Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014

La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès

Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès

1

Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya

3

Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña

E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol

Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol

R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres

Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya

11

Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG

Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT

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55

Optimización del estudio radiológico de la escoliosis

S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25

Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales

43

48

Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès

17

32

G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62

Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès

68

El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès

74

Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres

36

Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT Salvador Navarroa,*, Maylin Koob, Carola Orregoc, Josep M. Muñoz-Vivesd, Marilyn Riveroe, Sandra Montmanya, Salvi Pratf, Ángel Pobo-Perisg, Sonia Puigh, Maria del Mar Monerrii, Ferran Caballeroj y Enric Cáceresk a

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España c Fundació Avedis Donavedian, Barcelona, España d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Josep Trueta, Girona, España e Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, España f Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España g Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Joan XXIII, Tarragona, España h Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari del Mar, Barcelona, España i Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España j Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España k Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, España b

RESUMEN

Palabras clave: Paciente politraumatizado Atención inicial

Los politraumatismos constituyen una importante causa de morbimortalidad en la población joven. El objetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una estrategia de carácter colaborativo para mejorar la aplicación de 6 indicadores clínicos reconocidos a nivel internacional como imprescindibles en el correcto tratamiento de los pacientes politraumatizados. Estudio prospectivo multicéntrico pre y postintervención en 10 hospitales de referencia en la atención de pacientes politraumatizados de Catalunya. Se reclutaron respectivamente 378 y 501 pacientes en el período pre y postintervención. Para ser incluidos debían tener antecedentes de un traumatismo de alta energía, siendo preciso su ingreso en una unidad de críticos o semicríticos. Intervención: estrategia colaborativa dirigida a profesionales de los hospitales participantes, que incluyó la constitución de un grupo de expertos, asignación de responsables para incentivar mejoras en cada centro, formación, distribución de material informativo y reuniones para intercambio de experiencias. Principales medidas de resultado: frecuencia y características del politraumatismo y porcentaje en el cumplimiento de indicadores clínicos. Análisis de 879 pacientes politraumatizados. Los mecanismos de lesión fueron mayoritariamente causados por trauma cerrado en ambas fases del estudio. El ISS (injury severity score) medio global de toda la muestra fue de 21 ± 12,8 y el TRISS (trauma and injury severity score) medio global de la serie del 26,4 ± 11,4. No hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre los 2 períodos del estudio. La mortalidad global de la muestra fue del 11,5%. En cuanto a los indicadores clínicos, se identificaron mejoras significativas en los períodos pre y postintervención en la realización de radiografías de tórax (el 45 frente al 62%) y de pelvis (el 27 frente al 62%) en cubículo de trauma y en la fijación de la pelvis en pacientes con fractura a este nivel (el 24 frente al 49%). En el traslado de pacientes hemodinámicamente inestables a radiología diagnóstica no se observaron cambios, manteniéndose valores de cumplimiento bajos (33%). La estrategia colaborativa ha sido efectiva para mejorar algunos indicadores de manejo clínico. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Navarro). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

26

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Study on the improvement of trauma patient care: TRAUMACAT project ABSTRACT

Keywords: Trauma patient Primary survey

Multiple injuries are a major source of morbidity and mortality in young people. The aim of this study was to evaluate the effect of a collaborative strategy to improve the implementation of six clinical indicators, recognized internationally, for the treatment of trauma patient. Prospective, multicentre, pre-and post-intervention study, in ten referral hospitals, offering polytrauma care in Catalonia. 378 patients were recruited for the pre-intervention study and 501 for the post-intervention study. All patients had a history of high-energy trauma requiring admission to critical or semi-critical care unit. Intervention: collaborative strategy aimed at participating professionals, involving the creation of a panel of experts, appointment of monitors to encourage improvements at each centre, training, distribution of information, material and meetings, to exchange impressions. Main outcome measures: frequency and characteristics of trauma and percentage of compliance with clinical indicators. Study of 879 trauma patients. The injury mechanism was overall blunt trauma, in both pre and post intervention phases. The medium ISS (injury severity score) was 21 ± 12,8 and the medium TRISS (trauma and injury severity score) was 26,4 ± 11,4. We didn’t find differences between both study phases, in relation to the severity of injury. The mortality rate was 11.5%. We observed significant improvement in the performance of chest X-rays (45% vs. 62%) and pelvis X-rays (27% vs. 62%) in the trauma box and in the fixation of the pelvis in patients with a fracture at this site (24% vs. 49%). The use of diagnostic radiology in hemodynamically unstable patients remained low (33%). The collaborative strategy was effective in improving certain indicators of clinical management. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Población

