Leitthema Orthopäde 2014 · 43:988–999 DOI 10.1007/s00132-014-3036-1 Online publiziert: 16. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
J.-M. Brinkman1 · D. Freiling2 · P. Lobenhoffer2 · A.E. Staubli3 · R.J. van Heerwaarden1 1 Department of Orthopaedics, Limb Deformity Reconstruction Unit, Sint Maartenskliniek Woerden,
Woerden, Die Niederlande 2 Sportsclinic Deutschland, Hannover, Deutschland 3 Department of Orthopaedic Surgery, Privatklinik Sonnmatt, Luzern, Schweiz
Suprakondyläre Femurosteotomien in Kniegelenknähe Patientenauswahl, Planung, Operationstechniken, Fixationsstabilität und Knochenheilung Eine Valgusstellung kann anlagebedingt sein, nach einer lateralen Meniskektomie auftreten oder als Folge von Wachstumsstörungen und/ oder posttraumatisch entstehen [21]. Die Valgusstellung selbst stellt einen Risikofaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Gonarthrose des lateralen Kompartiments dar [1–3]. Bei der Gonarthrose des lateralen Kompartiments ist häufig das posterolateralen Kniegelenk betroffen, während die mediale Gonarthrose anteromedial lokalisiert ist [22, 23]. Aus anatomischer Sicht ist das laterale Tibiaplateau konvex und nicht wie auf der medialen Seite konkav geformt. Die Kongruenz des lateralen Kompartiments wird zu einem weit größeren Anteil durch die Form des lateralen Meniskus aufrechterhalten, daher führt der Integritätsverlust des lateralen Meniskus zur Verminderung dieser Kongruenz [24]. Die biomechanischen Folgen einer Valgusfehlstellung können sich daher im Vergleich zu einer Varusfehlstellung vollständig anders darstellen [12]. Verschiedene Autoren haben die Unterschiede zwischen der lateralen und der medialen Gonarthrose beleuchtet. Jüngste Forschungsergebnisse hinsichtlich der Widerstandskraft des Knorpels und der
988 | Der Orthopäde 11 · 2014
Zusammenhänge zwischen anatomischen Veränderungen im Bereich der Hüft- und Beinausrichtung liefern eine genauere Erklärung darüber, warum bei lateraler Gonarthrose die Knorpeldegradation bei bestimmten Patienten schneller voranschreitet (. Tab. 1, [12, 22, 25–34]). Die Hauptindikation zur Durchführung einer DFO ist die Korrektur der Valgusfehlstellung in der frontalen Ebene bei lateraler unikompartimenteller Gonarthrose [1, 9–16]. Eine zweite Indikati on stellt die Korrektur eines Ungleichgewichts der Lastverteilung bei Bandinstabilität aufgrund chronischer Insuffizienz des medialen Kollateralbands dar, um so den Valgus-Thrust zu reduzieren und eine Druckentlastung auf jegliche Ligamentrekonstruktionen zu erreichen [35]. Die Korrektur pathologischer Abweichungen der Bewegungsabläufe im femoropatellaren Kompartiment aufgrund der Valgusbeinstellung und der damit verbundenen abweichenden Ausrichtung der Trochlea zur Minderung der auf die Kniescheibe einwirkenden Scherkräfte stellt eine dritte Indikation dar [36]. Die letzten beiden Indikationen sind, ebenso wie die endoprothetische Versorgung als mögliche Behandlungsalternativen zur DFO, nicht Gegenstand des vorliegenden Beitrags. Eine erste Einschätzung der knöchernen Fehlstellung erfolgt mittels Belastungsaufnahmen im Stand im a.-p.- und
seitlichen Strahlengang. Darüber hinaus sollte eine Patella-tangential-Aufnahme sowie eine 45°-Belastungsaufnahme im p.-a.-Strahlengang angefertigt werden. [13, 21, 37–39]. Die 45°-Belastungsaufnahme dient der Darstellung degenerativer Veränderungen im posterioren Anteil des lateralen Tibiaplateaus (. Abb. 1). Alternativ dazu können Varusstressaufnahmen angefertigt werden, um eine ausreichende Knorpeldicke und ein intaktes laterales Kollateralband nachweisen zu können [40].
