Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):177---182
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal: experiencia en un centro de Marruecos Massine El Hammoumi ∗ , Fayc ¸al El Oueriachi, Adil Arsalane y El Hassane Kabiri Department of Thoracic Surgery, Mohamed V Military Teaching Hospital and faculty of Medicine and Pharmacy of Rabat, Mohamed V University, Souissi. Rabat, Morocco Recibido el 29 de octubre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013 Disponible en Internet el 13 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE Bocio; Mediastino; Esternotomía; Cervicotomía
∗
Resumen Introducción y objetivos: Se realiza un estudio retrospectivo para la revisión de 93 casos de bocio retroesternal (BR) operados en nuestro departamento, a fin de describir los datos epidemiológicos y clínicos y tratar los retos quirúrgicos de los BR. Pacientes y métodos: De enero de 2004 a diciembre de 2012, tratamos quirúrgicamente a 35 varones y 58 mujeres con BR. Realizamos cervicotomía en 89 casos (95,7%), y la esternotomía fue necesaria en 4 casos (4,3%). Se realizó laringoscopia en todos los casos. Fue imperativa una segunda laringoscopia preoperatoria realizada por un especialista para los pacientes con ronquera o disnea, incluso cuando el examen laríngeo inicial era normal. Resultados: Se observó una masa cervical en 81 casos (87,1%), disnea en 17 casos (18,3%), disfagia en 2 casos (2,1%), ronquera en 7 casos (7,5%), síndrome parcial de la vena cava en 2 casos y bocio recurrente en 2 casos (2,1%) tras la resección tiroidea previa. La extensión mediastínica se localizó en el lado izquierdo en 47 casos (50,5%), en el lado derecho en 29 casos (31,2%), y bilateralmente en 17 casos (18,3%). Se practicó tiroidectomía total en 86 casos (92,5%), e istmo-lobectomía unilateral en 7 casos (7,5%). El tama˜ no medio del bocio fue de 9,3 cm. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 9 casos (9,7%), 3 casos con hipoparatiroidismo (3,2%) y 4 casos (4,3%) de lesión del nervio recurrente. No se produjeron muertes postoperatorias. El estudio histológico detectó 88 casos de bocio multiheteronodular, 4 casos de enfermedad de Graves-Basedow, y un caso de carcinoma tiroideo (carcinoma papilar). Conclusión: Nuestra experiencia confirma que la cervicotomía permite a menudo la extirpación del bocio con extensión mediastínica. Sin embargo, puede requerirse una esternotomía, alargándose el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria y la morbilidad. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. El Hammoumi).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.009
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KEYWORDS Goitre; Mediastinal; Sternotomy; Cervicotomy
M. El Hammoumi et al
Surgical management of retrosternal goitre: experience of a Moroccan centre Abstract Introduction and objectives: This was a retrospective study reviewing 93 cases of retrosternal goitre (RG) operated in our department, with the aim of describing epidemiological and clinical data and discussing the surgical challenges of RG. Patients and methods: From January 2004 to December 2012, 35 men and 58 women presenting with RG had surgery. Eighty-nine cases (95.7%) underwent cervicotomy, and a sternotomy was mandatory in 4 cases (4.3%). Laryngoscopy was performed in all cases. A second preoperative laryngoscopy by a senior was mandatory for patients with hoarseness or dyspnea even if the initial laryngeal exam was normal. Results: A cervical mass was noted in 81 cases (87.1%), dyspnea in 17 cases (18.3%), dysphagia in 2 cases (2.1%), hoarseness in 7 cases (7.5%), partial vena cava syndrome in 2 cases and recurrent goitre was noted in 2 cases (2.1%) after previous thyroid resection. Mediastinal extension was on the left side in 47 cases (50.5%), on the right side in 29 cases (31.2%) and bilateral in 17 cases (18.3%). A total thyroidectomy was performed in 86 cases (92.5%) and a unilateral isthmo-lobectomy was performed in 7 cases (7.5%). Mean goitre size was 9.3 cm. Postoperative complications were present in 9 cases (9.7%), 3 cases with hypoparathyroidism (3.2%) and 4 cases (4.3%) of recurrent nerve injury. There was no postoperative death. The histological study objectified 88 cases of multiheteronodular goitre, 4 cases of Basedow thyroid, and 1 case of thyroid carcinoma (papillary carcinoma). Conclusion: Our experience confirms that cervicotomy often allows removing goitre with a mediastinal extension. However, intraoperative enlargement may be necessary, with increased operating time, hospital stay and morbidity. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción El bocio subesternal o retroesternal (BR) se define actualmente como una extensión de la glándula tiroides bajo la abertura superior del pecho1,2 . Fue inicialmente descrita por Albrecht von Haller en 1749, quien consideró que esta extensión del tejido tiroideo suponía una dificultad durante la extracción quirúrgica. Sigue siendo difícil de encontrar una definición uniforme del BR. Los autores describen diferentes definiciones tales como que «el bocio es subesternal cuando más del 50% de la masa se localiza en el mediastino» 3 . Por el contrario, un bocio intratorácico primario completo o «real» es aquel que se sitúa completamente dentro del mediastino, y está separado de la glándula tiroides cervical coexistente1 . Esta última recibe aporte sanguíneo únicamente del arco aórtico y de los vasos innominados y torácicos4,5 . Generalmente en nuestra práctica, el bocio es retroesternal cuando se sitúa a más de 2 cm por debajo del manubrio en la tomografía computarizada (TC) cervical y torácica con extensión del cuello del paciente. La mayoría de los BR pueden resecarse con seguridad mediante una incisión cervical1,6 . En una minoría de los casos, del 1 al 11%, se hace necesaria una esternotomía para disponer de una exposición completa del bocio y extirpar la compresión mediastínica7 .
