© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Chirurg 2014 · 85:357–367 DOI 10.1007/s00104-013-2678-6 Online publiziert: 30. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

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M. Betzler · Essen H.-J. Oestern · Celle P.M. Vogt · Hannover

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Universitätsklinikum Essen 3  Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgie, Operatives Referenz-

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Sternumosteomyelitis Ätiologie, Diagnostik und operative Therapiekonzepte Zusammenfassung

Die Sternumosteomyelitis stellt ein seltenes Krankheitsbild mit jedoch weitreichenden Konsequenzen für den Patienten dar. Sie tritt mit einer Inzidenz von 0,4–8% als postoperative Komplikation der medianen Sternotomie im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe auf. Neben chronischen Verläufen mit dem klinischen Bild der nässenden Wunde und Fistelbildungen sind vor allem Wund- und Sternumdehiszenzen zu beobachten. Septische Verläufe mit Mediastinitis bis hin zum septischen Schock sind mit einer hohen Mortalität verbunden und daher eine gefürchtete Komplikationen der Sternuminfektion. Eine frühzeitige Diagnosesicherung und die adäquate chirurgische Therapie sind für die Prognose der Erkrankung entscheidend. Hierdurch lässt sich eine signifikante Verbesserung der Überlebensrate erzielen.

Schlüsselwörter

Sternumosteomyelitis · Sternotomie · Sternumdehiszenzen · Mediastinitis · Sternuminfektion

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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags… F sind Sie in der Lage, die Inzidenz und Ursachen der Sternumosteomyelitis einzuschätzen, F können Sie die anatomischen Grundlagen des Sternums und Mediastinums benennen, F wissen Sie, welche bildgebende Diagnostik und Mikrobiologie zum Nachweis einer Sternumosteomyelitis durchgeführt werden kann, F kennen Sie die operative Therapie und die plastisch-chirurgischen Standardmöglichkeiten der Defektdeckung.

Hintergrund Die chronische Sternumosteomyelitis ist ein komplexes, meist multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild

Am häufigsten tritt die Infektion als Komplikation der medianen Sternotomie auf

Die mediane Sternotomie ist der operative Standardzugangsweg in der Kardiochirurgie

Die chronische Sternumosteomyelitis ist ein komplexes, meist multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild. Neben persistierenden Wundheilungsstörungen mit Fistelbildung und Ulzerationen stellt sie ein erhebliches Risiko für eine Infektexazerbation im Bereich des Mediastinums mit einem septischen Krankheitsverlauf und entsprechenden lebensbedrohlichen Folgen dar [1, 2]. Infektionen, Tumoren, Bestrahlungen oder Folgen von Verletzungen können die Ursache für eine Sternumosteomyelitis darstellen [3]. Am häufigsten tritt die Infektion des Sternums jedoch als Komplikation der medianen Sternotomie im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe auf. Wundheilungsstörungen nach kardiochirurgischen Eingriffen mit begleitenden sternalen und mediastinalen Infektionen weisen eine Inzidenz von 0,4–8% in der Literatur auf [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] und tragen signifikant zur Sterblichkeit nach Herzoperationen bei [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. In den 80 herzchirurgischen Zentren der Bundesrepublik Deutschland werden pro Jahr ca. 100.000 kardiochirurgische Eingriffe unter Verwendung von Herz-Lungen-Maschinen durchgeführt [13, 14]. Die koronare Herzerkrankung stellt neben den Klappenvitien und angeborenen Fehlbildungen die häufigste Indikation kardiochirurgischer Operationen dar. So ist die koronare Bypassoperation nach wie vor die am häufigsten durchgeführte Operation am Herzen. Die 1897 erstmals durch Milton beschriebene mediane Sternotomie ist nach wie vor der operative Standardzugangsweg in der Kardiochirurgie [15, 16]. Dieser Zugangsweg ermöglicht die bestmögliche Exposition der intrathorakalen Organe, dem Herzen sowie der großen Gefäße (Vena cava und dem Aortenbogen). Darüber hinaus gewährleistet sie den apparativen Anschluss an die extrakorporale Herz-Lungen-Maschine. Neben den somit unbestrittenen Vorteilen dieses Zugangsweges birgt er jedoch das Risiko für weitreichende Komplikationen wie das Auftreten von  prästernalen Wundheilungsstörungen und Infektionen mit unterschiedlicher Tiefenausdehnung. Allein in Deutschland sind somit zwischen 400 und 8000 Patienten pro Jahr von ernst zu nehmenden prästernalen Wundheilungsstörungen mit sternalen Infektionen betroffen [3]. Für den betroffenen Patienten bedeutet dieses eine signifikant erhöhte Krankenhausverweildauer, multiple belastende Revisionsoperationen und eine erhöhte Letalität. Die Mortalitätsrate wird in der Literatur mit 14–50% beziffert [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 18].

