Übersicht

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Operative Möglichkeiten bei Ablatio retinae Surgical Managment of Retinal Detachment

Autoren

C. Haritoglou 1, A. Wolf 2

Institute

1

Schlüsselwörter " Retina l " Glaskörper l " Anatomie l

Zusammenfassung

Abstract

!

!

Die Ablösung der neurosensorischen Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel kann als Folge von Lochbildungen in der Netzhaut, bei exsudativen Prozessen in der Aderhaut wie Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen oder als Folge ausgeprägter traktiver Interaktionen des Glaskörpers mit der Netzhaut entstehen. Während bei der traktiven Ablatio die Vitrektomie und bei der exsudativen Ablatio mehr die Behandlung der auslösenden Grunderkrankung im Vordergrund stehen, verfügen wir zur Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung mit der Buckelchirurgie und Vitrektomie über effektive Operationsmethoden zur anatomischen und funktionellen Rehabilitation unserer Patienten. Die Entscheidung, welches Operationsverfahren im individuellen Fall dabei gewählt wird, ist u. a. abhängig von der persönlichen Erfahrung des Operateurs und anderen okulären Faktoren, wie dem Linsenstatus, der Ausdehnung der Netzhautablösung, der Anzahl der Löcher oder dem Grad einer womöglich schon bestehenden PVR‑Reaktion. Mit beiden Verfahren, die teilweise auch kombiniert eingesetzt werden können, lassen sich heute anatomische Erfolgsraten von über 90 % erreichen. Die Buckelchirurgie bietet bei jungen phaken Patienten mit einfacher Ausgangssituation (1 Loch, geringe Ausdehnung) den entscheidenden Vorteil, dass häufige Komplikationen der Vitrektomie, wie die Bildung einer myopisierenden Kernsklerose und der Verlust der Akkommodation als Folge einer sekundären (oder bereits primären) Kataraktoperation, vermieden werden können. Die Buckelchirurgie sollte daher in besonderen Ausgangssituationen einen Stellenwert als effektive Operationsmethode zur Behandlung der rhegmatogenen Ablatio retinae trotz bedeutender Fortschritte im Bereich der modernen Vitrektomietechniken behalten.

The detachment of the neurosensory retina from the underlying retinal pigment epithelium can be related to breaks of the retina allowing vitreous fluid to gain access to the subretinal space, to exudative changes of the choroid such as tumours or inflammatory diseases or to excessive tractional forces exerted by interactions of the collagenous vitreous and the retina. Tractional retinal detachment is usually treated by vitrectomy and exudative detachment can be addressed by treatment of the underlying condition in many cases. In rhegmatogenous retinal detachment two different surgical procedures, vitrectomy and scleral buckling, can be applied for functional and anatomic rehabilitation of our patients. The choice of the surgical procedure is not really standardised and often depends on the experience of the surgeon and other more ocular factors including lens status, the number of retinal breaks, the extent of the detachment and the amount of preexisting PVR. Using both techniques, anatomic success rates of over 90% can be achieved. Especially in young phakic patients scleral buckling offers the true advantage to prevent the progression of cataract formation requiring cataract extraction and intraocular lens implantation. Therefore, scleral buckling should be considered in selected cases as an alternative surgical option in spite of the very important technical refinements in modern vitrectomy techniques.

eingereicht 7. 7. 2014 akzeptiert 11. 8. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383068 Online-publiziert 13.11.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 669–675 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Prof. Christos Haritoglou Augenklinik Herzog Carl Theodor Nymphenburgerstr. 8 80335 München Tel.: + 49/(0)89/51 60 38 00 Fax: + 49(0)89/51 60 47 78 [email protected]

Augenklinik Herzog Carl Theodor, München Augenklinik, Klinikum der Universität München

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Key words " retina l " vitreous l " anatomy l

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Einleitung !

