Originalarbeit

191

Abgestufte ambulante psychiatrische Behandlung Ein Vergleich von Patienten einer psychiatrischen Institutsambulanz mit Patienten niedergelassener Nervenärzte in einer ländlichen Region Stepwise Outpatient Care A Comparison Between Patients Treated by a Psychiatric Outpatient Clinic with those Treated by Office Based Psychiatrists in a German Rural Catchment Area

Autoren

Juan Valdes-Stauber1, Johannes Vietz2, Reinhold Kilian3

Institute

1

Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg, Universität Ulm, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie I Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren 3 Universität Ulm, Sektion Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie II am Bezirkskrankenhaus Günzburg

Schlüsselwörter

" Psychiatrische Instituts●

ambulanz (PIA)

" Krankheitsschwere ● " funktionale Beeinträchtigung ● " gesetzlicher Auftrag ● " niedergelassene Nervenärzte ●

Keywords

" psychiatric outpatient clinics ● " severity of illness ● " functional impairment ● " statutory criteria ● " office based psychiatrist ●

Zusammenfassung !

Ziel: Untersuchung möglicher Unterschiede im klinischen, sozialen, Versorgungs- und Zufriedenheitsprofil zwischen den in einer PIA und in psychiatrischen Praxen derselben Versorgungsregion behandelten Patienten. Methode: Es wurden in einer prospektiven, auf standardisierten Verfahren basierenden Studie 100 Patienten einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) und 100 Patienten aus 5 psychiatrischen Facharztpraxen aus derselben ländlichkleinstädtischen Versorgungsregion konsekutiv eingeschlossen. Statistik: Chi-Quadrat, ANOVA

Einleitung !

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369898 Online-Publikation: 23.5.2014 Psychiat Prax 2015; 42: 191–196 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dr. Juan Valdes-Stauber Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg Weingartshoferstraße 2 88214 Ravensburg [email protected]

Von der Psychiatrie-Enquete 1975 als wichtige Säule der Deinstitutionalisierung und von der Expertenkommission 1989 als Instrument der adäquaten Versorgung schwer und chronisch psychisch kranker Menschen bestätigt, sind heute psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs), der Argumentation von Spengler folgend [1, 2], unverzichtbare Versorgungsmodelle im ambulanten Bereich, welche inzwischen nicht nur subsidiäre Aufgaben in Ergänzung des vertragsärztlichen Sektors übernehmen, sondern auch regelrechte Versorgungslücken – vor allem in ländlichen Regionen – zu schließen versuchen. Obwohl die rechtliche Verankerung seit der Novellierung und Übernahme der RVO-Bestimmungen im Jahre 1989 in den § 118 und 120 SGB V bundesweit einheitlich geregelt ist, fallen die Vertragsbedingungen, der Implementierungsgrad und die Finanzierung von Bundesland zu Bundesland sehr unterschiedlich aus [3]. Der Gesetzgeber hat bereits in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts erkannt, dass gerade schwer psychisch kranke Menschen, die kaum für ihre eigenen Behandlungsrechte einzutreten vermö-

und schrittweise optimierte multivariate logistische Regression. Ergebnisse: In der PIA behandelte Patienten zeigten eine signifikant höhere Krankheitsschwere (HoNOS, CGI) und eine niedrigere Funktionalität (GAF, PSP), häufiger die Diagnose Schizophrenie, EU-Rente, Betreuung, Suizidversuche, stationäre Aufnahmen und therapeutische Kontakte. Die Behandlungszufriedenheit differierte nicht. Schlussfolgerung: Die untersuchte PIA erfüllt ihren gesetzlichen Auftrag. Der Versorgungsbedarf muss allerdings genauer definiert und divergierende Behandlungsintensität besser begründet werden.

gen, unzureichend oder gar nicht von der vertragsärztlichen Versorgung erreicht werden. Für die bedarfsgerechte Versorgung dieser Patientengruppe sollten multiprofessionell und multimodal ausgerichtete Behandlungsteams mit den Mitteln von Krankenhäusern installiert werden. Trotz der Zunahme an praktizierenden Psychiatern seit der Psychiatrie-Enquete, hat sich der Bedarf an ambulanter Behandlung infolge der Deinstitutionalisierung und der Reduktion der stationär-psychiatrischen Verweildauern, vermutlich aber auch aufgrund des steigenden psychiatrisch-psychosomatischen Versorgungsbedarfs [4, 5], welcher nicht zwingend auf eine steigende Morbidität zurückzuführen ist, verschärft [6]. Die als „materieller Niedergang der ambulanten Psychiatrie“ [7] beklagte Unterfinanzierung der niedergelassenen Psychiater und Nervenärzte führte in den letzten Jahren zu einer Debatte über die gerechte Verteilung der finanziellen Ressourcen, wobei die Regelpsychotherapie und PIAs unter Kritik geraten sind [8 – 11]. Im Rahmen der genannten Ressourcen- und Zuständigkeitsdebatten stellt sich verschärft die Frage, inwieweit PIAs ihren rechtlichen und gesellschaftlichen Auftrag der Behandlung schwer psy-

