Die Stapeschirurgie bei Otoskierose und kleiner Mittelohrmigbildung* M. Strohin, U. Bachler Evange]isches Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe

Surgery of the Stapes in Otoscierosis and Middle Ear Malformation

Die Stapespiastik bei Otoskierose, Stapes-

rnillbildung und Revisionsoperation nach Otoskieroseoperation folgt den gleichen Operationsprinzipien, doch 1st die operationstechnische Schwierigkeit unterschiedlich. Anhand dreier nach gleicher Technik operierter Patientengruppen läBt sich zeigen, dalI das Operationsrisiko bei Millbildung und Revision nicht grdller ist als bei der prirnhren Stapesplastik, das audiologische Endergebnis allerdings bei der Otoskieroseoperation besser ausfhllt, wahrend die beiden anderen Gruppen bei Anwendung rnehrerer Bewertungsmallstäbe annahemd gleichar-

tig ausfallen. In den Handen eines vorsichtigen Operateurs, der seine Technik der vorgefundenen Situation anpassen kann, 1st die Stapesplastik bei alien genannten Indikationen em risi-

koarmer Ringriff, der eine Verbesserung der Luftleitungsschwelie urn 18—23 dB verspricht und em soziales Gehor oberhaib 35 dB bei 83% der Otoskierose, 79% der MiBbildungs- und 57% der Revisionspatienten.

Eine seit Kindheit bestehende em- oder doppelseitige Schwerhorigkeit, bei der der ohrmikroskopische Befund

keine Besonderheiten zeigt und audiometrisch eine Schalleitungsschwerhorigkeit nachgewiesen 1st, dBrfte rneist durch eine

Fehlbildung des Schallubertragungsapparates verursacht scm. Die ,,kleinen Milibildungen", die sich auf die Gehorknochelchenkette beschranken, sind meist Zufallsbefunde, intraoperativ verifiziert oder in jUngster Zeit auch gelegentlich mittels hochauflosender CT wahrscheinlich gemacht (3), und insofern gibt

Stapes surgery in otoscierosis (first and revision operation) and in minor middle ear malformation follows the sarne principles, but the surgical problems are rather different. When analyzing three groups of patients, which had been operated on the same technique, we could show that the risks of the operation in malformation and revision surgery are not greater than they are in prirnary otosclerosis surgery. The audiologic results are more satisfying in the latter; malformation surgery and revision surgery have almost the same results which are lying somewhat below those of primary otosclerosis surgery. In the hands of an experienced surgeon, who is able

to adopte his surgical technique at the individual situation, stapes surgery is nearly without risk in all these indications; an improvement of the air-conducting level of 18—23 dB can be expected and a social hearing above 35 dB can be provided in 83% of otosclerosis patients, in 79% of malformation patients and in 57% of revision patients.

Ausbildung des Ringbandes in der 19—22. Woche (2). Die vulnerable Phase des Mittelohr-Schalleitungsapparates 1st also relativ lang, doch treten StapesmiBbildungen vorwiegend bei Schadigungen in der 19.—22. Woche auf Nicht selten sind diese von Abnormithten des langen Ambofischenkels begleitet, was von einigen Autoren damit begrUndet wird, daB nicht our Stapes (mit Ausnahme des labyrinthseitigen FuBplattenanteils), Emi-

nentia stapedia, M. stapedius und Facialiskanal sich vorn 2. Kiemenbogen ablei ten, sondern auch das Incudo-Stapedialge-

es kaum zuverlässige Zahlenangaben uber ihre Haufigkeit.

lenk mit dern distalen Tell des langen ArnboBschenkels und em

Schhtzungen gehen von einer Inzidenz von 0,5% (6) his 1 % (5) aus, das haufigst betroffene Ossikel 1st der Stapes mit 50% (5) his 85% (7, 8).

