Prävention & Versorgungsforschung | Review article
283
Medikamentöse Primärprävention kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Erkrankungen Statins and ASS for primary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease
Autoren
L. Goltz1 U. Bodechtel2 T. Siepmann2
Institut
1 Institut für Klinische Pharmakologie und 2 Klinik und Poliklinik für Neurologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus,
Technische Universität Dresden
Im Vordergrund der Primärprävention von HerzKreislauf-Erkrankungen stehen nicht medikamentöse Maßnahmen: Nikotinabstinenz, regelmäßige Bewegung und gesunde Ernährung. Diese werden gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) bei mindestens einem Risikofaktor empfohlen [10]. Zudem können Statine und Acetylsalicylsäure zur Primärprävention eingesetzt werden.
Ermittlung des kardiovaskulären Risikos ▼ Primärpräventive Interventionen führen zu einer relativen Reduktion des kardiovaskulären Risikos. Diese relative Risikoreduktion ist unabhängig von der absoluten Höhe des kardiovaskulären Risikos [6]. Der absolute Nutzen einer Primärprävention für den jeweiligen Patienten steigt somit mit der Gesamthöhe seines kardiovaskulären Risikos. Die aktuellen Leitlinien der DEGAM [10] empfehlen daher, die Indikationsstellung zur medikamentösen Primärprävention mit Statinen und ASS vom 10-Jahresrisiko für ein schweres vaskuläres Ereignis abhängig zu machen. Dazu können der PROCAM-, der Framinghamoder der ESC-SCORE für Deutschland verwendet werden [16] (q Tab. 1). Diese Scores erfassen teilweise unterschiedliche Risikofaktoren. Daher sollte darauf geachtet werden, dass die Risikofaktoren des betrachteten Patienten abgebildet sind.
Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Statinen ▼ In der Behandlung der Hypercholesterinämie und Dyslipoproteinämie gelten HMG-CoA-Reduktaseinhibitoren (Statine) als Substanzklasse n
der ersten Wahl. Sie hemmen die CholesterolSynthese und reduzieren die LDL-Cholesterinkonzentration im Serum. Durch die verminderte LDL-Konzentration sinkt sich die Wahrscheinlichkeit für schwere atheromatös bzw. thrombembolisch induzierte vaskuläre Ereignisse [37]. Statine gelten als gut verträglich. Bei 1–5 % der Patienten treten Myopathien auf, die in seltenen Fällen einen Behandlungsabbruch notwendig machen. Das Myopathie-Risiko steigt mit der Statin-Dosis [20] und wird zudem durch die gleichzeitige Behandlung mit Fibraten erhöht. Meta-Analysen konnten zeigen, dass Statine in der Primärprävention die Gesamtsterblichkeit sowie kardiovaskuläre Ereignisse verringern können [32, 35, 36]. Die absolute Risikoreduktion lag bezüglich der Gesamtsterblichkeit in diesen Meta-Analysen jedoch jeweils unter 1 % [32, 35, 36]. Darüber hinaus wurde in Meta-Analysen zur primärpräventiven Statin-Anwendung bei Frauen und Patienten mit Diabetes eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt, jedoch keine Verringerung der Gesamtsterblichkeit. Die Autoren folgerten, dass Diabetiker und Frauen bei entsprechender Indikation von einer primärpräventiven Statingabe profitieren [4, 9]. Über 80-Jährige erhalten häufiger Statine aus primärpräventiver Indikation als jüngere Patienten, obwohl sie