Los politraumatismos siguen siendo la primera causa de muerte entre el nacimiento y los 44 años de edad, y una de las principales causas de pérdida de años de vida1,2. Sin embargo, todavía hoy, pocos países ofrecen una atención bien regulada y estructurada a los pacientes politraumáticos. En los países donde la atención a estos pacientes está bien organizada, la existencia de centros especializados en su tratamiento hace que la mayor parte de médicos que los atienden tengan experiencia suficiente en su manejo. En España, la falta de un sistema organizado y regulado de atención al paciente politraumatizado podría llevar a que el cuidado que reciben pueda no ser óptimo. Catalunya no es una excepción a esta situación y desde el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y a través de “La Alianza para la Seguridad de los Pacientes”, impulsada desde la Fundación Avedis Donavedian junto con sociedades científicas catalanas de cirugía, traumatología y ortopedia, medicina intensiva y anestesiología, se inició un estudio para mejorar la atención inicial a los pacientes politraumatizados por medio de una estrategia colaborativa. El objetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una estrategia de carácter colaborativo3 para mejorar el manejo inicial de los pacientes politraumatizados, mediante la aplicación de 6 indicadores clínicos reconocidos en el ámbito internacional como imprescindibles para el correcto tratamiento de estos pacientes.

Pacientes con antecedentes de lesión de alta energía4, es decir, que ingresan en un área crítica o semicrítica con al menos uno de los siguientes criterios positivos:

Material y métodos Diseño del estudio Estudio multicéntrico prospectivo antes y después de una intervención formativa. Ámbito Se invitó a participar a 10 hospitales de referencia en el manejo de pacientes politraumatizados en Catalunya.

– Medida de signos vitales y valoración del nivel de conciencia: escala de coma de Glasgow < 13 puntos, presión arterial sistólica < 90 mmHg, frecuencia respiratoria < 10 o > 29, revised trauma score < 11 puntos. – Anatomía de la lesión: cualquier herida penetrante, tórax inestable (“volet costal”), traumatismo más quemadura > 10%, traumatismo junto con lesiones por inhalación, fractura de huesos largos proximales > 2, fractura de pelvis, parálisis de extremidades (1 o más), amputación proximal de tobillo o muñeca. – Tipo de accidente/lesión de alta energía: eyección del vehículo, muerte de otro pasajero, extricación > 20 min, caída > 4 m, choque en alta velocidad > 70 km/h, deformidad importante del automóvil, intrusión en el habitáculo, atropello con impacto importante, accidente de moto > 35 km/h o lanzamiento del conductor. – Antecedentes: coagulopatía. Intervención Se utilizó la metodología colaborativa como estrategia para conseguir la mejoría en algunos de los indicadores clínicos de correcto manejo de los pacientes politraumatizados. La metodología de proyectos colaborativos consiste en una estrategia estructurada basada en la participación de múltiples organizaciones3, con el objetivo de promocionar la aplicación de prácticas consideradas recomendables en la mejoría de un problema específico de pacientes, reduciendo el diferencial entre su aplicación potencial y real. Según las recomendaciones del protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) se identificaron 6 puntos de atención adecuada en el manejo inicial de estos pacientes: 1. Pacientes con escala de Glasgow ≤ 8 con intubación orotraqueal.

