Originalien Anaesthesist 2014 · 63:919–931 DOI 10.1007/s00101-014-2391-y Eingegangen: 6. April 2014 Überarbeitet: 26. September 2014 Angenommen: 29. September 2014 Online publiziert: 29. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion

R. Rossaint, Aachen

J.C. Nest1 · D. Steinbrunner2 · M. Karger2 · M. Hiltl2 · F. von Kaufmann2 · K.-G. Kanz3, 4 · U. Kreimeier1, 3 1 Klinik für Anaesthesiologie, Klinikum der Universität München (LMU), Campus Innenstadt, München 2 Integrierte Leitstelle (ILS) München, Berufsfeuerwehr München 3 Ärztlicher Leiter Rettungsdienst München 4 Klinik für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Umsetzung standardisierter Telefonanweisungen zur Wiederbelebung durch Laienhelfer Videogestützte Qualitätsanalyse   im Rahmen einer Machbarkeitsstudie

Aufgrund des entscheidenden Einflusses auf die Überlebenschance empfehlen die aktuellen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur Reanimation 2010 bei einem durch Kammerflimmern oder Asystolie ausgelösten Herz-KreislaufStillstand die unmittelbare Wiederbelebung durch anwesende Notfallzeugen. Die telefonische Anleitung von Laienhelfern zur kardiopulmonalen Reanimation durch Leitstellendisponenten (Te­le­fonreanimation, TCPR; CPR: "cardio­pulmonary resuscitation) dient dazu, das therapiefreie Inter­vall bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes zu ver­kürzen. Voraussetzung dafür ist, dass entsprechende Handlungs­anweisungen umsetzbar und effektiv sind.

Hintergrund Der plötzliche Herztod gehört heutzutage zu den Haupttodesursachen. Ausgelöst wird er meist durch akut einsetzende Herzrhythmusstörungen oder Asystolie [2]. In Deutschland wird von 100.000 Todesopfern jährlich ausgegangen [32]. Aktuell wird der plötzliche Herztod definiert als „unerwarteter Tod infolge eines irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstands innerhalb einer Stunde nach Auftreten klinischer Beschwerden“ [31]. Eine in der Fol-

ge sich entwickelnde Minderperfusion des Gehirns führt binnen 3–10 min zu bleibenden neurologischen Schäden [16]. Aus diesem Grund korreliert die Überlebenswahrscheinlichkeit und -qualität des Notfallopfers eng mit der Dauer des Herz-KreislaufStillstands; sie sinkt ohne suffiziente Maßnahmen um 7–10% pro Minute [3]. Die von Cummins et al. [9] und in der aktuellen Version der ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 veröffentlichte Überlebenskette („chain of survival“; [25]) veranschaulicht die Komponenten, die bei einem Notfallopfer zwischen dem plötzlichen Ereignis und dem Überleben liegen. Als Vorlage der „chain of survival“ dient die Rettungskette – erstmals 1962 von Ahnefeld [1] beschrieben. Aufgrund des entscheidenden Einflusses auf die Überlebenschance empfehlen die ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 bei einem durch Kammerflimmern ausgelösten HerzKreislauf-Stillstand die unmittelbare Wiederbelebung durch anwesende Notfallzeugen [21]. Diese sind nur in Ausnahmefällen in der kardiopulmonalen Reanimation ausgebildet bzw. verfügen über lange zurückliegende und damit unsichere Kenntnisse. Die telefonische Anweisung zu Wiederbelebungsmaßnahmen durch Leitstellendisponenten dient dazu, das therapiefreie Intervall bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes zu verkürzen. Aktuell stellt dieses eine der Kernaussagen der

10 Thesen der Bad Boller Reanimationsgespräche vom Januar 2014 dar [14]. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die von der Integrierten Leitstelle (ILS) München entwickelte und seit Ende 2011 implementierte standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ durch die möglichst realitätsnahe Simulation einer reanimationspflichtigen Notfallsituation auf Umsetzbarkeit und Effektivität zu prüfen. Des Weiteren sollte das Konzept auf Basis der Ergebnisse im Sinne eines Qualitätsmanagements optimiert werden. Der Schwerpunkt lag hierbei auf der Qualität des Ablaufs und der Umsetzung der Anweisungen des Leitstellendisponenten durch den Notfallzeugen/Anrufer. Da Notfallzeuge und Anrufer in der vorliegenden Untersuchung, erfahrungsgemäß aber auch in der überwiegenden Zahl realer Situationen, dieselbe Person sind, werden diese hier synonym genannt.

Material und Methoden Die Arbeitsgruppe (AG) Telefonreanimation der ILS München hat ausgehend von einer im April 2008 entworfenen VorlaTeile dieser Arbeit entstanden im Rahmen der Vorbereitungen zur Promotion von J.C. Nest an der Medizinischen Fakultät der Ludwigs-Maximilians-Universität, München. Der Anaesthesist 12 · 2014 

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Originalien

Telefonreanimation Erwachsene Der Notarzt ist bereits zu lhnen unterwegs. Ich sage Ihnen jetzt was Sie tun müssen! Bleiben Sie am Telefon bis ich Ihnen alles erklärt habe. Sind noch weitere Personen in der Nähe, die Ihnen helfen können?

Befindet sich ein Defibrillator in der Nähe?

Liegt der Patient auf dem Rücken und auf einer harten Unterlage?

Hat Ihr Telefon eine Freisprecheinrichtung?

Können Sie mit dem Telefon zum Patienten gehen?

Wenn notwendig, Veränderung am Patienten vornehmen lassen.

Knien Sie sich neben den Patienten auf Oberkörperhöhe. Machen Sie den Oberkörper frei. Legen Sie eine Hand an die Stirn und die andere unters Kinn und kippen Sie den Kopf vorsichtig, weit nach hinten. Halten Sie Ihr Ohr dicht über Nase und Mund des Patienten, schauen Sie dabei auf den Brustkorb. Hören, sehen und fühlen Sie, ob der Patient normal atmet. Lassen Sie sich dabei circa 10 Sekunden Zeit und kommen Sie zum Telefon zurück. ja

nein

Atmet der Patient normal?

• stabile Seitenlage Bitte versuchen Sie bis zum Eintreffen des Notarztes eine Herzdruckmassage durchzuführen. • Atmung weiterhin Ich werde Sie dabei unterstützen. Das ist das Beste, was Sie jetzt tun können. überwachen. Knien Sie sich neben den Patienten auf Oberkörperhöhe. Legen Sie einen Handballen auf die Mitte des Brustkorbes, zwischen die Brustwarzen. Legen Sie die andere Hand auf die erste Hand. Drücken Sie mit ausgestreckten Armen kräftig und senkrecht nach unten, circa 5 cm tief. Drücken Sie 30 mal, zählen Sie dabei laut mit 1, 2, 3, 4, 5 Zählen Sie laut weiter. (Kontrolle / Korrektur auf 100 mal / min.) Kommen Sie dann ans Telefon zurück. ja

nein

Sind Veränderungen eingetreten oder hatten Sie Probleme?

Auf Veränderungen eingehen.

Sehen Sie sich in der Lage den Patienten zu beatmen?

Halten Sie dem Patienten mit zwei Fingern die Nase zu. Legen Sie die andere Hand unter das Kinn und kippen Sie den Kopf weit nach hinten. Blasen Sie zwei Atemzüge in den Mund, bis sich der Brustkorb hebt. Drücken Sie danach wieder 30 mal auf den Brustkorb. Machen Sie das so lange im Wechsel weiter, bis der Notarzt da ist. Kommen Sie ans Telefon, wenn Sie unsicher sind. Ich werde am Telefon bleiben. Knien Sie sich wieder seitlich neben den Oberkörper. Drücken Sie weider auf den Brustkorb des Patienten, ohne Unterbrechung, bis der Notarzt da ist. Kommen Sie ans Telefon, wenn Sie unsicher sind. Ich werde am Telefon bleiben.

ge die dieser Untersuchung zugrunde liegende standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (. Abb. 1) auf Basis der ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 erarbeitet. Auch deren farbliche Gestaltung verfolgt einen tie-

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ja

nein

feren Sinn. Dunkelgelb hinterlegt sind optionale Einstiegsfragen, die der Situation entsprechend in eigenen Worten formuliert und eingesetzt werden. Hellgelbe Felder dienen ausschließlich der Orientierung des Disponenten, orange und blau

Abb. 1 9 Zur Untersuchung verwendete standardisierte Hand­ lungsanweisung „Tele­ fonreanimation Erwach­ sene“ der Inte­grierten Leitstelle München auf Basis der ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 [33]

markierte Bereiche mit roter Umrandung sind Informations- sowie Anleitungsfelder für die Reanimation und müssen wortwörtlich durch den Disponenten wiedergegeben werden. Die daraus resultierenden allgemeinen Beurteilungskri-