niedrigere Serum-LDL-Konzentrationen zu Behandlungsbeginn aufwiesen [5]. Die Evidenzlage für den primärpräventiven Einsatz von Statinen im höheren Lebensalter ist uneinheitlich. Daher folgerten die Autoren dieser Untersuchung, dass bei der Indikationsstellung für die Gabe eines Statins im höheren Lebensalter weitere Faktoren wie Multimorbidität, bestehende polypharmakologische Behandlung und Lebenserwartung in der individuellen RisikoNutzen-Abwägung bedeutsam sind. Eine weitere Studie bei Patienten im hohen Lebensalter zeigte, dass sich das relative Ausmaß der Statin-indu-
Prävention, Pharmakotherapie Prävention & Versorgungsforschung | Review article
Schlüsselwörter Acetylsalicylsäure Statine Primärprävention schweres vaskuläres Ereignis Medikamentenadhärenz
q q q q q
Keywords acetylsalicylic acid statins primary prevention cardiovascular event adherence
q q q q q
eingereicht 05.07.2013 akzeptiert 17.10.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359905 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:283–286 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. rer. medic. Lisa Goltz Institut für Klinische Pharmakologie, Direktor Prof. Dr. Dr. W. Kirch, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden Fiedlerstraße 27 01307 Dresden Tel. 0351 458-5413 Fax 0351 458-4341 eMail lisa.goltz@mailbox. tu-dresden.de
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Prävention von Herz-KreislaufErkrankungen ▼
Prävention & Versorgungsforschung | Review article
Tab. 1 Vergleich der drei Score-Systeme zur Ermittlung des 10-Jahresrisikos für kardiovaskuläre Ereignisse [16]. Parameter
PROCAM
Framingham
ESC-SCORE
Alter in Jahren
≤ 65
≤ 79
≤ 65
Geschlecht
nur männlich
männlich/
männlich/
(Extrapolation für
weiblich
weiblich
Frauen möglich) Syst. Blutdruck
≤ 160 mmHg
≤ 160 mmHg
≤ 180 mmHg
Lipide
HDL-Cholesterin,
HDL-
Gesamtcholesterin/
Triglyzeride
Cholesterin
HDL-Cholesterin
Diabetes mellitus
ja
nein
nein
Fam. Anamnese
ja
nein
nein
Rauchen
qualitativ
qualitativ
qualitativ
Untersuchte
Herzinfarkt
Herzinfarkt-
Kardiovaskulärer
KHK-Tod
Tod
20 %
5 %
für vorzeitige KHK
Zielereignisse Hochrisikogrenze
20 %
für 10-Jahresrisiko
zierten LDL-Reduktion bei älteren Patienten nicht von der jüngerer Patienten unterscheidet. Unter Berücksichtigung des höheren Ausgangsrisikos älterer Patienten für schwere vaskuläre Ereignisse, folgern die Autoren, dass auch Patienten im hohen Lebensalter von einer primärpräventiven Statin-Gabe profitieren [30]. Da die Wirksamkeit der primärpräventiven Statin-Therapie (quantifiziert anhand der Verringerung der Wahrscheinlichkeit, ein schweres vaskuläres Ereignis zu erleiden) mit dem kardiovaskulären Risiko ansteigt, wird in der aktuellen Leitlinie der DEGAM eine primärpräventive Statingabe nur bei einem 10Jahres-Gesamtrisiko für schwere vaskuläre Ereignisse von über 20 % empfohlen [10]. Bei einem geringeren 10-Jahresrisiko sind Statine als primärpräventive Maßnahme vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen. In der aktuellen Leitlinie der European Society of Cardiology wird eine primärpräventive Statin-Gabe bei einem 10-Jahresrisiko für tödliche vaskuläre Ereignisse von mindestens 5 % empfohlen.