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2. Collarín cervical retirado con una exploración física o tomografía computarizada previa. 3. Colocación de 2 vías de gran calibre en el box de trauma. 4. Paciente inestable (frialdad de piel y mucosas y frecuencia cardíaca [FC] > 100 lat/min) no trasladado a radiología diagnóstica. 5. Realización de una radiografía simple de tórax y de pelvis en el box de trauma. 6. Contención mecánica de la pelvis en el box de trauma a pacientes con fracturas a este nivel, ya sea con un fijador externo o con una simple sábana/cincha alrededor del anillo pélvico. Entre los elementos clave de la estrategia desarrollada se incluye la constitución de un grupo de expertos de diferentes especialidades (cirujanos generales, traumatólogos, intensivistas y anestesiólogos) y la identificación de un equipo de profesionales responsables de incentivar los puntos de mejora en cada hospital. Se realizaron sesiones formativas con todos los profesionales implicados en la atención de estos pacientes. Se repartieron y colocaron pósters en cada hospital participante, en los cuales aparecían los criterios de activación para considerar a un paciente politraumatizado y los puntos de mejora a tener en cuenta, incluyendo una breve descripción para cada uno de ellos (fig. 1).

27

Variables y principales medidas de resultados Se registraron variables demográficas, de mecanismo de lesión, de tipo de traumatismo, de sistema de traslado e índices de gravedad: ISS (injury severity score) y TRISS (trauma and injury severity score) (tabla 1).

Tabla 1 Variables demográficas, mecanismos de lesión, tipos de traumatismos e índices de gravedad de las muestras en los 2 períodos Preintervención (%) Número de pacientes

Postintervención (%)

p*

378

501

Varones

296 (78)

369 (73,6)

0,175

Edad (años)

42 ± 19

43 ± 19

0,4

Coche

82 (22)

79 (16)

Moto

78 (21)

101 (20)

Mecanismo de lesión

0,18

Bicicleta

8 (2)

13 (3)

Atropello

42 (11)

60 (12)

Precipitación

58 (15)

84 (17)

Agresión

8 (2)

17 (3)

Caída casual

33 (9)

64 (13)

Arma blanca

19 (5)

25 (5)

Arma de fuego

6 (2)

5 (1)

44 (12)

52 (10)

Ambulancia medicalizada

289 (77)

377 (76)

Ambulancia convencional

76 (12)

108 (14)

Medios propios

12 (3)

14 (3)

Otros Tipo de traslado al hospital

0,8

Tipos de traumatismos: cerrados Cabeza y cara

230 (61)

324 (65)

0,2

Externos (piel)

197 (52)

253 (50)

0,7

Extremidades y pelvis ósea

199 (53)

264 (53)

1

Tórax

171 (45)

232 (46)

0,8

Columna

134 (35)

189 (37)

0,5

Abdomen

120 (32)

126 (25)

0,03

35 (9)

31 (6)

0,09

7 (2)

13 (3)

0,5

Cuello Tipos de traumatismos: abiertos Cabeza y cuello Cara

3 (0,8)

2 (0,4)

0,6

Extremidades

8 (2)

11 (2)

1

Tórax

12 (3)

15 (3)

1

Externos (piel)

8 (2)

4 (1)

0,1

Abdomen

16 (4)

21 (4)

1 0,8

ISS ISS ≥ 15 TRISS

Figura 1. Criterios de activación e indicadores de mejora (póster).

21 ± 14

21 ± 12

236 (62)

326 (65)

0,5

27 ± 12

25 ± 10

0,5

ISS: injury severity score; ISS ≥ 15: traumatismo grave; TRISS: trauma and injury severity score. Resultados expresados como número de casos (porcentaje) o media ± desviación estándar. *Estadísticos utilizados: U de Mann Whitney para variables numéricas; χ2 o test exacto de Fisher para variables categóricas. Significativo para p < 0,05.

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Recogida de información

Aspectos éticos

Entre los años 2008 y 2009 se recogió información de 2 cohortes de pacientes antes y después de la intervención, en un período de 4 meses pre y postintervención. La información se recogió por un investigador en cada hospital en un cuestionario estructurado. Los investigadores recibieron previamente formación para la cumplimentación del instrumento. Se realizó seguimiento de los pacientes hasta el momento del alta, fallecimiento o hasta los 30 días de estancia hospitalaria. Se diseñó una base de datos centralizada SQL (structured query language), con una aplicación para introducción remota de datos basada en un sistema web, y provista de un protocolo de seguridad y algoritmos de calidad para la validación de la entrada de datos.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Bellvitge en representación de todos los centros participantes, de acuerdo a la declaración de Helsinki.