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

2

Originalarbeit

chisch kranker Menschen erfüllen (siehe auch [12]). Diese Frage ist relevant im Hinblick auf den gesetzlichen Auftrag nach dem Sozialgesetzbuch, wonach PIAs schwer, mehrfach und chronisch psychisch Kranke mit den Mitteln eines Krankenhauses multiprofessionell behandeln sollten. Nach diesem Auftrag wäre zu erwarten, dass die in PIAs behandelten Patienten ein ungünstigeres psychosoziales und gesundheitliches Profil aufweisen. Die vorliegende, vergleichende Untersuchung geht der Frage nach, ob hinsichtlich psychosozialer, klinischer, anamnestischer, Inanspruchnahme- und Zufriedenheitsvariablen unterschiedliche Profile zwischen den in nervenärztlichen Praxen und in PIAs behandelten Patienten bestehen.

Fragestellungen !

Im Rahmen der vorliegenden Studie sollen im Einzelnen folgende Fragestellungen untersucht werden: ▶ Gibt es statistisch signifikante Unterschiede zwischen den in PIAs und den in nervenärztlichen bzw. psychiatrischen Praxen behandelten Patienten hinsichtlich psychosozialer, anamnestischer und klinischer Merkmale? ▶ Gibt es zwischen beiden Gruppen Unterschiede in der Behandlungsintensität während eines Indexzeitraums von 6 Monaten? ▶ Lassen sich Unterschiede in der Behandlungsintensität durch klinische und soziodemografische Merkmale der Patienten erklären? ▶ Gibt es Unterschiede hinsichtlich der Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung?

Methoden !

Studiendesign und Stichprobe Die vorliegende Studie ist prospektiv vergleichend angelegt und hat Erkundungscharakter. Sie untersucht das klinische psychosoziale anamnestische Versorgungs- und Zufriedenheitsprofil der in einer ländlichen bayerischen PIA und in vertragsärztlichen Praxen behandelten Patienten aus derselben Versorgungsregion hinsichtlich möglicher signifikanter Unterschiede. Um Selektionsprozesse zu vermeiden, wurden ohne Ausschlusskriterien 100 Patienten aus 5 psychiatrischen bzw. nervenärztlichen Praxen und 100 Patienten aus der regionalen psychiatrischen Institutsambulanz vom selben Untersucher, der von keinem Patienten Bezugstherapeut war, evaluiert. Der Untersucher explorierte konsekutiv über 2 Tage in jeder Praxis die dort zur Sprechstunde erscheinenden Patienten und verfuhr gleichermaßen in der zentralen PIA bis jeweils die Zahl von 100 Patienten erreicht wurde. Die psychiatrische Diagnose wurde nicht eigens ermittelt, sondern von den behandelnden Ärzten übernommen. Alle niedergelassenen Psychiater bzw. Nervenärzte der Region wurden schriftlich und persönlich informiert; mit der Ausnahme von 2 Kollegen, erklärten sich alle mit der Teilnahme an der Untersuchung einverstanden. Jeder einzelne Patient willigte nach einer persönlichen Aufklärung schriftlich in die anonym evaluierte Untersuchung ein. Das Studienprotokoll der Untersuchung wurde durch die Ethikkommission der Universität Ulm unter der Antragsnummer 18/10 begutachtet und genehmigt.

