Z. Orthop. 128 (1990)

Die Spondylodiszitis bei kyphotischer Deformität der Spondylitis ankylosans und ihre Ausheilung durch dorsale Korrekturosteotomien Bericht über 33 Patienten H. J. Hehne, H. J. Becker, K. Zielke Aus dem Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie der Werner-Wicker-Klinik Bad Wildungen (ehemal. Chefarzt Dr. med. K. Zielke) und der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie Hausbaden Badenweiler (Chefarzt Prof. Dr. med. H. J. Hehne)

Zusammenfassung Von 144 Patienten mit kyphotischer Deformität bei Spondylitis ankylosans hatten 33 (23%) insgesamt 45 disko-vertebrale Läsionen vom spondylodiszitischen Typ. Sie waren durch Osteolysen, Sklerosen und Syndesmophytenarmut gekennzeichnet und lagen alle in oder unterhalb des Kyphosescheitels in der LWS oder unteren BWS. 5 hatten zusätzliche Bogenfrakturen. Gegenüber dem Gesamtkollektiv waren starke Schmerzen, hohe Blutsenkungen und extravertebrale Manifestationen häufiger, Osteoporosen seltener und der Kyphosegrad sowie die Syndesmophytosetypen gleich. Der Radiologie nach eher entzündliche Läsionen sind es funktionell Pseudarthrosen. Alle Wirbelsäulen wurden durch dorsale Lordosierungsosteotomien operativ korrigiert und ein Jahr extern immobilisiert. Die Spondylodesen fusionierten in dieser Zeit. Läsionsbedingte Komplikationen traten nicht auf. Durch die Kyphose-Therapie heilten die Spondylodsiszitiden mit einer Ausnahme aus. Nach 2jähriger Kontrollzeit waren 98% ossär fusioniert, u. z. auch die Läsionen, die außerhalb des Korrekturbezirkes lagen. Der Korrekturverlust im Läsionssegment lag geringfügig über demjenigen des Gesamtkollektivs. 91 % der Patienten waren schmerzfrei gegenüber 12% präoperativ. Spondylodiszitiden sind kein Hindernis für dorsale Aufrichtungsoperationen und können durch die statische Korrektur und die Immobilisation erfolgreich behandelt werden.

Z. Orthop. 128 (1990) 494-502 ©1990 F. Enke Verlag Stuttgart

The Spondylodiscitis in Kyphotic Deformities of Ankylosing Spondylitis and the Influence of Dorsal Correction Osteotomies Report an 33 patients Out of 144 patients with kyphotic deformities in Ankylosing spondylitis 33 (23%) had 45 discovertebral lesions of the spondylodiscitic type. They were characterized by osteolyses, scleroses and absence of syndesmophytes. 5 had additional arch fractures. All were localized in or below the apical vertebra in the lumber or the lower thoracic spine. Compared with the total collective strong pain, high sedimentation rates and extravertebral manifestations were more frequent, osteoporosis rare, and the degree of kyphosis and the types of ossification same. The radiology showed the lesions as inflammatory etiology. Functionally, however, they are pseudarthroses. All spines were lordosed by dorsal osteotomies and therewith statically corrected and for one year externally immobilized. The spondylodeses fusioned in this time. Complications did not occur an account of the spondylodiscites. The therapy of kyphosis had an influence an the spondylodiscites. They all healed except for one. After a follow up of two years 98% were completely fused, also those with non-identical levels of correction and lesion. The loss of correction in the segments of lesion was negligibly more than in the total collective. 91070 of the patients were pain-free compared to 12010 preoperatively. The spondylodiscites were no hindrance for dorsal lordosing osteotomies and can be treated succesfully by means of this static correction and the immobilisation.

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Die Spondylodiszitis bei kyphotischer Deformität der Spondylitis ankylosans Z. Orthop. 128 (1990)

Radiologische Kriterien sind oft ausgedehnte Osteolysen, unscharf begrenzte perifokale Sklerosierungen und Syndesmophytenarmut oder -abbau bei ausgeprägter Syndesmophytose der Nachbarsegmente. Die Osteolysen erfassen meist beide Abschlußplatten und teilweise eventuell vorhandene Syndesmophyten. Sie können sich tief in die Wirbelkörper ausdehnen und sind oft ventral stärker ausgeprägt. Bei fehlender syndesmophytärer Abstützung können sie deshalb zu angulären Kyphosen und zu Streßfrakturen der Wirbelbögen führen. Die solitären Läsionen treten vor allem im 4. bis 6. Lebensjahrzehnt nach 10- bis 30jährigem Krankheitsverlauf am thorakolumbalen Übergang auf (Baggenstoss u. Mitarb. 1952, Lanham 1960, Loyout u. Mitarb. 1963, Schulitz 1969, Schilling 1974, Little u. Mitarb. 1974, Dihlmann u. Delling 1978). Bohrende im Gegensatz zur sonstigen SpA bei Bewegungen zu- und in Ruhe abnehmende Schmerzen sind typisch und können sich aus dem Grundprozeß und der Mobilität des Segmentes erklären (Loyout u. Mitarb. 1963, Kanefield u. Mitarb. 1969, Schulitz 1969, Crasselt u. Mitarb. 1971, Cawley u. Mitarb. 1972, Hartl 1982 u. a.). Aber auch schmerzfreie Prozesse wurden beschrieben (Schilling 1974, Little u. Mitarb. 1974).

