Superselektive intraarterielle DSA bei Hüftkopfnekrose und Schenkelhalsfraktur
Zusammeiifassung
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Es wurden 25 Patienten ohne Pathologie der Hüftköpfe angiographiert, um ein Normalkollektiv der arteriellen Hüftkopfperfusion zu erhalten. In einer prospektiven Studie führten wir bei 34 Patienten mit Hühkopfriekrose vor einer gefaßgestielten Beckenspanplastik. bei 15 nach Spantransplaritation und 7 mit medialer Schenkelhalsfraktur eirie irltraa.rterielle (i.a.) digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durch. Irn Normalfall fanden sich zur arteriellen Hüftkopfversorgurig 4 und mehr Harni nutricii proximales. Patienten mit Hüftkopfnekrose zeigtcn eine Rarefizierung. einen Abbruch der Rami nutricii proximales oder einen Verschluß der A. circumflexa femoris medialis, Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur eine völlige Unterbrechung der Rami nutricii proximales. Postoperativ fand sich nach gefaßgestielter Spanplastik in 82 %ein regelrecht perfundiertes Transplantat. Schlüsselwörter -.
Superselective intra-arterial DSAin patients with femoral heaci necrosis ~neck fracture and femoral . . .. . .~.-.---~-
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'l'he prospective stiidy inclirdes 25 patients without pathology of the femoral head for tlie evaluation of the normal femoral tiead perfusion. In addition 34 patients with femoral head necrosis underwent i. a. DSA preoperatively before pedicled pclvic bone grafting. 15 patients after pelvic bone graft operation and 7 patients with medial femoral head fracture were also axarnined via superselective DSA. In cases with femoral head necrosis a rarefaction or interruption of the ranii nutricii proximales. or a n occlusion of the medial circumflex femoral artery were observed. Patients with medial femoral neck fracture showed ari interriiption of thc rami nutricii proximales of the femoral head. Postoperative DSA - after pedicled pelvic bone graft - revealed a regular arterial graft perfusion in 82%.
I
Key wurds
Arterielle Hüftkopfperfusion - Superselektive DSA der Hüfte - Gestielter Beckenspan - Mediale Schenkel halsfraktur
Die Hüftkopinekrose ist. eine Erkrankung uneinheitlicher Ätiologie. Sie wird unterteilt in sogenannte „idiopathische“ und posltrauinatische Formen. Bei den ,.idiopathischenw Formen sind folgende Faktoren prädisponierend: Fellsloffwechselstörungen. Alkoholabusus, Kortisorirriedikation. Hyperiirikämie, Sichelzellaiiämie. M. (iaucher. Caisson-Krankheit, chronische Pankreatitis, systemischer Lupus erythenialodes disseminatus. Nach 1:icat (4) ist vornehmlicli eine vaskuläre Erkrankung dt:r Hüftkopfgclaße bei allen diesen Faktoren als ursächlich anziiseheri (1-6, 9, 10. 12. 14, 16). Posttraumatische Formeri entstehen in der Regel nach medialer Schenkelhalsfraktur (4).L)er gefaßgestielte Reckenspan ist ein neues therapeutisches Konzept zur Revaskularisation der HüFtkopfnekrose (1 8, 19). Unsere prospektive Studie wiirdc durchgcfiihrt, um vor einer Spanoperation dic Gcfäl!versorgurig des nekrolischen Iiüftkopfes abzuklären. Zum weiten -
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Fortsclir. Röntgenstr. 154.6 (1991)587-592 O (;corg'l'hierneVerlag Stuttgart . Ncw York
Arterial femoral head perfusion Superselective USA of the hip - Pedicled pelvic bone graft - Medial femoral neck fracture
sollte postoperaliv die (;eTaßversorgung des Spanes dargestell1 werden, d a nur ein gut perlundiertes 'I'ransplantat eiliheilt und klinisch gute Resultate erreichen Iäßt. Fiir Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur wurdc untersucht, inwieweit die Ergebnisse der angiographischeri Untersuchung cincn Einllull auidie Therapie haben. Patienten und Methodik Voii Dezeiiiber 1988 bis Novcrnbor 1990 wurdcn 25 Paticntcn ohne Pathologie an der1 Hüftköpfen, die aus andere11
Gründen eine Katlidcr-DSA crhicltcn. mit der Fragestelliiiig untersucht, wieviele Rr. iiulricii ~iroxirnalesbei Erwnchsoncn zur tlüftkopfvaskularisation zur Verfügung stellen. Nach Ilipp (7) u n d Thkron (20) sollen 3 u n d mohr Rr. nutricii proximales im Normalfall vorhanden sein. Im seihen Zcitraum untcrsuchtcn wir vor einer gcfaßgestieltrn Ueckenspaiilrarispla11taliori 34 Pntientcn mit 44 Ilül'tkoofnckroscn. Bci 10 Patienten bestanden beidseitige " I-liil'tkopfnekrosen. Nach einer Spanplastik wurden 15 I'atienten mit 17 Bcckcnspantransplaiitaleii - darunter 2 Pnticnten nach bcidsciti-
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Vor2 f?. I.unger, A. Scholz, M. Langer-. F. Astint!~.G. Sc/zu~etlick*,t.'./.krsil urzd Iircktor I'rof. I)r. LI. LVel)c!i-I. t:r~?it!I iiivc:rsitiil Ih:rliii
Abb. 1 a
Paticntcn vor cinc?r gefaßgcsiiellrii Spanplastik erliiellrii ~usätzlichzii drri obcrigenanntcn Angiographicn cinc Darstellung der I\. iliaca communis. dcs Ramus proluridus der :I. glutaca supcrior und der A. circuniilexn iliiiiii prufiinda. Bei Patienten i i i i l I'risctien Schenkellialsfrakturen wurden ausschlicßlieh Angiographien zur Darstellung dcr artcricllnn flüftkopl'perhsion (A. circumfloxa fcmoris iiiediaiis) diirctigeführt. Ergebnisse Patienten oitne t~i~tkopJpalholoyie
Schema.