Untersuchte Variablen Jeder einzelne Patient wurde mit einem strukturierten Fragebogen und validierten Erhebungsinstrumenten zu folgenden auf 5 Kategorien verteilten 30 Variablen untersucht: a) Psychosoziale Variablen: Geschlecht, Alter, Familienstand, Staatsangehörigkeit, Muttersprache, Schulabschluss, Berufsabschluss, aktuelle Berufstätigkeit, Bezug von Berufsunfähigkeitsrente. b) Klinische Variablen: Psychiatrische Hauptdiagnose (zweistellig), Nebendiagnose (zweistellig), Anzahl an Suizidversuchen zeitlebens als Surrogatvariable für das Suizidrisiko (aufgrund des bekannten Bahnungseffekts für das Suizidrisiko mit jedem weiteren Suizidversuch), Global Assessment of Functioning Scale (GAF), Personal and Social Performance Scale (PSP), Clinical Global Impression (CGI), Health of Nation Outcome Scales (HoNOS). c) Versorgungsvariablen: Anzahl ambulanter psychiatrischer Kontakte im letzten halben Jahr, Anzahl stationär-psychiatrischer Behandlungen im letzten halben Jahr, Anzahl verordneter Psychopharmaka aktuell. d) Variablen zur Krankheits- und Behandlungsanamnese: Dauer der Erkrankung überhaupt, mindestens eine stationär-psychiatrische Aufnahme in der Vorgeschichte, Zeit seit erster stationär-psychiatrischer Behandlung, Zeit seit letzter stationärpsychiatrischer Behandlung, Dauer der letzten stationär-psychiatrischen Behandlung, Anzahl stationär-psychiatrischer Behandlungen zeitlebens ohne Aufnahmen im letzten halben Jahr. e) Motivation zur und Zufriedenheit mit der Behandlung: Selbstbzw. Fremdentscheidung hinsichtlich der Notwendigkeit einer ambulanten Behandlung, Empfehlung zum ausgewählten Setting, Fragebogen zur Patientenzufriedenheit (ZUF-8) und Gesamtbeurteilung der Zustandsänderung. Kurzbeschreibung der eingesetzten standardisierten Instrumente: a) GAF-Skala: Dieses Instrument wurde von der American Psychiatric Association (APA) im Jahre 1989 entwickelt und dient der Einschätzung des allgemeinen Funktionsniveaus entsprechend der Achse V des 1994 veröffentlichten DSM-IV. Der GAF-Wert liegt auf einer Skala zwischen 1 und 100 entsprechend einem hypothetischen Kontinuum zwischen Krankheit und Gesundheit. Die GAF-Skala wird in 10 Schweregradebenen abgestuft invers zur Funktionsbeeinträchtigung. Körperliche Einschränkungen und umgebungsbedingte Faktoren sollten beim Rating keine Berücksichtigung finden. Die Skala zeigt Vorhersagevalidität, allerdings werden psychopathologische Symptomschwere und psychosoziale Funktionsfähigkeit gemeinsam geschätzt [13]. b) CGI-Skala: Es handelt sich um ein einfach handhabbares Instrument zur Einschätzung des Schweregrads einer psychischen Störung durch einen Experten. Es werden 3 Skalen unterschieden: CGI-S (Severity of Illness, aufsteigende Schwerestufen zwischen 1 und 7), CGI-I (Global Improvement, misst die Symptomverbesserung ebenfalls zwischen 1 und 7) und CGI-E (Efficacy Index) [14]. c) HoNOS: Es handelt sich um ein international anerkanntes und valides Fremdeinschätzungsverfahren zur Messung des Schweregrads der psychischen Beeinträchtigung anhand dysfunktionalen Verhaltens, körperlicher Beeinträchtigung und psychopathologischer Auffälligkeiten. Der Fragebogen besteht aus 12 Items mit 5 aufsteigenden Schweregradstufen [15].

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

192

Originalarbeit

Soziodemografische Merkmale nach Behandlungssetting.

Tab. 2

Klinische Merkmale nach Behandlungssetting.

gesamt

Praxis

PIA

n = 200

n = 100

n = 100

p-Wert

Anteil Frauen; n/%

124/62

59/59

65/65

ns

Diagnose F2; n/%

27/13,5

4/4

23/23

0,000

Alter; Mittelwert/ Standardabweichung

48,9/14,2

52,6/15,5

45,4/11,7

0,000

Diagnose F3; n/%

109/54,5

56/56

53/53

ns

Diagnose F4; n/%

34/17,0

25/25

9/9

0,003

Allein lebend; n/%

122/78

44/44

78/78

0,000

Diagnosen sonstige; n/%

30/15,0

15/15

15/15

ns

Nationalität nicht deutsch; n/%

9/4,5

3/3

6/6

ns

EU Rente ja; n/%

57/28,5

17/17

40/40

0,000

Betreuung ja; n/%

28/14

3/3

25/25

0,000

Schulabschluss ja; n/%

197/98,5

98/98

99/99

ns

0,95/4,06

0,31/1,17

1,59/5,56

0,025

Berufsabschluss ja; n/%

46/23

21/21

25/25

ns

Anzahl Suizidversuche zeitlebens; Mittelwert/ Standardabweichung GAF-Score; Mittelwert/ Standardabweichung

