Langenbecks Arch. 338, 55--65 (1975) © by Springer-Verlag 1975

Zur Wahl des Operationsverfahrens beim Gallensteinileus N. H a n t s c h m a n n , J. Voigt u n d R. Becher Abteilung ffir allgemeine Chirurgie im Zentrum fiir Operative Medizin I und der Abteilung fiir Radiologie im Zentrum ffir interdiszipliniire F~cher der Universit~t Kiel Eingegangen am t9. September 1974 Surgical P r o c e d u r e s in G a l l s t o n e - I l e u s

Summary. Between 1962 and 1973 15 patients with gallstone-ileus were operated in the Surgical Clinic of Kiel. By means of these cases we give our opinion on suitable methods of operation. The removal of the obturating gallstone is a vital measure. The indication for the operation of the underlying gallstone-disease in the gallbladder and the biliodigestive fistula depends on the risk of further concrements in the biliary tree, inflammation and the development of cancer in the gallbladder. The combination of enterolithotomy with the removal of the inflamed gallbladder in one stage was done in 2 of our patients. The following criteria justify the primary prolongation of the operation: 1. A short duration of ilens without peritonitis. 2. A good general condition without another severe affection. 3. A good balance of water and electrolytes.

Key words: Enterolithotomy - - Biliary Fistula - - Ileus. Zusammen/assung. Im Zeitraum yon 1962 bis 1973 wurden an der Kieler Universitiitsklinik 15 Patienten mit einem Gatlensteinileus operativ behandelt. Anhand dieses Krankengutes wird zu der Frage des geeigneten Operationsverfahrens Stellung genommen. Die Enterolithotomie ist als vitale Mallnahme selbstversti/ndlich. Die Indikation zu einer Beseitigung der urs~chlichen Cholecystolithiasis und der biliodigestiven Fistel stellen Entziindungen oder weitere Konkremente in den Gallenwegen sowie die Gefahr der malignen Entartung der Gallenblase dar. Die Kombination der Enterolithotomie mit Beseitigung des entziindlichen Tumors in gleicher Sitzung wurde bei 2 eigenen Patienten erfolgreich angewandt. Die folgenden Kriterien rechtfertigen die primKre Ausweitung der Operation: 1. Kurze Ileusdauer ohne Peritonitis. 2. Guter Allgemeinznstand, keine ernsthaften Begleiterkrankungen. 3. Ausgeglichener Elektrolyt- und Fliissigkeitshanshalt.

Einleitung D e m Gallensteinileus g e h t in d e r R e g e l eine n e k r o t i s i e r e n d e E n t z f i n d u n g der G a l l e n b l a s e n w a n d m i t A b d e e k u n g d u r c h einen b e n a c h b a r t e n D a r m a b s e h n i t t voraus. Die lokalisierte P e r i t o n i t i s greift a u f d e n a n g e l a g e r t e n I n t e s t i n a l b e r e i e h fiber u n d fiihrt so zur A u s b i l d u n g einer F i s t e l zwisehen Gallenblasen- u n d D a r m lumen, die d e m oder d e n K o n k r e m e n t e n d e n ~ b e r t r i t t g e s t a t t e t . I n A u s n a h m e f/~llen k a n n d a s z u m Ileus ffihrende K o n k r e m e n t p e r vias natUrales fiber die P a p i l t a V a t e r i ohne A u s b i l d u n g einer inneren F i s t e l in d a s D u o d e n u m gelangen

[17].

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N. Hantschmann et al.

Abb. t

Abb. 2

Abb. I. Dfinndarmspiegel und Gasfiillung der Gallenwege bei Gallensteinileus Abb. 2. Diinndarmspiegel und fern der Gallenblase gelegenes Konkrement bei Gallensteinileus

Obwohl es schon 1929 [11] erstmals gelungen ist, den zum Ileus fiihrenden Gallenstein sowie die zugrundeliegende biliodigestive Fistel in einer Operation erfolgreich zu beseitigen, bestehen noch heute sehr widersprechende Auffassungen fiber das operative Vorgehen beim Gallensteinfleus. Besonders in den letzten gahren stehen 30perationsverfahren im Mittelpunkt der Diskussion: t. Die alleinige Enterolithotomie. 2. Die Enterolithotomie mit Intervali-Cholecystektomie und Beseitigung der biliodigestiven Fistel. 3. Das sog. einzeitige Verfahren, bei dem der obturierende Gallenstein, die biliodigestive Fistel und die Gallenblase bei der ersten Operation entfernt werden. In der vorliegenden Arbeit soUen unter Bezug auf das eigene Krankengut die Vor- und Naehteile der verschiedenen M6glichkeiten des operativen Vorgehens gegeneinander abgewogen werden.

