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MEDCLI-2960; No. of Pages 3 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Editorial
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Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Sugery in elderly people: Can we get better results? Emilio Sacanella * y Marga Navarro Unitat de Geriatria, Servei de Medicina Interna, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
˜ os la cirugı´a en pacientes de entre 65 y En los u´ltimos 20 an ˜os se ha incrementado en un 93%, mientras que en mayores de 74 an 75 este incremento alcanza el 123%1. Esto supone que actualmente ma´s del 50% de la cirugı´a urolo´gica, ortope´dica y general se haga en ˜os2. Las previsiones indican un progresivo mayores de 65 an incremento de estas cifras, teniendo en cuenta, por ejemplo, que el 70% de los ca´nceres que se diagnostiquen en 2020 sera´n en ˜ os3. Aunque estos datos proceden de EE. UU., la mayores de 70 an mayor parte de los paı´ses occidentales tienen unas cifras similares. El proceso de envejecimiento conlleva una reduccio´n de la reserva fisiolo´gica4 que se ha dado en llamar «homeoestenosis» y que no es ma´s que la menor capacidad de respuesta de todos los sistemas fisiolo´gicos ante una agresio´n aguda como puede ser la cirugı´a. Debemos tener en cuenta estas circunstancias, que sin duda afectan al cuidado perioperatorio del anciano1. En este sentido, los sistemas ma´s vulnerables del anciano sera´n el cardiovascular (mayor rigidez arterial y ventricular, trastornos de la conduccio´n, alteraciones valvulares y elevada prevalencia de enfermedad coronaria), el pulmonar (alteracio´n de la V/Q, menor distensibilidad) y el renal (filtrado glomerular disminuido, reduccio´n en la excrecio´n de sodio). Pero no debemos olvidar que la pe´rdida de masa muscular (sarcopenia) o la inmunosenescencia que implica un grado variable de inmunodepresio´n pueden modificar el curso evolutivo posoperatorio1. Al envejecimiento se le suman las comorbilidades, lo que condiciona que el anciano sano se convierta en anciano fra´gil. Ya que esta situacio´n es exclusiva del paciente mayor, parece lo´gico pensar que la aproximacio´n terape´utica y los cuidados al anciano que pasara´ por el quiro´fano (urgente o programado) deberı´an tener unos aspectos diferenciales respecto a los del adulto no anciano. Es evidente, pues, que no podemos soslayar esta realidad demogra´fica y fisiolo´gica si queremos mantener los elevados niveles de excelencia quiru´rgica que se han alcanzado en las u´ltimas de´cadas5. Existe un consenso generalizado respecto a que los ancianos tienen mayor morbimortalidad posquiru´rgica comparados con pacientes ma´s jo´venes: 5-10% frente a 0,9%, respectivamente2,3, 4,6–10. Tambie´n hay evidencia que muestra que la mortalidad quiru´rgica
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Sacanella).
˜os es el doble que en el grupo de 65general en mayores de 80 an ˜os3. Este incremento de morbimortalidad se ha observado en 69 an cirugı´a vascular11 y gastrointestinal mayor5. Obviamente, estas diferencias son mayores en cirugı´a urgente, pero tambie´n existe en la cirugı´a electiva5. Sin embargo, algunos autores plantean que la edad cronolo´gica no es la principal responsable de estos malos resultados5, sino la comorbilidad asociada y otros factores aunados al envejecimiento, como la dependencia funcional o el deterioro cognitivo3. Ası´, la mortalidad posquiru´rgica a medio plazo se ha relacionado con la existencia de dependencia funcional, deterioro cognitivo, caı´das recientes, hipoalbuminemia, anemia y comorbilidad12. De hecho, la dependencia funcional parece ser el factor ma´s determinante, de tal forma que aquellos ancianos dependientes tienen un riesgo 14 veces superior de morir tras la cirugı´a comparado con los ancianos independientes12. En este contexto, el desarrollo de programas para mejorar la calidad en la asistencia al anciano sometido a cirugı´a deberı´a ser una prioridad del sistema de salud2,13. Se han detectado hasta 96 indicadores que se agrupan en 8 dominios (comorbilidad, aspectos geria´tricos, fa´rmacos, discusio´n de casos, cuidado intraoperatorio y postoperatorio, plan de alta y cirugı´a ambulatoria)13, cuya implementacio´n podrı´a mejorar la evolucio´n posoperatoria de los ancianos2. Cabe destacar que el 78% de