58,4/12,9

63,4/10,8

53,4/12,8

0,000

PSP-Gesamtwert; Mittelwert/Standardabweichung

60,7/13,8

64,4/12,9

56,9/13,7

0,000

CGI; Mittelwert/Standardabweichung

4,34/1,15

3,88/1,09

4,8/1,03

0,000

HoNOS- Gesamtwert Mittelwert/Standardabweichung

8,18/4,33

6,47/3,48

9,9/4,43

0,000

d) PSP: Dieses Fremdeinschätzungsinstrument erfasst das Funktionsniveau auf der persönlichen und sozialen Ebene im letzten Monat bezogen auf 4 Bereiche: a) Arbeit bzw. Ausbildung; b) Selbstversorgung; c) persönliche und soziale Beziehungen; d) störende und aggressive Verhaltensweisen. PSP wurde ursprünglich für schizophrene Patienten entwickelt und zeigt gute Validitäts- und Reliabilitätswerte [16]. e) ZUF-8: Es handelt sich um ein kurzes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung der Patientenzufriedenheit. Der Fragebogen besteht aus 8 Items und eignet sich zur Messung der subjektiven Dimension der Ergebnisqualität [17].

Tab. 3

Ergebnisse !

● Tab. 1 zeigt die Verteilungen der Patientenmerkmale in beiden "

Behandlungssettings. Patienten niedergelassener Psychiater (im Folgenden Praxispatienten) sind im Vergleich zu Patienten psychiatrischer Institutsambulanzen im Durchschnitt ca. 7 Jahre älter (p < 0,001) und leben mit 44 gegenüber 78 % deutlich seltener allein (p < 0,001). " Tab. 2, dass Für die Verteilung der klinischen Merkmale zeigt ● Praxispatienten mit 4 gegenüber 23 % (p < 0,001) signifikant seltener eine Diagnose aus dem schizophrenen Formenkreis, mit 25 % gegenüber 9 % (p = 0,003) jedoch signifikant häufiger eine Diagnose der Gruppe F4 aufweisen als PIA-Patienten. Für die affektiven Erkrankungen und die sonstigen Diagnosen zeigen sich keine signifikanten Unterschiede. Mit 17 gegenüber 40 % erhalten Praxispatienten signifikant seltener (p < 0,001) eine Erwerbsunfähigkeitsrente und haben mit 3 gegenüber 25 % signifikant seltener (p < 0,001) eine gesetzliche Betreuung als PIA-Patienten. Die mittlere Zahl bisheriger Suizidversuche liegt bei den Praxispatienten mit 0,31 (SD 1,17) signifi-

Praxis

PIA

n = 200

n = 100

n = 100

p-Wert

Behandlungsmerkmale nach Behandlungssetting.

Gesamt

Praxis

PIA

n = 200

n = 100

n = 100

Zugangsentscheidung andere Person; n/%

104/52

45/45

59/59

0,048

Anzahl ambulanter Kontakte im letzten halben Jahr; Mittelwert/Standardabweichung

7,5/8,6

3,5/2,5

11,4/10,5

0,001

Anzahl stationärer Behandlungen im letzten halben Jahr; Mittelwert/ Standardabweichung

0,16/0,44

0,06/0,24

0,26/0,56

0,001

ZUF-8-Gesamtwert; Mittelwert/Standardabweichung

30,16/ 3,44

30,55/ 4,15

29,77/ 2,49

ns

Statistische Methoden Die Analyse von Merkmalsunterschieden zwischen den Patientengruppen erfolgte zunächst bivariat mittels Chi-Quadrat-Tests für Merkmale mit nominalem Skalenniveau und mit univariaten Varianzanalysen für Merkmale mit metrischem Skalenniveau. Zur Überprüfung von konfundierten Merkmalszusammenhängen wurde ein multivariates logistisches Regressionsmodell mit dem Behandlungssetting als abhängiger Variable berechnet. Zunächst wurde dabei ein vollständiges Modell mit allen unabhängigen Variablen berechnet, dann erfolgte eine Modelloptimierung durch den schrittweisen Ausschluss nichtsignifikanter Modellvariablen (Ausschlusskriterium p > 0,05). Die Prüfung der Modellgüte erfolgte mit dem Pseudo-R2-Wert. Alle Analysen wurden mit dem Programm STATA 12 durchgeführt.

