verlauf (Wo.)
AN-Res. IABP An-Res.
3
o. B.
SR(+)
3
o. B.
SR
3
gestorb. mult. KF
7
2 × KF→SR(+) o. B.
8
o. B.
SR(+)
8
o. B.
8
o. B.
n. 4 Mo. gestorb. SR
Infarkt
Rhythmus Kammer Angio-Befund störung flimmern
P.H. 54a ml. F.J. 53a ml. W.H. 56a ml.
VW
KT,VES
VW
VES
VW
KT, VES
M.F. 49a ml.
VW
KT, VES
R.F. 55a ml. S.E. 51a wbl.
VW
KT
VW
KT
F.J. 54a ml.
VW
SVT, VES
Tabelle 2 Table 2
Postinfarktische Tachyarrhythmie - Operation innerhalb 2 bis 12 Monate nach Infarkt Postinfarct tachyarrhythmia 2-12 months after infarction
Pat.
Infarkt
Rhythmus- Kammer Angio-Befund Störung flimmern
B.J. 55a ml E.M. 56a ml.
VW
TVHF
2x
VW
KT, VES
G.E. 52a ml.
VW
S.M. 61a ml. B.W. 44a ml. M.J. 30a ml.
< 20 ×
VW-AN, LAD
2x
VW-AN, LAD
AN-Res. ACB: RCA, CX, IABP 3 x VW-AK, LAD, AN-Res. RCA, CX IABP ACB:RCA , CX _ VW-AN, LAD AN-Res. IABP 1 × VW-AK, LAD AK-Res. ACB: LAD 7 x VW-AN, LAD AN-Res.
< 20 ×
VW-AN, CX, LAD, RCA
Operation
Intervall postop. INF-OP Verlauf (Mo.)
Ergebnis
VW-AN, LAD
AN-Res.
2 1/2
o. B.
SR(+)
2x
VW-AK, LAD
AK-Res. IABP
4
KT, VES
1 X
VW-AN, LAD RCA, CX
VW
KT
2x
HW
KT
2x
VW
KT, VES rec. Embo lien
—
VW-AN LAD, RCA, CX HW-AK (E.F. 54 %) RCA VW-AN, LAD
AN-Res. 3 ACB: RCA, CX 4 AN-Res.
mult. KF.. SR (+) KT, (Pace maker) o. B. SR
Tabelle 1 und 2 VW HW . . . . TVHF . . .
. .
. . .
Vorderwand Hinterwand tachykardes Vorhof flimmern
o. B.
SR
ACB: RCA 8
o. B.
SR(+)
AN-Res.
o. B.
SR
KT VES VW-AN VW-AK
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Kammertachykardie ventrikuläre Extrasysto len Vorderwandaneurysma Vorderwandakinesien Fortsetzung nächste Seite
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Ergebnis
Operation
Pat.
E. Wolner, M. Deutsch, E. Domaning, H. Hertz, J. Navratil
Tabelle 1 und 2 ACB RCA LAD
aorto-koronarer Venenbypass rechte Kranzarterie Ramus descendens anterior der linken Kranzarterie
Daneben hatten zwei Patienten auch kritische Stenosen an der rechten Kranzarterie bzw. am Ramus circumflexus. Die zum Teil unter Not fallbedingungen durchgeführte Operation - vier Patienten waren im kardiogenen Schock - bestand vor allem in der Resektion des Aneurysmas bzw. des akinetischen Areals, sowie - wenn notwendig - in der zusätzlichen Anlegung eines aorto-koronaren Venen transplantates. Daneben wurde bei einigen Patienten die intraaortale Ballonpumpe angewendet. Der un mittelbare postoperative Verlauf war in dieser Gruppe bei 5 Patienten völlig unauffällig, die Patienten hat ten stabilen Sinusrhythmus. Ein Patient hatte auch nach der Resektion des Aneurysmas und Anlegen eines Doppelbypasses in der unmittelbaren post operativen Phase mehr als 50 Attacken von Kammer flimmern und verstarb schließlich an Herzversagen. Bei der Obduktion fanden sich bei diesem Patienten auch im zurückgelassenen Myokard multiple fokale Nekrosen. Ein weiterer Patient hatte nach der Operation noch zwei Attacken von Kammerflimmern, der weitere Verlauf war unauffällig. Bei der Nachuntersuchung, wobei die mittlere Beobachtungszeit dieser Patien ten 17 Monate beträgt, hatten die überlebenden Patienten einen stabilen Sinusrhythmus, jedoch nehmen einige der Patienten wegen allerdings harm loser gelegentlicher Extrasystolen antiarrhythmi sche Medikamente. Bei 6 weiteren Patienten, 5 Patienten nach Vorder wand- und einem Patienten nach Hinterwandin farkt, traten die Tachyarrhythmien 2 - 1 2 Monate nach dem Infarkt auf. Im wesentlichen handelte es sich um Kammertachykardien sowie um spontanes Kammerflimmern, wobei diese Patien ten meist das Glück hatten, daß sie wegen