Eigenes Krankengut In der Chirurgischen Universit~tsklinik Kiel warden in dem Zeitraum von 1962 bis 1973 15 Patienten mit einem Gallensteinileus behandelt. Das Alter lag zwischen 56 und 86 Jahren mit einem Durchsehnittswert yon 68,7 Jabxen. Es handelte sich um i0 Frauen und 5 M/~nner. 7 Patienten hatten eine Gallenanamnese, die sich

Zur Wahl des Operationsverfahrens beim Gallensteinileus

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Abb. 3. Diinndarmspiegel, gasgefiillte Gallenwege und obturierendes Konkrement bei Gallensteinileus

fiber Monate bis Jahre erstreckte. Bei 5 Kranken waren lange vor dem akuten Ereignis Konkremente in der Gallenblase nachgewiesen worden. Die Dauer der Ileussymptomatik betrug 2 bis l0 Tage mit einem Mittelwert yon 5 Tagen. Starke, meist kolikartige Schmerzen waren in 9 F~llen dem Darmverschlul3 vorausgegangen. Pr~operativ wurde die Ursache des Ileus in 3 F~llen gesichert. I n einem Fall (Abb. l) zeigte die Ubersichtsaufnahme des Abdomen neben den Ileusspiegeln eine Gasffillung der Gallenwege; in einem 2. (Abb. 2) war der obturierende Stein deutlich im unteren Dfinndarmbereich auszumachen. Bei einem 3. Patienten waren alle 3 Zeichen gemeinsam vorhanden (Abb. 3). Unter Berficksiehtigung des ausgesprochen intermittierenden Charakters der Ileussymptomatik, weleher zur Bezeichnung ,,launenhafter Ileus" geffihrt hat, konnte die richtige Diagnose bei zwei weiteren Patienten vor der Laparotomie vermutet werden. Klinisch stand in den meisten F~llen die Exsiccose im Vordergrund. Der Flfissigkeitsverlust, der seinen Ausdruck in einer meist betr~chtliehen ErhShung des H~matokritwerts sowie des Harnstoff-Stickstoff-Spiegels fand, verdeckte das E]ektrolytdefizit. Die BlutkSrperchensenkungsgeschwindigkeit war m~Big bis stark erhSht. Es bestand eine geringe Leukocytose mit Werten um 12000/ram 8 mit einer leichten Linksverschiebung. Der Bilirubinwert war nur bei 2 Patienten auf 5,26 bzw. 3,4 m g % erhSht. Je nach Sitz des obturierenden Konkrements standen die klinischen Zeiehen eines Dfinn- oder Diekdarmileus im Vordergrund.

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Der Gallenstein l a n d sich v i e r m a l im J e j u n u m , n e u n m a l im Ileum, einmaI im Colon t r a n s v e r s u m sowie e i n m a l im Sigma. Bis a u f einen fehlgedeuteten F a l l w u r d e er stets d u r c h E n t e r o l i t h o t o m i e entfernt. W i r verloren 3 P a t i e n t e n . 2 v e r s t a r b e n a n einer L u n g e n a r t e r i e n e m b o l i e (66 u n d 86 J a h r e alt); bei einer dieser P a t i e n t i n n e n d e e k t e die S e k t i o n ein c y s t o p a p i l l g r e s A d e n o - C a r e i n o m der Gallenblase auf, das d u r c h K o n t i n u i t ~ t s w a e h s t u m zu einer b r e i t e n F i s t e l in die P a r s descendens d u o d e n i gefiihrt h a t t e . E i n e 84jghrige P a t i e n t i n erlag einer kotigeitrigen P e r f o r a t i o n s p e r i t o n i t i s des Sigma. Bei einer L a p a r o t o m i e war das G a l l e n k o n k r e m e n t als Carcinom f e h l g e d e u t e t worden. Die d a u m e n k u p p e n g r o B e Perforations6ffnung w u r d e lediglieh d r a i n i e r t u n d zus~tz]ich eine e n t l a s t e n d e Coecostomie angeleg t. Der weitere V e r l a u f der aus d e r s t a t i o n g r e n B e h a n d l u n g entlassenen i 2 P a t i e n t e n soll kasuistisch geschildert werden. Kranbenblatt 1866/65 60jShrige Frau

Naeh Entfernen des Konkrements aus dem Jejunum glatter postoperativer Verlauf. In der Folgezeit fiber 2 Jahre immer wieder ~belkeit und ziehende Schmerzen im re. Oberbaueh. Die Laborwerte blieben bis auf eine m~l]ige Besehleunigung der BKS auf 17/45 mm n.W. im Normbereieh. Die Cholangiographie mit Biligrafin forte ergab eine gute Darstellung der ableitenden Galleng~nge abet keine Darstellung der Gallenblase. Bei der Magen-Darm-Passage fand sich am ~bergang der Pars eranialis zur Pars descendens duodeni eine unregelm~flig begrenzte Kontrastmittelansammlung aufierhalb des Darmlumens. Mehrere bis haselnuBgrol3e Aussparungen wurden yon Kontrastmittel umflossen. Unter der Diagnose einer fortbestehenden biliodigestiven Fistel nach Gallensteinileus erfolgt die Operation am l i . 8. i967 (Krbl. Nr. 2047/67). Es finder sieh ein entzfindlicher Konglomerattumor, in den das Antrum ventriculi, die oralen Anteile des Duodenum, die re. Colonflexur und die hochgradig entziindliche Gallenblase einbezogen sind. Zwischen der Pars cranialis duodeni und dem Gallengangsfundus besteht eine 0,5 cm breite Fistel. In der geschrumpften Gallenblase finden sich mehrere Konkremente. Der Ductus cysticus ist nicht sondierbar. Die intraoperative Cholangiographie ergibt einwandfreie Verh~ltnisse der grol3en Galleng~nge. Die Cholecystektomie wird unter VerschluB der Duodenalfistel vorgenommen. Der postoperative Verlauf ist komplikationslos. Die Patientin ist seither beschwerdefrei. Krankenblatt Nr. 3037/66 - - 66]dhrige Frau