Materiales y métodos En este estudio retrospectivo, para describir el perfil epidemiológico, los datos clínicos y el enfoque quirúrgico del BR, revisamos 93 casos de BR operados en nuestro departamento.
De enero de 2004 a diciembre de 2012, 3.016 pacientes fueron sometidos a una cervicotomía para cirugía de enfermedad tiroidea en nuestro hospital, de los cuales 93 casos (3,1%) - que incluían a 35 varones (38%) y 58 mujeres (62%) - padecían BR y fueron intervenidos en el departamento de cirugía torácica. Se excluyeron los bocios ectópicos torácicos o cervicales. Los datos recolectados de nuestros archivos clínicos fueron: edad, sexo, origen geográfico, cirugía tiroidea, síntomas clínicos, hallazgos de imagen, tipo de abordaje quirúrgico, complicaciones postoperatorias y resultados patológicos. La sospecha clínica del BR se produce cuando el lóbulo inferior del bocio cervical no es palpable, y/o cuando se han reportado recientemente algunos síntomas relacionados con la compresión (disnea, disfagia, ronquera). Fue imperativa la laringoscopia como un examen rutinario para todos los pacientes. Pero como nuestros pacientes permanecieron alrededor de 20-45 días con anterioridad a la cirugía, los pacientes con ronquera o disnea, fueron sometidos al ingresar a una segunda laringoscopia por un especialista para identificar la posible parálisis del nervio recurrente. Realizamos una resonancia magnética (RM) al detectarse, mediante radiografía de torax una compresión traqueal o desviación, o una masa en el mediastino superior, y no existir sospecha de que el bocio fuera retroesternal, pero en caso de serlo, la RM constituyó la prueba obligatoria, de modo rutinario. La mayoría de los casos - 89 (95,7%) - fueron intervenidos utilizando un abordaje cervical, y mediante esternotomía en 4 casos (4,3%). Operatoriamente, la disección total de la porción cervical facilitó la ascensión de la porción retroesternal, incluso en caso de bocios subesternales muy grandes.
Tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal: experiencia en un centro de Marruecos Tabla 1
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Distribución de los síntomas clínicos y radiológicos del bocio retroesternal N (%) Síntomas
Masa cérvico-mediastínica Disfagia Disnea Síndrome de la vena cava Disfonía Bocio recurrente Compresión traqueal Desviación traqueal Estenosis traqueal Total de casos
81 (87,1%) 2 (2,1%) 17 (18,3%) 2 (2,1%) 7 (7,5%) 2 (2,1%)
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax Lado izquierdo Lado derecho
Bilateral
12 12 9 47 (50,5%)
8 17 (18,3%)
90 (96,3%)
31 (33%) 18 (19%) 13 (15%) 93
Resultados Los síntomas clínicos más frecuentes fueron: masa cervical en 81 casos (87,1%), disnea en 17 casos (18,3%), disfagia en 2 casos (2,1%), disfonía en 7 casos (7,5%), 2 casos de síndrome parcial de la vena cava, detectándose bocio recurrente en 2 casos (2,1%) tras la resección tiroidea inicial. (tabla 1) La radiografía torácica reveló una masa en el mediastino superior en 90 casos (96,8%), compresión traqueal y/o desviación en 49 casos (52,7%) y estenosis traqueal en 13 casos (15%). La extensión mediastínica en el lado izquierdo se produjo en 47 casos (50,5%), en el lado derecho en 29 casos (31,2%), y bilateralmente en 17 casos (18,3%) (fig. 1).