zu 36 % adhärent. Die Primärpräventiongruppe erreichten nur 25 % [19]. Dies könnte damit zusammenhängen, dass diese Personen zuvor kein schweres vaskuläres Ereignis erlitten haben und somit das Risiko der Nichtbehandlung als weniger ausgeprägt empfinden. Der Effekt der Statin-Adhärenz auf schwere vaskuläre Ereignisse wurde von Dragomir et al. über 3 Jahre an 55 134 Patienten aus kanadischen Krankenversicherungsdatenbanken untersucht. Die Patienten waren 45 bis 85 Jahre alt, hatten zu Studienbeginn keine kardiovaskuläre Grunderkrankung und wurden neu auf ein Statin eingestellt. Bei niedriger Statin-Adhärenz (MPR 80 %). Die Hospitalisierungsrate war bei niedriger StatinAdhärenz um 4 % höher als bei hoher Adhärenz [11]. Auch in einer weiteren Fall-Kontroll-Studie bei Patienten ohne kardiovaskuläre Grunderkrankung konnte eine Reduktion nichttödlicher koronarer Ereignisse bei einer MPR > 90 % festgestellt werden. Der Einfluss koinzidenter Risikofaktoren wie neu diagnostizierter Diabetes mellitus oder Bluthochdruck auf das Erkrankungsrisiko war in dieser Studie höher als der Einfluss der Statin-Adhärenz [3]. Corrao et al. untersuchten den Zusammenhang zwischen der Statin-Adhärenz in der Primärprävention und dem Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund einer KHK. Dazu zogen Sie die Krankenkassendaten von 90 832 Patienten in Italien heran. Die Patienten wiesen zum Beobachtungsbeginn mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor wie Bluthochdruck, Diabetes oder Rauchen auf und wurden erstmals mit einem Statin behandelt. Patienten mit einer hohen Statin-Adhärenz (MPR > 75 %) wiesen 19 % weniger Krankenhauseinweisungen aufgrund von KHK auf als Patienten mit geringer Statin-Adhärenz (MPR 130 mg/dl bzw. > 100 mg/dl ein Statin erhalten. Die Kosteneffektivität einer primärpräventiven Statingabe bei chronischer Niereninsuffizienz ist verringert, da das Risiko für unerwünschte Wirkungen wie Rhabdomyolyse erhöht ist [12].
Studiendesigns und der variierenden Einschlusskriterien nur schwer vergleichbar. Dem primärpräventiven Einsatz von ASS sollte daher eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse vorausgehen. In Meta-Analysen konnte für die primärpräventive Gabe von ASS zwar eine Risikoreduktion für schwere vaskuläre Ereignisse, aber keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität gezeigt werden. Zudem wurde ein Anstieg des Risikos schwerer Blutungsereignisse festgestellt. Daher bewerteten die Autoren den Nutzen von ASS in der Primärprävention in Relation zum Risiko als nicht sicher belegt [1, 2, 31, 33]. Die Wirksamkeit von ASS zur Prävention schwerer vaskulärer Ereignisse bei einem 10-Jahresrisiko von mindestens 10 % ist Gegenstand derzeitiger klinischer Prüfung [25]. Die aktuelle Leitlinie der DEGAM empfiehlt die primärpräventive ASS-Gabe bei einem 10-Jahresrisiko für schwere vaskuläre Ereignisse von mindestens 20 %. Die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology empfiehlt die primärpräventive Anwendung von ASS nicht [27].
kurzgefasst Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass die primärpräventive Anwendung von ASS zu einer Reduktion des Risikos für schwere vaskuläre Ereignisse führt, jedoch nicht zu einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität.