Gesamt

p-Wert

kant niedriger (p < 0,05) als bei den PIA-Patienten mit 1,59 (SD 5,56). Praxispatienten weisen mit einem GAF-Wert von 63,4 (SD 10,8) gegenüber 53,4 (SD 12,8) ein signifikant höheres (p < 0,001) allgemeines Funktionsniveau und mit einem PSP-Wert von 64,4 (SD 12,9) gegenüber 56,9 (SD 13,7) ein signifikant höheres persönliches und soziales Funktionsniveau auf als PIA-Patienten (p < 0,001). Demgegenüber zeigt sich, dass Praxis- im Vergleich zu PIA-Patienten mit einem CGI-Wert von 3,88 (SD 1,09) gegenüber 4,8 (SD 1,03) eine signifikant geringere (p < 0,001) Krankheitsschwere und mit einem HoNOS-Wert von 6,47 (SD 3,48) gegenüber 9,9 (SD 4,43) eine signifikant geringere (p < 0,001) krankheitsbezogene Beeinträchtigung aufweisen. Für die Merkmale der aktuellen psychiatrischen Behandlung zeigt " Tab. 3, dass die Inanspruchnahme einer psychiatrischen Be● handlung bei Praxispatienten mit 45 gegenüber 59 % (p < 0,05) seltener aufgrund einer Fremdentscheidung erfolgt als bei PIAPatienten. Praxispatienten weisen für die 6 Monate vor der Untersuchung eine signifikant geringere Zahl ambulanter Behandlungskontakte auf (3,5 [SD 2,5] versus 11,4 [SD 10,5]; p = 0,001) sowie eine signifikant geringere Zahl stationärer psychiatrischer

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Tab. 1

193

Originalarbeit

Tab. 4 Logistisches Regressionsmodell für die Wahrscheinlichkeit Patient in einer vertragsärztlichen psychiatrischen Praxis statt einer psychiatrischen Institutsambulanz zu sein.

Gesamtmodell

schrittweise optimiertes Modell

OR

p-Wert

Geschlecht

1,53

0,763

OR

p-Wert

Alter

1,043

Familienstand

5,007

0,019

1,040

0,001

0,002

4,812

Nationalität

1,812

0,592

0,001

Schulbildung

0,943

0,780

Berufsausbildung

1,039

0,945

Erwerbsunfähigkeitsrente

0,887

0,831

Behandlungsmotivation

1,027

0,901

GAF-Wert

0,993

0,852

PSP-Score

0,904

0,008

0,915

0,003

HoNOS-Score

0,784

0,002

0,790

0,001

0,415

0,011

0,097

0,011

CGI-Wert

0,470

0,060

Anzahl Suizidversuche

0,969

0,821

rechtliche Betreuung

0,117

0,031

Zahl stationärer Behandlungen vor Indexzeitraum

0,886

0,098

Zahl stationärer Behandlungen im Indexzeitraum

0,167

0,041

0,173

0,028

Zahl ambulanter Arztkontakte im Indexzeitraum

0,728

0,000

0,723

0,000

Diagnosen sonstige

Referenzkategorie: F0

Diagnose F2

0,369

0,371

Diagnose F3

0,486

0,381

Diagnose F4

1,379

0,738

n

200

200

LR Chi 2/prob Chi 2

143,47/0,000

135,42/0,000

Pseudo R 2

0,518

0,488

Behandlungsepisoden (0,06 [SD 0,24] versus 0,26 [SD 0,56]; p = 0,001). Für die Behandlungszufriedenheit zeigen sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen. Die Ergebnisse des optimierten logistischen Regressionsmodells " Tab. 4 bestätigen im Wesentlichen die Ergebnisse der bivain ● riaten Analysen und zeigen damit die additive Wirkung der Patientenmerkmale im Hinblick auf die Zuweisung zu einem der beiden Behandlungssettings. Eine Ausnahme bilden die Behandlungsdiagnosen, die in der multivariaten Analyse keine signifikanten Effekte zeigen. Der Vergleich der Pseudo-R2-Werte zeigt, dass das Gesamtmodell 51,8 % der Modellvarianz erklärt und dass die Erklärungskraft des optimierten Modells mit 48,8 % nur geringfügig reduziert ist.

Diskussion !

