Enferm Clin. 2015;25(2):57---63
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ORIGINAL
Estudio de los efectos de la implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino en Aragón Israel Larena Fernándeza,∗ , Marta Vara Callaub , Delia Royo Pérezc , Ricardo López Bernuésd , Jesús Cortés Sierrae y María Pilar Samper Villagrasaf a
Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na Pediatra, Hospital Barbastro, Barbastro, Huesca, Espa˜ na c Pediatra, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na d Enfermero, especialista en salud mental, Hospital San Jorge, Huesca, Espa˜ na e Enfermero, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa˜ na f Pediatra, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na b
Recibido el 5 de marzo de 2014; aceptado el 23 de agosto de 2014 Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Banco de leche; Leche materna donada; Prematuro; Crecimiento; Enterocolitis necrosante
∗
Resumen Introducción: Numerosos obstáculos pueden impedir que un prematuro o un neonato enfermo reciba leche de su madre. En estos casos las sociedades científicas pediátricas recomiendan la alimentación con leche materna donada. Explicamos qué es un banco de leche, cómo funciona, el método de selección de donantes y sus beneficios. Finalmente, describimos la situación actual en Aragón. Material y métodos: Estudio retrospectivo de tipo descriptivo de las características perinatales de la muestra y analítico observacional, comparando 2 grupos de la muestra: prebanco y posbanco de leche. Finalmente se buscan diferencias dentro de la etapa posbanco entre los alimentados con leche materna propia y donada. Resultados: Un total de 234 pacientes (104 hombres y 130 mujeres). Dos grupos: prebanco (152 pacientes) y posbanco (82 pacientes), comparables al nacimiento; longitud y perímetro cefálico significativamente mayor en grupo posbanco y menor tasa de enterocolitis necrosante. Sin diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables, y tampoco entre los subgrupos de leche materna propia y donada. Discusión: La implantación del banco supone un efecto beneficioso, con reducción de la morbilidad neonatal en el caso de la enterocolitis necrosante, y la alimentación con leche materna podría ser un factor protector frente a sepsis neonatal tardía al mejorar la inmunidad.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Larena Fernández).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.08.003 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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I. Larena Fernández et al Conclusiones: La incidencia de enterocolitis necrosante es menor tras la implantación del banco de leche. Estudios con mayor número de pacientes quizás demostrasen diferencias en otras variables. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Human donor milk bank; Donor human milk; Preterm; Growth; Necrotizing enterocolitis
Study of the effects of the implementation of a human milk donor bank in preterm newborns in Aragon Abstract Introduction: Numerous obstacles may prevent a premature or sick neonate receiving their mother’s milk. In these cases, pediatric scientific societies recommend feeding with donor human milk. In this article, it is explained what a milk bank is, how it works, the donors’ selection method, and the benefits. We also describe the current situation in Aragon (Spain) is also described. Material and methods: A retrospective and descriptive study was conducted on the perinatal sample characteristics, as well as an analytical observational study, comparing two sample groups: pre- and post-human milk bank. Finally, differences in the post-bank stage between those patients fed with own-mother’s or donor human milk were determined. Results: The study included a total of 234 patients: 104 females and 130 males. Two groups: pre and post-bank, with 152 and 82 patients, respectively, which had similar characteristics at birth; length and head circumference were significantly higher in the post-bank group and a lower rate of necrotizing enterocolitis was also found. No statistically significant differences were found in other variables between subgroups fed with own-mother’s milk and donor human milk. Discussion: The establishment of the human milk donor bank has a beneficial effect, as it reduces neonatal morbidity in cases of necrotizing enterocolitis. Human milk feeding could be a protective factor against neonatal sepsis due to improve immunity. Conclusions: The incidence of necrotizing enterocolitis is lower after the establishment of the milk bank. Studies with more patients may demonstrate differences in other variables. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Qué se conoce Se conoce que, tal y como recomiendan numerosos organismos y sociedades pediátricas, la leche materna aporta más beneficios a los recién nacidos enfermos y prematuros que la leche artificial. Se conocen beneficios en cuanto a disminución del riesgo de padecer enterocolitis necrosante e infecciones. En contra, el crecimiento es más lento. Económicamente, un banco de leche materna donada es más rentable que la alimentación artificial.
Qué se aporta El hecho de la implantación en nuestro medio aporta todos los beneficios que se conocían, tras comprobarlo con datos estadísticos. Además, a pesar de que en el peso no han aparecido diferencias, la talla y el perímetro cefálico al alta son mayores en ni˜ nos alimentados con leche de banco en contra de la leche artificial, por lo que puede que el crecimiento no sea tan lento como parecía anteriormente, quizás por los avances
en la implantación del banco de leche. Otro punto que aportamos es que la implantación del banco de leche ha servido para que la lactancia materna propia haya aumentado.
Introducción La alimentación con leche materna posee importantes ventajas para los prematuros o recién nacidos de muy bajo peso. La transmisión de factores inmunoprotectores y de crecimiento puede prevenir complicaciones como la enterocolitis necrosante y la infección invasiva. La lactancia materna es la alimentación de elección para los ni˜ nos prematuros y enfermos1,2 , pero no siempre es posible por numerosos obstáculos: hospitalización del neonato, insuficiente producción de leche, etc.3 . En estos casos, los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, así como las sociedades científicas pediátricas, recomiendan la alimentación con leche donada4 . Un banco de leche es un servicio especializado orientado a la promoción y el apoyo a la lactancia materna y responsable de proporcionar leche donada a los pacientes que la
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino precisen, garantizando su seguridad y su calidad. Para ello, se encarga de la selección de las donantes, así como del almacenamiento, el procesamiento, el análisis y la distribución de la leche5 . Desde un punto de vista económico, el uso de leche de banco supone un ahorro del gasto sanitario. Centrándose exclusivamente en el coste a corto y largo plazo que supone la enterocolitis necrosante, Arnold6 , tras analizar 3 tipos de estudios de coste-efectividad, estableció que el coste económico de obtener leche donada es insignificante en relación con el ahorro conseguido al prevenir casos de enterocolitis necrosante. Clínicamente, 2 revisiones sistemáticas recientes sobre el impacto de la leche donada frente a fórmula han demostrado que la leche de donantes tiene un efecto protector contra la enterocolitis necrosante en prematuros7 . Otros estudios demuestran que en comparación con la leche de fórmula, la leche donada se asocia con un menor riesgo de enterocolitis necrosante8,9 ; la revisión sistemática de Boyd et al.10 demuestra una mayor tolerancia alimentaria y menos diarrea en el grupo alimentado con leche donada, en comparación con el grupo de fórmula; y según Arslanoglu et al.7 también parece existir un beneficio inmunitario11,12 . A largo plazo, Singhal et al.13,14 demostraron mejoría en la presión arterial y el perfil lipoproteico. A pesar de todos los beneficios que presenta la leche donada, uno de los principales problemas que surgen es que la leche donada no puede cumplir con el alto requerimiento nutricional de los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento7 . Otra limitación serían las posibles