Medikamenten-Adhärenz Ein weiterer Ansatz berücksichtigt die Statin-Adhärenz: Dragomir et al. kalkulierten die Kosten für die Behandlung mit einem Statin, Arztbesuche und Hospitalisierung in zwei Gruppen mit verschiedenen Adhärenz-Levels (MPR > 80 % bzw. MPR /=80 years and comparison to other age groups. Am J Cardiol 2012; 110: 1477–1481 6 Cholesterol Treatment TrialistsBaigent C, Blackwell L et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–1681 7 Corrao G, Conti V, Merlino L et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy. Clinical therapeutics 2010; 32: 300–310 8 De Berardis G, Sacco M, Evangelista V et al. Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D): design of a randomized study of the efficacy of low-dose aspirin in the prevention of cardiovascular events in subjects with diabetes mellitus treated with statins. Trials 2007; 8: 21
9 de Vries FM, Denig P, Pouwels KB et al. Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients: a meta-analysis. Drugs 2012; 72: 2365–2373 10 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Leitlinie. Kardiovaskuläre Prävention 2011; Version 1.00 11 Dragomir A, Cote R, White M et al. Relationship between adherence level to statins, clinical issues and health-care costs in real-life clinical setting. Value health 2010; 13: 87–94 12 Erickson KF, Japa S, Owens DK et al. Cost-effectiveness of statins for primary cardiovascular prevention in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1250–1258 13 Filippi A, Bianchi C, Parazzini F et al. A national survey on aspirin patterns of use and persistence in community outpatients in Italy. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18: 695–703 14 Gibson TB, Mark TL, Axelsen K et al. Impact of statin copayments on adherence and medical care utilization and expenditures. Am J Manag Care 2006; 12 Spec no: SP11–19 15 Gibson TB, Mark TL, McGuigan KA et al. The effects of prescription drug copayments on statin adherence. Am J Manag Care 2006; 12: 509–517 16 Gohlke H. Risikostratifizierung mit unterschiedlichen Score-Systemen. ESC-SCORE, Framingham-Risk-Score, PROCAM und CARRISMA. Clin Res Cardiol Suppl 2006; 1: 139–148 17 Greving JP, Buskens E, Koffijberg H et al. Cost-effectiveness of aspirin treatment in the primary prevention of cardiovascular disease events in subgroups based on age, gender, and varying cardiovascular risk. Circulation 2008; 117: 2875–2883 18 Grover SA, Ho V, Lavoie F et al. The importance of indirect costs in primary cardiovascular disease prevention: can we save lives and money with statins?. Arch Intern Med 2003; 163: 333–339 19 Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002; 288: 462–467 20 Koller H, Neuhaus O, Schroeter M et al. [Myopathies under therapy with lipid-lowering agents]. Nervenarzt 2005; 76: 212–217 21 Lamotte M, Annemans L, Evers T et al. A multi-country economic evaluation of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. PharmacoEconomics 2006; 24: 155–169 22 Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG et al. Cost-effectiveness of statin therapy for primary prevention in a low-cost statin era. Circulation 2011; 124: 146–153 23 Lemstra M, Blackburn D, Crawley A et al. Proportion and risk indicators of nonadherence to statin therapy: a meta-analysis. Can J Cardiol 2012; 28: 574–580 24 Nagata-Kobayashi S, Shimbo T, Matsui K et al. Cost-effectiveness of pravastatin for primary prevention of coronary artery disease in Japan. Int J Cardiol 2005; 104: 213–223 25 Nemerovski CW, Salinitri FD, Morbitzer KA et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease events. Pharmacotherapy 2012; 32: 1020–1035 26 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487–497 27 Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635–1701 28 Pignone M, Earnshaw S, Pletcher MJ et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease in women: a cost-utility analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 290–295 29 Pletcher MJ, Lazar L, Bibbins-Domingo K et al. Comparing impact and costeffectiveness of primary prevention strategies for lipid-lowering. Ann Intern Med 2009; 150: 243–254 30 Rahilly-Tierney CR, Lawler EV, Scranton RE et al. Cardiovascular benefit of magnitude of low-density lipoprotein cholesterol reduction: a comparison of subgroups by age. Circulation 2009; 120: 1491–1497 31 Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J et al. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med 2011; 124: 621– 629 32 Ray KK, Seshasai SR, Erqou S et al. Statins and all-cause mortality in highrisk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med 2010; 170: 1024–1031 33 Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012; 172: 209–216 34 Spaans JN, Coyle D, Fodor G et al. Application of the 1998 Canadian cholesterol guidelines to a military population: health benefits and cost effectiveness of improved cholesterol management. Can J Cardiol 2003; 19: 790–796 35 Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular diseaseCochrane database of systematic reviews 2013; 01 CD004816 36 Tonelli M, Lloyd A, Clement F et al. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011; 183: E1189–1202 37 Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A et al. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health technolo assess 2007; 11: 1–160, iii-iv
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 283–286 · L. Goltz et al., Medikamentöse Primärprävention …
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Medikamentöse Primärprävention kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Erkrankungen Statins and ASS for primary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease
Autoren
L. Goltz1 U. Bodechtel2 T. Siepmann2
Institut
1 Institut für Klinische Pharmakologie und 2 Klinik und Poliklinik für Neurologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus,
Technische Universität Dresden
Im Vordergrund der Primärprävention von HerzKreislauf-Erkrankungen stehen nicht medikamentöse Maßnahmen: Nikotinabstinenz, regelmäßige Bewegung und gesunde Ernährung. Diese werden gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) bei mindestens einem Risikofaktor empfohlen [10]. Zudem können Statine und Acetylsalicylsäure zur Primärprävention eingesetzt werden.