Zusammenfassung · Abstract Anaesthesist 2014 · 63:919–931  DOI 10.1007/s00101-014-2391-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J.C. Nest · D. Steinbrunner · M. Karger · M. Hiltl · F. von Kaufmann · K.-G. Kanz · U. Kreimeier

Umsetzung standardisierter Telefonanweisungen zur Wiederbelebung durch Laienhelfer. Videogestützte Qualitätsanalyse im Rahmen einer Machbarkeitsstudie Zusammenfassung Hintergrund.  Die telefonische Anleitung zur Wiederbelebung für Laienhelfer (T-CPR, CPR: „cardiopulmonary resuscitation“) wird in den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 ausdrücklich empfohlen, um das therapiefreie Intervall bei Herz-Kreislauf-Stillstand effektiv zu verkürzen. Ziel der Arbeit.  Die Umsetzung der T-CPR-Anweisungen von Disponenten durch Laienhelfer auf Basis einer standardisierten Handlungsanweisung sollte videoanalysiert werden. Material und Methoden.  Ein Notfall „Kreislaufkollaps am Arbeitsplatz“ mit T-CPR wurde simuliert und videodokumentiert. Teilnehmer: 10 freiwillige, in der Reanimation ungeübte Verwaltungsangestellte als Notfallzeuge (Proband) sowie 4 Disponenten der Integrierten Leitstelle (ILS) München. Die Probanden wurden einzeln zu einem „Kollegen“ mit Kreislaufproblemen geschickt, der während der Schilderung seiner Beschwerden einen Kreislaufkollaps mit Bewusstlosigkeit simulierte. Per Tischtelefon setzte der Proband einen Notruf ab und wurde zum Disponenten in einem separaten Raum verbunden. Mit vermutetem Herz-Kreislauf-Stillstand gab dieser standardisierte T-CPRAnweisungen. Die Auswertung zuvor definier-

ter Beurteilungskriterien erfolgte auf Basis der Videoaufzeichnungen und der Protokolle. Ergebnisse.  Alle 10 sprachen die betroffene Person an und erkannten den Notfall. Aus eigener Initiative leitete jedoch keiner ErsteHilfe-Maßnahmen ein. Auf Anweisung des Disponenten aktivierten 9 der 10 die Freisprecheinrichtung, 4 nutzten trotzdem zusätzlich den Telefonhörer. Der Anleitung zur Lagerung des Notfallopfers auf dem Boden folgten alle 10; 2 brauchten einen weiteren Helfer. Im Median währte die korrekte Lagerung 33 s [Interquartilsabstand (IQR) 30–39 s]. Die Atemkontrolle dauerte im Median 54 s (IQR 49–60 s). Nach telefonischer Anweisung kontrollierten 8 der 10 die Atmung technisch korrekt, nur 2 der 8 mit leitliniengerechter Zeitdauer von 10 s. Die Herzdruckmassage wurde von 9 der 10 im Median nach 202 s (IQR 196–241 s) begonnen und über 63 s (IQR 60–69 s) durchgeführt (technisch korrekt von 7). Die Kompressionsfrequenz war mit 80/min (IQR 72–86/min) zu gering. Die Anleitung zur Mund-zu-MundBeatmung verstanden 9 der 10. 7 führten sie durch, 5 von ihnen technisch korrekt. Bei den 7 aktiven betrug der Median eines Beatmungszyklus 25 s (IQR 24–30 s). Ohne Wissen des Disponenten deuteten 2 der 7 diese lediglich an.

Das analysierte Zeitfenster betrug im Median insgesamt 340 s (IQR 334–368 s). Schlussfolgerung.  Die Untersuchung zeigt das Funktionieren der standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ der ILS München im Praxistest. Jedoch wurden nicht alle Anleitungen den Erwartungen des Disponenten entsprechend umgesetzt. Die rein telefonische Verbindung macht dies während der T-CPR nicht kontrol­lierbar. Sie ist zudem zeitaufwendiger als angenommen. Jeder T-CPR-Algorithmus sollte daher auf Umsetzbarkeit überprüft werden. Anleitung zur Ventilation „Ja“ oder „Nein“ ist situationsgerecht zu entscheiden. Für Notfälle kardialer Genese im städtischen Raum unterstreichen die Ergebnisse den Tenor aktueller Studien zur ausschließlichen Herzdruckmassage bei der T-CPR durch Laienhelfer. Qualitätsoptimierung sowie gemeinsame Schulungen für Disponenten und Laienhelfer auf Basis der Erkenntnisse sind Gegenstand weiterführender Unter­suchungen. Schlüsselwörter Herz-Kreislauf-Stillstand · Kardiopulmonale Reanimation · Telefonreanimation ·   Kommunikation · Simulation

Transfer of standardised EMS-dispatcher assisted CPR-instructions by laypersons. Feasibility study using Video-assisted quality analysis Abstract Background.  Telephone-assisted instructions for cardiopulmonary resuscitation (TCPR) are highly recommended by the current European Resuscitation Council (ERC) guidelines for resuscitation 2010. Aim.  The aim of this study was to analyze the adherence of laypersons to T-CPR instructions given by dispatchers in a mock scenario. The dispatchers adapted international T-CPR instructions to local requirements. Material and methods.  An emergency “collapse in the office” with subsequent T-CPR was simulated for 10 volunteer, untrained administrative staff, as the only single emergency witness and 4 emergency medical service (EMS) dispatchers. Each volunteer was sent to a “colleague” who simulated a sudden cardiovascular event and collapsed unconscious during the description of symptoms. The local lay responder made an emergency call by landline telephone and was connected to the dispatcher. In the course of the simulation the “victim” was replaced by a CPR manikin.

Results.  Every participant, i.e. 10 out of 10, assessed the victim, recognized the situation and telephoned for help. On the orders of the dispatchers 9 out of the 10 activated the loudspeaker of the telephone but 4 still continued to use the handset. The instructions for positioning were followed by all 10. Correct positioning of the victim required a median of 33 s with an interquartile range (IQR) of 30–39 s. Breathing control including instructions lasted a median of 54 s (IQR 49–60 s). Breathing was assessed by 8 out of 10 but only 2 out of 8 achieved a duration of 10 s as recommended by the ERC guidelines for resuscitation 2010. After a median of 202 s (IQR 196–241 s) chest compressions were started by 9 out of 10 and were performed for a median of 63 s (IQR 60– 69 s). A correct technique was used by 7 but with a low rate of 80 compressions/min (IQR 72–86/min). The instructions for ventilation were understood by 9 out of 10. Mouth-tomouth resuscitation was performed by 7 participants and technically correct by 5 of them. The ventilation cycle of the 7 active participants lasted for a mean of 25 s (IQR 24–30 s).

The mean total duration of the timeframe analyzed was 340 s (IQR 334–368 s). Conclusion.  The results demonstrate that the local T-CPR concept for untrained laypersons is feasible in a mock scenario. No substantial errors were observed for the majority of the untrained responders but the simulation also showed that not every emergency witness implemented the instructions according to the dispatcher’s expectations. The T-CPR procedure was also more time-consuming than expected; therefore, every standardized T-CPR concept should be tested for local practicability. In accordance with current studies, the results suggest that the focus should be on compression-only CPR instructions in urban settings. Dispatcher education in T-CPR should incorporate videotaped mock-up scenarios with untrained local laypersons. Keywords Cardiac arrest · Cardiopulmonary   resuscitation · EMS dispatcher assisted CPR · Communication · Simulation

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Originalien Tab. 1  Beurteilungskriterien für die nachfolgende Auswertung auf Basis der ERC-Leitlinien

zur Reanimation 2010. (Nach [21]) Beurteilungskriterium Atemkontrolle

Herzdruckmassage (HDM) Kompressionspunkt (Handposition) Kompressionstiefe Kompressionsfrequenz Beatmunga Weiterführen der Reanimation bis zum Eintreffen der Rettungskräfte

Vorgabe des European Resuscitation Council in den Leitlinien zur Reanimation 2010 Nicht länger als 10 s auf das Vorhandensein von Brustkorbbewegungen, Atemgeräuschen und Luftstrom achten. „Sehen, hören und fühlen“, ob die betroffene Person normal atmet   Handballen auf Mitte der Brust (untere Sternumhälfte), Ballen der 2. Hand auf die 1. Hand Mindestens 5 cm, höchstens 6 cm 100–120/min 2-malige Atemspende, Brustkorb soll sich jedes Mal 1 s heben 30 HDM im Wechsel mit Beatmung im Verhältnis 30:2 unter lautem Mitzählen bis 30

aFalls der Anrufer sich die Beatmung zutraut oder über entsprechende Vorkenntnisse verfügt.

terien für die nachfolgende Auswertung sind in . Tab. 1 zusammengefasst.

