Originalarbeit 297
Begleitete Eigeninitiative nach der Reha („Neues Credo“) – Langzeitergebnisse der quasiexperimentellen Interventionsstudie
Autoren
S. Schramm, A. Hüppe, M. Jürgensen, R. Deck
Institut
Institut für Sozialmedizin der Universität Lübeck
Schlüsselwörter ▶ Rehabilitationsnachsorge ● ▶ Selbstdokumentation ● ▶ Langzeiteffekte ●
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: Das Projekt knüpft an die Vorgängerstudie „Rehabilitationsnachsorge – Ein „Neues Credo“ für Rehabilitationskliniken“ an; die evaluierte Nachsorgestrategie wurde interdisziplinär und praxisnah für Patienten mit chronischem Rückenschmerz (cRS) entwickelt. Wesentliches Ziel der Intervention ist die Aufnahme und Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität im Alltag der Rehabilitanden. Ziel der Studie war die Evaluation der Langzeitwirksamkeit dieses Konzepts („Neues Credo“: stationäre medizinische Reha + intensivierte Nachsorge = IG) im Vergleich zur Standardversorgung (stationäre medizinische Reha = KG) über einen Nachbeobachtungszeitraum (NBZ) von 2 Jahren. Methodik: Durchgeführt wurde eine prospektive, kontrollierte, multizentrische Studie (IG: 3 Reha-Kliniken vs. KG: 3 Reha-Kliniken) mit 4 Messzeitpunkten (MZP; T0: Reha-Beginn, T1: Reha-Ende sowie T3: 12- und T4: 24-Monatskatamnese). Eingeschlossen wurden stationäre Rehabilitanden mit der Primärdiagnose cRS (ICD10: M51–54), die ihre Einwilligung zur Studienteilnahme gaben. Als Ausschlusskriterien galten mentale und/oder psychische Beeinträchtigungen sowie Rückenoperationen innerhalb der letzten 6 Monate. Als primäre Zielgrößen wurden Einschränkungen der Teilhabe (IMET) sowie Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) definiert. Zur Evaluation der Interventionseffekte wurden Varianzanalysen sowie die Berechnung von Effektstärken (SMDInter, SMDIntra, ORs) herangezogen. Ergebnisse: Für 123 Rehabilitanden der IG und 299 KG-Teilnehmer lagen auswertbare Datensätze über alle MZP vor (Completer-Analyse, Response nach 24 Mo: 52 %). Für die Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) wurde durch die multivariate Varianzanalyse eine signifikante Wechselwirkung Treatment*Zeit nachgewiesen; die zugehörigen Effektstärken erwiesen sich aber
Objective: Our project is closely related to the previous study “Rehabilitation aftercare – a new credo for rehabilitation clinics”; the intensified aftercare-strategy was developed by an interdisciplinary group of health professionals and scientists for patients with chronic back pain. Main objective is the resumption and maintenance of regular physical activity in everyday life of patients undergoing rehabilitation. The aim of our present study was to evaluate the long-term (24-month-follow-up) efficacy of the “New Credo” (inpatient medical rehabilitation + intensified aftercare = IG) as compared with usual care (inpatient medical rehabilitation = CG). Methodology: We conducted a prospective controlled multicentre trial (IG: 3 clinics vs. CG: 3 clinics) with 4 points of measurement (T0: before and T1: after rehabilitation as well as T3: 12 and T4: 24 month after discharge). We enrolled rehabilitants with a primary diagnosis of chronic back pain (ICD-10: M51–54) who had given their consent. Exclusion criteria were mental and/or psychological impairments as well as surgery in the past 6 months. Primary Outcomes included restriction of social participation (IMET) and functional capacity (FFbH-R). Treatment effects were evaluated using analyses of variance and adjusting for differences between baseline values; furthermore we calculated effect sizes (SMDInter, SMDIntra, ORs). Results: Complete data were available for 123 IG-rehabilitants and 299 CG-participants (Completer-Analysis, response: 52 %). Regarding restriction in functional capacity in everyday life (FFbH-R) multivariate analysis confirmed a treatment*time interaction, the appropriate effect-sizes showed no significant effects (SMDInter and SMDIntra). With respect to long-term effects 24 months after discharge no significant effects were found for social participation, however. With respect to secondary outcomes there are no
Key words
▶ rehabilitation ● ▶ aftercare ● ▶ self-documentation of ●
activities
▶ long-term effects ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1358388 Online-Publikation: 7.1.2014 Rehabilitation 2014; 53: 297–304 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Susanne Schramm Institut für Sozialmedizin (Haus 50) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck [email protected]
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Supported Own Initiative of Rehabilitation Patients (“New Credo”) – Longterm Effects of the Nonrandomized Trial
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als nicht signifikant von Null verschieden (SMDInter, SMDIntra). Für die soziale Teilhabe (IMET) fanden sich für den langfristigen MZP 24 Monate nach Reha-Ende keine signifikanten Effekte. Auch im Hinblick auf die sekundären Zielvariablen fanden sich – mit einzelnen Ausnahmen – keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (SMDInter, ORs); vielmehr profitieren in den meisten Fällen sowohl die Teilnehmer der IG als auch die KG-Rehabilitanden in etwa gleichem Ausmaß (SMDIntra). Schlussfolgerung: Zusammengefasst können wir anhand der Ergebnisse nicht von der Aufrechterhaltung der kurz- und mittelfristigen Interventionserfolge über einen NBZ von 24 Monaten ausgehen.
significant differences between the groups (SMDInter, ORs); in fact rehabilitants of both groups showed similar effects (SMDIntra) in most cases. Conclusion: In summary our results doesn’t confirm that the intensified aftercare-programme is able to improve longer-term effectiveness of inpatient orthopaedic rehabilitation up to 24 month.
Hintergrund
Methodik
Der Stellenwert von Reha-Nachsorge steht nach heutiger Erkenntnis außer Frage [1], dementsprechend stieg die Anzahl jährlich durchgeführter Nachsorgeleistungen in den vergangenen Jahren um ca. 50 000 [2]. Innerhalb der Diskussionen um die Verstetigung von Rehabilitationseffekten sowie der Möglichkeit einer dauerhaften Integration gesundheitsbewusster Verhaltensweisen in Alltagsroutinen wurden vielfältige Nachsorgeinterventionen für unterschiedliche Indikationen entwickelt [3]; diese reichen von Formen der telefonischen Nachsorge [4] über Auffrischungskurse, sog. Refresher [5], bis hin zu online-gestützte Angebote [6]. Allerdings ist die Studienlage heterogen; die Ergebnisse nur wenig vergleichbar. Folgt man Konzepten der Gesundheitspsychologie [7, 8], lassen sich alte – zumeist gesundheitshinderliche – Gewohnheiten zugunsten eines neuen Gesundheitsverhaltens aufgeben. Grundvoraussetzung hierfür ist Eigeninitiative auf Seiten der Betroffenen: Durch die Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung von 1986 fanden Konstrukte wie „Partizipation“ und „Empowerment“ Eingang in die wissenschaftliche Auseinandersetzung. Ressourcenorientierung und das Leitbild vom selbstbestimmt und eigenverantwortlich handelnden Rehabilitanden charakterisieren in Entsprechung hierzu die moderne Rehabilitation [9]. Vor diesem Hintergrund stand im beschriebenen Projekt – indikationsspezifisch bedingt [10] – die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen im Hinblick auf die eigeninitiative Ausübung regelmäßiger körperlicher Aktivität im Rahmen einer nachsorgenden Interventionsmaßnahme für Rehabilitanden mit chronischem Rückenschmerz (cRS) im Fokus. Das Interventionskonzept („Neues Credo“) wurde in Kooperation mit 11 orthopädischen Reha-Einrichtungen praxisnah entwickelt [11] und anschließend in einer quasiexperimentellen Studie evaluiert [12]; im folgenden Beitrag stehen die Ergebnisse der 24-Monatskatamnese im Mittelpunkt.
Das „Neue Credo“ wurde durch eine multizentrische, prospektive und kontrollierte Beobachtungsstudie mit 4 Messzeitpunkten (MZP, T0 = Reha-Beginn, T1 = Reha-Ende, T2 = 12-Monatskatamnese, T3 = 24-Monatskatamnese) evaluiert (Ethikvotum AZ 07-166: 11-019): In 3 der beteiligten Reha-Kliniken wurde die Nachsorge gemäß deren Philosophie implementiert (Interventionsgruppe – IG: stationäre medizinische Reha + intensivierte Nachsorge); 3 weitere Kooperationspartner rekrutierten im relevanten Zeitraum (II. Quartal 2008–III. Quartal 2009) die Teilnehmer für die Kontrollgruppe – KG (stationäre medizinische Reha). Probanden. Die Auswahl der Studienteilnehmer gemäß „Informed Consent“ erfolgte konsekutiv im Rahmen der ärztlichen Aufnahmegespräche, dabei wurde für die KG etwa die doppelte Anzahl an Teilnehmern rekrutiert, um ggf. matchen zu können. Eingeschlossen wurden erwachsene Rehabilitanden (Kostenträgerschaft der Deutschen Rentenversicherung – DRV) mit cRS (Primärdiagnose M51–M54 nach ICD-10). Rehabilitanden in Anschlussheilbehandlung (AHB) und/oder mit einer Rückenoperation im Verlauf der letzten 6 Monate wurden ausgeschlossen; darüber hinaus zählten kognitive, mentale und psychische Beeinträchtigungen zu den Ausschlusskriterien. Intervention (ausführlich siehe [13]). Das „Neue Credo“ fokussiert unter Einbindung der Reha-Einrichtung auf die Eigeninitiative der Rehabilitanden: Sie werden bereits während ihres stationären Aufenthaltes (Initialphase) motiviert, sich im Hinblick auf die Umsetzung körperlicher Aktivitäten realistische Ziele für die nachfolgende Zeit (12 Monate Transferphase) zu setzen (Handlungsplanung), potenzielle Barrieren bei der Planung zu berücksichtigen (Bewältigungsplanung) und ihr Gesundheitsverhalten zu überwachen (Selbstbeobachtung und Dokumentation, Bewegungstagebücher I, II und III). Wichtiges Element der institutionellen Phase ist das Selbstbeobachtungsheft, das die Prozesse der Intentionsentwicklung und Handlungsplanung individuell unterstützt. Die IG-Kliniken waren für die Laufzeit des Projektes mit einem Nachsorgebeauftragten ausgestattet; diese standen den Rehabilitanden – über den Zeitraum der Initialphase hinaus – als Ansprechpartner und Motivatoren zur Verfügung. Kontaktaufnahmen in zuvor vereinbarter Form (z. B. Telefon-, Mailkontakte) sowie ein „Brief an mich selbst“ hatten zusätzliche „Refresher“-Funktion. Zielvariablen und Erhebungsinstrumente. Zur Erhebung der Daten wurde ein pseudonymisierter Fragebogen eingesetzt. Die Studienteilnehmer füllten ihn zu T0 und T1 in der Klinik aus, die Katamnesefragebogen wurden den Rehabilitanden postalisch zugestellt und zu Hause bearbeitet. Die Fragebogen setzten sich aus mehreren validierten Einzelinstrumenten zusammen; diese
Fragestellung
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Ausgehend von den Hypothesen der Vorgängerstudie wird durch die Einführung der Nachsorgestrategie eine Nachhaltigkeit der Interventionseffekte von einem Jahr erwartet [13]; ob bzw. inwieweit sich diese Effekte auch langfristig verstetigen lassen, sollte eine zweite Katamnese-Erhebung 24 Monate nach RehaEnde zeigen.
