Referat 7
Operatives Vorgehen bei StreB-Inkontinenz L. Beck, Dfisseldorf 1. Welche Methoden sind als primate Operationsverfahren zur Erstbehandlung der funktionellen Harninkontinenz geeignet? Die Vielzahl der im Laufe der Jahre angegebenen Methoden lassen sich auf 5 operative Prinzipien reduzieren, yon denen abet nur 3 in der klinischen Praxis heute noch eine Bedeutung besitzen: a) Die vordere Scheidenplastik mit Raffung der Fascia-pubovesico-cervicale und des Diaphragma urogenitale, evtl. mit zus~tzlicher Raffung des vorderen und medialen Anteiles des Musculus puborectalis. b) Verfahren der Cystourethropexie, am bekanntesten die Methode nadl Marshall-Marchetti-Krantz und das Verfahren nach Pereyra. c) Sdllingenoperationen. d} Unterpolsterungsoperationen wie die Interpositio uteri und die Rollenplastik; sie werden kaum mehr angewandt. f} Operationen an der Urethra wie die abdominale oder vaginale Vesicourethrolyse; sie haben nut eine engbegrenzte Indikation. Ziel der Inkontinenzoperation ist es, Harnr6hre und Blasenausgang wieder in die anatomisch korrekte Lage zu bringen, so dab der Druck in der Urethra bei Belastung immer h6her ist als der Druck in der Blase. Bei der vorderen Scheidenplastik eignet sich das feste Bindegewebe des Diaphragma urogenitale zu einer dauerhaften Lagekorrektur; im Fall einer Cystocele mfissen weiterhin die Bindegewebsziige des Ligamentum pubocervicale gerafft werden. Das Verfahren entspricht in der Technik weitgehend den Angaben von Kelly und Stoeckel. Ge~ndert hat sich die Beantwortung der Frage, was man mit den Verfahren bezweckt. Es ist nicht mSglich, mit der Naht einen Sphinkter im Bereich des Blasenausganges oder der HarnrShre zu raffen. Der Ruhetonus der Urethra ~indert sich nach erfolgreichen Inkontinenzoperationen nicht, gleichgfiltig welches der 3 anerkannten Behandlungsverfahren angewandt wird. Wichtig ist, dal3 durch die Lagekorrektur der Druck in der Urethra postoperativ bei Belastung h6her ist als in der Blase. 2. Welche der genannten Operationsverfahren kommt zur Erstbehandlung der Stre[~-Inkontinenz in Frage? Die meisten Gyn~kologen sind der Ansicht, dab der vaginale Operationsweg in der Regel mit Uterusexstirpation, hohe Peritonealisierung, vorderer Scheidenplastik und Raffung der Levatoren im Rahmen einer Beckenbodenplastik an erster Stelle steht. Die Operation nach Marshall-Marchetti-Krantz erscheint als prim~re und alleinige tnkontinenzoperation nut sinnvoll, wenn ein abdomineller Eingriff neben der Harninkontinenzoperation erforderlich ist, vorausgesetzt, dab keine ausgepr~gte Cystocele vorliegt.