estos indicadores no son rutinariamente aplicados a la evaluacio´n de pacientes ma´s jo´venes13. Los aspectos ma´s importantes hacen referencia a la evaluacio´n geria´trica (situacio´n funcional, cognicio´n, nutricio´n y sı´ndromes geria´tricos)12,13 y a la valoracio´n cuidadosa de la comorbilidad, especialmente la cardiovascular3,13. La valoracio´n preoperatoria cla´sica permite estratificar a los pacientes segu´n el riesgo de mortalidad perioperatoria, y en esta influyen tanto factores del propio paciente (edad, reserva funcional disminuida, comorbilidad) como de la cirugı´a propiamente dicha (tipo de cirugı´a, anestesia, urgencia del procedimiento)9,10,12. Actualmente, la escala ma´s utilizada es la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) por su fa´cil aplicabilidad; nos permite clasificar a los pacientes en 5 grupos segu´n el riesgo de mortalidad perioperatoria, desde el 0,06-0,8% en pacientes ASA 1 hasta el 1057% en los casos de ASA 514,15. Se ha observado un incremento en la morbilidad perioperatoria en cualquier nivel de ASA con la edad, y esta incidencia se incrementa exponencialmente a partir de los 70 ˜ os3,, por lo que tambie´n se considera una buena escala aplicable an en ancianos16. Sin embargo, se ha evidenciado que en este grupo
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
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Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
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tiene ciertas limitaciones, al no incluir aspectos como el estado funcional o nutricional, que son factores directamente relacionados con el prono´stico del paciente anciano. Esta clasificacio´n parece u´til complementarla con instrumentos de evaluacio´n o´rgano-especı´ficos, especialmente del a´rea cardiovascular, teniendo en cuenta que las complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio) son la causa ma´s frecuente de mortalidad posquiru´rgica en estos pacientes17. El ı´ndice de Goldman18 es uno de los ma´s utilizados y valora para´metros clı´nicos, electrocardiogra´ficos y analı´ticos, y permite clasificar a los pacientes en 4 grupos segu´n el riesgo de complicaciones cardiacas en el posoperatorio. Una variante de este es el ı´ndice de Detsky19, que incluye nuevas variables como insuficiencia cardiaca y angina, y parece ser ma´s adecuado en el anciano. Por lo tanto, la aplicabilidad de la valoracio´n preoperatoria cla´sica tiene ciertas limitaciones en los ancianos, ası´ que en este ˜ adir aspectos clave de la grupo de pacientes deberı´amos an valoracio´n geria´trica integral que han demostrado estar asociados a menos complicaciones me´dicas posoperatorias y una menor estancia hospitalaria cuando se utiliza en ancianos sometidos a cirugı´a programada20. El objetivo de la valoracio´n perioperatoria debe ser identificar aquellos pacientes en riesgo de presentar complicaciones para poder instaurar medidas preventivas, reducir su incidencia y mejorar el prono´stico. Esta´ claro, pues, que la atencio´n perioperatoria del anciano requiere un abordaje global multidisciplinar que debe incluir, adema´s de los para´metros cla´sicos, otros aspectos diferenciales propios del anciano21. Ası´, debe incorporar una evaluacio´n detallada del estado funcional, cognitivo, nutricional y sociofamiliar, que son los elementos clave de la valoracio´n geria´trica integral. La utilizacio´n de escalas validadas sencillas pero sensibles, como el ı´ndice de Barthel, el test de Pfeiffer o el Mini Nutritional Assessment-Short Form, nos permitira´ detectar problemas en estas esferas directamente relacionadas con el prono´stico de los ancianos15,22. Otros aspectos primordiales son la comorbilidad y la estabilizacio´n de las enfermedades cro´nicas, lo cual nos permitira´ una cirugı´a precoz y un mejor curso posoperatorio. Asimismo, debemos evaluar la presencia antes de la cirugı´a de sı´ndromes geria´tricos (polifarmacia, deterioro cognitivo, desnutricio´n, u´lceras por presio´n, polifarmacia, caı´das), todos ellos marcadores clı´nicos de «fragilidad» y, por lo tanto, u´tiles para identificar a ancianos con riesgo muy elevado de desarrollar complicaciones en el posoperatorio. Cabe destacar la importancia de realizar una buena historia farmacolo´gica, ya que en estos pacientes existe un mayor riesgo iatroge´nico debido a las