Sternal osteomyelitis. Etiology, diagnostics and operative therapy concepts Abstract

Deep sternal infections with sternal osteomyelitis are rare conditions with extensive consequences for the patient. The incidence of complications after median sternotomy is as high as 0.4–8 %. Wound and sternal dehiscence and a septic course with mediastinitis leading to septic shock is a feared complication with a high mortality next to the chronic course of the infection with the clinical correlation of presternal fistulas. An early diagnosis and surgical intervention is decisive to enhance the prognosis of the disease, leading to a significant increase in the survival rate of patients.

Keywords

Sternal osteomyelitis · Sternotomy · Dehiscence · Mediastinitis · Infection

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Abb. 1 8 Präoperativer Befund einer manifesten Sternumosteomyelitiden

Abb. 2 8 Präoperativer Befund einer manifesten Sternumosteomyelitiden

Für das Gesundheitssystem resultiert hieraus eine deutliche Steigerung der Behandlungskosten. Das Risiko, eine solche postoperative Wundheilungsstörung/-infektion zu erleiden, wird maßgeblich durch multiple sowohl patientenbezogene als auch perioperative Faktoren beeinflusst. Die notwendige Therapie gliedert sich in zwei wesentliche Abschnitte, zum einen die Infektsanierung und zum anderen in die Wiederherstellung des Hautweichteilmantels. Zur Infektsanierung ist ein suffizientes chirurgisches Débridement erforderlich. Für die sich anschließende Rekonstruktion des Hautweichteilmantels kommen diverse plastisch-chirurgische Verfahren mit myokutanen Lappenplastik oder der Omentumplastik zum Einsatz. Hierbei ist die Größe des Defektes von ausschlaggebender Bedeutung für die Auswahl des geeigneten Verfahrens.

Die Therapie umfasst die Infektsanierung und die Wiederherstellung des Hautweichteilmantels

Anatomie Das Brustbein stellt die  ventrale Begrenzung des Brustkorbes dar. Es artikuliert über die Sternokostalgelenke mit dem knorpeligen Anteil der ersten zehn Rippen und steht über die Sternoklavikulargelenke mit dem Schultergürtel in Verbindung. Das Sternum setzt sich aus seinen drei Anteilen, dem Manubrium sterni, dem Corpus sterni und dem Xiphoid, zusammen. Die Blutversorgung wird durch die beidseitig angelegte A. mammaria interna (thoracica interna) gewährleistet. Sie weist einen konstanten Gefäßverlauf auf und verläuft ca. 2 cm lateral der sternokostalen Ansätze. Im kaudalen Anteil gehen sie in die Aa. epigastricae superiores über. Das Mediastinum wird ventral durch das Brustbein bzw. durch die Fascia endothoracica begrenzt. Im vorderen Mediastinum grenzt die Herzbeutelvorderseite an die Rückseite des Sternums an. Lateral des Medastinums steht die Pleura parietales in enger Verbindung mit dem Brustbein bzw. der Innenfläche der Rippen.

Das Sternum setzt sich aus Manubrium sterni, Corpus sterni und Xiphoid zusammen

Im vorderen Mediastinum grenzt die Herzbeutelvorderseite an die Rückseite des Sternums

Epidemiologie Die Sternumosteomyelitis kann postoperativ als Komplikation der medianen Sternotomie, aber auch nach posttraumatischen Infektionen, als Folge von Bestrahlungen oder malignen Tumoren auftreten (. Abb. 1, 2). Die Infektionen weisen eine Mortalität von bis zu 50%, im Mittel von 10–25% auf [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 18]. Die Entwicklung und Progredienz der Entzündung ist abhängig von der Resistenzlage des Patienten, der Virulenz des Erregers, dem Ausmaß der Weichteilschädigung, der Durchblutungssituation des Knochens, dem eingebrachten allogenen Material sowie dem Stadium der Knochenheilung [19]. 90% der Mediastinitiden treten innerhalb der ersten 28 Tage nach dem herzchirurgischen Eingriff auf [20].