O p e r a t i v e s V o r g e h e n bei S t r e B - I n k o n t i n e n z
209
Die Schlingenoperation - als prim~re Inkonfinenzoperation ohne Uterusexstirpation und vaginale S c h e i d e n p l a s t i k - wird im Gegensatz zu zahlreichen Urologen yon den Gyn~kologen nicht praktiziert. Der objektive Nachweis der Wertigkeit der drei verschiedenen Operationsverfahren hinsichtlich der Sp~tresultate ist dutch die klinische Befragung alleine nicht zu erbringen. Wichtig ist die Analyse der F~lle mit geringer Besserung und der Versager, wobei es wichtig ist zu untersuchen, ob ein echtes Inkontinenzrezidiv, eine neue vesicourethrale Erkrankung oder eine primer fehlerhafte Indikation als Ursache des MiBerfolges in Frage kommt. 3. Ist die Kombination yon mehreren der genannten Operationsverfahren also der vag~nalen Plastik mit Uterusexstirpation in Kombination mit der Operation nach Marshall-Marchetti oder der Schlingenoperation sinnvoll? Wit haben bei F~llen mit schwerer Harninkontinenz und bei klinischen Befunden mit ausgepr~gter Bindegewebsschw~iche, Varizen, Adipositas und chronischer Bronchitis, wo wir glauben, dab die Rezidivgefahr erhSht ist, das vaginale Vorgehen mit der Schlingenoperation und in wenigen F~llen mit der Marshall-Marchetti-Operation kombiniert. 81,6% der F~lle wurden primer vaginal operiert, 6 , 3 ~ kombiniert mit einer Marshall-Marchetti-Operation und 12,1% mit der Schlinge (Lyodurband). 4. Soll man bei einer kombinierten StreB-Inkontinenz, also mit Urethralinsuffizienz und instabiler Blase mit Detrusorhyperaktivit~t operieren? Wit haben diese F~lle nut dann operiert, wenn es mSglich war, medikament~s die instabile Blase zu beeinflussen. Die postoperativen Ergebnisse sind wegen der fraglichen Dauerbehandlungserfolge bei instabiler Blase unsicher. 5. Welche Verfahren eignen sich bei F~llen mit Inkontinenzrezidiv? Das operative Vorgehen h~ngt yon lokalen und individuellen Faktoren ab. Die vordere Scheidenplastik bietet nut bei entsprechend ausgebildetem, gut verankertern Diaphragma urogenitale Aussicht auf Erfolg. Ein atrophierter Levator eignet sich nicht zur Abspaltung eines Levatorschenkels zur Unterstfitzung der vorderen Plasfik. Die kombinierte vagino-abdominale Schlingenoperation hat zur Voraussetzung eine zug~ngliche Scheide. SchlieBlich spielt die persSnliche Erfahrung mit den Operationsmethoden eine groBe Rolle. Wenn mSglich kombinieren wit eine vordere Scheidenplastik mit einer Zusatzoperation entweder der Schlingenoperation (440/0 der Rezidivoperationen) oder dem Verfahren nach Marshall-Marchetti-Krantz (35,20/0). Prof. Dr. L. Bed~ U n i v e r sit~its-Fr a u e n k l i n i k D-4000 Dfisseldorf
Moorenstr. 5 Bundesrepublik Deutschland
14 Arch. Gyn~k., Bd. 219 (40. KongreBbericht)
Operatives Vorgehen bei StreB-Inkontinenz L. Beck, Dfisseldorf 1. Welche Methoden sind als primate Operationsverfahren zur Erstbehandlung der funktionellen Harninkontinenz geeignet? Die Vielzahl der im Laufe der Jahre angegebenen Methoden lassen sich auf 5 operative Prinzipien reduzieren, yon denen abet nur 3 in der klinischen Praxis heute noch eine Bedeutung besitzen: a) Die vordere Scheidenplastik mit Raffung der Fascia-pubovesico-cervicale und des Diaphragma urogenitale, evtl. mit zus~tzlicher Raffung des vorderen und medialen Anteiles des Musculus puborectalis. b) Verfahren der Cystourethropexie, am bekanntesten die Methode nadl Marshall-Marchetti-Krantz und das Verfahren nach Pereyra. c) Sdllingenoperationen. d} Unterpolsterungsoperationen wie die Interpositio uteri und die Rollenplastik; sie werden kaum mehr angewandt. f} Operationen an der Urethra wie die abdominale oder vaginale Vesicourethrolyse; sie haben nut eine engbegrenzte Indikation. Ziel der Inkontinenzoperation ist es, Harnr6hre und Blasenausgang wieder in die anatomisch korrekte Lage zu bringen, so dab der Druck in der Urethra bei Belastung immer h6her ist als der Druck in der Blase. Bei der vorderen Scheidenplastik eignet sich das feste Bindegewebe des Diaphragma urogenitale zu einer dauerhaften Lagekorrektur; im Fall einer Cystocele mfissen weiterhin die Bindegewebsziige des Ligamentum pubocervicale gerafft werden. Das Verfahren entspricht in der Technik weitgehend den Angaben von Kelly und Stoeckel. Ge~ndert hat sich die Beantwortung der Frage, was man mit den Verfahren bezweckt. Es ist nicht mSglich, mit der Naht einen Sphinkter im Bereich des Blasenausganges oder der HarnrShre zu raffen. Der Ruhetonus der Urethra ~indert sich nach erfolgreichen Inkontinenzoperationen nicht, gleichgfiltig welches der 3 anerkannten Behandlungsverfahren angewandt wird. Wichtig ist, dal3 durch die Lagekorrektur der Druck in der Urethra postoperativ bei Belastung h6her ist als in der Blase. 2. Welche der genannten Operationsverfahren kommt zur Erstbehandlung der Stre[~-Inkontinenz in Frage? Die meisten Gyn~kologen sind der Ansicht, dab der vaginale Operationsweg in der Regel mit Uterusexstirpation, hohe Peritonealisierung, vorderer Scheidenplastik und Raffung der Levatoren im Rahmen einer Beckenbodenplastik an erster Stelle steht. Die Operation nach Marshall-Marchetti-Krantz erscheint als prim~re und alleinige tnkontinenzoperation nut sinnvoll, wenn ein abdomineller Eingriff neben der Harninkontinenzoperation erforderlich ist, vorausgesetzt, dab keine ausgepr~gte Cystocele vorliegt.