Es liegen bisher nur wenige Arbeiten vor, die sich mit der Effektivität von PIAs befassen [12, 18, 19]. Kürzlich wurde von den Autoren belegt, dass PIAs sogar nach Abschluss des Deinstitutionalisierungsprozesses noch in der Lage sind, die Anzahl an stationären Aufnahmen, Wiederaufnahmen und die jahreskumulierte Aufenthaltsdauer zu kontrollieren [20]. Allerdings lag bisher keine Untersuchung vor, die sich mit dem unterschiedlichen Profil der in PIAs und in vertragsärztlichen Praxen behandelten psychisch kranken Menschen befasst hätte, um belegen zu können, dass psychiatrische Institutsambulanzen die sie legitimierenden Kriterien erfüllen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen für die untersuchte Versorgungsregion, dass in der psychiatrischen Institutsambulanz Patienten mit schwereren klinischen und psychosozialen Beeinträchtigungen behandelt werden als bei niedergelassenen

Nervenärzten, womit PIAs den gesetzlichen Auftrag zu erfüllen scheinen. Andererseits weisen beide Patientengruppen – unabhängig von der Diagnose, der Krankheitsschwere und vom psychosozialen Profil – eine ähnliche Zufriedenheit mit der Behandlung auf, die bereits früher differenziert nach Kategorien für beide Settings untersucht wurde [21 – 24]. Das Fehlen signifikanter Effekte der psychiatrischen Diagnose in dem multivariaten logistischen Regressionsmodell zeigt, dass die Zuweisung der Patienten entweder zu einem niedergelassenen Psychiater oder zu einer Institutsambulanz nicht primär auf der Grundlage der Diagnose, sondern auf der Grundlage der Krankheitsschwere erfolgt. Weiterhin zeigen die Ergebnisse der multivariaten Analyse, dass unabhängig vom jeweiligen Grad der klinischen und psychosozialen Beeinträchtigung in PIAs – im Vergleich zu Nervenarztpraxen – eher jüngere und allein lebende Patienten behandelt werden. Ebenfalls unabhängig von der Art und der Schwere der Erkrankung erhalten PIA-Patienten häufiger eine rechtliche Betreuung, mehr ambulante Behandlungskontakte und weisen mehr stationäre Behandlungsepisoden als Patienten niedergelassener Nervenärzte auf. Diese Ergebnisse zeigen einerseits, dass in der untersuchten Region die vom Gesetzgeber vorgesehene Arbeitsteilung zwischen psychiatrischen Institutsambulanzen und niedergelassenen Nervenärzten dahingehend funktioniert, dass in den PIAs die schwerer erkrankten Patienten behandelt werden, entsprechend dem sie legitimierenden Rahmenvertrag. Erklärungsbedürftig ist die Tatsache, dass auch unter statistischer Kontrolle der Erkrankungsschwere und des -verlaufs signifikante Unterschiede in der Behandlungsintensität vorgefunden wurden. So erhalten Patienten psychiatrischer Institutsambulan-

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

194

Originalarbeit

Limitationen dieser Untersuchung Da die Studie nur in einer Versorgungsregion durchgeführt wurde und da deshalb nur Patienten einer psychiatrischen Institutsambulanz mit Patienten der in dieser Region niedergelassenen Nervenärzte verglichen wurden, können die Aussagen der Untersuchung nicht für alle Versorgungsregionen verallgemeinert werden. Insbesondere Vergleiche mit anderen Bundesländern sind wegen der abweichenden Finanzierung psychiatrischer Institutsambulanzen nicht möglich. Da die Auswahl der Untersuchungsteilnehmer in beiden Behandlungssettings nicht zufällig, sondern konsekutiv erfolgte, ist eine Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe nicht gänzlich gewährleistet. Auch dies schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ein.

Konsequenzen für Klinik und Praxis

▶ Sowohl Praxen als auch PIAs behandeln psychisch kranke Menschen mit deutlichem Versorgungsbedarf. Die in PIAs behandelten Patienten weisen ein signifikant ungünstigeres psychosoziales Profil, eine höhere Krankheitsschwere, niedrigere Funktionalität, häufigere Suizidversuche und mehr stationäre Aufnahmen auf. ▶ Die untersuchte PIA gibt im Vergleich zu den Praxen derselben Region Anlass zur Annahme, dass PIAs tatsächlich den Versorgungsauftrag der Behandlung von schwer psychisch kranken und behinderten Menschen erfüllen. ▶ Es fehlen noch Untersuchungen zur Frage, wie der reale Versorgungsbedarf schwer psychisch kranker Menschen erfasst werden soll, sowie zur Effizienz bzw. klinischen Relevanz der untersuchten Settings.

Danksagung An die teilnehmenden Psychiater und Nervenärzte der Landkreise Unterallgäu und Ostallgäu sowie der Kreisfreien Stadt Kaufbeuren.

Interessenkonflikt !

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Abstract

Stepwise Outpatient Care !