Die Infektionen weisen eine Mortalität von bis zu 50% auf

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Diagnostik Die Diagnose der postoperativen Sternumosteomyelitis kann meist klinisch gestellt werden

In ca. 50% der Fälle liegt eine Instabilität des Sternums vor

Patientenbezogene Risikofaktoren sind u. a. ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus und Adipositas

Mediastinitis ist definiert als tief thorakale Infektion, die das Sternum sowie das Mediastinum mit einbezieht

Die Therapiegrundsätze der Mediastinitis entsprechen denen der Sternumosteomyelitis

Die Diagnose der postoperativen Sternumosteomyelitis kann meist klinisch gestellt werden. Lokale Zeichen der Wundinfektion (Calor, Dolor, Rubor, Tumor [Schwellung oder Verhalt] und Functio laesa) sind meist mit einer anhaltenden Wundsekretion und laborchemischen Zeichen einer Infektion (Leukozytose und Erhöhung des C-reaktiven Proteins [CRP]) sowie einer subfebrilen oder febrilen Körpertemperatur vergesellschaftet. In schweren Verläufen ist eine  Bakteriämie bis hin zur Sepsis mit ihren Folgen, dem septischen Schock und  Multiorganversagen, zu beobachten [1, 21]. In ca. 50% der Fälle liegt eine Instabilität des Sternums vor, welche sich klinisch als Krepitation bemerkbar macht. Weitere Zeichen können  Wunddehiszenzen oder persistierende Wundheilungsstörungen mit z. T. freiliegendem Osteosynthesematerial sein. Zudem sind häufig instabile Narben mit  Fistelbildung und anhaltender Wundsekretion zu beobachten. Computertomographische (CT-) oder magnetresonanztomographische (MRT-) Untersuchungen können in klinisch nicht eindeutigen Fällen zur Diagnosesicherung beitragen [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Sowohl patientenbezogene als auch perioperative Faktoren tragen zum Risiko einer sternalen Wundheilungsstörung mit sternaler Infektion und Mediastinitis bei. Als patientenbezogene Risikofaktoren konnten in diversen Studien ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, eine Adipositas, eine Immunsuppression, COPD („chronic obstructive pulmonary disease“), pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Sternumosteoporose, Niereninsuffizienz, Bestrahlung und der Nikotinabusus identifiziert werden [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Diese Faktoren sind in dem kardiochirurgischen Patientenkollektiven häufig anzutreffen und decken sich zum Teil mit den Risiken für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit. Als perioperative Risikofaktoren müssen die  eingeschränkte Perfusion des Sternums nach bilateraler Verwendung der A. mammaria interna, eine Rethorakotomie z. B. aufgrund einer postoperativen Nachblutung, eine traumatische Operationstechnik, eine verlängerte Operationszeit und eine protrahierte Nachbeatmungszeit angesehen werden [6, 8, 17, 23, 24, 25, 26, 27]. Die Bundesgesellschaft für Qualitätssicherung definiert die Mediastinitis als tief thorakale Infektion, die das Sternum sowie das Mediastinum mit einbezieht und die durch allgemeine Infektionszeichen in Kombination mit einer lokalen Sekretansammlung sowie einem positiven Keimnachweis charakterisiert wird. Laut der US-Leitlinien des Centers of Disease Control and Prevention (CDC) wird die Mediastinitis als  A3-Infektion klassifiziert. Definitionsgemäß tritt hiernach die Infektion innerhalb von 30 Tagen oder innerhalb eines Jahres nach einer Operation auf und erfüllt wenigstens eine der folgenden Kriterien [17]: F purulente Sekretion aus einem Drain, welche in Verbindung mit dem Organ oder Körperhöhle steht, F Wunddehiszenz, Wiedereröffnung der Wunde bei Temperaturen über 38°C oder Schmerzen, positiver Erregernachweis in steril gewonnen Punktaten, F Abszess oder Zeichen einer Infektion im Rahmen einer erneuten Operation, klinische Untersuchung, histopathologisches Korrelat oder bildmorphologisch, F Diagnose des behandelnden Arztes. Die Therapiegrundsätze der Mediastinitis entsprechen denen der Sternumosteomyelitis und umfassen eine Infektsanierung mittels ausgedehntem ggf. seriellem Débridement, Wundspülung und  VAC („vacuum assisted closure“) -Therapie mit anschließender plastisch-chirurgischer Defektdeckung.