11 6 4 29 (31,2%)
La TC cérvico-torácica con extensión del cuello del paciente identificó BR cuando la extensión mediastínica era superior a 3 cm. La TC se realizó en todos los casos, pudiendo confirmar el BR de modo rutinario (fig. 2). En el 95,7% de los casos (n = 89), la resección quirúrgica se llevó a cabo mediante abordaje cervical, mientras que en 4 casos se hizo necesaria una esternotomía total para liberar con seguridad la porción mediastínica del BR (fig. 3A y 3B). Se realizó tiroidectomía total en 86 casos (92,5%), y una istmo-lobectomía unilateral en 7 casos (7,5%) (izquierda en 2 casos y derecha en 5 casos). El tama˜ no medio del bocio fue de 9,3 cm (de 5 a 18,5 cm de diámetro).
Figura 1 Diapositiva de las diferentes características de las radiografías de tórax. A) Masa mediastínica superior con compresión traqueal. B) Masa mediastínica superior con estenosis traqueal. C) Masa mediastínica superior con desplazamiento traqueal derecho.
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M. El Hammoumi et al
Figura 2 Bocio retroesternal en tomografía computarizada. A) Visión sagital con compresión traqueal. B) Visión coronal. C) Visión axial con compresión de los grandes vasos.
Se presentaron complicaciones postoperatorias en 9 casos (9,7%), de los que 7 casos fueron operados mediante cervicotomía (7,5%), y 2 mediante esternotomía (tabla 2). No se produjeron muertes postoperatorias. El estudio histológico reveló 88 bocios multiheteronodulares, 4 casos de enfermedad de Graves-Basedow, y un caso de carcinoma papilar. La estancia hospitalaria osciló entre 2 y 7 días (media: 3,6 días). El paciente con carcinoma papilar fue tratado mediante ablación con yodo radiactivo, con resultado favorable tras 63 meses de seguimiento.
A
Discusión La frecuencia del BR (1-15%) se aprecia de diferentes modos, ya que su definición no es única8 . En la mayoría de los casos de BR se detectó un alargamiento de crecimiento lento (2040% para Shen et al.), lo que explica el hallazgo incidental en el examen9 . Dicho alargamiento puede tener una trayectoria descendente debido a las barreras anatómicas que impiden la migración hacia otras direcciones excepto la inferior (cartílago tiroideo, cuerpos de las vértebras cervicales y
B
Right lobe
Left lobe
Figura 3 A) Extracción quirúrgica de un bocio retroesternal mediante abordaje cervical. B) Bocio retroesternal con su porción móvil adjunta a la porción cervical.
Tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal: experiencia en un centro de Marruecos
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Tabla 2 Complicaciones de la extracción quirúrgica del bocio retroesternal y comparación entre los grupos de esternotomías y cervicotomías Complicaciones
Cervicotomía
Esternotomía
N
%
Tratamiento
Hematoma compresivo Trastorno respiratorio Parálisis transitoria del nervio recurrente Parálisis definitiva del nervio recurrente Hipoparatiroidismo transitorio Lesiones malignas (carcinoma) Estancia hospitalaria Tiempo operatorio
1 1 3 1 1 0 4,2 días 125 minutos
0 0 0 0 2 1 5,5 días 175 minutos
1 1 3 1 3 1 -
1,1 1,1 3,2 1,1 3,2 1,07
Reintervención Ventilación mecánica durante 4 días Reeducación de las cuerdas vocales Suplemento de calcio durante 6 meses Yodoradioactivo
planos fasciales). Además, la presión intratorácica negativa y la deglución asociadas a las fuerzas de tracción facilitan esta migración vertical. La extensión puede producirse en la parte anterior o posterior de los vasos supraaórticos. El BR posterior representa el 10-15% de los casos10,11 , y únicamente el 4,3% en nuestro estudio. La porción retroesternal del bocio puede incrementar el riesgo de complicaciones fatales tales como hemorragia intraquística, hemorragia iatrógena durante la aspiración con aguja fina, transformación maligna12 , y de ahí la necesidad de una evaluación preoperatoria precisa de la porción móvil. Los principales síntomas del BR se deben a la desviación o compresión de los órganos vitales situados en la entrada torácica. En muchos casos el BR reside en el mediastino anterior, desplazando la tráquea hacia atrás, o más comúnmente hacia ambos lados. La compresión o desviación de la tráquea origina una serie de trastornos respiratorios, ya que reduce el diámetro de la cavidad traqueal y produce estridor, así como disminución de la entrada de aire y acumulación de secreciones bronquiales viscosas. Los síntomas compresivos del bocio intratorácico sobre los grandes vasos no son infrecuentes, aunque únicamente se observaron 2 casos de síndrome parcial de la vena cava en nuestro estudio. Los datos biológicos determinan el hipertiroidismo que impide la cirugía. La prueba de ultrasonidos puede sospechar el BR únicamente cuando los lóbulos inferiores del mismo no pueden visualizarse13 . La TC torácica confirma la extensión torácica y aprecia el tama˜ no, contenido y posición relativa frente a los vasos mediastínicos, tráquea y esófago. La RM permite planos coronales y sagitales14 . Insistimos en el tama˜ no de la glándula real, ya que a veces la parte móvil de la tiroides se relaciona con la glándula cervical mediante un peque˜ no «puente» que puede subestimarse durante una disección rápida, dejando la parte torácica a la izquierda. (fig. 3B) El tratamiento del bocio intratorácico consiste en la extirpación quirúrgica, siendo innecesario afirmar que cuanto antes se realice la cirugía en el curso de un bocio subesternal más fácil, simple y seguro será el procedimiento quirúrgico. Los cirujanos son conscientes de que la mayoría de los BR puede extirparse mediante la incisión del collar transversal de Kocher, aunque en circunstancias raras son obligatorias la esternotomía media parcial-completa o la toracotomía. La cirugía está indicada cuando existen riesgos de compresión, hipertiroidismo, degeneración maligna o cáncer