Die Spondylodiszitis ist abzugrenzen gegen die Spondylitis anterior und die als degenerative Diskopathie beschriebene Diszitis (Romanus u. Yden 1952). Alle 3 Läsionen faßt Schilling (1974) als disko-vertebrale Läsionen der SpA zusammen. Die Spondylitis anterior ist durch Osteoporose, generelle Syndesmophytenarmut, Kasten- oder Tonnenwirbel, Vorderkantensklerose und vordere marginale Osteolyse mit und ohne zarte Syndesmophytensprossen gekennzeichnet. Man findet sie oft polysegmental im Frühstadium der SpA bei 8-10% aller Patienten, besonders im Schwingungsscheitel und bei spondylarthritischen Typen (Schilling 1974). Bei der Diszitis sind die Bandscheiben gleichmäßig erniedrigt und die Abschlußplatten weniger arrodiert. Syndesmophyten fehlen. Die oft polysegmentären Läsionen bevorzugen keinen Wirbelsäulenabschnitt. Die Häufigkeit wird bis zu 20% angegeben, die Differenzierung gegenüber einer Spondylodiszitis aber auch als fraglich angesehen (Dihlmann 1968, Schilling 1974).

Obgleich die Nomenklatur eine entzündlich-rheumatische Genese deduziert, konnte diese bisher histologisch nicht eindeutig geklärt werden. Zwar gelang der Nachweis entzündlicher Infiltrate, doch waren die dafür typischen Rundzellen, Granulome, Fibrosen und Gefäßsprossen meist nur spärlich vorhanden (Klinge 1933,

Baggenstoss u. Mitarb. 1952, Wholey u. Mitarb. 1960, Cruickshank 1960, Seaman u. Wells 1961, Coste u. Mitarb. 1963, Bywaters u. Olson 1968, Sutherland u. Matheson 1975 und Aufdermaur 1976). Vielfach wurden sie nur im prädiskalen Bindegewebe und an den Bandansätzen gefunden und zwar ausschließlich in der kurzen Primärphase, nicht jedoch in den folgenden Stadien der chondroiden Metaplasie und ossären Destruktion und Reparation (Engfeldtu. Mitarb. 1954, Wurm 1955,Lorberu. Mitarb. 1961, Loyout u. Mitarb. 1963 und Ball 1978 u. 1979). Viele Autoren sahen weder intradiskale noch ossäre Entzündungen (Güntz 1933, v. Swaay 1950, Wurm 1955, Ott u. Wurm 1957, Geiler 1969, Kanefield u. Mitarb. 1969, Yau u. Chan 1974, Seignon u. Mitarb. 1974, Fassbender 1975, Gougeon u. Mitarb. 1977, Aufdermaur 1978, Dihlmann u. Delling 1978 und Leong u. Fang 1986). Auch die radiologische Zuordnung fällt angesichts der Polymorphie schwer. In jüngeren Arbeiten werden die Läsionen oft als Streßfrakturen und Pseudarthrosen gedeutet (Kanefield u. Mitarb. 1969, Cawley u. Mitarb. 1972, Yau u. Chan 1974, Bartunkova u. Mitarb. 1974, Martel 1978, Gelman u. Umher 1978, Park u. Mitarb. 1981, Resnick u. Mitarb. 1981, Leong u. Fang 1986, Chan u. Mitarb. 1986). Dihlmann u. Delling (1978), Dihlmann (1985) sowie Lingg u. Karbowski (1985) unterscheiden zwischen einem entzündlichen Typ im Frühstadium der SpA und einem mechanischen Typ mit pseudarthrotischer Umwandlung eines transdiskalen oder transvertebralen Ermüdungsbruches im fortgeschrittenen Stadium. Die Spondylodiszitis scheint sich sehr langsam zu entwickeln. Ausheilungen durch ossäre Spontanfusionen sind selten beschrieben (Bartunkova u. Mitarb. 1974, Schilling 1974, Dihlmann u. Lindenfelser 1979, Crasselt u. Langer 1979). Eine spezifische Therapie ist unbekannt. Antirheumatika und Physiotherapie scheinen die Beschwerden nur zu lindern. Krankengymastik ist wegen der Schmerzzunahme kontraindiziert. In schmerzhaften Fällen führen Leong u. Fang (1986) ventrale interkorporelle Spondylodesen durch. Aus 17 Studien mit 5273 SpA-Patienten zählten wir zwischen 1% und 10010 und im Mittel in 4,5% der Patienten Spondylodiszitiden (Forestier u. Mitarb. 1951, Jaqueline 1956, Lanham 1960, Schilling 1962, Coste u. Mitarb. 1963, Guerin 1963, Loyout u. Mitarb. 1963, Simon u. Claustre 1964, Streda 1964, Jaqueline 1965, Serre u. Claustre 1965, Dihlmann 1966, Hackenbroch jun. 1967, Schulitz 1969, Mach 1971, Little u. Mitarb. 1974 und Bartunkova u. Mitarb. 1974). Unter den 144 SpA-Patienten, die von 1979-1986 an der Werner-Wicker-Klinik wegen kyphotischer Deformitäten operiert wurden, befanden sich 33 (= 23070) mit typischen Spondylodiszitiden. Die große Zahl veranlaßte uns, das klinische und radiologische Terrain zu beschreiben und den Einfluß der Kyphosekorrektur auf die Läsionen zu prüfen.

