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Klinik fü r Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Z entrum fü r Abhängigkeitserkrankungen, Psychiatrische U n ive rsitä tsklin ik Zürich1; U niversitäre Psychiatrische Kliniken Basel2; Forel Klinik, Ellikon an der T hur3; Klinik fü r Abhängiges V erhalten und Suchtm edizin, Z e n tra lin s titu t fü r Seelische G esundheit, M edizinische Fakultät M annheim , U niversität Heidelberg, M a n n h e im 4 'R a o u l B it a r ,1" K e n n e th M . D ü r s te ie r , 3S u s a n n e R ö s n e r,4M a r t i n G ro s s h a n s ,'M a r c u s H e r d e n e r ,’J o c h e n M u t s c h le r

S u c h t im A lt e r S u b s ta n c e A b u s e in O ld e r A d u lts

Z u s a m m e n fa s s u n g

Angesichts des demografischen Wan­ dels nimmt die Zahl älterer Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen zu. In dieser Übersicht werden daher wich­ tige klinische und therapeutische As­ pekte von Sucht im Alter am Beispiel von Alkohol, Benzodiazepinen und Opioiden vorgestellt. So ist täglicher und risikoreicher Alkoholkonsum ge­ rade unter Älteren keine Seltenheit. Dabei ist bei ihnen die Gefahr alkohol­ bedingter Komplikationen erhöht. Zur Früherkennung sind Laborparameter und Fragebögen wie der AUDIT-C geeignet. In der Primärversorgung ha­ ben sich therapeutisch Kurzinterven­ tionen bewährt. Auch der Missbrauch von Benzodiazepinen, insbesondere die Low-dose-Abhängigkeit, kommt unter älteren Menschen gehäuft vor. Dabei erkennen die Patienten selber die Abhängigkeit häufig nicht. Seitens des Arztes sind eine sorgfältige Indi­ kationsstellung, adäquate Dosierung und Kenntnisse der Wechselwirkungen von Benzodiazepinen nötig. Bei einer Abhängigkeit wird eine langsame Do­ sisreduktion empfohlen. Patienten mit einer Opioidabhängigkeit werden u.a. dank der Substitutionstherapie immer älter. Dabei wirkt sich das Alter des Pa­ tienten auf die Wirkung des Substituts aus, wodurch eine Dosisanpassung nö­ tig werden kann. Die Behandlung älterer Patienten sollte auf ihre Bedürfnisse und Ressourcen

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ausgerichtet sein und ist dann auch ef­ fektiv. Schlüsselwörter: Sucht - Alter - Alko­ hol - Opioide - Benzodiazepine - Ab­ hängigkeit

E in le itu n g

Dank moderner Errungenschaften der Medizin, verbesserter Hygiene und aus­ reichend Nahrung werden Menschen immer älter [1], Dies wird deutlich, wenn man die demografische Entwick­ lung weltweit in den letzten 100 Jahren betrachtet: Anfang des 20. Jahrhunderts waren ungefähr 1% aller Menschen 65 Jahre oder älter, im Jahr 2000 waren es 7% und für das Jahr 2050 liegt die Schät­ zung bei 20% [2], Dies hat auch einen Einfluss auf die Altersverteilung von Patienten mit einer Suchterkrankung. Gemäss Hochrechnungen wächst zwi­ schen 2001 und 2020 die Zahl der be­ handlungsbedürftigen älteren Menschen (>50-jährig) mit einem Suchtproblem um 300% [3]. Bereits heute finden sich Ältere gehäuft unter den Suchtpatienten [4]. Dies trotz verminderter Lebens­ erwartung durch Folgeerkrankungen substanzbezogener Störungen. Neben physiologischen Aspekten (z.B. verlang­ samter Substanzabbau durch Verände­ rungen des Stoffwechsels), tragen auch körperliche und psychische Risiken (z.B. erhöhtes Insomnie-Risiko) sowie soziale Faktoren (z.B. Verlust des Partners und

anderer Bezugspersonen) zum Risiko einer Suchtentwicklung im Alter bei [5], So werden z.B. verschreibungspflichti­ ge Medikamente wie Benzodiazepine und Opioide häufig von älteren Men­ schen missbräuchlich genutzt [6]. Auch Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit sind bei Menschen mittleren und höhe­ ren Alters keine Seltenheit [7]. Bereits in naher Zukunft werden Ältere einen Grossteil der Menschen mit Alkohol­ problemen ausmachen. Zudem wird die Opioidabhängigkeit in Zukunft bei älte­ ren Menschen eine grössere Rolle spielen [8]. Dies angesichts des demografischen Wandels, aber auch der Substitutions­ programme für opioidabhängige Men­ schen, die Patienten in der Regel länger­ fristig behandeln und die Mortalität in dieser Patientengruppe deutlich senken. Obwohl es immer mehr ältere Men­ schen mit einem Suchtproblem gibt, werden diese im klinischen Alltag häufig übersehen [4]. Dies liegt einerseits am

Im A rtik e l v e rw e n d e te A b k ü rz u n g e n : ALAT, ASAT T ra n sa m in a se n AUDIT-C

A lc o h o l use d is o rd e r

CDT

C a rb o h y d d ra te d e fic ie n t

id e n tific a tio n te s t tr a n s fe rr in GABA

G a m m a -A m in o b u tte rs ä u re

gGT

G a m m a g lu ta m y ltra n s fe ra s e

IC D -io

In te rn a tio n a l s ta tis tic a l c la s s ific a tio n o f diseases a nd re la te d h e a lth p ro b le m s

MCV

M ittle r e s E ry th ro z y te n Z e llv o lu m e n

MM

M e d ic a l m a n a g e m e n t

DOI 10.1024/1661-8157/a001777

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Vorurteil, dass vor allem jüngere Men­ schen an einer Suchterkrankung leiden [9]. Andererseits weisen ältere Menschen oftmals mehrere körperliche und psy­ chiatrische Erkrankungen auf und das Suchtproblem wird aufgrund der vielen anderen Symptome leicht übersehen [10,11]. Auch kommt es bei älteren und alleinstehenden Menschen zu einem kontinuierlichen Verlust der Kontrolle durch das soziale Umfeld, wodurch ein übermässiger Substanzkonsum häufig unentdeckt bleibt [5]. Ausserdem su­ chen ältere Menschen seltener aktiv Hil­ fe wegen ihres Suchtproblems und sind daher in ambulanten und stationären Einrichtungen der Suchthilfe deutlich unterrepräsentiert [9,12]. Angesichts der beschriebenen Entwick­ lung wird zukünftig die Behandlung älterer Suchtpatienten an Bedeutung zunehmen. Eine spezifische Versorgung dieser Patienten gibt es praktisch nicht. Ziel des Artikels ist es, einen Überblick über Sucht im Alter, die demografische Entwicklung bei Suchtpatienten und die möglichen Folgen zu geben, sowie mögliche Interventionsmassnahmen vorzustellen. Der Artikel beschränkt sich dabei auf Alkohol, Medikamente (Ben­ zodiazepine) und Opioide, da besonders diese Substanzen im Zusammenhang mit Sucht im Alter relevant sind.