Teilnehmer Um zu überprüfen, ob der für die Telefonreanimation gewählte Text der standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (. Abb. 1) der ILS München beim Notfallzeugen/Anrufer die erwartete Reaktion auslöst, wurde eine realistische Notfallsituation „Kreislaufkollaps am Arbeitsplatz“ mit anschließender Telefonreanimation nachgestellt. Die simulierte Telefonreanimation wurde mit 4 Leitstellendisponenten der ILS München (3 im Wechsel in der Rolle des Disponenten und einer als Notfallopfer) sowie 10 Verwaltungsangestellten der Branddirektion in der Rolle des Notfallzeugen/Anrufers je einmal durchgeführt. Die Mitarbeiter der ILS und der Branddirektion waren keine Arbeitskollegen, und es bestand kein berufliches Abhängigkeitsverhältnis. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung werden die Notfallzeugen/Anrufer auch Probanden genannt, da sie im Mittelpunkt der Analyse stehen. Diese hatten in Bezug auf CPR, abgesehen von der Ersten-Hilfe-Ausbildung im Rahmen des Führerscheinerwerbs, weder Übungserfahrung noch fachliche Vorkenntnisse. Deren Auswahl erfolgte unmittelbar vor Untersuchungsbeginn zufällig während der Arbeitszeit und nach vorheriger Genehmigung durch den Abteilungsleiter. Die Probanden bejahten die Frage, ob sie bei einem Versuch bezüglich

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der Notfallsituation eines „Arbeitskollegen“ mitwirken wollten, und wurden darüber in Kenntnis gesetzt, dass die Qualität ihrer Maßnahmen für eine Untersuchung aufgezeichnet wird. Das Einverständnis zur Verwendung ihrer Daten erklärten sie schriftlich. Abgesehen von Geschlecht, Alter, Zeitpunkt des letzten Erste-Hilfe-Kurses und etwaiger medizinischer Vorkenntnisse wurden keine persönlichen Daten erhoben. Die Qualität der Handlungsanweisung wurde in dieser Untersuchung über den Soll-Ist-Vergleich zwischen den Anweisungen des Disponenten und dem darauffolgenden Verhalten der Probanden ermittelt. Die zuständige Ethikkommission bestätigte die Unbedenklichkeit der Untersuchung.

Ablauf des Szenarios Die Telefonreanimation fand jeweils einzeln und räumlich getrennt statt, um mögliche Einflüsse durch Be­ob­achten oder Umgebungsgeräusche zu minimieren. Jeder Proband wurde von einem Mitarbeiter der ILS in den 30 m2 großen Raum der Branddirektion München, indem die Telefonreanimation durchgeführt wurde, zu einem „Büro­angestellten“ (betroffene Person) mit Kreislaufproblemen gebeten. Das Briefing lautete: „Wenn Sie wider Erwarten tele­fonieren müssen, also Feuerwehr oder Rettungsdienst anrufen, dann ist das die Nummer (zeigt auf einen Zettel unterhalb eines bereitstehenden Tischtelefons). Das ist der Kollege, der Sie gerufen hat. (Person sitzt am

Schreibtisch).“ Daraufhin verließ der Mitarbeiter der ILS den Raum, und die Probanden waren mit der betroffenen Person allein. Im Hintergrund befand sich auf dem Boden unter einer weißen Plane ein Ganzkörpermodell zur Basisreanimation. Während der Schil­derung ihrer Beschwerden si­mulierte die am Schreibtisch sitzende Person einen Kreislaufkollaps und einen Zu­sammenbruch mit Bewusstlosigkeit. Der Notfallzeuge konnte über das Tischtelefon einen Notruf absetzen (. Abb. 2a) und war daraufhin mit einem der 3 teilnehmenden Disponenten in einem separaten Nebenraum verbunden. Die verwendeten Telefone waren analog, schnurgebunden und verfügten über eine Freisprecheinrichtung (DBC Typ 203, Fa. Ericsson, Stockholm, Schweden). Das Vorgehen der Notfallzeugen, d. h. der Ablauf der Telefonreanimation, wurde vom Nebenraum mithilfe einer Kamera (HD Pro Webcam, Typ C910, Fa. Logitech, Romanel-sur-Morges, Schweiz) überwacht und videodokumentiert. Der jeweilige Disponent hatte nur telefonischen Kontakt zum Notfallzeugen/Anrufer und konnte die agierenden Personen nicht sehen, während er die Anweisungen gab. Beobachter und Beurteiler waren im Wechsel jeweils 2 der 3 Disponenten (jene beiden, die nicht gerade als Disponent an der Simulation teilnahmen). Das System der Beobachtung und Beurteilung erfolgte durch diese 3 Personen unabhängig voneinander simultan in einem weiteren Nebenraum über einen Bildschirm und wurde auf einem eigens vorgefertigten „Protokoll Telefonreanimation“ zeitprotokolliert. Als Aufzeichnungsmedium diente ein Notebook (Pentium M, 1,73 GHZ, Windows 2000 Professional, Fa. Maxdata, Marl). Als Aufzeichnungssoftware die Webcamsoftware, Version 2.31 (Fa. Logitech, Romanel-sur-Morges, Schweiz). Die einzelnen Videosequenzen wurden als wmf-Dateien gespeichert.

Notrufdialog und simulierte telefonische Anleitung zur Wiederbelebung Der Disponent forderte den Notfallzeugen/Anrufer auf, die Ansprechbarkeit und Bewusstseinslage der betroffenen Person zu überprüfen. Nach der Fest­stellung,

Abb. 2 8 a Proband setzt nach Kollabieren der betroffenen Person den Notruf ab und spricht mit dem Disponenten. Ganzkörpermodell zur Basisreanimation im Hintergrund. b Betroffene Person wurde durch Ganzkörpermodell zur Basisreanimation ausgetauscht, Anleitung zur Telefonreanimation über Freisprecheinrichtung des Telefons. c Proband verwendet Telefonhörer trotz aktivierter Freisprecheinrichtung des Telefons. d Proband mit falscher Handposition (zu weit kaudal) bei der Herzdruckmassage

dass eine Bewusstlosigkeit vorlag, leitete er ihn entsprechend der standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (. Abb. 1) schrittweise an. Sobald sich die betroffene Person auf dem Boden und in Rückenlage befand, wurde sie durch ein Ganzkörpermodell zur Basisreanimation (CCT-Trainer, Typ 284003000, Fa. Ambu AS, Ballerup, Dänemark; . Abb. 2b) ausgetauscht. Die quantitativen Beurteilungskriterien wurden pro Teilnehmer über die Zeit (Sekundentaktung), die qualitativen Beurteilungskriterien mit „Ja“ bzw. „Nein“ erfasst und mithilfe von Excel (Excel 2007, Fa. Microsoft Office, Redmond, USA) analysiert. Die Auswertung erfolgte im Nachhinein durch 2 Personen auf Grundlage der Videoaufzeichnung und der „Protokolle Telefonreanimation“. Unabhängig voneinander wurde durch eine visuelle Analyse der Videos die (zuvor zeitgleich durch je 2 der 3 Beobachter und Beurteiler) erfolgte Dokumentation auf den vorab angefertigten Protokollen vervollständigt und einer Qualitätsanalyse unterzogen. Die Daten wurden anschließend strukturiert abge-

bildet, analysiert und statistisch aufbereitet. Die Kompressionsfrequenz der durchgeführten Herzdruckmassagen wurde mit einer Stoppuhr ermittelt. Den Untersuchungsablauf der Telefonreanimation für jeden einzelnen Probanden fasst . Tab. 2 zusammen.

Statistik Die quantitativen Parameter wurden als Median und Interquartilsabstand („interquartile range, IQR, Bereich zwischen dem 25%igen und 75%igen Quantil), die qualitativen Parameter in Prozent mit Angabe der 95%igen Konfidenzintervalle (95%-KI) abgebildet. Erfassung und Auswertung der Daten erfolgten mit dem Tabellenkalkulationsprogramm (Excel 2007, Fa. Microsoft Office, Redmond, USA) anhand entsprechend programmierter Makros.