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Abb. 1 Selektion und Probandenfluss. 6 Rehabilitationskliniken in Schleswig-Holstein
3 IG-Kliniken: Eligible Rehabilitanden (N= 458)
3 KG-Kliniken: Eligible Rehabilitanden (N= 852)
Studienverweigerer (N= 154):
Studienverweigerer (N= 230):
Studienteilnehmer „informed consent“ (N=304)
Ausschluss (N= 23): Fehlender Evaluationsbogen (n= 17) Nicht auswertbare Daten (n= 6) Auswertbare Fälle (N=281)
„Lost to follow up“ (N= 115) Fehlender Katamnesebogen (n= 113) Nicht auswertbare Daten (n= 2)
12-Monats-Katamnese (N=166)
„Lost to follow up“ (N= 43) Fehlender Katamnesebogen (n= 38) Verzogen/ verstorben (n= 5)
Kein Interesse (n= 103) Aufwand zu hoch (n= 4) Verständnisschwierigkeiten (n= 5) Nicht erschienen (n= 2) Ohne Begründung (n= 116) Studienteilnehmer „informed consent“ (N= 622)
Ausschluss (N= 89): Fehlender Evaluationsbogen (n= 62) Nicht auswertbare Daten (n= 27) Auswertbare Fälle (N= 533)
„Lost to follow up“ (N= 165) Fehlender Katamnesebogen (n= 122) Nicht auswertbare Daten (n= 43)
2
12-Monats-Katamnese (N= 368)
„Lost to follow up“ (N= 69) Fehlender Katamnesebogen (n= 46) Verzogen/ verstorben (n= 23)
24-Monats-Katamnese (N=123):
24-Monats-Katamnese (N= 299)
= 74 % der Teilnehmer 12-Monats-Katamnese = 44 % der auswertbaren Fälle
= 81 % der Teilnehmer 12-Monats-Katamnese = 56 % der auswertbaren Fälle
sind zusammen mit dem Erhebungsmodus in Tab. 1 (siehe online unter www.thieme-connect.de/ejournals/toc/rehabilita tion) dargestellt. Einschränkungen der Teilhabe (IMET) sowie Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) wurden als primäre Outcomes definiert; subjektive Gesundheitsparameter (z. B. der allgemeine Gesundheitszustand, SF-36: Vitalität) und das Ausmaß körperlicher Aktivität galten als sekundäre Zielvariablen. Annahme zur Fallzahlkalkulation. Unter der Voraussetzung, dass von den zur 2-Jahreskatamnese angeschriebenen 630 Rehabilitanden (IG = 210, KG = 420) – inkl. einer Erinnerungswelle – von mindestens 60 % ein auswertbarer Datensatz vorliegt (IG = 126, KG = 252), können noch kleine Unterschiede (ES = 0,3, z. B. IMET-Differenz von 6 Punkten) zwischen IG und KG mit einer Power von 78 % (2-seitig) nachgewiesen werden. Statistische Methoden. In die Auswertungen wurden alle Rehabilitanden einbezogen, für die vollständige Datensätze über alle 4 MZP vorlagen (Completer-Analyse). Die Berechnungen wurden mit dem Programmpaket SPSS 20.0 durchgeführt. Für Gruppenvergleiche wurden für intervallskalierte Daten univariate Varianzanalysen bzw. t-Tests durchgeführt; bei ordinalskalierten bzw. nicht normalverteilten Daten wurde der WhitneyU-Test bzw. der H-Test nach Kruskal und Wallis verwendet und als Prüfverfahren für die nominalskalierten Daten kam der Chi2Test bzw. der exakte Test nach Fisher (bei geringer Zellbelegung) zum Einsatz. Die inferenzstatistische Auswertung der Treatmenteffekte (Querschnitt) erfolgte bei intervallskaliertem Datenniveau mittels univariater Varianzanalysen, für nominaloder ordinalskalierte Daten wurden Kontingenztafeln erstellt.
Zur integrierten Signifikanzprüfung des Entwicklungsvergleichs beider Gruppen über die Zeit (Querschnitt und Längsschnitt) wurden 2-faktorielle Varianzanalysen mit Messwiederholung gerechnet. Für die Kontrolle der aufgefundenen Gruppenunterschiede (Alter, Schulbildung, berufliche Stellung) wurden die Variablen innerhalb der Analysen als Kovariaten berücksichtigt (metrische Daten) sowie logistische Regressionsanalysen (dichotome Daten) durchgeführt. Zur Einschätzung der Differenzen zwischen den beiden Treatmentgruppen wurden Intergruppen-Effektstärken (SMDInter) nach Cohens d [14] berechnet. Zur Beschreibung der innerhalb einer Treatmentgruppe über die Zeit erreichten Veränderungen wurden darüber hinaus Intragruppen-Effektstärken (SMDIntra) berechnet, wobei die Mittelwertsdifferenz anhand der Standardabweichung der Differenzen standardisiert wurde. Beide Effektschätzer wurden der etablierten Klassifikation von Cohen [14] folgend interpretiert. Als Effektmaß für dichotome Zielvariablen wurden Odds Ratios berechnet. Regulär berichtet wird das 95 %ige Konfidenzintervall. In Abhängigkeit der Anzahl primär durchgeführter Tests wurde nach Bonferroni korrigiert (αkorr = 0,025).
Ergebnisse
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▶ Abb. 1 zu entnehProbandenfluss. Der Probandenfluss ist ● men; schlussendlich wurden für die berichteten Analysen 123 Teilnehmer der IG und 299 KG-Probanden eingeschlossen.
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Kein Interesse (n=39) Aufwand zu hoch (n=47) Verständnisschwierigkeiten (n= 8) Nicht erschienen (n=12) Ohne Begründung (n=48)
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IG (N = 123) Nausgewertet2
MW (SD)3
KG (N = 299) Nausgewertet2
bzw. n ( %)4 Soziodemografische Variablen: Alterin Jahren Frauen geringer Bildungsgrad5 Sozialmedizinische Variablen: Erwerbstätigkeit AU-Tage6, 7 hoher Berufsstatus7, 8 Risikofaktoren: Raucherstatuspositiv9 BMI10 Chronifizierung11: Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Rückenschmerz12:
p-Wert1
bzw. n ( %)4
123 123 119
51,1 (7,5) 74 (60,2) 51 (42,9)
297 297 292
53,0 (7,1) 165 (55,6) 84 (28,8)
0,015 0,386 0,017
123 107 111
112 (91,1) 31 (65) 71 (64)
298 256 265
265 (88,9) 35 (61) 247 (93)
0,516 0,548 0,001
123 120 123
28 (22,8) 27,5 (5,1)
298 296 299
63 (21,1) 28,5 (5,0)
0,713 0,061 0,821
88
33 (26,8) 52 (42,3) 20 (16,6) 9 (7,3) 9 (7,3) 4,9 (1,8)
Tab. 2 Stichprobencharakteristik.
MW (SD)3
85 (28,4) 117 (39,1) 43 (14,4) 22 (7,4) 32 (10,7) 4,5 (1,7)
190
0,619
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, NRS = Numerische Ratingskala, SD = Standardabweichung, AU = Arbeitsunfähigkeit, BMI = Body Mass Index; 1: Chi2 bzw. T-Test; 2: Anzahl auswertbarer Probanden; 3: für metrische Variablen; 4: für kategoriale Variablen; 5: ohne Schulabschluss bzw. mit Hauptschulabschluss; 6: Anzahl der AU-Tage innerhalb der letzten 12 Monate 7: nur Berufstätige in die Analyse eingeschlossen; 8: Angestellte, Selbstständige und Beamte; 9: Selbstauskunft; 10: aus Größe und Gewicht berechnete Variable; 11: Lübecker Amplifikationsmodell (Raspe et al. 2003); 12: Grad der Ausprägung (NRS 1–10), nur Betroffene in die Analyse eingeschlossen
Studienverweigereranalyse. Für die IG ergaben sich diesbezüglich keine signifikanten Unterschiede; in der KG waren Frauen bei den Studienteilnehmern unterrepräsentiert. Baseline-Äquivalenz. Die Probanden der KG waren im Mittel etwa 2 Jahre älter, signifikant weniger von ihnen hatten keinen bzw. einen Hauptschulabschluss (geringer Bildungsgrad) und ▶ Tab. 2). verfügten häufiger über einen höheren Berufsstatus (● Hieraus ableitend wurden alle Analysen für diese Variablen kontrolliert. Hinsichtlich der definierten Zielvariablen fanden sich zur Ausgangslage keine signifikanten Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen; d. h. die Rehabilitanden von IG und KG traten die Maßnahme unter gleichen Voraussetzungen an. Nonresponse-Analysen. Die Ergebnisse der Drop-out-Analysen zeigten, dass eher jüngere Teilnehmer und Probanden, die zu Reha-Beginn größere Teilhabeeinschränkungen aufwiesen, die Studie abbrachen. 24-Monatskatamnese-Ergebnisse. Hinsichtlich der Langzeitwirksamkeit der evaluierten Nachsorgeintervention ließen sich die primären Hypothesen nicht bestätigen: Bezüglich der Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) spricht der signifikante ▶ Tab. 3) zwar für einen besInteraktionseffekt Treatment*Zeit (● seren Verlauf der IG über die Zeit; die Effektschätzer geringen Ausmaßes (SMDInter = 0,1, p = 0,263; SMDIntra-IG = 0,2, p = 0,034 und SMDIntra-KG = 0,1, p = 0,184) für den relevanten MZP erwiesen ▶ Tab. 4). sich jedoch als nicht signifikant von Null verschieden (● Für beide Untersuchungsgruppen wurden vergleichbare Werte für den IMET-Summenscore errechnet; eine signifikante Wechselwirkung (Treatment*Zeit) ließ sich nicht nachweisen. Die
zugehörigen Effektschätzer (SMDInter = 0,1, p = 0,412; SMDIntra-IG = 0,1, p = 0,192 und SMDIntra-KG = 0,1; p = 0,565) von kleiner Größe erreichten keine statistische Signifikanz. Sekundäre Zielgrößen. Mit einer Ausnahme (SCL-90R) sprechen die Auswertungen bezüglich der metrischen Zielkriterien nicht für eine langwirksame Überlegenheit der Nachsorgeintervention; weder fanden sich signifikante Interaktionseffekte ▶ Tab. 3) noch signifikant von Null verschiedene Intergrup(● ▶ Tab. 4) für den relevanten MZP. Die signifikanten peneffekte (● positiven Intragruppen-Effekte (SF-36: Vitalität, LF Freizeit, FSS: Katastrophisieren, Arbeitsunfähigkeitstage, LF Beruf) für IG und KG sind von kleinem Ausmaß, verweisen aber darauf, dass die Werte auch 2 Jahre nach Reha-Ende noch günstiger sind als zur Ausgangslage. Die Auswertungen bezüglich der dichotomen Zielvariablen ergaben keine signifikanten Ergebnisse, wenngleich sich für 4 der 5 Ergebnisparameter tendenziell ein Vorteil für die IG zeigte ▶ Tab. 5). (● Körperliche Aktivität. Während am Reha-Ende 94 % der IGRehabilitanden und 93 % der KG-Teilnehmer angaben, sie hätten eine körperliche Aktivität gefunden, die sie poststationär weiterführen möchten, berichten 24 Monate später 71 % der IG-Rehabilitanden und 54 % der KG-Probanden eine Aktivität durchzuführen (p = 0,006). Bezogen auf die Intensität der ausgeübten Aktivität ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen finden (ORInaktivität = 0,9, p = 0,831). Items zur Prozesskontrolle, Machbarkeit und Akzeptanz. Mit Blick auf die Nutzung unterschiedlicher Angebote (Sportver-