alteraciones farmacocine´ticas y farmacodina´micas asociadas al envejecimiento y a la elevada incidencia de polifarmacia23. En el posoperatorio mantendremos los cuidados iniciados previamente, adema´s es fundamental conocer las complicaciones ma´s habituales, segu´n el tipo de cirugı´a, para prevenirlas y/o detectarlas precozmente, ya que ası´ mejorara´ la evolucio´n de nuestros pacientes. Algunas de las complicaciones ma´s importantes son: dolor, sı´ndrome confusional, problemas cardiovasculares, trastornos digestivos, enfermedad tromboembo´lica, alteraciones hidroelectrolı´ticas, anemia, infecciones pulmonares y retencio´n aguda de orina, entre otras. Como medidas generales, en los cuidados perioperatorios es importante prescribir una fluidoterapia adecuada e individualizada, oxigenoterapia suplementaria especialmente en ancianos con enfermedad cardiorrespiratoria o cuando la hemorragia operatoria ha sido considerable; asimismo, es imprescindible realizar profilaxis de la enfermedad tromboembo´lica en todos los ancianos sometidos a cirugı´a. Otro aspecto importante es la retirada precoz de cate´teres y la movilizacio´n temprana, ya que la deambulacio´n precoz esta´ asociada a una reduccio´n de la estancia hospitalaria, mayor supervivencia a los 6 meses y menores tasas de institucionalizacio´n. Mencio´n especial merece el control
adecuado del dolor, que ayuda a disminuir complicaciones, en especial las cardiopulmonares24, reduce la incidencia de delirium25, y acelera la movilizacio´n y recuperacio´n funcional26. Es frecuente que el dolor sea infravalorado en las personas muy ancianas con o sin demencia por la dificultad en la comunicacio´n y, ocasionalmente, su presentacio´n atı´pica (agitacio´n, insomnio). Debemos controlarlo con analgesia programada y progresiva; se deben prescribir 2 o ma´s analge´sicos que actu´en en diferentes lugares de las vı´as del dolor y que tengan diferentes mecanismos de accio´n ˜ adir antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o (por ejemplo, an paracetamol a los opioides consigue una mejor analgesia con menos efectos secundarios), para poder obtener un efecto aditivo, supraaditivo o sine´rgico. Debemos comprobar la eficacia de la pauta prescrita de forma regular y, como norma general, es preferible evitar los AINES por su mayor frecuencia de efectos secundarios. Tambie´n la prevencio´n y la deteccio´n precoz del sı´ndrome confusional agudo, cuya aparicio´n en el posoperatorio se asocia a mayor morbimortalidad, deterioro funcional, estancia prolongada, institucionalizacio´n y desarrollo de deterioro cognitivo a largo plazo, debe ser un objetivo prioritario en la atencio´n perioperatoria del anciano10,16. Los factores de riesgo para desarrollar delirium incluyen deterioro cognitivo previo, edad avanzada, elevada comorbilidad, anemia, insuficiencia renal, dolor intenso, insuficiencia cardiaca, alteraciones electrolı´ticas, un riesgo quiru´rgico ASA > 2, presencia de delirium previo, uso de fa´rmacos anticoline´rgicos y un tiempo de espera prolongado hasta la intervencio´n quiru´rgica27. Hemos de evaluar regularmente la existencia de factores de riesgo reversibles para minimizar la incidencia de delirium en estos pacientes. Estos aspectos novedosos en la evaluacio´n y el cuidado perioperatorio del anciano ya se utilizan regularmente en las unidades de Ortogeriatrı´a, donde colabora un equipo multidisciplinar (traumato´logo, internista o geriatra, fisioterapeuta y dietista, entre otros), que han demostrado ser ma´s eficientes que las unidades convencionales al conseguir menores estancias hospitalarias, reduccio´n de las complicaciones y del tiempo de espera hasta la cirugı´a, junto con un mejor estado funcional al alta, y todo ello con una elevada eficiencia al obtenerse estos resultados con un menor coste econo´mico28. En conclusio´n, adaptar el modelo de e´xito de las unidades de Ortogeriatrı´a a otras a´reas de la cirugı´a con un abordaje multidisciplinar similar durante el perioperatorio, que valore adecuadamente aspectos propios del anciano (funcionalidad, cognicio´n, comorbilidad, nutricio´n y sı´ndromes geria´tricos), adema´s de los cla´sicos, parece un planteamiento, sin duda, imprescindible si queremos mejorar los esta´ndares de calidad en la atencio´n al paciente anciano que va a someterse a cirugı´a programada o electiva.