Estrategia de muestreo y tamaño muestral Se recogieron de forma consecutiva todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, se estimó una muestra de 388 sujetos para cada grupo, con el objetivo de detectar una mejora en el cumplimiento de los indicadores de un 10%. Se asume una proporción del 0,5 en el cumplimiento de indicadores, estimándose una pérdida de seguimiento del 0,1%. Análisis estadístico Para variables cuantitativas se calcularon medias y desviaciones estándar. Para comparar variables continuas independientes se utilizaron el test t de Student y ANOVA cuando cumplían condiciones de normalidad. Para las variables que no cumplían condiciones de normalidad se utilizó la prueba U de Mann-Withney o el test de KruskalWallis. Las variables cualitativas se expresaron como número total y frecuencias relativas. Se utilizó el test de χ2 de Pearson para comparaciones de frecuencias entre el período preintervención y el postintervención. Los resultados para indicadores clínicos se expresaron con intervalos de confianza del 95%. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas con SPSS® software versión 15.

Resultados El número total de pacientes analizados fue de 879, de los cuales 378 fueron del período preintervención y 501 del período postintervención. La distribución del número de pacientes recogidos por los diferentes hospitales fue, a excepción de 3 hospitales, mayor en el período postintervención que en el período preintervención (fig. 2). La mayoría de los pacientes politraumatizados fueron varones (el 78% en la primera fase y el 73,6% en la segunda), con una edad media de 42 ± 19 años en la primera fase y 43 ± 19 años en la segunda, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas entre los 2 períodos estudiados. Los mecanismos de lesión, fase preintervención y fase postintervención, fueron mayoritariamente causados por accidentes de tráfico de moto (el 21 frente al 20%) y de coche (el 22 frente al 16%), observándose una distribución similar de las causas en los 2 períodos estudiados. En las 2 fases de reclutamiento de pacientes se identificó un escaso número de traumatismos abiertos con respecto al número de traumatismos cerrados. No se registraron diferencias en cuanto a las zonas anatómicas lesionadas, a excepción del traumatismo abdominal cerrado, que fue significativamente mayor en el período postintervención. Con respecto a los índices de gravedad, se obtuvo un ISS medio global de toda la muestra de 21 ± 12,8 y un TRISS medio global de la serie del 26,4 ± 11,4. El número de pacientes politraumatizados graves, definido por un ISS ≥ 15, fue del 62% en la primera fase del estudio, permaneciendo prácticamente sin cambios en la segunda fase (65%). Así pues, no hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre los 2 grupos (tabla 1). En las 2 fases del estudio, la mayor parte de los pacientes fueron trasladados al hospital por medio de ambulancias medicalizadas (el 77 frente al 76%) (tabla 1). Se registraron las diferentes complicaciones ocurridas durante los 2 períodos de registro y se observaron diferencias significativas en el número de complicaciones respiratorias y osteomusculares, siendo ambas menores en el período postintervención (tabla 2).

90 80 70 60 50 40

Preintervención

30 20

Postintervención

10 0 H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

Figura 2. Número de casos por hospitales en los 2 períodos de estudio.

H10

S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31 Tabla 2 Complicaciones y mortalidad de los 2 períodos de estudio Preintervención

Postintervención

p*

Pulmonares

103 (27)

98 (20)

0,009

Neurológicas

39 (10)

44 (9)

0,5

Renales

33 (9)

38 (8)

0,6

Infecciosas

28 (7)

28 (6)

0,3

Hematológicas

23 (6)

31 (6)

1

Abdominales

22 (6)

21 (4)

0,3

Cardiovasculares

22 (6)

19 (4)

0,2

Osteomusculares

19 (5)

7 (1)

0,002

Vía aérea

14 (4)

14 (3)

0,5

Vasculares

7 (2)

3 (1)

0,1

Fracaso multiorgánico

28 (8)

44 (9)

0,6

Psiquiátricas

5 (1)

10 (2)

0,6

Fallecimiento

40 (10)

61 (12)

0,4

Fracaso multiorgánico

12 (30)

21 (34)

0,7

Hipovolemia

4 (10)

5 (8)

0,7

Neurológicas

18 (45)

30 (49)

0,7

Número de complicaciones

Causas de fallecimiento

Respiratorias

3 (7)

4 (7)

1

Sepsis

1 (2)

1 (2)

1

Resultados expresados como número de casos (porcentaje). *Estadísticos utilizados: test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.