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Variablen
Originalarbeit 301
Tab. 3 Ergebnisse der Varianzanalysen. MW (SD) zu den 4 Messzeitpunkten Zielgrößen
Gruppe (N)
T0
T1
T2
T3
IG (119) KG (285) IG (117) KG (284)
70,6 (18,2) 73,5 (19,6) 25,2 (17,2) 23,3 (16,2)
79,3 (17,4) 77,2 (20,3) – –
77,0 (21,0) 75,7 (21,5) 19,7 (16,3) 22,4 (19,0)
74,7 (22,8) 75,1 (20,9) 23,0 (19,0) 22,7 (18,7)
IG (101) KG (266) IG (112) SF-36: Vitalität KG (279) IG (115) SCL-90R:Somatisierung KG (272) IG (117) ADS KG (282) IG (115) FSS: Katastrophisieren KG (279) IG (113) LF Freizeit KG (280) IG (113) LF Alltag KG (283) IG (30) Rückenschmerz NRS1 KG (83) sozialmedizinische Parameter2: IG (80) LF Beruf KG (190) IG (78) 3 AU-Tage KG (184)
26,5 (40,2) 32,0 (46,8) 47,8 (20,0) 45,4 (19,0) 9,3 (6,0) 8,5 (5,3) 15,9 (10,4) 16,3 (9,7) 10,8 (10,0) 10,7 (9,6) 5,2 (2,8) 5,6 (2,7) 6,9 (2,6) 7,3 (2,6) 5,0 (1,9) 5,1 (1,6)
– – 63,8 (16,7) 61,1 (17,9) 6,0 (3,8) 6,4 (4,9) 11,2 (8,1) 11,0 (9,0) 6,6 (7,9) 7,2 (9,0) – – – – 4,2 (1,7) 4,6 (1,8)
15,2 (27,5) 21,0 (39,7) 56,3 (16,7) 49,6 (19,1) 7,1 (5,4) 7,9 (6,0) 13,4 (9,8) 15,1 (10,5) 6,6 (8,4) 9,0 (10,3) 6,4 (2,7) 6,5 (2,8) 7,5 (2,9) 7,5 (2,5) 4,9 (2,0) 5,2 (2,0)
18,8 (40,6) 20,8 (35,3) 52,3 (19,7) 48,8 (19,1) 8,0 (6,5) 8,3 (5,8) 15,7 (11,6) 15,6 (10,7) 8,1 (10,7) 8,9 (10,3) 6,3 (3,0) 6,3 (2,6) 7,5 (2,8) 7,3 (2,6) 5,3 (2,2) 5,5 (2,0)
6,9 (2,6) 6,8 (2,4) 13,2 (28,3) 18,0 (52,7)
6,9 (2,7) 6,6 (2,5) 8,6 (28,3) 9,7 (31,3)
F (p-Wert) Zeit
Treatment
Treatment*Zeit
0,65 (0,587)
0,16 (0,694)
5,37 (0,001)
5,48 (0,005)
0,18 (0,669)
3,05 (0,048)
3,16 (0,044)
3,21 (0,074)
0,28 (0,756)
3,61 (0,013)
5,07 (0,025)
1,45 (0,227)
2,49 (0,060)
0,58 (0,449)
3,77 (0,011)
3,07 (0,028)
0,24 (0,622)
2,09 (0,101)
7,58 (0,001)
2,37 (0,124)
2,18 (0,090)
4,37 (0,013)
0,10 (0,754)
0,75 (0,471)
1,39 (0,251)
0,22 (0,642)
0,99 (0,370)
1,08 (0,361)
0,38 (0,539)
0,28 (0,839)
4,65 (0,010)
0,32 (0,572)
0,43 (0,653)
0,71 (0,495)
0,50 (0,482)
0,22 (0,801)
primäre Zielgrößen: FFbH-R IMET
Einschränkungstage
5,9 (2,5) 6,0 (2,6) 26,8 (58,2) 28,2 (48,4)
– – – –
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, FFbH-R = Funktionsfragebogen Hannover, IMET = Index zur Messung der Teilhabe, SF-36 = Short Form-36 Health Survey, SCL-90R = Symptom-Checkliste, ADS = Allgemeine Depressionsskala, FSS = Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen, LF = Leistungsfähigkeit, NRS = Numerische Ratingskala, AU = Arbeitsunfähigkeit, nach Bonferroni adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant; 1: nur Probanden mit Rückenschmerz in die Analysen eingeschlossen; 2: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen; 3: Anzahl der AU-Tage innerhalb der letzten 12 Monate
ein, Kurse usw.) im Katamnese-Zeitraum ergab sich einzig für die Ausübung von Ausdauersportarten ein signifikanter Vorteil zu Gunsten der IG (OR = 2,1, p = 0,001). Die IG-Rehabilitanden berichteten darüber hinaus signifikant häufiger, dass sie ihre subjektiven Ziele im Hinblick auf die Ausübung körperlicher Aktivitäten (OR = 1,7, p = 0,013) und die Steigerung der Beweglichkeit (OR = 2,0, p = 0,002) erreicht haben; für weitere Zielsetzungen (Stressabbau, Schmerzlinderung usw.) fanden sich keine Gruppenunterschiede.
Diskussion
▼
Zur Langzeitevaluation des „Neuen Credo“ wurde ein quasiexperimentelles, multizentrisches Studiendesign mit 4 MZP und einem Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren realisiert. Obwohl von einem Dosiseffekt ausgegangen wurde, sprechen die Ergebnisse nicht für die langfristige Überlegenheit der 12-monatigen Nachsorgeintervention: Die hierfür notwendigen Interaktionseffekte bzw. signifikant positiven Intergruppen-Effekte bezüglich der primären Zielkriterien wurden nicht bzw. nur mit einer Ausnahme nachgewiesen. Mit Blick auf die erzielten Intragruppen-Effekte bleibt aber festzuhalten, dass auch nach 2 Jahren oft noch deutlich günstigere Werte zu verzeichnen sind als zur Ausgangslage: U-förmige Verläufe, die in der Vergangenheit als „Bielefelder Wannen-Effekt“ bekannt wurden, ließen sich –
mit Ausnahme des Zielkriteriums Rückenschmerz – weder für die IG noch für die KG nachzeichnen. Die Einbettung der Ergebnisse in den Kontext aktueller Evidenz fällt aufgrund der sehr heterogenen Studienlage schwer: Obwohl für eine Reihe von Indikationen bereits verschiedene Nachsorge-Konzepte entwickelt wurden [15–17], unterscheiden sich die Studien zu sehr im Hinblick auf Zielpopulation, Messzeitpunkte, Zielvariablen, Interventionsart bzw. -dosis und Methodik. Was fehlt, sind insbesondere Studien mit vergleichbarem Nachbeobachtungszeitraum. Von den bekannten Nachsorge-Studien liegen einzig für das Interventionsprogramm von Schulte et al. [17] Ergebnisse der 2-Jahreskatamnese vor; allerdings wurden hier adipöse Rehabilitanden untersucht, was die Vergleichbarkeit beschränkt. Als Erklärungsansätze für die fehlende Stabilisierung der Interventionseffekte über 24 Monate dienen u. E. folgende Aspekte: Unsere Stichprobe zählt zu den „Über-50-jährigen“, die durch chronischen Schmerz belastet sind. Es ist davon auszugehen, dass sich gesundheitshindernde Verhaltensweisen (z. B. Schonhaltung zur Vermeidung von Schmerz) über Jahre etabliert haben. Solche – oft liebgewonnenen – Routinen auf Dauer aufzugeben fällt schwer; umso mehr, wenn die langfristige Verhaltenskontrolle in den eigenen Verantwortungsbereich fällt [9]. Darüber hinaus ist die 12-monatige Intervention als niedrigschwellig einzustufen; ähnlich intendierte Programme greifen auf sehr viel längere bzw. intensivere Maßnahmen zurück (z. B. „Plan
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sekundäre Zielgrößen:
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0,3 [0,07; 0,51] 0,009
KG (85)
0,2 [0,06; 0,35] 0,007
0,3 [0,17; 0,47] 0,001 0,3 [0,04; 0,50] 0,019
0,4 [0,17; 0,62] 0,001
− 0,1 [ − 0,27; 0,16] 0,619
0,1 [ − 0,03; 0,20] 0,188 0,1 [ − 0,31; 0,41] 0,779
0,3 [0,21; 0,45] 0,001 0,2 [0,03; 0,40] 0,022
0,2 [0,05; 0,29] 0,008 0,4 [0,24; 0,63] 0,001
0,1 [0,01; 0,24] 0,047 0,5 [0,26; 0,64] 0,001
0,1 [ − 0,01; 0,23] 0,082 0,2 [0,06; 0,43] 0,008
0,2 [0,10; 0,34] 0,001 0,4 [0,20; 0,57] 0,001
0,3 [0,13; 0,37] 0,001 0,5 [0,26; 0,65] 0,001
0,3 [0,12; 0,52] 0,002
0,1 [ − 0,07; 0,17] 0,394
0,1 [ − 0,01; 0,22] 0,072 0,3 [0,14; 0,51] 0,001
0,3 [0,14; 0,51] 0,001
0,4 [0,28; 0,59] 0,001
0,2 [0,10; 0,38] 0,001 0,4 [0,13; 0,59] 0,002
0,4 [0,16; 0,61] 0,001
− 0,2 [ − 0,44; − 0,01] 0,049
0,0 [ − 0,12; 0,12] 0,999 − 0,1 [ − 0,51; 0,22] 0,429
0,3 [0,15; 0,38] 0,001 0,2 [0,04; 0,41] 0,020
0,2 [0,06; 0,30] 0,001 0,4 [0,19; 0,57] 0,001
0,1 [ − 0,05; 0,19] 0,251 0,3 [0,08; 0,45] 0,006
0,0 [ − 0,08; 0,16] 0,554 0,0 [ − 0,16; 0,20] 0,845
0,2 [0,06; 0,30] 0,003 0,2 [0,02; 0,39] 0,028
0,3 [0,14; 0,39] 0,001 0,2 [0,04; 0,41] 0,018
0,2 [ − 0,01; 0,39] 0,058
0,1 [ − 0,08; 0,15] 0,565
0,1 [ − 0,04; 0,20] 0,184 0,1 [ − 0,06; 0,30] 0,192
0,2 [0,02; 0,38] 0,034
T0–T3
–
–
0,2 [ − 0,25; 0,59] 0,418
–
–
0,1 [ − 0,14; 0,29] 0,495
0,1 [ − 0,15; 0,28] 0,562
0,2 [0,01; 0,45] 0,037
0,0 [ − 0,20; 0,24] 0,885
–
–
0,1 [ − 0,20; 0,33] 0,619
0,1 [ − 0,18; 0,34] 0,552
− 0,1 [ − 0,52; 0,31] 0,615
0,2 ( − 0,07; 0,37] 0,169
0,1 [ − 0,11; 0,33] 0,328
0,3 [0,04; 0,47] 0,022
0,1 [ − 0,09; 0,34] 0,243
0,3 [0,06; 0,50] 0,012
0,2 [0,01; 0,45] 0,043
0,0 [ − 0,22; 0,24] 0,951
0,3 [0,05; 0,48] 0,017
0,2 [ − 0,01; 0,42] 0,059
T0–T2
SMDInter: Intergruppen-Effekte1 [KI], p-Wert
0,3 [0,04; 0,47] 0,018
T0–T1
0,0 [ − 0,26; 0,27] 0,961
0,1 [ − 0,22; 0,30] 0,763
− 0,1 [ − 0,47; 0,37] 0,805
0,2 [0,01; 0,45] 0,041
0,1 [ − 0,07; 0,37] 0,189
0,1 [ − 0,13; 0,31] 0,421
0,1 [ − 0,17; 0,26] 0,664
0,2 [ − 0,02; 0,41] 0,088
0,1 [ − 0,16; 0,28] 0,610
0,1 [ − 0,15; 0,31] 0,473
0,1 [ − 0,13; 0,31] 0,412
0,1 [ − 0,10; 0,34] 0,263
T0–T3
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3: nur Probanden mit aktuell berichteten Rückenschmerzen in die Analyse eingeschlossen
2: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen;
1: Standardisierung der Mittelwertsdifferenzen jeweils anhand der gepoolten Standardabweichungen (Prä/Post) der beobachteten Messwerte (d/SD change pooled);
adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant;
Health Survey, SCL-90R = Symptom-Checkliste, ADS = Allgemeine Depressionsskala, FSS = Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen, LF = Leistungsfähigkeit, NRS = Numerische Ratingskala, AU = Arbeitsunfähigkeit, nach Bonferroni
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, N = Anzahl ausgewerteter Probanden, SMD = Standardized Mean Differences, KI = Konfidenzintervall, FFbH-R = Funktionsfragebogen Hannover, IMET = Index zur Messung der Teilhabe, SF-36 = Short Form-36
–
– 0,4 [0,07; 0,82] 0,021
KG (292) IG (31)
Rückenschmerz NRS3
KG (189)
– –
KG (289) IG (116)
LF Alltag
– –
0,4 [0,25; 0,50] 0,001 –
KG (286) IG (116)
LF Freizeit
KG (194) IG (81)
0,6 [0,44; 0,69] 0,001 0,5 [0,30; 0,65] 0,001
KG (289) IG (118)
FSS: Katastrophisieren
AU-Tage
0,4 [0,29; 0,54] 0,001 0,5 [0,31; 0,69] 0,001
KG (278) IG (120)
ADS
–
0,9 [0,71; 0,99] 0,001 0,6 [0,43; 0,83] 0,001
KG (288) IG (118)
SCL: Somatisierung
IG (83)
– 0,9 [0,65; 1,08] 0,001
KG (273) IG (115)
SF-36: Vitalität
Sozialmedizinische Zielparameter2: LF Beruf
–
–
KG (291)
IG (103)
0,2 [0,07; 0,30] 0,002 –
KG (294) IG (120)
IMET
Sekundäre Zielvariablen: Einschränkungstage
0,5 [0,30; 0,68] 0,001
IG (122)
T0–T2
SMDIntra: Intragruppen-Effekte1 [KI], p-Wert
Primäre Zielvariablen: FFbH-R
T0–T1
Gruppe (N)
Zielgrößen
Tab. 4 Effektstärken.