Es wurden 25 Patienten, 1 5 Männer uiid 20 Frauen, im Alter von 32 bis 54 J a h r e n angiographiert. Kein Patieiit hatte arteriosklerotische Verändcrungen d e r A . femoralis. In allen Fällen w a r die A. circumflexa femoralis medialis regelrecht perfundiert, a u s d e m Ramus superiar gingen 4 oder m e h r Rr. nutricii proximales z u m Iiüftkopf a b (Abb. I a U. b). Mit Ausnahme von 2 Patienten w a r jeweils in d e r Spätphase eine diffuse Kontrastmittelanreicherung im Schenkelhals - bis in den intertrochantären Bereich hinein - und Femurkopf in d e n subtrahierten Aul' nahmen sichtbar (Abb. 1 b). In keinem Fall fanden sich Rarel'izierungen d e r Rr. nutricii proximales o d e r Unregelniäl3igkeiten d e r A. circumflexa ternoris medialis.
Präoperative USA bei HüJtkopfr~ekrose Bei 34 Patienten mit 44 Hüftkopfnekrosen 1 0 beidseitigen -, 28 Männern und G Frauen. wurden präoperativ i. a . DSA's durchgerührt. 11 d e r 44 HüftkopfnekroSen waren posttraumatisch entstanden, 33 gehörten zum sogenannten idiopathischen Formenkreis. Die Angiographien d e r Hüftkopfnekrosen (n = 44) zeigten folgende Befunde: eine regelrechte Darstellung d e r Rr. nutricii proximales fand sich n u r in 3 von 4 4 Fällen. - eine Rarefizierung der Rr. nutricii proximales s a h e n wir 28mal (Abb. 2), - ein vollständiger Abbruch d e r Rr. nutricii proximales w a r 11mal vorhanden, - zusätzliche Stenosen, Kaliberschwarikungen oder Irregularitäten des R. superior d e r A. circumflexa femoris rnedialis wurden IOmal festgestellt (Abb. 3). - 2mal fand sich ein vollständiger Vcrschluß d e r A. circurnflexa rernoris medialis (Abb. 4). -
Su~erseiektive DSA des R. su~eriorder A. circum. : sowie eine flexa femoris medialis: esstellen sich 4 ~ r nutricii Kontrastmittelanreicherungim Femurkopf und -halsdar.
Abb. 1b
Abb. 1 Normale Darstellungder Rr. nutricii proximalesaus der A. circumflexafemoris medialis.
ger Operation - untersucht. Außerdem wurden 7 Patienten mit rncdialcr Schcnkclhalsfraktur supcrsclcktiv angiographiert. Die intraarterielle DSA erfolgte iiber einen trarisfeinoraleii Ziigaiig in Cross-over-Technik. Verwandt wurden 4- oder 5-F-Cobra-11Kathctcr. in Einzclfallcn Sidcwindcr-I- oder -11-Kathctcr. Alle Ilntersiicliiingen wurden an der Anlage Polylrori (Fa. Siernens. Erlangen) durchgeführt.
L)ie potentiell spanversorgerideri Arlerieii waren - - mit Ausnahme eines Patienten mit generalisierter Arteriosklerose und rincm Patienten mit einer s e h r kaliberschwachen A. circumllexa ilium profunda - regelrecht perfundiert (Abb. 5 U. 6).
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nied R sup.
I3oi daii Iiültgesiiiiden Patienten erfolgten scleklivr bzw. superselrklivr Angiographien der A. fcmoialis communis. der A. profunda fcmoris und der A. circuiufiexa Ikriioris iiie(lialis, zum Tt:il mit Sondierung des R . siiperior. Bei der neuen l'echnik des gt:(aßg~stielt~!~i Heckeiispanes wird cin Knochcnspan zusani inen mit der zuführcndcn Artcrio und dcr drainiereiirlcn Veiie nach Ausräurnungdcs nakrotischcn Materials aus dcrn Hüftkupf in deii Feiriurkopf-Hals-Bereicli eingebolzt. Zwei uiitersc1iicdlir:ho Opt?rationsverfahrcnstehcn zur Verfügung: - ein oorderrr Span. dcr diirch die A. und V. rircuniflsxii. i l i i i i ~ i piofunda versorgt wird. snwir n i i i - llinlrrer Sl)nii. durcti :I. iiiid V . gliitacasupcrior pcrfundicrt.
.T~ipcrselektiveintruurterielleUSA bei Hiiflkopfnekrosr c c ~ t ( l . S ~ ~ I ~ e ~ / k r ~ -. .. -
Abb. 2 1 a. DSAder linken A. circumflexa femoris medialis: deutliche Rarefizierungder Rr. nutricii, von denen noch 2 perfundiert sind.
Abb. 3 1.a. DSA der linken A. circumflexafemoris medialis: deutliche Stenosen und Kaliberreduzierungen des R. superior (+)sowie rarefizierie Ur. nutricii. kaliberschwache Anastomose zurA obturatoria
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Poslopcrutive ßSA nach
ßeckenspcinirur~splaritatio~l Insgesamt wurden 17 Spänc bci 1 5 Patienten, 1 4 Männern und 1 Prau, postopcrativ durch superselektive oder selektive DSA kontrolliert. 2mal war eine beidseitige Spanplastik durchgeführt worden. Sämtliche Untersiic:itingcn fanderi 3-4 Monate nach der Operation st,att. lnsgcsarnt wurden 1 5 vordere und 2 hintere Spano implantieri.. Rci dcn Patienten mil vorderen Spänen fanden sich folgende postoperative Angiographiebefiindc: 12rrial war die zuführende Arterie, A. circumliexa ilium profunda, regelrecht perfiindiert (Abb. 7). - 2mal war die Arterie irn Vergleich zur Angiographie vor der Spantransplantation in ihren) Kaliber reduziert, aber regelrecht durchgängig (Abb. 8). - cinnial war die A. circumflexa iliiim prol'unda äm Abgang vollständig verschlossen. -
Bei 2 Patienten wurden ~usätzlichzur Untersuchung in Ruhe Arigiographien unter Streßkonditioncn angcfcrtigt, dies bedeutet in Stellungen des Hüftgclenkes, in donen auf die Arterie ein besonderer Zug ausgeübt wird:
Abb. 4 1. a. DSA der linken A. circumflexa femorismedialis: vollständiger Verschluß des R. superior (Pfeile).