Tell des Hammergriffes (1). Die MiBbildungen konnen sich äuBem durch Unterbrechungen im Incudo-Stapedialgelenk mit unterschiedlich starker Stapesfehlbildung (monopoder Stapes,

Sowohl exogene als auch genetische Storungen kommen als Ursache dieser StapesmiBbildungen in Frage (6);

Aplasie des Oberbaus), durch Stapesfixation (ossifizierte Stapediussehne, Ringbandaplasie), fehlende FuBplattendifferenzierung, persistierende A. stapedia, Fehlverlauf des N. facialis und schlieBlich beliebige Kombination dieser Storungen (Abb. 1).

in den meisten Fallen wird das Zusammenspiel einer genetischen Disposition und elnes exogenen Manifestationsfaktors angenommen. Die Ausformung des Stapes urn die A. stapedia

Trotz dieser bunten Palette atiologischer und

herum erfolgt in der 6. Embryonalwoche (6), seine Ossifikation sowie die Mobilisation der FuBplatte, die aus der Verschmelzung von Stapesanlage und Labyrinthkapsel hervorgeht, durch

morphologischer MiBbildungsmoglichkeiten lhuft die chirurgische Therapie irnmer auf eine Eroffnung des Vestihulums und seine schalleitende Ankoppelung an den mobilen Teil des Ge-

Laryogo-Rhino-Otol. 71(1992)15—21 0 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

* Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. D. Plester zum 70. Geburtstag gewidmet.

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P

Zusammenfassung

M. Strohrn, U. Bächler

Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 1.)

2

wurden insbesondere die funktionellen Ergebnisse anhand des praoperativen und des spStesten erreichbaren postoperativen Audiogrammes (meist dem derzeitigen Befund entsprechend); Loft- und Kaochenleitungswerte bei 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 und 8000 Hz gingen in die Vergleichsrechnungen em; zur Beurteilung der Luft/Knochenleitungsdifferenz wurden die Frequenzen 500, 1000 und 2000 Hz zusammengefaBt (Hauptsprachbereich).

Befund Sowohl bei MiBbildungen (MB) als bei Otosklerose dberwogen die weiblichen Patienten (weibl. : mannl. in beiden Gruppen 62 : 38). Beidohriger Befall lag bei den MiBbildungen in 58%, bei der Otosklerose in 72% vor; einmal waren Zwiihngsschwesternjeweils an beiden Ohren von der gleichen MiBbildung befallen. 6 der 33 Ohren mit StapesmiBbildung waren voroperiert; von den Revision soperationen waren 20% zweimal und 7% mehr als zweimal voroperiert. Die praoperativen Befunde sind in Tab. 1 zusammengestellt.

4.) Tab. 1 Präoperative Befunde am äuBeren Ohr (MB = MiBbildung, PS

primare Stapes-Op, SR = Revision nach Stapes-Op). MB

Abb. 1 Einige typische Stapes-MiBbildungen. 1 Normalbefund (Langer AmboBschenkel, Stapes und quer geschnittener N. facialis schematisch) 2 Aplasie distaler Teil des langen Ambol3schenkels 3 Ringbandaplasie 4 Monopoder Stapes 5 Aplasie der FuBplatte, hypoplastischer Stapesoberbau 6 Wie 5, mit Fehiverlauf des N. facialis in der ovalen Nische

PS

SR

Enger Gehorgang

15 %

5%

3%

GehOrgangsexostosen

24%

10%

8%

Dysplasie der Ohrmuschel

6%





Praauriculare Fistel





Cholesteatom

6% 3%





Normalbefund

50%

87%

88%

Vier der MiBbildungspatienten wiesen dartiber hinaus andere Anomalien im Sinne eines MiBbildungssyndroms auf (Dys-

ostosis mandibulo-facialis, otovertebrales Syndrom, generalisierte Muskelhypotonie und multiple Skelett-Dysplasien).

horknachelchenapparates

hinaus, d. h. letztlich auf die Kon-

struktion einer Stapes-Prothese. Die Ahnlichkeit dieser Operationen mit der Stapesplastik ist somit offensichtlich, wobei der Ausgangsbefund bei der Ietzteren freilich weniger Variationen aufweist und im aligemeinen das Operationsrisiko ais geringer und das audiologisch gute Resultat als sicherer gilt. Diese Frage

soil hier anhand praktischer Operationsergebnisse uberpruft werden.