Bibliografı´a 1. Vaitkevicius PV, Kirsh MM, Orringer MB. Perioperative evaluation and management. En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; 2003. p. 361. 2. Finlayson E, Maselli J, Steinman MA, Rothberg MB, Lindenauer PK, Auerbach AD. Inappropriate medication use in older adults undergoing surgery: A national study. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2139–44. 3. Sinanan M, Kao L, Vedovatti PA. Surgery in the elderly population. En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; 2003. p. 385. 4. Bentrem DJ, Cohen ME, Hynes DM, Ko CY, Bilimoria KY. Identification of specific quality improvement opportunities for the elderly undergoing gastrointestinal surgery. Arch Surg. 2009;144:1013–20. 5. Bentrem DJ, Cohen ME, Hynes DM, Ko CY, Bilimoria KY. Identification of specific quality improvement opportunities for the elderly undergoing gastrointestinal surgery. Arch Surg. 2009;144:1013–20. 6. Massarweh NN, Legner VJ, Symons RG, McCormick WC, Flum DR. Impact of advancing age on abdominal surgical outcomes. Arch Surg. 2009;144:1108–14. 7. Al-Refaie WB, Parsons HM, Henderson WG, Jensen EH, Tuttle TM, Vickers SM, et al. Major cancer surgery in the elderly. Ann Surg. 2010;251:311–8.
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Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
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19. Bai J, Hashimoto J, Nakahara T, Suzuki T, Kubo A. Influence of ageing on perioperative cardiac risk in non-cardiac surgery. Age Ageing. 2007;36: 68–72. 20. Partridge JS, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: A systematic review. Anaesthesia. 2014;69:8– 16. 21. Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull. 2005;71:45–59. 22. Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato J. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA. 1998;279:1187–93. 23. Nolan L, O’Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc. 1988;36:142–9. 24. Sieber FE, Barnett SR. Preventing postoperative complications in the elderly. Anesthesiol Clin. 2011;29:83–97. 25. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM. Postoperative delirium: The importance of pain and pain management. Anesth Analg. 2006;102:1267–73. 26. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:369–79. 27. Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med. 2000;160:1856–60. 28. Gonza´lez Montalvo JI, Gotor Pe´rez P, Martı´n Vega A, Alarco´n Alarco´n T, Mauleo´n A´lvarez de Linera JL, Gil Garay E, et al. La unidad de ortogeriatrı´a de agudos. Evaluacio´n de su efecto en el curso clı´nico de los pacientes con fractura de cadera y estimacio´n de su impacto econo´mico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:193–9.
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8. Finlayson E, Fan Z, Birkmeyer JD. Outcomes in octogenarians undergoing highrisk cancer operation: A national study. J Am Coll Surg. 2007;205:729–34. 9. Dasgupta M, Rolfson DB, Stolee P, Borrie MJ, Speechley M. Frailty is associated with postoperative complications in older adults with medical problems. Arch Gerontol Geriatr. 2009;48:78–83. 10. Bo M, Cacello E, Ghiggia F, Corsinovi L, Bosco F. Predictive factors of clinical outcome in older surgical patients. Arch Gerontol Geriatr. 2007;44:215–24. 11. Schlo¨sser FJ, Vaartjes I, van der Heijden GJ, Moll FL, Verhagen JM, Muhs BE, et al. Mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 2010;251:158–64. 12. Robinson TN, Eiseman B, Wallace JI, Church SD, McFann KK, Pfister SM, et al. Redefining geriatric preoperative assessment using frailty, disability and comorbidity. Ann Surg. 2009;250:449–55. 13. McGory ML, Kao KK, Shekelle PG, Rubenstein LZ, Leonardi MJ, Parikh JA, et al. Developing quality indicators for elderly surgical patients. Ann Surg. 2009;250:338–47. 14. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978;49:239–43. 15. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperative assessment of older adults. J Am Geriatr Soc. 1995;43:811–21. 16. El-Haddawi F, Abu-Zidan FM, Jones W. Factors affecting surgical outcome in the elderly of Auckland Hospital. ANZ J Surg. 2002;72:537–41. 17. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845–50. 18. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scout JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med. 1986;146:2131–4.
