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ANNPLA-1067; No. of Pages 12 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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Voies d’abord en rhinoplastie Surgical approaches in rhinoplasty P.S. Nguyen a,b, J.-B. Duron c,*, J. Bardot a, Y. Levet d, G. Aiach c a
ˆ pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Service de chirurgie plastique, ho Clinique Saint-Roch, 99, avenue Saint-Roch, 83000 Toulon, France c ´ , 75116 Paris, France Cabinet de chirurgie plastique, 76, avenue Raymond-Poincare d Cabinet de chirurgie plastique, 13, rue Le-Corbusier, 92000 Boulogne, France b
MOTS CLÉS Rhinoplastie ; Voie d’abord dissimulée ; Incision intercartilagineuse ; Incision transcartilagineuse ; Incision marginale ; Voie d’abord vestibulaire ; Voie d’abord externe ; Septoplastie
KEYWORDS Rhinoplasty; Closed approach; Intercartilaginous incision; Transcartilaginous incision; Rim incision; External approach; Vestibular approach; Septoplasty; Submucous resection
Résumé Premier temps chirurgical d’une rhinoplastie, les voies d’abord permettent d’exposer par différents types d’incisions et plans de dissection la charpente ostéocartilagineuse de la pyramide nasale avant d’effectuer des gestes de réduction ou d’augmentation sur celle-ci. Cette exposition peut s’effectuer par une voie dissimulée ou une voie d’abord externe dont le choix dépend du type de nez ainsi que des habitudes du chirurgien. Plus que s’opposer, les voies d’abords dissimulées et externes se complètent et doivent être connues et maîtrisées des chirurgiens réalisant des rhinoplasties. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary In the first step of rhinoplasty, the surgical approach will expose through different types of incisions and dissection planes the osteocartilaginous framework of the nasal pyramid prior to performing actions to reduce or increase the latter. This exposure can be performed by a closed approach or by an external approach — the choice depends on the type of nose and the habits of the surgeon. Far from being opposites, closed and external approaches are complementary and should be known and mastered by surgeons performing rhinoplasty. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.B. Duron). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.002 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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On distingue plusieurs types d’incisions et plans de dissection permettant le décollement des tissus de recouvrement et l’exposition de la charpente ostéocartilagineuse, premier temps chirurgical d’une rhinoplastie. Cette exposition peut s’effectuer par une voie d’abord dissimulée ou une voie d’abord externe dont le choix dépendra du type de nez ainsi que des habitudes du chirurgien. Quel que soit le type de voie d’abord, l’intervention débutera par une infiltration à la xylocaïne1 adrénalinée 1 % qui sera une aide à la dissection et diminuera le saignement par son action vasoconstrictrice. Certains chirurgiens réalisent au préalable à cette infiltration, un méchage à la naphazoline qui entraînera une rétraction importante des cornets. L’infiltration sera effectuée au moins 10 min avant l’incision, les régions infiltrées correspondant aux trajets des incisions de la voie d’abord, aux plans de décollement (muqueuse septale, pointe du nez, racine, dorsum) ainsi qu’aux trajets des ostéotomies. On distingue principalement les voies d’abord dissimulées, la voie d’abord vestibulaire buccale et la voie d’abord externe transcolumellaire.
Voies d’abord dissimulées Les incisions
Figure 1 Voies d’abord dissimulées : tracés des incisions latérales (de haut en bas, incision intercartilagineuse, transcartilagineuse et infracartilagineuse).
On distingue de manière classique trois types de voies d’abord dissimulées. Chacune comprend deux parties distinctes : une incision latérale et une incision médiale qui se rejoignent en avant. Les incisions latérales peuvent
siéger à trois niveaux différents : intercartilagineuse, transcartilagineuse et marginale (ou infracartilagineuse). L’incision médiale peut être, quant à elle, interseptocolumellaire ou marginale [1,2] (Fig. 1 et 2).
Figure 2 Voies d’abord dissimulées. A. Vue postérieure d’une coupe frontale de la pyramide nasale avec représentation des incisions latérales. B. Vue latérale du septum avec représentation des incisions médiales. 1 : peau ; 2 : cartilage latéral supérieur (triangulaire) ; 3 : crus latérale — Cartilage latéral inférieur (alaire) ; 4 : septum ; 5 : incision intercartilagineuse ; 6 : incision transcartilagineuse ; 7 : incision marginale ; 8 : crus mésiales. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Voies d’abord en rhinoplastie Voie d’abord classique interseptocolumellaire et intercartilagineuse Cette approche se fait en général en trois temps en débutant par l’incision interseptocolumellaire. L’opérateur fait saillir le bord caudal du septum en luxant la crus mésiale à l’aide d’un crochet double. L’incision réalisée d’arrière en avant débute à une distance variable de l’épine nasale (Fig. 3). L’incision latérale intercartilagineuse est réalisée d’arrière en avant au niveau de la plica nasi entre le bord inférieur du cartilage triangulaire et le bord supérieur de la crus latérale. Elle se situe exactement 2 mm en dessous du relief saillant de la plica nasi (Fig. 3). Les deux incisions se réunissent en avant selon un angle droit Cet abord peut être uni- ou bilatéral. La plupart des chirurgiens préfèrent effectuer un abord bilatéral et symétrique pour éviter les risques d’éventuelles asymétries postopératoires dues à des rétractions cicatricielles. L’incision intercartilagineuse permet d’effectuer une dissection rétrograde de la partie céphalique de la crus latérale afin de la réséquer pour affiner la pointe. Voie d’abord transcartilagineuse (splitting technique) Elle associe une incision interseptocolumellaire et une incision transcartilagineuse. Cette dernière est parallèle au bord caudal de la crus latérale et située à au moins 6 mm de celuici. Cette mesure va correspondre à la hauteur restante de cartilage après résection de la partie céphalique. L’incision ne doit pas atteindre la queue de la crus latérale pour ne pas l’interrompre. Le bord caudal doit donc être parfaitement bien identifié car il existe des crus latérales en malposition verticale qui augmentent le risque de résection de la partie postérieure de la crus, or celle-ci participe au soutien de la pointe. Dans cet objectif, le repérage à l’aide d’aiguilles de 25 Gauge transfixiant la narine peut aider au bon positionnement de l’incision transcartilagineuse. L’incision transcartilagineuse est parfois réalisée en complément d’une voie d’abord classique interseptocolumellaire et intercartilagineuse. Elle est alors beaucoup plus courte. Voie d’abord marginale (ou infracartilagineuse ou rim incision) Elle longe le bord caudal des cartilages alaires. L’incision débute d’arrière en avant sur le bord marginal de la crus mésiale puis se prolonge au niveau du bord libre du
3 dôme. Ensuite, le bord marginal de la crus latérale est repéré en éversant la narine et l’incision est prolongée à ce niveau. Il est important de respecter le triangle mou lors de l’incision pour prévenir toute rétraction cicatricielle. Le bord libre des crus mésiales est ensuite disséqué prudemment. Un crochet mis en place sur la muqueuse au bord inférieur du cartilage alaire permet d’exercer une traction vers le bas qui, combinée à l’éversion du rebord cutané de la narine, met en évidence le cartilage alaire. La face superficielle des alaires est alors disséquée dans un plan sous-périchondral exposant ainsi toute la pointe. Les extrémités des incisions peuvent être prolongées à la demande sur le versant septal ou en regard de la queue de la crus latérale [3]. L’abord du septum se fera ensuite par section des attaches entre les crus mésiales. Enfin, les incisions intercartilagineuse et marginale peuvent être associées l’une à l’autre, permettant alors l’extériorisation des cartilages alaires en « anse de seau » (delivery technique).