Material und Methoden In die Auswertung einbezogen wurden Patienten mit operativ nachgewiesener StapesmiBbildung oder Otoskierose, die zwischen 1979 und 1990 an der Universitats-HNO-Klinik Tubingen oder am Evang. Diakonissen-Krankenhaus Karisruhe operiert worden Wa-

ren, und zwar jeweils vom gleichen Operateur, urn so den EinfluB unterschiedlicher Operationstechnik oder -ubung auszuschlieBen. Bei den primaren Stapesplastiken wegen Otosklerose wurden our die letzten 5 Jahrgange berucksichtigt, da sich damit em genugend groBes Vergleichskollektiv ergab. In die Auswertung gingen em: Stapesoperationen bei MiBbildung n = 39, davon audiometrisch auswertbar n = 29, Stapesplastiken bei Otosklerose ii = 88, Revisionsoperationen nach Stapesplastik wegen OtoskJerose n = 60. Die Revisionsoperationen wurden wegen des hdheren Schwierigkeitsgrades und damit der grol3eren AhnIichkeit zur MiBbildungschirurgie gesondert betrachtet. Ausgewertet

Die intraoperativen Befunde waren bei der Stapes-

plastik relativ einheitlich in Form verschieden stark ausgepragter Otoskleroseherde, bei Mi Bbildung und Revisionsoperation wesentl i ch variabler, wobei insbesondere bei den MiBbildungen oft mehrere Anomalien kombiniert vorkamen. Eine detaillierte Aufstellung geben Tab. 2 und 3.

Das chirurgische Vorgehen bestand bei der primaren Stapesplastik im Regelfall in der Technik nach Plester: Teilresektion und Entnahme des hinteren FuBplattenviertels, Einsetzen einer Platinband-Teflon-Prothese (0,6 mm), die Ca. 1/2 mm in das Vestibulum emtaucht, Anidemmen am langen AmboBschenkel und Ummanteln mit Bindegewebs-Lappchen. Situationsbedingte Abweichungen von diesem Vorgehen kamen gelegentlich vor (Tab. 4). Bei den Revisionsoperationen wurde mehrheitlich die alte Prothese entnommen oder der Vestibulum-Abdeckung reseziert, um einen Zug an Innenohrstrukturen durch narbige Verbindungen zu verhindern, und durch eine Platin-Teflonband-Prothese ersetzt, wobei meist das Vestibulum neu eroffnet werden muBte, teilweise allerdings auch die Prothese auf dessen membranose Abdeckung aufgestellt werden konnte. Bei den MiBbildungsoperationen wurde das Vestibulum grundsatzlich ebenso wie bei der Stapesplastik, our mit Nadel und 0,2 mm-Hbkchen eroffnet; auch bei fehlender FuBplattenanlage und dickem Labyrinthknochen wurde die Fenestra novovalis our gekratzt, nie gebohrt. Prothesenkonstruktion und -aufhtingung waren zwangslaufig variabler; neben der PlatinbandTeflon-Prothese kamen schmalere Teflon-Pistons (0,4 mm) und Stahldraht-Bindegewebsprothesen zur Anwendung, letztere teilweise bajo-

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Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 17

Die Stapeschirurgie bei Oloskierose und kleiner Mittelohrin(/3bildung

nettfonmig gebogen zur Befestigung am zu kurzen AmboBfortsatz oder gelegentlich auch am Hammergriff befestigt. Eine Ubersichi gibt Tab.4.

Tab. 2 Intraoperative Befunde bei MiBbildungs-Op.

39% 6%

Ergebnisse Der anatomische Heilverlauf wies keine Pro-

9% 24%

(Teil-) Aplasie

blerne auf. An funktionellen Storungen kam Cs:

12%

Anomalie M. stapedius Aplasie der Sehne Ossifikation der Sehne



3% —

MiBbildung der incudo-stapedialen Verbindung 39% Ankylose

12

27

Fehiende Verbindung Aplasie des Ringbandes Fehlende ovale Nische Persistierende A. Stapedia Anomalie des N. facialis Uberhangender Nerv Verlaufsanomalie Dehiszenz des knachernen Kanals

15%



39% 3% 48% 27% 3%

2x zu passageren Facialisparesen (je eine Mit3bildungs- und eine Revisions-Op) mit kompletter Spontanremission. 2x zu persistierendem Schwindel (je eine Otoskierose- und eine Mil3bildungs-Op) mit Nachoperation: in Fall 1). Penlymphfistel, postoperative Remission, in Fall 2) unauffalliger Befund, postoperative Ertaubung. 3>< zu postoperativer Ertaubung (auBer dem oben geschilderten Mil3bildungsfall noch nach 2 primaren Otoskierose-Operationen).