La mortalidad global de la muestra fue del 11,5%, sin encontrar diferencias en el número de fallecimientos entre los 2 períodos de estudio (tabla 2). Los indicadores clínicos de manejo adecuado de los pacientes politraumatizados que obtuvieron resultados de mejora tras la intervención formativa fueron: la realización de una radiografía de tórax (el 45% preintervención frente al 62% postintervención) y de una radiografía de pelvis (el 27% preintervención frente al 50% postintervención) en el cubículo de trauma, así como la colocación de un sistema de fijación en el caso de fractura de pelvis en el mismo cubículo de trauma (el 24% preintervención frente al 49% postintervención) (tabla 3). Los indicadores de pacientes con escala de Glasgow ≤ 8 con intubación orotraqueal, retirada de collarín cervical tras una exploración radiológica o clínica y la colocación de 2 vías gruesas periféricas obtuvieron un nivel de cumplimiento alto en el período inicial prefor-

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mativo, sin observarse mejoras estadísticamente significativas respecto al período postintervención (tabla 3). El indicador de traslado a radiología diagnóstica en situación de inestabilidad hemodinámica, basándose en la FC y en la frialdad de la piel y mucosas, no sufrió cambios entre los períodos, a pesar de identificarse un nivel de cumplimiento inicial bajo (33%) (tabla 3). Discusión Los 879 pacientes politraumatizados incluidos durante el período de estudio fueron valorados en relación con la presencia de scores fisiológicos, anatómicos, de mecanismo de lesión o antecedentes médicos (fig. 1), basándose en el esquema de toma de decisiones de triage del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos4. Ello ha permitido trabajar con un grupo de pacientes traumáticos graves con un ISS ≥ 15 en aproximadamente el 65% de los casos en los 2 períodos del estudio y con un ISS medio de 21 ± 12,8. Los hospitales participantes representan a toda la geografía catalana y todos ellos reciben un considerable número de pacientes politraumatizados anualmente, sin alcanzar en ningún caso y muy lejos de los valores estándar para asemejarse en volumen a los centros de trauma de máximo nivel (trauma center nivel I) en Estados Unidos4. La edad media y el sexo de nuestros pacientes coinciden con la mayor parte de registros epidemiológicos5. Asimismo, los mecanismos de lesión son similares con la excepción de que en nuestro medio las lesiones por arma blanca o por arma de fuego siguen siendo de baja frecuencia (tabla 1). En nuestro contexto, aproximadamente el 75% de los pacientes llega al centro hospitalario con ambulancia medicalizada, lo que evidencia un sistema sanitario con un correcto funcionamiento en cuanto a traslado de pacientes politraumáticos graves. Como se ha comentado en la introducción, la falta de un sistema organizado y regulado de atención al paciente politraumatizado implica un contacto demasiado ocasional por parte de los profesionales con estos pacientes; los médicos que los atienden no son especialistas en este campo, como en otros países, lo que hace aún más necesario una formación básica, correcta y de calidad para poder hacer frente con garantías al manejo de estos pacientes. En España, el curso y el protocolo ATLS6 llenan un vacío formativo en el tratamiento inicial de los pacientes politraumatizados, siendo de gran utilidad para cualquier médico que participe en la atención de los pacientes en esta fase. Los puntos de mejora se basaron en el criterio de atención inicial del ATLS. Dos de los indicadores están encaminados al control de la vía aérea y deben realizarse en la A (vía aérea); el resto de indicadores propuestos forman parte de la C (control de la circulación) con el objetivo de controlar el sangrado del paciente politraumatizado. Este protocolo de atención no solo es la mejor forma de atender a estos pacientes, sino también el orden en que mueren.