Alkohol Der riskante Alkoholkonsum wird als Überschreitung einer Grenze, die mit einem erhöhten Risiko für physische, psychische und soziale Folgeschäden verbunden ist, definiert [13]. Dabei un­ terscheidet die Weltgesundheitsorgani­ sation (WHO) vier Risikogruppen [14]: Alkohol-abstinente Personen, Personen mit gering risikoreichem Konsum (bis zu 40 g/Tag reinen Alkohol für Männer bzw. 20 g/Tag für Frauen), Personen mit mittel risikoreichem Konsum (mehr als 40 bis zu 60 g/Tag reiner Alkohol für Männer bzw. 20 bis zu 40 g/Tag für Frauen) und Personen mit hoch risi­ koreichem Konsum (mehr als 60 g/Tag

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reiner Alkohol für Männer bzw. 40 g/Tag für Frauen). Zur Referenz: Ein Liter Bier entspricht einer reinen Alkoholmen­ ge von 40g [15]. Bedenken sollte man, dass ein Konsum unterhalb des gering risikoreichen Konsums keine Sicherheit vor möglichen Folgeschäden oder einer Abhängigkeitsentwicklung garantiert. Ein Konsum unterhalb dieses Grenzwer­ tes ist daher als risikoarm und nicht als risikolos einzustufen. Speziell bei älteren Menschen wirkt Alkohol schädlicher aufgrund nachlassender Körperfunkti­ onen und dem geringeren Wasseranteil im Körper [5]. Die Grenzwerte sind da­ her für ältere Menschen eher nach unten zu korrigieren [16]. Neben der WHO-Definition unterschei­ det die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) beim Alkohol (und anderen Substanzen) zwi­ schen schädlichem Gebrauch und Ab­ hängigkeit. Aufgrund des Konsummusters führt der schädliche Gebrauch von Alkohol zu körperlichen (z.B. äthyltoxische Hepa­ titis) oder psychischen Störungen (z.B. depressive Episode). Die Diagnose der Abhängigkeit wird nach ICD-10 dann gestellt, wenn während des letzten Jahres drei der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden waren: 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit be­ züglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums. 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Kon­ sums. 4. Nachweis einer Toleranz. 5. Fortschreitende Vernachlässigung an­ derer Vergnügen oder Interessen zu­ gunsten des Alkoholkonsums. 6. Anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweis eindeutiger schädlicher Folgen. In der Schweiz trinken annähernd 10% der Bevölkerung täglich Alkohol [14]. Mit dem Alter nimmt der tägliche Alko­ holkonsum zu und erreicht mit fast 29% bei den über 74-Jährigen die höchste

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Prävalenzrate. Auch der risikoreiche Konsum (>40 g/Tag) ist etwa ab Beginn des Pensionsalters mit 8% am höchsten. Zuvor beträgt er 5% in der Altersgruppe der 20- bis 24-Jährigen und sogar nur 3% bei den 35- bis 54-Jährigen. Im Ge­ gensatz zum regelmässigen und risiko­ reichen Konsum nimmt Rauschtrinken ab der Altersgruppe der 20- bis 24-Jäh­ rigen stetig ab [14]. Zusammenfassend zeigen jüngere Perso­ nen oft ein episodisches Trinkverhalten, mit im Vergleich hohen Dosen Alkohol (Rauschtrinken). Im Alter jedoch nimmt die Konsumfrequenz zu, die Dosis am jeweiligen Trinktag dagegen ab (chroni­ scher Risikokonsum). Alkoholkonsum ist ein bedeutender Risikofaktor für Morbidität und Mor­ talität [17]. In den Industrieländern ist Alkohol nach Tabak und Bluthochdruck die dritthäufigste Ursache für verlorene Lebensjahre [18]. Neben einem gestei­ gerten Bedarf an medizinischer und so­ zialer Versorgung geraten Personen mit riskantem Alkoholkonsum, Alkohol­ missbrauch und -abhängigkeit gehäuft in Kontakt mit der Justiz [19]. Trotz die­ ser Folgen wird die Alkoholabhängigkeit bei Älteren häufig übersehen und erst durch medizinische Komplikationen wie Schwindel, Gangstörungen, Stürze, Ver­ gesslichkeit, Auffassungs- und Schlaf­ störungen, Gereiztheit, Depressionen, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme auffällig [20,21], Es gibt zudem Hinwei­ se, wonach bei älteren Personen statt der Abhängigkeit mitunter eine depressive Störung oder eine Demenz diagnosti­ ziert wird [22], Dabei sind gerade ältere Patienten mit einem Alkoholproblem gefährdet, alkoholbedingte Komplikati­ onen zu erleiden [4]. Insbesondere die Gefahr für ein Delir, amnestisches Syn­ drom und eine Demenz steigt in die­ ser Population an [10,23-25]. Ursache hierfür sind unter anderem komorbide körperliche Erkrankungen, welche vor allem Alkoholentzugssymptome ver­ stärken [26], Umgekehrt werden Er­ krankungen wie Diabetes, Bluthoch­ druck, gastrointestinale Erkrankungen,

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Schlaflosigkeit und Depression, die im höheren Alter gehäuft auftreten, durch problematischen Alkoholkonsum ne­ gativ beeinflusst [16]. Zur Vermeidung von späteren Folgen und Verkürzung der Krankheitsdauer ist daher eine funktio­ nierende Früherkennung und -interven­ tion bei Gefährdeten und Betroffenen notwendig [15]. Zur Früherkennung sind Laborparame­ ter wie die Gammaglutamyltransferase (gGT), Transaminasen (ALAT, ASAT), das mittlere Erythrozyten-Zellvolumen (MCV) und das carbohyddrate defici­ ent transferrin (CDT) hilfreich [15]. Ausserdem kann Ethylglukuronid als direkter Alkoholmetabolit hilfreich sein, z.B. auch zur Therapieüberwachung [27] . Rückschlüsse über riskanten Kon­ sum und Abhängigkeit des Patienten sind dabei erst über die kombinierte In­ formation der verschiedenen Laborpa­ rameter möglich. Einzelne Laborpara­ meter sind dagegen nicht aussagekräftig [28] . In Kombination mit typischen kli­ nischen Anzeichen des Alkoholkonsums (u.a. Vegetativum, Haut) geben Labor­ werte dem Arzt Hinweise auf ein mög­ liches Alkoholproblem und können An­ lass geben, den Alkoholkonsum mit dem Patienten zu thematisieren und auch standardisierte Instrumente zur Erfas­ sung des Alkoholkonsums einzusetzen. Dabei hat sich in der täglichen Praxis die Kurzversion des alcohol use disorder identification test (AUDIT-C) empfohlen [29] . Diese besteht lediglich aus drei Fra­ gen zum Alkoholkonsum: 1. Wie oft trinken Sie Alkohol? a) Nie 0 b) Einmal im Monat oder seltener 1 c) Zwei- bis viermal im Monat 2 d) Zwei bis dreimal die Woche 3 e) Viermal die Woche oder öfter 4 2. Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherwei­ se an einem Tag? (Ein Glas entspricht 0,331 Bier; 0,251 Wein/Sekt; 0,021 Spirituosen) a) 1 bis 2 Gläser pro Tag 0 b) 3 bis 4 Gläser pro Tag 1 c) 5 bis 6 Gläser pro Tag 2