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Bei der Spondylitis ankylosans (SpA) treten in ca. 5% mono- oder oligosegmentale osteolytische und sklerosierende Prozesse an den Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper auf. Diese erstmals von Andersson (1937), Edström (1940) und Guest u. Jacobson (1951) beschriebenen Läsionen wurden von Romanus u. Yden (1952), Jaqueline (1956 u. 1965), Loyout u. Mitarb. (1962 u. 1963), Schilling u. Mitarb. (1963) und Dihlmann (1966) klinisch und radiologisch typisiert und gegen andere diskovertebrale Läsionen abgegrenzt. Jaqueline (1956) prägte den Begriff der Spondylodiszitis.

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Z. Orthop. 128 (1990) Patient engu t Das Ko llek tiv aller 144 Patient en wur de detailliert vorgestell t (H elme u. Zielk e 1990). Die Patienten halten eine kyphotische Deform ität von 76 0 ± 18 °, die für die Operationsind ikatio n entscheidend war . Weitere Mer kmale ware n: A lter 42 ± 8 Jahre; Diagnose vo r 14 ± 7 Jah ren; 12,5070 Frauen ; 95070 konservat iv regelrecht vorbehandelt; verte brage ne Schmerzen in 78% ; Fleehe cervica le 29 ± 10 cm; Versteifung von BWS und LW S sow ie I1 iosa kra larthrit is in je 100070; zerv ikaler Befa ll in 85070 ; Syndesmo ph ytose in 84010; BSO 34± 24 m rn. Bei 33 Patienten wur den insgesam t 45 spondy lodiszitische Läsio nen gefun de n. Bei 9 Patienten ware n mehr ere Segmen te befallen. Lebensalt er , Kran kheitsda uer , Geschlechtsverteilung und Vo rbeha ndlung entsprachen denjenigen des Gesamt kollektivs (Tab. 1). Schmerzen wurden jedoch signifikant häufiger angegeben. 28 Patienten klagten über deutliche und starke Lumbalgien oder kaudale Dorsalgien. die sich bei Bewegungsversuchen der Wir belsäule verstärkten .

Diese plöt zliche Schmerzzunah me wurde von Pat ienten o hne Spondylodiszitis stets verneint. 13 Patienten (39llJo) hatt en auc h Ruheschmerzen . Die 9 Patienten mit polysegmenta lem Befall gabe n alle sta rke Schmerzen an. Unfallereignisse wur den stets verneint.

H . J. Hehn e und Mitarb . Tab . 1 Anamn estische, klinische u. radiologische Merkma le bei 33 Patient en mit und 111 Patienten ohne Spondvlodiszitis

ISp.d .1 bei Sp.d. I n~ 3 31

Alter (Jahre) seit Diagnose (Jahre) Frauen ( %) " atv p . SpA (%) peripherer Befall (%) viszeraler Befall ( %) " okula rer Befall (%) • keine WS -Schmerzen (%) ' Ieichte WS -Schmerz en (%) deut !. WS -Sch merzen ( % ) • starke ws-Schmerzen (% )

BSG Imml BSG>40 mm (% ) • Osteoporose l % 1

Kyphose BWSILWS IGradl dorsaler Ossifikat ionstyp l%l anutäre Svndesmophvten (%) ostotisc he Syndesmophyten l %)