Keimspektrum

Staphyloccocus aureus ist der am häufigsten isolierte Wundkeim

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Sowohl Mono- als auch Mischinfektionen können Ursache einer sternalen Wundinfektion sein. Die entsprechende mikrobiologische Untersuchung wird an Abstrichergebnissen sowie an invasiven Biopsien des sternalen und perifokalen Gewebes durchgeführt. Staphyloccocus aureus ist der am häufigsten isolierte Wundkeim. Das Verhältnis zwischen koagulasepositiven und koagulasenegativen Infektionen wird in der Literatur unterschiedlich beziffert. Enterobacter spp., Enterococcus spp. und Pseudomonas aeruginosa kommen als weitere wichtige Keime in Betracht [8, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 32].

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Therapie der Sternumosteomyelitis Laut Literatur beträgt die Mortalität der Sternumosteomyelitis unbehandelt nahezu 100% [33]. Aus diesem Grund ist es unabdingbar, dass, sobald ein Verdacht auf eine Sternumosteomyelitis vorliegt, mit einer adäquaten Therapie begonnen wird. Ebenso vielfältig wie die Definitionen und Stadieneinteilungen der Sternumosteomyelitis sind auch die Therapiekonzepte und Behandlungsratschläge. Generell gliedert sich die notwendige Therapie in zwei wesentliche Abschnitte: F die Infektsanierung und F die Plombierung des Totraumes und der Wiederherstellung des Hautweichteilmantels.

Unbehandelt beträgt die Mortalität der Sternumosteomyelitis nahezu 100%

Zur Infektsanierung ist immer ein suffizientes  radikales chirurgisches Débridement erforderlich. Für die sich anschließende Rekonstruktion des Hautweichteilmantels stehen diverse  plastisch-chirurgische Deckungsverfahren mit gestielten Muskellappen, myokutanen Lappenplastiken, der Omentumplastik oder freie mikrovaskulär anastomosierte Lappen zur Verfügung. In die Entscheidung, welche therapeutischen Schritte im Einzelnen vorgenommen werden, müssen diverse patientenspezifische Gesichtspunkte einbezogen werden. Für das Ausmaß des notwendigen Débridements sind selbstverständlich der Ausprägungsgrad sowie der zeitliche Verlauf des entzündlichen Geschehens entscheidend. Für die Auswahl des späteren Deckungsverfahrens müssen aber auch andere Faktoren wie z. B. der Allgemeinzustand des Patienten, Nebenerkrankungen, Alter sowie vorangegangene Operationen mit einbezogen werden.

Débridement Die Entscheidung über das Ausmaß des Débridements muss vornehmlich klinisch und intraoperativ getroffen werden. Oberflächliche Wundinfektionen, die in einem engen Zeitraum (wenige Tage) nach dem initialen kardiochirurgischen Eingriff auftreten, ohne dass eine manifeste Osteomyelitis vorliegt, können laut Literatur durch eine  systemische antibiotische Therapie, mehrfache Spülungen,  Drainageneinlage, Entfernung von Fremdmaterial und einen Primärverschluss zur Ausheilung gebracht werden [34]. Es finden sich auch Beschreibungen in der Literatur, dass sogar manifeste chronische Sternumosteomyelitiden allein durch antibiotische Therapie oder durch eine Behandlung mit V.A.C. Instill® zur Ausheilung gebracht werden konnten [35]. Den eigenen Erfahrungen der Autoren nach erfordern die tiefreichenden Infektionen mit Beteiligung des Sternums jedoch ein wesentlich radikaleres Débridement, um eine zeitnahe Ausheilung des Infektgeschehens erzielen zu können. Im Rahmen dieses Débridements muss das Operationsgebiet vollständig von Fremdmaterial befreit werden und zudem müssen sämtliche avitalen und infizierten Knochen- und Weichgewebsanteile reseziert werden. Die Größe des dadurch entstehenden Defektes muss hierbei unberücksichtigt bleiben, denn die vollständige Resektion der infektveränderten Gewebsanteile stellt die entscheidende Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Infektsanierung und somit Ausheilung der Sternumosteomyelitis dar. Das Débridement muss daher ähnlich wie eine onkologische Resektion bis ins Gesunde hinein vorgenommen werden. Erst wenn die knöchernen und weichteiligen Absetzungsränder vital und durchblutet sind, kann die spätere Defektdeckung geplant werden. Unserer Erfahrung nach ist ein sog. zweizeitiges operatives Vorgehen sinnvoll und empfehlenswert. Nach erfolgtem Débridement wird das Wundbett durch eine  Vakuumokklusion konditioniert. Hierbei sollte, wenn möglich, die Haut über dem eingelegten Schwammmaterial und den Sogdrainagen verschlossen werden, um eine weitere  Retraktion der Wundränder zu vermeiden (. Abb. 3, 4). Sobald klinisch und laborchemisch eine Infektberuhigung eingetreten ist, kann sich dann die plastisch-chirurgische Deckung zur Plombierung des Totraumes und Defektdeckung mit gut vaskularisiertem Gewebe anschließen.