Ermittlung des kardiovaskulären Risikos ▼ Primärpräventive Interventionen führen zu einer relativen Reduktion des kardiovaskulären Risikos. Diese relative Risikoreduktion ist unabhängig von der absoluten Höhe des kardiovaskulären Risikos [6]. Der absolute Nutzen einer Primärprävention für den jeweiligen Patienten steigt somit mit der Gesamthöhe seines kardiovaskulären Risikos. Die aktuellen Leitlinien der DEGAM [10] empfehlen daher, die Indikationsstellung zur medikamentösen Primärprävention mit Statinen und ASS vom 10-Jahresrisiko für ein schweres vaskuläres Ereignis abhängig zu machen. Dazu können der PROCAM-, der Framinghamoder der ESC-SCORE für Deutschland verwendet werden [16] (q Tab. 1). Diese Scores erfassen teilweise unterschiedliche Risikofaktoren. Daher sollte darauf geachtet werden, dass die Risikofaktoren des betrachteten Patienten abgebildet sind.
Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Statinen ▼ In der Behandlung der Hypercholesterinämie und Dyslipoproteinämie gelten HMG-CoA-Reduktaseinhibitoren (Statine) als Substanzklasse n
der ersten Wahl. Sie hemmen die CholesterolSynthese und reduzieren die LDL-Cholesterinkonzentration im Serum. Durch die verminderte LDL-Konzentration sinkt sich die Wahrscheinlichkeit für schwere atheromatös bzw. thrombembolisch induzierte vaskuläre Ereignisse [37]. Statine gelten als gut verträglich. Bei 1–5 % der Patienten treten Myopathien auf, die in seltenen Fällen einen Behandlungsabbruch notwendig machen. Das Myopathie-Risiko steigt mit der Statin-Dosis [20] und wird zudem durch die gleichzeitige Behandlung mit Fibraten erhöht. Meta-Analysen konnten zeigen, dass Statine in der Primärprävention die Gesamtsterblichkeit sowie kardiovaskuläre Ereignisse verringern können [32, 35, 36]. Die absolute Risikoreduktion lag bezüglich der Gesamtsterblichkeit in diesen Meta-Analysen jedoch jeweils unter 1 % [32, 35, 36]. Darüber hinaus wurde in Meta-Analysen zur primärpräventiven Statin-Anwendung bei Frauen und Patienten mit Diabetes eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt, jedoch keine Verringerung der Gesamtsterblichkeit. Die Autoren folgerten, dass Diabetiker und Frauen bei entsprechender Indikation von einer primärpräventiven Statingabe profitieren [4, 9]. Über 80-Jährige erhalten häufiger Statine aus primärpräventiver Indikation als jüngere Patienten, obwohl sie niedrigere Serum-LDL-Konzentrationen zu Behandlungsbeginn aufwiesen [5]. Die Evidenzlage für den primärpräventiven Einsatz von Statinen im höheren Lebensalter ist uneinheitlich. Daher folgerten die Autoren dieser Untersuchung, dass bei der Indikationsstellung für die Gabe eines Statins im höheren Lebensalter weitere Faktoren wie Multimorbidität, bestehende polypharmakologische Behandlung und Lebenserwartung in der individuellen RisikoNutzen-Abwägung bedeutsam sind. Eine weitere Studie bei Patienten im hohen Lebensalter zeigte, dass sich das relative Ausmaß der Statin-indu-