302 Originalarbeit
Gruppe
– – – –
62/121 (51,2) 171/296 (57,8) 0,223 0,268 – – – –
101/123 (82,1) 236/296 (79,7) 0,575 0,619 7/122 (5,7) 17/297 (5,7) 0,976 0,973
34/91 (37,3) 96/208 (46,2) 0,158 0,084
114/122 (93,4) 244/298 (81,9) 0,045 0,001 – – –
T1
64/122 (52,5) 157/295 (53,2) 0,982 0,825 – – –
T0
25/84 (29,8) 80/204 (39,2) 0,130 0,072
101/123 (82,1) 223/298 (75,3) 0,214 0,053 77/119 (64,7) 135/294 (45,9) 0,004 0,001 69/123 (56,1) 185/299 (61,9) 0,271 0,179 3/121 (2,5) 17/299 (5,7) 0,125 0,289
T2
n/N ( %) zu den 4 Messzeitpunkten
31/89 (34,8) 100/210 (47,6) 0,042 0,008
90/122 (73,8) 217/298 (72,8) 0,969 0,378 38/122 (31,1) 74/297 (24,9) 0,404 0,107 70/123 (56,9) 196/298 (65,8) 0,086 0,054 8/122 (6,6) 21/294 (7,1) 0,963 0,641
T3
–
–
1,0 (0,996) [0,41; 2,48]
0,7 (0,159) [0,42; 1,15]
0,8 (0,223) [0,50; 1,17]
–
–
1,2 (0,576) [0,68; 2,01]
3,2 (0,004) [1,45;6,85]
T1
1,0 (0,887) [0,64; 1,48]
T0
0,7 (0,131) [0,38; 1,13]
0,4 (0,174) [0,12; 1,47]
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7: Logistische Regressionsanalysen: Kontrolle von Alter, Schulbildung und Berufsstatus (kategoriale Variablen entsprechend dichotomisiert)
6: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen;
5: Variable dichotomisiert: nie bzw. < 1 Stunde pro Woche galt vorliegend als Inaktivität;
4: dichotome Variable (Schmerz vorhanden/nicht vorhanden);
3: direkte Veränderungsmessung;
2: Chi2-Test bzw. exakter Fisher-Test bei geringer Zellbelegung, Querschnittsanalysen;
1: Zur Berechnung der Odds Ratio wurden die Variablen entsprechend dichotomisiert;
0,6 (0,043) [0,35; 0,98]
0,9 (0,831) [0,39; 2,12]
0,7 (0,087) [0,45; 1,06]
1,4 (0,191) [0,85; 2,17]
2,2 (0,001) [1,39;3,35]
0,8 (0,271) [0,51; 1,21]
1,0 (0,084) [0,65; 1,70]
T3
1,5 (0,133) [0,88; 2,56]
T2
Odds Ratio, p-Wert1 [95 % KI]
n/N = Anzahl Betroffener/Anzahl ausgewerteter Probanden, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, AGZ = Allgemeiner Gesundheitszustand, nach Bonferroni adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant;
IG KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG AGZ Verbesserung3 KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG Rückenschmerz4 KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG körperliche Inaktivität5 KG p-Wert2 p-Wert LR7 sozialmedizinische Parameter6: SPE-Risiko hoch IG KG p-Wert2 p-Wert LR7
sekundäre Zielgrößen: AGZ sehr gut-zufriedenstellend
Zielgrößen
Tab. 5 Ergebnisse der dichotomen Zielvariablen (ORs).
Originalarbeit 303
304 Originalarbeit
die Compliance hat, ist auch aus anderen Untersuchungszusammenhängen bekannt [25]. Der eindeutige Nachweis der Wirksamkeit von Interventionen erfordert lege artis ein experimentelles Studiendesign (randomisierte kontrollierte Studie – RCT: Intervention vs. kein Treatment/Plazebo); dieses ließ sich aufgrund der Abhängigkeit von Kooperationsbereitschaften nicht realisieren. Die hieraus resultierenden Einschränkungen sind bekannt und sollen nicht weiter ausgeführt werden. Darüber hinaus galt die Studie der Untersuchung einer komplexen Nachsorgestrategie: Das bedeutet, es lässt sich nicht klären, welche Interventionsbausteine im Einzelnen für die Ergebnisse verantwortlich – respektive notwendig/verzichtbar – sind.
Kernbotschaft Vor dem Hintergrund der Ergebnisse und den berichteten Studieneinschränkungen lässt sich die Langzeitwirksamkeit des „Neuen Credo“ über 24 Monate nicht ableiten: Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das evaluierte Nachsorgekonzept die für eine langfristige – eigentlich lebenslange – Verhaltensänderung nötigen Prozesse wohl einleiten und mittelfristig auch verstetigen kann; diese aber – ohne weitere Intervention – nicht soweit im Handlungsrepertoire verfestigt werden, als dass sich dies auch nach 2 Jahren noch im Hinblick auf gesundheits- und teilhabebezogene Zielgrößen niederschlägt. Die Verzerrung des Gesamteffektes durch unterschiedliche Reha-Verläufe ist als eine Ursache hierfür zu nennen. Inwieweit die hieraus abgeleitete Optimierung des Konzepts zu mehr Erfolg führt, wird derzeit parallel geprüft.
Danksagung
▼
Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern der beteiligten Rehabilitationskliniken, insbesondere den zuständigen Nachsorgebeauftragten. Beteiligt waren: Mühlenbergklinik in Bad Malente, BG Nordsee-Reha-Klinik in St.-Peter-Ording, Klinikum Bad Bramstedt, Buchenholm Vital-Kliniken in Bad Malente, Asklepios-Klinik in Bad Schwartau, Ostseeklinik in SchönbergHolm. Darüber hinaus bedanken wir uns bei der DRV Bund für die Förderung des Projekts. Den beteiligten Rehabilitanden danken wir für Ihre Teilnahme und ihr Engagement.
Interessenkonflikt: Für keine der Autorinnen besteht ein Interessenkonflikt.
Ergänzendes Material
▼
Tab. 1 und Literatur zu diesem Beitrag finden Sie online unter www.thieme-connect.de/products.
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Gesundheit“ [18]: Begleitung durch Präventionsmanager über 5 Jahre). Die langfristige Umsetzung eines gesunden Lebensstils erfordert stabile Ressourcen, sowohl sozialer als auch intrapersoneller Art. Um durch die Intervention einen langfristig nachhaltigen Effekt zu erzielen, ist vermutlich ein individuelles CaseManagement Voraussetzung: Erst mittels Anpassung auf die Bedürfnisse einer Person können individualisierte Interventionsmaßnahmen entwickelt werden. Dies impliziert gleichsam die Erhebung relevanter Daten zur intrapersonellen Ausstattung (Einstellungen, Überzeugungen) sowie die – in Abhängigkeit hiervon – individuelle Zusammenstellung der Interventionsbausteine bei Reha-Beginn. Eine Erklärung für die geringen Effekte könnte auch in der Heterogenität der Rehabilitanden begründet sein; eine resultierende „Maskierung positiver Effekte“ wurde in diesem Zusammenhang bereits diskutiert [19]: In entsprechenden Sekundäranalysen [20] wurde deutlich, dass für einen Teil der Rehabilitanden keine relevanten positiven Effekte zu erwarten sind, da bei ihnen zu Reha-Beginn keine relevanten Einschränkungen vorliegen (Deckeneffekt). Ein weiterer Anteil der Rehabilitanden weist im Gegensatz hierzu so starke Beeinträchtigungen auf, dass die Planung/Ausübung körperlicher Aktivität vermutlich kaum möglich ist [21]. Vorliegend stand die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen im Fokus. Die Ergebnisse können mit diesem Anspruch zumindest soweit in Einklang gebracht werden, als dass zum relevanten MZP signifikant mehr IG-Teilnehmer berichten, regelmäßig eine körperliche Aktivität auszuüben. Die subjektiven Bewertungen zur Zielerreichung sowie die Analysen zur Nutzung verschiedener Angebote im Katamnese-Zeitraum unterstreichen dieses Ergebnis. Zu keinem der MZP fanden sich allerdings Gruppenunterschiede bezüglich des Grades körperlicher Aktivität. Dies könnte durch das hohe Ausgangsniveau unserer Stichprobe bedingt sein, denn mit Blick auf bevölkerungsbezogene Daten [22] stellte sie sich als körperlich eher aktive Population heraus. Vor diesem Hintergrund scheint die Art der Erhebung (subjektive Angaben) im Hinblick auf ihr Verzerrungspotenzial als diskussionswürdig [23]. In Ergänzung der diskutierten Ergebnisse sind folgende Limitationen der Studie zu benennen: Im Rahmen der Completer-Analyse wurden alle Probanden eingeschlossen, für die der komplette Datensatz über alle MZP hinweg vorlag. Derartige Auswertungsstrategien sind für das Studiendesign zwar angemessen, können aber zu einer Überschätzung der Interventionseffekte führen [24]. Die Analysen im Hinblick auf systematische Unterschiede zwischen Teilnehmern und Studienverweigerern beschränkten sich – aufgrund datenschutzrechtlicher Beschränkungen – auf die Variablen Alter und Geschlecht. Ein Selektionsbias kann an dieser Stelle folglich nicht ausgeschlossen werden bzw. ist dessen Größenordnung nicht zu bestimmen: Der Vermutung nach sind es eher die weniger beeinträchtigten (und motivierten) Personen, die sich für die Teilnahme an einer Studie entscheiden; dass der Grad der Beeinträchtigung Einfluss auf
Begleitete Eigeninitiative nach der Reha („Neues Credo“) – Langzeitergebnisse der quasiexperimentellen Interventionsstudie
Autoren
S. Schramm, A. Hüppe, M. Jürgensen, R. Deck
Institut
Institut für Sozialmedizin der Universität Lübeck
Schlüsselwörter ▶ Rehabilitationsnachsorge ● ▶ Selbstdokumentation ● ▶ Langzeiteffekte ●
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: Das Projekt knüpft an die Vorgängerstudie „Rehabilitationsnachsorge – Ein „Neues Credo“ für Rehabilitationskliniken“ an; die evaluierte Nachsorgestrategie wurde interdisziplinär und praxisnah für Patienten mit chronischem Rückenschmerz (cRS) entwickelt. Wesentliches Ziel der Intervention ist die Aufnahme und Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität im Alltag der Rehabilitanden. Ziel der Studie war die Evaluation der Langzeitwirksamkeit dieses Konzepts („Neues Credo“: stationäre medizinische Reha + intensivierte Nachsorge = IG) im Vergleich zur Standardversorgung (stationäre medizinische Reha = KG) über einen Nachbeobachtungszeitraum (NBZ) von 2 Jahren. Methodik: Durchgeführt wurde eine prospektive, kontrollierte, multizentrische Studie (IG: 3 Reha-Kliniken vs. KG: 3 Reha-Kliniken) mit 4 Messzeitpunkten (MZP; T0: Reha-Beginn, T1: Reha-Ende sowie T3: 12- und T4: 24-Monatskatamnese). Eingeschlossen wurden stationäre Rehabilitanden mit der Primärdiagnose cRS (ICD10: M51–54), die ihre Einwilligung zur Studienteilnahme gaben. Als Ausschlusskriterien galten mentale und/oder psychische Beeinträchtigungen sowie Rückenoperationen innerhalb der letzten 6 Monate. Als primäre Zielgrößen wurden Einschränkungen der Teilhabe (IMET) sowie Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) definiert. Zur Evaluation der Interventionseffekte wurden Varianzanalysen sowie die Berechnung von Effektstärken (SMDInter, SMDIntra, ORs) herangezogen. Ergebnisse: Für 123 Rehabilitanden der IG und 299 KG-Teilnehmer lagen auswertbare Datensätze über alle MZP vor (Completer-Analyse, Response nach 24 Mo: 52 %). Für die Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) wurde durch die multivariate Varianzanalyse eine signifikante Wechselwirkung Treatment*Zeit nachgewiesen; die zugehörigen Effektstärken erwiesen sich aber