Die vollständige Resektion der infektveränderten Gewebsanteile ist Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Infektsanierung Das Débridement muss bis ins Gesunde hinein vorgenommen werden

Defektdeckung Die im Rahmen der Defektdeckung zur Verfügung stehenden Lappenplastiken sind vielzählig. Allerdings kann auch hier die richtige Verfahrenswahl nur unter Betrachtung aller patientenspezifischen Parameter (Alter des Patienten, Voroperationen, Nebenerkrankungen, vorangegangene Behandlungen wie z. B. eine Radiatio, Größe des Defektes, Allgemeinzustand des Patienten etc.) erfolgen. In der Literatur wurde schon oftmals der Versuch unternommen, einen allgemein gültigen Be-

Bei der Verfahrenswahl sind alle patientenspezifischen Parameter wie Alter, Voroperationen etc. zu berücksichtigen Der Chirurg 4 · 2014 

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Abb. 3 8 Einlage von Sogschwämmen nach erfolgtem Débridement

Abb. 4 8 Verschluss der Weichteile über den einliegenden Schwämmen zur Verhinderung der Weichteilretraktion

Abb. 5 9 Bilaterale M.-pectoralismajor-Lappenplastik: Nach Rotation in den sternalen Defekt werden die Muskelbäuche miteinander vernäht

handlungsalgorithmus zur erstellen [36]. Wenn jedoch alle o. g. Faktoren in die Planung der Defektdeckung mit einbezogen werden, so wird sich aus den vielzähligen Lappenplastiken bzw. Deckungsmöglichkeiten für jeden einzelnen Patienten nur eine bis maximal zwei optimale plastische Rekonstruktionsverfahren heraus kristallisieren. Nachfolgend werden diverse plastisch-chirurgische Deckungsverfahren mit ihren Vor- und Nachteilen aufgeführt. Die Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens muss jedoch jeweils im klinischen Alltag patientenbezogen vorgenommen werden.

Musculus-pectoralis-major-Lappenplastik Der Pektoralislappen wird in der Behandlung der Sternumosteomyelitis als sog. „Sliding-Lappen“ verwendet

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In der Behandlung sternaler Wundheilungsstörungen ist der Pektoralislappen schon seit längerer Zeit etabliert und gilt bis heute als ein Standardverfahren. Der Pektoralislappen wird in der Behandlung der Sternumosteomyelitis in der Regel als sog. „Sliding-Lappen“ verwendet. Hierbei werden beide Pektoralismuskeln sowohl von den Rippen als auch subkutan von medial nach lateral ausgelöst. Die beiden Muskelbäuche können dann an der A. thoracoacromialis gestielt nach medial in die sternale Resektionshöhle hineingeschwenkt und miteinander durch resorbierbare Nähte vernäht werden (. Abb. 5). Um die Muskelbäuche möglichst spannungsfrei in die Defekthöhle rotieren zu können, kann zusätzlich eine  Desinsertion des M. pectoralis an seiner humoralen Insertionsstelle vorgenommen werden.

CME Durch die Rotation der Muskelbäuche nach medial können insbesondere Defekte im Bereich des kranialen und mittleren Drittels der sternalen Defekthöhle obliteriert werden. Der kaudale Anteil und hier insbesondere das xiphoidale Dreieck der Resektionshöhle wird jedoch des Öfteren nicht ausreichend aufgefüllt, sodass hier ein erhöhtes Risiko für erneute Wundheilungsstörungen besteht.