- 30 Grad Innenrotation. -
30 Grad lnnenrotation und 50 Grad Flexion und 30 Grad Aullenrotation uiid 25 Grad Abduktion.
Die spanversorgende Artcrio zc?igte bei beiden Palienten auch unter Strcßkonditioneii eirieii regelrechten Befund und wiirdc nicht durch die Bewegung komprimiert.
Zweimal wurde ein hiriterer gefäßgestielter Span implantiert. Dieser wird durch den H. profundus der A. glutaea superior versorgt. Ueide postoperativen Angiographiori waren regelrecht. in einem Fall wiirde cbcnralls unter Slreßkonditionen untersucht mit hcstchcnbleibender regelrechter arterieller Pcrfiision.
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Abb. 6 Befund
Abb. 7 1.a. DSAder A. circumflexa ilium profunda linksnach vorderer Spanplastik: gute Perfusion. spatarterielle Phase.
A. glutaeasuperior rechtsvor Spanplastik: regelrechter
Abb. 8 1.a. DSA der A. circumflexa ilium profunda rechtsnach vorderem Span: sehr kaliberschwache spanversorgende Arterie, deshalb keine selektiveSondierung (Pfeile).
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Abb. 5 1.a. DSAder A. circumflexa ilium profunda rechtsvor Spanimplantation: regelrechter Befund.
S~iperselektiueintracrrterielle L)SA bei Hiiftk~pji~ekrose und SchenkelhalsJrakl~~r -
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Fortschr. Rönlgenslr. 154.6 P
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Patienten mit medialer Sci~e~~kelhalsfiaktur
Diskussion
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Die gcfaßgcstieltc Rockcnspanplastik ist 6)iri neues orthopädisches Operatioiisverl'ahreii zur Revaskularisierung bei Patienten iriil HüftkopTnekrose (11. 17-19). Soierri eine derartige Spantransplantation vorgeschen ist, gehört die angiographische Diagnostik obligat zur präopcrativen Abklärung, da cin Knochcnspan aiis dem ßeckenkarnm mit der zuführenden Arterie und der drainierenden Vonc! in den riekrotischeri Hüftkopf implanliert wird. Präoperativ sollten der Verlauf der potentiell spanversorgenden Arlerie sowie eventuelle anatomische Varianten oder .~lnastornosenbekannt sein. Rcreits 1977 wurdc von Thkron (20) festgestellt, daß mit der konventiorielleri i h r sichtsangiographie die Darstellung der arteriellen Versorgung des Hüftkopres über die Hr. nutricii proximales nicht möglich ist. Statt der Übersichtsangiographie schliig Thkron die superselektive Sondierung des Ramus superior dcr A. circumflexa fernoris rncdialis vor. Aufgrund der geringen Kontrastauflösung der konventionellen Aiigiographie im Cegensabz zur digitalen Subtraktionsangiographie mul3te auf konventionelle Filrnsubtraktion zurückgegriffen werden (1 3). ßci Erwachsenen erfolgt die arterielle Versorgung des Hüftkopfes durch die A. circumflexa fernoris rriedialis und die hieraus entspringenden Hr. nutricii. Die A. capitis iemoris. die beim Kind noch an der Hüftkopfversorgung teilnimmt. ist beim Erwachscncn hierfür nicht mehr verantwortlich (7,20,21).
Abb. 9 I. a. DSA der A. circurnflexa fernoris medialis: Abbruch der Rr. nutricii bei medialer Schenkelhalsfrakiur mil Kontrastmittelextravasat i m Schenkelhals(Pfeile).
circumflexa fernoris medialis auf. Nur in 3 Fällen mit FrühStadien einer Hüftkopfnekrose (klinische Stadien 0 und I) konnten wir noch eine annähernd normale Darstellung der Rr. nutricii proximales sehen. Es handelte sich hierbei um Paticntcn, die wcgcn cincr unilateralen bekannten Hiiftkopfnekrose angiographiert wurden und bei denen die Gegenseite im Rahmen der Diagnostik inituritersuchl wurde. Hierbei stellte sich ein frühes Stadium der Hüitkopinekrose dar, das nativradiologisch ebenfalls noch nicht zu crkcnncn war. In der Kernspintomographie waren bereits diskrete signalarnie Nekroseareale in den Hüftköpfen nachweisbar.
Um darzustellen. wieviele Ilr. nutricii proxirriales beim hüftgesunden Patienten vorhanden sind, wurden 25 Patienten untersucht. Hierbei stellte sich in jedem Fall eine regelrechte A. prolunda fcrnoris dar. In allen Fällen war die A. circurnfiexa fernoris medialis regelrecht angelegt. und wies keine Waridveränderungen auf. Aus derri Ramus superior entsprangen 4-7 Ilr. nutricii proximales, die sich durch den Fernurhals ziehend im Hüftkopf weiter verzweigten. In der Parenchymphase war bei 92 % ('y25) der Normalfälle eine Hypervaskularisation irn Knochen erkennbar (Abb. 1 b). Irn Gegensatz zu Hipp und Thkrun, die 3 und mehr Rr. nutricii irn Norinalfall beschrieben. waren in unserem Normalkollektiv 4-7 Äste zu sehen. was auf die bessere Kontrastauflösung der USA zurückgeführt werden kann.
Für den operativ tätigen Orthopäden ist es von Wichtigkeit. präoperativ zu wissen. ob die Arterie, die den potentiellen Span versorgt, ein regelrechtes Kaliber hat lind cincn normalen Verlauf aul'weist (1 3, 19).
Dic Patienten niit Hüftkopfnekrose wiesen in 29 von 44 Fällen (63.6 'X) eine Rarefizierung der Rr. nulricii proximales. in 11 von 44 Fällen einen völligen Abbruch der Ilr. nutricii und in 2 von 44 Hüftkopfnekrosen einen vollständigen Verschliiß des Rarnus supcrior der A.