Objective: Our project is closely related to the previous study “Rehabilitation aftercare – a new credo for rehabilitation clinics”; the intensified aftercare-strategy was developed by an interdisciplinary group of health professionals and scientists for patients with chronic back pain. Main objective is the resumption and maintenance of regular physical activity in everyday life of patients undergoing rehabilitation. The aim of our present study was to evaluate the long-term (24-month-follow-up) efficacy of the “New Credo” (inpatient medical rehabilitation + intensified aftercare = IG) as compared with usual care (inpatient medical rehabilitation = CG). Methodology: We conducted a prospective controlled multicentre trial (IG: 3 clinics vs. CG: 3 clinics) with 4 points of measurement (T0: before and T1: after rehabilitation as well as T3: 12 and T4: 24 month after discharge). We enrolled rehabilitants with a primary diagnosis of chronic back pain (ICD-10: M51–54) who had given their consent. Exclusion criteria were mental and/or psychological impairments as well as surgery in the past 6 months. Primary Outcomes included restriction of social participation (IMET) and functional capacity (FFbH-R). Treatment effects were evaluated using analyses of variance and adjusting for differences between baseline values; furthermore we calculated effect sizes (SMDInter, SMDIntra, ORs). Results: Complete data were available for 123 IG-rehabilitants and 299 CG-participants (Completer-Analysis, response: 52 %). Regarding restriction in functional capacity in everyday life (FFbH-R) multivariate analysis confirmed a treatment*time interaction, the appropriate effect-sizes showed no significant effects (SMDInter and SMDIntra). With respect to long-term effects 24 months after discharge no significant effects were found for social participation, however. With respect to secondary outcomes there are no
Key words
▶ rehabilitation ● ▶ aftercare ● ▶ self-documentation of ●
activities
▶ long-term effects ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1358388 Online-Publikation: 7.1.2014 Rehabilitation 2014; 53: 297–304 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Susanne Schramm Institut für Sozialmedizin (Haus 50) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck [email protected]
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Supported Own Initiative of Rehabilitation Patients (“New Credo”) – Longterm Effects of the Nonrandomized Trial
298 Originalarbeit
als nicht signifikant von Null verschieden (SMDInter, SMDIntra). Für die soziale Teilhabe (IMET) fanden sich für den langfristigen MZP 24 Monate nach Reha-Ende keine signifikanten Effekte. Auch im Hinblick auf die sekundären Zielvariablen fanden sich – mit einzelnen Ausnahmen – keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (SMDInter, ORs); vielmehr profitieren in den meisten Fällen sowohl die Teilnehmer der IG als auch die KG-Rehabilitanden in etwa gleichem Ausmaß (SMDIntra). Schlussfolgerung: Zusammengefasst können wir anhand der Ergebnisse nicht von der Aufrechterhaltung der kurz- und mittelfristigen Interventionserfolge über einen NBZ von 24 Monaten ausgehen.
significant differences between the groups (SMDInter, ORs); in fact rehabilitants of both groups showed similar effects (SMDIntra) in most cases. Conclusion: In summary our results doesn’t confirm that the intensified aftercare-programme is able to improve longer-term effectiveness of inpatient orthopaedic rehabilitation up to 24 month.
Hintergrund
Methodik
Der Stellenwert von Reha-Nachsorge steht nach heutiger Erkenntnis außer Frage [1], dementsprechend stieg die Anzahl jährlich durchgeführter Nachsorgeleistungen in den vergangenen Jahren um ca. 50 000 [2]. Innerhalb der Diskussionen um die Verstetigung von Rehabilitationseffekten sowie der Möglichkeit einer dauerhaften Integration gesundheitsbewusster Verhaltensweisen in Alltagsroutinen wurden vielfältige Nachsorgeinterventionen für unterschiedliche Indikationen entwickelt [3]; diese reichen von Formen der telefonischen Nachsorge [4] über Auffrischungskurse, sog. Refresher [5], bis hin zu online-gestützte Angebote [6]. Allerdings ist die Studienlage heterogen; die Ergebnisse nur wenig vergleichbar. Folgt man Konzepten der Gesundheitspsychologie [7, 8], lassen sich alte – zumeist gesundheitshinderliche – Gewohnheiten zugunsten eines neuen Gesundheitsverhaltens aufgeben. Grundvoraussetzung hierfür ist Eigeninitiative auf Seiten der Betroffenen: Durch die Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung von 1986 fanden Konstrukte wie „Partizipation“ und „Empowerment“ Eingang in die wissenschaftliche Auseinandersetzung. Ressourcenorientierung und das Leitbild vom selbstbestimmt und eigenverantwortlich handelnden Rehabilitanden charakterisieren in Entsprechung hierzu die moderne Rehabilitation [9]. Vor diesem Hintergrund stand im beschriebenen Projekt – indikationsspezifisch bedingt [10] – die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen im Hinblick auf die eigeninitiative Ausübung regelmäßiger körperlicher Aktivität im Rahmen einer nachsorgenden Interventionsmaßnahme für Rehabilitanden mit chronischem Rückenschmerz (cRS) im Fokus. Das Interventionskonzept („Neues Credo“) wurde in Kooperation mit 11 orthopädischen Reha-Einrichtungen praxisnah entwickelt [11] und anschließend in einer quasiexperimentellen Studie evaluiert [12]; im folgenden Beitrag stehen die Ergebnisse der 24-Monatskatamnese im Mittelpunkt.
Das „Neue Credo“ wurde durch eine multizentrische, prospektive und kontrollierte Beobachtungsstudie mit 4 Messzeitpunkten (MZP, T0 = Reha-Beginn, T1 = Reha-Ende, T2 = 12-Monatskatamnese, T3 = 24-Monatskatamnese) evaluiert (Ethikvotum AZ 07-166: 11-019): In 3 der beteiligten Reha-Kliniken wurde die Nachsorge gemäß deren Philosophie implementiert (Interventionsgruppe – IG: stationäre medizinische Reha + intensivierte Nachsorge); 3 weitere Kooperationspartner rekrutierten im relevanten Zeitraum (II. Quartal 2008–III. Quartal 2009) die Teilnehmer für die Kontrollgruppe – KG (stationäre medizinische Reha). Probanden. Die Auswahl der Studienteilnehmer gemäß „Informed Consent“ erfolgte konsekutiv im Rahmen der ärztlichen Aufnahmegespräche, dabei wurde für die KG etwa die doppelte Anzahl an Teilnehmern rekrutiert, um ggf. matchen zu können. Eingeschlossen wurden erwachsene Rehabilitanden (Kostenträgerschaft der Deutschen Rentenversicherung – DRV) mit cRS (Primärdiagnose M51–M54 nach ICD-10). Rehabilitanden in Anschlussheilbehandlung (AHB) und/oder mit einer Rückenoperation im Verlauf der letzten 6 Monate wurden ausgeschlossen; darüber hinaus zählten kognitive, mentale und psychische Beeinträchtigungen zu den Ausschlusskriterien. Intervention (ausführlich siehe [13]). Das „Neue Credo“ fokussiert unter Einbindung der Reha-Einrichtung auf die Eigeninitiative der Rehabilitanden: Sie werden bereits während ihres stationären Aufenthaltes (Initialphase) motiviert, sich im Hinblick auf die Umsetzung körperlicher Aktivitäten realistische Ziele für die nachfolgende Zeit (12 Monate Transferphase) zu setzen (Handlungsplanung), potenzielle Barrieren bei der Planung zu berücksichtigen (Bewältigungsplanung) und ihr Gesundheitsverhalten zu überwachen (Selbstbeobachtung und Dokumentation, Bewegungstagebücher I, II und III). Wichtiges Element der institutionellen Phase ist das Selbstbeobachtungsheft, das die Prozesse der Intentionsentwicklung und Handlungsplanung individuell unterstützt. Die IG-Kliniken waren für die Laufzeit des Projektes mit einem Nachsorgebeauftragten ausgestattet; diese standen den Rehabilitanden – über den Zeitraum der Initialphase hinaus – als Ansprechpartner und Motivatoren zur Verfügung. Kontaktaufnahmen in zuvor vereinbarter Form (z. B. Telefon-, Mailkontakte) sowie ein „Brief an mich selbst“ hatten zusätzliche „Refresher“-Funktion. Zielvariablen und Erhebungsinstrumente. Zur Erhebung der Daten wurde ein pseudonymisierter Fragebogen eingesetzt. Die Studienteilnehmer füllten ihn zu T0 und T1 in der Klinik aus, die Katamnesefragebogen wurden den Rehabilitanden postalisch zugestellt und zu Hause bearbeitet. Die Fragebogen setzten sich aus mehreren validierten Einzelinstrumenten zusammen; diese
Fragestellung
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Ausgehend von den Hypothesen der Vorgängerstudie wird durch die Einführung der Nachsorgestrategie eine Nachhaltigkeit der Interventionseffekte von einem Jahr erwartet [13]; ob bzw. inwieweit sich diese Effekte auch langfristig verstetigen lassen, sollte eine zweite Katamnese-Erhebung 24 Monate nach RehaEnde zeigen.