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Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
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˜ os la cirugı´a en pacientes de entre 65 y En los u´ltimos 20 an ˜os se ha incrementado en un 93%, mientras que en mayores de 74 an 75 este incremento alcanza el 123%1. Esto supone que actualmente ma´s del 50% de la cirugı´a urolo´gica, ortope´dica y general se haga en ˜os2. Las previsiones indican un progresivo mayores de 65 an incremento de estas cifras, teniendo en cuenta, por ejemplo, que el 70% de los ca´nceres que se diagnostiquen en 2020 sera´n en ˜ os3. Aunque estos datos proceden de EE. UU., la mayores de 70 an mayor parte de los paı´ses occidentales tienen unas cifras similares. El proceso de envejecimiento conlleva una reduccio´n de la reserva fisiolo´gica4 que se ha dado en llamar «homeoestenosis» y que no es ma´s que la menor capacidad de respuesta de todos los sistemas fisiolo´gicos ante una agresio´n aguda como puede ser la cirugı´a. Debemos tener en cuenta estas circunstancias, que sin duda afectan al cuidado perioperatorio del anciano1. En este sentido, los sistemas ma´s vulnerables del anciano sera´n el cardiovascular (mayor rigidez arterial y ventricular, trastornos de la conduccio´n, alteraciones valvulares y elevada prevalencia de enfermedad coronaria), el pulmonar (alteracio´n de la V/Q, menor distensibilidad) y el renal (filtrado glomerular disminuido, reduccio´n en la excrecio´n de sodio). Pero no debemos olvidar que la pe´rdida de masa muscular (sarcopenia) o la inmunosenescencia que implica un grado variable de inmunodepresio´n pueden modificar el curso evolutivo posoperatorio1. Al envejecimiento se le suman las comorbilidades, lo que condiciona que el anciano sano se convierta en anciano fra´gil. Ya que esta situacio´n es exclusiva del paciente mayor, parece lo´gico pensar que la aproximacio´n terape´utica y los cuidados al anciano que pasara´ por el quiro´fano (urgente o programado) deberı´an tener unos aspectos diferenciales respecto a los del adulto no anciano. Es evidente, pues, que no podemos soslayar esta realidad demogra´fica y fisiolo´gica si queremos mantener los elevados niveles de excelencia quiru´rgica que se han alcanzado en las u´ltimas de´cadas5. Existe un consenso generalizado respecto a que los ancianos tienen mayor morbimortalidad posquiru´rgica comparados con pacientes ma´s jo´venes: 5-10% frente a 0,9%, respectivamente2,3, 4,6–10. Tambie´n hay evidencia que muestra que la mortalidad quiru´rgica
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Sacanella).
˜os es el doble que en el grupo de 65general en mayores de 80 an ˜os3. Este incremento de morbimortalidad se ha observado en 69 an cirugı´a vascular11 y gastrointestinal mayor5. Obviamente, estas diferencias son mayores en cirugı´a urgente, pero tambie´n existe en la cirugı´a electiva5. Sin embargo, algunos autores plantean que la edad cronolo´gica no es la principal responsable de estos malos resultados5, sino la comorbilidad asociada y otros factores aunados al envejecimiento, como la dependencia funcional o el deterioro cognitivo3. Ası´, la mortalidad posquiru´rgica a medio plazo se ha relacionado con la existencia de dependencia funcional, deterioro cognitivo, caı´das recientes, hipoalbuminemia, anemia y comorbilidad12. De hecho, la dependencia funcional parece ser el factor ma´s determinante, de tal forma que aquellos ancianos dependientes tienen un riesgo 14 veces superior de morir tras la cirugı´a comparado con los ancianos independientes12. En este contexto, el desarrollo de programas para mejorar la calidad en la asistencia al anciano sometido a cirugı´a deberı´a ser una prioridad del sistema de salud2,13. Se han detectado hasta 96 indicadores que se agrupan en 8 dominios (comorbilidad, aspectos geria´tricos, fa´rmacos, discusio´n de casos, cuidado intraoperatorio y postoperatorio, plan de alta y cirugı´a ambulatoria)13, cuya implementacio´n podrı´a mejorar la evolucio´n posoperatoria de los ancianos2. Cabe destacar que el 78% de estos indicadores no son rutinariamente aplicados a la evaluacio´n de pacientes ma´s jo´venes13. Los aspectos ma´s importantes hacen referencia a la evaluacio´n geria´trica (situacio´n funcional, cognicio´n, nutricio´n y