alteraciones nutricionales y biológicas de la calidad de la leche donada debidas a la necesidad de pasteurización, con la que se pierden algunos componentes biológicamente activos como son IgA, lactoferrina, lisozima, linfocitos, lipasa, fosfatasa alcalina, citoquinas y algunos factores del crecimiento15 . Los bancos de leche, incluido el de Aragón, cuentan con protocolos establecidos de selección de donantes, obtención y conservación de la leche donada, y en consenso con las unidades neonatales se seleccionan los receptores, tal como se describe a continuación. La leche se dona al banco de forma voluntaria. Las donantes se someten a un análisis de VIH, hepatitis B y C y sífilis16 , aparte de una entrevista de estado de salud y hábitos. Se recomienda esperar entre 3 y 8 semanas desde el parto para que la lactancia esté correctamente establecida1 . Se proporcionan instrucciones para la extracción y conservación, y se facilita material. Las donantes se extraen la leche en el domicilio y la almacenan en el congelador a −20 ◦ C hasta que pueden llevarla al banco (como máximo cada 15 días)1,5 . Cuando se recibe la leche, se comprueba que los recipientes sean adecuados, que estén en buenas condiciones, correctamente etiquetados y bien congelados. Una vez registrados, se almacenan a −20 ◦ C. La leche se descongela a ba˜ no María y se huele, ya que el off-flavor u olor no debido a las características organolépticas es un reflejo de las alteraciones en la composición por el almacenamiento. Posteriormente se analiza la acidez y el crematocrito. Se desecha la leche con pH ≥ 8. Después es sometida a pasteurización Holder, calentándola a 62,5 ◦ C durante 30 min, seguido de un rápido enfriamiento. Tras ello, se toma una muestra para cultivo microbiológico
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y se vuelve a congelar a −20 ◦ C. El tiempo máximo de almacenamiento pospasteurización es de 3 meses. Este método elimina patógenos como virus o contaminación bacteriana. También se realizan análisis de macronutrientes, lo que permite conocer el contenido en energía, grasas, proteínas y lactosa. La trazabilidad está garantizada desde el inicio del proceso hasta que la leche es entregada al receptor1,5 . Los receptores habituales son prematuros menores de 32 semanas de gestación o menores de 1.500 g. Otros receptores son ni˜ nos con enfermedad quirúrgica abdominal, retraso de crecimiento intrauterino, intolerancia digestiva o cardiopatías. Durante el a˜ no 2011, con el comienzo de la actividad del banco de leche materna de Aragón en marzo de 2011, con una delimitación territorial de Zaragoza capital y un radio de 50 km, se consiguieron un total de 119 donantes seleccionadas de 131 ofrecimientos, 391 donaciones con 411 litros recogidos, y 241 litros distribuidos, según datos del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. A partir de octubre-noviembre de 2012 se ofertó el servicio para el resto de la comunidad de Aragón, centralizando los puntos de recogida de leche en los hospitales de la red del Salud y la promoción de la donación en atención primaria. Durante los 2 primeros trimestres del a˜ no 2013 la cantidad de leche recibida suma un total de 259 litros. El número de donaciones asciende ya a 359: 258 de Zaragoza capital y su entorno y 101 del resto de Aragón. El número de ofrecimientos de donación ha llegado hasta 93 (59 de Zaragoza y 34 del resto de Aragón), de las cuales 76 madres (48 de Zaragoza y 28 del resto de Aragón) han sido efectivamente donantes.
Material y métodos Estudio retrospectivo, de tipo descriptivo, de todos los recién nacidos de edad gestacional ≤ 32 semanas y/o peso de recién nacido ≤ 1.500 g, ingresados en las unidades de neonatal y de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de junio de 2012. Se excluyen los pacientes que murieron en los primeros 15 días de ingreso. Las variables son las que determinan las características perinatales, los valores antropométricos y de morbimortalidad posnatal, expresadas mediante distribución de frecuencias o porcentajes para las variables cualitativas de cada categoría, y de medias y desviaciones estándar para las cuantitativas. La segunda parte del estudio es de tipo analítico y observacional y compara distintos subgrupos de pacientes extraídos de la población anterior. La muestra se divide en etapa prebanco y posbanco de leche materna según la fecha del ingreso de los pacientes sea anterior o posterior al mes de marzo de 2011, fecha de inicio del funcionamiento del banco de leche materna donada de Aragón. Se describirán de nuevo las variables antropométricas y se calculará la incidencia de enterocolitis necrosante (ECN), retinopatía (ROP), sepsis neonatal tardía, hemorragia intraventricular (HIV) y displasia broncopulmonar (DBP) en cada uno de los subgrupos para posteriormente, mediante un contraste de hipótesis y aplicación de test estadísticos apropiados, determinar si existen diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, dentro del subgrupo de pacientes posbanco de
60 Tabla 1
I. Larena Fernández et al Medias de los valores antropométricos de los grupos prebanco y posbanco Grupo prebanco 1.157,24 ± 228,56 g 37,945 ± 2,82 cm 26,362 ± 2,01 cm 1.545,18 ± 363,35 g 1.986,96 ± 249,09 g 2.340,10 ± 379,89 g 44,714 ± 1,86 cm 32,185 ± 1,29 cm
Peso RN Longitud RN Perímetro cefálico RN Peso 28 días de vida Peso a las 36 semanas, edad corregida Peso al alta Longitud al alta Perímetro cefálico al alta
leche se dividirá de nuevo la muestra entre los alimentados con leche materna propia y leche de banco para determinar la existencia o no de diferencias entre ambos grupos. El nivel de significación de p para todo el estudio se fijó en 0,05. Para el análisis estadístico se ha usado el programa IBM SPSS Statistics v.20.0 Multilenguaje para Windows Vista.
Resultados Se obtuvo una muestra de 234 pacientes, de los cuales 104 eran varones y 130, mujeres. La edad gestacional media resultó de 28 semanas y 6 días. Respecto a los valores antropométricos, la media del peso al nacimiento fue 1.171,47 ± 227,54 g, adaptado para la edad gestacional en 216 pacientes (92,3%) y peque˜ nos para la edad gestacional 18 (7,7%); la longitud al nacimiento fue 38,01 ± 2,87 cm; el perímetro cefálico se situó en 26,31 ± 2,04 cm. En un 53,42% precisaron reanimación al nacimiento. En relación al tipo de alimentación, el 35,7% recibieron de forma inicial leche de su propia madre, el 18,7% leche de banco donada y el 45,6% fórmula adaptada. A lo largo de su estancia hospitalaria la cantidad de leche materna recibida por nuestros pacientes supone un 52,55%, siendo de su propia madre un 44,22% y donada un 8,33%. El porcentaje de fórmula adaptada recibida es del 47,5%. La alimentación al alta fue en un 11,1% materna, un 49,3% mixta, un 31,6% artificial y un 0,4% fórmula especial. La morbilidad en nuestra muestra fue de 20 casos de enterocolitis necrosante, lo que supone un 8,55%; 69 pacientes con sepsis tardía (29,49%); 98 pacientes con hemorragia intraventricular (41,88%); 41 pacientes con retinopatía de la prematuridad (17,52%), y 42 pacientes con displasia broncopulmonar (17,95%). Respecto a los datos de crecimiento, la media de peso a los 28 días de vida ha resultado de 1.545,78 ± 344,08 g; a las 36 semanas de edad gestacional corregida la media de Tabla 2
Grupo posbanco 1.197,84 ± 224,65 g 38,128 ± 3,01 cm 26,217 ± 2,11 cm 1.546,87 ± 307,99 g 1.978,25 ± 295,09 g 2.393,63 ± 438,65 g 45,631 ± 2,11 cm 32,824 ± 1,29 cm
p
0,908 0,615 0,945 0,001 0,000