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Originalarbeit 299
Abb. 1 Selektion und Probandenfluss. 6 Rehabilitationskliniken in Schleswig-Holstein
3 IG-Kliniken: Eligible Rehabilitanden (N= 458)
3 KG-Kliniken: Eligible Rehabilitanden (N= 852)
Studienverweigerer (N= 154):
Studienverweigerer (N= 230):
Studienteilnehmer „informed consent“ (N=304)
Ausschluss (N= 23): Fehlender Evaluationsbogen (n= 17) Nicht auswertbare Daten (n= 6) Auswertbare Fälle (N=281)
„Lost to follow up“ (N= 115) Fehlender Katamnesebogen (n= 113) Nicht auswertbare Daten (n= 2)
12-Monats-Katamnese (N=166)
„Lost to follow up“ (N= 43) Fehlender Katamnesebogen (n= 38) Verzogen/ verstorben (n= 5)
Kein Interesse (n= 103) Aufwand zu hoch (n= 4) Verständnisschwierigkeiten (n= 5) Nicht erschienen (n= 2) Ohne Begründung (n= 116) Studienteilnehmer „informed consent“ (N= 622)
Ausschluss (N= 89): Fehlender Evaluationsbogen (n= 62) Nicht auswertbare Daten (n= 27) Auswertbare Fälle (N= 533)
„Lost to follow up“ (N= 165) Fehlender Katamnesebogen (n= 122) Nicht auswertbare Daten (n= 43)
2
12-Monats-Katamnese (N= 368)
„Lost to follow up“ (N= 69) Fehlender Katamnesebogen (n= 46) Verzogen/ verstorben (n= 23)
24-Monats-Katamnese (N=123):
24-Monats-Katamnese (N= 299)
= 74 % der Teilnehmer 12-Monats-Katamnese = 44 % der auswertbaren Fälle
= 81 % der Teilnehmer 12-Monats-Katamnese = 56 % der auswertbaren Fälle
sind zusammen mit dem Erhebungsmodus in Tab. 1 (siehe online unter www.thieme-connect.de/ejournals/toc/rehabilita tion) dargestellt. Einschränkungen der Teilhabe (IMET) sowie Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) wurden als primäre Outcomes definiert; subjektive Gesundheitsparameter (z. B. der allgemeine Gesundheitszustand, SF-36: Vitalität) und das Ausmaß körperlicher Aktivität galten als sekundäre Zielvariablen. Annahme zur Fallzahlkalkulation. Unter der Voraussetzung, dass von den zur 2-Jahreskatamnese angeschriebenen 630 Rehabilitanden (IG = 210, KG = 420) – inkl. einer Erinnerungswelle – von mindestens 60 % ein auswertbarer Datensatz vorliegt (IG = 126, KG = 252), können noch kleine Unterschiede (ES = 0,3, z. B. IMET-Differenz von 6 Punkten) zwischen IG und KG mit einer Power von 78 % (2-seitig) nachgewiesen werden. Statistische Methoden. In die Auswertungen wurden alle Rehabilitanden einbezogen, für die vollständige Datensätze über alle 4 MZP vorlagen (Completer-Analyse). Die Berechnungen wurden mit dem Programmpaket SPSS 20.0 durchgeführt. Für Gruppenvergleiche wurden für intervallskalierte Daten univariate Varianzanalysen bzw. t-Tests durchgeführt; bei ordinalskalierten bzw. nicht normalverteilten Daten wurde der WhitneyU-Test bzw. der H-Test nach Kruskal und Wallis verwendet und als Prüfverfahren für die nominalskalierten Daten kam der Chi2Test bzw. der exakte Test nach Fisher (bei geringer Zellbelegung) zum Einsatz. Die inferenzstatistische Auswertung der Treatmenteffekte (Querschnitt) erfolgte bei intervallskaliertem Datenniveau mittels univariater Varianzanalysen, für nominaloder ordinalskalierte Daten wurden Kontingenztafeln erstellt.
Zur integrierten Signifikanzprüfung des Entwicklungsvergleichs beider Gruppen über die Zeit (Querschnitt und Längsschnitt) wurden 2-faktorielle Varianzanalysen mit Messwiederholung gerechnet. Für die Kontrolle der aufgefundenen Gruppenunterschiede (Alter, Schulbildung, berufliche Stellung) wurden die Variablen innerhalb der Analysen als Kovariaten berücksichtigt (metrische Daten) sowie logistische Regressionsanalysen (dichotome Daten) durchgeführt. Zur Einschätzung der Differenzen zwischen den beiden Treatmentgruppen wurden Intergruppen-Effektstärken (SMDInter) nach Cohens d [14] berechnet. Zur Beschreibung der innerhalb einer Treatmentgruppe über die Zeit erreichten Veränderungen wurden darüber hinaus Intragruppen-Effektstärken (SMDIntra) berechnet, wobei die Mittelwertsdifferenz anhand der Standardabweichung der Differenzen standardisiert wurde. Beide Effektschätzer wurden der etablierten Klassifikation von Cohen [14] folgend interpretiert. Als Effektmaß für dichotome Zielvariablen wurden Odds Ratios berechnet. Regulär berichtet wird das 95 %ige Konfidenzintervall. In Abhängigkeit der Anzahl primär durchgeführter Tests wurde nach Bonferroni korrigiert (αkorr = 0,025).
Ergebnisse
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▶ Abb. 1 zu entnehProbandenfluss. Der Probandenfluss ist ● men; schlussendlich wurden für die berichteten Analysen 123 Teilnehmer der IG und 299 KG-Probanden eingeschlossen.
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Kein Interesse (n=39) Aufwand zu hoch (n=47) Verständnisschwierigkeiten (n= 8) Nicht erschienen (n=12) Ohne Begründung (n=48)
300 Originalarbeit
IG (N = 123) Nausgewertet2
MW (SD)3
KG (N = 299) Nausgewertet2
bzw. n ( %)4 Soziodemografische Variablen: Alterin Jahren Frauen geringer Bildungsgrad5 Sozialmedizinische Variablen: Erwerbstätigkeit AU-Tage6, 7 hoher Berufsstatus7, 8 Risikofaktoren: Raucherstatuspositiv9 BMI10 Chronifizierung11: Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Rückenschmerz12:
p-Wert1
bzw. n ( %)4
123 123 119
51,1 (7,5) 74 (60,2) 51 (42,9)
297 297 292
53,0 (7,1) 165 (55,6) 84 (28,8)
0,015 0,386 0,017
123 107 111
112 (91,1) 31 (65) 71 (64)
298 256 265
265 (88,9) 35 (61) 247 (93)
0,516 0,548 0,001
123 120 123
28 (22,8) 27,5 (5,1)
298 296 299
63 (21,1) 28,5 (5,0)
0,713 0,061 0,821
88
33 (26,8) 52 (42,3) 20 (16,6) 9 (7,3) 9 (7,3) 4,9 (1,8)
Tab. 2 Stichprobencharakteristik.
MW (SD)3
85 (28,4) 117 (39,1) 43 (14,4) 22 (7,4) 32 (10,7) 4,5 (1,7)
190
0,619
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, NRS = Numerische Ratingskala, SD = Standardabweichung, AU = Arbeitsunfähigkeit, BMI = Body Mass Index; 1: Chi2 bzw. T-Test; 2: Anzahl auswertbarer Probanden; 3: für metrische Variablen; 4: für kategoriale Variablen; 5: ohne Schulabschluss bzw. mit Hauptschulabschluss; 6: Anzahl der AU-Tage innerhalb der letzten 12 Monate 7: nur Berufstätige in die Analyse eingeschlossen; 8: Angestellte, Selbstständige und Beamte; 9: Selbstauskunft; 10: aus Größe und Gewicht berechnete Variable; 11: Lübecker Amplifikationsmodell (Raspe et al. 2003); 12: Grad der Ausprägung (NRS 1–10), nur Betroffene in die Analyse eingeschlossen
Studienverweigereranalyse. Für die IG ergaben sich diesbezüglich keine signifikanten Unterschiede; in der KG waren Frauen bei den Studienteilnehmern unterrepräsentiert. Baseline-Äquivalenz. Die Probanden der KG waren im Mittel etwa 2 Jahre älter, signifikant weniger von ihnen hatten keinen bzw. einen Hauptschulabschluss (geringer Bildungsgrad) und ▶ Tab. 2). verfügten häufiger über einen höheren Berufsstatus (● Hieraus ableitend wurden alle Analysen für diese Variablen kontrolliert. Hinsichtlich der definierten Zielvariablen fanden sich zur Ausgangslage keine signifikanten Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen; d. h. die Rehabilitanden von IG und KG traten die Maßnahme unter gleichen Voraussetzungen an. Nonresponse-Analysen. Die Ergebnisse der Drop-out-Analysen zeigten, dass eher jüngere Teilnehmer und Probanden, die zu Reha-Beginn größere Teilhabeeinschränkungen aufwiesen, die Studie abbrachen. 24-Monatskatamnese-Ergebnisse. Hinsichtlich der Langzeitwirksamkeit der evaluierten Nachsorgeintervention ließen sich die primären Hypothesen nicht bestätigen: Bezüglich der Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R) spricht der signifikante ▶ Tab. 3) zwar für einen besInteraktionseffekt Treatment*Zeit (● seren Verlauf der IG über die Zeit; die Effektschätzer geringen Ausmaßes (SMDInter = 0,1, p = 0,263; SMDIntra-IG = 0,2, p = 0,034 und SMDIntra-KG = 0,1, p = 0,184) für den relevanten MZP erwiesen ▶ Tab. 4). sich jedoch als nicht signifikant von Null verschieden (● Für beide Untersuchungsgruppen wurden vergleichbare Werte für den IMET-Summenscore errechnet; eine signifikante Wechselwirkung (Treatment*Zeit) ließ sich nicht nachweisen. Die
zugehörigen Effektschätzer (SMDInter = 0,1, p = 0,412; SMDIntra-IG = 0,1, p = 0,192 und SMDIntra-KG = 0,1; p = 0,565) von kleiner Größe erreichten keine statistische Signifikanz. Sekundäre Zielgrößen. Mit einer Ausnahme (SCL-90R) sprechen die Auswertungen bezüglich der metrischen Zielkriterien nicht für eine langwirksame Überlegenheit der Nachsorgeintervention; weder fanden sich signifikante Interaktionseffekte ▶ Tab. 3) noch signifikant von Null verschiedene Intergrup(● ▶ Tab. 4) für den relevanten MZP. Die signifikanten peneffekte (● positiven Intragruppen-Effekte (SF-36: Vitalität, LF Freizeit, FSS: Katastrophisieren, Arbeitsunfähigkeitstage, LF Beruf) für IG und KG sind von kleinem Ausmaß, verweisen aber darauf, dass die Werte auch 2 Jahre nach Reha-Ende noch günstiger sind als zur Ausgangslage. Die Auswertungen bezüglich der dichotomen Zielvariablen ergaben keine signifikanten Ergebnisse, wenngleich sich für 4 der 5 Ergebnisparameter tendenziell ein Vorteil für die IG zeigte ▶ Tab. 5). (● Körperliche Aktivität. Während am Reha-Ende 94 % der IGRehabilitanden und 93 % der KG-Teilnehmer angaben, sie hätten eine körperliche Aktivität gefunden, die sie poststationär weiterführen möchten, berichten 24 Monate später 71 % der IG-Rehabilitanden und 54 % der KG-Probanden eine Aktivität durchzuführen (p = 0,006). Bezogen auf die Intensität der ausgeübten Aktivität ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen finden (ORInaktivität = 0,9, p = 0,831). Items zur Prozesskontrolle, Machbarkeit und Akzeptanz. Mit Blick auf die Nutzung unterschiedlicher Angebote (Sportver-