42 ±8 13 ± 5 12 15 39 15 35 12 3 18 57 39 ±27 45 42 73 ± 18 15 39 45

ohne Sp.d . In = 1111

42 ± 8 14± 7 13 5 44 9 21 25 20 24 31 32 ± 22 35 51 78 ± 18 15 34

50

" siqnifi kante Diff erenz

A llgemeinbefunde 29 Pa tient en hatten eine typische und 4 eine atypische Sp A bei Mo rbu s Crahn , Kolitis ulzera sa und ju veniler Po lya rth ritis. Extravert ebra le Man ifestationen waren hä ufig (Tab. 1). Die BSG lag in 45'70 zwischen 40 und 110 mm , war a ber a uch o ft nor mal. Osteoporosen ware n seltener a ls bei Pat ient en ohne Spo ndy lodiszitide n (Tab . I). Dagegen war en de r Grad der Kypho se und der Syndesmo phy tose " nicht versc hieden. He rvor zuheben ist , daß die Lä sion en die Kyp hosen statistisch nicht verstär kten und au ch bei rein do rsaler Ossifi kation vor ka men . Alle Merkmale waren un abh än gig vo n der An zahl der lädi ert en Segmente.

Lo ka lbef unde Klini sch bestan den nie Verdacht sm om ent e für ein e Spondy lodiszi tis. Lokal stä r kere Deformierungen wurd en nich t beobachtet. Die lumbal und th oraka l stets versteiften Wirbelsäulen war en a uch in den lädierten Segme nte n immo bil. Die Diagn osen wur den au sschließ lich radiologisch anhand vo n Wirb elsäul en-G an zau fn ahmen gesteilt und d urch Zielaufna hmen gesichert (Abb . I) . 24mal (73 '70) wa ren sie solitär. P ol ysegmentaler Befall bis zu vier Segmenten kam nur lumba l vor (Tab . 2) . Die insgesa mt 45 Lä sione n lagen stets im Bereich der kyph o tischen Defo rmität, und zwar im oder unterhalb des Kyph osescheitels (Abb . 1- 3). In 78"70 war en sie in oder un terh alb von

* Für chirurgische Bela nge wurden die Syndesmo phyten nach radiologischen Kriterien in anuläre und a stati sche Typen unter teilt und den dorsalen Ossifikation stypen gegenübergestellt (H ehne u. Zielke 1990).

Tab . 2

Häufigkeit spondvlodiszitischer Segmente

Patienten

%

n

24 7 1 1

73 21 3 3

33

100

Segmente befa llen

1 2 3 4 1-4

~14 3 4 45

Abb. 1 Spondvlodiszitis mit angu rarer Kyphose 60 ~jä hriger Patient rr ut Spondvlart hritis bei M. Crohn nach 26~jähri gem Verlauf. Ostotische Syndesmophytose

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Die Spondylodiszitis bei ky pho tischer Def ormität der Spondylitis anky/osans

Abb . 2 Spondvlodiszitis mit 80genfraktur . 54-jäh riger Patient mit SpA nach 39-jä hrige m Verlauf. Anulä re $yndesmophytose

Tab . 3

-------I-~-:-o-- --:--Th 7 /8-Th 10 / 11 Th 11 / 12 - L 2 /3 L 3 /4-L 5/S 1

Tab . 4

ßig über die gesa mte Breite der Wirb elk örper ausgede hnt. Entsprechend ersc hienen die Ban dscheibenrä ume 28m al (62% ) verbreitert , waren a ber auch 4m al (9% ) un verändert hoc h und 13mal (29% ) versc hmä lert. Die selten vor ha ndenen Syndesrnophyte n war en teilweise auch osteol ytisch verändert, und zwa r stets vo m Ban dscheiben raum her . Die Sk lerosen erstreckten sich in beiden Ebenen stets über die ga nze Breit e der beiden jewe ils betr offenen Wirb elk örper. Verti kal nahm en sie in 7 1% meh r als die Häl fte des Wirb elk örpervolum ens ein. Die Gr enzen zur normalen Spongiosa ware n verwaschen . Nac h ihrer Au sprägung beur teilt , fan den sich in 53% deut liche und sta r ke Osteolysen und in 73% deutliche und sta rke Sk lerosen (Tab . 4). Diese ware n gleichmäßig auf die Syndes mop hytoset ypen der Pa tienten vert eilt , d . h . sowo hl die Gegen wa rt einer Spondy lod iszitis als a uch dere n Au sma ß ist unab hä ngig von Gegenwa rt un d Au sm aß der Syndes rnop hytose .