Prävention, Pharmakotherapie Prävention & Versorgungsforschung | Review article
Schlüsselwörter Acetylsalicylsäure Statine Primärprävention schweres vaskuläres Ereignis Medikamentenadhärenz
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Keywords acetylsalicylic acid statins primary prevention cardiovascular event adherence
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eingereicht 05.07.2013 akzeptiert 17.10.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359905 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:283–286 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. rer. medic. Lisa Goltz Institut für Klinische Pharmakologie, Direktor Prof. Dr. Dr. W. Kirch, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden Fiedlerstraße 27 01307 Dresden Tel. 0351 458-5413 Fax 0351 458-4341 eMail lisa.goltz@mailbox. tu-dresden.de
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Prävention von Herz-KreislaufErkrankungen ▼
Prävention & Versorgungsforschung | Review article
Tab. 1 Vergleich der drei Score-Systeme zur Ermittlung des 10-Jahresrisikos für kardiovaskuläre Ereignisse [16]. Parameter
PROCAM
Framingham
ESC-SCORE
Alter in Jahren
≤ 65
≤ 79
≤ 65
Geschlecht
nur männlich
männlich/
männlich/
(Extrapolation für
weiblich
weiblich
Frauen möglich) Syst. Blutdruck
≤ 160 mmHg
≤ 160 mmHg
≤ 180 mmHg
Lipide
HDL-Cholesterin,
HDL-
Gesamtcholesterin/
Triglyzeride
Cholesterin
HDL-Cholesterin
Diabetes mellitus
ja
nein
nein
Fam. Anamnese
ja
nein
nein
Rauchen
qualitativ
qualitativ
qualitativ
Untersuchte
Herzinfarkt
Herzinfarkt-
Kardiovaskulärer
KHK-Tod
Tod
20 %
5 %
für vorzeitige KHK
Zielereignisse Hochrisikogrenze
20 %
für 10-Jahresrisiko
zierten LDL-Reduktion bei älteren Patienten nicht von der jüngerer Patienten unterscheidet. Unter Berücksichtigung des höheren Ausgangsrisikos älterer Patienten für schwere vaskuläre Ereignisse, folgern die Autoren, dass auch Patienten im hohen Lebensalter von einer primärpräventiven Statin-Gabe profitieren [30]. Da die Wirksamkeit der primärpräventiven Statin-Therapie (quantifiziert anhand der Verringerung der Wahrscheinlichkeit, ein schweres vaskuläres Ereignis zu erleiden) mit dem kardiovaskulären Risiko ansteigt, wird in der aktuellen Leitlinie der DEGAM eine primärpräventive Statingabe nur bei einem 10Jahres-Gesamtrisiko für schwere vaskuläre Ereignisse von über 20 % empfohlen [10]. Bei einem geringeren 10-Jahresrisiko sind Statine als primärpräventive Maßnahme vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen. In der aktuellen Leitlinie der European Society of Cardiology wird eine primärpräventive Statin-Gabe bei einem 10-Jahresrisiko für tödliche vaskuläre Ereignisse von mindestens 5 % empfohlen.