Bei der superselektiven DSA werden immer beide potentiell spanperf'undierenden Arterien angiographisch in einer Sitzung abgeklärt, damit von orthopädischer Seite das besser gecignete Gcfäß ausgewählt wcrden kann.
Eine weitere Indikation zur präoperativen angiographischen Abklärung bei Patienten mit Hüftkopfnekrose ist die Darstellung der Gef?ißc, die zur Spanplastik verwaridl werden: - A. circurnflexa ilium profunda für einen vorderen Span
und
- A. glutaea superior,
R. proiundus iür einen hinteren
Span.
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E s wurdeii 7 Patieiiteii iiiit iriedialer Schenk(:llialsiraktur, 6 Frauen und I Mann, in1 Altcr von 42 bis 65 Jahren angiographiert. 1:s 7eigte sich b ~ 5i Patienten ein vollständigcr Abbruch des R. supcrior dcr A . circiirnfl~?sa femoris mcdialis ohric: Darslellurig der Hr. riutricii proxirnalcs, zweinial wareii die Rr. nulricii rarehziert (Abb. 0 ) I n 5 Fällen fand sich bei frischen Frakturen ein Kontrastiiiillelaustritt irn 1:rakturb~reich (Abb. 9).
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R. I . ( L I L ~ P IundMilr~rh.: . S ~ i p c r ~ c l c kintruurtcri~~lle ~io~ L)SA bei Hivlkopjitekrose ~~~tdScltenkelhalsS,.uA.t~rr
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Ilurch genaue i)arstcllung dcs Abgangcis. Verlaufes und der Auftcilung d e r zu mobilisierenden Arlerien iind Vencn kann die Operatioriszeit d e r aufwendigen Sparitransplaritatioii deutlich verkürzt werden (1 8, 1C ) ) . In gleicher Weise wie z u r präoperativen Diagnostik cignct. sich die superselektive DSA auch z u r post,op(:rativc:n Koritrolliintcrsuchiing, um f'estzustsllen, o b d e r irnplaiilicrlc Span rcgcilrec:ht p e r h n d i e r t ist (1 3, 15). llierzu kann die spanvcrsorgcndc Artcric superselektiv sondiert werden, wcnn d a s Celäl3 ein ausreichendes Kaliber aiifweist. Bei dünnkalibrigein (;eTäß kann mit Hilfc d e r Subtraklionslecliriik d e r Angiographiekathetcr bis kuri. vor den Abgang d e r s p a n v e r s o r g e n d ~ nArterie vorgeschoben uiid auf eine superselektive Sondierung vcrzichlel werden (15). In unsercm Paticntcngiit wurde in zwei 1;ällen bei sehr cngliirniger A. circunillexa ilium profiinda. nach vorderom Beckenspan auf die superselektive Sondicorurig verzichtet, um eine Gefaßläsion zu vermeiden. Die Unlersuchung unter obengenannten Streßkonditionen isl iin Gegensatz zur konventionellen Angiographictechni k unter DSA-Bedingungen einfach diirchführbar, d a direkl während d e r Untersuchung die Perfusion d e r spariversorgendcn Artcrie auf dern Monitor verfolgt werden kann. So kann direkt festgestelll werden. ob bei bestimmten Bewegungen eine Minderperfusion des Spanes durch Abklcmmen d e s Gefaßes resultiert. Bei Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur, die innerhalb d e r (;elenkkapsel verläuft. ist die superseleklive i. a . USA d e r A. circumflexa femoris medialis ebenfalls als Verfahren zur 'l'herapieentscheidung von Bedeutung. wenn eine hiiftkopfcrhaltende Therapie erwogen wird. In den von uns untersuchlen 7 Fällen konnle irnrner cinc IJnterhrechurig d e r Rr. nutricii proxiniales. zum Teil mit Kontrastmittelaustritt. oder sogar ein Abbruch d e r A. circuniflexa femoris medialis angiographisch nachgewiesen werden. Aiirgrund d e r vollständigen Unterbrechung d e r artcricllcn Hüftkopt'versorgung muLl bei diescn Pat,ienten - werin ein konservativer Therapievcrsuch durchgeführt wird - in einem hohen Prozentsatz mit einer Hüflkopfnekrose gerechnet werden (4, 13, 19). Bei den von u n s untersuchten Patienten hatte d a s Ergebnis d e r Angiographie einen entscheidcndcn Einflull auf die Therapie, d a in allen Fällen von einer konservativen Therapic abgeschcn wurde. Durch die direkte Darstellung d e r Unterbrechung d e r arteriellen Hüftkopfperfiision kann d a s Auftreten einer posttraumatischen Hüftkopfnekrose vorausgcisagt werden.
Schlußfolgerungen ..
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Oauics. 1.: W. 7:: (;auchcr's discasc in bonc. J. Boric .lt. Surg. 34 Il ( I 952) 454 Iliqgs. 1,. I4I.: Hone a n d joiiit lesions in sickle crll disrasc!. ( ~ l l i r i . Orthop. 52 (1967) 1 19 Duhois. 1:: I,.. I,. C'ozct~.Avnsc:ular (asr:ptic) boiic nec:rosis nsso-
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Ileurtnilung nsoptischnr Ilültkopfnckrosen aulgrund lblutscrologisctier StoTiwecliselparairieI.~'r. tvliirich. Med. Wsctir. 120 (1978) 795 Ilipp. G.; Dic(;eläßcdcs IluItkopfns. ßcilagehel't d. 7..Orthop. 96 (1 962) V o r i , Y.. Kcvitalisicrung des ostconckrotischcn Hüftkoprcs durch GoRObündcltranspla~itatinn.Orthopäde 9 1 1980) 255 ' Hutzqerfird, P. .Y.: Knocheiiinarksdriick. Venograpliir uiid zeii-
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IX
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und ihre Empfindlichkeit gegenüber traumatisctier Schtidigung. Hefte zur Unfallheilkunde 97 (1968) 18-28
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1. Die superselektive DSA d e r Hüftkopfarterien eignet sich bei aufwendigen gefäßgestielten Beckcnspantransplantationen z u r Abklärung d e s nekrotischen Hüftkopfes sowie zur Darstclliing d e r potentiell spanversorgenden Arttirien. 2. Die i.a. DSA ist weiterhin d a s Verfahren d e r Wahl zur Therapiekontrolle nach gefaßgestielter Spanplastik. 3. Die Ergebnisse d e r DSA können beim Nachweis eincr vollständigen Unterbrechung d c r arteriellen Hüftkop1'pcrfusion d a s Therapiekorizept bei Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur beeinflussen.