Praoperativ bestand Tinnitus in 21 % der MiBbildungspatienten, 41 % der Otoskierosepatienten ohne und in 28% derer mit Voroperation; er verschwand postoperativ in der ersten Gruppe in 83%, in der zweiten in 47% und in der dritten in 9%, trat dort allerdings auch in 8% postoperativ erstmalig

18%

auf. Tab. 3 Intraoperative Befunde bei Revisionsoperationen. Prothese disloziert Arrosion oder Nekrose des langen Ambollschenkds

In allen 3 Gruppen traten postoperativ sowohi Verschlechterungen der Knochenleitungskurve auf als Ausdruck einer operation sbdingten lnnenohrschadigung, als auch Anhebung der Knochenleitungsschwelle insbesondere im Frequenzbereich 2 und 4 kHz als Ausdruck eines Verschwindens der Carhart-Senke durch Eroffnung des knöchemen verschlossenen ovalen Fensters und damit einer Normalisierung der Impedanz des Innenohres (Abb. 2). Die beiden Einzelwerte einer Verbesserung der Knochenleitungsschwelle auf 40 bzw. 50 dB

63% 28%

23%

Narbige Verziehung Lockerung der Ose

12%

Erneuter VerschluB ovales Fenster

28%

(Otosklerose-Rezidiv) VerschluB rundes Fenster

3% 8% 8% 2%

Fremdkorpergranulom Perilymphfistel Cholesteatom Enge ovale Nische Kein pathologischer Befund

müssen dabei wohl als MeBfehler interpretiert werden. Bei Bildung von Mitteiwertaudiogrammen heben sich bei den MiBbildungsoperationen die Veranderungen der Knochenleitungsschwelle statistisch auf: diese bleibt im Mitteiwert unverändert. Bei den Stapesplastiken dagegen ist die Verbesserung der Knochenleitungsschwelle bei 2 und 4 kHz und bei den Revisionsoperationen immerhin bei 2 kHz statistisch signifikant (Abb. 3).

15% 10%

Tab. 4 Operative MaBnahmen.

Stapesplastik — Platinektomie

Teilresektion FuBplatte,

erneute Vestibulum-Offnung — Platinotomie bzw. Fenestra novovalis — ohne Vestibulum-Eraffnung — Maieovestibulopexie Anziehen Prothesen-Ose Abdecken Perilymphfistel Entfernung Granulom Entfernung Cholesteatom Entfernung ossifiz. Stap.-Sehne Keine MaBnahmen

MB

PS

SR

96%

100%

0%

85% 0%

33%

8% 88%

45%

35%

(Abb. 4).

3%

15%

6%

0%

32%

15%

1%

3% 7%

Die Anhebung der Luftleitungsschwelle gelang am ausgeprägtesten bei den Otosklerose-Operationen, gefolgt von MiBbildungs- und Revisionsoperationen, wobei nur der Unterschied zwischen Pnimar- und Revisionsoperationen statistisch signifikant ist.













3%



2%

3%









5%

8% 8%

(MB Mi8bildung, PS = primäre Stapes-Op, SR = Revision nach Stapes-Op)

Fast in allen Fallen gelang es, die Schalleitungskomponente der Schwerhorigkeit durch den operativen Eingriff zu verkleinem, wobei das Verteilungsmuster der verschiedenen Grade der Horverbesserung bei MiBbildungs- und Otosklerose-Operationen eine groBe Ahnlichkeit aufweist

Legt man freilich als MaO für den Operationserfolg die postoperativ verbliebene Schalieitungsschwerhorigkeit im Mittelwerts-Audiogramm zugrunde (Abb. 3), so haben die pnimären Otosklerose-Operationen das beste Resultat, gefolgt von den Revisions- und dann von den MiBbildungsoperationen; die Gruppen unterscheiden sich statistisch signifikant.