peso se sitúo en 1.983,92 ± 3265,45 g; al alta, el peso medio de nuestros pacientes fue de 2.359,46 ± 401,98 g, siendo la desviación típica de 401,98 g; la longitud media al alta fue de 45,07 ± 2,01 cm; el perímetro cefálico medio al alta fue de 32,43 ± 1,33 cm. En lo referente al desarrollo ponderal posterior (medio plazo) de los 161 pacientes de los que disponemos datos a los 18 meses de edad, se ha objetivado un déficit de crecimiento en 39 de ellos, lo que supone un 24,2%. Tras dividir la muestra en 2 grupos, obtenemos los siguientes datos. En el primer grupo, etapa prebanco de leche (152 pacientes), encontramos las siguientes medias en valores antropométricos (tabla 1; medias de los valores antropométricos de los grupos pre y posbanco): peso de recién nacido 1.157,24 ± 228,56 g; longitud de recién nacido 37,954 ± 2,82 cm; perímetro cefálico de recién nacido 26,362 ± 2,01 cm; peso a los 28 días de vida 1.545,18 ± 363,35 g; peso a las 36 semanas edad corregida 1.986,96 ± 249,09 g; peso al alta 2.340,10 ± 379,89 g; longitud al alta 44,714 ± 1,86 cm; perímetro cefálico al alta 32,185 ± 1,29 cm. Respecto a la alimentación, la leche inicial fue 30% materna y 70% artificial. Durante la estancia, la lactancia fue un 44,28% materna y un 55,72% artificial. Al alta, 10,6% lactancia materna exclusiva; 49,6% mixta; 39% artificial; 0,7% especial. La morbilidad en este grupo fue de un 11% de casos de enterocolitis necrosante, un 33,6% de sepsis tardía, un 42,1% de hemorragia intraventricular, un 19,1% de retinopatía y un 20,4% de displasia broncopulmonar (tabla 2; frecuencia y porcentaje de morbilidad de la muestra). El déficit de crecimiento a la edad de 18 meses es de 27 pacientes (26,2%). En el segundo grupo, etapa posbanco de leche (82 pacientes), encontramos las siguientes medias en valores antropométricos: peso de recién nacido 1.197,84 ± 224,65 g; longitud de recién nacido 38,128 ± 3,01 cm; perímetro cefálico de recién nacido 26,217 ± 2,11 cm; peso a los 28 días de vida 1.546,87 ± 307,99 g; peso a las
Frecuencia y porcentaje de morbilidad de la muestra
Enterocolitis necrosante Sepsis neonatal tardía Hemorragia intraventricular Retinopatía del prematuro Displasia broncopulmonar
Grupo prebanco
Grupo posbanco
p
17 51 64 29 31
3 casos (3,7%) 18 casos (22%) 34 casos (41,5%) 12 casos (14,6%) 11 casos (13,4%)
0,049 0,063 0,924 0,393 0,184
casos casos casos casos casos
(11,2%) (33,6%) (42,1%) (19,1%) (20,4%)
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino 36 semanas edad corregida 1.978,25 ± 295,09 g; peso al alta 2.393,63 ± 438,65 g; longitud al alta 45,631 ± 2,11 cm; perímetro cefálico al alta 32,824 ± 1,29 cm. Respecto a la alimentación, la leche inicial fue 45,1% materna, 43,7% donada y 11,3% artificial. Durante estancia la lactancia fue un 43,25% materna, un 25,41 donada y un 30,66% artificial. Al alta, 15,1% lactancia materna exclusiva; 58,9% mixta; 26% artificial. La morbilidad en este grupo fue de un 3,7% de casos de enterocolitis necrosante, un 22% de sepsis tardía, un 41,5% de hemorragia intraventricular, un 14,6% de retinopatía y un 13,4% de displasia broncopulmonar. La presencia de déficit de crecimiento de estos ni˜ nos a la edad de 18 meses fue de 12 pacientes (14,6%). Al realizar un análisis estadístico comparativo de las variables antropométricas y de crecimiento, mediante test no paramétrico U Mann-Whitney, entre los grupos pre y posbanco de leche hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas en longitud y perímetro cefálico al alta: significativamente mayores en los pacientes nacidos en la etapa posbanco. Al comparar la morbilidad, con construcción de tablas de contingencia y aplicación del test de chi cuadrado, apareció una tasa de enterocolitis necrosante significativamente menor en los pacientes de la etapa posbanco (p = 0,049). No se ha podido demostrar la presencia de diferencias estadísticamente significativas en el resto de patologías: sepsis tardía (p = 0,063), HIV (p = 0,924), ROP (p = 0,393), DBP (p = 0,184). Al utilizar el mismo test para analizar la presencia de déficit de crecimiento a los 18 meses de edad, se obtuvo una p de 0,432. Tras el análisis comparativo entre el tipo de alimentación al alta entre el grupo pre y posbanco, hemos demostrado que existe una mayor incidencia de lactancia materna al alta en los ni˜ nos nacidos tras la puesta en marcha del banco de leche, con una p de 0,047 tras aplicar el estadístico chi cuadrado. Finalmente, en el grupo posbanco, comparando las variables antropométricas entre alimentados con leche materna propia y leche de banco, no se obtuvo presencia de diferencias estadísticamente significativas.
Discusión La leche de madre es el alimento de elección para los ni˜ nos con peso al nacimiento menor de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas. La mejor alternativa para la alimentación del recién nacido a término enfermo y del prematuro, cuando la leche de su propia madre no está disponible, es la leche materna donada17-19 . Nuestro estudio quiere analizar el hecho de que la implantación y puesta en marcha del banco de leche de Aragón, a través del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón, en el mes de marzo de 2011, suponga un efecto beneficioso para la salud de aquellos prematuros que puedan beneficiarse de la administración de leche materna donada. Para establecer si existen diferencias en el crecimiento entre los 2 grupos, se analizaron los parámetros antropométricos del peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida, y peso, longitud y perímetro cefálico en el momento del alta hospitalaria y/o a los 18 meses de edad. Durante estos últimos a˜ nos, algunos autores insinuaban que el crecimiento de los ni˜ nos tras el alta era mejor si se alimentaban con fórmula de prematuros en vez de con
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leche de madre o leche materna donada, pero un metaanálisis reciente20 mostró que hoy por hoy no existe ninguna información que apoye esta afirmación18 . Al igual que el metaanálisis de Henderson et al.20 , en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida ni al alta, ni tampoco en el crecimiento analizado a los 18 meses de edad entre la época prebanco y posbanco, por lo que no se puede afirmar que con la alimentación artificial de fórmula de prematuros el crecimiento sea mayor que con leche materna y/o leche materna donada. Pero en nuestra muestra sí hemos obtenido diferencias, encontrando una longitud y un perímetro cefálico al alta significativamente mayores en los pacientes nacidos tras la implantación del banco de leche en unidad de neonatología. Respecto a la morbilidad neonatal comparada entre el grupo prebanco respecto al grupo posbanco, se puede afirmar que existen diferencias estadísticamente significativas en nuestra muestra, con una p ≤ 0,05 (p = 0,049) en la incidencia de enterocolitis necrosante, al igual que demuestran otros estudios, como por ejemplo el metaanálisis de Boyd et al.10 . Otro de los puntos a estudio sobre morbilidad era la incidencia de sepsis comparando ambos grupos. Según la literatura, la leche materna donada mejora la inmunidad, pero todavía no está muy demostrado, por lo que la alimentación con leche materna donada puede ser considerada como una estrategia de intervención no invasiva para prevenir el desarrollo de infecciones7 . En nuestra muestra, pese a que estadísticamente no resulta significativa, ya que p = 0,063, hay que tener en cuenta como posible beneficio clínico a la leche materna donada, ya que hemos encontrado un número menor de casos que el porcentaje esperado, por lo que quizás, con un número mayor de pacientes, las diferencias sí resulten significativas y pueda concluirse que la implantación de bancos de leche y el progresivo auge de la lactancia materna que los acompa˜ na sea un factor determinante en la disminución del número de casos. En cuanto al resto de patologías estudiadas, tanto para la retinopatía, como para la displasia broncopulmonar y la hemorragia intraventricular, no se ha podido demostrar la existencia de diferencias significativas entre su incidencia y la implantación del banco de leche materna donada, aunque sí se observa un peque˜ no descenso en los porcentajes, quizás más atribuido a la mejora de las técnicas y de la tecnología que a la implantación del banco de leche, pero habría que analizarlo en futuros estudios. Otro de los objetivos del estudio era comparar si existían diferencias en las variables antropométricas dentro del grupo posbanco, entre los alimentados con leche materna propia y leche donada. Evaluando todas las variables antropométricas (peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida y el peso, longitud y perímetro cefálico en el momento del alta hospitalaria y a los 18 meses de edad) no se ha podido determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo alimentado con leche de su madre y al que se administró leche donada, aunque como demuestra la literatura, la leche materna propia es la más beneficiosa para el recién nacido3,4 . Es posible que aumentando la muestra, y por tanto el número de casos, se pueda demostrar este objetivo.