Ergebnisse Am 03.08.2011 nahmen insgesamt 10 erwachsene Personen, darunter 6 Frauen

und 4 Männer, als Probanden (Notfallzeugen/Anrufer) an der Untersuchung teil. Der Altersmedian betrug 41 Jahre (IQR 30 bis 44 Jahre). Die letzte Teilnahme an einem Erste-Hilfe-Kurs lag im Median 11 Jahre (IQR 8 bis 21 Jahre) zurück. Die Auswertung der quantitativen und qualitativen Beurteilungskriterien ist in . Tab. 3 und 4 detailliert aufgeführt. Die Vorlaufzeit umfasste das Auffinden der Person nach Betreten des Raums, die Kontaktaufnahme durch Ansprache, das Erkennen der Notfallsituation und das Absetzen des Notrufs. In diesem Zeitabschnitt sprachen alle Notfallzeugen das Notfallopfer an und erkannten den Notfall, jedoch legte keiner dieses selbstständig auf den Boden und leitete Erste-Hilfe-Maßnahmen ein. Nach Betreten des Raums war der Kontakt zwischen Anrufer und Disponenten im Median nach 40 s (IQR 30–50 s) hergestellt. Auf telefonische Anweisung durch den jeweiligen Leitstellendisponenten im Rahmen des anschließenden Notrufdialogs erfolgte die Kontrolle der Ansprechbarkeit und der Bewusstseinslage (alle 10 ProbanDer Anaesthesist 12 · 2014 

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Originalien Tab. 2  Untersuchungsablauf der telefonischen Anleitung zur Wiederbelebung für den ein-

zelnen Probanden Proband 1.

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5.

6.

7. 8.

9.

10.

Ablauf Die Anleitungen werden verstanden. Die Atemkontrolle (. Tab. 1) ist verglichen mit den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 zu kurz (5 s). Die Kompressionsfrequenz bei der HDM ist zu langsam (80/min), technisch jedoch richtig. Das laute Mitzählen durch den Disponenten wird als störend empfunden Die Anleitungen werden verstanden. Die Atemkontrolle ist zu kurz (5 s). Die Handposition bei der Herzdruckmassage liegt, möglicherweise durch eine zu schnelle Anleitung, zu weit kaudal Der Proband kann das Notfallopfer nicht vom Stuhl auf den Boden legen. Eine weitere Person muss aus einem benachbarten Büro zu Hilfe geholt werden (Zeitverzögerung 1 min). Die Atemkontrolle ist zu kurz (3 s). Die weitere Reanimation im Zweihelfersystem verläuft technisch richtig; die Kompressionsfrequenz bei der HDM ist zu langsam (88/min) Bis zum Kontakt zwischen Proband und Disponent vergehen 50 s (Median 40 s). Die HDM dauert 75 s (Median 63 s). Die Handposition bei der HDM liegt zu weit kaudal und verschlechtert sich im 2. Zyklus (kaudal, Xiphoid; . Abb. 2d) Aufgrund einer unsicheren Vorgehensweise vergeht bis zum Kontakt mit dem Disponenten 1 min (Median 40 s). Die Anleitung zur Kontrolle der Atemwege wird nicht sofort verstanden, die Atemkontrolle gesamt dauert 90 s (einschließlich Anleitung und Durchführung; Median 54 s). Im Zeitverlauf werden die Erste-Hilfe-Maßnahmen jedoch zunehmend sicherer durchgeführt. Die Kompressionsfrequenz der HDM ist zu langsam (84/min), jedoch technisch richtig. Die Beatmung ist nicht effektiv (Hubvolumen zu niedrig) Der Proband kann das Notfallopfer nicht vom Stuhl auf den Boden legen. Eine weitere Person muss aus einem benachbarten Büro zu Hilfe geholt werden. (Zeitverzögerung 2 min). Die Atemkontrolle ist zu kurz (2 s). Die Kompressionsfrequenz der HDM entspricht den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 (100/min) und ist technisch richtig. Eine Beatmung findet trotz Anleitung nicht statt Die Atemkontrolle entspricht den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 (10 s).   Die Handposition bei der HDM liegt zu weit lateral Die Atemkontrolle entspricht den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 (10 s). Die Kompressionsfrequenz bei der HDM ist zu langsam (68/min), wird jedoch technisch richtig durchgeführt. Eine Beatmung findet nicht statt Die Atemkontrolle ist zu kurz (4 s). Die Kompressionsfrequenz bei der HDM ist zu langsam (64/min), wird jedoch technisch richtig durchgeführt. Die Handposition liegt zu weit lateral und kaudal. Eine Beatmung findet nicht statt Die Atemkontrolle ist zu lange (12 s). Die Kompressionsfrequenz bei der HDM ist zu langsam (76/min), wird jedoch technisch richtig durchgeführt

ERC European Resuscitation Council, HDM Herzdruckmassage.

den). Das Feststellen der Bewusstlosigkeit führte den Disponenten im Median nach weiteren 40 s (IQR 39–45 s) zum Einstieg in die standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (. Abb. 1). Die diesbezüglichen Fragen haben alle 10 Probanden verstanden. Auf Anweisung des Disponenten aktivierten 9 der 10 Probanden die Freisprecheinrichtung des Telefons. Allerdings verwendeten 4 von ihnen weiterhin zusätzlich den Telefonhörer (. Abb. 2c). Der Anleitung zur Lagerung folgten alle 10 Probanden. Zwei der 10 Probanden zogen einen weiteren Helfer hinzu, da sie die betroffene 74 kg schwere Person nicht aus eigener Kraft vom Stuhl auf den Boden legen

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konnten. Im Median benötigten die Probanden für die korrekte Lagerung der betroffenen Person auf dem Boden und in Rückenlage 33 s (IQR 30–39 s). Die Atemkontrolle (einschließlich Anleitung durch den Disponenten, Positionierung an der betroffenen Person, Freimachen des Oberkörpers, Handplatzierung an Kinn und Stirn, Überstrecken des Kopfes sowie „sehen, hören und fühlen“, ob die betroffene Person normal atmet) dauerte im Median 54 s (IQR 49– 60 s). Neun der 10 Probanden positionierten sich bei der Atemkontrolle korrekt neben der betroffenen Person und überstreckten den Kopf ausreichend. Acht der 10 Probanden kontrollierten die Atmung

insgesamt technisch korrekt. Im Median betrug die Dauer der Atemkontrolle 6 s (IQR 4–10 s). Lediglich 2 der 8 Probanden führten diese entsprechend der in den Leitlinien empfohlenen Dauer von 10 s durch (. Tab. 1, [21]). Die Anleitung zur Herzdruckmassage wurde in 9 der 10 Fälle verstanden. Sieben Probanden knieten sich in korrekter Weise neben die betroffene Person und platzierten auch die Hände entsprechend der Anweisung des Disponenten auf dem Brustkorb des Ganzkörpermodells. Die Herzdruckmassage wurde im Median nach 3 min 22 s (202 s; IQR 196–241 s) begonnen und über 1 min 3 s (63 s; IQR 60–69 s) durchgeführt. Insgesamt führten 7 Probanden die Herzdruckmassage technisch korrekt durch, jedoch war die Kompressionsfrequenz mit 80/min (IQR 72– 86/min) trotz Korrektur durch den Disponenten zu gering. Ein Proband erreichte 100/min, 4 blieben unter 90/min und 2 unter 70/min. Die Anleitung zur Beatmung verstanden 9 der 10 Probanden, 8 positionierten sich korrekt neben dem Ganzkörpermodell. Neun Probanden überstreckten den Kopf wie vorgegeben. Sieben Probanden führten eine Mund-zu-Mund-Beatmung durch, 5 von ihnen technisch korrekt. Zwei dieser 7 Probanden deuteten die Beatmung lediglich an, führten sie aber in der Simulationssituation nicht am Modell durch. Dies blieb dem Disponenten jedoch während der Simulation verborgen. Die Reanimationsmaßnahmen wurden von 7 Probanden im weiteren Verlauf selbstständig fortgeführt. Drei Probanden baten mehrmals um Wiederholung einzelner Schritte der Anweisung. Insgesamt lag die Dauer der Telefonreanimation in diesen Fällen dennoch im Median der Gesamtgruppe. Die Gesamtdauer des analysierten Zeitfensters abzüglich der Vorlaufzeit betrug im Median 340 s (Beginn des Notrufdialogs bis Ende der telefongestützten Reanimationssimulation; IQR 334–368 s).