Lokalisation der Spondvlodiszitiden

Segmente

25 10

%

Häufigkeit pro Segment

22 56 22

2.5 6.3

3,3

497

A bb . 3 Spondvlodiszitis Th8 f9 vor und 1 Jahr nach polysegmentaler Lordosierungsosteotomie. Gleicher Patient w ie Ab b. 1

Häufigkeit und Ausmaß der Lokalbefunde an 45 spo ndylodiszitischen Segmenten Osteolysen

Sklerosen

Syndes mophyten

Svndesrnop hvten der Nachbarsegmente

keine schwache deutliche starke

21 16 8

12 19 14

8 18 18 1

5 1 16 23

gesamt

45

45

45

45

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Thll / 12 lok al isiert (Ta b . 3) . Betro ffen wa ren vor a llem die Segmente vo n Th l 1/12 bis L2/3, wo auc h bei zwei Drittel aller 144 Pa tienten der Kyph osescheitel lag. Die höc hste Lo kali sat ion war im Segment Th 7/ 8. Dieser Pa tient hatte a ls einziger eine ho chthora ka l-zervikal e Kyph ose. Die Ziela ufna hme n ließen stets die typische Simulta n-Tr ias Osteolyse. um gebende Sklerose und Syndes mo phytenarrnut erkennen (Tab . 4, Abb . 1 u . 2). Immer war en beide Ab schlußplatt en betroffen . Die breit en usu ren artigen Osteolysen wa ren häu fig ventral stär ker a usge prägt , nahmen a ber - im Seitbil d beu rteilt - in 70"10 die ga nze Wirbelk ö rper breite ein, so daß die Ab sch luß platt en weggesc hmo lzen und die Wirb elkö rpe r dadurch deutli ch ern iedr igt waren. Im ventra len Strahlenga ng waren die Osteolysen regelrn ä-

Z. Orthop. /28 (/990)

Z. Orthop. 128 (1990) Dagegen waren die Syndesmophyten im Bereich der spondylodiszitischen Segmente selbst in 88% deutlich geringer ausgeprägt als in den Nachbarsegmenten. In 64% waren keine oder nur sehr schwache Syndesmophyten vorhanden, während dies in den Nachbarsegmenten nur in 13% der Fall war (Tab. 4).

Bei 11 Patienten mit besonders ausgeprägten ventralen Osteolysen und fehlender Syndesmophytose waren die Kyphosen im lädierten Segment stärker abgewinkelt als in den Nachbarsegmenten. Bei 5 dieser Patienten wurden in den Bögen der lädierten Wirbel schmale durchgehende Spaltbildungen mit leichten Randsklerosen beobachtet (Abb. 2). Eine sichere Unterscheidung zwischen primär entzündlicher oder primär mechanischer Läsion gelang nicht. Jedoch deuten die ausgedehnten Osteolysen, die verbreiterten Intervertebralräume, die voluminösen Sklerosierungen, die ausgeprägte Syndesmophytenarmut und die Osteolysen der Syndesmophyten auf eine entzündliche, die verschmälerten Intervertebralräume und die Bogenfrakturen auf eine mechanische Genese hin.

Behandlungsmethoden Bei allen 144 Patienten wurden ausschließlich dorsale Operationen zur Korrektur ihrer kyphotischen Deformität vorgenommen, u. z. 134 mal die polysegmentale lumbale Aufrichtung nach Zielke mit Harrington-Kompressorien oder transpedikulärer Verschraubung (Püschel u. Zielke 1982, Hehne u. Mitarb. 1986, Hehne u. Zielke 1990) und 22mal die monosegmentale zervikale Aufrichtung nach Mason u. Mitarbeiter (1953) und Urist (1958). Operationsziele waren eine ausgeglichene Wirbelsäulenstatik und eine horizontale Blickachse. Das Operationsprinzip bestand stets in dorsalen Osteotomien der Wirbelbögen, lumbal in 4-6 Segmenten und zervikal im Segment C7, einer instrumentell erzwungenen Lordosierung und einer Spondylodese. Die Ergebnisse sind detailliert beschrieben (Hehne u. Zielke 1990). Die 33 Patienten mit Spondylodiszitis wurden 32mal lumbal und 1mal zervikal operiert. Zur Lordosierung und Fixation dienten bei den ersten 11 lumbal operierten Patienten Kompressionssysteme nach Harrington und bei den folgenden 21 transpedikuläre Schraubensysteme nach Zielke sowie zervikal ein Halo-Rumpfgips. Die Nachbehandlung bestand nach den lumbalen Eingriffen in einer 12monatigen Immobilisierung der Wirbelsäule im Rumpfgips- und Stagnarakorsett. Der Halo-Rumpfgips blieb 6 Monate.