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d) 7 bis 9 Gläser pro Tag 3 e) 10 oder mehr Gläser pro Tag 4 3. Wie off trinken Sie sechs oder mehr Gläser alkoholischer Getränke bei einer Gelegenheit (z.B. beim Abend­ essen, auf einer Party)? (Ein Glas ent­ spricht 0,331 Bier; 0,251 Wein/Sekt; 0,021 Spirituosen) a) Nie 0 b) Seltener als einmalim Monat 1 c) Jeden Monat 2 d) Jede Woche 3 e) Jeden Tag oder fast jedenTag 4 Bei einem Gesamtpunktwert von vier und mehr bei Männern bzw. drei und mehr bei Frauen ist der Test positiv im Sinne eines erhöhten Risikos für alkohol­ bezogene Störungen (riskanter, schädli­ cher oder abhängiger Alkoholkonsum) und erfordert weiteres Handeln. Fällt der AUDIT-C positiv aus, ist, auch hinsichtlich der Findung einer geeig­ neten Intervention, eine standardi­ sierte Methode zur Diagnosestellung wie die ICD-10 geeignet [15]. Mit dem SMAST-G [30] liegt zudem ein Instru­ ment vor, das speziell für die Identifi­ kation eines problematischen Alkohol­ konsums für ältere Patienten entwickelt wurde, das bislang allerdings nicht in deutscher Sprache vorliegt. Zur Behandlung problematischen Al­ koholkonsums gibt es eine Vielzahl von Interventionsmethoden und es gibt Hin­ weise, dass ältere Patienten genauso gut auf diese Interventionen ansprechen wie jüngere [31,32]. Werden ältere Patienten dazu noch altersspezifisch unterstützt (altersgerechte Einrichtungen, Informa­ tionsvermittlung in adäquater Schriftgrosse, etc.), können sich die Erfolgs­ chancen der Interventionen noch weiter verbessern. In der primärmedizinischen Versorgung müssen diese Interventio­ nen mit geringem zeitlichem Aufwand durchführbar sein [15]. Kurzinterventi­ onen sind in dieser Hinsicht gut geeig­ net. Sie kommen bei Betroffenen mit riskantem Konsum und schädlichem Gebrauch zur Anwendung und zielen bei diesen Patienten auf die Konsumre­ duktion. Aber auch in der frühen Phase

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der Abhängigkeitsentwicklung, oder bei noch geringer Motivation zu einer Ver­ haltensänderung ist diese therapeutische Methode nützlich. Die Kurzintervention geht über den einfachen Ratschlag hin­ aus, hat vor allem beratenden Charakter und umfasst maximal vier Beratungster­ mine mit einer Gesamtdauer nicht län­ ger als 60 Minuten [33], Bei dieser therapeutischen Intervention werden die individuell schon eingetre­ tenen oder generell drohenden Folgen des Alkoholkonsums und deren Zusam­ menhang analysiert und besprochen [15]. Weiter werden bei einer Kurzin­ tervention Diskrepanzen zwischen den langfristigen Zielen des Betroffenen und dem derzeitigen Verhalten aufgedeckt. Schliesslich bietet man den Patienten Anlaufstellen für suchtspezifische Hilfe sowie Stellen zur Förderung der Ausei­ nandersetzung mit dem Alkoholpro­ blem an. Solche Kurzinterventionen führen bei älteren Patienten mit riskantem Alko­ holkonsum zu einer merklichen Kon­ sumreduktion [34-36]. Sie lassen sich erfolgreich mit anderen Interventionen wie z.B. der motivierenden Gesprächs­ führung, kombinieren [15]. Die moti­ vierende Gesprächsführung ist eine gut geeignete Intervention für substanzab­ hängige Menschen, bei denen die Moti­ vation gesteigert bzw. aufgebaut werden muss [37], Merkmale der motivierenden Gesprächsführung sind die empathische Grundhaltung mit Verzicht auf Kon­ frontation, Förderung der DiskrepanzWahrnehmung und der Veränderungs­ bereitschaft sowie Vereinbarung von gemeinsam erarbeiteten Behandlungs­ zielen. Erhält der Patient mit einer Alkoholab­ hängigkeit zusätzlich eine Pharmako­ therapie, ist das «Medical Management» (MM) als Intervention geeignet [38]. Ziel dieser Intervention ist neben der allgemeinen Unterstützung des Patien­ ten die Informationsvermittlung über mögliche Pharmakotherapien mit För­ derung der Medikamenten-Compliance. Gegenwärtig sind für die rückfallpro-

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phylaktische Behandlung der Alkohol­ abhängigkeit in der Schweiz folgende Medikamente verfügbar und zugelassen: Naltrexon, Acamprosat und Disulfiram [39,40]. Nalmefene, ein Opioidrezep­ tor-Modulator, der in anderen europä­ ischen Ländern schon länger erhältlich ist, wurde nun auch in der Schweiz neu zugelassen. In einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit dem Opioid-Antagonisten Naltrexon zeigte sich bei älteren Patienten eine vergleich­ bar gute Wirksamkeit wie bei Jüngeren [41,42]. Ältere Patienten zeigten zudem eine positivere Sichtweise des Therapie­ programms und eine höhere therapeuti­ sche Compliance. B e n z o d ia z e p in e

Benzodiazepine sind direkte oder allo­ sterische GABA-Rezeptoragonisten mit sedierenden, anxiolytischen, antikon­ vulsiven, muskelrelaxierenden und hyp­ notischen Eigenschaften [43,44]. Ihre initial gute Verträglichkeit und das breite Wirkspektrum erlauben eine relativ ge­ fahrlose Anwendung. Daher ist es nicht erstaunlich, dass Benzodiazepine zu den an häufigsten verschriebenen Arznei­ mitteln gehören [10]. Benzodiazepine werden heute, neben der Behandlung von Schlaf- und Angststörungen, bei Manien, Panikattacken, akuten psycho­ tischen Zuständen, zerebralen Krampf­ anfällen und im Rahmen der Präme­ dikation eingesetzt [45]. Allerdings ist für Benzodiazepine gerade bei einer Langzeitbehandlung ein Abhängigkeits­ potenzial nachgewiesen [46]. Noch nicht vollständig geklärt sind dabei die genauen Ursachen dieser Abhängigkeits­ entwicklung. Die Verstärkung der inhibitorischen Neurotransmission durch Benzodiazepine scheint zur kompensa­ torischen Steigerung der exzitatorischen Neurotransmission mittels Glutamat zu führen [47-51]. Diese verstärkte glutamaterge Neurotransmission scheint die Benzodiazepin-Entzugserscheinungen wie Erniedrigung der Krampfschwelle, erhöhten Muskeltonus und Angst mit