sı´ndromes geria´tricos)12,13 y a la valoracio´n cuidadosa de la comorbilidad, especialmente la cardiovascular3,13. La valoracio´n preoperatoria cla´sica permite estratificar a los pacientes segu´n el riesgo de mortalidad perioperatoria, y en esta influyen tanto factores del propio paciente (edad, reserva funcional disminuida, comorbilidad) como de la cirugı´a propiamente dicha (tipo de cirugı´a, anestesia, urgencia del procedimiento)9,10,12. Actualmente, la escala ma´s utilizada es la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) por su fa´cil aplicabilidad; nos permite clasificar a los pacientes en 5 grupos segu´n el riesgo de mortalidad perioperatoria, desde el 0,06-0,8% en pacientes ASA 1 hasta el 1057% en los casos de ASA 514,15. Se ha observado un incremento en la morbilidad perioperatoria en cualquier nivel de ASA con la edad, y esta incidencia se incrementa exponencialmente a partir de los 70 ˜ os3,, por lo que tambie´n se considera una buena escala aplicable an en ancianos16. Sin embargo, se ha evidenciado que en este grupo
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
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Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
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MEDCLI-2960; No. of Pages 3 E. Sacanella, M. Navarro / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
tiene ciertas limitaciones, al no incluir aspectos como el estado funcional o nutricional, que son factores directamente relacionados con el prono´stico del paciente anciano. Esta clasificacio´n parece u´til complementarla con instrumentos de evaluacio´n o´rgano-especı´ficos, especialmente del a´rea cardiovascular, teniendo en cuenta que las complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio) son la causa ma´s frecuente de mortalidad posquiru´rgica en estos pacientes17. El ı´ndice de Goldman18 es uno de los ma´s utilizados y valora para´metros clı´nicos, electrocardiogra´ficos y analı´ticos, y permite clasificar a los pacientes en 4 grupos segu´n el riesgo de complicaciones cardiacas en el posoperatorio. Una variante de este es el ı´ndice de Detsky19, que incluye nuevas variables como insuficiencia cardiaca y angina, y parece ser ma´s adecuado en el anciano. Por lo tanto, la aplicabilidad de la valoracio´n preoperatoria cla´sica tiene ciertas limitaciones en los ancianos, ası´ que en este ˜ adir aspectos clave de la grupo de pacientes deberı´amos an valoracio´n geria´trica integral que han demostrado estar asociados a menos complicaciones me´dicas posoperatorias y una menor estancia hospitalaria cuando se utiliza en ancianos sometidos a cirugı´a programada20. El objetivo de la valoracio´n perioperatoria debe ser identificar aquellos pacientes en riesgo de presentar complicaciones para poder instaurar medidas preventivas, reducir su incidencia y mejorar el prono´stico. Esta´ claro, pues, que la atencio´n perioperatoria del anciano requiere un abordaje global multidisciplinar que debe incluir, adema´s de los para´metros cla´sicos, otros aspectos diferenciales propios del anciano21. Ası´, debe incorporar una evaluacio´n detallada del estado funcional, cognitivo, nutricional y sociofamiliar, que son los elementos clave de la valoracio´n geria´trica integral. La utilizacio´n de escalas validadas sencillas pero sensibles, como el ı´ndice de Barthel, el test de Pfeiffer o el Mini Nutritional Assessment-Short Form, nos permitira´ detectar problemas en estas esferas directamente relacionadas con el prono´stico de los ancianos15,22. Otros aspectos primordiales son la comorbilidad y la estabilizacio´n de las enfermedades cro´nicas, lo cual nos permitira´ una cirugı´a precoz y un mejor curso posoperatorio. Asimismo, debemos evaluar la presencia antes de la cirugı´a de sı´ndromes geria´tricos (polifarmacia, deterioro cognitivo, desnutricio´n, u´lceras por presio´n, polifarmacia, caı´das), todos ellos marcadores clı´nicos de «fragilidad» y, por lo tanto, u´tiles para identificar a ancianos con riesgo muy elevado de desarrollar complicaciones en el posoperatorio. Cabe destacar la importancia de realizar una buena historia farmacolo´gica, ya que en estos pacientes existe un mayor riesgo iatroge´nico debido a las alteraciones farmacocine´ticas y farmacodina´micas asociadas