Les plans de dissection Hormis certains cas particuliers, un principe important est de ne décoller que les plans de recouvrement en regard des structures qui vont être modifiées ; ceci contribue à simplifier les suites opératoires à court et long terme. Quelle que soit la voie d’abord utilisée, avant la résection de la bosse ostéocartilagineuse, le dorsum sera exposé de la manière suivante : le bord inférieur des cartilages triangulaires sera repéré aux ciseaux fins puis leur face externe sera disséquée en direction de la racine en prenant garde de rester au ras du périchondre. Le dorsum osseux est ensuite repéré sur la ligne médiane et un décollement sous-périosté est réalisé à l’aide d’une rugine de Joseph jusqu’à la racine du nez (Fig. 4). Latéralement le décollement sera limité à la partie de la bosse qui sera réséquée. Il est important lors de cette manœuvre de ne pas désinsérer les cartilages triangulaires des os propres du nez, ce qui pourrait entraîner, à distance, une déformation stéréotypée en « V inversé ». Concernant la face profonde du auvent nasal on distingue les techniques transmuqueuse et extra-muqueuse. La plus ancienne, la technique transmuqueuse, sectionne la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse directement lors de la résection de bosse sans décollement du plan profond mucopérichondral et mucopériosté. Il résulte donc une communication des deux fosses nasales et une interruption
Figure 3 A. Exposition du septum caudal pour l’incision interseptocolumellaire. B. Exposition de la plica nasi pour l’incision inter- ou transcartilagineuse (ici transcartilagineuse). Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 4 Décollement sous-périosté du dorsum osseux à la rugine de Joseph.
de la muqueuse au niveau de la valve interne entraînant de possibles rétractions muqueuses et synéchies. Cette méthode considérée par beaucoup comme non conservatrice, est actuellement moins utilisée. En 1958, Anderson et Rubin ont décrit la méthode extramuqueuse conservatrice où la totalité de l’intervention se pratique par voie sous-périchondrale et sous-périostée, en respectant intégralement la muqueuse des fosses nasales [4]. La muqueuse est séparée du squelette ostéocartilagineux par des décollements initiés en regard des incisions des voies d’abord. Les plans de décollement utilisés sont : le plan sous-périchondral au niveau de la face profonde des structures cartilagineuses : septum et face profonde des cartilages triangulaires (ensemble de la voûte cartilagineuse supérieure) ; le plan sous-périosté au niveau de la cloison osseuse, du plancher des fosses nasales si nécessaire, des os propres et de la périphérie de l’orifice piriforme. Dans l’abord interseptocolumellaire, la dissection débute en regard du septum caudal dans le plan sous-muqueux sur 1 ou
Figure 5
2 mm, puis le plan sous-périchondral est recherché et initié au bistouri ou avec la pointe de ciseaux fins (Fig. 5). Le décollement est réalisé vers le haut à l’aide d’un décolleur mousse ou d’un décolleur-aspirateur par des mouvements « d’essuieglace » jusqu’à atteindre le dièdre formé sous le auvent nasal par la face profonde du cartilage triangulaire et le septum (Fig. 6). À ce niveau la muqueuse est décollée par des mouvements de rotation, préservant ainsi le revêtement tapissant la valve interne et la partie profonde de la bosse (Fig. 7). Certains chirurgiens préfèrent abaisser la muqueuse des cartilages triangulaires après les avoir séparés du bord antérieur septal. Le décollement est ensuite poursuivi en sous-périosté jusqu’à la racine du nez. Dans la voie marginale, l’abord du septum est légèrement différent, il s’effectue après séparation complète des deux cartilages alaires. Une courte dissection des attaches fibroélastiques aboutit au bord antérieur et caudal du septum, puis le plan sous-périchondral est identifié et décollé comme décrit précédemment. Quand une septoplastie ou un prélèvement de greffon septal sont nécessaires, l’exposition du septum peut être compliquée par les variations anatomiques rencontrées au niveau de la jonction chondro-vomérienne. En effet, le périchondre du septum n’est pas en continuité directe avec le périoste du rail vomérien et des crêtes maxillaires ce qui se traduit par une dissection sous-périchondrale et souspériostée plus difficile lors du décollement de cette région qu’il faudra réaliser de manière prudente pour éviter toute déchirure de la muqueuse septale. Afin de minimiser ce risque, un premier plan de décollement sera débuté sur la partie supérieure cartilagineuse comme décrit précédemment. Un second plan ou tunnel inférieur sera ensuite réalisé au ras du plancher des fosses nasales au contact de l’os. Enfin, ces deux décollements seront réunis le long de la jonction chondro-vomérienne par des petits mouvements de rotation à l’aide d’une rugine (Fig. 8). Cette manœuvre sera réalisée sur les deux versants du septum.
Caractéristiques et indications L’abord minimaliste par voie dissimulée offre une vision limitée mais permet un plus grand respect des structures
Amorce du décollement sous-périchondral lors de la dissection extra-muqueuse.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 6
Décollement sous-périchondral de la muqueuse septale.
anatomiques qui simplifie les suites postopératoires (moins d’œdème). Cependant, les gestes réalisés « à l’aveugle » sont parfois difficiles à maîtriser pour le jeune chirurgien en début d’apprentissage. La voie d’abord externe (mais aussi la voie marginale élargie) offre une meilleure vision des structures facilitant ainsi des gestes précis. Cette dissection interrompt des fascias et systèmes fibro-élastiques qui assurent la stabilité des cartilages du nez entre eux. Ceci nécessite de s’assurer de la stabilité des structures en fin d’intervention. Pour ce faire, des greffons de soutien peuvent être nécessaires après manipulations extensives des structures cartilagineuses, notamment de la pointe. Même si les indications restent parfois affaire d’école et peuvent se discuter à l’infini, nous retiendrons schématiquement que lors d’un geste simple de rhinoplastie de réduction sans particularité anatomique la voie endonasale sera privilégiée. La voie d’abord externe s’impose en cas d’orifices narinaires étroits ou de gestes complexes sur la pointe ou le tiers moyen. Elle est fréquemment utilisée également en cas de nez secondaires. Elle tend à être de plus en plus utilisée. Plus que s’opposer, les voies d’abords dissimulées et externes se complètent, méritant ainsi d’être connues et maîtrisées des chirurgiens réalisant des rhinoplasties.
d’abord permettent des ostéotomies de type Lefort I dans lesquelles tous les éléments suivants sont largement exposés : épine nasale antérieure, pied de cloison, rail vomérien, plancher des fosses nasales, apophyse frontale des maxillaires et partie inférieure des os propres du nez, des incisions plus limitées donnent donc accès à n’importe lequel de ces éléments anatomiques. Après une infiltration à la xylocaïne, une incision en V au niveau de la lèvre supérieure donne accès à l’épine nasale, au pied de cloison, au vomer et aux planchers. Cette voie d’abord peut être particulièrement utile pour stabiliser solidement un greffon columellaire, le septum ou une greffe caudale en extension à l’épine nasale. Lorsqu’une déviation septale majeure vient buter contre le cornet, barrant ainsi littéralement l’accès à l’opérateur, elle peut également permettre de décoller la muqueuse septale ou vomérienne en arrière de l’angulation (Fig. 9). Certains chirurgiens utilisent également deux ponctions latérales dans le vestibule suivies de tunnellisation pour effectuer les ostéotomies latérales. Enfin, deux courtes incisions latérales peuvent permettre d’exposer et de réséquer le depressor septi nasi en cas de pointe tombante dynamique.
Voie d’abord transcolumellaire
Voies d’abord vestibulaires buccales Peu utilisées, elles peuvent pourtant s’avérer d’une très grande utilité dans certains cas. En effet, si de larges voies
La voie d’abord externe, décrite en 1934 par Emile Rethi [5], a surtout été utilisée initialement dans les corrections chirurgicales de séquelles nasales de fentes où les structures
Figure 7 Coupes axiale du tiers moyen du nez et décollement extra-muqueux sous l’avent nasal. A et B. Manœuvres à la rugine permettant de préserver la muqueuse nasale au niveau du tiers moyen (valve interne) et du tiers supérieur du nez. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 8
A. Jonction chondro-vomérienne. B. Décollement muqueux septal en deux temps, sous-périchondral et sous-périosté.
sont très asymétriques et la correction par voie endonasale difficile. L’évolution de la rhinoplastie, en particulier sous l’influence de Sheen [6], vers une intervention plus conservative avec recherche d’harmonie des sous-unités et utilisation plus fréquente de greffes cartilagineuses a certainement conduit à la résurgence de la voie d’abord externe transcolumellaire [7—9] et ce malgré une incision externe [10,11].
Indications Même si, encore une fois, ce sujet fait débat depuis longtemps, certaines indications semblent plus formelles, même pour les défenseurs de la voie fermée : des orifices narinaires étroits ou un segment columelloapical long rendent très difficile l’éversion des cartilages alaires ou leur extériorisation en anse de seau [12] ;
Figure 9 Déviation majeure de la pyramide nasale, de l’Ethmoïde et du vomer qui bute contre l’orifice pyriforme. Le cartilage septal, non visible sur la reconstruction scanner, est couché dans le plan frontal sur le vomer. Vue peropératoire de ce patient chez qui une voie vestibulaire (en plus d’une voie externe) a permis d’accéder en arrière de la déformation afin de décoller la muqueuse pour ne pas la déchirer. Noter l’orientation du cartilage septal dans le plan frontal. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 10 À gauche : cartilages symétriques mais convexes et larges. Au milieu : irrégularités et asymétrie des dômes et des crus latérales. L’angle de divergence des crus mésiales est augmenté. À droite : déformations importantes des crus intermédiaires (en « accordéon ») et des dômes.
les asymétries de la pointe du nez, en particulier dans les séquelles de fentes naso-labiales, seront souvent mieux exposées et corrigées grâce à une voie externe ; les déviations septales, notamment du bord antérieur septal dont la correction peut être effectuée plus facilement par la mise en place d’attelles cartilagineuses pour corriger une courbure très marquée de ce bord ou pour maintenir des fragments trop mobilisés par les incisions cartilagineuses ; les rhinoplasties secondaires en général, et en particulier pour la correction de déformations, voire la reconstruction totale, des cartilages alaires.