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zu verursachen [50,52]. Daneben kön­ nen beim abrupten Absetzen Wahrneh­ mungsstörungen, delirante- und psy­ chotische Zustände auftreten [53,54]. Für die meisten Wirkungen der Benzo­ diazepine stellen sich Toleranzeffekte ein. Die körperliche Abhängigkeit von Benzodiazepinen wird durch Einnah­ me über einen längeren Zeitraum und höhere Dosierungen gefördert [55,56]. Aber auch niedrige Dosierungen können bei längerer Benzodiazepin-Einnahme zu starken Entzugssymptomen führen [57], Neben der körperlichen Abhän­ gigkeit scheint die schnell einsetzende anxiolytische und sedative Wirkung eine psychische Abhängigkeit zu begünstigen [44,58]. Typisch bei der Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen ist vor allem bei älte­ ren Personen die Low-Dose-Abhängigkeit [21]. D.h. Patienten mit einer Ben­ zodiazepin-Abhängigkeit zeigen zwar die typischen Entzugserscheinungen beim Absetzen, nehmen jedoch meist wie verschrieben die Medikamente ein und erhöhen die Dosis nicht. Die für die meisten Abhängigkeiten typische Dosissteigerung und der Kontrollverlust zeigt sich bei der Low-Dose-Abhängigkeit also nicht. Patienten erkennen ihre Abhängigkeit häufig daher selber nicht [ 21 ] -

Auf Seiten des Arztes sind falsche Indi­ kationsstellung, inadäquate Dosierung und Unkenntnis der Wechselwirkun­ gen Gefahrenquellen. Altersspezifische Veränderungen bei der Medikamentenresorption und -Verteilung sowie Bioverfügbarkeit, Transformation und Elimination der Stoffe müssen berück­ sichtigt werden. Aufgrund dieser Ver­ änderungen können pharmakologische Probleme wie eine schleichende Intoxi­ kation durch einen verlangsamten Me­ tabolismus entstehen. Dabei kommt es bei erheblicher Verlängerung der Halb­ wertszeit zu einem Anstieg der Plasma­ konzentration trotz gleicher Dosis. Weiter nimmt die Nebenwirkungsrate aufgrund grösserer Empfindlichkeit der zerebralen Hirnstrukturen und geringe­

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rer Kompensationsfähigkeit des Orga­ nismus im Alter zu [21]. Häufigste Ne­ benwirkungen sind kognitive Defizite, Depressionen und Stürze [59]. Bei älte­ ren und zerebral vorgeschädigten Men­ schen ist bei Benzodiazepin-Gebrauch oder auch -Entzug die Gefahr eines Delirs erhöht [60], Erste Studien zei­ gen eine positive Korrelation zwischen Einnahmedauer von Benzodiazepinen und Demenzrisiko [61,62], Eine Verifi­ zierung dieses Zusammenhanges bedarf allerdings noch weiterer Studien. Im Gegensatz zum Alkoholkonsum neh­ men der Medikamentenmissbrauch und die -abhängigkeit im Alter nicht ab. Un­ gefähr ein Drittel aller verschreibungs­ pflichtigen Medikamente, darunter vor allem Benzodiazepine, werden von Men­ schen über 65 Jahren genutzt [6,21], 2007 erhielten innerhalb von sechs Mo­ naten 9,1% der Schweizer Bevölkerung mindestens einmal ein BenzodiazepinRezept [63]. Frauen erhielten dabei häu­ figer Benzodiazepine als Männer und die Hälfte der Patienten war älter als 65 Jahre. Vor der Gabe von Benzodiazepinen muss die Indikationsstellung sorgfältig geprüft werden [21]. Der Patient soll vor der ersten Gabe ausserdem eine ausführliche Aufklärung über die Ne­ benwirkungen, auch im Hinblick auf das Abhängigkeitspotenzial, erhalten. Die Höhe der Dosis und Länge der Ein­ nahme sollte klar kommuniziert wer­ den und den Angaben des Herstellers entsprechen. Die Medikamente können dem Patienten auch abgezählt mitge­ geben oder verordnet werden. Älteren Patienten sollte man, um eine mögliche Akkumulation zu verhindern, möglichst keine langwirksamen Benzodiazepine verordnen (Tab. 1). Dabei ist jedoch ein höheres Abhängigkeitspotenzial bei kurzwirksamen Benzodiazepinen zu be­ rücksichtigen. Bei der Entzugsbehandlung im Rahmen einer Benzodiazepin-Abhängigkeit wird eine langsame und schrittweise Dosisre­ duktion empfohlen [64,65], Als Anhalts­ punkt für die Geschwindigkeit der Do-

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Tab. 1 : B enzodiazepine im Schw eizer A rz n e im itte lh a n d e l [ 43 ] W irksto ff

Darreichungsform

Dom inierende H albw ertszeit der Substanz/des aktiven M e tab oliten

Lang w ir k s a m e B e n z o d ia z e p in e D iazepam

Oral, pa ren te ral, rektal

2 4 -4 8 /5 0 -8 0 h

C h lord ia zepo xid

Oral

1 0 -1 5 /5 0 -9 0 h

Flurazepam

Oral

1,5/50-100 h

C lobazam

Oral

1 8 -4 2 /3 6 -1 2 0 h

Prazepam

Oral

- /5 0 - 9 0 h

M itte lla n g w irksam e Benzodiazepine C lonazepam

Oral, pa ren te ral

3 9 -4 0 h /-

B rom azepam

Oral

15-28 h /-

Lorazepam

Oral, pa ren te ral

13-14 h /-

A lp ra zo la m

Oral

12-15 h / -

O xazepam

Oral

5-15 h / -

Kurz w irksam e Benzodiazepine Triazolam

Oral

2 ,3 /4 h

M id a z o la m

Oral, pa ren te ral

1,5-2,5 h / -

sisreduktion sind die Entzugssymptome des Patienten besser geeignet als feste Entzugsschemata [66]. In einer Studie zeigte sich, dass Hausbe­ suche durch Krankenschwestern, Pfleger und Sozialarbeiter, die speziell auf das Erkennen und Behandeln von Substanz­ abhängigkeiten ausgebildet wurden, sich bei älteren Personen mit BenzodiazepinKonsum bewährt haben [67]. Zusam­ men mit Geriatern erstellen sie einen Behandlungsplan, der beratende und psychoedukative Elemente für die Pa­ tienten und Angehörigen beinhaltet. Zu­ sätzlich können die Patienten in Selbst­ hilfegruppen eingebunden werden, um wissensvermittelnde und unterstützende Massnahmen einzuleiten. Psychothera­ peutisch hat ein die kognitiv-behaviorale Therapie in Kombination mit einer langsamen Dosisreduktion des Benzodi­ azepins bewährt [68].