Objective: To assess possible differences in clinical, social, care, and satisfaction profile of patients treated by outpatient clinics or office based psychiatrists. Method: The study sample consists of 100 patients of a psychiatric outpatient clinic and 100 patients treated by office based psychiatrists in the same catchment area. Patients were examined using standardized assessment instruments for severity of illness (HoNOS, CGI), general (GAF) and specific functional impairment (PSP), and satisfaction with psychiatric services (ZUF-8). Chisquare tests, univariate ANOVAs and stepwise multivariate logistic regression models were applied. Results: Compared with patients treated by office based psychiatrists, patients treated by the outpatient clinic showed higher HoNOS and CGI scores, lower GAF and PSP scores, and had more often a disability pension, a legal guardianship, a schizophrenia diagnosis, suicide attempts, hospitalizations, and therapeutic contacts. However, there were no significant differences regarding care satisfaction. Conclusion: The assessed outpatient clinic met the German statutory criteria for its legitimation. However, care needs have to be specified in a better way, and the different care intensity as well as concrete interventions between both settings have to be specified more accurately.

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

zen auch dann eher eine gesetzliche Betreuung, mehr Behandlungskontakte und mehr stationäre Krankenhauseinweisungen, wenn sie nicht schwerer erkrankt sind, als Patienten, die bei einem niedergelassenen Nervenarzt in Behandlung sind. Die größere Nähe zum Krankenhaus, mögliche relevante, jedoch nicht als solche erkannte Einflussfaktoren und die bessere Identifikation von stationärem Behandlungsbedarf aufgrund der häufigeren Kontakte dürften erklärende Faktoren sein. Dieser Befund legt die Schlussfolgerung nahe, dass zwar beide Behandlungssettings die ihnen innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems zugewiesene Rolle erfüllen und damit zu einer am Behandlungsbedarf orientierten Versorgung beitragen, dass aber gleichzeitig innerhalb des jeweiligen Settings keine strikte, am individuellen Behandlungsbedarf der Patienten orientierte Abstufung der Versorgungsintensität erfolgt. Es liegt die Hypothese nahe, dass die jeweilige Behandlungsintensität eher durch die Merkmale des Behandlungssettings als durch den Bedarf der Patienten beeinflusst wird. Würde sich diese Hypothese bestätigen, könnte sich hieraus zumindest tendenziell für Patienten psychiatrischer Institutsambulanzen das Risiko einer Überversorgung, für Patienten niedergelassener Nervenärzte dagegen das Risiko einer Unterversorgung ergeben. Es soll an dieser Stelle Erwähnung finden, dass eine intensivere ambulante Versorgungsintensität womöglich einen stärkeren stationären Versorgungsbedarf identifiziert. Allerdings ließe sich der fehlende Zusammenhang zwischen Erkrankungsschwere und Behandlungsintensität auch dadurch erklären, dass die ausgewählten Indikatoren der Behandlungsintensität und der Erkrankungsschwere die Bedarfsorientierung der Behandlung nur unzureichend erfassen. So wäre denkbar, dass nicht die Zahl der Behandlungskontakte, sondern deren konkrete Inhalte (z. B. Kriseninterventionen, Fallkonferenzen, Einbezug von komplementären Diensten und Personen aus dem Umfeld, Angehörigenunterstützung, Training von Kompetenzen für ein autonomes Leben, place and train etc.) die Orientierung an den individuellen Patientenbedürfnissen ausmachen. Diese Kontaktdichte, welche bereits von den Autoren für größere Stichproben in anderen vergleichenden Studien gezeigt wurde [25, 26], kann jedoch als Hinweis für einen höheren Versorgungsbedarf von den in der Index-PIA behandelten Patienten gedeutet werden, wenngleich eine aussagekräftige Untersuchung der realen Versorgungsbedürfnisse von in PIAs und in nervenärztlichen Praxen behandelten Patienten fehlt. Somit erlaubt dieser Vergleich keine kategorische Aussage über die rationalen Kriterien einer bedarfsgerechten Versorgungsintensität.