Avantages techniques de l’abord externe transcolumellaire [13] L’abord transcolumellaire permet, grâce à une exposition sans déformation et en vision directe des structures ostéocartilagineuses du nez, un diagnostic précis des déformations très variables, en particulier au niveau des cartilages alaires (Fig. 10). En fonction de leur forme, leur résistance et leur épaisseur, seront effectuées des résections plus précises et symétriques, des mobilisations avec repositionnement des structures cartilagineuses et des modifications par sutures [14] ou greffes cartilagineuses qui seront stabilisées plus facilement, en particulier au niveau du tiers moyen et de la pointe du nez : greffes dorsales, spreader grafts, greffes alaires, étai columellaire et greffes de pointe. Même si tous ces gestes peuvent être effectués par voie fermée, ils nécessitent une grande habileté et sont parfois d’une moins grande précision.
difficultés à retrouver la cicatrice columellaire et ce, même sous l’éclairage du scialytique. En outre, il est intéressant de remarquer que d’autres incisions plus longues et souvent plus visibles sont réalisées de façon universelle sur la face en chirurgie esthétique : blépharoplasties, liftings cervico-faciaux ( incision sousmentale), résection des ailes du nez, lifting de lèvre. . . Dans notre expérience, la cicatrice columellaire n’a jamais constitué en soi un problème pour le patient, ni avant, ni après l’opération. En réalité, elle n’en pose généralement que lorsqu’elle est associée à un mauvais résultat de rhinoplastie.
Points techniques importants Tracé de l’incision columellaire Le plus souvent, l’incision columellaire est effectuée à mi hauteur de la columelle, ce qui correspond à son niveau le plus étroit (Fig. 11 et 12). Cependant, elle peut parfois être placée dans le pli columello labial en cas de columelle très
Débat sur la cicatrice columellaire Pour les tenants de la voie endonasale, l’incision externe columellaire constitue généralement le problème le plus important [15]. Or, cette incision est très courte (quelques millimètres seulement), située dans une zone d’ombre sous le nez et, lorsqu’elle est bien placée et parfaitement suturée, elle laisse généralement une cicatrice quasi invisible, aussi bien par le patient que par son entourage. Il n’est d’ailleurs pas rare, lors d’une rhinoplastie secondaire ayant déjà été opérée par voie externe, d’avoir beaucoup de
Figure 11 Incision transcolumellaire placée à la partie la plus étroite de la columelle. Des repères à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre sont effectués latéralement en vue d’une meilleure précision d’ajustement des berges lors des sutures terminales.
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Figure 12 Tracé de l’incision d’une voie transcolumellaire associant une incision columellaire et deux incisions marginales (ici l’incision columellaire est en V inversé).
courte et à base étroite comme dans certains nez ethniques et syndrome de Binder. Quoiqu’il en soit, dans tous les cas elle doit rester à distance de l’apex des orifices narinaires. Sa forme peut être en marche d’escalier ou en V inversé. Le tracé est effectué avec un crayon fin et deux repères sont marqués à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre aux extrémités de l’incision columellaire, très près du rebord narinaire. Lors de la fermeture, ces repères faciliteront des sutures avec bonne coaptation des berges cutanées [12]. En effet, le lambeau columellaire rétracte légèrement lors de l’intervention et il est facile de décaler les sutures par erreur. Dissection du lambeau columellaire et exposition de la pointe Après avoir pratiqué les incisions mésiales à 1—2 mm de l’ourlet de l’orifice narinaire (Fig. 13), les incisions latérales marginales sont conduites au bord inférieur des crus latérales préalablement repérées (il est souvent nécessaire de raser les vibrisses dans cette zone). La jonction entre les deux incisions est effectuée au niveau de l’apex de l’orifice narinaire qui est exposé par un crochet double et une contre pression digitale. Le décollement de la columelle est ensuite effectué aux ciseaux pointus. Les vaisseaux columellaires sont souvent bien individualisés entre les crus mésiales. L’hémostase est alors facilement accomplie par une coagulation sélective réglée à très faible intensité (Fig. 14). Le lambeau columellaire est une
Figure 13
Incision mésiale.
structure fragile qui nécessite d’être manipulée avec une grande douceur à l’aide de crochets fins, en évitant des pinces à griffes traumatisantes et une traction trop vigoureuse par le crochet ou l’écarteur. Une attention toute particulière doit notamment être portée aux coins du lambeau columellaire car c’est souvent à ce niveau que des défauts cicatriciels peuvent être observés lorsqu’ils ont été traumatisés. Le décollement des crus latérales peut ensuite être poursuivi latéralement à partir des dômes libérés (Fig. 15) ou médialement à partir de l’incision marginale des crus latérales. Sauf lorsqu’un dégraissage sous-cutané de la pointe est programmé (rhinoplasties ethniques essentiellement), ce décollement doit être réalisé au plus proche du cartilage afin de conserver le maximum d’épaisseur cutanée (pas de risque vasculaire et camouflage des éventuels défauts). Le lambeau cutané étant récliné, on peut observer les structures ligamentaires de la pointe telles que le ligament inter dômes bien individualisé par l’écartement des dômes à l’aide de crochets et le ligament dermo cartilagineux s’étendant de la pointe à l’extrémité inférieure du SMAS [16—18]. Le chirurgien peut également faire dores et déjà le bilan des déformations des cartilages alaires. La vue inférieure permet en particulier de visualiser les rapports des dômes l’un par rapport à l’autre et la distance interdômes qui régit la largeur de la pointe (angle de divergence). Lorsque le ligament interdômes est sectionné, il peut être utile de repérer à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre les portions internes des dômes qui se font face afin d’obtenir
Figure 14
Découverte des artères columellaires.
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Figure 15 latérales.
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Décollement poursuivi latéralement sur les crus
ultérieurement une symétrie lors de la suture interdômes (Fig. 16). Décollement dorso nasal et exposition des 2/3 supérieurs du nez La dissection peut ensuite être poursuivie aisément au niveau du tiers moyen dans un plan avasculaire sus perichondral situé sous le SMAS [18,19] (Fig. 17). Ce plan peut être recherché à l’aide d’une compresse refoulant fermement les tissus jusqu’à l’obtention du plan sus périchondral brillant. Arrivé aux os du nez, le décollement est poursuivi en souspériosté à l’aide d’une rugine. Comme au niveau de la pointe, les cartilages triangulaires sont bien visualisés et on peut évaluer leur forme, dimension, élasticité et connexions au bord inférieur des os du nez. En fonction de la configuration des cartilages triangulaires, un renforcement du tiers moyen peut être obtenu par des spreader grafts ou des spreader flaps [20]. Il est également possible de lever deux hémi-lambeaux périchondro-périostés (périchondre des cartilages triangulaires levé en continuité avec le périoste des os propres du
Figure 16 Une bonne symétrie a été obtenue après réduction des crus latérales et suture interdôme.
Figure 17 Soulèvement du SMAS sous lequel sera effectué la dissection. Noter ici la forme sinueuse de crus intermédiaires.
nez) dont la fermeture, en fin d’intervention, permettra de masquer les irrégularités et défauts de la zone de la clé de voûte après résection d’une bosse [21]. Abord septal Même si l’incision interseptocolumellaire transfixiante ou hémitransfixiante couramment utilisée dans la voie endonasale peut aussi l’être lors d’un abord externe afin de diminuer la perte de projection de la pointe, on réalise le plus souvent une section du ligament interdômes puis une séparation des crus mésiales (si nécessaire jusqu’à l’épine nasale mais avec une perte de soutien plus grande qui devra donc être compensée) qui met en évidence le bord caudal du septum. Le plan sous-périchondral des muqueuses septales est alors recherché puis développé, offrant ainsi une superbe exposition (Fig. 18) qui facilite considérablement la correction de déformations septales et le prélèvement de cartilage.
Figure 18 Exposition du septum après section au niveau de la jonction septo-triangulaire.