Bei der Netzhautablösung (Ablatio retinae) handelt es sich um eine Abhebung der Photorezeptoren der neurosensorischen Netzhaut vom darunter liegenden retinalen Pigmentepithel (RPE). Es gibt verschiedene physiologische Mechanismen, die eine Adhäsion zwischen der neurosensorischen Netzhaut und dem RPE vermitteln. Dazu gehören u. a. schwache mechanische Kräfte, die durch den Glaskörper, die Matrix zwischen den Photorezeptoren, die Interaktion von Mikrovilli und Photorezeptoren, hydrostatische Kräfte durch den intraokularen Druck oder onkotische Druckgradienten zwischen dem subretinalen Raum und der Aderhaut vermittelt werden [1]. Diese adhäsiven Kräfte sind so stark ausgeprägt, dass aus der Mehrzahl auftretender Netzhautforamina keine rhegmatogene Netzhautablösung entsteht. Byer beschrieb, dass asymptomatische Netzhautdefekte in phaken Augen (ohne eine Ablatiovorgeschichte des Partnerauges), nur in 1 bis 2% in eine rhegmatogene Ablatio übergehen [2]. Eine Netzhautablösung entsteht, wenn diese adhäsiven Kräfte überwunden werden. Im Wesentlichen kommen 3 Mechanismen in Betracht: Ausgeprägte Zugkräfte auf der Netzhautoberfläche wie sie z. B. durch fibrovaskuläre Stränge im Rahmen proliferativ‑vaskulärer Erkrankungen der Netzhaut wie der proliferativen " Abb. 1), diabetischen Retinopathie entstehen (traktive Ablatio, l Flüssigkeitsansammlungen im Rahmen exsudativer chorioidaler Prozesse wie z. B. intraokularer Tumorerkrankungen (exsudative " Abb. 2), oder als Folge von durchgreifenbzw. seröse Ablatio, l den Defekten der neurosensorischen Netzhaut (rhegmatogene " Abb. 3 a). Letztere ist sicherlich die häufigste Form der Ablatio, l Netzhautablösung. Dazu kommen Mischformen aus traktiven und rhegmatogenen Ablationes. Da eine Netzhautablösung unbehandelt zur Erblindung führen kann, kommt der operativen Versorgung dieser Erkrankung große Bedeutung zu. Während bei traktiven Netzhautablösungen sicherlich die Vitrektomie und bei exsudativen Ablationes die Behandlung der Grunderkrankung (z. B. eine Bestrahlung des Tumors oder eine antientzündliche Behandlung bei Uveitis) im Vordergrund stehen, sind zur Therapie der rhegmatogenen Ablatio in Abhängigkeit von der Ausgangssituation verschiedene Möglichkeiten der Therapie

Abb. 3 Rhegmatogene Netzhautablösung an einem rechten Auge: a vor der Operation. Man erkennt das ursächliche Foramen temporal oben bei 10 Uhr (weißer Pfeil). b Nach der Plombenoperation ist das Foramen auf

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Abb. 1 Traktive Netzhautablösung bei einem Patienten mit schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie im Rahmen eines Diabetes mellitus Typ I.

Abb. 2 Exsudative Ablatio im Rahmen eines malignen Melanoms der Aderhaut.

dem Buckel tamponiert (weißer Pfeil). Es besteht einen Tag postoperativ noch eine geringe Restfeuchte am Abhang des Buckels.

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Die rhegmatogene Netzhautablösung !

Voraussetzung für die Entstehung einer rhegmatogenen Ablatio ist eine Verflüssigung des Glaskörpers und eine inkomplette Glaskörperabhebung mit persistierender peripherer vitreoretinaler Traktion verbunden mit einem Einriss der neurosensorischen Netzhaut. Durch den entstandenen Netzhautdefekt gelangt intraokulare Flüssigkeit in den embryologisch präformierten Hohlraum zwischen dem retinalen Pigmentepithel und den Photorezeptoren, sodass sich dieser wieder eröffnet. Die hintere Glaskörperabhebung ist die Folge makromolekularer struktureller Veränderungen des gallertigen Glaskörpers, die zu seiner Verflüssigung, aber auch zu Veränderungen der extrazellulären Matrix im Bereich der vitreoretinalen Grenzfläche führen [3]. Die Verflüssigung und Abhebung des Glaskörpers von der Netzhautoberfläche ist gewöhnlich ein altersassoziierter physiologischer Vorgang, kann aber durch verschiedene Faktoren wie Trauma, hohe Myopie oder intraokulare Entzündungen beschleunigt werden. Das Risiko, an einer Netzhautablösung zu erkranken, liegt bei einer Inzidenz von 10 : 10 000 bei ca. 0,01 % pro Jahr oder 0,6 % bis zum 60. Lebensjahr [1, 4]. Es gibt eine Reihe bekannter Risikofaktoren: Nach unkomplizierter Kataraktchirurgie besteht ein kumulatives Risiko binnen 3 Jahren nach ECCE (extrakapsuläre Kataraktextraktion) von 0,8 % bzw. ein 4‑fach erhöhtes Ablatiorisiko am kataraktoperierten Auge im Vergleich zum nicht operierten Partnerauge [5]. 25 % der rhegmatogenen Ablationes nach Kataraktchirurgie treten innerhalb des 1. Jahres auf, 90% innerhalb von ca. 10 Jahren. Dieser lange Nachbeobachtungszeitraum weist darauf hin, dass in vielen Studien mit kürzerem Follow‑up das Risiko wahrscheinlich zu niedrig eingeschätzt wird [6]. Das Risiko für ein Auftreten einer Netzhautablösung nach Kataraktchirurgie erhöht sich aber deutlich bei Komplikationen, insbesondere bei Verlust des Glaskörpers. Insgesamt wird das Risiko für eine Netzhautablösung nach einer komplizierten Kataraktoperation bis zu 13‑fach erhöht angegeben. Hohe Myopie > 6 dpt und Achsenlänge über 26 mm erhöht das Risiko um den Faktor 5, 42 % der Patienten mit rhegmatogener Ablatio fallen in diese Gruppe [7]. Weitere Risikofaktoren sind okuläres Trauma vor allem bei Kindern und Jugendlichen, okuläre Infektionen wie die CMV‑Retinitis oder im Rahmen der Endophthalmitis, periphere Netzhautdegenerationen (v. a. „Schneckenspuren“ sind bei 21 % der Patienten direkt für die Entstehung der rhegmatogenen Ablatio verantwortlich), Glaukom oder verschiedene Syndrome wie das Stickler‑Syndrom [1].