Diskussion Allgemeines Konzept Für die Notfallrettung in Bayern gilt, dass spätestens 12 min nach dem Ausrücken

Tab. 3  Quantitative Beurteilungskriterien Quantitative Beurteilungskriterien und zeitlicher Verlauf der Untersuchung Vorlaufzeit: (Betreten des Raums, Kontaktaufnahme mit betroffener Person, Erkennen der Notfallsituation, Absetzen des Notrufs) Beginn des Notrufdialogs Einstieg in die standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (ILS München) Abfrage der Position der betroffenen Person Beginn der Lagerung (falls nicht in Rückenlage auf dem Boden befindlich) Ende der Lagerung Dauer der Lagerung (einschließlich Anleitung) gesamt Anleitung der Atemkontrolle Beginn der Atemkontrolle Ende der Atemkontrolle Dauer der Atemkontrolle (einschließlich Anleitung) gesamt Anleitung der Herzdruckmassage Beginn der Herzdruckmassage Ende der Herzdruckmassage Dauer der Herzdruckmassage (einschließlich Anleitung) gesamt Anleitung der Beatmung Beginn der Beatmung Ende der Beatmung Dauer der Beatmung (einschließlich Anleitung) gesamt Ende laut Timer-Video (abzüglich der Vorlaufzeit)

Median (s) 40

Interquartilsabstand (s) (30–50)

0 40

  (39–45)

63 75

(60–70) (70–77)

100 33 110 133 162 54 169 202 238 63 250 273 282 25 340

(90–121) (30–39) (96–133) (121–155) (154–203) (49–60) (158–211) (196–241) (227–268) (60–69) (225–274) (245–287) (252–297) (24–30) (334–368)

IQR „interquartile range“ (Bereich zwischen 25%igem und 75%igem Quantil).

ein der Situation entsprechendes Rettungsmittel am Einsatzort eintreffen soll [33]. Falls in dieser Phase keine effektive CPR von Laien- bzw. Ersthelfern durchgeführt wird, gehen bis zum Eintreffen des Rettungsdiensts wertvolle und entscheidende Minuten verloren. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass das Konzept der telefonischen Anleitung zur Wiederbelebung durch Laienhelfer (Telefonreanimation) eine Möglichkeit darstellt, das therapiefreie Intervall zu verkürzen. Der weitreichende Nutzen der Telefonreanimation wird in den aktuellen ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 betont [21]. Zahlreiche, auch neuere Studien belegen deren Bedeutung im Hinblick auf das Outcome [3, 7, 11, 12, 15, 27, 28, 30]. Ziel dieses in den USA bereits in den 1980er Jahren entwickelten Ansatzes ist es, den in der Leitstelle den Notfall meldenden Anrufer/Notfallzeugen anhand eines standardisierten Protokolls telefonisch zur CPR anzuleiten und dadurch die kritische Zeitspanne bis zum Eintreffen der professionellen Rettungskräfte zu überbrücken

[3, 12, 21]. Der Leitstellendisponent übernimmt somit eine entscheidende Schlüsselrolle und sollte dementsprechend ein integrales Element der „chain of survival“ bilden ([25]; . Abb. 3). Die Notwendigkeit der Telefonreanimation sowie die diesbezügliche Schulung der Leitstellendisponenten und der Einsatz standardisierter Protokolle im Sinne eines bestmöglichen Ergebnisses für die betroffene Person werden auch durch das Positionspapier 2011 des Bundesverbands der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Deutschland e. V. (ÄLRD, [8, 21]) hervorgehoben. Die unvollständige Umsetzung dieses Konzepts in die Praxis ist neben individuellen Gründen seitens des Leitstellendisponenten und Anrufers/Notfallzeugen v. a. im Fehlen geeigneter, strukturierter Protokolle für die Erfassung der Notfallsituation (Notrufdialog) und den Ablauf der Telefonreanimation [10] zu sehen. Als kritische Punkte in der Verständigung am Telefon gelten das Erkennen von Bewusstlosigkeit und Einschätzen der Atmungsqualität, insbesondere einer Schnappat-

mung als Indikator für Herz-KreislaufStillstand sowie die Einleitung notwendiger Konsequenzen durch den Anrufer/ Notfallzeugen und Disponenten [21].

Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ Machbarkeitsstudie

Die integrierte Leitstelle (ILS) München nutzt eine Handlungsanweisung für die Telefonreanimation bereits vereinzelt seit 1992 und konzeptionell seit 2008. Die aktuelle Version der standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ wurde 2012 bereits an anderer Stelle publiziert ([33], . Abb. 1). Die zunehmende Thematisierung in den ERCLeitlinien zur Reanimation 2010 hat die ILS München im Mai 2011 dazu veranlasst, eine interne Arbeitsgruppe (AG) Telefonreanimation einzurichten. Diese hat sich zur Aufgabe gemacht, die gegenwärtige Umsetzung der Telefonreanimation in der ILS München zu überprüfen und, wenn nötig, den aktuellen ERCLeitlinien zur Reanimation 2010 entsprechend anzupassen sowie geeignete Schulungskonzepte für die Disponenten zu implementieren. Eingangs stand die Frage, welche exakte Terminologie bei der Telefonreanimation verwendet werden muss, um einen unerfahrenen Anrufer/Notfallzeugen in einer akuten Notfallsituation eindeutig und zielführend anzuleiten. Ziel vorliegender Untersuchung war die Überprüfung der Praktikabilität der von der ILS eingesetzten Handlungsanweisung unter dem Aspekt „Funktioniert das, was wir tun?“, „Does it work?“. Dies wurde im Rettungsdienstbereich München im Rahmen einer Machbarkeitsstudie mit kleiner Probandenzahl (n=10) durchgeführt. Die Rahmenbedingungen, die auch aus Authentizitätsgründen während der Dienstzeit stattfanden und daher verglichen mit anderen Studiendesigns mit einer kleinen Probandenzahl (n=10) durchgeführt wurden, sind in den Limitationen berücksichtigt. Die vorgestellte Untersuchung erlaubt dennoch, einige interessante Beobachtungen zu verzeichnen, die im Kontext mit aktueller Literatur dazu verhelfen, bedeutsame Erkenntnisse abzuleiten. Der Anaesthesist 12 · 2014 

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Originalien Tab. 4  Qualitative Beurteilungskriterien Qualitative Beurteilungskriterien der Untersuchung für die Anzahl (n) 95%-KI Teilnehmer Auffindesituation (Vorlaufzeit), selbstständige Reaktion des Probanden Ansprechen der betroffenen Person 10 von 10 74–100 Betroffene Person in Rückenlage auf den Boden gelegt 0 von 10 0–26 Erste-Hilfe-Maßnahmen eingeleitet 0 von 10 0–26 Notrufdialog Ansprechbarkeit und Bewusstsein nach Aufforderung überprüft 10 von 10 74–100 Einstieg in die standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ (ILS München) Alle Fragen verstanden 10 von 10 74–100 Freisprecheinrichtung aktiviert 9 von 10 71–100 Telefonhörer dennoch verwendet 4 von 9 12–77 Lagerung Anleitung verstanden 10 von 10 74–100 Weitere Person als Helfer eingebunden 2 von 10 5–45 Betroffene Person richtig gelagert 10 von 10 74–100 Atemkontrolle Anleitung verstanden 10 von 10 74–100 Richtig an der betroffenen Person positioniert 9 von 10 71–100 Kopf richtig überstreckt 9 von 10 71–100 Technik richtig durchgeführt 8 von 10 55–100 Dauer entsprechend den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 (10 s) 2 von 8 5–55 Herzdruckmassage Anleitung verstanden 9 von 10 71–100 Richtig an der betroffenen Person positioniert 7 von 10 42–98 Hände richtig positioniert 7 von 10 42–98 Technik richtig durchgeführt 7 von 10 42–98 Kompressionsfrequenz entsprechend den ERC-Leitlinien zur Re1 von 7 12–40 animation 2010 Beatmung Anleitung verstanden 9 von 10 71–100 Richtig an der betroffenen Person positioniert 8 von 10 55–100 Kopf richtig überstreckt 9 von 10 71–100 Beatmung durchgeführt 7 von 10 42–98 Technik richtig durchgeführt 5 von 7 38–100 Reanimation selbstständig weitergeführt 7 von 10 42–98 95%-KI 95%-Konfidenzintervall.

Im Bundesland Bayern ist die Telefonreanimation flächendeckend eingeführt. Zurzeit wird ein System entwickelt, das darauf abzielt, die Auswertung der bayernweit durchgeführten Telefonreanimationen zu ermöglichen. In diesem Zusammenhang soll auch der Algorithmus T-CPR Bayern, der in Zusammenarbeit mit dem Projekt ÄLRD Bayern erstellt wurde, im Praxistest überprüft und ggf. auf Basis gewonnener Erkenntnisse optimiert werden [18]. Die Ergebnisse der vorgestellten Simulation zeigen, dass die von der ILS München entwickelte Handlungsanweisung diesen Anspruch grundsätz-

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lich erfüllt und die Umsetzung einer CPR auf Basis einer Telefonreanimation durch Laien erfolgt. Keiner der Probanden hat substanzielle Fehler bei der Telefonreanimation begangen.