Resultate

Beurteilt wurden in einer 2jährigen Kontrollzeit halbjährlich bei allen 33 Patienten die Komplikationen, der Lordosierungseffekt, die Korrekturverluste und die ossären Veränderungen in den spondylodiszitischen Segmenten sowie die vertebragenen Schmerzen. Bei keinem Patienten traten intra- oder postoperative Komplikationen im Zusammenhang mit

H. J. Hehne und Mitarb. den Spondylodiszitiden auf. Alle Spondylodesen waren nach 1 Jahr fusioniert, so daß die Korsette entfernt werden konnten. Die Lordosierung der Patienten mit Spondylodiszitis gelang lumbal um 43 ± 12 ° und zervikal um 34 ° und war damit nicht verschieden vom Gesamtkollektiv aller 144 Patienten (lumbal 44 ± 15 ° und zervikal 35 ± 7 °) Bei den ingesamt 656 lumbalen Osteotomien betrug der mittlere Korrekturwinkel pro Segment 9,0° und bei den Patienten mit Spondylodiszitis 8,8°. Es war aber zu befürchten, daß die möglicherweise mobilen spondylodiszitischeu Segmente während der Korrektur isoliert stärker lordosieren würden und damit den Gefahren der früheren monosegmentalen Korrekturen ausgesetzt wären. Bei diesen traten vermehrt nervale, vaskuläre und abdominelle Komplikationen auf (Hehne u. Zielke 1990). Bereits unter den 618 Osteotomien der Segmente ohne Spondylodiszitis gab es 55 (9%), die sich ventral isoliert stärker öffneten, u. z. um mindestens 12 ° und im Mittel um 23 °± 8 °. Von den 38 Läsionssegmenten innerhalb der Korrekturstrecke zeigten 26 die gleichen Winkel wie die Nachbarsegmente, so daß großbogige harmonische Lordosen resultierten (Abb. 3).

Bei 12 Segmenten (32%) respektive 9 Patienten kam es zu einer stärkeren isolierten Lordose mit ventraler Öffnung des Diskusraumes von 13 ° bis 27 °, im Mittel um 19'± 4° und - da dreimal zwei Segmente betroffen waren - pro Patient um 25 °±7 °. Da deren gesamte Korrektur 43 '± 7 ° betrug, ließen sich auch die Nachbarsegmente noch korrigieren. Die isoliert stärkeren Öffnungen führten zu keinen Komplikationen. Sieben lädierte Segmente befanden sich thorakal außerhalb der Korrekturstrecke. Sie wiesen postoperativ keine Winkelveränderungen auf. Der Korrekturverlust betrug bei allen 33 Patienten nach 2 Jahren 12,2% entsprechend 1,1 ° pro Segment und entsprach damit demjenigen des Gesamtkollektivs (Hehne u. Zielke 1990). Der Korrekturverlust der spondylodiszitischen Segmente lag mit 1,8°±0,6° geringfügig darüber.

Postoperativ konnte überraschen ein allmählicher interkorporeller Ossifikationsprozeß in den spondylodiszitischen Segmenten beobachtet werden (Abb. 3-6), und zwar auch in den 7 Segmenten, die außerhalb der Spondylodesestrecke lagen (Abb. 5). Die Osteolysen verschwanden, teilweise nahmen auch die Sklerosierungen ab. Diese interkorporellen Fusionen wurden auch bei den rein dorsalen Ossifikationstypen beobachtet. Nach 1 Jahr waren bereits 37 Segmente (82%) knöchern durchbaut und nach 2 Jahren sogar 44 (98%; Tab. 5; Abb. 4-6). Lediglich eine Spondylodiszitis war noch geringfügig nachweisbar. Gaben präoperativ 28 Patienten (85%) deutliche oder starke Wirbelsäulenschmerzen an, so waren unmittelbar postoperativ 22 und bei der Endkontrolle 30 (91%) schmerzfrei (Tab. 6). Lediglich der Patient ohne interkorporelle Fusion gab noch deutliche Schmerzen an.

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498

z. Orthop.

Die Spondylodiszltis bei kyphotischer Deformität der Spondylitis ankylosan s Abb . 4

/28 (/990)

499

Spondvlodiszitis Thl1 f12 mit

3~jähr iger

A bb . 5 Spondvlodiszttis Th7 /8 außerhalb des Korrekturbez irkes vor un d 18 Monate nach der Operation. 41-jähriger Mann nach 12-jährigem Verlauf

Abb .6 Spondvlodiszitis Thl1 /12 4 Jahre nach der Operation. Gleicher Patient wie Abb. 2