Operative Möglichkeiten zur Behandlung der rhegmatogenen Ablatio retinae !

Ziel aller operativen Strategien ist die Wiederanlage der Netzhaut und ein permanenter Verschluss des/der ursächlichen Foramens/ mina. Die Behandlungsoptionen lassen sich im Wesentlichen in 2 Strategien einteilen.

Operation ab externo Die Entstehung der älteren „ab‑externo“‑Technik geht in ihrem Ursprung auf den Schweizer Augenarzt Jules Gonin im frühen 20. Jahrhundert zurück. Seine Technik der „Ignipunktur“ war ein 1. Versuch, die subretinale Flüssigkeit durch eine Punktion der Sklera nach außen abzulassen und somit die Netzhaut wieder anzulegen [8]. Die Operationstechnik wurde später von Custodis um die Eindellung der Sklera im Lochbereich durch Aufnähung einer elastischen Plombe ergänzt [9]. Wichtige Meilensteine waren im Anschluss die Entwicklung der Silikonplombe und Kryotherapie durch Lincoff sowie die Einführung einer zirkulären Plombe bzw. eines Gürtelbands („Cerclage“) bei komplexen Lochsituationen durch Schepens [10, 11]. Die Buckelchirurgie blieb über Jahrzehnte die Operation der Wahl, vor allem bei unkomplizierter rhegmatogener Netzhautablösung und erfuhr in den letzten 30 Jahren keine relevante Weiterentwicklung. Die Plombenoperation kann in den meisten Fällen in Retrobulbäranästhesie durchgeführt werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation ist eingehende Erfahrung mit der indirekten Ophthalmoskopie. Als Plombenmaterial kommen Silikonplomben mit unterschiedlichem Durchmesser (meist 2 oder 2,5 mm) für die limbusparallele Applikation oder Schaumstoffplomben in Betracht – Letztere werden meist radiär an der Sklera fixiert. Eine 360°‑Eindellung des Bulbus (Cerclage) kann mit elastischen Silikonbändern erreicht werden. Bei höherblasigen Ablationes oder über dem Plombenwall elevierten Foramina kann zur Unterstützung eine Luft‑ oder Gasblase eingegeben werden. In der postoperativen Phase nimmt der Patient anschließend eine entsprechende Lagerung ein, bei der die Luft‑ bzw. Gasblase das Foramen auf die Buckelkante presst, dadurch verschließt und ein erneutes Eindringen von Flüssigkeit unter die Netzhaut verhindert. Mit der Buckelchirurgie lassen sich sehr gute anatomische Erfolge im Sinne einer Wiederanlage der Netzhaut bei ca. 95 % der Fälle erreichen, wobei die Ergebnisse auch über einen langen Zeitraum " Abb. 3 a und b). Bei unvon bis zu 20 Jahren stabil bleiben [12] (l komplizierten Ablationes können Visusergebnisse von 0,4 oder besser erreicht werden. Die häufigste Ursache für ein Versagen der Buckelchirurgie ist die proliferative Vitreoretinopathie (PVR), die weitere operative Eingriffe notwendig macht. Eine klinische retrospektive Studie zur Plombenchirurgie mit über 520 operierten Augen berichtete über anatomische Erfolge in 89,7 % der phaken und 73,9% der pseudophaken Augen [13]. Der Unterschied zwischen phaken und pseudophaken Augen wurde unter Berücksichtigung der präoperativen Ausgangssituation noch deutlicher: Unterteilte man die Ablationes in leichte, mittelschwere " Tab. 1), so sank bei pseudophaken Auund komplizierte Fälle (l gen die Anlagerate von 82,5 auf 70,3 % und schließlich sogar auf 36,4 %. Bei phaken Augen lassen sich Erfolgsraten unabhängig von der präoperativen Ausgangssituation erreichen (89,9, 89,1, 90,2 %) [13]. Der entscheidende Vorteil der Plombenchirurgie besteht also darin, dass man bei phaken Augen sehr gute anatomische Ergebnisse erreichen kann, ohne das Risiko einer Kataraktbildung in Kauf nehmen zu müssen oder dem Patienten im Rahmen der Operation, wie bei der Vitrektomie oft üblich, eine Hinterkammerlinse einzusetzen und damit die Fähigkeit der Akkommodation zu nehmen. Die Plombenchirurgie ist daher besonders für junge, phake Patienten eine sehr gute Therapieoption. Der anatomische Operationserfolg ist zusätzlich negativ korreliert mit dem Ausmaß der Ablatio in Stunden, der Anzahl der Löcher, dem PVR‑Grad vor der Operation, der Höhe der Netzhautablösung, unerkannten Löchern oder dem Verzicht auf eine