Durch Rotation der Muskelbäuche nach medial können Defekte im Bereich des kranialen und mittleren Sternumdrittels obliteriert werden

Vertikaler Musculus-rectus-abdominis-Lappen Eine weitere Option zur Defektdeckung stellt der kranial gestielte myokutane M.-rectus-abdominisLappen dar. Der Lappen wird über die A. epigastrica superior, die aus der A. mammaria interna entspringt, versorgt. Aufgrund seiner Form sowie seines Rotationsbogens eignet sich dieser Lappen gut zum Verschluss schmalerer vertikal verlaufender Defekte. Hierin besteht jedoch auch die Limitierung der Lappenplastik. Bei Weichteildefekten, die eine Ausdehnung in der Breite von 10 cm überschreiten, ist der vertikale M.-rectus-abdominis (VRAM)Lappen in der Regel zu schmal, um eine suffiziente Weichteilrekonstruktion zu gewährleisten. Eine weitere Einschränkung der Einsatzmöglichkeit dieses Lappens entsteht durch die Tatsache, dass im Rahmen einer Bypassoperation oftmals die  A. mammaria interna sinistra als Bypassgefäß benutzt wird. Somit steht dann in der Regel der VRAM-Lappen von links, der aus der A. mammaria gespeist wird, für die Rekonstruktion nicht zur Verfügung. Jedoch kann dieser dann auch von rechts durchgeführt werden. In Fällen wo beide Aa. mammariae internae als Bypass-Graft verwendet wurden, steht diese Technik zur Defektdeckung nicht zur Verfügung. Durch die Entnahme des M. rectus abdominis kommt es zu einer  Schwächung der Bauchwand, sodass hier in der Regel eine  Netzimplantation im Hebedefektbereich erfolgen muss, um eine postoperative Hernierung zu vermeiden. Jedoch ist die Implantation von Kunststoffnetzen im Hebedefektbereich in einer Infektsituation risikoreich und muss entsprechend abgewogen werden.

Der VRAM eignet sich gut zum Verschluss schmalerer vertikal verlaufender Defekte

Gestielter Musculus-latissimus-dorsi-Lappen Der M. latissimus dorsi ist der flächengrößte Muskel des Menschen. Da er einen konstanten und sicheren Gefäßstiel aufweist, wird er entweder in gestielter, aber auch in freier Form sehr häufig in der rekonstruktiven Chirurgie eingesetzt. Aufgrund seiner Größe und seines großen Rotationsbogens kann er auch zur  Defektdeckung im ventralen Thoraxbereich und somit zur Behandlung der Sternumosteomyelitis eingesetzt werden. Aus Sicht der Autoren beinhaltet diese Art des Defektverschlusses jedoch auch einige Nachteile. Wird ein  monolateraler M. latissiums dorsi verwendet, so erlaubt der Rotationsbogen eine Defektdeckung nur bis knapp über die Medianline des ventralen Thorax. So kann es bei sehr großen Resektionshöhlen bzw. sehr ausgedehnten Weichteildefekten, die deutlich bis auf die kontralaterale Seite des Thorax reichen notwendig sein, einen  bilateralen M.-latissimus-dorsi-Lappen für den Defektverschluss zu verwenden. Dies bedeutet neben einer deutlich verlängerten Operationszeit (im Vergleich zu alternativen Defektverschlüssen) auch, dass es notwendig ist, den Patienten intraoperativ umzulagern. Die Seitenlagerung des Patienten kann insbesondere bei pulmonal vorerkrankten Patienten die Lungenfunktion und auch die kardiale Situation negativ beeinflussen. Hier sollte letztendlich die Alternative einer primär freien Lappenplastik überlegt werden.

Der M. latissimus dorsi ist der flächengrößte Muskel des Menschen

Omentum-majus-Plastik Seit der Erstbeschreibung durch Lee et al. [37] 1979 wird die Omentumplastik bis heute regelmäßig zur Therapie sternaler Defekte eingesetzt. Das Omentum majus kann an der A. gastroepiploica dextra oder sinistra gestielt durch eine kraniale Lücke in der Baudeckenfaszie in den sternalen Defekt eingeschwenkt werden und anschließend mit einem Spalthauttransplantat gedeckt werden (. Abb. 6, 7, 8). Bei dem Omentum majus handelt es sich um gut vaskularisiertes Gewebe, welches sich aufgrund seiner Größe und Flexibilität sehr gut zur Deckung extrem ausgeprägter Defekte und zur Plombierung von Toträumen eignet. In vorangegangenen Studien konnte gezeigt werden, dass diese Methode vor allem bei  multimorbiden Patienten zu exzellenten Ergebnissen führt und im Hinblick auf die Entwicklung von Frühkomplikationen deutliche Vorteile im Vergleich zur Pektoralislappenplastik aufweist.