T ab . 5

Ta b. 6

Fusionszeiten der spondvliszitischen Segmente

Postoperative Monate

6

12 18 24 keine Fusion

geheilte Spondvliszitis innerhalb außerhalb Fusionsstrecke

n

8 23 3 3

8 37 41 44

18 82 91 98

45

100

6

1

gesamte Fusionen

%

Prae- und postoperative Schmerzen

Schmerzen

bei Entlassung

nach 2 Jahren

keine leichte deutliche starke

22 11

30 2 1

gesamt

33

33

33

33

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postoperativer Beobachtung. 54-jäh riger Mann mit SpA nach 20-jährigem Krankheitsverlauf

Z. Orthop. 128 (1990) Diskussion Die große Zahl von 230% disko-vertebralen Läsionen erklärt sich aus dem selektionierten Krankengut mit langer Krankheitsdauer und starker kyphotischer Deformität. Doch treten die Läsionen nicht nur in Spätstadien auf, wie die Krankheitsdauer unter 5 Jahre und das Alter unter 30 Jahre bei je 5 Patienten beweisen. Auch ansonsten ist der Läsion kaum ein besonderes klinisches Terrain zuzuordnen. Ob alleine aus dem höheren Anteil von atypischer SpA, höherer BSG, viszeralen und okulären Manifestationen und starken vertebragenen Schmerzen auf eine größere Prozeßaktivität geschlossen werden kann, muß fraglich bleiben, zumal die BSG in 27% unter 22 mm lag, ihr absoluter Wert nicht verschieden vom Gesamtkollektiv war und die Schmerzen auch rein mechanisch erklärt werden können. Auffallend ist - im Gegensatz zur Literatur - der niedrige Anteil an Osteoporosen. Ebenso wurde nicht erwartet, daß die Läsionen - relativ zum Gesamtkollektiv - gleichmäßig auf alle Ossifikationstypen verteilt waren. Zwar waren ostotische Typen häufiger vertreten, doch in annähernd gleichem Maße wie im Gesamtkollektiv. Die 9 Läsionen bei den 5 spondylarthritischen dorsalen Typen zeigen, daß auch in solchen Fällen spezifische Prozesse im Diskusraum stattfinden können, ist doch hier eine mechanische Genese kaum denkbar. Mit der Literatur identisch ist die ausschließlich tiefthorakale und lumbale Lokalisation. Angesichts der kyphose-bedingten Fehlstatik mit ventral verlagertem Körperschwerpunkt sind diese Wirbelsäulenabschnitte ventral mechanisch besonders stark belastet. Trotzdem kann daraus alleine nicht auf eine mechanische Genese geschlossen werden. Dazu sind die osteolytischen und sklerosierenden Prozesse zu voluminös und im Verein mit der Syndesmophytenarmut zu verschieden von Pseudarthrosen oder Streßfrakturen, zumal auch die fakultativ vorhandenen Syndesmophyten teilweise ebenfalls der Osteolyse anheimfallen. Streßfrakturen setzen auch voraus, daß zuvor eine komplette überbrückende Verknöcherung vorhanden gewesen sein muß. Dies ist aber angesichts breiter bindegewebiger Ausfüllungen der intradiskalen Räume kaum vorstellbar und für die dorsalen spondylarthritischen Typen ohnehin zu verneinen. Die radiologischen Befunde gleichen in aller Regel vielmehr denjenigen, wie sie als Simultan-Trias von Erosionen, Sklerosen und Ankylosen an den Iliosakralgelenken bei SpA auftreten und uns hier selbstverständlich sind. Eingedenk dessen, daß sowohl peripher als auch am Achsenskelett pathoanatomisch initial oft unspezifische Entzündungsprozesse gefunden werden, ist auch für die diskovertrebrale Läsion ein solcher Prozeß anzunehmen, der durch einen unbekannten Faktor ebenso bald von chondroider Metaplasie, Knochendestruktion- und reparation abgelöst wird. Unklar bleibt, warum davon nur einzelne Segmente und nur die unteren Wirbelsäulenabschnitte betroffen sind. Doch ist dies die gleiche Frage nach der topographischen Kausalität peripherer oder viszeraler