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gegeben. Im folgenden Text sollen daher bevorzugt die operativen Möglichkeiten zur Versorgung der rhegmatogenen Netzhautablösung diskutiert werden.

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Tab. 1 Einteilung der Netzhautablösung nach Schweregrad in Anlehnung an die SPR-Studie. einfache Netzhautablösung

mittelschwere Netzhautablösung

komplizierte Netzhautablösung

Ein-Loch-Situation, geringe Ausdehnung der Ablatio, ± PVR Grad A, Myopie ≤ 7 dpt

kein erkennbares Loch oder mehrere Löcher, größere Ausdehnung, ± PVR Grad A, Myopie ≤ 7 dpt Plombe oder Vitrektomie

kein erkennbares Loch oder mehrere Löcher, größere Ausdehnung, PVR Grad B oder C, Myopie > 7 dpt Indikation zu Vitrektomie

Tendenz zur Plombenoperation

zusätzliche Tamponade. Die funktionelle Rehabilitation hängt z. T. ebenfalls von den genannten Faktoren ab, korreliert aber überwiegend mit der präoperativen Sehschärfe und der Frage, ob die Makula initial mit abgehoben war. Mögliche intraoperative Komplikationen sind subretinale Blutungen oder Netzhautinkarzerationen im Rahmen der Drainage der subretinalen Flüssigkeit, subretinale Injektionen von Tamponaden wie Luft oder Gas, oder Skleraperforationen besonders bei sehr dünner Sklera z. B. bei höherer Myopie. Komplikationen in der postoperativen Phase der Buckelchirurgie umfassen eine unmittelbar postoperativ auftretende, aber i. d. R. nach kurzer Zeit reversible Aderhautschwellung (ca. 2,5 %), verlängerte Rekonvaleszenz und mehr postoperativen Schmerz im Vergleich zur heute üblichen, nahtlosen transkonjuntivalen Vitrektomie oder Refraktionsänderungen [1]. Doppelbilder treten selten bei ca. 3,8 % der Patienten auf, unabhängig von der Lage der Plombe [14]. Selten müssen Plomben in der postoperativen Phase entfernt werden. Dies kann der Fall sein bei persistierenden Doppelbildern, spießenden Plombenenden bei Lockerung der Ankerfäden, " Abb. 4), InfekExtrusionen des Materials durch die Bindehaut (l tionen des Plombenbetts, Rötung der Bindehaut oder Skleritis [15]. Selten kommt es zu Intrusionen des Materials in den subretinalen Raum oder sogar Glaskörperraum [15].