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10 La chirurgie de la pointe [22,23] Au cours d’une rhinoplastie, la chirurgie de la pointe du nez est certainement la plus délicate en raison des nombreuses variations de forme, de consistance, de dimensions et d’orientation des cartilages alaires, mais aussi du support qu’ils procurent à la pointe du nez. L’anatomie des cartilages alaires peut être parfaitement visualisée grâce à cette voie d’abord. On peut ainsi évaluer leur symétrie, leur forme, leur taille (Fig. 1), leur résistance, leur élasticité, et réaliser ainsi les gestes qui permettront de leur donner une forme idéale. Par exemple, la résection du bord céphalique des crus latérales est un geste réalisé de façon quasi systématique par de nombreux chirurgiens afin d’affiner la pointe du nez. Or, grâce à la vision directe, on s’aperçoit parfois (souvent) que la largeur de la pointe n’est pas liée à la hauteur des crus latérales mais à leur forme convexe ou leur malposition. Dans de tels cas, leur diminution de hauteur ne corrigerait donc pas le problème mais risquerait au contraire d’en créer d’autres (rétraction narinaire, collapsus), surtout lorsque le chirurgien, non satisfait de l’effet produit par la résection, décide de diminuer encore plus la hauteur des cartilages. Grâce à la voie externe, le chirurgien évalue beaucoup plus facilement la forme des cartilages et peut donc proposer des solutions plus adaptées aux déformations et de réalisation plus aisée et précise que par voie endonasale (sutures, graffes, repositionnement. . .). Il arrive également parfois d’être surpris par les anomalies et les asymétries des crus latérales et des crus mésiales (Fig. 1), anomalies que l’on ne pouvait pas soupçonner par le seul examen externe et qui sont libérées ou exagérées par les décollements : crus mésiales irrégulières, sinueuses, en particulier lorsque la projection est augmentée. Ceci explique certains défauts secondaires observés après un abord endonasal avec extériorisation en anse de seau. Dans la majorité des cas, le travail de la pointe commence par une suture interdômes visant à assurer la symétrie. Puis, par des techniques de suture, greffe ou repositionnement, le chirurgien tentera de donner aux cartilages la position et la forme désirées ainsi qu’un support solide afin d’éviter tout recul de la pointe lors de la cicatrisation. Sutures terminales La précision des sutures terminales ne peut qu’améliorer la qualité de la cicatrice. La légère rétraction de la berge inférieure du lambeau columellaire après décollement souligne l’intérêt des marques latérales faites avant toute incision (Fig. 19). Les sutures sont effectuées en commençant par les 2 points latéraux en regard des marques préalablement effectuées et sont ôtées vers le 5—6e jour.
Inconvénients de la voie externe Malgré tous les avantages énumérés ci dessus, le chirurgien débutant en rhinoplastie doit savoir qu’il existe une fausse sécurité du fait de la meilleure exposition des structures et que, même par voie externe, la rhinoplastie est une intervention difficile qui peut, lorsqu’elle est mal maîtrisée, facilement conduire à des catastrophes parfois difficiles à corriger. D’une façon générale, lors des premières rhinoplasties, il vaut mieux être prudent que téméraire dans ses gestes, notamment lors des résections (bosse, septum, épine, cartilages alaires).
P.S. Nguyen et al.
Figure 19 Suture précise de l’incision columellaire utilisant les repères préalablement effectués.
Les décollements effectués entraînent un affaiblissement des supports de la pointe plus important que lors d’un abord endonasal. Cette perte de projection est d’autant plus importante que les supports intrinsèques et extrinsèques de la pointe sont faibles, que le décollement cutané est important, que le ligament interdômes est sectionné, que la séparation des crus mésiales est poursuivie loin en arrière et que la peau est épaisse. Même si elle est souhaitable en cas de pointe trop projetée, elle nécessite le plus souvent d’être compensée par des greffes cartilagineuses (étai columellaire, greffes de pointe type onlay ou Sheen) et/ou des techniques de suture (tongue in groove, sutures interdômes, sutures transdômes). L’intervention est effectivement plus longue que par voie endonasale, mais généralement c’est parce que le chirurgien s’attache à corriger des défauts qu’il ne corrigerait probablement pas lors d’un abord endonasal par manque de visibilité, de précision, ou trop grande difficulté technique. Au final, si ce temps supplémentaire augmente la qualité du résultat et surtout sa pérennité à long terme, il est bénéfique pour le patient qui, comme chaque chirurgien l’a remarqué, attache énormément d’importance aux moindres détails de son nez après une rhinoplastie. Les suites opératoires sont marquées par un œdème plus important et plus long à disparaître complètement. Le délai de un an est communément admis, voire davantage lorsque la peau est très épaisse. En revanche, l’abord externe transcolumellaire ne compromet en aucun cas la vascularisation de la pointe du nez à condition de conserver un lambeau columellaire de pleine épaisseur, non fragilisé par des manœuvres traumatisantes, de réaliser un décollement profond au ras des cartilages, voire en sous-périchondral, d’éviter (ou de réaliser extrêmement prudemment) un amincissement des tissus sous-cutanés et de ne pas remonter au dessus du sillon alogénien lors d’une résection des ailes narinaires [24].
Contres indications Une peau très épaisse peut parfois constituer un frein en raison du mauvais redrapage de la couverture cutanée et d’un œdème plus important et plus durable. Des tissus très cicatriciels, multiopérés, notamment au niveau du vestibule et de la columelle, peuvent constituer
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Voies d’abord en rhinoplastie une contre-indication à un abord transcolumellaire mais aussi parfois endonasal. Dans certains cas, le choix d’une incision sagittale médio-columellaire [12,25] moins risquée peut s’avérer très utile. La présence de cicatrices externes sur la peau (exérèse de lésion, traumatismes. . .), en fonction de leur localisation, de leur longueur et de leur ancienneté, peut contre indiquer la voie externe. En revanche, le groupe ethnique du patient ne constitue jamais une contre-indication à l’incision columellaire et les cicatrices chéloïdes à ce niveau n’ont jamais été rapportées [26].
Quelle voie d’abord choisir ? Le débat sur le choix de la voie d’abord est souvent un faux débat lié à un abus de langage concernant la voie endonasale. En effet, très souvent, ce terme n’est pas seulement synonyme d’un type de voie d’abord, mais englobe en réalité une technique entière de rhinoplastie. Cette technique est généralement assez standardisée et consiste le plus souvent à réaliser l’exérèse d’une bosse, des ostéotomies latérales et une résection du bord céphalique des crus latérales septoplastie et diminution de l’épine nasale. Or, qu’en est il des patients qui n’ont pas de bosse, ou des innombrables autres gestes qu’il est souvent nécessaire de réaliser : reconstruire le tiers moyen du nez après exérèse d’une bosse, assurer le soutien de la pointe, diminuer la projection d’une pointe, augmenter la projection d’une pointe, diminuer la largeur d’une pointe qui n’est pas liée à une hauteur trop grande des crus latérales mais à leur convexité ou malposition, remonter une columelle pendante, ressortir une columelle rétractée, corriger une rétraction des ailes. . . ? Tous ces gestes sont le plus souvent réalisables par voie endonasale mais ils nécessitent une très grande habileté que nous n’avons pas tous et, très souvent, ils ne sont en fait pas réalisés pour la simple raison que le chirurgien n’y parvient pas par voie endonasale. C’est la raison pour laquelle il n’est pas rare que, par voie fermée, les gestes réalisés par un chirurgien soient finalement presque toujours les mêmes. Or, il suffit de regarder autour de nous pour s’apercevoir qu’aucun nez n’est identique et que, par conséquent, il paraît difficile de proposer un geste plus ou moins standardisé comme c’est le cas pour d’autres interventions telle que la plastie mammaire de réduction par exemple où, à quelques exceptions prêt, la technique d’un chirurgien est toujours la même. En suivant ce raisonnement, devant un patient qui consulte pour une rhinoplastie, avant de se demander par où il va passer, le chirurgien devrait tout d’abord se demander, avec l’aide du patient bien entendu, ce qu’il aimerait corriger lors de l’intervention et par quels gestes. Puis, ce n’est qu’après avoir établi un plan opératoire précis qu’il devrait se demander s’il est capable de réaliser tous ces gestes avec une grande précision par voie endonasale. Si la réponse est oui, alors il a le choix entre ces deux voies d’abord. En revanche, si la réponse est non (et c’est très souvent le cas pour la majorité d’entre nous) c’est qu’il a sans doute besoin d’une meilleure exposition et donc d’un abord externe. Autrement dit, en aucun cas ce n’est pas la voie d’abord qui doit décider des gestes qui seront réalisés lors d’une