H. J. Hehne und Mitarb. Manifestationen, erscheint doch trotz gewisser Regeln die Auswahl betroffener Gelenke oder Patienten nicht an ein bestimmtes klinisches Terrain gebunden, nicht erklärlich und somit zufällig zu sein. Auch sei daran erinnert, daß sich ohnehin die SpA wesentlich häufiger und früher an den unteren als an den oberen Wirbelsäulenabschnitten manifestiert. Mit Schilling (1974) nehmen wir an, daß aus bisher unbekannten Gründen bei den disko-vertebralen Läsionen das ohnehin labile Gleichgewicht zwischen osteoplastischen und destruktiven Prozessen zugunsten der Destruktionen verschoben ist. Dieser Prozeß ist aber sicher nicht als reine rheumatische Entzündung zu deuten. Mit Jaqueline (1965) kann man annehmen, daß entzündliche Vorgänge die anhaltende Destruktion nur einleiten. Diese hat durch die fehlende ossäre Abstützung aber selbstverständlich mechanische Folgen, und zwar in direkter Abhängigkeit vom Ausmaß der Osteolysen und der bei Kyphosen besonders großen einwirkenden Kraft. Angulärkyphosierende Sinterungen, dorsale Bogenfrakturen und die schmerzhafte Mobilität des Segmentes bei sonst völlig steifer Wirbelsäule belegen dies. Die osteoplastische Reparation könnte so - gleich einer Pseudarthrose - mechanisch verhindert werden. Die disko-vertebrale Läsion entspricht somit im fortgeschrittenen Stadium auch dann, wenn primär entzündliche Prozesse anzunehmen sind, funktionell einer Pseudarthrose. Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist die dorsale Bogenfraktur mechanisch bedingt, doch beweist sie nicht, daß auch intradiskal primär ein mechanischer Prozeß bestand, denn auch die spezifische ventrale Destruktion kann im Wirbelbogen zu hohen Zug- und Biegespannungen führen. Trotz der entzündlichen Genese der Läsion sind angesichts der hohen Kräfte mit Dihlmann (1985) sicher auch direkte transdiskale Streßfrakturen mit pseudarthrotischen Folgen denkbar. Dazu könnten die Osteoporosen beitragen, doch haben wir nunmehr in über 200 Operationen an SpA-Wirbelsäulen gesehen, daß dorsal trotz der Osteopenie eine äußerst kräftige und dicke Kompakta besteht. Diese könnte gerade bei einem ossifizierenden Leiden eine statisch funktionsgerechte Antwort auf die kyphosebedingten hohen Zugspannungen sein und somit die Wirbelsäule vor dorsalen Streßfrakturen schützen. Möglicherweise würde man sonst noch häufiger Frakturen beobachten. Fassen wir die Läsionen funktionell als Pseudarthrosen auf, so wird der Therapieeffekt verständlich. Die Therapie bestand in einer operativen Korrektur der Fehlstatik der Wirbelsäulen und in einer 12monatigen Immobilisation. Damit heilten - quasi als Nebeneffekt die Läsionen mit großer Konstanz durch komplette interkorporelle ossäre Fusionen aus. Da die Läsionen nicht direkt operativ behandelt wurden, können dafür nur die Verminderung der Kraftresultierenden und die Immobilisierung verantwortlich sein. Dafür spricht auch die Ausheilung der außerhalb der Spondylodesestrecke gelegenen Spondylodiszitiden. Eine gewöhnliche Pseudarthrose hat alleine durch statische Änderungen und Ruhigstellung nur geringe Chancen zur Ausheilung, besonders wenn große bindegewebige Räume zu überbrücken sind. Es ist somit denkbar,

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daß der ossären Fusion die hohe Ossifikationstendenz der SpA entgegenkommt, es sich bei den Läsionen eben nicht um reine Pseudarthrosen handelt und die duale Therapie bewirkt, daß sich das Gleichgewicht wieder eindeutig zugunsten der potentiell wohl immer vorhandenen ossären Reparation verschiebt. Isolierte monosegmentale lordotische Knicks des spondylodiszitischen Segmentes wurden postoperativ zwar häufiger gefunden, doch blieben diese Lordosen mit durchschnittlich 19° deutlich unter denjenigen früherer monosegmentaler Korrekturen von ca. 45 °. Die ursprüngliche Befürchtung, die lädierten Segmente könnten sich stärker isoliert öffnen oder gar subluxieren und somit für nervale und vaskuläre Strukturen gefährlich werden, hat sich also nicht bestätigt. Die Segmente sind somit intraoperativ stabil genug, um das Ziel harmonischer Lordosen nicht zu gefährden. Dafür ist besonders die transpedikuläre Verschraubung vorteilhaft (Hehne u. Zielke 1990). Mit der Korrektur und Fixation ist auch eine sofortige, mit der Ausheilung eine anhaltende Schmerzbefreiung verbunden. Daraus ist zu schließen, daß die starken Schmerzen durch die Spondylodiszitis bedingt sind und vor allem durch die restliche Mobilität im lädierten Segment hervorgerufen werden. Die operative Korrektur der Kyphose kann somit als eine sinnvolle Therapie der Spondylodiszitis angesehen werden. Es bleibt zu prüfen, ob auch hartnäckige und schmerzhafte Spondylodiszitiden ohne Kyphose durch eine dorsale Fusion behandelt werden können.

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Prof . Dr. med. Hons-Joachim Henne Klinik fü r O rthop ädie und Rheu ma tol ogie Ha usba den Hausbadenerstra ße I 78..7 Badenweiler

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