der vor angegangenen Kammertachykardie bereits hospita lisiert waren, bzw. daß das Kammerflimmern in einem Rehabilitationszentrum aufgetreten war. Bei der nachfolgenden Angiographie fand sich bei den ersten vier auf dieser Tabelle angegebenen Patien ten ebenfalls ein Vorderwandaneurysma bzw. Akinesie, sowie gleichzeitig auch bei einem Patien ten zusätzliche Stenosen an der rechten Kranz arterie bzw. am Ramus circumflexus. Es wurde hier eine Aneurysma- bzw. Akinesieresektion und in einem Fall zusätzlich ein Doppelbypass angelegt. Postoperativ hatte ein Patient weiter schwere Rhythmusstörungen mit mehrfachem Kammer flimmern, er konnte aber in der Zwischenzeit nach passagerer Elektrostimulation rhythmisiert und be reits nach Hause entlassen werden. Aus der Reihe fallen die letzten zwei Patienten. Der Patient W. B. erlitt acht Monate nach einem kleinen Hinterwand infarkt im Rahmen seines Zweitaufenthaltes in
CX ....... SR ....... (+) ....... KF .......
Ramus circumflexus der linken Kranzarterie Sinusrhythmus antiarrhythmische Therapie Kammerflimmern
einem Rehabilitationszentrum trotz oraler antiar rhythmischer Therapie wegen ventrikulärer Extra systolen zwei Attacken von spontanem Kammer flimmern. Er konnte jeweils reanimiert werden. Bei der Angiographie fand sich bei diesem Patienten eine isolierte Stenose der rechten Kranzarterie mit einer geringgradigen Hinterwandnarbe ohne wesent liche Funktionsstörung der linken Kammer, die Aus wurfsfraktion war praktisch normal. Es wurde bei diesem Patienten ein aortokoronarer Bypass zur rechten Kranzarterie angelegt, der Patient ist seither unter der Einnahme eines Betablockers völlig be schwerdefrei. Beim letzten Patienten M. J. handelte es sich um einen 30jährigen Mann, bei welchem es im Rahmen eines Raufhandels zu einer Stichver letzung des Herzens mit Durchtrennung des Ramus descendens anterior gekommen war. Die Herzwunde des Patienten wurde in einem Unfallkrankenhaus vernäht und dabei der Ramus descendens anterior ligiert. In der Folge trat ein Vorderwandinfarkt mit einem Vorderwandaneurysma auf. Der Patient wurde aus verschiedenen Gründen inhaftiert und hatte im Gefängnis immer wieder Anfälle von Kam mertachykardien, welche einen zeitweiligen stationä ren Aufenthalt in einer internen Abteilung notwen dig machten. Wegen der besonderen Umstände konnte man sich primär zur Operation nicht ent schließen, erst als zusätzlich noch rezidivierende Embolien auftraten, wurde auch bei diesem Patien ten eine Vorderwandaneurysmektomie mit kompli kationslosem postoperativen Verlauf und gutem Ergebnis durchgeführt. Alle 6 Patienten der zweiten Gruppe haben überlebt, sämtliche haben Sinusrhyth mus, drei benötigen jedoch wegen gelegentlicher Extrasystolen antiarrhythmische Medikamente.
Diskussion Neben Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Thromboembolien sowie drohender Ruptur gehören taehykarde Herzrhythmusstörungen zu den Komplikationen bei Herzwandaneurysmen, welche eventuell eine Operation notwendig machen. Aufgrund von Angaben in der Literatur schwankt das Auftreten von taehykarden Rhythmusstörungen bei Herzwandaneurysmen zwischen 4—40 % (6). Ausgangspunkt der Rhythmusstörungen sind scheinbar die instabilen Randzonen der akinetischen bzw. aneurysmatischen Areale, welche in den meisten Fällen als auslösender Fokus angesehen werden müssen. Ob diese Annahme allerdings zu Recht besteht, könnte erst durch
Heruntergeladen von: National University of Singapore. Urheberrechtlich geschützt.