asociado10,15 . La mayoría de los BR pueden extirparse totalmente mediante incisión cervical, sin rotura de la cápsula que los rodea. Ello es posible mediante disección lenta con los dedos abarcando el bocio completo, liberando seguidamente este situando un dedo bajo del polo inferior. De este modo, la masa queda muy expuesta y es más fácil de extirpar. Este procedimiento no es hemorrágico, por lo general. No existe consenso acerca de los factores predictivos de la esternotomía. A pesar de diversos intentos, Burns et al. realizaron esternotomías en únicamente 3/140 pacientes con BR, y definieron los factores significativos de la esternotomía tales como la fijación en la TC a las estructuras mediastínicas colindantes y la extensión del bocio hacia, o debajo del arco aórtico16 . En opinión de Perrot et al. en 2007, en los casos de bocios mayores de 10 cm, bocios recurrentes, carcinomas invasivos o bocio ectópico17 se hace necesaria la realización de esternotomías. Las extensiones múltiples del bocio, la cirugía tiroidea previa y los bocios móviles posteriores sugieren dificultades preoperatorias. Más recientemente, Cohen et al. identificaron cuatro factores que contribuyen a la esternotomía en los BR. Dichos factores son la malignidad, la extensión hacia el mediastino posterior, la extensión subesternal inferior al nivel del arco aórtico, y la falta de acoplamiento sólido entre los componentes cervicales y mediastínicos de la glándula tiroides. Aunque ha sido previamente reportado, este último factor no ha recibido suficiente reconocimiento en el tratamiento del bocio retroesternal18 . La principal complicación postoperatoria es el hematoma compresivo. Puede originar trastorno respiratorio agudo, incluso con un buen drenaje19 . Uno de nuestros pacientes tuvo que ser reintervenido de inmediato (a la tercera hora postoperatoria), debido a un trastorno respiratorio y a sangrado tras una cervicotomía. Sin embargo, otra causa de problemas respiratorios es la traqueomalacia con necesidad frecuente de ventilación invasiva o traqueotomía20 . El riesgo de lesión del nervio recurrente en el BR es superior al de la cirugía cervical, situándose entre el 2 y el 10%21 . Siempre existe riesgo de lesión del nervio recurrente durante las maniobras de extracción, particularmente en el lado derecho. El riesgo de seccionar el nervio parece ser superior en la esternotomía con respecto al abordaje cervical exclusivo (del 3 al 8% de parálisis definitiva del recurrente)22 . La supervisión electrofisiológica del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea (y paratiroidea) ha sido considerado como un complemento rutinario
182 para el tratamiento de referencia, la identificación visual del nervio23 . Las glándulas paratiroideas están más expuestas al traumatismo quirúrgico con la esternotomía. Su identificación puede ser bastante difícil, especialmente cuando las glándulas inferiores se sitúan bajo el bocio, o en una posición muy baja con respecto a la unión cérvico-torácica. Pueden lesionarse fácilmente durante la disección y extracción del bocio. El hipoparatiroidismo es una complicación muy común. En nuestro estudio, se observó hipocalcemia en 3 casos. El hipoparatiroidismo aparece de forma más importante en los casos de abordaje del bocio mediante esternotomía que en los cervicales (2,8%)24 . Este riesgo se incrementa adicionalmente en los casos en que ha existido cirugía previa, donde la disección es más difícil. En nuestra serie, el 50% de las esternotomías desarrollaron hipoparatiroidismo. Una revisión reciente de los tratamientos basados en evidencias del bocio subesternal concluyó que la incidencia de una transformación maligna en los bocios retroesternales es equivalente a aquellos bocios que residen enteramente en el cuello7 . Desafortunadamente, nuestro estudio se ve limitado por el reducido número de esternotomías (n = 4), por lo que no pudimos realizar una comparación clara entre los grupos de enfoque cervical y esternal. En conclusión, nuestra experiencia confirma que la cervicotomía constituye un abordaje seguro y favorable para la extracción de un bocio con extensión mediastínica. Sin embargo, el tiempo operatorio puede alargarse. La morbilidad postoperatoria se debe principalmente al riesgo respiratorio, a la parálisis del nervio recurrente y al hipoparatiroidismo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. El Hammoumi).