62 Por último, al analizar si la implantación del banco de leche influía sobre la incidencia de lactancia materna al alta, se ha podido demostrar que existen diferencias significativas entre el grupo prebanco y posbanco (p = 0,047). La implantación del banco ha conseguido una mayor concienciación sobre la importancia de la lactancia materna en los profesionales sanitarios, que ha influido en que las madres hayan recibido más información sobre los beneficios de la lactancia materna, aparte de un entorno sociofamiliar más favorable para la lactancia, lo que, entre otros factores, ha implicado que la incidencia de lactancia sea mayor en la época posbanco que en la prebanco. Hasta octubre-noviembre de 2012, el radio de actuación del banco de leche de Aragón se delimitaba a Zaragoza capital y un radio de 50 km. A partir de entonces se aumentó el área de actuación a toda la comunidad de Aragón. Por esta razón, todas las madres que vivían a más de 50 km del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón (en Zaragoza) no podían ser donantes de leche, un factor que ha hecho que, según los datos del propio banco de leche, haya aumentado el número de donaciones, y con ello la cantidad de leche materna donada disponible para utilizar en nuestro medio, con lo que futuros estudios conseguirán una muestra de pacientes mayor en el grupo posbanco.
Conclusiones La implantación del Banco de Leche de Aragón en la unidad de neonatal y en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al igual que en otros servicios de neonatal, ha supuesto un beneficio notable en la salud de los pacientes prematuros y recién nacidos a término enfermos. Con nuestro estudio se ha demostrado una incidencia menor de enterocolitis tras la implantación del banco, al igual que un beneficio potencial respecto a la sepsis tardía. Respecto a otras patologías, como son displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular, no se ha podido demostrar un beneficio claro de la implantación del banco. Al igual que en el metaanálisis de Henderson et al.20 , en nuestro estudio no se puede demostrar que la leche artificial de fórmula para prematuros haga que el crecimiento y el engorde del paciente sea más rápido que con leche materna (tanto propia como donada); a favor de la alimentación materna podemos demostrar en este estudio que la longitud y el perímetro cefálico al alta es mayor tras la implantación del banco de leche. Uno de los objetivos que no hemos podido demostrar ha sido si existen diferencias antropométricas entre alimentados con leche materna propia o con leche donada, seguramente debido al tama˜ no muestral peque˜ no, lo que implica un nuevo estudio futuro con una muestra mayor. El índice de lactancia materna al alta ha sido significativamente mayor tras la implantación del banco de leche, lo que implica que existe una mayor concienciación en torno a los beneficios de la lactancia materna. Por último, el incremento de leche donada disponible por el aumento del radio de actuación del banco hará que el tama˜ no muestral en futuros estudios sea mayor, y los resultados tengan mayor fuerza de significación.
I. Larena Fernández et al
Financiación Ninguna.
Conflicto de intereses Ninguno.
Bibliografía 1. Vázquez Román S, Alonso Díaz C, Medina López C, Bustos Lozano G, Martínez Hidalgo MV, Pallás Alonso CR. Puesta en marcha del banco de leche materna donada en una unidad neonatal. An Pediatr. 2009;71:343---8. 2. Borrero Pachón MP, Olombrada Valverde AE, Martínez de Alegría MI. Papel de la enfermería en el desarrollo de la lactancia materna en un recién nacido pretérmino. Enferm Clin. 2010;20:119---25. 3. Kim JH, Unger S. Les banques de lait humain. Paediatr Child Health. 2010;15:599---602. 4. García Lara NR, García Algar O, Pallás Alonso CR. Sobre bancos de leche humana y lactancia materna. An Pediatr. 2012;76:247---9. 5. Gormaz M, Roqués V, Dalmau J, Vento M, Torres E, Vitoria I. Actividad de un banco de leche humana implantado en una unidad neonatal. Acta Pediatr Esp. 2011;69:283---7. 6. Arnold LD. The cost-effectiveness of using baked donor milk in the neonatal intensive care unit: prevention of necrotizing enterocolitis. J Hum Lact. 2002;18:172---7. 7. Arslanoglu S, Ziegler EE, Moro GE, WAMP Working Group on Nutrition. Donor human milk in preterm infant feeding: Evidence and recommendations. J Perinat Med. 2010;38:347---51. 8. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, O’Brian Smith E. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mother’s own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005;116:400---6. 9. Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W. Enteral feeding regimens and necrotizing enterocolitis in preterm infants: A multi-centre case- control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:120F---3F. 10. Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and metaanalysis. Arch Dis Child Fetal Neoantal Ed. 2007;92:F169---75. 11. Gottrand F. Long-chained polyunsaturated fatty acids influence the immune system of infants. J Nutr. 2008;138:1807S---12S. 12. Bertino E, Coppa GV, Giuliani F, Coscia A, Gabrielli O, Sabatino G, et al. Effects of holder pasteurization on human milk oligosacharides. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21: 381---5. 13. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: Follow-up of a prospective randomized study. Lancet. 2004;363:1571---8. 14. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: Two cohorts after randomized trials. Lancet. 2001:357---413. 15. Goelz R, Hihn E, Hamprecht K, Dietz K, Jahn G, Poets C, et al. Effects of different CMV-heat-inactivation-methods on growth factors in human breast milk. Pediatr Res. 2009;65:458---61. 16. Dempsey E, Miletin J. Leche humana de banco a término versus leche humana de banco antes del término para promover el crecimiento y desarrollo en lactantes de muy bajo peso al nacer (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No: CD007644. DOI: 10.1002/14651858.CD007644. 17. Sierra Colomina G, García Lara N, Escuder Vieco D, Vázquez Román S, Caba˜ nes Alonso E, Pallás Alonso CR. Características
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino de las mujeres donantes de un banco de leche materna y relación con el tiempo de donación. An Pediatr (Barc). 2014;80: 236---41. 18. Pallás Alonso CR, Grupo PrevInfad/PAPPS infancia y adolescencia. Actividades preventivas y de promoción de la salud para ni˜ nos prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso inferior a 1500 g. Del alta hospitalaria a los siete a˜ nos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:153---66.
63
19. Biasini A, Stella M, Malaigia L, China M, Azzalli M, Laguardia MC, et al. Establishment, operation and development of a donor human milk bank, Early Human Development [consultado 25 Jul 2013]. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.earlhumdev.2013.07.005 20. Henderson G, Fahey T, McGuire W. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004862.