al envejecimiento y a la elevada incidencia de polifarmacia23. En el posoperatorio mantendremos los cuidados iniciados previamente, adema´s es fundamental conocer las complicaciones ma´s habituales, segu´n el tipo de cirugı´a, para prevenirlas y/o detectarlas precozmente, ya que ası´ mejorara´ la evolucio´n de nuestros pacientes. Algunas de las complicaciones ma´s importantes son: dolor, sı´ndrome confusional, problemas cardiovasculares, trastornos digestivos, enfermedad tromboembo´lica, alteraciones hidroelectrolı´ticas, anemia, infecciones pulmonares y retencio´n aguda de orina, entre otras. Como medidas generales, en los cuidados perioperatorios es importante prescribir una fluidoterapia adecuada e individualizada, oxigenoterapia suplementaria especialmente en ancianos con enfermedad cardiorrespiratoria o cuando la hemorragia operatoria ha sido considerable; asimismo, es imprescindible realizar profilaxis de la enfermedad tromboembo´lica en todos los ancianos sometidos a cirugı´a. Otro aspecto importante es la retirada precoz de cate´teres y la movilizacio´n temprana, ya que la deambulacio´n precoz esta´ asociada a una reduccio´n de la estancia hospitalaria, mayor supervivencia a los 6 meses y menores tasas de institucionalizacio´n. Mencio´n especial merece el control
adecuado del dolor, que ayuda a disminuir complicaciones, en especial las cardiopulmonares24, reduce la incidencia de delirium25, y acelera la movilizacio´n y recuperacio´n funcional26. Es frecuente que el dolor sea infravalorado en las personas muy ancianas con o sin demencia por la dificultad en la comunicacio´n y, ocasionalmente, su presentacio´n atı´pica (agitacio´n, insomnio). Debemos controlarlo con analgesia programada y progresiva; se deben prescribir 2 o ma´s analge´sicos que actu´en en diferentes lugares de las vı´as del dolor y que tengan diferentes mecanismos de accio´n ˜ adir antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o (por ejemplo, an paracetamol a los opioides consigue una mejor analgesia con menos efectos secundarios), para poder obtener un efecto aditivo, supraaditivo o sine´rgico. Debemos comprobar la eficacia de la pauta prescrita de forma regular y, como norma general, es preferible evitar los AINES por su mayor frecuencia de efectos secundarios. Tambie´n la prevencio´n y la deteccio´n precoz del sı´ndrome confusional agudo, cuya aparicio´n en el posoperatorio se asocia a mayor morbimortalidad, deterioro funcional, estancia prolongada, institucionalizacio´n y desarrollo de deterioro cognitivo a largo plazo, debe ser un objetivo prioritario en la atencio´n perioperatoria del anciano10,16. Los factores de riesgo para desarrollar delirium incluyen deterioro cognitivo previo, edad avanzada, elevada comorbilidad, anemia, insuficiencia renal, dolor intenso, insuficiencia cardiaca, alteraciones electrolı´ticas, un riesgo quiru´rgico ASA > 2, presencia de delirium previo, uso de fa´rmacos anticoline´rgicos y un tiempo de espera prolongado hasta la intervencio´n quiru´rgica27. Hemos de evaluar regularmente la existencia de factores de riesgo reversibles para minimizar la incidencia de delirium en estos pacientes. Estos aspectos novedosos en la evaluacio´n y el cuidado perioperatorio del anciano ya se utilizan regularmente en las unidades de Ortogeriatrı´a, donde colabora un equipo multidisciplinar (traumato´logo, internista o geriatra, fisioterapeuta y dietista, entre otros), que han demostrado ser ma´s eficientes que las unidades convencionales al conseguir menores estancias hospitalarias, reduccio´n de las complicaciones y del tiempo de espera hasta la cirugı´a, junto con un mejor estado funcional al alta, y todo ello con una elevada eficiencia al obtenerse estos resultados con un menor coste econo´mico28. En conclusio´n, adaptar el modelo de e´xito de las unidades de Ortogeriatrı´a a otras a´reas de la cirugı´a con un abordaje multidisciplinar similar durante el perioperatorio, que valore adecuadamente aspectos propios del anciano (funcionalidad, cognicio´n, comorbilidad, nutricio´n y sı´ndromes geria´tricos), adema´s de los cla´sicos, parece un planteamiento, sin duda, imprescindible si queremos mejorar los esta´ndares de calidad en la atencio´n al paciente anciano que va a someterse a cirugı´a programada o electiva.