Entfernen des obturierenden Konkrements aus dem Ileum. Glatter postoperativer Verlauf. In der Folgezeit keine wesentlichen Beschwerden. Cholangiographisch finden sieh aber in der nur schwaeh angef~rbten und in ihren Konturen erheblich ver~nderten Gallenblase zahlreiche, nieht sehattengebende Konkremente. Leider wurde in diesem Falle keine Magen-Darm-Passage vorgenommen. Bei der Exploration des re. Oberbauehes am 8.3. 1967 (Krbl. Nr. 611/67) finder sieh eine biliodigestive Fistel zwisehen dem oralen Duodenalschenkel und der stark gesehrumpften Gallenblase, die mehrere Konkremente enth~lt. Einwandfreie AbfluBverh~ltnisse im intraoperativen Cholangiogramm. Es finder sich eine I em breite Fistel zwischen Gallenblasenfundus und oralem Duodenalknie, die nach der Choleeystektomie verschlossen wird. Der postoperative Verlauf ist dureh einen pleuro-pulmonalen Prozel] im re. Lungenuntergesehoi3 kompliziert. Die Patientin ffihlt sieh jetzt ausgezeiehnet. Krankenblatt 2716/72 - - 71]dhriger M a n n

Naeh Extraktion des Gallensteins aus dem mittleren Ileum glatter postoperativer Verlauf. Zwisehenzeitlieh ist der Patient besehwerdefrei. Nachweis eines bohnengro6en pr~papill~ren Choledoehuskonkrements dureh Infusions-Cholangiographie. Die bei der Nachuntersuchung durehgeffihrte Magen-Darm-Passage ergibt keinen Fistelnaehweis. Bei dem zweiten Eingriff (Krbl. Nr. 269/73) finder sich eine Restfistel zur Pars deseendens duodeni. Naeh Entfernung der Choledoehuskonkremente transduodenale Papillotomie wegen hoehgradiger Sphinetersklerose und intraoperatives Cholangiogramm durch die liegende T-Drainage. Naeh glattem pestoperativem Verlauf ist der jetzt 73j~thrige Patient bisher beschwerdefrei.

Zur Wahl des Operationsverfahrens beim Oallensteinileus

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Krankenblatt Nr. 107/68 - - 64jdhrige F r a u

Naeh der Entfernung des im unteren Jejunum gelegenen Gallensteins erholt sieh die Patientin schnell. In der Folgezeit rezidivierende Gailenkoliken mit galligem Erbreehen. Am 20. 11. 1973 (Krbl. Nr. 3699/73) Choleeystektomie und Beseitigung der Gallenblasenduodenalfistel, welehe dieht unterhalb des Pylorus in den ZwSlffingerdarm mfindete. Zur Vermeidung einer Magenausgangsstenose deshalb zus~tzlich Anlegen einer Pyloroplastik. Nach einer anfiinglichen Magenatonie war der weitere Verlauf glatt. Die Patientin lebt beschwe,rdefrei. Die I n d i k a t i o n zum zweiten Eingriff ergab sich in diesen 4 F ~ l l e n aus d e m N a c h w e i s weiterer K o n k r e m e n t e in den Gallenwegen bei 2 P a t i e n t e n sowie aus den a u f eine chronische I n f e k t i o n h i n d e u t e n d e n S y m p t o m e n bei d e n b e i d e n a n d e r e n N a c h u n t e r s u e h t e n . Iqur in einem dieser F/~lle ergab sich ein N a c h w e i s d e r biliod i g e s t i v e n F i s t e l d u r e h die M a g e n - D a r m - P a s s a g e . Krankenblatt 0784/70 - - 72jdhriger M a n n