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Estudio de los efectos de la implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino en Aragón Israel Larena Fernándeza,∗ , Marta Vara Callaub , Delia Royo Pérezc , Ricardo López Bernuésd , Jesús Cortés Sierrae y María Pilar Samper Villagrasaf a
Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na Pediatra, Hospital Barbastro, Barbastro, Huesca, Espa˜ na c Pediatra, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na d Enfermero, especialista en salud mental, Hospital San Jorge, Huesca, Espa˜ na e Enfermero, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa˜ na f Pediatra, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na b
Recibido el 5 de marzo de 2014; aceptado el 23 de agosto de 2014 Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Banco de leche; Leche materna donada; Prematuro; Crecimiento; Enterocolitis necrosante
∗
Resumen Introducción: Numerosos obstáculos pueden impedir que un prematuro o un neonato enfermo reciba leche de su madre. En estos casos las sociedades científicas pediátricas recomiendan la alimentación con leche materna donada. Explicamos qué es un banco de leche, cómo funciona, el método de selección de donantes y sus beneficios. Finalmente, describimos la situación actual en Aragón. Material y métodos: Estudio retrospectivo de tipo descriptivo de las características perinatales de la muestra y analítico observacional, comparando 2 grupos de la muestra: prebanco y posbanco de leche. Finalmente se buscan diferencias dentro de la etapa posbanco entre los alimentados con leche materna propia y donada. Resultados: Un total de 234 pacientes (104 hombres y 130 mujeres). Dos grupos: prebanco (152 pacientes) y posbanco (82 pacientes), comparables al nacimiento; longitud y perímetro cefálico significativamente mayor en grupo posbanco y menor tasa de enterocolitis necrosante. Sin diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables, y tampoco entre los subgrupos de leche materna propia y donada. Discusión: La implantación del banco supone un efecto beneficioso, con reducción de la morbilidad neonatal en el caso de la enterocolitis necrosante, y la alimentación con leche materna podría ser un factor protector frente a sepsis neonatal tardía al mejorar la inmunidad.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Larena Fernández).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.08.003 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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I. Larena Fernández et al Conclusiones: La incidencia de enterocolitis necrosante es menor tras la implantación del banco de leche. Estudios con mayor número de pacientes quizás demostrasen diferencias en otras variables. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Human donor milk bank; Donor human milk; Preterm; Growth; Necrotizing enterocolitis
Study of the effects of the implementation of a human milk donor bank in preterm newborns in Aragon Abstract Introduction: Numerous obstacles may prevent a premature or sick neonate receiving their mother’s milk. In these cases, pediatric scientific societies recommend feeding with donor human milk. In this article, it is explained what a milk bank is, how it works, the donors’ selection method, and the benefits. We also describe the current situation in Aragon (Spain) is also described. Material and methods: A retrospective and descriptive study was conducted on the perinatal sample characteristics, as well as an analytical observational study, comparing two sample groups: pre- and post-human milk bank. Finally, differences in the post-bank stage between those patients fed with own-mother’s or donor human milk were determined. Results: The study included a total of 234 patients: 104 females and 130 males. Two groups: pre and post-bank, with 152 and 82 patients, respectively, which had similar characteristics at birth; length and head circumference were significantly higher in the post-bank group and a lower rate of necrotizing enterocolitis was also found. No statistically significant differences were found in other variables between subgroups fed with own-mother’s milk and donor human milk. Discussion: The establishment of the human milk donor bank has a beneficial effect, as it reduces neonatal morbidity in cases of necrotizing enterocolitis. Human milk feeding could be a protective factor against neonatal sepsis due to improve immunity. Conclusions: The incidence of necrotizing enterocolitis is lower after the establishment of the milk bank. Studies with more patients may demonstrate differences in other variables. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Qué se conoce Se conoce que, tal y como recomiendan numerosos organismos y sociedades pediátricas, la leche materna aporta más beneficios a los recién nacidos enfermos y prematuros que la leche artificial. Se conocen beneficios en cuanto a disminución del riesgo de padecer enterocolitis necrosante e infecciones. En contra, el crecimiento es más lento. Económicamente, un banco de leche materna donada es más rentable que la alimentación artificial.
Qué se aporta El hecho de la implantación en nuestro medio aporta todos los beneficios que se conocían, tras comprobarlo con datos estadísticos. Además, a pesar de que en el peso no han aparecido diferencias, la talla y el perímetro cefálico al alta son mayores en ni˜ nos alimentados con leche de banco en contra de la leche artificial, por lo que puede que el crecimiento no sea tan lento como parecía anteriormente, quizás por los avances
en la implantación del banco de leche. Otro punto que aportamos es que la implantación del banco de leche ha servido para que la lactancia materna propia haya aumentado.
Introducción La alimentación con leche materna posee importantes ventajas para los prematuros o recién nacidos de muy bajo peso. La transmisión de factores inmunoprotectores y de crecimiento puede prevenir complicaciones como la enterocolitis necrosante y la infección invasiva. La lactancia materna es la alimentación de elección para los ni˜ nos prematuros y enfermos1,2 , pero no siempre es posible por numerosos obstáculos: hospitalización del neonato, insuficiente producción de leche, etc.3 . En estos casos, los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, así como las sociedades científicas pediátricas, recomiendan la alimentación con leche donada4 . Un banco de leche es un servicio especializado orientado a la promoción y el apoyo a la lactancia materna y responsable de proporcionar leche donada a los pacientes que la
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino precisen, garantizando su seguridad y su calidad. Para ello, se encarga de la selección de las donantes, así como del almacenamiento, el procesamiento, el análisis y la distribución de la leche5 . Desde un punto de vista económico, el uso de leche de banco supone un ahorro del gasto sanitario. Centrándose exclusivamente en el coste a corto y largo plazo que supone la enterocolitis necrosante, Arnold6 , tras analizar 3 tipos de estudios de coste-efectividad, estableció que el coste económico de obtener leche donada es insignificante en relación con el ahorro conseguido al prevenir casos de enterocolitis necrosante. Clínicamente, 2 revisiones sistemáticas recientes sobre el impacto de la leche donada frente a fórmula han demostrado que la leche de donantes tiene un efecto protector contra la enterocolitis necrosante en prematuros7 . Otros estudios demuestran que en comparación con la leche de fórmula, la leche donada se asocia con un menor riesgo de enterocolitis necrosante8,9 ; la revisión sistemática de Boyd et al.10 demuestra una mayor tolerancia alimentaria y menos diarrea en el grupo alimentado con leche donada, en comparación con el grupo de fórmula; y según Arslanoglu et al.7 también parece existir un beneficio inmunitario11,12 . A largo plazo, Singhal et al.13,14 demostraron mejoría en la presión arterial y el perfil lipoproteico. A pesar de todos los beneficios que presenta la leche donada, uno de los principales problemas que surgen es que la leche donada no puede cumplir con el alto requerimiento nutricional de los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento7 . Otra limitación serían las posibles alteraciones nutricionales y