Operation ab interno Mit Beginn der 70er‑Jahre des 20. Jahrhunderts entwickelten Machemer und Parel die Pars‑plana‑Vitrektomie (PpV) als operativen Zugang in den Glaskörperraum und ermöglichten damit einen „ab‑interno“‑Zugang zur Netzhaut [16]. Eine wesentliche Weiterentwicklung erfuhr die Vitrektomie in den vergangenen Jahren durch eine fortschreitende Miniaturisierung des Operationsinstrumentariums und einer Umstellung von 20 gauge (g) zu 23 g bis hin zu 27 g. Alle mikrochirurgischen Instrumente sind heute in den entsprechenden Größen verfügbar. Wenn auch die 20‑g‑Vitrektomie heute durchaus noch ihren Stellenwert hat, werden die meisten intraokularen glaskörper‑ und netzhautchirurgischen Eingriffe als 23‑g‑Vitrektomie durchgeführt. Diese Fortschritte ermöglichen eine nahtlose transkonjunktivale Chirurgie mit selbstschließenden Sklerotomien und erhöhen nachweislich den peri‑ und postoperativen Komfort und Heilungsprozess und bieten vergleichbar gute anatomische und funktionelle Erfolgsraten wie die 20‑g‑Vitrektomie in früheren Jahren [17– 20]. Weitere wichtige Fortschritte gab es im Bereich der Weitwinkelbeobachtungssysteme und der Weiterentwicklung der Operationsmaschinen mit deutlich verbesserter Fluidik, Pumpensystemen und Schnittfrequenz. Im Rahmen der Vitrektomie zur Behandlung der rhegmatogenen Ablatio kommt der gründlichen Entfernung des Glaskörpers eine besondere Bedeutung zu. Die sichere Induktion einer hinteren Glaskörperabhebung ist dabei ebenso wichtig wie eine möglichst gründliche Ausräumung der Glaskörperbasis, letzteres ggf. auch unter Indentation mit einem Schielhaken oder anderen Hilfsmitteln. Schwere Flüssigkeiten werden intraoperativ zur Wieder-

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Abb. 4 Spießendes Ende einer Silikonplombe mit Eröffnung der Bindehaut. In solchen Fällen wird die Plombe meist entfernt.

anlage der Netzhaut in den Glaskörperraum eingegeben, müssen aber am Ende der Operation im Rahmen oder vor der Eingabe der gewünschten Tamponade entfernt werden. Intraoperativ erkennbare traktive Membranen der Netzhautoberfläche werden mit intraokularen Pinzetten entfernt. Einige Arbeiten konnten zeigen, dass intraoperativ vorhandene epiretinale Membranen mit einer schlechten funktionellen Erholung assoziiert sind. Ob im Rahmen der Vitrektomie bei Ablatio die innere Grenzmembran der Netzhaut (ILM) entfernt werden muss, ist nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass ein Peeling der ILM die funktionelle Erholung verbessert bzw. beschleunigt und das Risiko postoperativer morphologischer Veränderungen der Makula, wie die Bildung epiretinaler Membranen und zystoider Ödeme, reduziert [21]. Eine Laser‑ oder Kryokoagulation im Bereich der identifizierten Netzhautdefekte induziert eine Vernarbung der Choriokapillaris mit dem RPE und der Netzhaut, die ein Wiedereindringen von Flüssigkeit in den subretinalen Raum verhindern " Abb. 5). soll (l Entscheidet sich der Operateur für eine nicht permanente Tamponade, stehen verschiedene Gase mit unterschiedlichen Verweildauern im Auge zur Verfügung. Eingegeben werden jeweils die nicht expansiven Luft‑Gas‑Gemische, um unkontrollierte Au" Tab. 2). Die Gase untergendrucksteigerungen zu verhindern (l scheiden sich auch in der nicht expansiven Luft-Gas-GemischKonzentration in ihrer intraokulären Verweildauer. Im Rahmen komplizierterer Ausgangssituationen werden als permanente Tamponaden Silikonöle verwendet. Grundsätzlich muss bedacht werden, dass diese Tamponaden die Netzhaut nicht gegen das retinale Pigmentepithel „andrücken“ können, d. h. bestehende Traktionen, wie epiretinale Proliferationen oder PVR‑Membranen, müssen vor der Eingabe der Tamponade mit geeigneten Maßnahmen (Peeling, Retinotomie, Retinektomie

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Molekulargewicht Luft SF6 C2F6 C3F8