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M. El Hammoumi et al
Surgical management of retrosternal goitre: experience of a Moroccan centre Abstract Introduction and objectives: This was a retrospective study reviewing 93 cases of retrosternal goitre (RG) operated in our department, with the aim of describing epidemiological and clinical data and discussing the surgical challenges of RG. Patients and methods: From January 2004 to December 2012, 35 men and 58 women presenting with RG had surgery. Eighty-nine cases (95.7%) underwent cervicotomy, and a sternotomy was mandatory in 4 cases (4.3%). Laryngoscopy was performed in all cases. A second preoperative laryngoscopy by a senior was mandatory for patients with hoarseness or dyspnea even if the initial laryngeal exam was normal. Results: A cervical mass was noted in 81 cases (87.1%), dyspnea in 17 cases (18.3%), dysphagia in 2 cases (2.1%), hoarseness in 7 cases (7.5%), partial vena cava syndrome in 2 cases and recurrent goitre was noted in 2 cases (2.1%) after previous thyroid resection. Mediastinal extension was on the left side in 47 cases (50.5%), on the right side in 29 cases (31.2%) and bilateral in 17 cases (18.3%). A total thyroidectomy was performed in 86 cases (92.5%) and a unilateral isthmo-lobectomy was performed in 7 cases (7.5%). Mean goitre size was 9.3 cm. Postoperative complications were present in 9 cases (9.7%), 3 cases with hypoparathyroidism (3.2%) and 4 cases (4.3%) of recurrent nerve injury. There was no postoperative death. The histological study objectified 88 cases of multiheteronodular goitre, 4 cases of Basedow thyroid, and 1 case of thyroid carcinoma (papillary carcinoma). Conclusion: Our experience confirms that cervicotomy often allows removing goitre with a mediastinal extension. However, intraoperative enlargement may be necessary, with increased operating time, hospital stay and morbidity. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción El bocio subesternal o retroesternal (BR) se define actualmente como una extensión de la glándula tiroides bajo la abertura superior del pecho1,2 . Fue inicialmente descrita por Albrecht von Haller en 1749, quien consideró que esta extensión del tejido tiroideo suponía una dificultad durante la extracción quirúrgica. Sigue siendo difícil de encontrar una definición uniforme del BR. Los autores describen diferentes definiciones tales como que «el bocio es subesternal cuando más del 50% de la masa se localiza en el mediastino» 3 . Por el contrario, un bocio intratorácico primario completo o «real» es aquel que se sitúa completamente dentro del mediastino, y está separado de la glándula tiroides cervical coexistente1 . Esta última recibe aporte sanguíneo únicamente del arco aórtico y de los vasos innominados y torácicos4,5 . Generalmente en nuestra práctica, el bocio es retroesternal cuando se sitúa a más de 2 cm por debajo del manubrio en la tomografía computarizada (TC) cervical y torácica con extensión del cuello del paciente. La mayoría de los BR pueden resecarse con seguridad mediante una incisión cervical1,6 . En una minoría de los casos, del 1 al 11%, se hace necesaria una esternotomía para disponer de una exposición completa del bocio y extirpar la compresión mediastínica7 .