biológicas de la calidad de la leche donada debidas a la necesidad de pasteurización, con la que se pierden algunos componentes biológicamente activos como son IgA, lactoferrina, lisozima, linfocitos, lipasa, fosfatasa alcalina, citoquinas y algunos factores del crecimiento15 . Los bancos de leche, incluido el de Aragón, cuentan con protocolos establecidos de selección de donantes, obtención y conservación de la leche donada, y en consenso con las unidades neonatales se seleccionan los receptores, tal como se describe a continuación. La leche se dona al banco de forma voluntaria. Las donantes se someten a un análisis de VIH, hepatitis B y C y sífilis16 , aparte de una entrevista de estado de salud y hábitos. Se recomienda esperar entre 3 y 8 semanas desde el parto para que la lactancia esté correctamente establecida1 . Se proporcionan instrucciones para la extracción y conservación, y se facilita material. Las donantes se extraen la leche en el domicilio y la almacenan en el congelador a −20 ◦ C hasta que pueden llevarla al banco (como máximo cada 15 días)1,5 . Cuando se recibe la leche, se comprueba que los recipientes sean adecuados, que estén en buenas condiciones, correctamente etiquetados y bien congelados. Una vez registrados, se almacenan a −20 ◦ C. La leche se descongela a ba˜ no María y se huele, ya que el off-flavor u olor no debido a las características organolépticas es un reflejo de las alteraciones en la composición por el almacenamiento. Posteriormente se analiza la acidez y el crematocrito. Se desecha la leche con pH ≥ 8. Después es sometida a pasteurización Holder, calentándola a 62,5 ◦ C durante 30 min, seguido de un rápido enfriamiento. Tras ello, se toma una muestra para cultivo microbiológico
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y se vuelve a congelar a −20 ◦ C. El tiempo máximo de almacenamiento pospasteurización es de 3 meses. Este método elimina patógenos como virus o contaminación bacteriana. También se realizan análisis de macronutrientes, lo que permite conocer el contenido en energía, grasas, proteínas y lactosa. La trazabilidad está garantizada desde el inicio del proceso hasta que la leche es entregada al receptor1,5 . Los receptores habituales son prematuros menores de 32 semanas de gestación o menores de 1.500 g. Otros receptores son ni˜ nos con enfermedad quirúrgica abdominal, retraso de crecimiento intrauterino, intolerancia digestiva o cardiopatías. Durante el a˜ no 2011, con el comienzo de la actividad del banco de leche materna de Aragón en marzo de 2011, con una delimitación territorial de Zaragoza capital y un radio de 50 km, se consiguieron un total de 119 donantes seleccionadas de 131 ofrecimientos, 391 donaciones con 411 litros recogidos, y 241 litros distribuidos, según datos del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. A partir de octubre-noviembre de 2012 se ofertó el servicio para el resto de la comunidad de Aragón, centralizando los puntos de recogida de leche en los hospitales de la red del Salud y la promoción de la donación en atención primaria. Durante los 2 primeros trimestres del a˜ no 2013 la cantidad de leche recibida suma un total de 259 litros. El número de donaciones asciende ya a 359: 258 de Zaragoza capital y su entorno y 101 del resto de Aragón. El número de ofrecimientos de donación ha llegado hasta 93 (59 de Zaragoza y 34 del resto de Aragón), de las cuales 76 madres (48 de Zaragoza y 28 del resto de Aragón) han sido efectivamente donantes.
Material y métodos Estudio retrospectivo, de tipo descriptivo, de todos los recién nacidos de edad gestacional ≤ 32 semanas y/o peso de recién nacido ≤ 1.500 g, ingresados en las unidades de neonatal y de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de junio de 2012. Se excluyen los pacientes que murieron en los primeros 15 días de ingreso. Las variables son las que determinan las características perinatales, los valores antropométricos y de morbimortalidad posnatal, expresadas mediante distribución de frecuencias o porcentajes para las variables cualitativas de cada categoría, y de medias y desviaciones estándar para las cuantitativas. La segunda parte del estudio es de tipo analítico y observacional y compara distintos subgrupos de pacientes extraídos de la población anterior. La muestra se divide en etapa prebanco y posbanco de leche materna según la fecha del ingreso de los pacientes sea anterior o posterior al mes de marzo de 2011, fecha de inicio del funcionamiento del banco de leche materna donada de Aragón. Se describirán de nuevo las variables antropométricas y se calculará la incidencia de enterocolitis necrosante (ECN), retinopatía (ROP), sepsis neonatal tardía, hemorragia intraventricular (HIV) y displasia broncopulmonar (DBP) en cada uno de los subgrupos para posteriormente, mediante un contraste de hipótesis y aplicación de test estadísticos apropiados, determinar si existen diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, dentro del subgrupo de pacientes posbanco de
60 Tabla 1
I. Larena Fernández et al Medias de los valores antropométricos de los grupos prebanco y posbanco Grupo prebanco 1.157,24 ± 228,56 g 37,945 ± 2,82 cm 26,362 ± 2,01 cm 1.545,18 ± 363,35 g 1.986,96 ± 249,09 g 2.340,10 ± 379,89 g 44,714 ± 1,86 cm 32,185 ± 1,29 cm
Peso RN Longitud RN Perímetro cefálico RN Peso 28 días de vida Peso a las 36 semanas, edad corregida Peso al alta Longitud al alta Perímetro cefálico al alta
leche se dividirá de nuevo la muestra entre los alimentados con leche materna propia y leche de banco para determinar la existencia o no de diferencias entre ambos grupos. El nivel de significación de p para todo el estudio se fijó en 0,05. Para el análisis estadístico se ha usado el programa IBM SPSS Statistics v.20.0 Multilenguaje para Windows Vista.
Resultados Se obtuvo una muestra de 234 pacientes, de los cuales 104 eran varones y 130, mujeres. La edad gestacional media resultó de 28 semanas y 6 días. Respecto a los valores antropométricos, la media del peso al nacimiento fue 1.171,47 ± 227,54 g, adaptado para la edad gestacional en 216 pacientes (92,3%) y peque˜ nos para la edad gestacional 18 (7,7%); la longitud al nacimiento fue 38,01 ± 2,87 cm; el perímetro cefálico se situó en 26,31 ± 2,04 cm. En un 53,42% precisaron reanimación al nacimiento. En relación al tipo de alimentación, el 35,7% recibieron de forma inicial leche de su propia madre, el 18,7% leche de banco donada y el 45,6% fórmula adaptada. A lo largo de su estancia hospitalaria la cantidad de leche materna recibida por nuestros pacientes supone un 52,55%, siendo de su propia madre un 44,22% y donada un 8,33%. El porcentaje de fórmula adaptada recibida es del 47,5%. La alimentación al alta fue en un 11,1% materna, un 49,3% mixta, un 31,6% artificial y un 0,4% fórmula especial. La morbilidad en nuestra muestra fue de 20 casos de enterocolitis necrosante, lo que supone un 8,55%; 69 pacientes con sepsis tardía (29,49%); 98 pacientes con hemorragia intraventricular (41,88%); 41 pacientes con retinopatía de la prematuridad (17,52%), y 42 pacientes con displasia broncopulmonar (17,95%). Respecto a los datos de crecimiento, la media de peso a los 28 días de vida ha resultado de 1.545,78 ± 344,08 g; a las 36 semanas de edad gestacional corregida la media de Tabla 2
Grupo posbanco 1.197,84 ± 224,65 g 38,128 ± 3,01 cm 26,217 ± 2,11 cm 1.546,87 ± 307,99 g 1.978,25 ± 295,09 g 2.393,63 ± 438,65 g 45,631 ± 2,11 cm 32,824 ± 1,29 cm
p
0,908 0,615 0,945 0,001 0,000