Tabla 3 Indicadores de práctica segura de los 2 períodos Preintervención (%)

Postintervención (%)

p*

GCS ≤ 8 con intubación

16 (94)

11 (92)

1

Retirada collarín cervical con exploración previa

314 (83)

438 (88)

0,04

Traslado a radiología diagnóstica de pacientes con FC < 100

54 (33)

76 (27)

0,16

Colocación de 2 vías gruesas periféricas

281 (74)

401 (80)

0,1

Radiografía de tórax en el cubículo de trauma

171 (45)

311 (62)

< 0,005

Radiografía de pelvis en el cubículo de trauma

102 (27)

252 (50)

< 0,005

Fractura de pelvis con cualquier fijación en el cubículo de trauma

12 (24)

36 (49)

0,008

FC: frecuencia cardíaca. Resultados expresados como número de casos (porcentaje). *Estadísticos utilizados: χ2 o test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.

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Cuatro de los 6 indicadores se centraron en el control de la circulación (C), puesto que inicialmente la primera causa de shock en trauma es la hipovolemia. El estudio se planteó como un antes y un después de una intervención formativa en los hospitales participantes. Cabe resaltar que los resultados basales (preintervención) sobre la aplicación de los indicadores elegidos como de manejo imprescindible en la atención al paciente politraumatizado fueron considerados mejorables (tabla 3). Tras la intervención se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en la mayoría de los indicadores estudiados (tabla 3). Hay múltiples limitaciones en este estudio que solo pretendió controlar y mejorar algunos puntos básicos en la atención del paciente politraumatizado. Es evidente que el concepto de estabilidad hemodinámica es mucho más complejo que limitarlo a la presencia de una FC > 100 lat/min o a un dato a veces tan subjetivo como la frialdad de la piel7,8. Sin embargo, cabe pensar que una FC entre 100120 lat/min puede constituir una hemorragia de segundo grado según el ATLS, implicando una pérdida de entre el 15-30% de la volemia6 y ningún paciente en este estado debería abandonar el box de trauma sin identificar la causa del sangrado u otra causa capaz de explicar su FC. También puede ser criticada la necesidad de la realización sistemática de una radiología de tórax y pelvis en el box de trauma a los pacientes hemodinámicamente estables, cuestionada actualmente por algunos autores9,10; sin embargo hay que tener presente que actualmente, en España, los profesionales que atienden a estos pacientes lo hacen dentro de un contexto no especializado, por lo que es más necesario adecuarse de la forma más estricta posible a protocolos simples y ampliamente aceptados a nivel internacional6, como el ATLS, que ha constituido el eje sobre el que se han propuesto y analizado los 6 indicadores de mejora. Otro punto a tener en cuenta es la posibilidad de que los resultados obtenidos tras los períodos de formación y recogidos cuando se está siendo observado se diluyan con el tiempo, lo que se conoce como efecto Hawthorne11; por tanto, es imprescindible una continua exigencia en el control de los resultados para mantener los objetivos propuestos. Hay trabajos donde se ha estudiado la pérdida de conocimientos y habilidades tras la realización del curso ATLS y se ha podido demostrar que tras 6 años desde su realización, se mantienen imperturbables los principales conceptos en cuanto a prioridades en la atención de los pacientes traumáticos12, si bien es cierto que es el número de pacientes atendidos, más que otros parámetros como los años tras su realización o la especialidad de los médicos, lo que mantiene los conocimientos y las habilidades13. En relación con estos resultados se podría cuestionar en nuestro medio el hecho de que el número de pacientes atendido por hospital es demasiado bajo para mantener con total efectividad los conocimientos y las habilidades requeridas bajo el concepto ATLS y, por ello, sería preciso plantear una mayor y más eficaz organización para la atención de los pacientes traumáticos. En cuanto a las complicaciones registradas cabe destacar la significativa disminución de las complicaciones respiratorias y osteomusculares. El período formativo, junto con la mayor realización de forma sistemática de la radiología de tórax, podría haber contribuido a estos resultados. Asimismo, la influencia de la intervención y una mayor práctica sistemática de la radiología de pelvis, junto a un significativo aumento de la fijación de la fractura en el mismo box de trauma, también podría haber contribuido a la disminución de las complicaciones osteomusculares en el segundo período del estudio (tabla 3). La mortalidad global de la serie se sitúa en el 11,5% de los pacientes, similar a la mortalidad publicada por otros autores14. La gravedad de los pacientes y, por tanto, su probabilidad de supervivencia se calcula de forma ya clásica según su afectación anatómica (ISS) y la combinación de afectación anatómica y fisiológica (TRISS). Estas metodologías permiten establecer predicciones de mortalidad esperable