Das Omentum majus eignet sich aufgrund seiner Größe und Flexibilität sehr gut zur Deckung extrem ausgeprägter Defekte

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Abb. 7 8 Omentum-majus-Plastik nach Einnaht in den thorakalen Defekt

Abb. 6 8 Hebung des Omentum majus

Abb. 8 8 Mit Spalthauttransplantat bedecktes Omentum majus

Bei vorangegangenen abdominellen Eingriffen kann das Heben des Omentums erschwert sein

Neben allen Vorteilen weist auch die Omentumplastik Limitierungen und Nachteile auf. Bei Patienten mit vorangegangenen abdominellen Eingriffen können intraabdominelle Verklebungen vorliegen, sodass das Heben des Omentums erschwert bis unmöglich sein kann. Zudem wird das Omentum bei tumorbedingten Rektumexstirpationen oftmals zur Plombierung der abdominellen Resektionshöhle verwendet. Hier ist daran zu denken, dass bei diesem Patientenkollektiv das Omentum majus nicht mehr zur thorakalen Defektdeckung zur Verfügung steht. Als ein Nachteil der Omentumplastik muss ein nicht unerhebliches Risiko im Hinblick auf die Entwicklung einer  Hernie im Bereich der Durchtrittsstelle des Lappenstiels angesehen werden. Zusätzlich stellt diese Option der Defektdeckung einen  Zweihöhleneingriff dar.

Freie Lappenplastiken

Ein möglicher Spendermuskel ist der M. tensor fascia latae

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Da sternale Defektwunden in der Regel durch gefäßgestielte Lappenplastiken rekonstruiert werden können, kommt dem mikrovaskulär anastomosierten Gewebetransfer in der Regel eine besondere Stellung zu. Nur bei sehr ausgedehnten Defekten oder in den seltenen Fällen, bei denen eine Großzahl der lokalen Lappenplastiken aufgrund von Nebenerkrankungen und Voroperationen nicht durchführbar sind, kann es notwendig sein, den Defektverschluss durch freie Lappenplastiken vorzunehmen. Als möglicher Spendermuskel wäre hier der M. tensor fascia latae zu nennen, welcher mikrochirurgisch z. B. an die A. mammaria interna oder über einen Loop an die A. thoracoacromialis anastomosiert werden kann. Aber auch andere freie Muskellappenplastiken kommen infrage und müssen an die lokale Defektzone sowie die Patientensituation angepasst werden.

CME Fazit für die Praxis Die Sternumosteomyelitis stellt eine ernstzunehmende Komplikation nach thoraxchirurgischen Eingriffen dar. Eine umgehende Diagnosesicherung und chirurgische Intervention ist zwingend erforderlich, um die Überlebenschancen des Patienten zu verbessern. Die Infektsanierung erfordert ein suffizientes Débridement und ist eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Für die anschließende Rekonstruktion des Hautweichteilmantels stehen diverse plastisch-chirurgische Therapieoptionen zur Auswahl, die individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden müssen. Bei der Wahl des adäquaten Rekonstruktionsverfahrens müssen Komorbiditäten, Alter und vorangegangene Operation mit berücksichtigt werden.

Korrespondenzadresse PD Dr. J. Hauser Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie,   Alfried Krupp Krankenhaus Essen-Steele, Hellweg 100, 45276 Essen [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  J. Hauser, H.U. Steinau, A. Ring, M. Lehnhardt und D.J. Tilkorn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Der Chirurg 4 · 2014 

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springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .

??Welche der folgenden Aussagen zur







Sternumosteomyelitis ist richtig? Nach kardiochirurgischen Eingriffen (Sternotomie) ist eine Sternumosteomyelitis heutzutage eine Rarität. Die Sternumosteomyelitis ist in der Regel konservativ (antibiotisch) erfolgreich zu behandeln. Die Inzidenz beträgt um die 5%. Die Entwicklung und Progredienz der Sternumosteomyelitis ist abhängig von der Höhe der Infektwerte. Die Sternumosteomyelitis ist nach den Leitlinien des Center of Disease Control and Prevention eine A3-Infektion.