Stör- und Fehlerquellen

Im Rettungsdienstbereich (RDB) München werden jährlich 800–900 Reanimationen durchgeführt [33], etwa 65% davon werden durch eine Telefonreanimationen unterstützt (persönliche Mitteilung von Kaufmann F., HAI 2013, 19.–21.09.2013). Die vorliegende Untersuchung macht jedoch deutlich, dass die Telefonreanima-

tion hinsichtlich ihrer Effizienz unterschiedlichen Störquellen ausgesetzt ist: so das Festhalten des Telefonhörers wegen nicht oder sogar trotz eingeschalteter Freisprecheinrichtung (4 der 10 Probanden), die Notwendigkeit der Wiederholung einzelner Passagen der Anweisung durch den Disponenten (3 der 10 Probanden) sowie die Tatsache, dass der Disponent seine Anweisungen nicht visuell kontrollieren kann. (Zwei der 7 Probanden deuteten die Beatmung lediglich an.) Derartige Stör- und Fehlerquellen gilt es, im Fall der Telefonreanimation zu minimieren bzw. auszuräumen, damit die Anweisungen des Leitstellendisponenten zu den gewünschten und damit lebensrettenden Maßnahmen durch den Anrufer/Notfallzeugen führen. Voraussetzung hierfür ist eine standardisierte, festgeschriebene Vorgehensweise des Disponenten zusammen mit dem Feststellen einer reanimationspflichtigen Situation [30]. Die an der Simulation beteiligten Disponenten berichteten, dass ein strukturiertes Vorgehen bei der Telefonreanimation sie wesentlich darin unterstütze, den Anrufer systematisch und fokussiert anzuweisen. Dadurch werden keine wichtigen Schritte vergessen, unnötige Wiederholungen von Fragen und Aussagen vermieden und mithilfe eindeutiger „Sprachanweisungen“ wertvolle Zeit eingespart. Seit Kurzem ist eine standardisierte Vorgehensweise zur Telefonreanimation auf der Homepage des Deutschen Rats für Wiederbelebung – German Resuscitation Council (GRC) abrufbar, die auf dem Projekt „RufAn!“ der Göttinger Leitstelle [5] basiert und in mehreren Zyklen überarbeitet sowie wissenschaftlich evaluiert wurde (http://www.grc-org.de; Zugriff am 01.08.2014). Hierbei hatte sich gezeigt, dass das exakte Vorlesen der Anweisungen des standardisierten Reanimationsablaufs von immenser Bedeutung ist.

Voraussetzungen der erfolgreichen Reanimation

Die Notwendigkeit der Verwendung einer strukturierten Handlungsanweisung für die Telefonreanimation wird durch diese Untersuchung bestätigt. Entscheidend ist darüber hinaus sicherzustellen, dass alle Anweisungen richtig verstanden und umgesetzt werden. Hierzu muss der Dis-

Abb. 3 8 Überlebenskette „chain of survival“. (Modifiziert nach [25])

ponent nach jeder Anordnung eine eindeutige Rückmeldung vom Notfallzeugen/Anrufer einfordern. Auch Birkenes et al. [7] haben 2011 eine Videoanalyse einer simulierten Telefonreanimation mit geschulten Anrufern und Disponenten durchgeführt und die dort als „closedloop communication“ bezeichnete Rückmeldung als funktionierende Möglichkeit beschrieben, Fragen, Antworten und Anweisungen zwischen Notfallzeuge/Anrufer und Disponent bei der Telefonreanimation erfolgreich auszutauschen. Auch in der kontinuierlichen Motivation des Notfallzeugen/Anrufers sehen die Autoren eine wichtige Aufgabe des Disponenten. Um die Durchführung der Tele­fon­ reanimation in dieser Hinsicht zu optimieren, ist die Implementierung einer übergeordneten Kontrollinstanz durch Einführen von „Pflichtmeldepunkten“ zu erwägen. Dies ist ein Ansatz aus der Luftfahrt, bei der Pilot und Tower sich lediglich über Funk verständigen und auf die Korrektheit der Aussagen sowie Handlungen des jeweils anderen angewiesen sind. Bezogen auf die Telefonreanimation sind „Feedbackpunkte“ denkbar. Grundsätzlich gilt es, im 1. Schritt die örtliche Nähe des Notfallzeugen/Anrufers zur betroffenen Person sicherzustellen. Erfahrungen der ILS München zeigen, dass Notfallzeugen/Anrufer diese in der Aufregung vorgeben, sich in Wirklichkeit jedoch in einem anderen Raum oder Stockwerk befinden. In Schritt 2 sollte der Disponent sich die technisch und zeitlich korrekte Durchführung der TelefonreanimationMaßnahmen (im Wesentlichen Atemkontrolle, Herzdruckmassage und ggf. Beatmung) bestätigen lassen. Aussagen wie

z. B. „Nehmen Sie sich ruhig Zeit“ anstelle der von den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 empfohlenen Dauer von 10 s bei der Atemkontrolle [21] sind subjektiv und nicht messbar. In der vorgestellten Simulation fiel diese – abgesehen von 2 Probanden – mit im Median 6 s (IQR 4–10 s) durchweg zu kurz aus. Zur Vermeidung der Fehlpositionierung der Hände bei der Herzdruckmassage sind konkrete Fragen zur Handposition notwendig. Lee et al. [23] stellten 2013 die Anleitung „zwischen den Brustwarzen“ verglichen mit der aktuell von den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 empfohlenen Formulierung „Mitte der Brust“ als eindeutiger und damit möglicherweise nützlicher heraus. Grundlegendes Problem ist, dass die Handpositionierung fast immer zu weit kaudal erfolgt. Neue Ansätze schlagen vor, dass der Laienhelfer den Arm des Notfallopfers rechtwinklig vom Körper abspreizen sollte und sich dann so neben das Notfallopfer kniet, dass er den Arm zwischen seinen Beinen positioniert [6]. Die vorgestellte Simulation ergab, dass ein falscher Kompressionspunkt bei der 1. Serie von Herzdruckmassagen, wie bei Proband Nr. 4 (. Tab. 2, . Abb. 2d) im 2. Durchgang beibehalten oder sogar noch ineffektiver gewählt wird. Die Geschwindigkeit der Herzdruckmassage hingegen kann der Disponent durch das laute Mitzählen des Notfallzeugen/Anrufers analog zur standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ theoretisch sehr gut überwachen und korrigieren. In der Simulation war diese mit einer Ausnahme bei einem Median von 80/min (IQR 72–86) gemessen an den ERC-Leitlinien zur Reanima-

tion 2010 dennoch in der Auswertung zu niedrig. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass die Kompressionsfrequenz nicht während der Simulation gemessen und korrigiert, sondern nachträglich durch Analyse der Videoaufzeichnung mit einer Stoppuhr ermittelt wurde. Klingler et al. [20] haben bereits 1996 eine ähnliche Untersuchung mit vergleichbaren Ergebnissen durchgeführt. Das laute Mitzählen durch den Disponenten sollte allerdings nur bis 5 erfolgen, da es im weiteren Verlauf für den eigenen Rhythmus des Ersthelfers als störend empfunden werden kann, wie bei Proband Nr. 1 (. Tab. 2). Kim et al. [19] stellten 2013 fest, dass das laute Mitzählen vermehrt zu adäquaten Kompressionsraten führt, jedoch im Gegenzug häufigere Unterbrechungen verursacht (also die „Hands-off “-Zeit erhöht). In diesem Zusammenhang ist zu überlegen, ob vonseiten des Disponenten eine vorbereitete mp3-Datei als Taktgeber eingespielt wird, um eine regelrechte Kompressionsfrequenz von 100–120/min sicherzustellen. Park et al. [26] verglichen 2012 den Effekt eines über Telefonlautsprecher eingespielten Metronoms (Taktung 110/ min) in einer Gruppe gegenüber einer Kontrollgruppe ohne diese Unterstützung. Die Gruppe mit Metronom erzielte mit 111,9/min höhere Werte als die andere mit 96,7/min. In diesem Sinne sollte das Kontrollieren der Kompressionsfrequenz mithilfe des Metronoms während der laufenden Telefonreanimation in künftige Handlungsanweisungen der Telefonreanimation integriert werden. Durch das Fokussieren auf die Frequenz über den Taktgeber fiel jedoch die Kompressionstiefe zu gering aus. Da diese bei der Herzdruckmassage entscheidend ist, kann eine niedrigere Frequenz zugunsten der Kompressionstiefe in gewissen Grenzen toleriert werden. Es ist dementsprechend zu erwägen, dem Laienhelfer eine bildliche Hilfestellung zu geben, wie z. B. bei der Drucktiefe (5–6 cm) die Größe eines Tennisballs als Maßstab zu verwenden (http://www.schulsani-symposium. de?wpfb_dl=26). Als größte Herausforderung identifiziert die vorliegende Untersuchung die Durchführung der Beatmung durch den Notfallzeugen/Anrufer, was der Aussage Der Anaesthesist 12 · 2014 