Opioide Die Opioidabhängigkeit ist eine chro­ nische, häufig durch Rückfälle gekenn­ zeichnete Erkrankung, die einer spezi­ fischen Langzeitbehandlung bedarf [8]. Therapieform erster Wahl ist heute die

Substitutionstherapie mit Methadon oder anderen langwirksamen Opioiden (z.B. Buprenorphin, retardiertes Mor­ phin). Sie zählt auch international zu den akzeptierten und wissenschaftlich am besten untersuchten Therapien [69], Im Idealfall erhalten opioidabhängige Menschen im Rahmen der Substitu­ tionstherapie neben dem Substituti­ onsmedikament in ausreichender Do­ sierung eine zeitlich unbeschränkte, umfassende medizinische Behandlung und psychosoziale Betreuung [70]. Eine ausreichende und adäquate Ein­ nahme des Substituts verhindert Ent­ zugssymptome und das Verlangen nach Heroin oder anderen nicht-verschriebenen Opioiden und blockiert deren be­ lohnende Wirkung [71-73]. Auch vermindert die Substitutionsbe­ handlung gesundheitliche und soziale Risiken wie Infektionskrankheiten, Abs­ zesse, Überdosen, frühzeitige Todesfälle, Arbeitsunfähigkeit, Kriminalität, Prosti­ tution und soziale Isolation [74,75]. In Europa bewegen sich die Prävalenz­ schätzungen auf nationaler Ebene zwi­ schen weniger als 0,1% (Türkei) und 0,8% (Grossbritannien) mit durch­ schnittlich 0,41% [76]. Die Inzidenz der

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Opioidabhängigkeit ist dabei internatio­ nal in den letzten zehn Jahren rückläu­ fig. Auch in der Schweiz zeigt sich eine ähnliche Entwicklung: 1975 lag die Inzi­ denz regelmässigen Heroin-Konsums im Kanton Zürich bei 80 Personen, stieg im Jahr 1990 auf 850 und sank 2002 ab auf 150 [77]. Die Reduktion der Inzidenz (82%) von Heroin-Gebrauch scheint unter anderem in Zusammenhang mit der niederschwelligen und breit ver­ fügbaren Substitutionstherapie in der Schweiz zu stehen, wie sie zusammen mit weiteren Massnahmen im Rahmen der Vier-Säulen-Politik 1991 eingeführt wurde. Dementsprechend befindet sich ein ho­ her Anteil Patienten mit einer Opioidab­ hängigkeit in einer Substitutionstherapie [77]. In der Schweiz gelangt jeder zweite Heroin-Konsument innerhalb von zwei Jahren in eine Substitutionsbehandlung, in Italien innerhalb von vier Jahren [78]. Neben dem Zuwachs an substituierten Patienten zeigt sich auch eine Verschie­ bung der Altersverteilung dieser Pa­ tienten. Dank u.a. erfolgreicher langfris­ tiger Substitutionstherapie, die zu einer Abnahme der Mortalität führt, nimmt der Anteil älterer Patienten in Substitu­ tionsprogrammen im Vergleich zu den jüngeren deutlich zu [8]. Zwischen jüngeren und älteren Patien­ ten in der Substitutionsbehandlung be­ stehen Unterschiede, die für die Behand­ lung und deren Prognose von Bedeutung sind: Ältere Patienten in Substitutions­ behandlung setzen im Vergleich zu jün­ geren signifikant seltener ihren illegalen Opioidkonsum fort oder brechen ihre Substitutionsbehandlung ab [79,80]. Äl­ tere Patienten bevorzugen eher die Höhe der Substitutionsdosis zu belassen und streben seltener einen Totalentzug an [81] . Ältere Opioidabhängige sollten an­ gesichts der wissenschaftlichen Evidenz und klinischen Erfahrung vorbehaltlos mit einem Substitut behandelt werden [82] , Weiter gibt es zwischen jüngeren und äl­ teren Patienten körperliche Unterschie­ de, die zu berücksichtigen sind: Ähnlich

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sich ein therapeutischer Aufwand auch besonders im höheren Lebensalter.

Key messages • Die Zahl der älteren Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung nimmt angesichts des demographischen Wandels stetig zu. • Wichtigste Substanzprobleme bei älteren Patienten sind jene mit Alkohol und Benzodiazepinen. • Dank der Substitutionsbehandlung verbessert sich die Langzeitprognose der opiatabhängigen Patienten. • Die vorhandenen suchtmedizinischen therapeutischen Interventionen sind auch bei älteren Patienten wirksam und anzuwenden.

wie bei Alkohol und Benzodiazepinen wirkt sich das Alter des Konsumenten auf die Wirkung des Opioids aus [8]. Veränderte Pharmakodynamik, vermin­ derte renale und hepatische Elimination, sowie ein verminderter Wassergehalt im Körper mit reduziertem Verteilungs­ volumen kann je nach Art des Substi­ tuts und körperlicher Problematik des Patienten unterschiedliche Auswir­ kungen verursachen. So ist bei älteren Patienten häufig eine Dosisreduktion des Methadons, das hepatisch über die Cytochrom-P450 Enzyme metabolisiert wird, notwendig [83]. Jedoch kann bei einer schweren Leberzirrhose eine Dosissteigerung des Methadons nötig werden, da die Speicherung und Frei­ setzung aus der Leber vermindert sind [84], Dagegen kann es bei Morphin und andern Opioiden, die vor allem renal ausgeschieden werden, bei Einschrän­ kung der glomerulären Filtration zu ei­ ner Wirkungsverstärkung kommen [85]. Bei eingeschränkter Leberfunktion kann eine Reduktion von Buprenorphin not­ wendig werden, wogegen eine vermin­ derte Nierenfunktion eher keinen Effekt auf die Ausscheidung hat [84], Generell sollten bei älteren Patienten Dosissteige­ rungen mit Opioiden nur langsam und vorsichtig erfolgen. Viele ältere Patienten wurden im Laufe ihres Lebens Opfer von Stigmatisierung und haben wegen ihrer Opioidabhän­ gigkeit negative Erfahrungen mit dem Versorgungssystem und staatlichen Or­ ganisationen gemacht [86]. Gerade bei diesen Patienten ist eine von Respekt getragene, professionelle, nicht werten­

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de und empathische Haltung besonders notwendig [87].