peso se sitúo en 1.983,92 ± 3265,45 g; al alta, el peso medio de nuestros pacientes fue de 2.359,46 ± 401,98 g, siendo la desviación típica de 401,98 g; la longitud media al alta fue de 45,07 ± 2,01 cm; el perímetro cefálico medio al alta fue de 32,43 ± 1,33 cm. En lo referente al desarrollo ponderal posterior (medio plazo) de los 161 pacientes de los que disponemos datos a los 18 meses de edad, se ha objetivado un déficit de crecimiento en 39 de ellos, lo que supone un 24,2%. Tras dividir la muestra en 2 grupos, obtenemos los siguientes datos. En el primer grupo, etapa prebanco de leche (152 pacientes), encontramos las siguientes medias en valores antropométricos (tabla 1; medias de los valores antropométricos de los grupos pre y posbanco): peso de recién nacido 1.157,24 ± 228,56 g; longitud de recién nacido 37,954 ± 2,82 cm; perímetro cefálico de recién nacido 26,362 ± 2,01 cm; peso a los 28 días de vida 1.545,18 ± 363,35 g; peso a las 36 semanas edad corregida 1.986,96 ± 249,09 g; peso al alta 2.340,10 ± 379,89 g; longitud al alta 44,714 ± 1,86 cm; perímetro cefálico al alta 32,185 ± 1,29 cm. Respecto a la alimentación, la leche inicial fue 30% materna y 70% artificial. Durante la estancia, la lactancia fue un 44,28% materna y un 55,72% artificial. Al alta, 10,6% lactancia materna exclusiva; 49,6% mixta; 39% artificial; 0,7% especial. La morbilidad en este grupo fue de un 11% de casos de enterocolitis necrosante, un 33,6% de sepsis tardía, un 42,1% de hemorragia intraventricular, un 19,1% de retinopatía y un 20,4% de displasia broncopulmonar (tabla 2; frecuencia y porcentaje de morbilidad de la muestra). El déficit de crecimiento a la edad de 18 meses es de 27 pacientes (26,2%). En el segundo grupo, etapa posbanco de leche (82 pacientes), encontramos las siguientes medias en valores antropométricos: peso de recién nacido 1.197,84 ± 224,65 g; longitud de recién nacido 38,128 ± 3,01 cm; perímetro cefálico de recién nacido 26,217 ± 2,11 cm; peso a los 28 días de vida 1.546,87 ± 307,99 g; peso a las
Frecuencia y porcentaje de morbilidad de la muestra
Enterocolitis necrosante Sepsis neonatal tardía Hemorragia intraventricular Retinopatía del prematuro Displasia broncopulmonar
Grupo prebanco
Grupo posbanco
p
17 51 64 29 31
3 casos (3,7%) 18 casos (22%) 34 casos (41,5%) 12 casos (14,6%) 11 casos (13,4%)
0,049 0,063 0,924 0,393 0,184
casos casos casos casos casos
(11,2%) (33,6%) (42,1%) (19,1%) (20,4%)
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino 36 semanas edad corregida 1.978,25 ± 295,09 g; peso al alta 2.393,63 ± 438,65 g; longitud al alta 45,631 ± 2,11 cm; perímetro cefálico al alta 32,824 ± 1,29 cm. Respecto a la alimentación, la leche inicial fue 45,1% materna, 43,7% donada y 11,3% artificial. Durante estancia la lactancia fue un 43,25% materna, un 25,41 donada y un 30,66% artificial. Al alta, 15,1% lactancia materna exclusiva; 58,9% mixta; 26% artificial. La morbilidad en este grupo fue de un 3,7% de casos de enterocolitis necrosante, un 22% de sepsis tardía, un 41,5% de hemorragia intraventricular, un 14,6% de retinopatía y un 13,4% de displasia broncopulmonar. La presencia de déficit de crecimiento de estos ni˜ nos a la edad de 18 meses fue de 12 pacientes (14,6%). Al realizar un análisis estadístico comparativo de las variables antropométricas y de crecimiento, mediante test no paramétrico U Mann-Whitney, entre los grupos pre y posbanco de leche hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas en longitud y perímetro cefálico al alta: significativamente mayores en los pacientes nacidos en la etapa posbanco. Al comparar la morbilidad, con construcción de tablas de contingencia y aplicación del test de chi cuadrado, apareció una tasa de enterocolitis necrosante significativamente menor en los pacientes de la etapa posbanco (p = 0,049). No se ha podido demostrar la presencia de diferencias estadísticamente significativas en el resto de patologías: sepsis tardía (p = 0,063), HIV (p = 0,924), ROP (p = 0,393), DBP (p = 0,184). Al utilizar el mismo test para analizar la presencia de déficit de crecimiento a los 18 meses de edad, se obtuvo una p de 0,432. Tras el análisis comparativo entre el tipo de alimentación al alta entre el grupo pre y posbanco, hemos demostrado que existe una mayor incidencia de lactancia materna al alta en los ni˜ nos nacidos tras la puesta en marcha del banco de leche, con una p de 0,047 tras aplicar el estadístico chi cuadrado. Finalmente, en el grupo posbanco, comparando las variables antropométricas entre alimentados con leche materna propia y leche de banco, no se obtuvo presencia de diferencias estadísticamente significativas.
Discusión La leche de madre es el alimento de elección para los ni˜ nos con peso al nacimiento menor de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas. La mejor alternativa para la alimentación del recién nacido a término enfermo y del prematuro, cuando la leche de su propia madre no está disponible, es la leche materna donada17-19 . Nuestro estudio quiere analizar el hecho de que la implantación y puesta en marcha del banco de leche de Aragón, a través del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón, en el mes de marzo de 2011, suponga un efecto beneficioso para la salud de aquellos prematuros que puedan beneficiarse de la administración de leche materna donada. Para establecer si existen diferencias en el crecimiento entre los 2 grupos, se analizaron los parámetros antropométricos del peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida, y peso, longitud y perímetro cefálico en el momento del alta hospitalaria y/o a los 18 meses de edad. Durante estos últimos a˜ nos, algunos autores insinuaban que el crecimiento de los ni˜ nos tras el alta era mejor si se alimentaban con fórmula de prematuros en vez de con
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leche de madre o leche materna donada, pero un metaanálisis reciente20 mostró que hoy por hoy no existe ninguna información que apoye esta afirmación18 . Al igual que el metaanálisis de Henderson et al.20 , en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida ni al alta, ni tampoco en el crecimiento analizado a los 18 meses de edad entre la época prebanco y posbanco, por lo que no se puede afirmar que con la alimentación artificial de fórmula de prematuros el crecimiento sea mayor que con leche materna y/o leche materna donada. Pero en nuestra muestra sí hemos obtenido diferencias, encontrando una longitud y un perímetro cefálico al alta significativamente mayores en los pacientes nacidos tras la implantación del banco de leche en unidad de neonatología. Respecto a la morbilidad neonatal comparada entre el grupo prebanco respecto al grupo posbanco, se puede afirmar que existen diferencias estadísticamente significativas en nuestra muestra, con una p ≤ 0,05 (p = 0,049) en la incidencia de enterocolitis necrosante, al igual que demuestran otros estudios, como por ejemplo el metaanálisis de Boyd et al.10 . Otro de los puntos a estudio sobre morbilidad era la incidencia de sepsis comparando ambos grupos. Según la literatura, la leche materna donada mejora la inmunidad, pero todavía no está muy demostrado, por lo que la alimentación con leche materna donada puede ser considerada como una estrategia de intervención no invasiva para prevenir el desarrollo de infecciones7 . En nuestra muestra, pese a que estadísticamente no resulta significativa, ya que p = 0,063, hay que tener en cuenta como posible beneficio clínico a la leche materna donada, ya que hemos encontrado un número menor de casos que el porcentaje esperado, por lo que quizás, con un número mayor de pacientes, las diferencias sí resulten significativas y pueda concluirse que la implantación de bancos de leche y el progresivo auge de la lactancia materna que los acompa˜ na sea un factor determinante en la disminución del número de casos. En cuanto al resto de patologías estudiadas, tanto para la retinopatía, como para la displasia broncopulmonar y la hemorragia intraventricular, no se ha podido demostrar la existencia de diferencias significativas entre su incidencia y la implantación del banco de leche materna donada, aunque sí se observa un peque˜ no descenso en los porcentajes, quizás más atribuido a la mejora de las técnicas y de la tecnología que a la implantación del banco de leche, pero habría que analizarlo en futuros estudios. Otro de los objetivos del estudio era comparar si existían diferencias en las variables antropométricas dentro del grupo posbanco, entre los alimentados con leche materna propia y leche donada. Evaluando todas las variables antropométricas (peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida y el peso, longitud y perímetro cefálico en el momento del alta hospitalaria y a los 18 meses de edad) no se ha podido determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo alimentado con leche de su madre y al que se administró leche donada, aunque como demuestra la literatura, la leche materna propia es la más beneficiosa para el recién nacido3,4 . Es posible que aumentando la muestra, y por tanto el número de casos, se pueda demostrar este objetivo.