11 rhinoplastie, mais bien l’inverse. Cette notion paraît absolument fondamentale. Partant de ce principe, chacun est libre d’utiliser la voie d’abord qu’il désire, à condition que celle-ci ne soit pas un frein au travail qui doit être réalisé sur la structure ostéocartilagineuse du nez. Quoiqu’il en soit, le chirurgien du nez doit maîtriser toutes les voies d’abord du nez et du septum. En effet, même les plus ardents défenseurs de la voie externe sont amenés à pratiquer régulièrement un abord endonasal pour de toutes petites bosses sans aucun travail de pointe, pour des retouches mineures ou au contraire pour des reprises de nez multiopérés ou pour prélever une greffe septale uniquement. Inversement, le chirurgien adepte des voies fermées doit être capable de réaliser une voie externe lorsque cela lui semble nécessaire et parfois même de changer pendant l’intervention s’il rencontre des difficultés non prévues.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
ANNPLA-1067; No. of Pages 12 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Voies d’abord en rhinoplastie Surgical approaches in rhinoplasty P.S. Nguyen a,b, J.-B. Duron c,*, J. Bardot a, Y. Levet d, G. Aiach c a
ˆ pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Service de chirurgie plastique, ho Clinique Saint-Roch, 99, avenue Saint-Roch, 83000 Toulon, France c ´ , 75116 Paris, France Cabinet de chirurgie plastique, 76, avenue Raymond-Poincare d Cabinet de chirurgie plastique, 13, rue Le-Corbusier, 92000 Boulogne, France b
MOTS CLÉS Rhinoplastie ; Voie d’abord dissimulée ; Incision intercartilagineuse ; Incision transcartilagineuse ; Incision marginale ; Voie d’abord vestibulaire ; Voie d’abord externe ; Septoplastie
KEYWORDS Rhinoplasty; Closed approach; Intercartilaginous incision; Transcartilaginous incision; Rim incision; External approach; Vestibular approach; Septoplasty; Submucous resection
Résumé Premier temps chirurgical d’une rhinoplastie, les voies d’abord permettent d’exposer par différents types d’incisions et plans de dissection la charpente ostéocartilagineuse de la pyramide nasale avant d’effectuer des gestes de réduction ou d’augmentation sur celle-ci. Cette exposition peut s’effectuer par une voie dissimulée ou une voie d’abord externe dont le choix dépend du type de nez ainsi que des habitudes du chirurgien. Plus que s’opposer, les voies d’abords dissimulées et externes se complètent et doivent être connues et maîtrisées des chirurgiens réalisant des rhinoplasties. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary In the first step of rhinoplasty, the surgical approach will expose through different types of incisions and dissection planes the osteocartilaginous framework of the nasal pyramid prior to performing actions to reduce or increase the latter. This exposure can be performed by a closed approach or by an external approach — the choice depends on the type of nose and the habits of the surgeon. Far from being opposites, closed and external approaches are complementary and should be known and mastered by surgeons performing rhinoplasty. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.B. Duron). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.002 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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On distingue plusieurs types d’incisions et plans de dissection permettant le décollement des tissus de recouvrement et l’exposition de la charpente ostéocartilagineuse, premier temps chirurgical d’une rhinoplastie. Cette exposition peut s’effectuer par une voie d’abord dissimulée ou une voie d’abord externe dont le choix dépendra du type de nez ainsi que des habitudes du chirurgien. Quel que soit le type de voie d’abord, l’intervention débutera par une infiltration à la xylocaïne1 adrénalinée 1 % qui sera une aide à la dissection et diminuera le saignement par son action vasoconstrictrice. Certains chirurgiens réalisent au préalable à cette infiltration, un méchage à la naphazoline qui entraînera une rétraction importante des cornets. L’infiltration sera effectuée au moins 10 min avant l’incision, les régions infiltrées correspondant aux trajets des incisions de la voie d’abord, aux plans de décollement (muqueuse septale, pointe du nez, racine, dorsum) ainsi qu’aux trajets des ostéotomies. On distingue principalement les voies d’abord dissimulées, la voie d’abord vestibulaire buccale et la voie d’abord externe transcolumellaire.
Voies d’abord dissimulées Les incisions
Figure 1 Voies d’abord dissimulées : tracés des incisions latérales (de haut en bas, incision intercartilagineuse, transcartilagineuse et infracartilagineuse).
On distingue de manière classique trois types de voies d’abord dissimulées. Chacune comprend deux parties distinctes : une incision latérale et une incision médiale qui se rejoignent en avant. Les incisions latérales peuvent
siéger à trois niveaux différents : intercartilagineuse, transcartilagineuse et marginale (ou infracartilagineuse). L’incision médiale peut être, quant à elle, interseptocolumellaire ou marginale [1,2] (Fig. 1 et 2).
Figure 2 Voies d’abord dissimulées. A. Vue postérieure d’une coupe frontale de la pyramide nasale avec représentation des incisions latérales. B. Vue latérale du septum avec représentation des incisions médiales. 1 : peau ; 2 : cartilage latéral supérieur (triangulaire) ; 3 : crus latérale — Cartilage latéral inférieur (alaire) ; 4 : septum ; 5 : incision intercartilagineuse ; 6 : incision transcartilagineuse ; 7 : incision marginale ; 8 : crus mésiales. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Voies d’abord en rhinoplastie Voie d’abord classique interseptocolumellaire et intercartilagineuse Cette approche se fait en général en trois temps en débutant par l’incision interseptocolumellaire. L’opérateur fait saillir le bord caudal du septum en luxant la crus mésiale à l’aide d’un crochet double. L’incision réalisée d’arrière en avant débute à une distance variable de l’épine nasale (Fig. 3). L’incision latérale intercartilagineuse est réalisée d’arrière en avant au niveau de la plica nasi entre le bord inférieur du cartilage triangulaire et le bord supérieur de la crus latérale. Elle se situe exactement 2 mm en dessous du relief saillant de la plica nasi (Fig. 3). Les deux incisions se réunissent en avant selon un angle droit Cet abord peut être uni- ou bilatéral. La plupart des chirurgiens préfèrent effectuer un abord bilatéral et symétrique pour éviter les risques d’éventuelles asymétries postopératoires dues à des rétractions cicatricielles. L’incision intercartilagineuse permet d’effectuer une dissection rétrograde de la partie céphalique de la crus latérale afin de la réséquer pour affiner la pointe. Voie d’abord transcartilagineuse (splitting technique) Elle associe une incision interseptocolumellaire et une incision transcartilagineuse. Cette dernière est parallèle au bord caudal de la crus latérale et située à au moins 6 mm de celuici. Cette mesure va correspondre à la hauteur restante de cartilage après résection de la partie céphalique. L’incision ne doit pas atteindre la queue de la crus latérale pour ne pas l’interrompre. Le bord caudal doit donc être parfaitement bien identifié car il existe des crus latérales en malposition verticale qui augmentent le risque de résection de la partie postérieure de la crus, or celle-ci participe au soutien de la pointe. Dans cet objectif, le repérage à l’aide d’aiguilles de 25 Gauge transfixiant la narine peut aider au bon positionnement de l’incision transcartilagineuse. L’incision transcartilagineuse est parfois réalisée en complément d’une voie d’abord classique interseptocolumellaire et intercartilagineuse. Elle est alors beaucoup plus courte. Voie d’abord marginale (ou infracartilagineuse ou rim incision) Elle longe le bord caudal des cartilages alaires. L’incision débute d’arrière en avant sur le bord marginal de la crus mésiale puis se prolonge au niveau du bord libre du
3 dôme. Ensuite, le bord marginal de la crus latérale est repéré en éversant la narine et l’incision est prolongée à ce niveau. Il est important de respecter le triangle mou lors de l’incision pour prévenir toute rétraction cicatricielle. Le bord libre des crus mésiales est ensuite disséqué prudemment. Un crochet mis en place sur la muqueuse au bord inférieur du cartilage alaire permet d’exercer une traction vers le bas qui, combinée à l’éversion du rebord cutané de la narine, met en évidence le cartilage alaire. La face superficielle des alaires est alors disséquée dans un plan sous-périchondral exposant ainsi toute la pointe. Les extrémités des incisions peuvent être prolongées à la demande sur le versant septal ou en regard de la queue de la crus latérale [3]. L’abord du septum se fera ensuite par section des attaches entre les crus mésiales. Enfin, les incisions intercartilagineuse et marginale peuvent être associées l’une à l’autre, permettant alors l’extériorisation des cartilages alaires en « anse de seau » (delivery technique).