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Eine erste Einschätzung der knöchernen Fehlstellung erfolgt mittels Belastungsaufnahmen Die für die HTO anzuwendenden ISAKOS-Richtilinen („International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine“) bei der Vorgehensweise hinsichtlich der Behandlung einer Gonarthrose sind ebenfalls anwendbar für die DFO (. Tab. 2, [17]). Zusätzlich zu diesen Richtlinien sind die Autoren des vorliegenden Beitrags der Ansicht, dass Patienten
J.-M. Brinkman1 · D. Freiling2 · P. Lobenhoffer2 · A.E. Staubli3 · R.J. van Heerwaarden1 1 Department of Orthopaedics, Limb Deformity Reconstruction Unit, Sint Maartenskliniek Woerden,
Woerden, Die Niederlande 2 Sportsclinic Deutschland, Hannover, Deutschland 3 Department of Orthopaedic Surgery, Privatklinik Sonnmatt, Luzern, Schweiz
Suprakondyläre Femurosteotomien in Kniegelenknähe Patientenauswahl, Planung, Operationstechniken, Fixationsstabilität und Knochenheilung Eine Valgusstellung kann anlagebedingt sein, nach einer lateralen Meniskektomie auftreten oder als Folge von Wachstumsstörungen und/ oder posttraumatisch entstehen [21]. Die Valgusstellung selbst stellt einen Risikofaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Gonarthrose des lateralen Kompartiments dar [1–3]. Bei der Gonarthrose des lateralen Kompartiments ist häufig das posterolateralen Kniegelenk betroffen, während die mediale Gonarthrose anteromedial lokalisiert ist [22, 23]. Aus anatomischer Sicht ist das laterale Tibiaplateau konvex und nicht wie auf der medialen Seite konkav geformt. Die Kongruenz des lateralen Kompartiments wird zu einem weit größeren Anteil durch die Form des lateralen Meniskus aufrechterhalten, daher führt der Integritätsverlust des lateralen Meniskus zur Verminderung dieser Kongruenz [24]. Die biomechanischen Folgen einer Valgusfehlstellung können sich daher im Vergleich zu einer Varusfehlstellung vollständig anders darstellen [12]. Verschiedene Autoren haben die Unterschiede zwischen der lateralen und der medialen Gonarthrose beleuchtet. Jüngste Forschungsergebnisse hinsichtlich der Widerstandskraft des Knorpels und der
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Zusammenhänge zwischen anatomischen Veränderungen im Bereich der Hüft- und Beinausrichtung liefern eine genauere Erklärung darüber, warum bei lateraler Gonarthrose die Knorpeldegradation bei bestimmten Patienten schneller voranschreitet (. Tab. 1, [12, 22, 25–34]). Die Hauptindikation zur Durchführung einer DFO ist die Korrektur der Valgusfehlstellung in der frontalen Ebene bei lateraler unikompartimenteller Gonarthrose [1, 9–16]. Eine zweite Indikati on stellt die Korrektur eines Ungleichgewichts der Lastverteilung bei Bandinstabilität aufgrund chronischer Insuffizienz des medialen Kollateralbands dar, um so den Valgus-Thrust zu reduzieren und eine Druckentlastung auf jegliche Ligamentrekonstruktionen zu erreichen [35]. Die Korrektur pathologischer Abweichungen der Bewegungsabläufe im femoropatellaren Kompartiment aufgrund der Valgusbeinstellung und der damit verbundenen abweichenden Ausrichtung der Trochlea zur Minderung der auf die Kniescheibe einwirkenden Scherkräfte stellt eine dritte Indikation dar [36]. Die letzten beiden Indikationen sind, ebenso wie die endoprothetische Versorgung als mögliche Behandlungsalternativen zur DFO, nicht Gegenstand des vorliegenden Beitrags. Eine erste Einschätzung der knöchernen Fehlstellung erfolgt mittels Belastungsaufnahmen im Stand im a.-p.- und
seitlichen Strahlengang. Darüber hinaus sollte eine Patella-tangential-Aufnahme sowie eine 45°-Belastungsaufnahme im p.-a.-Strahlengang angefertigt werden. [13, 21, 37–39]. Die 45°-Belastungsaufnahme dient der Darstellung degenerativer Veränderungen im posterioren Anteil des lateralen Tibiaplateaus (. Abb. 1). Alternativ dazu können Varusstressaufnahmen angefertigt werden, um eine ausreichende Knorpeldicke und ein intaktes laterales Kollateralband nachweisen zu können [40].
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Eine erste Einschätzung der knöchernen Fehlstellung erfolgt mittels Belastungsaufnahmen Die für die HTO anzuwendenden ISAKOS-Richtilinen („International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine“) bei der Vorgehensweise hinsichtlich der Behandlung einer Gonarthrose sind ebenfalls anwendbar für die DFO (. Tab. 2, [17]). Zusätzlich zu diesen Richtlinien sind die Autoren des vorliegenden Beitrags der Ansicht, dass Patienten