PD Dr. R. Langer
UKHV-Charlottcnburg Strnhlenklinik iiiid Poliklinik Spandauer Damm 130 1000 Bcrlin 19
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502 1.0rtschr. Höntgenslr. 154.6
Zusammeiifassung
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Es wurden 25 Patienten ohne Pathologie der Hüftköpfe angiographiert, um ein Normalkollektiv der arteriellen Hüftkopfperfusion zu erhalten. In einer prospektiven Studie führten wir bei 34 Patienten mit Hühkopfriekrose vor einer gefaßgestielten Beckenspanplastik. bei 15 nach Spantransplaritation und 7 mit medialer Schenkelhalsfraktur eirie irltraa.rterielle (i.a.) digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durch. Irn Normalfall fanden sich zur arteriellen Hüftkopfversorgurig 4 und mehr Harni nutricii proximales. Patienten mit Hüftkopfnekrose zeigtcn eine Rarefizierung. einen Abbruch der Rami nutricii proximales oder einen Verschluß der A. circumflexa femoris medialis, Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur eine völlige Unterbrechung der Rami nutricii proximales. Postoperativ fand sich nach gefaßgestielter Spanplastik in 82 %ein regelrecht perfundiertes Transplantat. Schlüsselwörter -.
Superselective intra-arterial DSAin patients with femoral heaci necrosis ~neck fracture and femoral . . .. . .~.-.---~-
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'l'he prospective stiidy inclirdes 25 patients without pathology of the femoral head for tlie evaluation of the normal femoral tiead perfusion. In addition 34 patients with femoral head necrosis underwent i. a. DSA preoperatively before pedicled pclvic bone grafting. 15 patients after pelvic bone graft operation and 7 patients with medial femoral head fracture were also axarnined via superselective DSA. In cases with femoral head necrosis a rarefaction or interruption of the ranii nutricii proximales. or a n occlusion of the medial circumflex femoral artery were observed. Patients with medial femoral neck fracture showed ari interriiption of thc rami nutricii proximales of the femoral head. Postoperative DSA - after pedicled pelvic bone graft - revealed a regular arterial graft perfusion in 82%.
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Key wurds
Arterielle Hüftkopfperfusion - Superselektive DSA der Hüfte - Gestielter Beckenspan - Mediale Schenkel halsfraktur
Die Hüftkopinekrose ist. eine Erkrankung uneinheitlicher Ätiologie. Sie wird unterteilt in sogenannte „idiopathische“ und posltrauinatische Formen. Bei den ,.idiopathischenw Formen sind folgende Faktoren prädisponierend: Fellsloffwechselstörungen. Alkoholabusus, Kortisorirriedikation. Hyperiirikämie, Sichelzellaiiämie. M. (iaucher. Caisson-Krankheit, chronische Pankreatitis, systemischer Lupus erythenialodes disseminatus. Nach 1:icat (4) ist vornehmlicli eine vaskuläre Erkrankung dt:r Hüftkopfgclaße bei allen diesen Faktoren als ursächlich anziiseheri (1-6, 9, 10. 12. 14, 16). Posttraumatische Formeri entstehen in der Regel nach medialer Schenkelhalsfraktur (4).L)er gefaßgestielte Reckenspan ist ein neues therapeutisches Konzept zur Revaskularisation der HüFtkopfnekrose (1 8, 19). Unsere prospektive Studie wiirdc durchgcfiihrt, um vor einer Spanoperation dic Gcfäl!versorgurig des nekrolischen Iiüftkopfes abzuklären. Zum weiten -
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Fortsclir. Röntgenstr. 154.6 (1991)587-592 O (;corg'l'hierneVerlag Stuttgart . Ncw York
Arterial femoral head perfusion Superselective USA of the hip - Pedicled pelvic bone graft - Medial femoral neck fracture
sollte postoperaliv die (;eTaßversorgung des Spanes dargestell1 werden, d a nur ein gut perlundiertes 'I'ransplantat eiliheilt und klinisch gute Resultate erreichen Iäßt. Fiir Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur wurdc untersucht, inwieweit die Ergebnisse der angiographischeri Untersuchung cincn Einllull auidie Therapie haben. Patienten und Methodik Voii Dezeiiiber 1988 bis Novcrnbor 1990 wurdcn 25 Paticntcn ohne Pathologie an der1 Hüftköpfen, die aus andere11
Gründen eine Katlidcr-DSA crhicltcn. mit der Fragestelliiiig untersucht, wieviele Rr. iiulricii ~iroxirnalesbei Erwnchsoncn zur tlüftkopfvaskularisation zur Verfügung stellen. Nach Ilipp (7) u n d Thkron (20) sollen 3 u n d mohr Rr. nutricii proximales im Normalfall vorhanden sein. Im seihen Zcitraum untcrsuchtcn wir vor einer gcfaßgestieltrn Ueckenspaiilrarispla11taliori 34 Pntientcn mit 44 Ilül'tkoofnckroscn. Bci 10 Patienten bestanden beidseitige " I-liil'tkopfnekrosen. Nach einer Spanplastik wurden 15 I'atienten mit 17 Bcckcnspantransplaiitaleii - darunter 2 Pnticnten nach bcidsciti-
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Vor2 f?. I.unger, A. Scholz, M. Langer-. F. Astint!~.G. Sc/zu~etlick*,t.'./.krsil urzd Iircktor I'rof. I)r. LI. LVel)c!i-I. t:r~?it!I iiivc:rsitiil Ih:rliii
Abb. 1 a
Paticntcn vor cinc?r gefaßgcsiiellrii Spanplastik erliiellrii ~usätzlichzii drri obcrigenanntcn Angiographicn cinc Darstellung der I\. iliaca communis. dcs Ramus proluridus der :I. glutaca supcrior und der A. circuniilexn iliiiiii prufiinda. Bei Patienten i i i i l I'risctien Schenkellialsfrakturen wurden ausschlicßlieh Angiographien zur Darstellung dcr artcricllnn flüftkopl'perhsion (A. circumfloxa fcmoris iiiediaiis) diirctigeführt. Ergebnisse Patienten oitne t~i~tkopJpalholoyie
Schema.