Les plans de dissection Hormis certains cas particuliers, un principe important est de ne décoller que les plans de recouvrement en regard des structures qui vont être modifiées ; ceci contribue à simplifier les suites opératoires à court et long terme. Quelle que soit la voie d’abord utilisée, avant la résection de la bosse ostéocartilagineuse, le dorsum sera exposé de la manière suivante : le bord inférieur des cartilages triangulaires sera repéré aux ciseaux fins puis leur face externe sera disséquée en direction de la racine en prenant garde de rester au ras du périchondre. Le dorsum osseux est ensuite repéré sur la ligne médiane et un décollement sous-périosté est réalisé à l’aide d’une rugine de Joseph jusqu’à la racine du nez (Fig. 4). Latéralement le décollement sera limité à la partie de la bosse qui sera réséquée. Il est important lors de cette manœuvre de ne pas désinsérer les cartilages triangulaires des os propres du nez, ce qui pourrait entraîner, à distance, une déformation stéréotypée en « V inversé ». Concernant la face profonde du auvent nasal on distingue les techniques transmuqueuse et extra-muqueuse. La plus ancienne, la technique transmuqueuse, sectionne la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse directement lors de la résection de bosse sans décollement du plan profond mucopérichondral et mucopériosté. Il résulte donc une communication des deux fosses nasales et une interruption
Figure 3 A. Exposition du septum caudal pour l’incision interseptocolumellaire. B. Exposition de la plica nasi pour l’incision inter- ou transcartilagineuse (ici transcartilagineuse). Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 4 Décollement sous-périosté du dorsum osseux à la rugine de Joseph.
de la muqueuse au niveau de la valve interne entraînant de possibles rétractions muqueuses et synéchies. Cette méthode considérée par beaucoup comme non conservatrice, est actuellement moins utilisée. En 1958, Anderson et Rubin ont décrit la méthode extramuqueuse conservatrice où la totalité de l’intervention se pratique par voie sous-périchondrale et sous-périostée, en respectant intégralement la muqueuse des fosses nasales [4]. La muqueuse est séparée du squelette ostéocartilagineux par des décollements initiés en regard des incisions des voies d’abord. Les plans de décollement utilisés sont : le plan sous-périchondral au niveau de la face profonde des structures cartilagineuses : septum et face profonde des cartilages triangulaires (ensemble de la voûte cartilagineuse supérieure) ; le plan sous-périosté au niveau de la cloison osseuse, du plancher des fosses nasales si nécessaire, des os propres et de la périphérie de l’orifice piriforme. Dans l’abord interseptocolumellaire, la dissection débute en regard du septum caudal dans le plan sous-muqueux sur 1 ou
Figure 5
2 mm, puis le plan sous-périchondral est recherché et initié au bistouri ou avec la pointe de ciseaux fins (Fig. 5). Le décollement est réalisé vers le haut à l’aide d’un décolleur mousse ou d’un décolleur-aspirateur par des mouvements « d’essuieglace » jusqu’à atteindre le dièdre formé sous le auvent nasal par la face profonde du cartilage triangulaire et le septum (Fig. 6). À ce niveau la muqueuse est décollée par des mouvements de rotation, préservant ainsi le revêtement tapissant la valve interne et la partie profonde de la bosse (Fig. 7). Certains chirurgiens préfèrent abaisser la muqueuse des cartilages triangulaires après les avoir séparés du bord antérieur septal. Le décollement est ensuite poursuivi en sous-périosté jusqu’à la racine du nez. Dans la voie marginale, l’abord du septum est légèrement différent, il s’effectue après séparation complète des deux cartilages alaires. Une courte dissection des attaches fibroélastiques aboutit au bord antérieur et caudal du septum, puis le plan sous-périchondral est identifié et décollé comme décrit précédemment. Quand une septoplastie ou un prélèvement de greffon septal sont nécessaires, l’exposition du septum peut être compliquée par les variations anatomiques rencontrées au niveau de la jonction chondro-vomérienne. En effet, le périchondre du septum n’est pas en continuité directe avec le périoste du rail vomérien et des crêtes maxillaires ce qui se traduit par une dissection sous-périchondrale et souspériostée plus difficile lors du décollement de cette région qu’il faudra réaliser de manière prudente pour éviter toute déchirure de la muqueuse septale. Afin de minimiser ce risque, un premier plan de décollement sera débuté sur la partie supérieure cartilagineuse comme décrit précédemment. Un second plan ou tunnel inférieur sera ensuite réalisé au ras du plancher des fosses nasales au contact de l’os. Enfin, ces deux décollements seront réunis le long de la jonction chondro-vomérienne par des petits mouvements de rotation à l’aide d’une rugine (Fig. 8). Cette manœuvre sera réalisée sur les deux versants du septum.
Caractéristiques et indications L’abord minimaliste par voie dissimulée offre une vision limitée mais permet un plus grand respect des structures
Amorce du décollement sous-périchondral lors de la dissection extra-muqueuse.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Décollement sous-périchondral de la muqueuse septale.
anatomiques qui simplifie les suites postopératoires (moins d’œdème). Cependant, les gestes réalisés « à l’aveugle » sont parfois difficiles à maîtriser pour le jeune chirurgien en début d’apprentissage. La voie d’abord externe (mais aussi la voie marginale élargie) offre une meilleure vision des structures facilitant ainsi des gestes précis. Cette dissection interrompt des fascias et systèmes fibro-élastiques qui assurent la stabilité des cartilages du nez entre eux. Ceci nécessite de s’assurer de la stabilité des structures en fin d’intervention. Pour ce faire, des greffons de soutien peuvent être nécessaires après manipulations extensives des structures cartilagineuses, notamment de la pointe. Même si les indications restent parfois affaire d’école et peuvent se discuter à l’infini, nous retiendrons schématiquement que lors d’un geste simple de rhinoplastie de réduction sans particularité anatomique la voie endonasale sera privilégiée. La voie d’abord externe s’impose en cas d’orifices narinaires étroits ou de gestes complexes sur la pointe ou le tiers moyen. Elle est fréquemment utilisée également en cas de nez secondaires. Elle tend à être de plus en plus utilisée. Plus que s’opposer, les voies d’abords dissimulées et externes se complètent, méritant ainsi d’être connues et maîtrisées des chirurgiens réalisant des rhinoplasties.
d’abord permettent des ostéotomies de type Lefort I dans lesquelles tous les éléments suivants sont largement exposés : épine nasale antérieure, pied de cloison, rail vomérien, plancher des fosses nasales, apophyse frontale des maxillaires et partie inférieure des os propres du nez, des incisions plus limitées donnent donc accès à n’importe lequel de ces éléments anatomiques. Après une infiltration à la xylocaïne, une incision en V au niveau de la lèvre supérieure donne accès à l’épine nasale, au pied de cloison, au vomer et aux planchers. Cette voie d’abord peut être particulièrement utile pour stabiliser solidement un greffon columellaire, le septum ou une greffe caudale en extension à l’épine nasale. Lorsqu’une déviation septale majeure vient buter contre le cornet, barrant ainsi littéralement l’accès à l’opérateur, elle peut également permettre de décoller la muqueuse septale ou vomérienne en arrière de l’angulation (Fig. 9). Certains chirurgiens utilisent également deux ponctions latérales dans le vestibule suivies de tunnellisation pour effectuer les ostéotomies latérales. Enfin, deux courtes incisions latérales peuvent permettre d’exposer et de réséquer le depressor septi nasi en cas de pointe tombante dynamique.
Voie d’abord transcolumellaire
Voies d’abord vestibulaires buccales Peu utilisées, elles peuvent pourtant s’avérer d’une très grande utilité dans certains cas. En effet, si de larges voies
La voie d’abord externe, décrite en 1934 par Emile Rethi [5], a surtout été utilisée initialement dans les corrections chirurgicales de séquelles nasales de fentes où les structures
Figure 7 Coupes axiale du tiers moyen du nez et décollement extra-muqueux sous l’avent nasal. A et B. Manœuvres à la rugine permettant de préserver la muqueuse nasale au niveau du tiers moyen (valve interne) et du tiers supérieur du nez. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 8
A. Jonction chondro-vomérienne. B. Décollement muqueux septal en deux temps, sous-périchondral et sous-périosté.
sont très asymétriques et la correction par voie endonasale difficile. L’évolution de la rhinoplastie, en particulier sous l’influence de Sheen [6], vers une intervention plus conservative avec recherche d’harmonie des sous-unités et utilisation plus fréquente de greffes cartilagineuses a certainement conduit à la résurgence de la voie d’abord externe transcolumellaire [7—9] et ce malgré une incision externe [10,11].
Indications Même si, encore une fois, ce sujet fait débat depuis longtemps, certaines indications semblent plus formelles, même pour les défenseurs de la voie fermée : des orifices narinaires étroits ou un segment columelloapical long rendent très difficile l’éversion des cartilages alaires ou leur extériorisation en anse de seau [12] ;
Figure 9 Déviation majeure de la pyramide nasale, de l’Ethmoïde et du vomer qui bute contre l’orifice pyriforme. Le cartilage septal, non visible sur la reconstruction scanner, est couché dans le plan frontal sur le vomer. Vue peropératoire de ce patient chez qui une voie vestibulaire (en plus d’une voie externe) a permis d’accéder en arrière de la déformation afin de décoller la muqueuse pour ne pas la déchirer. Noter l’orientation du cartilage septal dans le plan frontal. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Voies d’abord en rhinoplastie. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.08.002
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Figure 10 À gauche : cartilages symétriques mais convexes et larges. Au milieu : irrégularités et asymétrie des dômes et des crus latérales. L’angle de divergence des crus mésiales est augmenté. À droite : déformations importantes des crus intermédiaires (en « accordéon ») et des dômes.
les asymétries de la pointe du nez, en particulier dans les séquelles de fentes naso-labiales, seront souvent mieux exposées et corrigées grâce à une voie externe ; les déviations septales, notamment du bord antérieur septal dont la correction peut être effectuée plus facilement par la mise en place d’attelles cartilagineuses pour corriger une courbure très marquée de ce bord ou pour maintenir des fragments trop mobilisés par les incisions cartilagineuses ; les rhinoplasties secondaires en général, et en particulier pour la correction de déformations, voire la reconstruction totale, des cartilages alaires.