O p e r a t i v e s V o r g e h e n bei S t r e B - I n k o n t i n e n z
209
Die Schlingenoperation - als prim~re Inkonfinenzoperation ohne Uterusexstirpation und vaginale S c h e i d e n p l a s t i k - wird im Gegensatz zu zahlreichen Urologen yon den Gyn~kologen nicht praktiziert. Der objektive Nachweis der Wertigkeit der drei verschiedenen Operationsverfahren hinsichtlich der Sp~tresultate ist dutch die klinische Befragung alleine nicht zu erbringen. Wichtig ist die Analyse der F~lle mit geringer Besserung und der Versager, wobei es wichtig ist zu untersuchen, ob ein echtes Inkontinenzrezidiv, eine neue vesicourethrale Erkrankung oder eine primer fehlerhafte Indikation als Ursache des MiBerfolges in Frage kommt. 3. Ist die Kombination yon mehreren der genannten Operationsverfahren also der vag~nalen Plastik mit Uterusexstirpation in Kombination mit der Operation nach Marshall-Marchetti oder der Schlingenoperation sinnvoll? Wit haben bei F~llen mit schwerer Harninkontinenz und bei klinischen Befunden mit ausgepr~gter Bindegewebsschw~iche, Varizen, Adipositas und chronischer Bronchitis, wo wir glauben, dab die Rezidivgefahr erhSht ist, das vaginale Vorgehen mit der Schlingenoperation und in wenigen F~llen mit der Marshall-Marchetti-Operation kombiniert. 81,6% der F~lle wurden primer vaginal operiert, 6 , 3 ~ kombiniert mit einer Marshall-Marchetti-Operation und 12,1% mit der Schlinge (Lyodurband). 4. Soll man bei einer kombinierten StreB-Inkontinenz, also mit Urethralinsuffizienz und instabiler Blase mit Detrusorhyperaktivit~t operieren? Wit haben diese F~lle nut dann operiert, wenn es mSglich war, medikament~s die instabile Blase zu beeinflussen. Die postoperativen Ergebnisse sind wegen der fraglichen Dauerbehandlungserfolge bei instabiler Blase unsicher. 5. Welche Verfahren eignen sich bei F~llen mit Inkontinenzrezidiv? Das operative Vorgehen h~ngt yon lokalen und individuellen Faktoren ab. Die vordere Scheidenplastik bietet nut bei entsprechend ausgebildetem, gut verankertern Diaphragma urogenitale Aussicht auf Erfolg. Ein atrophierter Levator eignet sich nicht zur Abspaltung eines Levatorschenkels zur Unterstfitzung der vorderen Plasfik. Die kombinierte vagino-abdominale Schlingenoperation hat zur Voraussetzung eine zug~ngliche Scheide. SchlieBlich spielt die persSnliche Erfahrung mit den Operationsmethoden eine groBe Rolle. Wenn mSglich kombinieren wit eine vordere Scheidenplastik mit einer Zusatzoperation entweder der Schlingenoperation (440/0 der Rezidivoperationen) oder dem Verfahren nach Marshall-Marchetti-Krantz (35,20/0). Prof. Dr. L. Bed~ U n i v e r sit~its-Fr a u e n k l i n i k D-4000 Dfisseldorf
Moorenstr. 5 Bundesrepublik Deutschland
14 Arch. Gyn~k., Bd. 219 (40. KongreBbericht)