o prevenible y potencialmente prevenible. Sin embargo, al no disponer de información sistemática sobre resultados de atención al politrauma en nuestro medio (registros de trauma), no hay estándares propios de referencia sobre mortalidad esperable en pacientes politraumatizados. En general se describe una mortalidad < 10% cuando el ISS medio es ≤ 15 y una mortalidad > 20% cuando el ISS medio supera 2515,16. Nuestra serie con un ISS medio de 21 muestra una cifra de mortalidad esperable según otros registros4. El TRISS global de la serie es del 26,4%, así pues, una mortalidad real del 11,5% sería aceptable según este índice. Consideramos necesario el desarrollo y extensión de sistemas de registro de resultados en politraumatizados que nos permitan definir y evaluar la realidad en nuestro entorno. No hubo diferencias entre la mortalidad del primer grupo (preintervención) y del segundo grupo (postintervención) tras la corrección de los indicadores de mejora (tabla 3), siendo ambos grupos homogéneos en cuanto a ISS medio y TRISS medio (tabla 1). En resumen, se ha observado una tendencia a la mejora en el tratamiento de los pacientes politraumáticos, pero para alcanzar una disminución en cuanto a morbilidad y mortalidad se precisará un mayor cumplimiento de los objetivos propuestos, y de muchos otros no estudiados aquí y que comportan la excelencia en el tratamiento de este tipo de pacientes. Estamos convencidos de que la formación continua de los profesionales, el abordaje multidisciplinar, una mayor organización en cuanto a la distribución de los pacientes por centros y una evaluación sistemática de los resultados, reconociendo nuestros errores, tal y como Karl Popper enseñó, constituyen la pieza fundamental para mejorar nuestra atención y aumentar la seguridad de los pacientes que tratamos. Agradecimientos Para todo el grupo TRAUMACAT: Salvador Navarro, Maylin Koo, Carola Orrego, Enric Cáceres, Josep M. Muñoz Vives, Sandra Beltrán, Sandra Montmany, Salvi Prat, Teresa Echeverría, Antonia Gahete, Ángel Pobo Peris, Marilyn Rivero, Maria del Mar Monerri, Ferran Caballero, Sonia Puig, Santos Martínez, Ferran Pérez, Isidro Martínez, Mariona Secanell y Núria Mora. Financiación Proyecto financiado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya en el marco de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes en Catalunya. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Servei d’informació i estudis. Direcció General de Recursos sanitaris. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya ; 2006. 2. Anàlisi de la mortalitat a Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2007. 3. Schouten LM, Hulscher ME, Van Everdingen JJ, Huijsman R, Grol RP. Evidence for the impact of quality improvement collaborative: systematic review. BMJ. 2008;336:1491-4. 4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons Committee on Trauma; 2006. 5. MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. En: Trauma. 6th ed. New York: McGrawHill Co.; 2008 6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Reference Manual. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008. 7. Moore FA, McKinley BA, Moore EE, Nathens AB, West M, Shapiro MB, et al. Inflammation and the host response to injury, a large-scale collaborative project: patient-oriented research core-standard operating procedures for clinical care. III. Guidelines for shock resuscitation. J Trauma. 2006;61:82-9. 8. Moore FA, Davis JW, Moore EE Jr, Cocanour CS, West MA, McIntyre RC Jr. Western Trauma Association (WTA) critical decisions in trauma: management of adult blunt splenic trauma. J Trauma. 2008;65:1007-11.

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[Study on the improvement of trauma patient care: TRAUMACAT project].

Multiple injuries are a major source of morbidity and mortality in young people. The aim of this study was to evaluate the effect of a collaborative s...
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