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Originalien

Abb. 4 8 Entscheidungsalgorithmus Beatmung bei der telefonischen Anleitung zur Wiederbelebung durch Leitstellendisponenten

aktueller Studien entspricht [11, 17]. Gezielte Rückfragen sind dabei notwendig, um festzustellen, ob der Notfallzeuge/Anrufer technisch korrekt beatmet oder dies wie Proband Nr. 6 und Nr. 9 nur andeutet (. Tab. 2). Die Auswertung der dieser Untersuchung zugrunde liegenden Videoaufnahmen offenbarte dies, während

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der Disponent im Laufe der Simulation davon ausging, dass die Beatmung entsprechend seiner Anweisung tatsächlich erfolgte. Die Tatsache, dass lediglich die Hälfte der Probanden (5 von 10 gesamt) in der Lage war, korrekt zu beatmen, und für die Anleitung und Durchführung dieser Maßnahme im Median eine halbe Mi-

nute (Median 25 s; IQR 24–30) benötigte, führt zu der Frage nach der Sinnhaftigkeit und dem Nutzen der Beatmung in der Laienreanimation sowie der Überlegung, sich anstelle dessen auf die kontinuierliche Herzdruckmassage zu konzentrieren. Bereits 2000 haben Hallstrom et al. [15] in einer Untersuchung einen Zeitverlust von fast 1,5 min durch die Anleitung zur Ventilation im Vergleich zur ausschließlichen Herzdruckmassage herausgestellt. Hinsichtlich des Outcomes erkannten Sie keinen Vorteil und befürworteten demzufolge das Fokussieren auf die Thoraxkompressionen bei der Wiederbelebung durch unerfahrene Laienhelfer. Rea et al. [28] stärkten diese These, basierend auf Ergebnissen aus dem Jahr 2010, und eruierten durch den Verzicht auf die Beatmung sogar tendenzielle Vorteile bezüglich des Outcomes in klinischen Subgruppen. Die aktuellen ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 und neuere Studien argumentieren wie folgt: Da beim Herz-Kreislauf-Stillstand initial eher die verminderte Auswurfleistung des Herzens als eine mangelnde Sauerstoffsättigung des Blutes dominiert, kann die Beatmung in der Frühphase zugunsten der Herzdruckmassage hinten angestellt werden [21]. Die aktuellen ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 empfehlen dementsprechend, Helfer vor Ort, die nicht in Wiederbelebungsmaßnahmen ausgebildet sind, anzuweisen, alleinige, qualitativ hochwertige Herzdruckmassagen durchzuführen („continuous chest compression cardiopulmonary resuscitation“, CCC-CPR, [21]). Iwami et al. [17] und Dumas et al. [11] unterstreichen diesen Ansatz. Dumas et al. [11] ermittelten ferner einen positiven Einfluss der CCC-CPR auf die langfristigen Überlebensraten. Svensson et al. [29] sehen die Anleitung zur alleinigen Herzdruckmassage mindestens gleichwenn nicht sogar höherwertig, verglichen mit der herkömmlichen CPR, einschließlich Ventilation. Einen signifikanten Einfluss auf die Überlebensraten stellten sie nicht fest [29]. Durch Verzicht auf die Anleitung zur Beatmung konnten in einer Untersuchung von Woollard et al. [34] 2,5-mal so viele Herzdruckmassagen bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes durchgeführt werden. Die Ergebnisse vorliegen-

der Untersuchung in Gegenüberstellung mit der aktuellen Studienlage sprechen für die Konzentration auf die ausschließliche Herzdruckmassage in der Anleitung zur Wiederbelebung durch Laienhelfer bei einer Notfallsituation kardialer Genese im städtischen Raum. Die Entscheidung Anleitung zur Ventilation „Ja“ oder „Nein“ unterliegt jedoch verschiedenen Einflussfaktoren und muss analog der Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ situationsgerecht getroffen werden. Diesen Zusammenhang verdeutlicht . Abb. 4. Es ist zu klären, ob der Notfallzeuge/Anrufer in der Wiederbelebung geschult ist oder nicht (wenngleich eine leitliniengerechte standardisierte Definition „was bedeutet geschult“ der ILS nicht vorliegt), ferner sich in der Lage sieht, eine Beatmung durchzuführen oder nicht. Bei Eingang des Notrufs in der Leitstelle ist nicht klar, welchen Kenntnisstand der Notfallzeuge/Anrufer hat und wozu er unabhängig von seiner Ausbildung angesichts der Notfallsituation (z. B. im Fall der Reanimation eines nahen Angehörigen) fähig ist. Darüber hinaus sind auch die Verfügbarkeit der Einsatzfahrzeuge und das Zeitintervall bis zum Eintreffen professioneller Hilfe für die Entscheidung ausschlaggebend, d. h., sind diese mehr oder weniger als 10 min vom Einsatzort entfernt im Hinblick auf die Möglichkeit bleibender neurologischer Schäden innerhalb 3–10 min nach Ereignis [16]. In einem großstädtischen Raum wie München mit zu erwartenden Eintreffzeiten unter 10 min sollte bei herzkreislaufbedingten reanimationspflichtigen Situationen aufgrund des erhöhten Zeitbedarfs der Anleitung zur Beatmung und im Sinne der Minimierung der „no-flow time“ der Schwerpunkt auf die kontinuierliche Herzdruckmassage gelegt werden. Für Kinder hingegen erscheint die Beatmung bei der Telefonreanimation nach aktueller wissenschaftlicher Evidenz grundsätzlich sinnvoll. Den ERC-Leitlinien zur Reanimation 2010 zufolge empfiehlt es sich, Laienhelfer zu 30 Herzdruckmassagen im Wechsel mit 2 Beatmungen anzuleiten, professionelle Helfer, sofern diese nicht allein reanimieren, hingegen im Wechsel 15:2 [25]. Die ILS München setzt diesbezüglich eine eigene Handlungsanweisung Telefonreanimation sowohl für Säuglinge

als auch für Kinder seit über einem Jahr ein. Analog der Feedbackpunkte sollte der Disponent den Notfallzeugen/Anrufer in regelmäßigen Abständen ermutigen, weiterhin Reanimationsmaßnahmen durchzuführen und nicht aufzuhören. In der vorliegenden Untersuchung war die selbstständige Weiterführung der Maßnahmen nur in 7 der 10 Fälle zu beobachten. Schritt 3 der Feedbackpunkte sieht die Übergabe der betroffenen Person aus dem Verantwortungsbereich des Disponenten und des Laienhelfers an den professionellen Rettungsdiensts vor. Eine grundsätzliche Herausforderung besteht darin, dass die Notfallzeugen/Anrufer auf dem Gebiet der Reanimation meist – wenn überhaupt – nur durch Erste-Hilfe-Kurse im Rahmen des Führerscheinerwerbs oder aus beruflichen Gründen ausgebildet werden. Diese Schulungen gehen nicht auf individuelle Bedürfnisse ein und werden größtenteils nur einmalig besucht. Das Wissen ist mangels Übung bald wieder vergessen [3]. Zudem sind die Teilnehmer überwiegend jung und männlich, d. h., sie entsprechen nicht dem typischen Profil des Notfallzeugen/Anrufers [4]. Auch die Einführung einer einheitlichen, deutschland- bzw. europaweiten, an die jeweilige Sprache und Kultur angepassten Sprachanweisung für die Optimierung der Telefonreanimation ist in Betracht zu ziehen. Lofgren et al. [24] untersuchten solche Sprachanweisungen („voice prompt“) 2009 für „automatic external defibrillators“ (AED). Diese gelten als Anwenderhilfe und wesentliche Komponente des richtigen und erfolgreichen Einsatzes eines AED. Eine einheitliche Sprachanweisung gibt es auch für die AED noch nicht. Die Entwicklung einer solchen für beide Zwecke sowie geeigneter Schulungskonzepte für die Telefonreanimation erscheint im Sinne der Minimierung von Fehlerquellen sinnvoll.