Fazit Lange Zeit wurden ältere Menschen mit einem Suchtproblem als «eigen­ ständige Gruppe» nicht beachtet [22], In näherer Zukunft wird diese Gruppe basierend auf demografischen Entwick­ lungen jedoch eine zunehmend grös­ sere Bedeutung erlangen [9]. Zudem sind Abhängigkeitserkrankungen im Alter mit grösseren Risiken verbunden. Ältere Menschen leiden einerseits häu­ figer unter komorbiden Erkrankungen und andererseits unter schwereren und schneller eintretenden Folgen der Sucht. Eine korrekte Diagnosestellung und Er­ fassung der Komorbiditäten bedürfen daher gerade bei älteren Patienten ho­ her Aufmerksamkeit. Noch mangelt es an spezifischen Screening-Instrumenten für ältere Patienten. Hinsichtlich der Entwicklung altersgerechter Therapien für ältere Patienten besteht noch Nach­ holbedarf. Auch wenn ältere Patienten aus methodischen Gründen oftmals aus Studien ausgeschlossen werden, ist es notwendig, die Wirksamkeit und Si­ cherheit therapeutischer Interventionen in dieser speziellen Patientengruppe zu prüfen. Aktuell entstehen die ersten altersspezifischen Therapieangebote. Die Therapien sollten dabei auf die Be­ dürfnisse und Ressourcen der älteren Patienten ausgerichtet sein. Therapieer­ folge älterer Patienten mit Suchtproble­ men entsprechen insgesamt mindestens denen jüngerer Patienten, daher lohnt

A bstract In respect of demographic change, the number of older patients with substance abuse and addiction is on the raise. In this review we present important clini­ cal and therapeutic aspects of substance abuse and addiction in the elderly and focus on alcohol, benzodiazepines and opioids. Daily and risky alcohol con­ sumption is common among older people. They also have an increased risk getting alcohol-related complications. For early detection, laboratory para­ meters and questionnaires such as the AUDIT-C are suitable. Therapeutically brief interventions have been proved successful. Also, abuse of benzodia­ zepines, especially low-dose addiction, is widespread among older persons, al­ though often overlooked, and patients often do not recognize their addiction. The physician has to know the correct indication, adequate dosage and phar­ macological interactions. A slow-dose reduction is recommended in case of addiction. Thanks to opioid substitu­ tion therapy, patients with an opioidaddiction can reach a higher age. Age influences the effects of the substitute, which may require an adjustment of the dosage. Treatment of elderly patients should be based on their needs and re­ sources and is usually very effective. Key words: addiction - age - alcohol - opioids - benzodiazepines - depend­ ence

Resume Sur le plan demographique le nombre de personnes ägees abusant ou depen­ dant de substances est en augmenta­ tion. Dans cette revue seront presentes des aspects cliniques et therapeutiques de Tabus et de la dependance de subs-

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: tances dans cette classe de la popula­ tion, en particulier en ce qui concerne l'alcool, les benzodiazepines et les opioides. La consommation d'alcool quotidienne est frequente chez les personnes ägees et augmente chez elles le risque de complications. Pour la detec­ tion precoce d'un abus d'alcool des parametres de laboratoire et des ques­ tionnaires comme le AUDIT-C sont appropries. Des interventions therapeutiques breves se sont averees efficaces. L’abus de benzodiazepines, en parti­ culier la dependance ä ces substances ä petites doses, est aussi tres repandu et souvent neglige chez les personnes ägees, de telle sorte que ces dernieres n'en ont pas conscience. Le medecin doit connaitre l'indication correcte, le dosage adequat et les interactions des benzodiazepines. Une reduction lente des doses est recommandee en cas de dependance. Les patients presentant une dependance aux opioides ont leur vie prolongee grace ä un traitement substitutif. L'age influence les effets des substances substitutives, ce qui peut necessiter des adaptations de dosage. Le traitement des personnes ägees devrait etre base sur leurs besoins et leurs ressources. II est generalement tres efficace. Mots-cles: dependance - äge - alcool - opioides - benzodiazepines - depen­ dance

B ib lio g ra p h ie 1.

B attegay E :io o Jahre - Ein e rste r S c h r itt... Praxis 2 o n ;io o : 3 -4 .

2.

Science GBPHoL, C o m m itte e T: A geing: S cie n tific Aspects; is t R eport o f Session 2 0 0 5 -0 6 : S ta tio n e ry O ffice; 2005.

3.

G froerer J, Penne M , P em berton M , Folsom R: Substance abuse tre a tm e n t need a m o n g older a d u lts in 2020: th e im p a c t o f th e a g in g b a b y-boom c o h o rt. D rug A lco h o l D epend 2003; 69: 127-135.

4.

W e tte rlin g T , Backhaus J, Ju nghanns K: A d d ic tio n in th e e ld e r ly - a n u n d e re s tim a te d diagnosis

5.

Schnoz D, Salis Gross C, G ru b e n m a n n D, U ch te n ha g e n A: A lte r und Sucht. Z ürich: B ericht

6.

S im o n i-W a s tila L.Yang HK: Psychoactive d ru g abuse in o ld e r a d u lts. A m J G e ria tr Pharm aco-

in c lin ic a l practice?. Der N e rven a rzt 2 0 0 2 :7 3 :8 6 1 -8 6 6 .

Nr. 0221,2006.

th e r 2 0 0 6 ; 4 :3 8 0 -3 9 4 . 7.

Blazer D G ,W u LT:The e p id e m io lo g y o f substance use and disorders a m o n g m id d le aged and e ld e rly c o m m u n ity a d u lts: n a tio n a l survey on d ru g use and h e a lth. A m J G e ria tr Psychiatry 2 0 0 9 ; 17:237-245.

8.

D ü rsteler-M acF arland KM, S chm id 0 , Vogel M : Ä lte re O p ia tk o n s u m e n tin n e n in S u b s titu tio n s ­

9.

Gossop M , M oos R: Substance m isuse a m o n g o ld e r a d u lts: a n eglected b u t tre a ta b le pro b le m .

b e h a n d lu n g e n . V e rh a lte n s th e ra p ie & psychosoziale Praxis 2010:42:611-622.

A d d ic tio n 2 0 0 8; 103:347-348. 10. W e tts te in A: Basics o f g e ro n to p h a rm a c e u tic th e ra p y and th e th e ra p y o f a g ita tio n in old age. Praxis 2009;98:1211-1217. 11. S ch ö n e n b e rg e rT, Räuber S, H auser N, Roth M , W e tts te in A, S chönenberger PM: P olypharm acy is an in d ic a to r fo r a p oor prognosis, w h ic h is n o t a lte re d by d e p re scrib in g in n u rsin g hom e. Praxis 2011; 100:213-220. 12. R u m pf H, W eyerer S: S u ch te rkra n ku n g im A lter. In: Jahrbuch Sucht 2 0 0 6 . G eesthacht; N eu­ land: 2 0 0 6 . :i8 9 —199. 13. Roth M : F rü h e rke n n u n g von A lk o h o la b h ä n g ig k e it - Problem e id e n tifiz ie re n und in te rv e ­ nieren: N e b e n w irku n g e n u n te rs c h ä tz t. Dtsch A rzte b l 2 0 0 6 ; 103: A545. 14. G m el G, N o ta ri L, G eorges A, W icki M : A lko h o l, S u c h tm o n ito rin g S ch w eiz/Jahresbericht D aten 2011. Bern 2012. 15. D iehl A, M a n n K: Z e rtifiz ie rte m e d izinische F ortb ild u n g : F rü h e rke n n u n g von A lko h o la b h ä n g ­ ig k e it-P ro b le m e id e n tifiz ie re n und in te rve n ie re n . Dtsch A rzte b l 2005:102: A-2244. 16. Kessler D, Salis Gross C, K oller S, H aug S: E xploration e rfo lg ve rsp re ch e n de r M assnahm en zur R eduktion des p ro b le m a tisch e n A lko h o lko n su m s bei ä lte re n M enschen in der S chw eiz/ S chlussbericht. Zürich 2012. 17. Cam eron D: M a p p in g th e Social Consequences o f A lcohol C o n su m p tio n : K ling e m a n na H, G m el G (Eds). D ordrecht, W H O Regional O ffice fo r E u ro p e /K lu w e r A cadem ic: 2001.170. 18. Ezzati M , Lopez AD, Rodgers A, e t al.: C om parative Risk A ssessm ent C o lla b o ra tin g G. Selected