Materiales y métodos En este estudio retrospectivo, para describir el perfil epidemiológico, los datos clínicos y el enfoque quirúrgico del BR, revisamos 93 casos de BR operados en nuestro departamento.
De enero de 2004 a diciembre de 2012, 3.016 pacientes fueron sometidos a una cervicotomía para cirugía de enfermedad tiroidea en nuestro hospital, de los cuales 93 casos (3,1%) - que incluían a 35 varones (38%) y 58 mujeres (62%) - padecían BR y fueron intervenidos en el departamento de cirugía torácica. Se excluyeron los bocios ectópicos torácicos o cervicales. Los datos recolectados de nuestros archivos clínicos fueron: edad, sexo, origen geográfico, cirugía tiroidea, síntomas clínicos, hallazgos de imagen, tipo de abordaje quirúrgico, complicaciones postoperatorias y resultados patológicos. La sospecha clínica del BR se produce cuando el lóbulo inferior del bocio cervical no es palpable, y/o cuando se han reportado recientemente algunos síntomas relacionados con la compresión (disnea, disfagia, ronquera). Fue imperativa la laringoscopia como un examen rutinario para todos los pacientes. Pero como nuestros pacientes permanecieron alrededor de 20-45 días con anterioridad a la cirugía, los pacientes con ronquera o disnea, fueron sometidos al ingresar a una segunda laringoscopia por un especialista para identificar la posible parálisis del nervio recurrente. Realizamos una resonancia magnética (RM) al detectarse, mediante radiografía de torax una compresión traqueal o desviación, o una masa en el mediastino superior, y no existir sospecha de que el bocio fuera retroesternal, pero en caso de serlo, la RM constituyó la prueba obligatoria, de modo rutinario. La mayoría de los casos - 89 (95,7%) - fueron intervenidos utilizando un abordaje cervical, y mediante esternotomía en 4 casos (4,3%). Operatoriamente, la disección total de la porción cervical facilitó la ascensión de la porción retroesternal, incluso en caso de bocios subesternales muy grandes.
Tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal: experiencia en un centro de Marruecos Tabla 1
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Distribución de los síntomas clínicos y radiológicos del bocio retroesternal N (%) Síntomas
Masa cérvico-mediastínica Disfagia Disnea Síndrome de la vena cava Disfonía Bocio recurrente Compresión traqueal Desviación traqueal Estenosis traqueal Total de casos
81 (87,1%) 2 (2,1%) 17 (18,3%) 2 (2,1%) 7 (7,5%) 2 (2,1%)
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax Lado izquierdo Lado derecho
Bilateral
12 12 9 47 (50,5%)
8 17 (18,3%)
90 (96,3%)
31 (33%) 18 (19%) 13 (15%) 93
Resultados Los síntomas clínicos más frecuentes fueron: masa cervical en 81 casos (87,1%), disnea en 17 casos (18,3%), disfagia en 2 casos (2,1%), disfonía en 7 casos (7,5%), 2 casos de síndrome parcial de la vena cava, detectándose bocio recurrente en 2 casos (2,1%) tras la resección tiroidea inicial. (tabla 1) La radiografía torácica reveló una masa en el mediastino superior en 90 casos (96,8%), compresión traqueal y/o desviación en 49 casos (52,7%) y estenosis traqueal en 13 casos (15%). La extensión mediastínica en el lado izquierdo se produjo en 47 casos (50,5%), en el lado derecho en 29 casos (31,2%), y bilateralmente en 17 casos (18,3%) (fig. 1).
11 6 4 29 (31,2%)
La TC cérvico-torácica con extensión del cuello del paciente identificó BR cuando la extensión mediastínica era superior a 3 cm. La TC se realizó en todos los casos, pudiendo confirmar el BR de modo rutinario (fig. 2). En el 95,7% de los casos (n = 89), la resección quirúrgica se llevó a cabo mediante abordaje cervical, mientras que en 4 casos se hizo necesaria una esternotomía total para liberar con seguridad la porción mediastínica del BR (fig. 3A y 3B). Se realizó tiroidectomía total en 86 casos (92,5%), y una istmo-lobectomía unilateral en 7 casos (7,5%) (izquierda en 2 casos y derecha en 5 casos). El tama˜ no medio del bocio fue de 9,3 cm (de 5 a 18,5 cm de diámetro).
Figura 1 Diapositiva de las diferentes características de las radiografías de tórax. A) Masa mediastínica superior con compresión traqueal. B) Masa mediastínica superior con estenosis traqueal. C) Masa mediastínica superior con desplazamiento traqueal derecho.