??Welches der folgenden diagnostischen



??Welche der folgenden operativen Tech-



??Welche der folgenden Erkrankungen

verursachen am ehesten eine Sternumosteomyelitis? HNO-Eingriff Mastitis Pleuritis Koronare Bypassoperation Persistierendes Foramen ovale



??Durch welche der folgenden Strukturen

wird das Mediastinum nicht begrenzt? S ternum Lunge Perikard Bronchien Rippen

??Im kaudalen Anteil des Sternums erfolgt

die Blutversorgung durch welche der folgenden Arterien? A. thoracica interna A. thyroidea inferior A. pulmonalis dextra A. coronaria sinistra A. mammaria externa

niken wird nicht zur plastisch-chirurgischen Defektdeckung einer Sternumosteomyelitis eingesetzt? Omentumplastik Vertikaler Rectus-abdominis-Lappen Latissimus-dorsi-Lappen Pektoralislappen Gestielter Suralislappen

??Welche der folgenden Aussagen zur ope











rativen Therapie der Sternumosteomyelitis ist richtig? Die plastische Deckung mit einem Spalthauttransplantat stellt den Goldstandard der Deckung dar. Die plastisch-chirurgische Defektdeckung ist immer zur Behandlung der Sternumosteomyelitis notwendig. Das Débridement sollte vorsichtig und unter Berücksichtigung der anatomischen Grenzen erfolgen. Bei der Behandlung der Sternumosteomyelitis besteht der erste Schritt in der plastisch-chirurgischen Defektdeckung. Die Deckung mittels mikrovaskulär anastomosierter freier Lappenplastik sollte bevorzugt zur Anwendung kommen.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 366 | 

Der Chirurg 4 · 2014

??Eine 80-jährige Patientin stellt sich in

Verfahren wird nicht im Rahmen der Diagnosestellung einer Sternumosteomyelitis verwendet? Magnetresonanztomographie 3-Phasen-Skelettszintigraphie Computertomographie Anamnese und körperliche Untersuchung Laborchemische und mikrobiologische Untersuchung



Ihrer Ambulanz vor. Sie wird Ihnen mit der Diagnose einer Sternumosteomyelitis nach einer koronaren Bypassoperation und der Bitte der plastisch-chirurgischen Defektdeckung vorgestellt. Anamnestisch gibt die Patientin an, im Alter von 8 Jahren an einem Hodgkin-Lymphom erkrankt zu sein, welches mit einer Chemotherapie behandelt wurde. Mit 32 Jahren erkrankte die Patientin zusätzlich an einem Mammakarzinom links. Hier wurde die Patientin mastektomiert und erhielt zusätzlich eine Radiochemotherapie. Im Anschluss wurde ein Brustaufbau mit Eigengewebe aus der Bauchwand durchgeführt. Die Patientin hat als weitere Nebenerkrankungen einen Diabetes mellitus sowie eine Adipositas. Welches der folgenden Deckungsverfahren kommt für diese Patientin am ehesten infrage? Freie Latissimus-dorsi-Lappenplastik Omentum-majus-Plastik Pectoralis-major-Verschiebelappenplastik von links VRAM-Plastik Spalthauttransplantation

??Welche der folgenden Aussagen zur Sternumosteomyelitis ist falsch?  as Risiko postoperativ eine SternumD osteomyelitis zu entwickeln, wird sowohl durch patientenbezogene als auch perioperative Faktoren beeinflusst. Die meisten Mediastinalentzündungen treten innerhalb der ersten 4 postoperativen Wochen auf. Die Mortalitätsrate der Sternumosteomyelitis liegt ohne Behandlung bei 14–50%.

CME-Fragebogen



R isikofaktoren der Sternumosteomyelitis sind unter anderem der Diabetes mellitus, die COPD, die Adipositas und die Niereninsuffizienz. S. aureus ist der häufigste Wundkeim der Sternumosteomyelitis.

??Welche der folgenden anatomischen



Strukturen wird in der Regel nicht im Rahmen des chirurgischen Débridements reseziert? Manubrium sterni Anteile des M. pectoralis Rippen Xiphoid Perikardanteile

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[Sternal osteomyelitis. Etiology, diagnostics and operative therapy concepts].

Deep sternal infections with sternal osteomyelitis are rare conditions with extensive consequences for the patient. The incidence of complications aft...
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