Nach anf~nglich konservativer Behandlung einer DarmmotilitiitsstSrung wird bei dem Patienten mit Eintritt eines kompletten Diinndarmileus der operative Eingriff durch Enterolithotomie und LSsung einer Bride, vor der sich der Gallenstein eingeklemmt hatte, durchgeffihrt. 5 Wochen postoperativ geht ein zweiter walnuBgrofler Gallenstein per vias naturales ab. Nach anf~nglicher Besserung zu Hause bewirken ein akuter Gewichtsverlust von 15 kg und ein hochgradiger VerschluBikterus bei ascendierender Cholangitis die Einweisung in eine interne Klinik. Nach Abklingen der bedrohlichen Symptome zeigt sich neben einem negativen Cholecystogramm keine biliodigestive Fistel in der Magen-Darm-Passage. N u r eine reehtzeitig d u r c h g e f i i h r t e o p e r a t i v e S a n i e r u n g der Gallenwege in einer zweiten Sitzung h ~ t t e d e m 76jiihrigen P a t i e n t e n diese lebensgef~hrliehe K o m p l i k a t i o n e r s p a r e n kSnnen. 3 weitere P a t i e n t e n u n t e r z o g e n sich 3 bis 5 J a h r e n a c h der E n t e r o l i t h o t o m i e einer N a c h u n t e r s u c h u n g . D e r klinische B e f u n d w u r d e d u r c h die A n f e r t i g u n g einer M a g e n - D a r m - P a s s a g e m i t gleiehzeitiger Cholangiographie u n d u m f a n g r e i c h e n L a b o r u n t e r s u c h u n g e n erg/inzt. Krankenblatt 2477/64 - - damals 65]dhri~le Frau

Entfernen eines hfihnereigro6en Konkrements aus dem aboralen Ileum. Die zum Zeitpunkt der Nachuntersuehung 68ji~hrige Patientin befindet sich in ausgezeichnetem Allgemeinzustand. Sie ist beschwerdefrei und vertriigt selbst Bohnenkaffee und Hfilsenfriichte. I)er klinisehe Befund bietet keinerlei Besonderheiten. S~mtliehe Laborwerte, insbesondere Transaminasen, die alkalische Phosphatase, die Elektrophorese und die sog. Serumlabiliti~tsproben liegen im Bereich der Norm. RSntgenologiseh besteht ein glatter Abflu{3 fiber die grol3en Gallengiinge. Die Gallenblase selbst ist nicht zur Darstellung gekommen. Bis auf eine geringfiigige Hiatusinsuffizienz ergeben sieh auch am Magen keine Besonderheiten. Am cranialen Duodenalknie findet sich eine zipflige Ausziehung, die sich 2 cm weit mit Kontrastmittel auffiillen l~flt. Eine Darstellung der Gallenblase gelingt aber auch nicht vom Duodenum aus. Krankenblatt 772/62 - - damal8 58~dhri!ler M a n n

Entfernen des obturierenden Konkrements aus dem aboralen Ileum. Der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 63j~hrige Patient ist etwas untergewiehtig. Es besteht eine produktivcirrhotisehe Lungentuberkulose. Aul3er gelegentlichen Bl~hungs- und Obstipationsbeschwerden gutes Befinden. Aufler einem Narbenbrueh im Bereich der Unterbauehmittelschnittnarbe keine Besonderheiten im klinisehen Befund. Bis auf eine m~13ige Verschiebung im Elektropherogramm mit einem Gammaglobulinwert yon 21,0 rel.- % liegen alle Laborwerte im Normbereieh. Das intravenSse Cholangiogramm ergibt einen glatten Abflu~; die Gailenblase stellt sich nieht dar. Am Magen keine Besonderheiten. Im absteigenden Duodenalanteil fifllt eine geringffigige Einziehung auf. Eine Darstellung der Gallenblase gelingt auch vom Intestinum aus nicht.

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N. Hantschmann et al. Krankenblatt 1261/64 - - damals 6715hriger M a n n

Entfernen eines tonnenfSrmigen Konkrementes aus dem mittleren Jejunum; postoperativer Verlauf komplikationslos. Bei der Nachuntersuchung 70j~hriger Patient in gutem Allgemeinzustand. VSllige Beschwerdefreiheit. Gut eingestellter Diabetes mellitus. Alle Nahrungs- und GenuBmittel, insbesondere auch Bohnenkaffee werden gut vertragen. Im klinischen Befund keine Besonderheiten. Bis auf eine geringfiigige Harnzuckerausscheidung s~mtliche Laborwerte im Normbereich. Gute Abflul]verh~iltnisseim Cholangiogramm bei negativem Cholecystogramm. Aul]er einer minimalen Hiatusinsuffizienz am Magen kein pathologischer Befund. Die Schleimhautzeichnung des Duodenums ist regelrecht. Ein ~bertritt yon Kontrastmittel in die Gallenblase ist nicht zu erzielen. Bei diesen 3 P a t i e n t e n f a n d sich kein Hinweis a u f das Persistieren einer biliodigestiven Fistel. Die Gallenblase war weder cholangiographisch noch v o m M a g e n - D a r m - K a n a l aus aufzuffillen. K o n k r e m e n t e lieBen sich n i c h t nachweisen. Die L a b o r d a t e n s p r a c h e n gegen das Vorliegen einer chronischen Cholecystitis oder Cholangitis. Es ergab sich somit keine I n d i k a t i o n zur Zweitoperation. Bei den beiden folgenden P a t i e n t e n war ein sp~iterer o p e r a t i v e r Eingriff n i c h t m e h r nStig, d a sie erfolgreich ,,einzeitig" operiert werden k o n n t e n . Krankenblatt 270/73 - - 70]dhrige F r a u