29 146 138 188

Expansionsfaktor 0 2 3.3 4

etc.) beseitigt werden, sodass die Netzhaut spannungsfrei anliegt. Eine Silikonöltamponade ist keineswegs ein sicherer Schutz vor " Abb. 6). Problematisch bei dieeinem Rezidiv der Erkrankung (l sen Tamponaden ist, dass eine ausreichende Stabilisierung der inferioren Retina durch die Auftriebskraft des Öles nur bedingt erreicht werden kann. Wichtige Fortschritte in der Tamponadenentwicklung wurden durch die Einführung stabiler schwerer Tamponaden und schwerer Flüssigkeiten erreicht (z. B. Oxane HD [Bausch und Lomb, Toulouse, Frankreich], Densiron 68 [Fluoron Co, Neu‑Ulm, Deutschland], HWS46–3000), wobei der Vorteil schwerer Silikonöle im Vergleich zu herkömmlichen Silikonölen zur Behandlung der PVR im Bereich der inferioren Retina in klinischen Studien bisher nicht eindeutig gezeigt werden konnte [22–24]. Silikonöle werden in den meisten Fällen nach Stabilisierung des Netzhautbefunds im Rahmen einer Vitrektomie wieder aus dem Auge entfernt. Mit modernen Vitrektomietechniken lassen sich heute auch bei komplexen Ausgangssituationen mit PVR, mehreren, großen oder posterioren Löchern oder Pseudophakie sehr gute finale Anlageraten von annähernd 95 % erreichen [25]. Bei unkomplizierter Ausgangssituation steigen primäre und finale Anlageraten auf 96 % bis 99 % [26]. Intraoperative Komplikationen im Rahmen der Vitrektomie umfassen u. a. Verletzungen der Linse bei phaken Patienten (9%) [27], des Weiteren Luxationen oder Subluxationen der Linse, Netzhaut‑ oder Glaskörperinkarzerationen in die Sklerotomien, suprachorioidale oder subretinale Infusion oder das sog. „retinal‑slippage“‑Phänomen. Letzteres beschreibt ein Abrutschen der Netzhaut nach posterior und tritt besonders bei über mehrere Stunden ausgedehnten Rissen auf; in der Folge können sich persistierende Netzhautfalten ausbilden. Im Rahmen der Vitrektomie können auch iatrogene Foramina entstehen, die in der postoperativen Phase, wenn sie intraoperativ unentdeckt bleiben und nicht koaguliert werden, zu einer persistierenden Ablatio oder Rezidiven führen können. Nachteile der Vitrektomie in der postoperativen Phase sind im Wesentlichen die postoperative Lagerung und das Verbot von Höhenaufenthalten (Flugreisen) bei Gastamponaden und eine in Abhängigkeit von der gewählten

Verweildauer un-

nichtexpansive

gemischt (1 ml)

Konzentration (%)

5 10 30 60

– 18 16 14

Tab. 2 Verschiedene intraokulare Gastamponaden und ihre spezifischen physikalischen Eigenschaften.

Abb. 6 Rezidiv einer Netzhautablösung unter Silikonölfüllung bei beginnender PVR. Man erkennt eine diskrete Fältelung der Netzhaut (Sanddünen).

Gastamponade verlängerte funktionelle Erholung. Phake Patienten sollten über eine beschleunigte Entwicklung der Katarakt aufgeklärt werden, myopisierende Kernsklerosen bei bis zu 80 % der Patienten nach 6 Monaten sind in der Literatur beschrieben [27]. Oft werden Vitrektomien daher als Kombination mit einer Linsenextraktion und Einsetzung einer Hinterkammerlinse durchgeführt, was vor allem für junge Patienten den Verlust der Akkommodation bedeutet. Weitere relevante Komplikationen sind subretinales Perfluorocarbon, Silikonölemulsifikation mit Tensioanstieg, meist passagere Hypotonien vor allem bei nahtlosen Vitrektomietechniken oder auch Gesichtsfelddefekte.

Pneumatische Retinopexie Bei einer unkomplizierten Netzhautablösung im oberen Halbfeld mit Foramina kleiner als 1 Stunde oder multiplen Foramina innerhalb 1 Stunde kann zur Therapie eine pneumatische Retino-

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Abb. 5 Rhegmatogene Netzhautablösung: a Vor der Operation und b nach der Vitrektomie mit Gasfüllung als Tamponade. In der Peripherie wurden Laserherde appliziert.