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M. El Hammoumi et al
Figura 2 Bocio retroesternal en tomografía computarizada. A) Visión sagital con compresión traqueal. B) Visión coronal. C) Visión axial con compresión de los grandes vasos.
Se presentaron complicaciones postoperatorias en 9 casos (9,7%), de los que 7 casos fueron operados mediante cervicotomía (7,5%), y 2 mediante esternotomía (tabla 2). No se produjeron muertes postoperatorias. El estudio histológico reveló 88 bocios multiheteronodulares, 4 casos de enfermedad de Graves-Basedow, y un caso de carcinoma papilar. La estancia hospitalaria osciló entre 2 y 7 días (media: 3,6 días). El paciente con carcinoma papilar fue tratado mediante ablación con yodo radiactivo, con resultado favorable tras 63 meses de seguimiento.
A
Discusión La frecuencia del BR (1-15%) se aprecia de diferentes modos, ya que su definición no es única8 . En la mayoría de los casos de BR se detectó un alargamiento de crecimiento lento (2040% para Shen et al.), lo que explica el hallazgo incidental en el examen9 . Dicho alargamiento puede tener una trayectoria descendente debido a las barreras anatómicas que impiden la migración hacia otras direcciones excepto la inferior (cartílago tiroideo, cuerpos de las vértebras cervicales y
B
Right lobe
Left lobe
Figura 3 A) Extracción quirúrgica de un bocio retroesternal mediante abordaje cervical. B) Bocio retroesternal con su porción móvil adjunta a la porción cervical.
Tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal: experiencia en un centro de Marruecos
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Tabla 2 Complicaciones de la extracción quirúrgica del bocio retroesternal y comparación entre los grupos de esternotomías y cervicotomías Complicaciones
Cervicotomía
Esternotomía
N
%
Tratamiento
Hematoma compresivo Trastorno respiratorio Parálisis transitoria del nervio recurrente Parálisis definitiva del nervio recurrente Hipoparatiroidismo transitorio Lesiones malignas (carcinoma) Estancia hospitalaria Tiempo operatorio
1 1 3 1 1 0 4,2 días 125 minutos
0 0 0 0 2 1 5,5 días 175 minutos
1 1 3 1 3 1 -
1,1 1,1 3,2 1,1 3,2 1,07
Reintervención Ventilación mecánica durante 4 días Reeducación de las cuerdas vocales Suplemento de calcio durante 6 meses Yodoradioactivo
planos fasciales). Además, la presión intratorácica negativa y la deglución asociadas a las fuerzas de tracción facilitan esta migración vertical. La extensión puede producirse en la parte anterior o posterior de los vasos supraaórticos. El BR posterior representa el 10-15% de los casos10,11 , y únicamente el 4,3% en nuestro estudio. La porción retroesternal del bocio puede incrementar el riesgo de complicaciones fatales tales como hemorragia intraquística, hemorragia iatrógena durante la aspiración con aguja fina, transformación maligna12 , y de ahí la necesidad de una evaluación preoperatoria precisa de la porción móvil. Los principales síntomas del BR se deben a la desviación o compresión de los órganos vitales situados en la entrada torácica. En muchos casos el BR reside en el mediastino anterior, desplazando la tráquea hacia atrás, o más comúnmente hacia ambos lados. La compresión o desviación de la tráquea origina una serie de trastornos respiratorios, ya que reduce el diámetro de la cavidad traqueal y produce estridor, así como disminución de la entrada de aire y acumulación de secreciones bronquiales viscosas. Los síntomas compresivos del bocio intratorácico sobre los grandes vasos no son infrecuentes, aunque únicamente se observaron 2 casos de síndrome parcial de la vena cava en nuestro estudio. Los datos biológicos determinan el hipertiroidismo que impide la cirugía. La prueba de ultrasonidos puede sospechar el BR únicamente cuando los lóbulos inferiores del mismo no pueden visualizarse13 . La TC torácica confirma la extensión torácica y aprecia el tama˜ no, contenido y posición relativa frente a los vasos mediastínicos, tráquea y esófago. La RM permite planos coronales y sagitales14 . Insistimos en el tama˜ no de la glándula real, ya que a veces la parte móvil de la tiroides se relaciona con la glándula cervical mediante un peque˜ no «puente» que puede subestimarse durante una disección rápida, dejando la parte torácica a la izquierda. (fig. 3B) El tratamiento del bocio intratorácico consiste en la extirpación quirúrgica, siendo innecesario afirmar que cuanto antes se realice la cirugía en el curso de un bocio subesternal más fácil, simple y seguro será el procedimiento quirúrgico. Los cirujanos son conscientes de que la mayoría de los BR puede extirparse mediante la incisión del collar transversal de Kocher, aunque en circunstancias raras son obligatorias la esternotomía media parcial-completa o la toracotomía. La cirugía está indicada cuando existen riesgos de compresión, hipertiroidismo, degeneración maligna o cáncer