Limitationen

Die Untersuchung wurde mit einer relativ kleinen homogenen Gruppe von 10 körperlich und geistig gesunden, deutschsprachigen Probanden mit einem Altersmedian von 41 Jahren durchgeführt. Es handelt sich um eine Untersuchung der

Machbarkeit mit geringer Probandenzahl (n=10). Die Aufzeichnungen wurden zeitgleich von 3 Beobachtern/Beurteilern und nachträglich durch 2 Auswerter mit einer vorgegebenen Matrix analysiert. Die Rahmenbedingungen sind aufgrund der Zielfrage hinsichtlich der Praktikabilität und des Stattfindens während der Dienstzeit verglichen mit anderen Studiendesigns eher klein gewählt. Der Untersuchungsaufbau ist nicht generell übertragbar, da derartige Reanimationssituationen sich überwiegend in häuslicher Umgebung mit beengten Platzverhältnissen ereignen und die betroffene Person sowie der Notfallzeuge/ Anrufer erfahrungsgemäß meist 60 Jahre und älter sind [13]. Altersbedingt sind diese im Vergleich zu den Probanden der vorliegenden Studie möglicherweise physisch und psychisch eingeschränkt. Weiterführende Studien mit Probanden im Kindes- und Seniorenalter sind erforderlich, um potenzielle Störquellen wie eingeschränkte Durchführbarkeit der Telefonreanimation aufgrund körperlicher Unterlegenheit z. B. durch Körpergröße und Kraftdefizit bei Kindern oder Probleme mit dem Hinknien bei Senioren zu untersuchen. Laut einer Studie von Lackner et al. [22] aus dem Jahr 2001 waren 71% der Drittklässler und 83% der Senioren nicht zur Durchführung einer korrekten Herzdruckmassage in der Lage. Des Weiteren befanden sich die Probanden in der vorgestellten Simulation direkt neben der betroffenen Person, in der Realität ist der Notfallzeuge/Anrufer hingegen oft in einem Nebenzimmer oder einer anderen Etage. Die Probanden waren außerdem darüber informiert, dass in Kürze ein Ereignis auf sie zukommt. Der Disponent war auf eine Reanimationssituation und das Anwenden der standardisierten Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ eingestellt. In der Realität ergeben sich die Identifikation einer reanimationspflichtigen Situation und die damit verbundene Entscheidung zum Einstieg in die standardisierte Handlungsanweisung „Telefonreanimation Erwachsene“ erst aus dem Notrufdialog. Die Probanden in der Simulation sind als Verwaltungsmitarbeiter der Branddirektion der ILS München zudem alle einer Berufsgruppe zuzuordnen. Der Anaesthesist 12 · 2014 

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Originalien Eine weitere berufsgruppenübergreifende Analyse ist zu erwägen. Auch der Einfluss möglicher Sprachbarrieren bei nichtausreichend deutsch sprechenden Notfallzeugen/Anrufern sollte berücksichtigt werden. Abschließend sollte die Simulation 12 min statt der im Median benötigten rund 6 min durchgeführt werden, da der Rettungsdienst in Bayern per Gesetz nach 12 min vor Ort sein soll [33].

Fazit für die Praxis Die von der ILS München entwickelte Handlungsanweisung wird dem Anspruch, den Notfallzeugen/Anrufer bei der Telefonreanimation so anzuleiten, dass die gewünschten Maßnahmen durchgeführt werden, grundsätzlich gerecht. Alle Probanden haben aktiv und in der vorgesehenen Weise an der Simulation teilgenommen. Die vorgestellten Ergebnisse belegen, dass nicht alle Notfallzeugen/Anrufer die Anleitungen den Erwartungen des Disponenten entsprechend umsetzen. Seitens des Disponenten ist dies nicht kontrollierbar, da lediglich telefonischer Kontakt zum Notfallzeugen/Anrufer besteht. Anleitung und Durchführung der Telefonreanimation sind zudem zeitaufwendiger als angenommen. Für die ILS München stellt die strukturierte Handlungsanweisung eine notwendige und nachweisliche Hilfestellung bei der Umsetzung der Telefonreanimation dar. In diesem Sinne sollte jede standardisierte Handlungsanweisung Telefonreanimation im Praxistest auf Praktikabilität geprüft werden. Die Entscheidung, Anleitung zur Ventilation „Ja“ oder „Nein“, ist situationsgerecht, wie im Algorithmus der ILS berücksichtigt, in Abhängigkeit von Vorkenntnissen oder Berufsbild des Notfallzeugen/Anrufers, ob er sich diese in der Notfallsituation zutraut, sowie nach Verfügbarkeit der Einsatzfahrzeuge (mehr oder weniger als 10 min vom Einsatzort entfernt) zu treffen. Aufgrund des erhöhten Zeitbedarfs der Anleitung zur Beatmung und im Sinne der Minimierung der Noflow time unterstreichen die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung den Tenor der aktuellen Studienlage zur Konzentration auf die ausschließliche Herzdruckmassage in der Telefonreanima-

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Der Anaesthesist 12 · 2014

tion durch Laienhelfer bei einer Notfallsituation kardialer Genese im städtischen Raum. Maßnahmen des Qualitätsmanagements zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der Telefonreanimation wie regelmäßige Auswertungen des Notrufdialogs sowie gemeinsames Training von Leitstellendisponenten und Teilnehmern von Laienreanimationskursen auf Basis der Erkenntnisse dieser Untersuchung und unter Berücksichtigung von Alter, Berufsgruppe und Sprachbarrieren sind Gegenstand weiterführender Studien.

Korrespondenzadresse J.C. Nest Klinik für Anaesthesiologie,   Klinikum der Universität   München (LMU),   Campus Innenstadt Nussbaumstr. 20,   80336 München [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  J.C. Nest, D. Steinbrunner, M. Karger, M. Hiltl, F. von Kaufmann, K.-G. Kanz und U. Kreimeier geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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A. Neumayr, A. Schinnerl, M. Baubin (Hrsg.)

Qualitätsmanagement im ­prähospitalen Notfallwesen Bestandsaufnahme, Ziele und Herausforderungen Springer 2013, 289 S., 66 Abb., (ISBN 978-37091-1597-8), 58.35 EUR Es ist nicht alltäglich, dass einem ein Buch mit Gebrauchsanweisung im medizinischen Bereich unterkommt. Im vorliegenden nennen es die Herausgeber „Wegweiser für die Lektüre“. Genau das erleichtert eben selbes und macht es zu dem, was es ohne Wenn und Aber ist: Ein Buch als Gebrauchsanweisung! Für wen? Mitarbeiter und Führungskräfte und Entscheider aus Medizin (nicht nur Notfallmedizin), Rettungsdiensten, Leitstellen, Logistik, Psychologie, Krisen- und Katastrophenhilfe, eigentlich für all jene Frauen und Männer, denen Qualitätsmanagement in ihrem Bereich Anliegen, Berufung oder „ganz einfach“ Beruf ist. Die Herausgeber Agnes Neumayr, Adolf Schinnerl und Michael Baubin vereinen namhafte Expertinnen und Experten aus dem gesamten deutschsprachigen und niederländischen Raum in diesem Band. Erkennbares und nicht nur im Vorwort genanntes Ziel: eine aktuelle Bestandsaufnahme über Qualitätsmanagement im prähospitalen Notfallwesen mit der Perspektive des Patienten im Mittelpunkt. Interdisziplinär - mit dem Fokus auf Qualitätsmanagement – wie es auch dem eigenen Tätigkeitsprofil der Herausgeber entspricht. Fehler im Notfallwesen dürfen grundsätzlich nicht passieren, sie hätten möglicherweise fatale Folgen. Und solche Fehler passieren auch nicht einfach. Ihnen liegen viel mehr Verkettungen verschiedenster Umstände und mannigfaltige Gründe zugrunde. Diese werden im Buch aus einer Reihe von Blickwinkeln von jenen Experten betrachtet, die tagtäglich damit zu tun haben. Jene Fachleute eben, die die Stärken, aber auch die Unschärfen in den verschiedensten Systemen auf allen erdenklichen Ebenen in den einzelnen Phasen des

notfallmedizinischen Versorgungs- und Behandlungsablaufs kennen. Sie sind es nämlich auch, die bereit sind, bei Bedarf die entsprechenden „Schrauben“ zu drehen, um für den Notfallpatienten nachhaltig das Optimum zu erreichen. Das Qualitätsmanagement dabei auf die Optimierung der Qualität aller Prozesse im prähospitalen Notfallwesen zu reduzieren, wäre vermutlich zu wenig. Zu viele differenzierte Ansätze von verschiedensten Seiten wären nötig. Eine professionelle Fehlerkultur ist nur einer davon. Mit dem Anspruch, alle Prozesspartner zu erreichen, die in der extramuralen und damit prähospitalen Notfallmedizin zusammenarbeiten, gelingt es Herausgebern und Autoren nicht nur, als „Gebrauchsanweisung“ für interessierte Laien mit notfallmedizinischem Kontext zu dienen. Vielmehr steht diese Publikation gleichzeitig auch als Ausgangspunkt für den angehenden und bestehenden Experten, wohlgemerkt: inter- und multidisziplinär, und nicht auf die medizinische Abteilung reduziert, verbunden natürlich mit der Vertiefung und dem Diskurs zur Thematik: Qualitätsmanagement im prähospitalen Notfallwesen. Die Spannung auf einen Fortsetzungsband dieses Herausgeber-Teams steigt! F. Eller (Rum)

Der Anaesthesist 12 · 2014 

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