Es wurden 25 Patienten, 1 5 Männer uiid 20 Frauen, im Alter von 32 bis 54 J a h r e n angiographiert. Kein Patieiit hatte arteriosklerotische Verändcrungen d e r A . femoralis. In allen Fällen w a r die A. circumflexa femoralis medialis regelrecht perfundiert, a u s d e m Ramus superiar gingen 4 oder m e h r Rr. nutricii proximales z u m Iiüftkopf a b (Abb. I a U. b). Mit Ausnahme von 2 Patienten w a r jeweils in d e r Spätphase eine diffuse Kontrastmittelanreicherung im Schenkelhals - bis in den intertrochantären Bereich hinein - und Femurkopf in d e n subtrahierten Aul' nahmen sichtbar (Abb. 1 b). In keinem Fall fanden sich Rarel'izierungen d e r Rr. nutricii proximales o d e r Unregelniäl3igkeiten d e r A. circumflexa ternoris medialis.
Präoperative USA bei HüJtkopfr~ekrose Bei 34 Patienten mit 44 Hüftkopfnekrosen 1 0 beidseitigen -, 28 Männern und G Frauen. wurden präoperativ i. a . DSA's durchgerührt. 11 d e r 44 HüftkopfnekroSen waren posttraumatisch entstanden, 33 gehörten zum sogenannten idiopathischen Formenkreis. Die Angiographien d e r Hüftkopfnekrosen (n = 44) zeigten folgende Befunde: eine regelrechte Darstellung d e r Rr. nutricii proximales fand sich n u r in 3 von 4 4 Fällen. - eine Rarefizierung der Rr. nutricii proximales s a h e n wir 28mal (Abb. 2), - ein vollständiger Abbruch d e r Rr. nutricii proximales w a r 11mal vorhanden, - zusätzliche Stenosen, Kaliberschwarikungen oder Irregularitäten des R. superior d e r A. circumflexa femoris rnedialis wurden IOmal festgestellt (Abb. 3). - 2mal fand sich ein vollständiger Vcrschluß d e r A. circurnflexa rernoris medialis (Abb. 4). -
Su~erseiektive DSA des R. su~eriorder A. circum. : sowie eine flexa femoris medialis: esstellen sich 4 ~ r nutricii Kontrastmittelanreicherungim Femurkopf und -halsdar.
Abb. 1b
Abb. 1 Normale Darstellungder Rr. nutricii proximalesaus der A. circumflexafemoris medialis.
ger Operation - untersucht. Außerdem wurden 7 Patienten mit rncdialcr Schcnkclhalsfraktur supcrsclcktiv angiographiert. Die intraarterielle DSA erfolgte iiber einen trarisfeinoraleii Ziigaiig in Cross-over-Technik. Verwandt wurden 4- oder 5-F-Cobra-11Kathctcr. in Einzclfallcn Sidcwindcr-I- oder -11-Kathctcr. Alle Ilntersiicliiingen wurden an der Anlage Polylrori (Fa. Siernens. Erlangen) durchgeführt.
L)ie potentiell spanversorgerideri Arlerieii waren - - mit Ausnahme eines Patienten mit generalisierter Arteriosklerose und rincm Patienten mit einer s e h r kaliberschwachen A. circumllexa ilium profunda - regelrecht perfundiert (Abb. 5 U. 6).
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nied R sup.
I3oi daii Iiültgesiiiiden Patienten erfolgten scleklivr bzw. superselrklivr Angiographien der A. fcmoialis communis. der A. profunda fcmoris und der A. circuiufiexa Ikriioris iiie(lialis, zum Tt:il mit Sondierung des R . siiperior. Bei der neuen l'echnik des gt:(aßg~stielt~!~i Heckeiispanes wird cin Knochcnspan zusani inen mit der zuführcndcn Artcrio und dcr drainiereiirlcn Veiie nach Ausräurnungdcs nakrotischcn Materials aus dcrn Hüftkupf in deii Feiriurkopf-Hals-Bereicli eingebolzt. Zwei uiitersc1iicdlir:ho Opt?rationsverfahrcnstehcn zur Verfügung: - ein oorderrr Span. dcr diirch die A. und V. rircuniflsxii. i l i i i i ~ i piofunda versorgt wird. snwir n i i i - llinlrrer Sl)nii. durcti :I. iiiid V . gliitacasupcrior pcrfundicrt.
.T~ipcrselektiveintruurterielleUSA bei Hiiflkopfnekrosr c c ~ t ( l . S ~ ~ I ~ e ~ / k r ~ -. .. -
Abb. 2 1 a. DSAder linken A. circumflexa femoris medialis: deutliche Rarefizierungder Rr. nutricii, von denen noch 2 perfundiert sind.
Abb. 3 1.a. DSA der linken A. circumflexafemoris medialis: deutliche Stenosen und Kaliberreduzierungen des R. superior (+)sowie rarefizierie Ur. nutricii. kaliberschwache Anastomose zurA obturatoria
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Poslopcrutive ßSA nach
ßeckenspcinirur~splaritatio~l Insgesamt wurden 17 Spänc bci 1 5 Patienten, 1 4 Männern und 1 Prau, postopcrativ durch superselektive oder selektive DSA kontrolliert. 2mal war eine beidseitige Spanplastik durchgeführt worden. Sämtliche Untersiic:itingcn fanderi 3-4 Monate nach der Operation st,att. lnsgcsarnt wurden 1 5 vordere und 2 hintere Spano implantieri.. Rci dcn Patienten mil vorderen Spänen fanden sich folgende postoperative Angiographiebefiindc: 12rrial war die zuführende Arterie, A. circumliexa ilium profunda, regelrecht perfiindiert (Abb. 7). - 2mal war die Arterie irn Vergleich zur Angiographie vor der Spantransplantation in ihren) Kaliber reduziert, aber regelrecht durchgängig (Abb. 8). - cinnial war die A. circumflexa iliiim prol'unda äm Abgang vollständig verschlossen. -
Bei 2 Patienten wurden ~usätzlichzur Untersuchung in Ruhe Arigiographien unter Streßkonditioncn angcfcrtigt, dies bedeutet in Stellungen des Hüftgclenkes, in donen auf die Arterie ein besonderer Zug ausgeübt wird:
Abb. 4 1. a. DSA der linken A. circumflexa femorismedialis: vollständiger Verschluß des R. superior (Pfeile).