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Chirurgische Therapie der Postinfarktischen Tachyarrhythmie
auch bei unseren 13 Patienten in Übereinstimmung mit anderen Berichten in der Literatur 3 Patienten, bei welchen trotz Aneurysmaresektion postoperativ rezidivierend neuerlich Kammerflimmern auftrat. Es müssen also bei diesen Patienten zumindest zusätzlich außerhalb des Operationsgebietes bereits Bildungszentren mit frühzeitiger Depolarisation, welche für die Ausbildung der Tachyarrhythmien verantwortlich sind, vorhanden gewesen sein. Trotzdem sind die Aneurysmen bzw. Akinesien hauptverantwortlich für die Tachyarrhythmien, wie die Ergebnisse der Resektionsbehandlung zeigen. Unter dieser Voraussetzung erscheint es nun notwendig, die Narbe bzw. Nekrose möglichst vollständig zu entfernen, weswegen man insbesondere bei den frischen Fällen wegen Durchschneiden der Nähte in Schwierigkeiten kommen kann, und die Nähte unbedingt mit Patchstreifen armieren sollte. Daneben sollte bei den akuten Fällen an die Anwendung der intraaortalen Ballonpumpe gedacht werden, weil diese imstande ist, durch Verbesserung der Koronardurchblutung die Anzahl der ektopen Schläge und damit auch die Gefahr eines eventuellen Auftretens von Kammerflattern bzw. Kammerflimmern zu vermindern (3, 5). Daneben spielt für die Ergebnisse der Operation auch der zeitliche Abstand vom Infarkt eine Rolle. Ricks u. Mitarbeiter (4) haben kürzlich anhand von 21 Patienten zeigen können, daß die Operationssterblichkeit mit zunehmendem Abstand vom Zeitpunkt des Infarktes abnimmt und innerhalb der ersten vier Wochen 80 % beträgt. Wenn wir auch etwas bessere Ergebnisse haben, so ist unser einziger postoperativer Todesfall in der akuten Gruppe zu finden gewesen. Aus diesen Gründen stellen wir die Indikation innerhalb der ersten zwei Monate, solange sich das Infarktareal noch nicht konsolidiert hat, sehr streng (Tabelle 3). Im chronischen Stadium ist unseres Erachtens die Indikation viel großzügiger zu stellen, da
diese Patienten zu Hause bei einem eventuel len Auftreten von Kammerflimmern verloren sind (Tabelle 4). Tabelle 3 Postinfarktische Tachyarrhythmie Indikation zur Operation in der Akutphase (bis 8 Wochen) Table 3 Indication for operation in postinfarct tachyarrhythmia in the acute phase 1) Medikamentös nicht beherrschbar (ß-Blocker, Xylocain, Chinidin, Ajmalin, Propafenon, Mexiletin, Epanutin, Isoptin) 2) Mehrfache elektrische Defibrillation bzw. Kardioversion, Ev. erfolglose Elektrostimulation (Overdrive-Pacing) 3) Operativ korrigierbare Läsion
Tabelle 4 Postinfarktische Tachyarrhythmie Indikation zur Operation im chronischen Stadium (ab 8 Wochen) Table 4 Indication for operation in postinfarct tachyarrhythmia in the chronic phase 1) Eine Attacke von Kammerflimmern bzw. Kammertachykardie 2) Rezidivierende ventrikuläre Extrasystolie trotz oraler medikamentöser Therapie 3) Operativ korrigierbare Läsion
Wenn es sich auch um eine ungezielte Resektionsbehandlung handelt, und die Hälfte der Patienten auch im späteren Verlauf Rhythmusstörungen haben, so ist zumindest gesichert, daß nach der Operation die Häufigkeit gefährlicher Rhythmusstörungen deutlich abnimmt, und so die Prognose dieser Patienten sicher verbessert wird.
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ausgedehntere Studien mit intraoperativem EKG und Lokalisation der ektopen Zentren bewiesen werden (2). Tatsächlich hatten wir
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E. Wolner, M. Deutsch, E. Domaning, H. Hertz, J. Navratil
Univ.-Prof. Dr. E. Wolner, IL Chirurgische Universitätsklinik, Spitalgasse 23, A-1090 Wien
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![[Gastroduodenal ulcer: surgical therapy (author's transl)].](/assets/img/hold.png)