K orresp o n den zad resse

PD Dr. med. Jochen Mutschler Zentrum fü r Abhängigkeitserkrankungen Klinik fü r Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Selnaustrasse 9 8001 Zürich

m a jo r risk fa c to rs and g lo b a l and reg io n a l bu rd e n o f disease. Lancet 2002; 360:1347-1360. 19. Aasland OG: P rävention a lko h o lb ezo g e n e r P roblem e: Der A nsatz ö ffe n tlic h e r G e su nd h e it. Sucht 1996; 4 2 :2 3 6 -2 4 5 . 20. A dam s WL, M a g ru d e r-H a b ib K,Trued S, B room e HL: A lco h o l abuse in e ld e rly e m ergency d e ­ p a rtm e n t p a tie nts. J A m G e ria tr Soc 1992; 40:1236-1240. 21. Förster M ,T h o m a s C: A spekte der S u b sta n za b h ä n g ig ke it im A lte r aus g e ria trisch -g e ro n to p syc h ia tris c h e r Sicht. S u ch tth e ra p ie 2 0 0 9 ; 10:12-16. 22. Koechl B, U nger A, Fischer G: A g e-related aspects o f a d d ic tio n . G e ro n to lo g y 2012; 5 8 :5 4 0 -5 4 4 . 23. Savaskan E: D e liriu m and m u ltim o r b id ity in th e elderly. Praxis 2012; 101:1633-1636. 24. V idal El, V illas Boas PJ, Valle AP, Cerqueira AT, Fukushim a FB: D e liriu m in o ld e r a d u lts. BMJ 2013;

[email protected]

346:62031. 25. Gagesch M , llia kis D, B opp-K istler I: D e m en tia i: D e fin itio n /c a u s e s /s tra te g y o f d ia g n o s tic as­ sessm ent. Praxis 2010; 99:1179-1187; q u iz 8 8 -8 9 . 26. W o jn a r M , Bizon Z, W asilew ski D :The role o f so m a tic disorders and physical in ju ry in th e de­ v e lo p m e n t and course o f alcohol w ith d ra w a l d e liriu m . A lcohol Clin Exp Res 1999; 23:209-213.

PRAXIS

27. Mutschler J, Grosshans M, Koopmann A, Mann K, Kiefer F, Hermann D: Urinary ethylglucuronide assessment in patients treated with disulfiram: a tool to improve verification o f abstention and safety. Clin Neuropharmacol 2010; 33:285-287. 28. John U: Diagnostik und Klassifikation stoffgebundener Abhängig­ keit. In: Mann K, Buchkremer G, editors. Sucht Grundlagen, Diagnos­ tik, Therapie. Stuttgart; Fischer: 1996.135-145. 29. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA:The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C):an effective brief screen­ ing test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improve­ ment Project (ACOUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 1998; 158:1789-1795. 30. Moore AA, Beck JC, BaborTF, Hays RD, Reuben DB: Beyond alcohol­ ism: identifying older, at-risk drinkers in primary care. J Stud Alcohol 2002; 63:316-324. 31. Oslin DW, Slaymaker VJ, Blow FC, Owen PL, Colleran C:Treatment outcomes for alcohol dependence among middle-aged and older adults. Addict Behav 2005; 30:1431-1436. 32. Lemke S, Moos RH: Prognosis of older patients in mixed-age alcohol­ ism treatment programs.J Subst AbuseTreat 2002; 22:33-43. 33. Küfner H: Ergebnisse von Kurzinterventionen und Kurztherpien bei Alkoholismus - ein Überblick. Suchtmedizin 2000; 2:181-192. 34. Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, Adams W, Stauffacher EA: Brief physician advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial. J Fam Pract 1999; 48:378-384. 35. Gordon AJ, Conigliaro J, Maisto SA, McNeil M, Kraemer KL, Kelley ME: Comparison of consumption effects of brief interventions for hazardous drinking elderly. Subst Use Misuse 2003; 38:1017-1035. 36. Kuerbis A, Sacco P: A review of existing treatments for substance abuse among the elderly and recommendations for future direc­ tions. Subst Abuse 2013; 7:13-37. 37. Heather N, Rollnick S, Bell A, Richmond R: Effects of brief counselling among male heavy drinkers identified on general hospital wards. Drug Alcohol Rev 1996; 15:29-38. 38. Mann K, Loeber S, Croissant B, Kiefer F: Qualifizierte Entzugsbe­ handlung von Alkoholabhängigen. Ein Manual zur Pharmako- und Psychotherapie. Dtsch Arztebl 2006; 103: A-3252. 39. Pape E, Herdener M, Rösner S, Grosshans M, Mutschler J: Aktueller Stand der pharmakologischen Rückfaliprophylaxe der Alkoholab­ hängigkeit. Suchttherapie 2013;14:170-177.

Mini-Review

Praxis 2014; 103 (18): 1071-1079

1078

45. Vauth R, Nyberg E: Untreated PTSD in schizophrenia - unrecognized risk factor for recovery and course o f illness?. Fortschr Neurol Psychi­ atr 2007; 75:463-472. 46. Binder W, Kornhuber HH, Waiblinger G: Benzodiazepin-Sucht, unsere iatrogene Seuche-157 Fälle von Benzodiazepin-Abhängigkeit. Offentl Gesundheitswes 1984; 46:80-86. 47. Allison C, Pratt JA: Neuroadaptive processes in GABAergic and glutamatergic systems in benzodiazepine dependence. Pharmacol Ther 2003; 98:171-195. 48. Bonavita CD, Bisagno V, Bonelli CG, Acosta GB, Rubio MC, Wikinski SLTolerance to the sedative effect of lorazepam correlates w ith a diminution in cortical release and affinity for glutamate. Neuro­ pharmacology 2002; 42:619-625. 49. Bonavita C, Ferrero A, Cereseto M, Velardez M, Rubio M, Wikinski S: Adaptive changes in the rat hippocampal glutamatergic neurotrans­ mission are observed during long-term treatment w ith lorazepam. Psychopharmacology 2003; 166:163-167. 50. Tsuda M, Suzuki T, Misawa M: NMDA receptor antagonists potently suppress the spontaneous withdrawal signs induced by discontinu­ ation o f long-term diazepam treatment in Fischer 344 rats. Brain Res 1998:790:82-90. 51. Stephens DN: A glutamatergic hypothesis o f drug dependence: ex­ trapolations from benzodiazepine receptor ligands. Behav Pharma­ col 1995;6:425-446. 52. Tsuda M, Shimizu N.Yajima Y, Suzuki T, Misawa M: Hypersusceptibil­ ity to DMCM-induced seizures during diazepam withdrawal in mice: evidence for upregulation of NMDA receptors. Naunyn Schmiede­ bergs Arch Pharmacol 1998; 357:309-315. 53. Petursson H:The benzodiazepine withdrawal syndrome. Addiction 1994; 89:1455-1459. 54. Martinez-Cano H, Vela-Bueno A, de Iceta M, Pomalima R, MartinezGras I: Benzodiazepine withdrawal syndrome seizures. Pharmaco­ psychiatry 1995; 28:257-262. 55. Woods JH, Katz JL, Winger G: Benzodiazepines: use, abuse, and con­ sequences. Pharmacol Rev 1992; 44:151-347. 56. Kan CC, Hilberink SR, Breteler MH: Determination of the main risk factors for benzodiazepine dependence using a multivariate and multidimensional approach. Compr Psychiatry 2004; 45:88-94. 57. Poser W, Poser S: Abuse of and dependence on benzodiazepines. Der Internist 1986; 27:738-745.