Enterolithotomie bei Konkrement im unteren Ileum, Cholecystektomie und VerschluB der choleeystoduodenalen Fistel in einer Sitzung. In der Folgezeit vermehrte Gallensekretion aus der Wunddrainage. Deshalb erneute Laparotomie und ~bern~hung einer kleinen Perforations5ffnung im Duetus choledochus am 3. postoperativen Tag mit Einlegen einer T-Drainage. Danach ungestSrter weiterer postoperativer Verlauf. Besehwerdefreiheit bei der Nachuntersuehung. Kranlcenblatt 2305/72 - - 69jdhriger M a n n

Bei bestehender Ulcusanamnese fand sieh neben dem ileusverursachenden Konkrement im Diinndarm ein Uleus pepticum duodeni. Daher Kombination der Enterolithotomie mit einer distalen Magenresektion nach Billroth I I und der Cholecystektomie. Die Gal|enblasenfistel mfindete im Bereich des Pylorus. Entlassung am 25. postoperativen Tag. Die Naehuntersuchung des bisher beschwerdefreien Patienten ergab :1 Jahr nach der Operation ein unauff~lliges Cholangiogramm bei normalem Billroth I I Magen 2 der 12 iiberlebenden P a t i e n t e n sind in der Zwischenzeit verstorben. ~ b e r den weiteren V e r l a u f w u r d e n die Haus~irzte befragt. Eine O b d u k t i o n ist in beiden F~llen leider n i c h t erfolgt. Krankenblatt 3529/62 - - 80]~ihrige F r a u

Entfernung des obturierenden Konkrements aus dem unteren Ileum. Im postoperativen Verlauf Bronchopneumonie. 41/2 Monate sparer erneute Ileussymptomatik. Nachweis von zwei im Bereich des Diinndarms gelegenen Gallensteinen durch ?_~bersiehtsaufnahme: Erneute Ileotomie (Krbl. Nr. 896/63). Glatter postoperativer Verlauf. 3 Monate sl~ter erneute station~re Aufnahme mit uncharakteristischen Abdominalbeschwerden. In den abfiihrenden Gallenwegen Nachweis yon Gas. RSntgenologisch lieB sich im Bereich der selbst nicht dargestellten Gallenblase ein grol]es Konkrement wahrscheinlich machen. Die Laborwerte sprachen ftir das Vorliegen einer Cholangitis. Wegen des hohen Alters der Patientin und unter Beriicksichtigung des sehr schlechten Allgemeinzustandes konnten wir uns nicht zur operativen Beseitigung der Fistel entschliel3en. Unter konservativer symptomatischer Therapie traten in den folgenden 2 Jahren noch h~ufiger rechtsseitige Oberbauehbeschwerden auf, die zum Teil kolikartigen Charakter annahmen. Die Patientin verstarb 2 Jahre nach dem letzten Aufenthalt in unserer Klinik unter dem Bride einer Enteroeolitis mit Herzkreislaufversagen.

Zur Wahl des Oporationsverfahrens beim Gallensteinileus

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Krankenblatt 1341/66 - - 73jdhrige Frau

Das verschlieflende Konkrement land sich im Colon transversum. Bei der Colotomie liefl sich die Verbindung der Gallenblase mit dem Colon transversum aufzeigen. Eine sofortige Beseitigung der Fistel war der schwerkranken Frau nicht zuzumuten. Der postoperative Verlauf bot keinerlei Besonderheiten. In der Folgezeit traten keine Beschwerden yon seiten der Abdominalorgane auf. Es bestand kein Anhalt fiir cholangitische Schfibe. Die Patientin verstarb sp~ter unter den Zeichen einer rasch fortschreitenden Herzinsuffizienz. Z u s a m m e n / a s s e n d kann aus den mitgeteilten Krankengeschichten folgendes entnommen werden: 2 Patienten, die nach der Enterolithotomie, Cholecystektomie und dem VerschluB der biliodigestiven Fistel in der ersten Sitzung bisher beschwerdefrei sind, konnten durch dieses Vorgehen vor weiteren Komplikationen bewahrt werden. Die prim~re Letalit~t betrug 3 yon 15 Patienten; l0 Patienten wurden nach alleiniger Enterolithotomie entlassen. W~hrend yon diesen eine Patientin offensichtlich ohne Oberbauchbeschwerden an einer fortschreitenden Herzinsuffizienz verstarb, stand der Tod der 2. Patientin eindeutig im Zusammenhang mit der noch offenen biliodigestiven Fistel. Ein weiterer Patient muflte wegen einer schweren Cholangitis internistisch behandelt werden. Nur bei 3 Patienten ergab sich bisher keine ]ndikation zu einem zweiten Eingriff. 4 Patienten, bei denen eine Zweitoperation wegen fortbestehender Beschwerden bei Nachweis einer offenen Fistel oder Konkrementen in den Gallenwegen nStig war, sind nunmehr beschwerdefrei.