195

Originalarbeit

Literatur 1 Spengler A. Aktuelle Probleme der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. Zur Rolle der PIA. Psychiat Prax 2008; 35: 1 – 4 2 Spengler A. Psychiatrische Institutsambulanzen. Leistungsfähig, bedarfsgerecht und innovativ. Dtsch Arztebl 2012; 109: A 1981 – 1983 3 Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Psychiatrische Institutsambulanzen in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage der BAG der Träger der Psychiatrischen Krankenhäuser 2008: Im Internet: http://www.lwv-hessen.de/files/430/Auswertung_PiA.ENDFASSUNG.pdf (Stand: 19.02.2014) 4 Jacobi F, Wittchen HU, Hölting C et al. Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: Results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med 2004; 34: 597 – 611 5 Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharm 2011; 21: 655 – 679 6 Weber A, Hörmann G, Köllner V. Psychische und Verhaltensstörungen: Die Epidemie des 21. Jahrhunderts. Dtsch Arztbl 2006; 103: A834 – 841 7 Bannert U. Der materielle Untergang der ambulanten Psychiatrie. Neurotransmitter 2007; 18: 22 – 27 8 Institut für Gesundheits- und Sozialforschung. Strukturen und Finanzierung der neurologischen und psychiatrischen Versorgung. Berlin: IGES; 2007 9 Bundesverband Deutscher Psychiater. PIA-Diskussion heiß entbrannt. Ein Brief und seine Folgen. NeuroTransmitter 2007; 18: 35 – 38 10 Melchinger H. Ambulante psychiatrische Versorgung – Umsteuerung dringend geboten. Dtsch Arztebl 2008; 105: A 2456 – 2460 11 Melchinger H. Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpsychiatrischen Versorgung außerhalb der Versorgungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Hannover: Medizinische Hochschule Hannover; 2008 12 Valdes-Stauber J, Kilian R. Behandlungsauftrag und Behandlungsrealität psychiatrischer Institutsambulanzen – Ergebnisse einer ländlichen PIA in Bayern. Psychiat Prax 2013; 40: 146 – 153 13 Saß H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I. Diagnostische Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-IV-TR). Göttingen: Hogrefe; 2003

14 Forkmann T, Scherer A, Böcker M et al. The Clinical Global Impression Scale and the influence of patient or staff perspective on outcome. BMC Psychiatry 2011; 11: 83 15 Wing JK, Beevor AS, Curtis RH et al. Health of Nation Outcome Scales (HoNOS). Research and Development. Brit J Psychiat 1998; 172: 11 – 18 16 Schaub D, Juckel G. PSP-Skala. Deutsche Version der Personal and Social Performance Scale. Nervenarzt 2011; 82: 1178 – 1184 17 Kriz D, Nübling R, Steffanowski A et al. Patientenzufriedenheit in der stationären Rehabilitation: Psychometrische Reanalyse des ZUF-8 auf der Basis multizentrischer Stichproben verschiedener Indikation. Z Med Psychol 2008; 17: 67 – 79 18 Ziereis M, Fleischmann H. Ressourcenallokation in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA). Psychiatrische Forschung 2010 (Suppl. 01): 119 – 121 19 Wedegärtner F, Wedegärtner C, Müller-Thomsen T et al. Wer erhält wie viel Versorgung in einer Institutsambulanz und warum? Psychiat Prax 2009; 36: 338 – 344 20 Valdes-Stauber J, von Cranach M, Putzhammer A et al. Does deinstitutionalization work? Relationships between psychiatric outpatient and inpatient care provision in a rural German catchment area. J Hospital Admin 2013; 2: 48 – 61 21 Roick C, Thierfelder K, Heider D et al. Untersuchung der Aussagefähigkeit psychometrischer und präferenzbasierter Lebensqualitätsindizes bei psychisch und somatisch Kranken. Psychiat Prax 2004; 29: 201 – 206 22 Valdes-Stauber J. Patientenzufriedenheit in einer psychiatrischen Institutsambulanz. Ergebnisse einer 8-Jahres-Untersuchung. Nervenheilkunde 2010; 29: 150 – 156 23 Valdes-Stauber J. Patientenzufriedenheit in einer PIA – Ergebnisse und methodische Aspekte einer 11-Jahres-Untersuchung. Vortrag auf dem DGPPN-Kongress vom 24.–27.11.2010; Berlin 24 Wild B, Köhnke M, Bischoff M et al. Erwartungen und Zufriedenheit von Patienten in der ambulanten nervenärztlichen Praxis. Nervenheilkunde 2009; 28: 138 – 144 25 Valdes-Stauber J, Putzhammer A, Kilian R. Beitrag von dezentralen multiprofessionellen PIA – Teams hinsichtlich einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung – Untersuchung von zwei bayerischen ländlichen Regionen im Vergleich. Nervenarzt Doi: 10.1007/s00115-0133836-2 26 Valdes-Stauber J, Kilian R. Does distance matter? The effects of proximity to the psychiatric hospital on psychiatric service use by psychiatric nursing home residents. German J Psychiatry 2013; 16: 20 – 28

Valdes-Stauber J et al. Abgestufte ambulante psychiatrische … Psychiat Prax 2015; 42: 191–196

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

196

[Stepwise outpatient care].

To assess possible differences in clinical, social, care, and satisfaction profile of patients treated by outpatient clinics or office based psychiatr...
98KB Sizes 2 Downloads 3 Views