zu 36 % adhärent. Die Primärpräventiongruppe erreichten nur 25 % [19]. Dies könnte damit zusammenhängen, dass diese Personen zuvor kein schweres vaskuläres Ereignis erlitten haben und somit das Risiko der Nichtbehandlung als weniger ausgeprägt empfinden. Der Effekt der Statin-Adhärenz auf schwere vaskuläre Ereignisse wurde von Dragomir et al. über 3 Jahre an 55 134 Patienten aus kanadischen Krankenversicherungsdatenbanken untersucht. Die Patienten waren 45 bis 85 Jahre alt, hatten zu Studienbeginn keine kardiovaskuläre Grunderkrankung und wurden neu auf ein Statin eingestellt. Bei niedriger Statin-Adhärenz (MPR 80 %). Die Hospitalisierungsrate war bei niedriger StatinAdhärenz um 4 % höher als bei hoher Adhärenz [11]. Auch in einer weiteren Fall-Kontroll-Studie bei Patienten ohne kardiovaskuläre Grunderkrankung konnte eine Reduktion nichttödlicher koronarer Ereignisse bei einer MPR > 90 % festgestellt werden. Der Einfluss koinzidenter Risikofaktoren wie neu diagnostizierter Diabetes mellitus oder Bluthochdruck auf das Erkrankungsrisiko war in dieser Studie höher als der Einfluss der Statin-Adhärenz [3]. Corrao et al. untersuchten den Zusammenhang zwischen der Statin-Adhärenz in der Primärprävention und dem Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund einer KHK. Dazu zogen Sie die Krankenkassendaten von 90 832 Patienten in Italien heran. Die Patienten wiesen zum Beobachtungsbeginn mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor wie Bluthochdruck, Diabetes oder Rauchen auf und wurden erstmals mit einem Statin behandelt. Patienten mit einer hohen Statin-Adhärenz (MPR > 75 %) wiesen 19 % weniger Krankenhauseinweisungen aufgrund von KHK auf als Patienten mit geringer Statin-Adhärenz (MPR 130 mg/dl bzw. > 100 mg/dl ein Statin erhalten. Die Kosteneffektivität einer primärpräventiven Statingabe bei chronischer Niereninsuffizienz ist verringert, da das Risiko für unerwünschte Wirkungen wie Rhabdomyolyse erhöht ist [12].
Studiendesigns und der variierenden Einschlusskriterien nur schwer vergleichbar. Dem primärpräventiven Einsatz von ASS sollte daher eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse vorausgehen. In Meta-Analysen konnte für die primärpräventive Gabe von ASS zwar eine Risikoreduktion für schwere vaskuläre Ereignisse, aber keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität gezeigt werden. Zudem wurde ein Anstieg des Risikos schwerer Blutungsereignisse festgestellt. Daher bewerteten die Autoren den Nutzen von ASS in der Primärprävention in Relation zum Risiko als nicht sicher belegt [1, 2, 31, 33]. Die Wirksamkeit von ASS zur Prävention schwerer vaskulärer Ereignisse bei einem 10-Jahresrisiko von mindestens 10 % ist Gegenstand derzeitiger klinischer Prüfung [25]. Die aktuelle Leitlinie der DEGAM empfiehlt die primärpräventive ASS-Gabe bei einem 10-Jahresrisiko für schwere vaskuläre Ereignisse von mindestens 20 %. Die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology empfiehlt die primärpräventive Anwendung von ASS nicht [27].
kurzgefasst Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass die primärpräventive Anwendung von ASS zu einer Reduktion des Risikos für schwere vaskuläre Ereignisse führt, jedoch nicht zu einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität.
Medikamenten-Adhärenz Ein weiterer Ansatz berücksichtigt die Statin-Adhärenz: Dragomir et al. kalkulierten die Kosten für die Behandlung mit einem Statin, Arztbesuche und Hospitalisierung in zwei Gruppen mit verschiedenen Adhärenz-Levels (MPR > 80 % bzw. MPR /=80 years and comparison to other age groups. Am J Cardiol 2012; 110: 1477–1481 6 Cholesterol Treatment TrialistsBaigent C, Blackwell L et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–1681 7 Corrao G, Conti V, Merlino L et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy. Clinical therapeutics 2010; 32: 300–310 8 De Berardis G, Sacco M, Evangelista V et al. Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D): design of a randomized study of the efficacy of low-dose aspirin in the prevention of cardiovascular events in subjects with diabetes mellitus treated with statins. Trials 2007; 8: 21
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