Besprechung Der Gallenstein-Okklusionsileus ist ein relativ seltenes Krankheitsbild. Die klinische Symptomatik wird vorwiegend durch einen remittierenden Ileusverlauf charakterisiert. Die H~ufigkeit des Gallensteinileus liegt - - bezogen auf die im gleichen Zeitraum in einer Klinik durchgeffihrten Operationen an den Gallenwegen - - zwischen 0,1 und 3,4 % [8, 20]. I m Durchschnitt kann wohl mit einer prozentualen Beteiligung yon 1% an den chirurgischen Gallenwegserkrankungen gerechnet werden. Der Anteil der Gallenkonkrementverschliisse an der Anzahl der Okklusionsileusf~lle in einer Klinik liegt hSher. Er ist in der GrSl3enordnung yon I b i s 4 % zu erwarten [3, i4, i5, 25]. Berficksichtigt man das Alter der Ileuspatienten, so steigt die Wahrscheinlichkeit eines Gallensteinileus mit zunehmendem Lebensalter an, um im 8. Dezennium bereits 25 % aller mechanisch bedingten Darmverschlfisse zu verursachen [23]. Die Letalit~t ist betr~chtlich. Einmal ist sie auf das hohe Durchschnittsalter der betroffenen Patienten yon 65 bis 70 Jahren und zum anderen auf die grol3e Aazahl yon Fehldiagnosen oder verschleppten Krankheitsverl~ufen zurfickzuffihren. Schliel31ich verscMechtern die in diesem hohen Lebensalter h~ufigen zus~tzlichen Erkrankungen die Prognose erheblich. Bfittner [6] errechnete eine Letalit~t yon 29,4 % bei 864 Patienten aus 78 Publikationen der Jahre 1955 bis i968. Vergleicht man verschiedene Zeitr~ume miteinander, so scheint sich eine Verbesserung der Prognose in den letzten 50 Jahren zu ergeben. Gibt Raiford [22] noch eine Zahl yon 75% ffir die Zeit vor i925 an, so ergeben sich bei Behrends [3] ffir die folgenden Zeitriiume diese Werte: i920 bis 1940: 45 %; 1941 bis i950: 40 %; i95i bis 1959: 26 %.

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W~hrend zwischen 1960 bis 1970 die Letalit4tsangaben bei mehreren Autoren [7, 15, 29] zum Teil weit unter 16 % liegen, beurteilt Maurer [i8] die Prognose des Gailensteinileus weiterhin ernst. Nach einer Zusammenstellung aus dem Patientengut yon 28 Kliniken erh~lt er eine Letalit~t yon 41%. Mit der Wiederhersteilung der Darmpassage durch die Enterolithotomie ist zunhchst einmal der akute, lebensbedrohliche Zustand beseitigt. Selbstverst~ndlich mul3 bei der prim~iren Laparotomie der gesamte Diinn- und Dickdarm nach weiteren Konkrementen abgesucht werden. Jelinek [i3] land allein bei i2 von 40 Patienten weitere Gallenkonkremente im Darmtrakt. Diese MSglichkeit ist besonders dann in Betracht zu ziehen, wenn der eingeklemmte Stein facettiert ist und so direkt auf das Vorhandensein yon weiteren Konkrementen hinweist. Es sollte ferner die Gallenblase abgetastet und daraufhin beurteilt werden, ob sich noch weitere Konkremente in ihr befinden - - sower diese Exploration ohne L5sung der meist erheblichen entzfindlichen Verwaehsungen mSglich ist. Sp~testens hier ergibt sieh nun die Frage, ob zu diesem Zeitpunkt der operative Eingriff durch die Sanierung der Ga]lenwege erweitert werden soil oder ob dieser Sehritt versehoben werden kan~ oder muB. Fiir diese Entseheidung ist neben der Beurteilung des Operationsrisikos des einzelnen Patienten die Kenntnis der insgesamt naeh der alleinigen Enterolithotomie zu erwartenden Komplikationen yon gro~er Bedeutung. Die im weiteren Verlauf m6gliehen Beschwerden k6nnen durch folgende Erkrankungen hervorgerufen werden: 1. Entzi~ndungen der Gallenwege Diese Komplikation stellt sich besonders h~ufig bei choleeystoeolisehen Fisteln ein [24, 28]; sie wurde aber aueh bei Patienten festgesteilt, bei denen nur eine Chol~cystotomie zur Entfernung der Konkremente durehgeffihrt worden war [29]. Wie bei der Behandlung der gaUigen Peritonitis lehnen wir die Choleeystotomie auch in diesem Zusammenhang als alleiniges Operationsverfahren ab [27]. Naeh einer Enterolithotomie soll eine aseendierende Cholangitis in l0 [28] bis 30% [i ] auftreten. Neben der fiber die offene biliodigestive Fistel mSglichen Infektion k6nnen auch weitere Konkremente in den Gallenwegen hierffir verantwortlieh zu machen sein. 2. Weitere Konkremente in den GaUenwegen Diese ,,Komplikation" war im eigenen Krankengut in 3 yon i0 F~llen anzutreffen. ¥ o n anderen Autoren wird sie zum Teil als noeh h~ufiger beschrieben. So warden in einem Drittel [21], oder sogar in mehr als 50 % [28] weitere Steine in den Gallenwegen beobachtet. Patienten mit einem Gallenstein, der groB genug ist, um einen Ileus hervorzurufen, haben in 44,2 % zus~tzliche Steine, wobei in i3,7 % ein zweiter Stein ~ihnlicher Gr613e wie der ileusverursachende gefunden wird [26]. Besonders die letzten Angaben weisen auf die Gefahr eines GallensteinileusRezidivs hin. 3. Das Gallensteinileus- Rezidiv Aufgrund der umfangreichen Erhebung yon Biittner [6] - - er fand bei 864 Gallensteinileusf~llen 70 Rezidive - - ist in mindestens 5% mit einem erneuten Gallensteinileus zu reehnen. W~hrend die Letalit~t insgesamt 2i,4% betr~gt,