Bibliografı´a 1. Vaitkevicius PV, Kirsh MM, Orringer MB. Perioperative evaluation and management. En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; 2003. p. 361. 2. Finlayson E, Maselli J, Steinman MA, Rothberg MB, Lindenauer PK, Auerbach AD. Inappropriate medication use in older adults undergoing surgery: A national study. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2139–44. 3. Sinanan M, Kao L, Vedovatti PA. Surgery in the elderly population. En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; 2003. p. 385. 4. Bentrem DJ, Cohen ME, Hynes DM, Ko CY, Bilimoria KY. Identification of specific quality improvement opportunities for the elderly undergoing gastrointestinal surgery. Arch Surg. 2009;144:1013–20. 5. Bentrem DJ, Cohen ME, Hynes DM, Ko CY, Bilimoria KY. Identification of specific quality improvement opportunities for the elderly undergoing gastrointestinal surgery. Arch Surg. 2009;144:1013–20. 6. Massarweh NN, Legner VJ, Symons RG, McCormick WC, Flum DR. Impact of advancing age on abdominal surgical outcomes. Arch Surg. 2009;144:1108–14. 7. Al-Refaie WB, Parsons HM, Henderson WG, Jensen EH, Tuttle TM, Vickers SM, et al. Major cancer surgery in the elderly. Ann Surg. 2010;251:311–8.
?
2
Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
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MEDCLI-2960; No. of Pages 3 E. Sacanella, M. Navarro / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
19. Bai J, Hashimoto J, Nakahara T, Suzuki T, Kubo A. Influence of ageing on perioperative cardiac risk in non-cardiac surgery. Age Ageing. 2007;36: 68–72. 20. Partridge JS, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: A systematic review. Anaesthesia. 2014;69:8– 16. 21. Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull. 2005;71:45–59. 22. Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato J. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA. 1998;279:1187–93. 23. Nolan L, O’Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc. 1988;36:142–9. 24. Sieber FE, Barnett SR. Preventing postoperative complications in the elderly. Anesthesiol Clin. 2011;29:83–97. 25. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM. Postoperative delirium: The importance of pain and pain management. Anesth Analg. 2006;102:1267–73. 26. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:369–79. 27. Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med. 2000;160:1856–60. 28. Gonza´lez Montalvo JI, Gotor Pe´rez P, Martı´n Vega A, Alarco´n Alarco´n T, Mauleo´n A´lvarez de Linera JL, Gil Garay E, et al. La unidad de ortogeriatrı´a de agudos. Evaluacio´n de su efecto en el curso clı´nico de los pacientes con fractura de cadera y estimacio´n de su impacto econo´mico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:193–9.
?
8. Finlayson E, Fan Z, Birkmeyer JD. Outcomes in octogenarians undergoing highrisk cancer operation: A national study. J Am Coll Surg. 2007;205:729–34. 9. Dasgupta M, Rolfson DB, Stolee P, Borrie MJ, Speechley M. Frailty is associated with postoperative complications in older adults with medical problems. Arch Gerontol Geriatr. 2009;48:78–83. 10. Bo M, Cacello E, Ghiggia F, Corsinovi L, Bosco F. Predictive factors of clinical outcome in older surgical patients. Arch Gerontol Geriatr. 2007;44:215–24. 11. Schlo¨sser FJ, Vaartjes I, van der Heijden GJ, Moll FL, Verhagen JM, Muhs BE, et al. Mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 2010;251:158–64. 12. Robinson TN, Eiseman B, Wallace JI, Church SD, McFann KK, Pfister SM, et al. Redefining geriatric preoperative assessment using frailty, disability and comorbidity. Ann Surg. 2009;250:449–55. 13. McGory ML, Kao KK, Shekelle PG, Rubenstein LZ, Leonardi MJ, Parikh JA, et al. Developing quality indicators for elderly surgical patients. Ann Surg. 2009;250:338–47. 14. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978;49:239–43. 15. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperative assessment of older adults. J Am Geriatr Soc. 1995;43:811–21. 16. El-Haddawi F, Abu-Zidan FM, Jones W. Factors affecting surgical outcome in the elderly of Auckland Hospital. ANZ J Surg. 2002;72:537–41. 17. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845–50. 18. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scout JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med. 1986;146:2131–4.
3
Co´mo citar este artı´culo: Sacanella E, Navarro M. Ancianos y cirugı´a: podemos conseguir mejores resultados? Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.025
