Urologische Fisteln, Stenosen und Verletzungen des Ureters Referat 9

Operative Therapie aus der Sicht der Gyn~ikologen O. Kiiser, Basel In entwickelten L~indern verfiigen nur wenige Operateure fiber grol3e Operationserfahrungen mit urologischen Fisteln. Wit selbst haben in den letzten 22 Jahren 144 urologische Fisteln, Ureterverletzungen und Stenosen operiert. Es handelte sich zum gr6Bten Teil um uns zugewiesene, oft schon voroperierte F~ille, zum kleineren Tell um F~lle aus der eigenen Klinik. Die Behandlung erfordert zun~chst eine genaue Diagnose der Lokalisation und Ausdehnung der L~sion, d. h. eine vollst~ndige urologische Untersudlung. Weitere Voraussetzungen sind Kenntnis der Technik und die F~ihigkeit, das Operationsverfahren den gegebenen Verh~ltnissen anzupassen. Mit grSBerer Erfahrung werden die Ergebnisse besser. Der Zeitpunkt der Operation ist gegeben, wenn Aussichten auf eine Spontanheilung nicht mehr bestehen und die Entzfindung im Fistelbereich abgeheilt ist. Dies ist gew6hnlich nach 6 oder mehr Wochen der Fall. Manche Autoren wie Grfinberger oder Russel warten l~nger. Bei zu frfiher Operation (weniger als 6 Wochen) sind die Ergebnisse schledlter, wie aus einer kfirzlich verSffentlichten Arbeit von Collins et al. hervorgeht. Bei Ureterfisteln kann zun~chst das Einffihren eines Ureterkatheters versucht werden. Es gelingt selten. Ffir die meisten F~lle eignet sich eine pastoperative suprapubische Blasendrainage.

Urethro-vaginale Fisteln Es wurden 11 F~lle entweder nach der yon Martius u. Harris oder der yon Everett u. TeLinde angegebenen Technik operiert. Sie heilen fast immer; allerdings bleiben manche Frauen inkontinent. Es kommt dann am ehesten eine Schlingenoperation in Frage. Symmonds hat ein Verfahren angegeben und bei 20 F~llen 14real mit Erfolg angewandt wie man auch bei ausgedehnten Defekten der Urethra oder bei urethro-vesiko-vaginalen Fisteln die para-urethral retrahierte Muskulatur raffen nnd off die Kontinenz wiederherstellen kann. Das Verfahren fiihrte bei einem eigenen Fall mit einer ausgedehnten nrethro-vesiko-zervikalen Fistel nach Pessarentfernung zu einem auch beziiglich Kontinenz befriedigenden Ergebnis.

Vesiko-vaginale Fisteln Blasenfisteln [n = 82) kann man entweder yon der Vagina oder yon einem suprapubischen Zugang aus operieren. Hier soil nut van der ersten Methode die Rede sein. Die 58 unkomplizierten Fisteln haben wit nach verschiedenen Methoden operiert. Die Ergebnisse der Fistel-Einstiflpung (Fueth) und die der sahicht-

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O. K~iser:

weisen Fistelnaht nach Resektion des Narbengewebes (Sims Simon) sind wahrsc~heinlich identisch (Literatur: Mahfouz, Moir, Russel; Heilungen in 85-90~ In den letzten ]ahren haben wit fast alle postoperativen Fisteln, namentlich die Posthysterektomiefisteln aber auch einige giinstige radiologische Fisteln nach der yon Latzko angegebenen Methode operiert. Die Ergebnisse waren mit 30 yon 32 prim~iren Heilungen gfinstig~ was die wenigen Literaturangaben (Meyer etal., Falk) zu dieser Methode best~tigt. Die 2 Versager traten bei einer radiologischen Fistel und einer Posthysterektomiefistel auf, wobei wahrscheinlich in diesere Fall eine kleine zweite Fistel fibersehen worden war. Technik nach Lazko: Exzentrische Umschneidung der Fistel, die z. B. mit einem Ballonkatheter kaudalw~rts gezogen wird. Deepithelisierung des umschnittenen Bezirks und Aproximiernng der vorderen und hinteren Vaginalwand mit einer, maximal 2 Reihen atraumatischer Knopfn~hte. Nachbehandlung: Transurethrale Drainage ftir 3-4, suprapubische fiir 5-7 Tage. Antibakterielle Medikamente. Bei komplizierten, d. h. meist multiplen radiologischen Fisteln mul3 das Vorgehen individualisiert werden. Nicht bew~hrt hat sich die totale Colpocleisis mit Kloakenbildung [Konkremente, Pyelonephritis, Rezidive). L~13t sich der Defekt nicht dutch eine suprapubische evtl. kombinierte suprapubisch-vaginale Operation schlielSen, so ist eine supravesikale Urinableitung lIleumkonduit) im allge.meinen das Verfahren der Wahl. -

Vesiko-zeruikale Fisteln In den letzten Jahren haben wir 3 F~ille nach ausw~irtiger Sectio operiert, alle mit prim~rem Erfolg. Das Operationsprinzip besteht in der sorgf~ltigen Trennung yon Blase und Zervix und der Naht bolder Organe. Bei starker Narbenbildung ist es u. U. zweckm~lSig Peritoneum zu interponieren, wobei dann im allgemeinen kombiniert abdomino-vaginal operiert werden mul3. Ureterfisteln, Stenosen und andere L~isionen des Ureters Unsere 48 F~lle wurden verschieden operiert; 2 durch eine uretero-ureterale Anastomose. Das Verfahren ist nut in Ausnahmef~llen zu empfehlen, da relativ h~iufig Stenosen auftreten. Wenn technisch mSglich, sollte eine uretero-vesikale Implantation vorgenommen werden, entweder die direkte Uretero-cysto-neostomie oder bei gr6/3eren Defekten, die Boari-Plastik. Diese Operation sollte der Gyn~kologe allerdings besser einem erfahrenen Urologen fiberlassen. Ffir die Ureterimplantation gibt es 2 Verfahren, ein ,blindes" ohne ErSffnung der Blase und eines unter Sicht mit Zystotomie. Wit haben seit mehr als 15 Jahren ausschlielSlich die ,offene" Methode verwendet sowohl bei der Operation yon Ureterfisteln oder Stenosen als a u ~ bei frischen Verletzungen. In den letzten Jahren haben wir au/3erdem immer eine Antirefluxplastik (Politano-Leadbetter) vorgenommen. Die offene Methode erlaubt eine sorgf~ltige mucomucSse Anastomose. Um einen ungehinderten UrinabfluB zu garantieren, verwenden wir Siliconsplints, die etwa 10 Tage liegen bleiben. W~ihrend dieser Zeit erhalten die Patienten antibakterielle Medikamente. Bei spannungsloser Naht heilen die Ureteren fast immer ein. Allerdings kommt es sp~iter in Einzelf~illen zu Stenosen. Auch hier werden die Ergebnisse mit zunehmender Erfahrung besser. Interessanter als die prim~iren Ergebnisse

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sind die Sp~itresultate. Wir haben 27 von 41 filteren Ffille nachkontrolliert. 10 F~ille wurden als gut, 14 als m~i6ig gut [Erweiterung der oberen Harnwege, persistierende Infektion) und 3 als schlecht (progressive Hydronephrose, stumme Niere, Nephrektomie) bezeichnet. Prof. Dr. O. K~ser Univer sit~ts-Frauenklinik CH-4000 Basel Schweiz