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MiBbildung der Stapes-Suprastruktur Monopoder Stapes KnOcherne BrOcke zwischen den Schenkein

lvi. Strohm, U. Bächler

Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992)

Abb. 2 Operaüonsbedingte Veranderung der Knochenleitungsschwelle rn Haupt-

0/ /0

sprachbereich.

35%

64%

C a)

C) C

20 30

40

50

60

40

50

60 70 dB

70

dB

% C

22%

0

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18

65%

a>

a-

9 Ca

E a-

—40 —30 —20 —10 It'

%

')- 0/ QI /0

52%

C a>

C

0 U, a,

192 24 17

—40 —30 —20 —10

0

10 20 30 40 50 6Ô 70 dB

Das gleiche Bud ergibt sich bei der Haufigkeitsverteilung der postoperativ verbliebeneri Schalleitungsschwerhorigkeit im Hauptsprachbereich: diese lag bei den Otoskierosepatienten in 67% unter 10 dB und in 98% unter 20 dB; die entsprechenden Werte für die Revisionspatieriten sind 45% und 76%, für die MiBbildungspatienten 29% und 75%.

Otosklerosepatienten 83% (9%), bei den Mil3bildungspatienten 79% (13%) und bei den Revisionspatienten 57% (23%).

Diskussion Die Häufigkeit der StapesmiBbildungen muB

nach den Zahien dieser Studie doch als wesentlich seltener Em sozial akzeptables Gehör (9), d. h. eine Luftleitungsschwel]e besser als 35 dB im Hauptsprachbereich erreichten (in Kiammern die präoperativen Zahien): bei den

angenommen werden als die der Otosklerose: GröBenordnungen von 0,5—1% (5, 6) erscheinen demnach als wesentlich zu hoch, denn sic wären ja der Otosklerosehaufigkeit vergleichbar

Die Stapechirurgie bei Otoskierose und kleiner Mitte1ohrin/3bi1dung —

0.25 0.5 I

20

2468

KHz 0.25

0.5

1

2

4

6

I

8 KHz

19

Abb. 3 Mittelwertaudiogramme pra- und postoperativ.

praop. XL

10

C

1

I

Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992)

10 gappostop

\stop.L '----



20

30

30

40

40

C

50

50

praop. LL

60

60

dB

dB

0.25 10

0.5

1

2

4

6

praop. XL postop. XL

8 KHz 0.25 10

0.5

1

2

4

6

8 K}-Iz

_________gap postO ____________

20

C 20 CD

230



30

postop. LL

4050

40 praop. LL

50

0

60

60

dB

dB

KHz 10

10 postop. KL

20 30

20

/praop.KL

CD

C

0 40

40

> CD

50

50 prãop. LL 60

d4

dB

(zumindest, soweit es die klinisch relevante, von Schwerhorigkeit begleitete MiBbildung betrifft). Em gewisses Verdachtsmoment auf das Vorliegen einer kleinen Mil3bildung liefert zumin-

dest in jedem zweiten Fall die Beobachtung einer diskreten Fehibildung auch im Bereich des aul3eren Ohres. Bei Anlage aller Bewertungskriterien schneidet die primäre Stapesplastik bei Otoskierose durchweg am besten ab. Dies war zu erwarten: die Anhebung der Knochenleitungsschwelle durch Ausgleich der Carhart-Senke erfolgt hier quasi regelmaBig, bei MiBbildung und Revisionsoperation dagegen nur in den Fallen kndchemen Verschlusses bzw. Wiederverschlusses des ovalen Fensters. Die Identifizierbarkeit des ovaJen Fensters, die Teilplatinektomie und das Fixieren der ProtheSe am langen AmboBschenkel sind selten durch Komplikationen erschwert, während bei MiBbildung und Revisionsoperation die normale Anatomic verandert ist, so daB sowohl die Eroffnung des Vestibulums als auch die Fixierung der Prothese (z. B. bei verkürztem oder gar fehiendem AmboB) Schwierig-