- 30 Grad Innenrotation. -
30 Grad lnnenrotation und 50 Grad Flexion und 30 Grad Aullenrotation uiid 25 Grad Abduktion.
Die spanversorgende Artcrio zc?igte bei beiden Palienten auch unter Strcßkonditioneii eirieii regelrechten Befund und wiirdc nicht durch die Bewegung komprimiert.
Zweimal wurde ein hiriterer gefäßgestielter Span implantiert. Dieser wird durch den H. profundus der A. glutaea superior versorgt. Ueide postoperativen Angiographiori waren regelrecht. in einem Fall wiirde cbcnralls unter Slreßkonditionen untersucht mit hcstchcnbleibender regelrechter arterieller Pcrfiision.
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Abb. 6 Befund
Abb. 7 1.a. DSAder A. circumflexa ilium profunda linksnach vorderer Spanplastik: gute Perfusion. spatarterielle Phase.
A. glutaeasuperior rechtsvor Spanplastik: regelrechter
Abb. 8 1.a. DSA der A. circumflexa ilium profunda rechtsnach vorderem Span: sehr kaliberschwache spanversorgende Arterie, deshalb keine selektiveSondierung (Pfeile).
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Abb. 5 1.a. DSAder A. circumflexa ilium profunda rechtsvor Spanimplantation: regelrechter Befund.
S~iperselektiueintracrrterielle L)SA bei Hiiftk~pji~ekrose und SchenkelhalsJrakl~~r -
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Fortschr. Rönlgenslr. 154.6 P
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Patienten mit medialer Sci~e~~kelhalsfiaktur
Diskussion
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Die gcfaßgcstieltc Rockcnspanplastik ist 6)iri neues orthopädisches Operatioiisverl'ahreii zur Revaskularisierung bei Patienten iriil HüftkopTnekrose (11. 17-19). Soierri eine derartige Spantransplantation vorgeschen ist, gehört die angiographische Diagnostik obligat zur präopcrativen Abklärung, da cin Knochcnspan aiis dem ßeckenkarnm mit der zuführenden Arterie und der drainierenden Vonc! in den riekrotischeri Hüftkopf implanliert wird. Präoperativ sollten der Verlauf der potentiell spanversorgenden Arlerie sowie eventuelle anatomische Varianten oder .~lnastornosenbekannt sein. Rcreits 1977 wurdc von Thkron (20) festgestellt, daß mit der konventiorielleri i h r sichtsangiographie die Darstellung der arteriellen Versorgung des Hüftkopres über die Hr. nutricii proximales nicht möglich ist. Statt der Übersichtsangiographie schliig Thkron die superselektive Sondierung des Ramus superior dcr A. circumflexa fernoris rncdialis vor. Aufgrund der geringen Kontrastauflösung der konventionellen Aiigiographie im Cegensabz zur digitalen Subtraktionsangiographie mul3te auf konventionelle Filrnsubtraktion zurückgegriffen werden (1 3). ßci Erwachsenen erfolgt die arterielle Versorgung des Hüftkopfes durch die A. circumflexa fernoris rriedialis und die hieraus entspringenden Hr. nutricii. Die A. capitis iemoris. die beim Kind noch an der Hüftkopfversorgung teilnimmt. ist beim Erwachscncn hierfür nicht mehr verantwortlich (7,20,21).
Abb. 9 I. a. DSA der A. circurnflexa fernoris medialis: Abbruch der Rr. nutricii bei medialer Schenkelhalsfrakiur mil Kontrastmittelextravasat i m Schenkelhals(Pfeile).
circumflexa fernoris medialis auf. Nur in 3 Fällen mit FrühStadien einer Hüftkopfnekrose (klinische Stadien 0 und I) konnten wir noch eine annähernd normale Darstellung der Rr. nutricii proximales sehen. Es handelte sich hierbei um Paticntcn, die wcgcn cincr unilateralen bekannten Hiiftkopfnekrose angiographiert wurden und bei denen die Gegenseite im Rahmen der Diagnostik inituritersuchl wurde. Hierbei stellte sich ein frühes Stadium der Hüitkopinekrose dar, das nativradiologisch ebenfalls noch nicht zu crkcnncn war. In der Kernspintomographie waren bereits diskrete signalarnie Nekroseareale in den Hüftköpfen nachweisbar.
Um darzustellen. wieviele Ilr. nutricii proxirriales beim hüftgesunden Patienten vorhanden sind, wurden 25 Patienten untersucht. Hierbei stellte sich in jedem Fall eine regelrechte A. prolunda fcrnoris dar. In allen Fällen war die A. circurnfiexa fernoris medialis regelrecht angelegt. und wies keine Waridveränderungen auf. Aus derri Ramus superior entsprangen 4-7 Ilr. nutricii proximales, die sich durch den Fernurhals ziehend im Hüftkopf weiter verzweigten. In der Parenchymphase war bei 92 % ('y25) der Normalfälle eine Hypervaskularisation irn Knochen erkennbar (Abb. 1 b). Irn Gegensatz zu Hipp und Thkrun, die 3 und mehr Rr. nutricii irn Norinalfall beschrieben. waren in unserem Normalkollektiv 4-7 Äste zu sehen. was auf die bessere Kontrastauflösung der USA zurückgeführt werden kann.
Für den operativ tätigen Orthopäden ist es von Wichtigkeit. präoperativ zu wissen. ob die Arterie, die den potentiellen Span versorgt, ein regelrechtes Kaliber hat lind cincn normalen Verlauf aul'weist (1 3, 19).