Avantages techniques de l’abord externe transcolumellaire [13] L’abord transcolumellaire permet, grâce à une exposition sans déformation et en vision directe des structures ostéocartilagineuses du nez, un diagnostic précis des déformations très variables, en particulier au niveau des cartilages alaires (Fig. 10). En fonction de leur forme, leur résistance et leur épaisseur, seront effectuées des résections plus précises et symétriques, des mobilisations avec repositionnement des structures cartilagineuses et des modifications par sutures [14] ou greffes cartilagineuses qui seront stabilisées plus facilement, en particulier au niveau du tiers moyen et de la pointe du nez : greffes dorsales, spreader grafts, greffes alaires, étai columellaire et greffes de pointe. Même si tous ces gestes peuvent être effectués par voie fermée, ils nécessitent une grande habileté et sont parfois d’une moins grande précision.
difficultés à retrouver la cicatrice columellaire et ce, même sous l’éclairage du scialytique. En outre, il est intéressant de remarquer que d’autres incisions plus longues et souvent plus visibles sont réalisées de façon universelle sur la face en chirurgie esthétique : blépharoplasties, liftings cervico-faciaux ( incision sousmentale), résection des ailes du nez, lifting de lèvre. . . Dans notre expérience, la cicatrice columellaire n’a jamais constitué en soi un problème pour le patient, ni avant, ni après l’opération. En réalité, elle n’en pose généralement que lorsqu’elle est associée à un mauvais résultat de rhinoplastie.
Points techniques importants Tracé de l’incision columellaire Le plus souvent, l’incision columellaire est effectuée à mi hauteur de la columelle, ce qui correspond à son niveau le plus étroit (Fig. 11 et 12). Cependant, elle peut parfois être placée dans le pli columello labial en cas de columelle très
Débat sur la cicatrice columellaire Pour les tenants de la voie endonasale, l’incision externe columellaire constitue généralement le problème le plus important [15]. Or, cette incision est très courte (quelques millimètres seulement), située dans une zone d’ombre sous le nez et, lorsqu’elle est bien placée et parfaitement suturée, elle laisse généralement une cicatrice quasi invisible, aussi bien par le patient que par son entourage. Il n’est d’ailleurs pas rare, lors d’une rhinoplastie secondaire ayant déjà été opérée par voie externe, d’avoir beaucoup de
Figure 11 Incision transcolumellaire placée à la partie la plus étroite de la columelle. Des repères à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre sont effectués latéralement en vue d’une meilleure précision d’ajustement des berges lors des sutures terminales.
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Figure 12 Tracé de l’incision d’une voie transcolumellaire associant une incision columellaire et deux incisions marginales (ici l’incision columellaire est en V inversé).
courte et à base étroite comme dans certains nez ethniques et syndrome de Binder. Quoiqu’il en soit, dans tous les cas elle doit rester à distance de l’apex des orifices narinaires. Sa forme peut être en marche d’escalier ou en V inversé. Le tracé est effectué avec un crayon fin et deux repères sont marqués à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre aux extrémités de l’incision columellaire, très près du rebord narinaire. Lors de la fermeture, ces repères faciliteront des sutures avec bonne coaptation des berges cutanées [12]. En effet, le lambeau columellaire rétracte légèrement lors de l’intervention et il est facile de décaler les sutures par erreur. Dissection du lambeau columellaire et exposition de la pointe Après avoir pratiqué les incisions mésiales à 1—2 mm de l’ourlet de l’orifice narinaire (Fig. 13), les incisions latérales marginales sont conduites au bord inférieur des crus latérales préalablement repérées (il est souvent nécessaire de raser les vibrisses dans cette zone). La jonction entre les deux incisions est effectuée au niveau de l’apex de l’orifice narinaire qui est exposé par un crochet double et une contre pression digitale. Le décollement de la columelle est ensuite effectué aux ciseaux pointus. Les vaisseaux columellaires sont souvent bien individualisés entre les crus mésiales. L’hémostase est alors facilement accomplie par une coagulation sélective réglée à très faible intensité (Fig. 14). Le lambeau columellaire est une
Figure 13
Incision mésiale.
structure fragile qui nécessite d’être manipulée avec une grande douceur à l’aide de crochets fins, en évitant des pinces à griffes traumatisantes et une traction trop vigoureuse par le crochet ou l’écarteur. Une attention toute particulière doit notamment être portée aux coins du lambeau columellaire car c’est souvent à ce niveau que des défauts cicatriciels peuvent être observés lorsqu’ils ont été traumatisés. Le décollement des crus latérales peut ensuite être poursuivi latéralement à partir des dômes libérés (Fig. 15) ou médialement à partir de l’incision marginale des crus latérales. Sauf lorsqu’un dégraissage sous-cutané de la pointe est programmé (rhinoplasties ethniques essentiellement), ce décollement doit être réalisé au plus proche du cartilage afin de conserver le maximum d’épaisseur cutanée (pas de risque vasculaire et camouflage des éventuels défauts). Le lambeau cutané étant récliné, on peut observer les structures ligamentaires de la pointe telles que le ligament inter dômes bien individualisé par l’écartement des dômes à l’aide de crochets et le ligament dermo cartilagineux s’étendant de la pointe à l’extrémité inférieure du SMAS [16—18]. Le chirurgien peut également faire dores et déjà le bilan des déformations des cartilages alaires. La vue inférieure permet en particulier de visualiser les rapports des dômes l’un par rapport à l’autre et la distance interdômes qui régit la largeur de la pointe (angle de divergence). Lorsque le ligament interdômes est sectionné, il peut être utile de repérer à l’aide d’une aiguille imprégnée d’encre les portions internes des dômes qui se font face afin d’obtenir
Figure 14
Découverte des artères columellaires.
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Figure 15 latérales.
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Décollement poursuivi latéralement sur les crus
ultérieurement une symétrie lors de la suture interdômes (Fig. 16). Décollement dorso nasal et exposition des 2/3 supérieurs du nez La dissection peut ensuite être poursuivie aisément au niveau du tiers moyen dans un plan avasculaire sus perichondral situé sous le SMAS [18,19] (Fig. 17). Ce plan peut être recherché à l’aide d’une compresse refoulant fermement les tissus jusqu’à l’obtention du plan sus périchondral brillant. Arrivé aux os du nez, le décollement est poursuivi en souspériosté à l’aide d’une rugine. Comme au niveau de la pointe, les cartilages triangulaires sont bien visualisés et on peut évaluer leur forme, dimension, élasticité et connexions au bord inférieur des os du nez. En fonction de la configuration des cartilages triangulaires, un renforcement du tiers moyen peut être obtenu par des spreader grafts ou des spreader flaps [20]. Il est également possible de lever deux hémi-lambeaux périchondro-périostés (périchondre des cartilages triangulaires levé en continuité avec le périoste des os propres du
Figure 16 Une bonne symétrie a été obtenue après réduction des crus latérales et suture interdôme.
Figure 17 Soulèvement du SMAS sous lequel sera effectué la dissection. Noter ici la forme sinueuse de crus intermédiaires.
nez) dont la fermeture, en fin d’intervention, permettra de masquer les irrégularités et défauts de la zone de la clé de voûte après résection d’une bosse [21]. Abord septal Même si l’incision interseptocolumellaire transfixiante ou hémitransfixiante couramment utilisée dans la voie endonasale peut aussi l’être lors d’un abord externe afin de diminuer la perte de projection de la pointe, on réalise le plus souvent une section du ligament interdômes puis une séparation des crus mésiales (si nécessaire jusqu’à l’épine nasale mais avec une perte de soutien plus grande qui devra donc être compensée) qui met en évidence le bord caudal du septum. Le plan sous-périchondral des muqueuses septales est alors recherché puis développé, offrant ainsi une superbe exposition (Fig. 18) qui facilite considérablement la correction de déformations septales et le prélèvement de cartilage.
Figure 18 Exposition du septum après section au niveau de la jonction septo-triangulaire.