Übersicht

pexie erwogen werden. Kontraindikationen für diese Operation umfassen Netzhautdefekte im unteren Halbfeld, PVR unterschiedlicher Stadien, gittrige Degenerationen in der Peripherie, Medientrübungen, Pseudophakie, Aphakie oder Glaukom. Die primäre anatomische Erfolgsrate der pneumatischen Retinopexie wird in einer aktuellen Studie mit 63 % angegeben. Berücksichtigt man erfolgreiche Reoperationen, wird von einer finalen Anlagerate über einen Zeitraum von 10 Monaten von 91 % berichtet [28]. Da im Rahmen der pneumatischen Retinopexie im Gegensatz zur Buckelchirurgie oder Vitrektomie keine Entlastung der kausalen Glaskörpertraktion erreicht wird, sind die anatomischen Ergebnisse bei dieser Technik mit ca. 30% Reablatiorate nach 3 Monaten im Vergleich zu den zuvor beschriebenen Techniken deutlich schlechter [29]. Als besonderes Risiko für das Therapieversagen wurden in klinischen Studien große Löcher, PVR oder die Pseudophakie genannt [29]. Eine retrospektive Kohortenanalyse [30] an über 9200 krankenversicherten Patienten in den USA über einen Nachbeobachtungszeitraum von 1 Jahr nach einer Netzhautoperation offenbarte, dass die Häufigkeit einer Folgeoperation nach pneumatischer Retinopexie mit 41 % signifikant größer war als nach einer eindellenden Operation mit 19%. Unter Berücksichtigung demografischer Faktoren und okulärer Komorbiditäten zeigte sich für die pneumatische Retinopexie sogar ein 3‑fach erhöhtes Risiko für Folgeoperationen verglichen mit der Buckelchirurgie. Allerdings können diese nichts über die funktionelle Entwicklung nach Pneumopexie aussagen. Hier muss man sich weiter auf kleinere Fallserien verlassen, die zudem häufig retrospektiv erhoben wurden. In einzelnen Studien konnte gezeigt werden, dass die Pneumopexie zwar weniger effektiv in der Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung ist, dass aber die funktionellen Ergebnisse nach einer weiteren Behandlung mit Buckelchirurgie oder Vitrektomie nicht negativ beeinflusst werden [31].

Welche Operation ist für wen die richtige? Im klinischen Alltag ist die Wahl des Operationsverfahrens nicht klar definiert, zumal die präoperative Ausgangssituation beträchtlich variieren kann. Ein standardisiertes Vorgehen ist bei der Therapieentscheidung nicht möglich. Die Behandlung von Patienten mit rhegmatogener Netzhautablösung hat sich in den vergangenen Dekaden, besonders mit Blick auf die rasanten Entwicklungen im Bereich der Vitrektomietechniken, sehr verändert und eindellende Verfahren werden in diesem „Wettbewerb“ zunehmend verdrängt. Die Vitrektomie ist sicherlich in komplexen Fällen mit proliferativer Vitreoretinopathie (PVR), intraokularem Blut, multiplen, sehr großen oder posterioren Netzhautdefekten oder sehr ausgedehnten Ablationes Operationsmethode der Wahl. Während aber „einfache“ Netzhautablösungen mit klarer Lochsituation und umschriebener Ausdehnung auch heute noch in manchen Zentren mit einem eindellenden Verfahren behandelt [32] werden, bevorzugen viele Operateure mittlerweile auch bei einer unkomplizierten Ausgangssituation eine primäre Vitrektomie und nehmen bei jungen Patienten die Progression einer Linsentrübung oder den Verlust der Akkommodation bei kombinierten Operationen in Kauf. Neben diesen relativ klar abgrenzbaren Indikationen bei komplizierten oder „einfachen“ Ausgangsituationen, gibt es für die Buckelchirurgie oder Vitrektomie gewissermaßen eine „Grauzone“ mittelschwerer Netzhautablösungen, in denen die Wahl der Operationsmethode nicht ganz so eindeutig zu treffen und durchaus kontrovers ist bzw. sehr von der persönlichen Erfahrung und Vorliebe des Operateurs ge" Tab. 1). prägt ist (l

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SPR‑Studie !