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Variablen
Originalarbeit 301
Tab. 3 Ergebnisse der Varianzanalysen. MW (SD) zu den 4 Messzeitpunkten Zielgrößen
Gruppe (N)
T0
T1
T2
T3
IG (119) KG (285) IG (117) KG (284)
70,6 (18,2) 73,5 (19,6) 25,2 (17,2) 23,3 (16,2)
79,3 (17,4) 77,2 (20,3) – –
77,0 (21,0) 75,7 (21,5) 19,7 (16,3) 22,4 (19,0)
74,7 (22,8) 75,1 (20,9) 23,0 (19,0) 22,7 (18,7)
IG (101) KG (266) IG (112) SF-36: Vitalität KG (279) IG (115) SCL-90R:Somatisierung KG (272) IG (117) ADS KG (282) IG (115) FSS: Katastrophisieren KG (279) IG (113) LF Freizeit KG (280) IG (113) LF Alltag KG (283) IG (30) Rückenschmerz NRS1 KG (83) sozialmedizinische Parameter2: IG (80) LF Beruf KG (190) IG (78) 3 AU-Tage KG (184)
26,5 (40,2) 32,0 (46,8) 47,8 (20,0) 45,4 (19,0) 9,3 (6,0) 8,5 (5,3) 15,9 (10,4) 16,3 (9,7) 10,8 (10,0) 10,7 (9,6) 5,2 (2,8) 5,6 (2,7) 6,9 (2,6) 7,3 (2,6) 5,0 (1,9) 5,1 (1,6)
– – 63,8 (16,7) 61,1 (17,9) 6,0 (3,8) 6,4 (4,9) 11,2 (8,1) 11,0 (9,0) 6,6 (7,9) 7,2 (9,0) – – – – 4,2 (1,7) 4,6 (1,8)
15,2 (27,5) 21,0 (39,7) 56,3 (16,7) 49,6 (19,1) 7,1 (5,4) 7,9 (6,0) 13,4 (9,8) 15,1 (10,5) 6,6 (8,4) 9,0 (10,3) 6,4 (2,7) 6,5 (2,8) 7,5 (2,9) 7,5 (2,5) 4,9 (2,0) 5,2 (2,0)
18,8 (40,6) 20,8 (35,3) 52,3 (19,7) 48,8 (19,1) 8,0 (6,5) 8,3 (5,8) 15,7 (11,6) 15,6 (10,7) 8,1 (10,7) 8,9 (10,3) 6,3 (3,0) 6,3 (2,6) 7,5 (2,8) 7,3 (2,6) 5,3 (2,2) 5,5 (2,0)
6,9 (2,6) 6,8 (2,4) 13,2 (28,3) 18,0 (52,7)
6,9 (2,7) 6,6 (2,5) 8,6 (28,3) 9,7 (31,3)
F (p-Wert) Zeit
Treatment
Treatment*Zeit
0,65 (0,587)
0,16 (0,694)
5,37 (0,001)
5,48 (0,005)
0,18 (0,669)
3,05 (0,048)
3,16 (0,044)
3,21 (0,074)
0,28 (0,756)
3,61 (0,013)
5,07 (0,025)
1,45 (0,227)
2,49 (0,060)
0,58 (0,449)
3,77 (0,011)
3,07 (0,028)
0,24 (0,622)
2,09 (0,101)
7,58 (0,001)
2,37 (0,124)
2,18 (0,090)
4,37 (0,013)
0,10 (0,754)
0,75 (0,471)
1,39 (0,251)
0,22 (0,642)
0,99 (0,370)
1,08 (0,361)
0,38 (0,539)
0,28 (0,839)
4,65 (0,010)
0,32 (0,572)
0,43 (0,653)
0,71 (0,495)
0,50 (0,482)
0,22 (0,801)
primäre Zielgrößen: FFbH-R IMET
Einschränkungstage
5,9 (2,5) 6,0 (2,6) 26,8 (58,2) 28,2 (48,4)
– – – –
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, FFbH-R = Funktionsfragebogen Hannover, IMET = Index zur Messung der Teilhabe, SF-36 = Short Form-36 Health Survey, SCL-90R = Symptom-Checkliste, ADS = Allgemeine Depressionsskala, FSS = Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen, LF = Leistungsfähigkeit, NRS = Numerische Ratingskala, AU = Arbeitsunfähigkeit, nach Bonferroni adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant; 1: nur Probanden mit Rückenschmerz in die Analysen eingeschlossen; 2: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen; 3: Anzahl der AU-Tage innerhalb der letzten 12 Monate
ein, Kurse usw.) im Katamnese-Zeitraum ergab sich einzig für die Ausübung von Ausdauersportarten ein signifikanter Vorteil zu Gunsten der IG (OR = 2,1, p = 0,001). Die IG-Rehabilitanden berichteten darüber hinaus signifikant häufiger, dass sie ihre subjektiven Ziele im Hinblick auf die Ausübung körperlicher Aktivitäten (OR = 1,7, p = 0,013) und die Steigerung der Beweglichkeit (OR = 2,0, p = 0,002) erreicht haben; für weitere Zielsetzungen (Stressabbau, Schmerzlinderung usw.) fanden sich keine Gruppenunterschiede.
Diskussion
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Zur Langzeitevaluation des „Neuen Credo“ wurde ein quasiexperimentelles, multizentrisches Studiendesign mit 4 MZP und einem Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren realisiert. Obwohl von einem Dosiseffekt ausgegangen wurde, sprechen die Ergebnisse nicht für die langfristige Überlegenheit der 12-monatigen Nachsorgeintervention: Die hierfür notwendigen Interaktionseffekte bzw. signifikant positiven Intergruppen-Effekte bezüglich der primären Zielkriterien wurden nicht bzw. nur mit einer Ausnahme nachgewiesen. Mit Blick auf die erzielten Intragruppen-Effekte bleibt aber festzuhalten, dass auch nach 2 Jahren oft noch deutlich günstigere Werte zu verzeichnen sind als zur Ausgangslage: U-förmige Verläufe, die in der Vergangenheit als „Bielefelder Wannen-Effekt“ bekannt wurden, ließen sich –
mit Ausnahme des Zielkriteriums Rückenschmerz – weder für die IG noch für die KG nachzeichnen. Die Einbettung der Ergebnisse in den Kontext aktueller Evidenz fällt aufgrund der sehr heterogenen Studienlage schwer: Obwohl für eine Reihe von Indikationen bereits verschiedene Nachsorge-Konzepte entwickelt wurden [15–17], unterscheiden sich die Studien zu sehr im Hinblick auf Zielpopulation, Messzeitpunkte, Zielvariablen, Interventionsart bzw. -dosis und Methodik. Was fehlt, sind insbesondere Studien mit vergleichbarem Nachbeobachtungszeitraum. Von den bekannten Nachsorge-Studien liegen einzig für das Interventionsprogramm von Schulte et al. [17] Ergebnisse der 2-Jahreskatamnese vor; allerdings wurden hier adipöse Rehabilitanden untersucht, was die Vergleichbarkeit beschränkt. Als Erklärungsansätze für die fehlende Stabilisierung der Interventionseffekte über 24 Monate dienen u. E. folgende Aspekte: Unsere Stichprobe zählt zu den „Über-50-jährigen“, die durch chronischen Schmerz belastet sind. Es ist davon auszugehen, dass sich gesundheitshindernde Verhaltensweisen (z. B. Schonhaltung zur Vermeidung von Schmerz) über Jahre etabliert haben. Solche – oft liebgewonnenen – Routinen auf Dauer aufzugeben fällt schwer; umso mehr, wenn die langfristige Verhaltenskontrolle in den eigenen Verantwortungsbereich fällt [9]. Darüber hinaus ist die 12-monatige Intervention als niedrigschwellig einzustufen; ähnlich intendierte Programme greifen auf sehr viel längere bzw. intensivere Maßnahmen zurück (z. B. „Plan
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sekundäre Zielgrößen:
Schramm S et al. Begleitete Eigeninitiative nach der … Rehabilitation 2014; 53: 297–304
0,3 [0,07; 0,51] 0,009
KG (85)
0,2 [0,06; 0,35] 0,007
0,3 [0,17; 0,47] 0,001 0,3 [0,04; 0,50] 0,019
0,4 [0,17; 0,62] 0,001
− 0,1 [ − 0,27; 0,16] 0,619
0,1 [ − 0,03; 0,20] 0,188 0,1 [ − 0,31; 0,41] 0,779
0,3 [0,21; 0,45] 0,001 0,2 [0,03; 0,40] 0,022
0,2 [0,05; 0,29] 0,008 0,4 [0,24; 0,63] 0,001
0,1 [0,01; 0,24] 0,047 0,5 [0,26; 0,64] 0,001
0,1 [ − 0,01; 0,23] 0,082 0,2 [0,06; 0,43] 0,008
0,2 [0,10; 0,34] 0,001 0,4 [0,20; 0,57] 0,001
0,3 [0,13; 0,37] 0,001 0,5 [0,26; 0,65] 0,001
0,3 [0,12; 0,52] 0,002
0,1 [ − 0,07; 0,17] 0,394
0,1 [ − 0,01; 0,22] 0,072 0,3 [0,14; 0,51] 0,001
0,3 [0,14; 0,51] 0,001
0,4 [0,28; 0,59] 0,001
0,2 [0,10; 0,38] 0,001 0,4 [0,13; 0,59] 0,002
0,4 [0,16; 0,61] 0,001
− 0,2 [ − 0,44; − 0,01] 0,049
0,0 [ − 0,12; 0,12] 0,999 − 0,1 [ − 0,51; 0,22] 0,429
0,3 [0,15; 0,38] 0,001 0,2 [0,04; 0,41] 0,020
0,2 [0,06; 0,30] 0,001 0,4 [0,19; 0,57] 0,001
0,1 [ − 0,05; 0,19] 0,251 0,3 [0,08; 0,45] 0,006
0,0 [ − 0,08; 0,16] 0,554 0,0 [ − 0,16; 0,20] 0,845
0,2 [0,06; 0,30] 0,003 0,2 [0,02; 0,39] 0,028
0,3 [0,14; 0,39] 0,001 0,2 [0,04; 0,41] 0,018
0,2 [ − 0,01; 0,39] 0,058
0,1 [ − 0,08; 0,15] 0,565
0,1 [ − 0,04; 0,20] 0,184 0,1 [ − 0,06; 0,30] 0,192
0,2 [0,02; 0,38] 0,034
T0–T3
–
–
0,2 [ − 0,25; 0,59] 0,418
–
–
0,1 [ − 0,14; 0,29] 0,495
0,1 [ − 0,15; 0,28] 0,562
0,2 [0,01; 0,45] 0,037
0,0 [ − 0,20; 0,24] 0,885
–
–
0,1 [ − 0,20; 0,33] 0,619
0,1 [ − 0,18; 0,34] 0,552
− 0,1 [ − 0,52; 0,31] 0,615
0,2 ( − 0,07; 0,37] 0,169
0,1 [ − 0,11; 0,33] 0,328
0,3 [0,04; 0,47] 0,022
0,1 [ − 0,09; 0,34] 0,243
0,3 [0,06; 0,50] 0,012
0,2 [0,01; 0,45] 0,043
0,0 [ − 0,22; 0,24] 0,951
0,3 [0,05; 0,48] 0,017
0,2 [ − 0,01; 0,42] 0,059
T0–T2
SMDInter: Intergruppen-Effekte1 [KI], p-Wert
0,3 [0,04; 0,47] 0,018
T0–T1
0,0 [ − 0,26; 0,27] 0,961
0,1 [ − 0,22; 0,30] 0,763
− 0,1 [ − 0,47; 0,37] 0,805
0,2 [0,01; 0,45] 0,041
0,1 [ − 0,07; 0,37] 0,189
0,1 [ − 0,13; 0,31] 0,421
0,1 [ − 0,17; 0,26] 0,664
0,2 [ − 0,02; 0,41] 0,088
0,1 [ − 0,16; 0,28] 0,610
0,1 [ − 0,15; 0,31] 0,473
0,1 [ − 0,13; 0,31] 0,412
0,1 [ − 0,10; 0,34] 0,263
T0–T3
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3: nur Probanden mit aktuell berichteten Rückenschmerzen in die Analyse eingeschlossen
2: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen;
1: Standardisierung der Mittelwertsdifferenzen jeweils anhand der gepoolten Standardabweichungen (Prä/Post) der beobachteten Messwerte (d/SD change pooled);
adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant;
Health Survey, SCL-90R = Symptom-Checkliste, ADS = Allgemeine Depressionsskala, FSS = Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen, LF = Leistungsfähigkeit, NRS = Numerische Ratingskala, AU = Arbeitsunfähigkeit, nach Bonferroni
IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, N = Anzahl ausgewerteter Probanden, SMD = Standardized Mean Differences, KI = Konfidenzintervall, FFbH-R = Funktionsfragebogen Hannover, IMET = Index zur Messung der Teilhabe, SF-36 = Short Form-36
–
– 0,4 [0,07; 0,82] 0,021
KG (292) IG (31)
Rückenschmerz NRS3
KG (189)
– –
KG (289) IG (116)
LF Alltag
– –
0,4 [0,25; 0,50] 0,001 –
KG (286) IG (116)
LF Freizeit
KG (194) IG (81)
0,6 [0,44; 0,69] 0,001 0,5 [0,30; 0,65] 0,001
KG (289) IG (118)
FSS: Katastrophisieren
AU-Tage
0,4 [0,29; 0,54] 0,001 0,5 [0,31; 0,69] 0,001
KG (278) IG (120)
ADS
–
0,9 [0,71; 0,99] 0,001 0,6 [0,43; 0,83] 0,001
KG (288) IG (118)
SCL: Somatisierung
IG (83)
– 0,9 [0,65; 1,08] 0,001
KG (273) IG (115)
SF-36: Vitalität
Sozialmedizinische Zielparameter2: LF Beruf
–
–
KG (291)
IG (103)
0,2 [0,07; 0,30] 0,002 –
KG (294) IG (120)
IMET
Sekundäre Zielvariablen: Einschränkungstage
0,5 [0,30; 0,68] 0,001
IG (122)
T0–T2
SMDIntra: Intragruppen-Effekte1 [KI], p-Wert
Primäre Zielvariablen: FFbH-R
T0–T1
Gruppe (N)
Zielgrößen
Tab. 4 Effektstärken.