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10 La chirurgie de la pointe [22,23] Au cours d’une rhinoplastie, la chirurgie de la pointe du nez est certainement la plus délicate en raison des nombreuses variations de forme, de consistance, de dimensions et d’orientation des cartilages alaires, mais aussi du support qu’ils procurent à la pointe du nez. L’anatomie des cartilages alaires peut être parfaitement visualisée grâce à cette voie d’abord. On peut ainsi évaluer leur symétrie, leur forme, leur taille (Fig. 1), leur résistance, leur élasticité, et réaliser ainsi les gestes qui permettront de leur donner une forme idéale. Par exemple, la résection du bord céphalique des crus latérales est un geste réalisé de façon quasi systématique par de nombreux chirurgiens afin d’affiner la pointe du nez. Or, grâce à la vision directe, on s’aperçoit parfois (souvent) que la largeur de la pointe n’est pas liée à la hauteur des crus latérales mais à leur forme convexe ou leur malposition. Dans de tels cas, leur diminution de hauteur ne corrigerait donc pas le problème mais risquerait au contraire d’en créer d’autres (rétraction narinaire, collapsus), surtout lorsque le chirurgien, non satisfait de l’effet produit par la résection, décide de diminuer encore plus la hauteur des cartilages. Grâce à la voie externe, le chirurgien évalue beaucoup plus facilement la forme des cartilages et peut donc proposer des solutions plus adaptées aux déformations et de réalisation plus aisée et précise que par voie endonasale (sutures, graffes, repositionnement. . .). Il arrive également parfois d’être surpris par les anomalies et les asymétries des crus latérales et des crus mésiales (Fig. 1), anomalies que l’on ne pouvait pas soupçonner par le seul examen externe et qui sont libérées ou exagérées par les décollements : crus mésiales irrégulières, sinueuses, en particulier lorsque la projection est augmentée. Ceci explique certains défauts secondaires observés après un abord endonasal avec extériorisation en anse de seau. Dans la majorité des cas, le travail de la pointe commence par une suture interdômes visant à assurer la symétrie. Puis, par des techniques de suture, greffe ou repositionnement, le chirurgien tentera de donner aux cartilages la position et la forme désirées ainsi qu’un support solide afin d’éviter tout recul de la pointe lors de la cicatrisation. Sutures terminales La précision des sutures terminales ne peut qu’améliorer la qualité de la cicatrice. La légère rétraction de la berge inférieure du lambeau columellaire après décollement souligne l’intérêt des marques latérales faites avant toute incision (Fig. 19). Les sutures sont effectuées en commençant par les 2 points latéraux en regard des marques préalablement effectuées et sont ôtées vers le 5—6e jour.
Inconvénients de la voie externe Malgré tous les avantages énumérés ci dessus, le chirurgien débutant en rhinoplastie doit savoir qu’il existe une fausse sécurité du fait de la meilleure exposition des structures et que, même par voie externe, la rhinoplastie est une intervention difficile qui peut, lorsqu’elle est mal maîtrisée, facilement conduire à des catastrophes parfois difficiles à corriger. D’une façon générale, lors des premières rhinoplasties, il vaut mieux être prudent que téméraire dans ses gestes, notamment lors des résections (bosse, septum, épine, cartilages alaires).
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Figure 19 Suture précise de l’incision columellaire utilisant les repères préalablement effectués.
Les décollements effectués entraînent un affaiblissement des supports de la pointe plus important que lors d’un abord endonasal. Cette perte de projection est d’autant plus importante que les supports intrinsèques et extrinsèques de la pointe sont faibles, que le décollement cutané est important, que le ligament interdômes est sectionné, que la séparation des crus mésiales est poursuivie loin en arrière et que la peau est épaisse. Même si elle est souhaitable en cas de pointe trop projetée, elle nécessite le plus souvent d’être compensée par des greffes cartilagineuses (étai columellaire, greffes de pointe type onlay ou Sheen) et/ou des techniques de suture (tongue in groove, sutures interdômes, sutures transdômes). L’intervention est effectivement plus longue que par voie endonasale, mais généralement c’est parce que le chirurgien s’attache à corriger des défauts qu’il ne corrigerait probablement pas lors d’un abord endonasal par manque de visibilité, de précision, ou trop grande difficulté technique. Au final, si ce temps supplémentaire augmente la qualité du résultat et surtout sa pérennité à long terme, il est bénéfique pour le patient qui, comme chaque chirurgien l’a remarqué, attache énormément d’importance aux moindres détails de son nez après une rhinoplastie. Les suites opératoires sont marquées par un œdème plus important et plus long à disparaître complètement. Le délai de un an est communément admis, voire davantage lorsque la peau est très épaisse. En revanche, l’abord externe transcolumellaire ne compromet en aucun cas la vascularisation de la pointe du nez à condition de conserver un lambeau columellaire de pleine épaisseur, non fragilisé par des manœuvres traumatisantes, de réaliser un décollement profond au ras des cartilages, voire en sous-périchondral, d’éviter (ou de réaliser extrêmement prudemment) un amincissement des tissus sous-cutanés et de ne pas remonter au dessus du sillon alogénien lors d’une résection des ailes narinaires [24].
Contres indications Une peau très épaisse peut parfois constituer un frein en raison du mauvais redrapage de la couverture cutanée et d’un œdème plus important et plus durable. Des tissus très cicatriciels, multiopérés, notamment au niveau du vestibule et de la columelle, peuvent constituer
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Voies d’abord en rhinoplastie une contre-indication à un abord transcolumellaire mais aussi parfois endonasal. Dans certains cas, le choix d’une incision sagittale médio-columellaire [12,25] moins risquée peut s’avérer très utile. La présence de cicatrices externes sur la peau (exérèse de lésion, traumatismes. . .), en fonction de leur localisation, de leur longueur et de leur ancienneté, peut contre indiquer la voie externe. En revanche, le groupe ethnique du patient ne constitue jamais une contre-indication à l’incision columellaire et les cicatrices chéloïdes à ce niveau n’ont jamais été rapportées [26].
Quelle voie d’abord choisir ? Le débat sur le choix de la voie d’abord est souvent un faux débat lié à un abus de langage concernant la voie endonasale. En effet, très souvent, ce terme n’est pas seulement synonyme d’un type de voie d’abord, mais englobe en réalité une technique entière de rhinoplastie. Cette technique est généralement assez standardisée et consiste le plus souvent à réaliser l’exérèse d’une bosse, des ostéotomies latérales et une résection du bord céphalique des crus latérales septoplastie et diminution de l’épine nasale. Or, qu’en est il des patients qui n’ont pas de bosse, ou des innombrables autres gestes qu’il est souvent nécessaire de réaliser : reconstruire le tiers moyen du nez après exérèse d’une bosse, assurer le soutien de la pointe, diminuer la projection d’une pointe, augmenter la projection d’une pointe, diminuer la largeur d’une pointe qui n’est pas liée à une hauteur trop grande des crus latérales mais à leur convexité ou malposition, remonter une columelle pendante, ressortir une columelle rétractée, corriger une rétraction des ailes. . . ? Tous ces gestes sont le plus souvent réalisables par voie endonasale mais ils nécessitent une très grande habileté que nous n’avons pas tous et, très souvent, ils ne sont en fait pas réalisés pour la simple raison que le chirurgien n’y parvient pas par voie endonasale. C’est la raison pour laquelle il n’est pas rare que, par voie fermée, les gestes réalisés par un chirurgien soient finalement presque toujours les mêmes. Or, il suffit de regarder autour de nous pour s’apercevoir qu’aucun nez n’est identique et que, par conséquent, il paraît difficile de proposer un geste plus ou moins standardisé comme c’est le cas pour d’autres interventions telle que la plastie mammaire de réduction par exemple où, à quelques exceptions prêt, la technique d’un chirurgien est toujours la même. En suivant ce raisonnement, devant un patient qui consulte pour une rhinoplastie, avant de se demander par où il va passer, le chirurgien devrait tout d’abord se demander, avec l’aide du patient bien entendu, ce qu’il aimerait corriger lors de l’intervention et par quels gestes. Puis, ce n’est qu’après avoir établi un plan opératoire précis qu’il devrait se demander s’il est capable de réaliser tous ces gestes avec une grande précision par voie endonasale. Si la réponse est oui, alors il a le choix entre ces deux voies d’abord. En revanche, si la réponse est non (et c’est très souvent le cas pour la majorité d’entre nous) c’est qu’il a sans doute besoin d’une meilleure exposition et donc d’un abord externe. Autrement dit, en aucun cas ce n’est pas la voie d’abord qui doit décider des gestes qui seront réalisés lors d’une
11 rhinoplastie, mais bien l’inverse. Cette notion paraît absolument fondamentale. Partant de ce principe, chacun est libre d’utiliser la voie d’abord qu’il désire, à condition que celle-ci ne soit pas un frein au travail qui doit être réalisé sur la structure ostéocartilagineuse du nez. Quoiqu’il en soit, le chirurgien du nez doit maîtriser toutes les voies d’abord du nez et du septum. En effet, même les plus ardents défenseurs de la voie externe sont amenés à pratiquer régulièrement un abord endonasal pour de toutes petites bosses sans aucun travail de pointe, pour des retouches mineures ou au contraire pour des reprises de nez multiopérés ou pour prélever une greffe septale uniquement. Inversement, le chirurgien adepte des voies fermées doit être capable de réaliser une voie externe lorsque cela lui semble nécessaire et parfois même de changer pendant l’intervention s’il rencontre des difficultés non prévues.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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