keiten machen kann. Dem Eindruck des Operateurs, daB die Schwierigkeitsgrade der Revisions- und der MiBbildungsoperation einander gleichen, entsprechen die zahlenmatiigen Ergebnisse dieser Studie: die verbliebene Rest-Schalleitungsschwer-

horigkeit ist sehr ähnlich (10dB in 45% bzw. 29%, 20dB in 76 % bzw. 75%); dalI der Revisionspatient seltener em sozial akzeptables Gehdr erreicht, Iiegt an dem bei ihm schlechteren Ausgangswert der Innenohrleistung. Hervorzuheben ist, daB weder bei den MiBbildungs- noch bei den Revisionsoperationen das Risiko euler In-

nenohrschadigung oder einer operationsbedingten Hörverschlechterung groBer war als bei den Otoskleroseoperationen.

Betrachtet man dazuhin, daB Facialisschäden und groBere Schwindelbeschwerden sehr selten und passager sind und daB sich der Tinnitus in fast der Hälfte der Operationen bessert, aber nur ganz selten verschlechtert, so kommt man zu der Schiullfolgerung, dalI die Stapesplastik aus allen drei untersuchten mdikationen einen risikoarmen Eingriff darstelit, der mit groller

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C

M. Strohm, U. Bächler

Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992)

Abb. 4 Operationsbedingte Veranderung der Schalleitungsschwerhorigkeit rn Haupt-

%

sprachbereich.

7%

93%

C

0) C

0 .0

—40 —30 —20 —10

0

14E

;.4, / '- '- '-7/'-" 10 20 30 40 50

60

70 dB

%

C a)

C

0

0%

a)

9 E

0

—40 —30 —20 —10

0

I

100%

I

10 20 30 40 50 60 70 dB

%

') 0/ /0

95%

C a)

C

0 0) > a)

12119E

w —40 —30 —20 —10

0

10 20 30 40 50

Wahrscheinlichkeit eine Anhebung der Luftleitungsschwelle im Hauptsprachbereich urn 18—23 dB zur Folge hat und dern Patienten meist em soziales Gehör zu geben vermag.

Eine exakte priioperative ohrrnikroskopische und audiologische Diagnostik ist selbstverständlich als Entscheidungsbasis für einen operativen Eingriff; bei Schalleitungsschwerhorigkeiten unter 20 dB ist sicherlich groBe Zurückhaltung vor einer Stapesplastik geboten. Ob eine hochauflösende CT-Diagnostik wesenthche Entscheidungskriterien beitragen könnte, darf bezweifelt werden: auch wenn es gelingt,

60

70

dB

AmboB uiid Stapes darzustellen, sind doch nur Unterbrechungen irn Incudostapedialgelenk, allenfalls noch abnorme Verläufe des N. facialis mit ausreichender Sicherheit diagnostizierbar, nicht aber z. B. Unterbrechungen der Stapesschenkel, Ringbandaplasie u. a. Sinnvoller ist es sicherlich, bei audiologisch nachgewiesener Schalleitungsschwerhorigkeit, intaktem Trommelfell und belüfteter Pauke eine explorative Tympanotomie vorzunehmen. Findet sich eine Störung der Stapesfunktion, sei es durch Mitibildung, Otoskierose oder Mitierfoig einer Vorope-

ration, so ist für das Resultat sicherlich entscheidend, daB der Operateur einerseits bei der Eroffnung des Vestibulums so scho-

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Die Stapechirurgie bei Otoskierose und kielner Mittelohrin(/3bildung

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Laryngo-Rhino-Otol.

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nend wie möglich vorgeht und daB er andererseits genugend Erfahrung hat, sein operatives Vorgehen und die Konstruktion seiner Prothese auch einer unerwarteten Situation anzupasscn. 2

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Prof. Di: M. Strohm Evangelisches Diakonissenkrarikenhaus Diakonissenstr. 28 D-7500 Karlsruhe 51

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[Stapes surgery in otosclerosis and small middle ear abnormality].

Stapes surgery in otosclerosis (first and revision operation) and in minor middle ear malformation follows the same principles, but the surgical probl...
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