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steigt bei einem Rezidiv in der frfihen postoperativen Phase (i eigener Fall) die Gefahr eines letalen Ausgangs auf 50 % an [6]. Neben wohl selteneren Folgeerscheinungen wie Magenausgangsstenose odor Blutung aus der Fistel dureh eine Gef/~Barrosion finden wir als weitere. Hauptkomplikation

4. Die maligne Entartung W~hrend R/if u. Spangen [21] bei immerhin 66 Patienten ohne operativen FistelverschluB kein Gallenblasencarcinom finden konnten, sahen andere Autoren [4, 5] die maligne Entartung h/iufiger. Im Krankengut yon Bossart u. Patterson [5] hatten 5% der Patienten mit einer cholecystodigestiven Fistel ein Gallenblasencarcinom gegenfiber nur 0,8% aller Routinecholecystektomien entwickelt. Im Durchschnitt der Literaturangaben liegt die maligne Entartung der Gallenblase aber doch wesentlich hSher in einer GrSBenordnung yon 1,8 bis 2,4 % [10]. Zusammenfassend 1/~Bt sich sagen, dab nach alleiniger Enterolithotomie bei einer hohen Anzahl yon Patienten im weiteren Verlauf ernste Komplikationen zu erwarten sind (21: 2i %; 29:30 %; 7:50 %; im eigenen Patientengut fiber 50%). Nachdem Holz t929 [11] fiber die erste erfolgreich verlaufene Gallensteinileusoperation dutch Enterolithotomie, FistelverschluB und Cholecystektomie w~hrend des ersten Eingriffs in dieser Zeitschrift berichtete, sind bis t972 etwa 30 Patienten in dieser Weise erfolgreich operiert worden [4, 7, 9, i2, 19, 29; 2 eigene F/ille]. Im Gegensatz zu der Auffassung, dab die Erweiterung des Eingriffs im Ileus fiber die Enterolithotomie hinaus prinzipiell abzulehnen sei [2, 18, 30], beffirworten wir die einzeitige Operation bei sorgf/~ltig ausgesuchten Patienten. Der EntschluB zu diesem Vorgehen wird begiinstigt durch die folgenden Voraussetzungen: I. Kurze Ileusdauer ohne Peritonitis. 2. Guter Allgemeinszutand, keine ernsthaften Begleiterkrankungen. 3. Ausgeglichener Elektrolyt- und Flfissigkeitshaushalt. Ausdrficklich muB in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dab wegen des hohen Prozentsatzes yon weiteren Konkrementen in den Gallenvcegen ein intraoperatives Cholangiogramm w/ihrend dieses Eingriffs fast immer indiziert ist [12]. Da trotz intensiver pr/ioperativer Vorbereitung bei der Mehrzahl der Patienten zur Vermeidung eines erhShten Risikos nur die Steinentfernung als kleinster Eingriff durchgeffihrt werden kann, mfissen diese postoperativ wegen der oben geschildel~en hohen Komplikationsrate unbedingt einer genauen Diagnostik unterzogen werden [16]. Sp/itestens 2 Monate nach dem ersten Eingriff soUte eine kombinierte klirrische und radiologische Nachuntersuchung erfolgen. Wenn sich dabei einer der folgenden Befunde ergibt, halten wit einen zweiten operativen Eingriff ffir angezeigt: I. Weitere Beschwerden. 2. Anzeichen ffir eine ehronisehe oder rezidivierende Cholangitis. 3. Konkremente in den Gallenwegen. 4. Der radiologische Nachweis einer offenen biliodigestiven Fistel. Die folgenden R6ntgensymptome k6nnen als Hinweis auf eine bestehende Verbindung zwischen der GaUenblase und dem Darm oder als Zeiehen eines chronischen Infekts vorkommen:

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N. Hantschmann et al.