Dic Patienten niit Hüftkopfnekrose wiesen in 29 von 44 Fällen (63.6 'X) eine Rarefizierung der Rr. nulricii proximales. in 11 von 44 Fällen einen völligen Abbruch der Ilr. nutricii und in 2 von 44 Hüftkopfnekrosen einen vollständigen Verschliiß des Rarnus supcrior der A.
Bei der superselektiven DSA werden immer beide potentiell spanperf'undierenden Arterien angiographisch in einer Sitzung abgeklärt, damit von orthopädischer Seite das besser gecignete Gcfäß ausgewählt wcrden kann.
Eine weitere Indikation zur präoperativen angiographischen Abklärung bei Patienten mit Hüftkopfnekrose ist die Darstellung der Gef?ißc, die zur Spanplastik verwaridl werden: - A. circurnflexa ilium profunda für einen vorderen Span
und
- A. glutaea superior,
R. proiundus iür einen hinteren
Span.
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E s wurdeii 7 Patieiiteii iiiit iriedialer Schenk(:llialsiraktur, 6 Frauen und I Mann, in1 Altcr von 42 bis 65 Jahren angiographiert. 1:s 7eigte sich b ~ 5i Patienten ein vollständigcr Abbruch des R. supcrior dcr A . circiirnfl~?sa femoris mcdialis ohric: Darslellurig der Hr. riutricii proxirnalcs, zweinial wareii die Rr. nulricii rarehziert (Abb. 0 ) I n 5 Fällen fand sich bei frischen Frakturen ein Kontrastiiiillelaustritt irn 1:rakturb~reich (Abb. 9).
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R. I . ( L I L ~ P IundMilr~rh.: . S ~ i p c r ~ c l c kintruurtcri~~lle ~io~ L)SA bei Hivlkopjitekrose ~~~tdScltenkelhalsS,.uA.t~rr
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Ilurch genaue i)arstcllung dcs Abgangcis. Verlaufes und der Auftcilung d e r zu mobilisierenden Arlerien iind Vencn kann die Operatioriszeit d e r aufwendigen Sparitransplaritatioii deutlich verkürzt werden (1 8, 1C ) ) . In gleicher Weise wie z u r präoperativen Diagnostik cignct. sich die superselektive DSA auch z u r post,op(:rativc:n Koritrolliintcrsuchiing, um f'estzustsllen, o b d e r irnplaiilicrlc Span rcgcilrec:ht p e r h n d i e r t ist (1 3, 15). llierzu kann die spanvcrsorgcndc Artcric superselektiv sondiert werden, wcnn d a s Celäl3 ein ausreichendes Kaliber aiifweist. Bei dünnkalibrigein (;eTäß kann mit Hilfc d e r Subtraklionslecliriik d e r Angiographiekathetcr bis kuri. vor den Abgang d e r s p a n v e r s o r g e n d ~ nArterie vorgeschoben uiid auf eine superselektive Sondierung vcrzichlel werden (15). In unsercm Paticntcngiit wurde in zwei 1;ällen bei sehr cngliirniger A. circunillexa ilium profiinda. nach vorderom Beckenspan auf die superselektive Sondicorurig verzichtet, um eine Gefaßläsion zu vermeiden. Die Unlersuchung unter obengenannten Streßkonditionen isl iin Gegensatz zur konventionellen Angiographictechni k unter DSA-Bedingungen einfach diirchführbar, d a direkl während d e r Untersuchung die Perfusion d e r spariversorgendcn Artcrie auf dern Monitor verfolgt werden kann. So kann direkt festgestelll werden. ob bei bestimmten Bewegungen eine Minderperfusion des Spanes durch Abklcmmen d e s Gefaßes resultiert. Bei Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur, die innerhalb d e r (;elenkkapsel verläuft. ist die superseleklive i. a . USA d e r A. circumflexa femoris medialis ebenfalls als Verfahren zur 'l'herapieentscheidung von Bedeutung. wenn eine hiiftkopfcrhaltende Therapie erwogen wird. In den von uns untersuchlen 7 Fällen konnle irnrner cinc IJnterhrechurig d e r Rr. nutricii proxiniales. zum Teil mit Kontrastmittelaustritt. oder sogar ein Abbruch d e r A. circuniflexa femoris medialis angiographisch nachgewiesen werden. Aiirgrund d e r vollständigen Unterbrechung d e r artcricllcn Hüftkopt'versorgung muLl bei diescn Pat,ienten - werin ein konservativer Therapievcrsuch durchgeführt wird - in einem hohen Prozentsatz mit einer Hüflkopfnekrose gerechnet werden (4, 13, 19). Bei den von u n s untersuchten Patienten hatte d a s Ergebnis d e r Angiographie einen entscheidcndcn Einflull auf die Therapie, d a in allen Fällen von einer konservativen Therapic abgeschcn wurde. Durch die direkte Darstellung d e r Unterbrechung d e r arteriellen Hüftkopfperfiision kann d a s Auftreten einer posttraumatischen Hüftkopfnekrose vorausgcisagt werden.
Schlußfolgerungen ..
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und ihre Empfindlichkeit gegenüber traumatisctier Schtidigung. Hefte zur Unfallheilkunde 97 (1968) 18-28
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1. Die superselektive DSA d e r Hüftkopfarterien eignet sich bei aufwendigen gefäßgestielten Beckcnspantransplantationen z u r Abklärung d e s nekrotischen Hüftkopfes sowie zur Darstclliing d e r potentiell spanversorgenden Arttirien. 2. Die i.a. DSA ist weiterhin d a s Verfahren d e r Wahl zur Therapiekontrolle nach gefaßgestielter Spanplastik. 3. Die Ergebnisse d e r DSA können beim Nachweis eincr vollständigen Unterbrechung d c r arteriellen Hüftkop1'pcrfusion d a s Therapiekorizept bei Patienten mit medialer Schenkelhalsfraktur beeinflussen.
PD Dr. R. Langer
UKHV-Charlottcnburg Strnhlenklinik iiiid Poliklinik Spandauer Damm 130 1000 Bcrlin 19
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502 1.0rtschr. Höntgenslr. 154.6