asociado10,15 . La mayoría de los BR pueden extirparse totalmente mediante incisión cervical, sin rotura de la cápsula que los rodea. Ello es posible mediante disección lenta con los dedos abarcando el bocio completo, liberando seguidamente este situando un dedo bajo del polo inferior. De este modo, la masa queda muy expuesta y es más fácil de extirpar. Este procedimiento no es hemorrágico, por lo general. No existe consenso acerca de los factores predictivos de la esternotomía. A pesar de diversos intentos, Burns et al. realizaron esternotomías en únicamente 3/140 pacientes con BR, y definieron los factores significativos de la esternotomía tales como la fijación en la TC a las estructuras mediastínicas colindantes y la extensión del bocio hacia, o debajo del arco aórtico16 . En opinión de Perrot et al. en 2007, en los casos de bocios mayores de 10 cm, bocios recurrentes, carcinomas invasivos o bocio ectópico17 se hace necesaria la realización de esternotomías. Las extensiones múltiples del bocio, la cirugía tiroidea previa y los bocios móviles posteriores sugieren dificultades preoperatorias. Más recientemente, Cohen et al. identificaron cuatro factores que contribuyen a la esternotomía en los BR. Dichos factores son la malignidad, la extensión hacia el mediastino posterior, la extensión subesternal inferior al nivel del arco aórtico, y la falta de acoplamiento sólido entre los componentes cervicales y mediastínicos de la glándula tiroides. Aunque ha sido previamente reportado, este último factor no ha recibido suficiente reconocimiento en el tratamiento del bocio retroesternal18 . La principal complicación postoperatoria es el hematoma compresivo. Puede originar trastorno respiratorio agudo, incluso con un buen drenaje19 . Uno de nuestros pacientes tuvo que ser reintervenido de inmediato (a la tercera hora postoperatoria), debido a un trastorno respiratorio y a sangrado tras una cervicotomía. Sin embargo, otra causa de problemas respiratorios es la traqueomalacia con necesidad frecuente de ventilación invasiva o traqueotomía20 . El riesgo de lesión del nervio recurrente en el BR es superior al de la cirugía cervical, situándose entre el 2 y el 10%21 . Siempre existe riesgo de lesión del nervio recurrente durante las maniobras de extracción, particularmente en el lado derecho. El riesgo de seccionar el nervio parece ser superior en la esternotomía con respecto al abordaje cervical exclusivo (del 3 al 8% de parálisis definitiva del recurrente)22 . La supervisión electrofisiológica del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea (y paratiroidea) ha sido considerado como un complemento rutinario
182 para el tratamiento de referencia, la identificación visual del nervio23 . Las glándulas paratiroideas están más expuestas al traumatismo quirúrgico con la esternotomía. Su identificación puede ser bastante difícil, especialmente cuando las glándulas inferiores se sitúan bajo el bocio, o en una posición muy baja con respecto a la unión cérvico-torácica. Pueden lesionarse fácilmente durante la disección y extracción del bocio. El hipoparatiroidismo es una complicación muy común. En nuestro estudio, se observó hipocalcemia en 3 casos. El hipoparatiroidismo aparece de forma más importante en los casos de abordaje del bocio mediante esternotomía que en los cervicales (2,8%)24 . Este riesgo se incrementa adicionalmente en los casos en que ha existido cirugía previa, donde la disección es más difícil. En nuestra serie, el 50% de las esternotomías desarrollaron hipoparatiroidismo. Una revisión reciente de los tratamientos basados en evidencias del bocio subesternal concluyó que la incidencia de una transformación maligna en los bocios retroesternales es equivalente a aquellos bocios que residen enteramente en el cuello7 . Desafortunadamente, nuestro estudio se ve limitado por el reducido número de esternotomías (n = 4), por lo que no pudimos realizar una comparación clara entre los grupos de enfoque cervical y esternal. En conclusión, nuestra experiencia confirma que la cervicotomía constituye un abordaje seguro y favorable para la extracción de un bocio con extensión mediastínica. Sin embargo, el tiempo operatorio puede alargarse. La morbilidad postoperatoria se debe principalmente al riesgo respiratorio, a la parálisis del nervio recurrente y al hipoparatiroidismo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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