1. A b d o m e n f i b e r s i c h t : Gas in den Gallenwegen. 2. M a g e n - D a r m - P a s s a g e m i t K o n t r a s t b r e i : Darstellung einer offenen Fistel. 3. I n t r a v e n 6 s e s C h o l a n g i o g r a m m : N e g a t i v e s Cholecystogramm. W e r d e n keine der oben g e n a n n t e n p a t h o l o g i s c h e n Befunde bet der N a c h u n t e r suchung erhoben, sollte u n t e r weiterer B e o b a c h t u n g des P a t i e n t e n a u f eine weitere O p e r a t i o n v e r z i c h t e t werden. N e b e n d e m seltenen W e g des ileus-verursachenden Gallensteins durch den D u c t u s choledochus k 6 n n t e auch ein s p o n t a n e r F i s t e l v e r s c h l u ] bet F e h l e n y o n K o n k r e m e n t e n in den Gallenwegen ffir eine Besehwerdefreiheit der P a t i e n t e n v e r a n t w o r t l i c h seth. Die racist erheblich ges c h r u m p f t e Gallenblase dfirfte d a n n keine weitere Gefahr m e h r ffir die Galleng~nge als W e g b e r e i t e r einer chronischen Cholangitis bedeuten. Abschliel3end liiI3t sich feststellen, dal~ n u r die rechtzeitige E n t f e r n u n g einer Steingallenblase auch die seltene K o m p l i k a t i o n eines S p o n t a n d u r c h b r u e h s in das I n t e s t i n u m m i t der mSglichen Folge eines Gallensteinileus vorsorglich v e r h i n d e r n kann. W i r mfissen uns allerdings dartiber im k l a r e n sein, da]3 n u r die H/~lfte der P a t i e n t e n m i t einem Gallensteinileus zuvor S y m p t o m e aufweist, die eine E r k r a n k u n g der Gallenblase anzeigen. Literatur I. Anderson, R. E., Woodward, N.: Gallstone obstruction of the intestine. Surg. Gynec. Obstet. 125, 540--548 (1967) 2. Bauchhenss, G. : Sofortmal3nahmen beim Gallensteinileus. actuelle chir. 7, 239--244 (t972) 3. Behrends, W. : Gallensteinileus. Chirurg 30, 512--518 (1959) 4. Berliner, S. l)., Burson, C. C. : One stage repair for cholecystoduodenal fistula and gallstone ileus. Arch. Surg. 90, 313--316 (1965) 5. Bossart, P. A., Patterson, A. M. : Carcinoma of the gallbladder. Amer. J. Surg. 108, 361 bis 364 (1962) 6. Bfittner, D. : Der rezidivierende Gallensteinileus. Langenbecks Arch. Chir. 824, 225--235 (1969) 7. Cooperman, A. M., Dickson, R. : Changing concepts in the surgical treatment of gallstone ileus. Amer. Surg. 167, 377--383 (i968) 8. Foss, H. L., Summers, J. D.: Intestinal obstruction from gallstones. Ann. Surg. 115, 721--727 (1942) 9. Fox, P. F. : Planning the operation for cholecystonenterie fistula with gallstoneileus. Surg. Clin. N. Amer. 60, 93--97 (1970) 10. ttasselmann, J., Itantschmann, N.: Prognose und Prophylaxe des Gallenblasen- und Gallengangkrebses. ~ed. Kith. 68, 1000--1005 (1973) li.'Holz, E.: Zur Frage des Gallensteinileus. Langenbecks Arch. Chir. 165, 166--176 (1929) 12. Hudspeth, A. S., McGuirt, W. F. : Gallstone-Ileus. Arch. Surg. 1O0, 668--672 (t970) 13. Jelinek, R. : Der Gallensteinileus. Wien. klin. Wschr. 84, 606--608 (1972) 14. Jimenez, C. P.: Die Behandlung der Gallenblasenperforation und des Gallensteinileus. Miinch. med. Wsehr. 108, 1323--1329 (1966) 15. Lindemann, G. : Zum Gallensteinileus. Zbl. Chir. 91, 1937--i945 (1966) i6. Luze, W. : Revision der Gallenwege, eine absolute Indikation nach Gallensteinileus. Wien. klin. Wschr. 16, 278--279 (1955) t7. Maurer, G.: Der Gallensteinileus. Langenbecks Arch. Chir. 308, t77--183 (1964) 18. Maurer, G., Sch~fer, H. : Der Gallensteinilens. Chir. praxis 14, 237--241 (1970) 19. Morlock, C. G., Shockett, E. : Intestinal obstruction due to gallstone. Gastroenterology 30, 462--468 (1956) 20. Qoudbach, K. : Gesiehtspunkte zur Erkennung und Behandlung des Gallensteinileus. Zbl. Chir. 80, 584--587 (i955) 2i. R~f, L., Spangen, L. : Gallstoneileus. Aeta ehir. seand. 137, 665--675 (1971) 22. Raiford, T. S. : Intestinal obstruction caused by gallstones. Amer. J. Surg. 104, 383--394 (1962)

Zur Wahl des Operationsverfahrens beim Gallensteinileus

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