62 Por último, al analizar si la implantación del banco de leche influía sobre la incidencia de lactancia materna al alta, se ha podido demostrar que existen diferencias significativas entre el grupo prebanco y posbanco (p = 0,047). La implantación del banco ha conseguido una mayor concienciación sobre la importancia de la lactancia materna en los profesionales sanitarios, que ha influido en que las madres hayan recibido más información sobre los beneficios de la lactancia materna, aparte de un entorno sociofamiliar más favorable para la lactancia, lo que, entre otros factores, ha implicado que la incidencia de lactancia sea mayor en la época posbanco que en la prebanco. Hasta octubre-noviembre de 2012, el radio de actuación del banco de leche de Aragón se delimitaba a Zaragoza capital y un radio de 50 km. A partir de entonces se aumentó el área de actuación a toda la comunidad de Aragón. Por esta razón, todas las madres que vivían a más de 50 km del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón (en Zaragoza) no podían ser donantes de leche, un factor que ha hecho que, según los datos del propio banco de leche, haya aumentado el número de donaciones, y con ello la cantidad de leche materna donada disponible para utilizar en nuestro medio, con lo que futuros estudios conseguirán una muestra de pacientes mayor en el grupo posbanco.
Conclusiones La implantación del Banco de Leche de Aragón en la unidad de neonatal y en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al igual que en otros servicios de neonatal, ha supuesto un beneficio notable en la salud de los pacientes prematuros y recién nacidos a término enfermos. Con nuestro estudio se ha demostrado una incidencia menor de enterocolitis tras la implantación del banco, al igual que un beneficio potencial respecto a la sepsis tardía. Respecto a otras patologías, como son displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular, no se ha podido demostrar un beneficio claro de la implantación del banco. Al igual que en el metaanálisis de Henderson et al.20 , en nuestro estudio no se puede demostrar que la leche artificial de fórmula para prematuros haga que el crecimiento y el engorde del paciente sea más rápido que con leche materna (tanto propia como donada); a favor de la alimentación materna podemos demostrar en este estudio que la longitud y el perímetro cefálico al alta es mayor tras la implantación del banco de leche. Uno de los objetivos que no hemos podido demostrar ha sido si existen diferencias antropométricas entre alimentados con leche materna propia o con leche donada, seguramente debido al tama˜ no muestral peque˜ no, lo que implica un nuevo estudio futuro con una muestra mayor. El índice de lactancia materna al alta ha sido significativamente mayor tras la implantación del banco de leche, lo que implica que existe una mayor concienciación en torno a los beneficios de la lactancia materna. Por último, el incremento de leche donada disponible por el aumento del radio de actuación del banco hará que el tama˜ no muestral en futuros estudios sea mayor, y los resultados tengan mayor fuerza de significación.
I. Larena Fernández et al
Financiación Ninguna.
Conflicto de intereses Ninguno.
Bibliografía 1. Vázquez Román S, Alonso Díaz C, Medina López C, Bustos Lozano G, Martínez Hidalgo MV, Pallás Alonso CR. Puesta en marcha del banco de leche materna donada en una unidad neonatal. An Pediatr. 2009;71:343---8. 2. Borrero Pachón MP, Olombrada Valverde AE, Martínez de Alegría MI. Papel de la enfermería en el desarrollo de la lactancia materna en un recién nacido pretérmino. Enferm Clin. 2010;20:119---25. 3. Kim JH, Unger S. Les banques de lait humain. Paediatr Child Health. 2010;15:599---602. 4. García Lara NR, García Algar O, Pallás Alonso CR. Sobre bancos de leche humana y lactancia materna. An Pediatr. 2012;76:247---9. 5. Gormaz M, Roqués V, Dalmau J, Vento M, Torres E, Vitoria I. Actividad de un banco de leche humana implantado en una unidad neonatal. Acta Pediatr Esp. 2011;69:283---7. 6. Arnold LD. The cost-effectiveness of using baked donor milk in the neonatal intensive care unit: prevention of necrotizing enterocolitis. J Hum Lact. 2002;18:172---7. 7. Arslanoglu S, Ziegler EE, Moro GE, WAMP Working Group on Nutrition. Donor human milk in preterm infant feeding: Evidence and recommendations. J Perinat Med. 2010;38:347---51. 8. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, O’Brian Smith E. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mother’s own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005;116:400---6. 9. Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W. Enteral feeding regimens and necrotizing enterocolitis in preterm infants: A multi-centre case- control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:120F---3F. 10. Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and metaanalysis. Arch Dis Child Fetal Neoantal Ed. 2007;92:F169---75. 11. Gottrand F. Long-chained polyunsaturated fatty acids influence the immune system of infants. J Nutr. 2008;138:1807S---12S. 12. Bertino E, Coppa GV, Giuliani F, Coscia A, Gabrielli O, Sabatino G, et al. Effects of holder pasteurization on human milk oligosacharides. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21: 381---5. 13. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: Follow-up of a prospective randomized study. Lancet. 2004;363:1571---8. 14. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: Two cohorts after randomized trials. Lancet. 2001:357---413. 15. Goelz R, Hihn E, Hamprecht K, Dietz K, Jahn G, Poets C, et al. Effects of different CMV-heat-inactivation-methods on growth factors in human breast milk. Pediatr Res. 2009;65:458---61. 16. Dempsey E, Miletin J. Leche humana de banco a término versus leche humana de banco antes del término para promover el crecimiento y desarrollo en lactantes de muy bajo peso al nacer (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No: CD007644. DOI: 10.1002/14651858.CD007644. 17. Sierra Colomina G, García Lara N, Escuder Vieco D, Vázquez Román S, Caba˜ nes Alonso E, Pallás Alonso CR. Características
Implantación de un banco de leche donada en los recién nacidos pretérmino de las mujeres donantes de un banco de leche materna y relación con el tiempo de donación. An Pediatr (Barc). 2014;80: 236---41. 18. Pallás Alonso CR, Grupo PrevInfad/PAPPS infancia y adolescencia. Actividades preventivas y de promoción de la salud para ni˜ nos prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso inferior a 1500 g. Del alta hospitalaria a los siete a˜ nos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:153---66.
63
19. Biasini A, Stella M, Malaigia L, China M, Azzalli M, Laguardia MC, et al. Establishment, operation and development of a donor human milk bank, Early Human Development [consultado 25 Jul 2013]. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.earlhumdev.2013.07.005 20. Henderson G, Fahey T, McGuire W. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004862.