302 Originalarbeit
Gruppe
– – – –
62/121 (51,2) 171/296 (57,8) 0,223 0,268 – – – –
101/123 (82,1) 236/296 (79,7) 0,575 0,619 7/122 (5,7) 17/297 (5,7) 0,976 0,973
34/91 (37,3) 96/208 (46,2) 0,158 0,084
114/122 (93,4) 244/298 (81,9) 0,045 0,001 – – –
T1
64/122 (52,5) 157/295 (53,2) 0,982 0,825 – – –
T0
25/84 (29,8) 80/204 (39,2) 0,130 0,072
101/123 (82,1) 223/298 (75,3) 0,214 0,053 77/119 (64,7) 135/294 (45,9) 0,004 0,001 69/123 (56,1) 185/299 (61,9) 0,271 0,179 3/121 (2,5) 17/299 (5,7) 0,125 0,289
T2
n/N ( %) zu den 4 Messzeitpunkten
31/89 (34,8) 100/210 (47,6) 0,042 0,008
90/122 (73,8) 217/298 (72,8) 0,969 0,378 38/122 (31,1) 74/297 (24,9) 0,404 0,107 70/123 (56,9) 196/298 (65,8) 0,086 0,054 8/122 (6,6) 21/294 (7,1) 0,963 0,641
T3
–
–
1,0 (0,996) [0,41; 2,48]
0,7 (0,159) [0,42; 1,15]
0,8 (0,223) [0,50; 1,17]
–
–
1,2 (0,576) [0,68; 2,01]
3,2 (0,004) [1,45;6,85]
T1
1,0 (0,887) [0,64; 1,48]
T0
0,7 (0,131) [0,38; 1,13]
0,4 (0,174) [0,12; 1,47]
Schramm S et al. Begleitete Eigeninitiative nach der … Rehabilitation 2014; 53: 297–304
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7: Logistische Regressionsanalysen: Kontrolle von Alter, Schulbildung und Berufsstatus (kategoriale Variablen entsprechend dichotomisiert)
6: nur Berufstätige in die Analysen eingeschlossen;
5: Variable dichotomisiert: nie bzw. < 1 Stunde pro Woche galt vorliegend als Inaktivität;
4: dichotome Variable (Schmerz vorhanden/nicht vorhanden);
3: direkte Veränderungsmessung;
2: Chi2-Test bzw. exakter Fisher-Test bei geringer Zellbelegung, Querschnittsanalysen;
1: Zur Berechnung der Odds Ratio wurden die Variablen entsprechend dichotomisiert;
0,6 (0,043) [0,35; 0,98]
0,9 (0,831) [0,39; 2,12]
0,7 (0,087) [0,45; 1,06]
1,4 (0,191) [0,85; 2,17]
2,2 (0,001) [1,39;3,35]
0,8 (0,271) [0,51; 1,21]
1,0 (0,084) [0,65; 1,70]
T3
1,5 (0,133) [0,88; 2,56]
T2
Odds Ratio, p-Wert1 [95 % KI]
n/N = Anzahl Betroffener/Anzahl ausgewerteter Probanden, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, AGZ = Allgemeiner Gesundheitszustand, nach Bonferroni adjustiert (multiples Testen) gilt p < 0,025 als signifikant;
IG KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG AGZ Verbesserung3 KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG Rückenschmerz4 KG p-Wert2 p-Wert LR7 IG körperliche Inaktivität5 KG p-Wert2 p-Wert LR7 sozialmedizinische Parameter6: SPE-Risiko hoch IG KG p-Wert2 p-Wert LR7
sekundäre Zielgrößen: AGZ sehr gut-zufriedenstellend
Zielgrößen
Tab. 5 Ergebnisse der dichotomen Zielvariablen (ORs).
Originalarbeit 303
304 Originalarbeit
die Compliance hat, ist auch aus anderen Untersuchungszusammenhängen bekannt [25]. Der eindeutige Nachweis der Wirksamkeit von Interventionen erfordert lege artis ein experimentelles Studiendesign (randomisierte kontrollierte Studie – RCT: Intervention vs. kein Treatment/Plazebo); dieses ließ sich aufgrund der Abhängigkeit von Kooperationsbereitschaften nicht realisieren. Die hieraus resultierenden Einschränkungen sind bekannt und sollen nicht weiter ausgeführt werden. Darüber hinaus galt die Studie der Untersuchung einer komplexen Nachsorgestrategie: Das bedeutet, es lässt sich nicht klären, welche Interventionsbausteine im Einzelnen für die Ergebnisse verantwortlich – respektive notwendig/verzichtbar – sind.
Kernbotschaft Vor dem Hintergrund der Ergebnisse und den berichteten Studieneinschränkungen lässt sich die Langzeitwirksamkeit des „Neuen Credo“ über 24 Monate nicht ableiten: Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das evaluierte Nachsorgekonzept die für eine langfristige – eigentlich lebenslange – Verhaltensänderung nötigen Prozesse wohl einleiten und mittelfristig auch verstetigen kann; diese aber – ohne weitere Intervention – nicht soweit im Handlungsrepertoire verfestigt werden, als dass sich dies auch nach 2 Jahren noch im Hinblick auf gesundheits- und teilhabebezogene Zielgrößen niederschlägt. Die Verzerrung des Gesamteffektes durch unterschiedliche Reha-Verläufe ist als eine Ursache hierfür zu nennen. Inwieweit die hieraus abgeleitete Optimierung des Konzepts zu mehr Erfolg führt, wird derzeit parallel geprüft.
Danksagung
▼
Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern der beteiligten Rehabilitationskliniken, insbesondere den zuständigen Nachsorgebeauftragten. Beteiligt waren: Mühlenbergklinik in Bad Malente, BG Nordsee-Reha-Klinik in St.-Peter-Ording, Klinikum Bad Bramstedt, Buchenholm Vital-Kliniken in Bad Malente, Asklepios-Klinik in Bad Schwartau, Ostseeklinik in SchönbergHolm. Darüber hinaus bedanken wir uns bei der DRV Bund für die Förderung des Projekts. Den beteiligten Rehabilitanden danken wir für Ihre Teilnahme und ihr Engagement.
Interessenkonflikt: Für keine der Autorinnen besteht ein Interessenkonflikt.
Ergänzendes Material
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Tab. 1 und Literatur zu diesem Beitrag finden Sie online unter www.thieme-connect.de/products.
Schramm S et al. Begleitete Eigeninitiative nach der … Rehabilitation 2014; 53: 297–304
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Gesundheit“ [18]: Begleitung durch Präventionsmanager über 5 Jahre). Die langfristige Umsetzung eines gesunden Lebensstils erfordert stabile Ressourcen, sowohl sozialer als auch intrapersoneller Art. Um durch die Intervention einen langfristig nachhaltigen Effekt zu erzielen, ist vermutlich ein individuelles CaseManagement Voraussetzung: Erst mittels Anpassung auf die Bedürfnisse einer Person können individualisierte Interventionsmaßnahmen entwickelt werden. Dies impliziert gleichsam die Erhebung relevanter Daten zur intrapersonellen Ausstattung (Einstellungen, Überzeugungen) sowie die – in Abhängigkeit hiervon – individuelle Zusammenstellung der Interventionsbausteine bei Reha-Beginn. Eine Erklärung für die geringen Effekte könnte auch in der Heterogenität der Rehabilitanden begründet sein; eine resultierende „Maskierung positiver Effekte“ wurde in diesem Zusammenhang bereits diskutiert [19]: In entsprechenden Sekundäranalysen [20] wurde deutlich, dass für einen Teil der Rehabilitanden keine relevanten positiven Effekte zu erwarten sind, da bei ihnen zu Reha-Beginn keine relevanten Einschränkungen vorliegen (Deckeneffekt). Ein weiterer Anteil der Rehabilitanden weist im Gegensatz hierzu so starke Beeinträchtigungen auf, dass die Planung/Ausübung körperlicher Aktivität vermutlich kaum möglich ist [21]. Vorliegend stand die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen im Fokus. Die Ergebnisse können mit diesem Anspruch zumindest soweit in Einklang gebracht werden, als dass zum relevanten MZP signifikant mehr IG-Teilnehmer berichten, regelmäßig eine körperliche Aktivität auszuüben. Die subjektiven Bewertungen zur Zielerreichung sowie die Analysen zur Nutzung verschiedener Angebote im Katamnese-Zeitraum unterstreichen dieses Ergebnis. Zu keinem der MZP fanden sich allerdings Gruppenunterschiede bezüglich des Grades körperlicher Aktivität. Dies könnte durch das hohe Ausgangsniveau unserer Stichprobe bedingt sein, denn mit Blick auf bevölkerungsbezogene Daten [22] stellte sie sich als körperlich eher aktive Population heraus. Vor diesem Hintergrund scheint die Art der Erhebung (subjektive Angaben) im Hinblick auf ihr Verzerrungspotenzial als diskussionswürdig [23]. In Ergänzung der diskutierten Ergebnisse sind folgende Limitationen der Studie zu benennen: Im Rahmen der Completer-Analyse wurden alle Probanden eingeschlossen, für die der komplette Datensatz über alle MZP hinweg vorlag. Derartige Auswertungsstrategien sind für das Studiendesign zwar angemessen, können aber zu einer Überschätzung der Interventionseffekte führen [24]. Die Analysen im Hinblick auf systematische Unterschiede zwischen Teilnehmern und Studienverweigerern beschränkten sich – aufgrund datenschutzrechtlicher Beschränkungen – auf die Variablen Alter und Geschlecht. Ein Selektionsbias kann an dieser Stelle folglich nicht ausgeschlossen werden bzw. ist dessen Größenordnung nicht zu bestimmen: Der Vermutung nach sind es eher die weniger beeinträchtigten (und motivierten) Personen, die sich für die Teilnahme an einer Studie entscheiden; dass der Grad der Beeinträchtigung Einfluss auf