Die SPR‑Studie hatte zum Ziel, bei diesen „mittelschweren“ Abla" Tab. 1) die primäre Vitrektomie und tiones (Definition siehe l die Buckelchirurgie zu vergleichen. Gerade mit Blick auf die primäre Vitrektomie jedoch gibt es erhebliche Unterschiede hinsichtlich möglicher operativer Vorgehensweisen. So ist unklar, ob eine zusätzlich durchgeführte Buckelchirurgie zur Verbesserung des operativen Ergebnisses führt. Auch die Wahl der Tamponade wie Luft, Silikonöl oder verschiedene Gase wie SF6, C2F6 oder C3F8 ist operateursabhängig. Die SPR‑Studie war eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie, welche die Frage beantworten sollte, ob die primäre Vitrektomie oder die Buckelchirurgie bei Patienten mit „mittelschwerer“ rhegmatogener Ablatio zu besseren funktionellen und anatomischen Ergebnissen führt. Entsprechend dem Linsenstatus wurden 2 getrennte Arme untersucht und die Patienten einem Studienarm für phake (n = 416) oder für pseudophake/aphake Patienten (n = 265) zugeordnet. Der primäre Endpunkt wurde nach einer Nachbeobachtung von 1 Jahr erhoben. Die wesentlichen Ergeb" Tab. 3 zusammengetragen [33]. nisse sind in l Die Studie konnte ferner zeigen, dass das Risiko für eine erneute Operation bei pseudophaken Patienten durch eine Vitrektomie und bei phaken Patienten durch eine eindellende Operation reduziert werden konnte (p = 0,0009 bzw. p < 0,0001). Risikofaktoren in der pseudophaken Gruppe umfassten die präoperative Sehschärfenabnahme, YAG‑Kapsulotomien, große Netzhautdefekte, die Anzahl betroffener Quadranten oder intraoperative Netzhautinkarzeration. In der phaken Gruppe wurden als assoziierte Risikofaktoren die Hypotonie oder intraoperative persistierende Flüssigkeit im Buckelbereich angegeben [34]. Der primäre anatomische Erfolg zeigte starke operateursabhängige Schwankungen von 41,67 bis 90,00 % (Mittelwert 63,16 %) bei phaken und 33,33 bis 80,95 % (Mittelwert 61,75 %) bei pseudophaken Patienten (diese Daten sind als Hinweis darauf zu werten, dass die Operationsmethode durch den Operateur gewählt werden sollte). Hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses konnte nur bei phaken Patienten ein signifikanter Unterschied zwischen den Operateuren ermittelt werden, ohne dass ein Zusammenhang mit der Operationsmethode bestand [35]. Andere Studien [30] beschrieben keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich des Reablatiorisikos zwischen der Vitrektomie und Buckelchirurgie, jedoch verdoppelte sich bei Patienten nach Vitrektomie das Risiko eines schlechteren Ergebnisses verglichen mit Patienten nach Buckelchirurgie. Beurteilt man die dargestellten Ergebnisse und versucht, sich eine Hilfestellung für die Indikationsstellung im klinischen Alltag abzuleiten, so lässt sich feststellen, dass die Buckelchirurgie besonders bei jungen, phaken Patienten mit unkomplizierter Ausgangslage eine hervorragende Therapieoption auch in der Zukunft darstellen sollte, wobei jedoch die Erfahrung des Operateurs essenziell ist. Es ist daher von großer Bedeutung, dass die Buckelchirurgie als Operationstechnik weiter praktiziert und in den entsprechenden Zentren auch als Operationsmethode weiterhin gelehrt wird. Für pseudophake Augen und komplexe Ausgangssituationen wird die Vitrektomie sicherlich Operationsmethode der Wahl sein.

Interessenkonflikt !

Nein.

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Übersicht

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Tab. 3 Übersicht über die wesentlichen Ergebnisse der SPR-Studie. Einschlusskriterium phaker Studienarm " phake Patienten mit klarer Lochsituation

Ausschlusskriterium

Ergebnis

Einfache Fälle mit nur einem Loch, die mit einer radiären Plombe 7,5 × 2,75 mm operiert werden können; große Löcher (> 2 Stunden), PVR B, C, multiple Löcher, Myopie > 7 dpt

" " " " "

bestkorrigierter Visus nach SB besser mehr Kataraktbildung und Kataraktoperationen nach primärer Vitrektomie Reablatio (SB/PPV) 26,3%/26,6 % primäre Anlagerate (SB/PPV) 63%/61,8% finale Anlagerate (SB/PPV) 95,7%/94,7 %

pseudophaker/aphaker Studienarm " pseudophake, aphake Patienten, auch unklare Lochsituation

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" kein Unterschied im bestkorrigierten Visus Einfache Fälle mit nur einem Loch, die mit " primäre Anlagerate (SB/PPV) 53,4%/72,0 % einer radiären Plombe 7,5 × 2,75 mm " Reablatio (SB/PPV) 39,8%/20,4 % operiert werden können; große Löcher " primäre Anlagerate (SB + PPV/PPV) 11,4%/40,9% (> 2 Stunden), PVR B, C, multiple Löcher, " PVR-Rate (SB + PPV/PPV) 11,4%/22,7 % Myopie > 7 dpt Schlussfolgerung: Bei mittelschweren Fällen wie sie in dieser Studie eingeschlossen wurden, ist bei phaken Augen die Buckelchirurgie mit Blick auf bessere funktionelle Ergebnisse vorzuziehen. Bei pseudophaken bzw. aphaken Augen ist die Vitrektomie der Buckelchirurgie mit Blick auf die besseren anatomischen Ergebnisse überlegen, bei gleichem funktionellem Erfolg

[Surgical managment of retinal detachment].

The detachment of the neurosensory retina from the underlying retinal pigment epithelium can be related to breaks of the retina allowing vitreous flui...
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