40. Mutschier J, Kiefer F: Mechanism of action of disulfiram and treat­ ment optimization in prevention o f recurrent alcoholism. Praxis 2013; 102:139-146.

58. de las Cuevas C, Sanz E,de la Fuente J: Benzodiazepines: more "be­ havioural" addiction than dependence. Psychopharmacology 2003; 167:297-303.

41. Oslin D, Liberto JG, O'Brien J, Krois S, Norbeck J: Naltrexone as an adjunctive treatment for older patients w ith alcohol dependence. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:324-332.

59. Wolter-Henseler DK, Gadatsch MA, Schulte E: Depression and benzodiazepine dependence in the elderly. On the complexity of psychiatric manifestations and psychiatric treatment. Psychiatrische Praxis 1994; 21:157-159.

42. Oslin DW, Pettinati H, Volpicelli JR: Alcoholism treatment adherence: older age predicts better adherence and drinking outcomes. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10:740-747. 43. KienastT, Heinz A, Soyka M: Drogen- und Medikamentenabhängigkeit. In: Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP (Eds.). Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie: Berlin Heidelberg; Springer :2011. 1371-1409. 44. Heberlein A, Bleich S, Kornhuber J, HillemacherT: BenzodiazepinAbhängigkeit: Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77:7-15.

60. Inouye SK: Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-1165. 61. Paterniti S, Dufouil C, Alperovitch A: Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:285-293. 62. Billioti de Gage S, Begaud B, Bazin F, et at: Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ 2012; 345: e623i. 63. Petitjean S, Ladewig D, Meier CR, Amrein R, Wiesbeck GA: Benzodi­ azepine prescribing to the Swiss adult population: results from a

I PRAXIS

national survey of community pharmacies, int Clin Psychopharmacol 2007; 22:292-298. 64. Murphy SM.Tyrer P: A double-blind comparison o f the effects of gradual withdrawal o f lorazepam, diazepam and bromazepam in benzodiazepine dependence. Br J Psychiatry 1991,■ 158:511-516. 65. Lemoine P,Touchon J, Billardon M: Comparison of 6 different methods for lorazepam withdrawal. A controlled study, hydroxyzine versus placebo. Encephale 1997; 23:290-299. 66. CantopherT, Olivieri S, Cleave N, Edwards JG: Chronic benzodiaz­ epine dependence. A comparative study of abrupt withdrawal under propranolol cover versus gradual withdrawal. Br J Psychiatry 1990,■ 156:406-411. 67. Brymer C, Rusnell I: Reducing substance dependence in elderly people: the side effects program. Can J Clin Pharmacol 2000; 7: 161-166. 68. Baillargeon L, Landreville P.Verreault R, Beauchemin JP, Cregoire JP, Morin CM: Discontinuation o f benzodiazepines among older insomniac adults treated w ith cognitive-behavioural therapy com­ bined w ith gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169: 1015-1020. 69. Van den Brink W, Haasen C: Evidenced-based treatment of opioiddependent patients. Can J Psychiatry 2006; 51:635-646. 70. Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M, Faggiano F, Mattick RP: An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate main­ tenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Subst Abuse Treat 2005128:321-329. 71. Dole VP, Nyswander M: A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction. A Clinical Trial w ith Methadone Hydrochloride. JAMA 1965; 193:646-650. 72. Donny EC, Walsh SL, Bigelow GE, EissenbergT, Stitzer ML: High-dose methadone produces superior opioid blockade and comparable withdrawal suppression to lower doses in opioid-dependent hu­ mans. Psychopharmacology 2002; 161:202-212. 73. Kreek MJ, Vocci FJ: History and current status of opioid maintenance treatments: blending conference session. J Subst Abuse Treat 2002; 23:93-105. 74. Bell J, Zador D: A risk-benefit analysis of methadone maintenance treatment. Drug Saf 2000; 22:179-190.

Mini-Review

Praxis 2014; 103 (18): 1071-1079

1079

75. Lawrinson P, Ali R, Buavirat A, et al.: Key findings from the WHO col­ laborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction 2008; 103:1484-1492. 76. Eurosurveillance editorial team:The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction publishes the European Drug Report 2013: trends and developments. Euro Surveill 2013; 18: pii 20491. 77. Nordt C, Stohler R: Incidence of heroin use in Zurich, Switzerland: a treatment case register analysis. Lancet 2006; 367:1830-1834. 78. Ravä L, Calvani MG, Heisterkamp S, Wiessing L, Rossi C: Incidence indicators for policy-making: models, estimation and implications. UN Bulletin on Narcotics 2001; Llll: 135-155. 79. Firoz S, Carlson G: Characteristics and treatment outcome o f older methadone-maintenance patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: 5 39-541-

80. Davstad I, Stenbacka M, Leifman A, Beck 0 , Korkmaz S, Romelsjo A: Patterns o f illicit drug use and retention in a methadone program: a longitudinal study. J Opioid Manag 2007; 3:27-34. 81. Hiltunen AJ, Lafolie P, Martel J, et al.: Subjective and objective symp­ toms in relation to plasma methadone concentration in methadone patients. Psychopharmacology 1995; 118:122-126. 82. Magura S, Rosenblum A: Leaving methadone treatment: lessons learned, lessons forgotten, lessons ignored. M t Sinai J Med 2001; 68: 62-74. 83. Lugo RA, Satterfield KL, Kern SE: Pharmacokinetics o f methadone. J Pain Palliat Care Pharmacother 2005; 19:13-24. 84. Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, et al.: Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement o f an In­ ternational Expert Panel w ith focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008; 8:287-313. 85. Davies G, Kingswood C, Street M: Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1996; 31:410-422. 86. Smith ML, Rosen D: Mistrust and self-isolation: barriers to social support for older adult methadone clients. J Gerontol Soc Work 2009; 52:653-667. 87. Stohler R, Dursteler-MacFarland KM: Cocaine and opiate related disorders.Ther Umsch 2003; 60:329-333.

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[Substance abuse in older adults].

Sur le plan démographique le nombre de personnes âgées abusant ou dépendant de substances est en augmentation. Dans cette revue seront présentés des a...
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